QUI REVASCULARISER AVT QUELLE CHIRURGIE 2008.pdfJean-Louis Leymarie Saint Augustin, Bordeaux Mise à...
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Qui revasculariser avant quelle chirurgie (non cardiaque)?
Quid des antiagrégants?
Jean-Louis LeymarieSaint Augustin, Bordeaux
Mise à jour 2008 des recommandationsdu bilan pré- anesthésiqueSamedi 29 novembre 2008
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�Quels patients revasculariser?•Statut clinique et/ou test fonctionnels•Nature et contexte de la chirurgie envisagée
�Quand les revasculariser?•Statut clinique et/ou test fonctionnels•Nature et contexte de la chirurgie envisagée: urgen ce exclue (risque X2- 5, Mangano Anesthesiology 1990)
�Comment les revasculariser?•Nature et contexte de la chirurgie envisagée
La question est triple
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C’est une question à « tiroirs »
�Quel est le statut clinique?�Pourquoi a-t’on fait une coronarographie?�Résultats des tests fonctionnels +++: notion de seuil ischémique (SI)? �Quelle est la chirurgie envisagée, sa nature et son contexte? ( risque cardiaque et/ou risque hémorragique ) �Quels sont « l’environnement » et l’habitude de l’équipe chirurgicale concernée?
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Cardiac Evaluation and Care Algorithmfor non cardiac surgery
S. I. haut
S.I. basouintermédiaire
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Quel bilan cardiaqueavant chirurgie programmée?
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Complications cardiaques…
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… et hémorragiques
Gestion des traitements des antiplaquettaires par v oie orale chez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires
(Propositions du groupe d’experts, 31 mars 2006)
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Indications de revascularisationavant chirurgie non cardiaque
USEFUL
APPROPRIATE
NOT RECOMMANDED
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Clinical relevance ofaspririn resistance
Gum et al., J. Am Coll Cardiol 2003; 41: 961-5
�n= = 36�Stable CVD�325 ASA�F/U 679 ± 185 days
RESISTANT (n=17, 5.2%) RESPONSIVE (n=309, 94.8%)
DEATHMICVA
24% 10%
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La prévalence de la résistance à l’ASA varie (entre autre) selon le type de test
de fonction plaquettaire utilisé
AA
LTA
Mµµµµ 5
ADP
LTA
Mµµµµ 10
ADP
LTA
Mµµµµ 20
ADP
LTA
M *
µµµµ 10
ADP
+ LT
A
AA
LTA
WBA
PFA-
100
Veri f
yNow
Asp
irin
2
Urina
r y dT
xB
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
4.0%
10.3%
17.9%
51.7%
2.8%
18.0%
59.5%
6.7%
22.9%
Asp
irin
Res
ista
nce
Pre
vale
nce
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PFA 100
Excellent technique, reproductible, rapideExcellente corrélation avec l’agrégométrie standart
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Exemple numéro 1
�Homme 60 ans�Tabac, HTA�AOMI opérée�Echo effort + en antérieur (SI 85%)�PTH gauche prévue�Thrombose IVA
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Exemple numéro 2
�Homme 62 ans�Tabac, cholestérol�SCA ST- tropo- il y a 12 sem. (TT médical)�Chir. adénome prostate prévue�Echo. effort + (SI 60%)�Atteinte bitronculaire
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Exemple numéro 3
�Femme 74 ans�Diabète, surpoids�Angor stable �Echo effort + ant.(SI 80%)�PTG programmée�Sténose serrée IVA et septale
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Exemple numéro 4
�Femme 76 ans�Diabète, HTA, surpoids, cholestérol�Arrêt ASA pour colo.�Colectomie planifiée�SCA ST- tropo+ J6 �Atteinte 2T sévère�Décision pontages
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Gestion des pts ayant un
antécédent d’angioplastie
coronaire
Gestion des pts devant bénéficier
d’une angioplastie
coronaire avant chirurgie planifiée
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Proposition de synthèse
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En conclusion
�La clinique, la clinique, la clinique�Les tests fonctionnels, ischémiques et plaquettaires�Le dialogue, le dialogue, le dialogue
anesthésiste
cardiologue(s) chirurgien