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RETOUR D’EXPÉRIENCE

SEMAINE SÉCURITÉ DES

PATIENTS/RÉSIDENTS

2017

Jeudi 1er février 2018

22INTRODUCTION

Bienvenue!

Le programme de cet après-midi…

331 3 : 3 0Introduction et Bilan Régional

Equipe Qual’Va

1 4 : 0 0

Expérience de deux HAD

Intervenant : Pauline SEON, Directeur Adjoint service HAD

Croix Rouge et en charge de la qualité

Quiz « douleur »

Quiz « Prise en charge médicamenteuse »

Quiz « Erreurs médicamenteuses »

Quiz « Droits des patients »

1 4 : 2 5

Les outils MCOIntervenant : Elise BAILLET, Responsable Qualité et Gestion des risques, CH ST LO et CoutancesPuzzle « on dit qu’on apprend de ses erreurs ! »Puzzle « Médoc en Mater »

1 4 : 5 0

Les outils EHPADIntervenant : Marie LUCE, Technicienne Qualité, CHI Caux Vallée de SeineJeu de rôleLa chambre des risques

1 5 : 3 0 PAUSE

44

2ND PARTIE

1 5 : 4 0

Quali’Bus

Intervenant : Christophe Duval, Infirmier

Centre Hospitalier Inter Communal Alençon Mamers

1 6 : 0 0Toxic Game sur le principe de l’Escape Game

Intervenant : Sandra Gilles, Responsable qualité

Centre François Baclesse

1 6 : 2 0 Perspectives et Conclusion

55

BILAN RÉGIONAL

Marie-Pierre Lecureur, Marianne Pavard, Aurélie Gauneau, Qual’Va

1

66CONTEXTE

7ème Semaine de la sécurité des patients

Usagers, soignants : partenaires pour la sécurité despatients

Projets clés en main

• Pour le MCO

• Pour l’HAD

• Pour l’EHPAD

77OBJECTIFS

Susciter une réflexion sur l’analyse des pratiquesprofessionnelles.

Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques

Analyser les résultats au niveau régional

Favoriser le partage d’expériences et promouvoir laculture sécurité et l’amélioration continue.

88OUTILS

Secteur Type de projet

MCO

Puzzle Dossier Prénatal Partagé – Spécifique Parcours femme enceinte

Puzzle Circuit du Médicament – Spécifique Parcours femme enceinte

Puzzle Retour d’expérience

EHPAD

Chambre des risques

Jeu de rôle

Puzzle EI / Retour d’expérience

Santé Mentale / Psychiatrie

Rallye (projet 2016)

Puzzle EI / Retour d’expérience

HADKit : Analyse de scénario et atelier de simulation (projet 2016)

Quiz

eFORAP pour la saisie et l’édition de rapport de résultats

99LES PARTICIPANTS

Secteur Nombre établissements Nombre participants

MCO

Puzzle Retour d’expérience : 4

Puzzle Circuit du Médicament : 2

Puzzle Dossier Prénatal Partagé : 0

204

27

0

EHPAD

Chambre des risques: 6

Jeu de rôle: 1

Puzzle EI / Retour d’expérience: 2

249

23

87

PSYRallye (projet 2016): 1

Puzzle EI / Retour d’expérience: 1

52

126

HAD Quiz: 3 108

876 participants

1010CHAMBRE DES RISQUES

Les objectifs:

• Impliquer les professionnels

• Encourager à travailler en équipe sur les pratiques

• Sensibiliser à la déclaration des évènements indésirables

Thématiques des erreurs:

• Identitovigilance

• Risque de chute

• Sécurité et confort du résident

• Prise en charge médicamenteuse et dispositif médicaux

• Hygiène

• Respect et dignité du résident

1111MÉTHODOLOGIE CHAMBRE DES RISQUES

En équipe de 4 personnes maximum

Jeu de simulation

Les règles:

• Observations d’une scène figé reconstituée (résident pendantsa toilette dans sa chambre) et consultation de son dossier

• Erreurs à retrouver en 20 min

Corrections et Echange sur les erreurs et bonnes pratiquesà l’issue de l’atelier ou à distance

1212CHAMBRE DES RISQUES

Top 3 des erreurs les + retrouvées

• Vêtement sale de la veille, laissé par terre dans la salle de bain (99%)

• Sonnette non accessible (96%)

• Bas de contention non mis (96%)

Top 3 des erreurs les – retrouvées

• Le résident porte un pantalon dont le bouton est arraché (29%)

• Tube de nérisone sans date d’ouverture (31%)

• Un patch de trinitrine posé dans le dos du résident et un autre posé sur le buste (49%)

1313QUIZ HAD

Les objectifs:

• Impliquer les professionnels

• Encourager à travailler en équipe sur les pratiques

• Sensibiliser à la déclaration des évènements indésirables

Méthode:

• 4 quiz / 4 thématiques en 15 min

• Réponses des participants aux quiz

• Echange sur les pratiques à partir des réponses aux quiz

1414TAUX DE BONNES RÉPONSES DU QUIZ HAD

1. Evaluation de la douleur

2. Prise en chargemédicamenteuse

3. Erreursmédicamenteuses

4. Droits des patients

71%

51%

59%

55%

1515LES PUZZLES

Les objectifs:

• Développer la culture qualité et sécurité

• Sensibiliser de façon ludique les professionnels aux bonnespratiques du circuit du médicament

• Favoriser le travail en équipe

Thématiques des puzzles:

• Dossier Prénatal Partagé (Parcours femme enceinte)

• Circuit du médicaments (Parcours femme enceinte)

• EI / Retour d’expériences (MCO, SSR, PSY, femme enceinte, EHPAD)

1616MÉTHODOLOGIE DES PUZZLES

En équipe de 5 à 6 personnes maximum

Jeu sérieux

Les règles:

• Questions sur un plateau de jeu

• La bonne réponse à retrouver, en équipe, parmi les pièces àdisposition

• 1 bonne réponse sur la case question correspondante

• Une fois toutes les réponses positionnées, pièces retournéespour laisser apparaître le schéma récapitulatif

Echange sur les pratiques pour clôturer ce travail en équipe

1717PUZZLE CIRCUIT DU MÉDICAMENT

100%

100%

83%

100%

33%

67%

100%

83%

Question sur un médicament donné par uneauxiliaire puéricultrice.

Question sur la chaîne du froid

Question sur un médicament à risque

Question sur les vérifications à effectuerlors de l'admission.

Question sur la règle des 5B

Question sur la prescription d'un vaccin

Question sur l'administration d'unepréparation médicamenteuse

Question sur la déclaration aupharmacovigilant

% de réponses retrouvées

1818PUZZLE EI / RETOUR D’EXPÉRIENCE

90%

76%

52%

70%

91%

93%

73%

54%

73%

89%

89%

61%

Signification CREX

Signification RMM

Participation à un CREX

Analyse en équipe

Participation à une analyse

Communication des conlusions d'analyse

Déclaration d'EI / indicent

Déclaration des presu'accident

Barrières

Processus d'analyse

Indicateur

Action d'amélioration

% de réponses retrouvées

1919AVIS DES PARTICIPANTS PUZZLE

2%

4%

10%

15%

26%

30%

85%

70%

57%

L’atelier vous a-t-il plu?

L’atelier est-il bénéfique pour votre pratique professionnelle

?

Le schéma a-t-il facilité lacompréhension des messages

clés ?

% non % plutôt non % plutôt oui % oui

2020JEU DE RÔLE

Principe:

• Théâtre d’improvisation

• Bulle d’échange sur les pratiques professionnelles

• Rappel sur le savoir être et le savoir-faire

Méthode:

• Groupe de 4 participants maximum et 2 groupes par atelier

• Improvisation de situations et rôles tirés au sort

• Echangent sur les impressions et les pratiques en lien avec les situations

• Point sur les recommandations et les procédures institutionnelles

212113 SITUATIONS JEU DE RÔLE

Un résident qui sonne de façon intempestive

Une attitude bienveillante envers un résident lors de la prise d'un repas

Un soignant s'adressant de façon familière avec le résident

Le respect de l'autonomie du résident, lors d'une toilette

Un résident qui refuse des soins

Deux résidents qui s'agressent

La disparition d'un résident

Un résident est retrouvé au sol dans sa chambre

L'erreur médicamenteuse

La panne d'ascenseur

Une famille se plaint de la perte de linge

La perte d'un objet personnel

Deux professionnels se disputent dans la salle de restaurant en pleindéjeuner

2222JEU DE RÔLE EN 2017

2 situations

Avis des participants

67%

100%

33%L’atelier vous a-t-il plu?

L’atelier est-il bénéfique pour votre pratique professionnelle ?

% non % plutôt non % plutôt oui % oui

2323RALLYE PARCOURS PATIENT EN SANTÉ MENTALE

Les objectifs:

• Impliquer les professionnels

• Encourager à travailler en équipe sur les pratiques

• Sensibiliser à la déclaration des évènements indésirables

Méthode:

• Basé sur un parcours de patient avec à différentes étapes un ou plusieurs quiz à renseigner en équipe ou en individuel

• Parcours: Entrée -> Hospitalisation non programmé -> Autre service

• Durée totale de 30 min

• Calcul des points obtenus en fonction des réponses trouvées et des bonus

2424RÉPONSES RETROUVÉES

ThèmeTaux de réponses

retrouvées

1. Identitovigilance 94%

2. Evaluation de la douleur 93%

3. Dépistage des troubles nutritionnels 100%

4. Droits des patients 67%

5. Hygiène des mains 71%

6. Administration des médicaments 86%

7. Gale 80%

8. Oups mes clés (ou disparition du trousseau de clé) 78%

9. Risque / Potentiel suicidaire 70%

10. Education thérapeutique ETP 94%

2525

PERSPECTIVES ET CONCLUSION

Echanges avec les participants et les intervenants

7

2626PERSPECTIVES - CONCLUSION

Qu’en pensez-vous?

Et pour la suite?

2727PROMOUVOIR LA QUALITÉ

Groupes de travail

Par secteur d’activités

• HAD

• Santé Mentale

• MCO

• SSR

• EHPAD

• Handicap

Souhaitez-vous

y participer?

2828PROCHAINES RENCONTRES

Journée régionale le 12 juin 2018

• Thématique: Travail en équipe

Café Rencontre le 21 juin 2018

• Présentation des outils à disposition des adhérents

A vos agendas!

2929SATISFACTION

Alors cette journée?

30

Réseau Normand

Qualité Santé4, Avenue de Cambridge

14200 Hérouville Saint Clair

02 31 95 10 59

contact@qualva.org

qualva.org