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evue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 844—848

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

VEZ-VOUS BIEN LU CE NUMÉRO ?

uestions no 6-2012

UESTIONS Question 2.— QCM

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. Prise en charge thérapeutique desanifestations pulmonaires à la phase aiguëes leucémies aiguës myéloblastiques

. Vincent, M.-A. Hospital, V. Lemiale, F. Bruneel, M. Darmon,

. Gonzalez, A. Kouatchet, D. Mokart, F. Pène, A. Rabbat,

. Cohen, E. Azoulay pour le Groupe de recherche en réani-ation respiratoire en onco-hématologie (GRRROH)uestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• L’existence d’une insuffisance respiratoire aiguë àla phase inaugurale des LAM est un facteur demauvais pronostic à court terme, mais non à longterme.

• La leucostase pulmonaire fait intervenir une interac-tion entre les cellules endothéliales et les blastes.

• L’infiltration leucémique consiste en une localisationblastique exclusivement extravasculaire.

• Les lésions d’infiltration leucémiques surviennent tou-jours en association avec une leucostase.

• La cytosine arabinoside peut induire une insuffisancerespiratoire aiguë.

• La protéinose alvéolaire induit une accumulation d’unmatériel protéinacé basophile, granuleux, riche enlipides.

• L’analyse des gaz du sang artériels est impérative encas d’hyperleucocytose au cours d’une leucémie myé-loïde.

• Le rapport bénéfice—risque est en défaveur de la leu-caphérèse dans la prise en charge des leucostasespulmonaires.

• Les corticoïdes sont utiles dans les insuffisances respi-ratoires par leucostase.

• Un pH urinaire acide augmente le risque de néphro-calcinose.

• L’hyperphosphatémie accompagnant une cytoréduc-

tion est traitée par hyperdiurèse neutre et épurationextrarénale.

• Une protéinose alvéolaire secondaire peut disparaîtreaprès correction de la neutropénie.

761-8425/$ — see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2012.05.006

Question A. Les facteurs laissant présager une insuffi-ance respiratoire aiguë à la phase inaugurale des LAM sont :

1. le sexe féminin2. une hyperlymphocytose3. une leucémie aiguë promyélocytaire4. l’existence d’infiltrats pulmonaires radiologiques5. l’apparition d’une cyanose6. une élévation de la créatininémieQuestion B. Les éléments les plus évocateurs d’une pneu-

opathie de lyse sont :1. une hémoptysie2. un épanchement pleural3. une toux sèche4. des consolidations alvéolaires multifocalesQuestion C. Les mesures prophylactiques des conséquen-

es métaboliques de la lyse cellulaire pouvant conduire à’insuffisance rénale aiguë sont :

1. une hyperhydratation2. l’utilisation d’urate oxydase recombinante3. la diurèse alcaline4. l’administration de diurétiques

. Prévention des exacerbations de BPCO : unnjeu fondamental. Roche, B. Aguilaniu, P.-R. Burgel, I. Durand-Zaleski,. Dusser, R. Escamilla, T. Perez, C. Raherison, T. Similowski,our le groupe d’expert « Exacerbations de BPCO »uestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• Les exacerbations de BPCO seraient responsables enFrance de 100 000 hospitalisations par an.

• Ce sont des épisodes d’aggravation de la BPCO qui nesont pas secondaires à des causes clairement identi-fiées.

• Seule la moitié des exacerbations identifiées parcarnet d’autosurveillance sont rapportées par lespatients.

• L’identification précoce des exacerbations augmentele nombre d’hospitalisations mais à un stade moinsavancé.

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Questions no 6-2012

• L’index oxymétrique, qui combine SpO2 et pouls, estactuellement la variable la plus sensible et la plusspécifique pour détecter les exacerbations.

• La dyspnée est le paramètre ayant le plus d’impact surle bien-être des patients souffrant d’exacerbation.

• Les exacerbations sont en général plus anxiogènes queles autres affections nécessitant une hospitalisation.

• Une exacerbation de BPCO confine en général dura-blement le patient à son domicile.

• En dehors de l’épisode très aigu, le temps de marchen’est pas affecté par les exacerbations.

• Les exacerbations s’accompagnent de troubles psy-chiques à type d’anxiété, de dépression et parfois depsychose.

• La dépression inflammatoire est due à une augmen-tation des afférences vers les centres cérébraux del’humeur secondaire à l’inflammation bronchique.

• Le score de dépression des patients atteints de BPCOaugmente quand le temps passé par le patient àl’extérieur de l’habitation diminue.

• Au décours d’une exacerbation, la réhabilitation res-piratoire améliore les paramètres respiratoires maisnon l’état psychique des patients.

• La dépression peut être un facteur favorisant des exa-cerbations.

• La perte de force musculaire lors des exacerbations deBPCO est secondaire à l’inflammation, à l’hypoxémieet au catabolisme protéique musculaire.

• Le VEMS et le DEP sont peu modifiés au cours d’uneexacerbation de BPCO.

• Les deux déterminants principaux de l’hypoxémie lorsd’une exacerbation sont la majoration des inégalitésventilation-perfusion et l’augmentation des résis-tances pulmonaires.

• Les récidives des exacerbations altèrent à long termele VEMS.

• L’obstruction bronchique de la BPCO est liée à unealtération du remplissage du ventricule gauche, duvolume d’éjection systolique du ventricule gauche etdu débit cardiaque.

• Les �-bloquants pourraient être intéressants pourdiminuer l’incidence des complications cardiovascu-laires, mais ils sont contre-indiqués dans la BPCO.

• En France, le coût direct de la BPCO est estimé à1,5 milliards d’euros par an.

• La survenue d’une exacerbation majore le risqued’exacerbations ultérieures.

Question 2.— QCMQuestion A. Les facteurs reliant BPCO et insuffisance car-

diaque sont :1. le tabagisme2. la gêne au retour veineux3. l’hypertonie parasympathique4. le diabète5. l’âge6. les atteintes rénales aux stades avancés de la BPCO7. l’inflammation systémique8. le retentissement cardiaque de la distension pulmo-

naireQuestion B. Chez les patients ventilés pour décompensa-

tion aiguë, on note :

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1. une élévation de la pression d’occlusion2. une baisse de l’index pression-temps diaphragma-

tique3. une augmentation du rapport fréquence

respiratoire—volume courant4. un bilan azoté négatif5. une majoration des inégalités ventilation-perfusion6. un maintien de la consommation d’oxygène quand le

réglage ventilatoire est optimal

. Les calcifications pulmonairesétastatiques

. Pasquier, M.-D. Schaller, M. Abdou, P. Eckertuestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• Un environnement acide est postulé comme partici-pant à la pathogénie des calcifications pulmonairesmétastatiques.

• La prise en charge thérapeutique des calcificationspulmonaires métastatiques extensives est essentielle-ment symptomatique.

• La présence de calcifications pulmonaires métasta-tiques peut être associée à une fibrose interstitielle.

• L’incidence des calcifications pulmonaires métasta-tiques dans la population générale est estimée àenviron 1 %.

• La sensibilité de la détection de calcium dans les tis-sus est augmentée par l’utilisation de la coloration devon Kossa comparativement à la coloration conven-tionnelle par hématoxyline-éosine

• L’évolution peut être marquée par une régressionspontanée des calcifications pulmonaires métasta-tiques.

uestion 2.— QCMQuestion A. Les calcifications pulmonaires métastatiques

euvent être dues à :1. l’hyperparathyroïdie2. l’hypercalcémie par syndrome de lyse tumorale3. les apports alimentaires excessifs de calcium4. le myélome multiple5. les adénocarcinomes prostatiques6. les leucémies7. l’insuffisance rénale chronique

. L’infection par le VIH en France en 2011 :éalité, risques et enjeux d’uneolypathologie chroniqueathieu Blot, Lionel Pirothuestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• En France, de 10 à 15 000 personnes sont contaminéeschaque année par le VIH.

• La charge virale plasmatique permet de jugerl’efficacité des antirétroviraux mais n’a pas de signi-fication pronostique.

• Les trithérapies permettent de contrôler la réplicationvirale, mais ne permettent pas de restaurer le déficitimmunitaire qui s’était constitué avant leur adminis-tration.

• L’immuno-activation induite par les antirétrovirauxaccélère vraisemblablement le vieillissement physio-logique.

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• Le traitement antirétroviral continu comporte plus derisque qu’un traitement discontinu.

• Maintenir un taux de LT CD4 supérieur à500/mm3 permet d’obtenir une espérance de viecomparable à celle observée dans la populationgénérale.

• L’accumulation de mutations de résistance n’est passtrictement corrélée au niveau de la charge virale.

• Après un traitement de cinq ans, on peut ten-ter d’interrompre un traitement antirétroviral sousréserve de suivre la charge virale.

• On débute un traitement antirétroviral dès que le tauxde CD4 est inférieur à 500/mm3.

• L’observance du premier traitement est le meilleurfacteur prédictif de succès thérapeutique prolongé.

• Les COREVIH ont un rôle essentiellement de pharma-covigilance et collectent les signalisations des effetsindésirables des antirétroviraux.

• On a décrit un cas d’éradication d’une infection parle VIH chez un patient ayant subi une autogreffe decellules souches.

• Un des outils de prévention collective majeur est letraitement antirétroviral.

• La Haute Autorité de santé recommande le dépistageen population générale de 15 à 70 ans.

uestion 2.— QCMQuestion A. Le traitement de référence de première

ntention de l’infection par le VIH est :• un inhibiteur de la transcriptase inverse, un inhibiteur

non nucléosidique de la transcriptase inverse et untroisième agent

• un inhibiteur de la transcriptase inverse, deux inhibi-teurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

• un inhibiteur de la transcriptase inverse, un inhibiteurde protéases et un troisième agent

• l’association de deux inhibiteurs de la transcriptaseinverse combinés avec un troisième agent (inhibiteurnon nucléosidique de la transcriptase inverse ou inhi-biteur de protéase ou inhibiteur d’intégrase)

. Pneumonie à Pneumocystis jirovecii chezes patients infectés par le VIH. De Castro, A. Scemla, S. Gallien, J.-M. Molinauestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• 70 à 80 % des enfants et 60 à 80 % des adultes ont acquisdes anticorps spécifiques contre Pneumocystis jirove-cii.

• Le réservoir de P. jirovecii est humain.• La pneumocystose est due soit à une nouvelle infec-

tion, soit à une réactivation d’une infection ancienne(kystes).

• L’incidence de la pneumocystose chez les patientsinfectés par le VIH en Europe et aux États-Unis a consi-dérablement baissé du fait des mesures plus strictesd’isolement des sujets contaminés.

• Les douleurs thoraciques sont fréquentes au cours dela pneumocystose.

• Un pneumothorax est possible.

• L’anémie est une complication fréquente de mauvais

pronostic au cours de la pneumocystose.

Avez-vous bien lu ce numéro ?

• À la radiographie pulmonaire standard, on retrouveun syndrome interstitiel réticulo-micronodulaire bila-téral et diffus.

• Les images de fibrose pulmonaire ainsi que des formesbulleuses kystiques sont possibles.

• Les techniques d’immunofluorescence ont une sensi-bilité diagnostique de 60 à 95 % sur les expectorationsinduites.

• La technique diagnostique de référence estl’immunofluorescence.

• Le traitement de la pneumocystose ne doit être entre-pris que dans les cas avérés.

• Le traitement d’attaque de trois mois doit être suivid’une prophylaxie.

• Le traitement d’attaque repose sur l’associationtriméthoprime—pentamidine.

• La mortalité globale de la pneumocystose reste actuel-lement aux alentours de 10 %.

• Le syndrome de restauration immunitaire consisteen des aggravations paradoxales de la plupart desmaladies opportunistes au cours du traitement del’infection par le VIH.

uestion 2.— QCMQuestion A. La prophylaxie de la pneumocystose repose

ur :1. le triméthoprime—sulfaméthoxazole2. la dapsone3. l’association dapsone—pentamidine4. la pentamidine5. le proguanil6. l’atovaquone7. l’association dapsone—pyriméthamine8. le trimétoprime

. Facteurs déclenchants : allergènesespiratoires (usuels et professionnels). Barnig, A. Cassetuestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• Les prick-tests cutanés avec des extraits de poussièresde maison sont rarement positifs chez de nombreuxpatients atteints d’asthme.

• Dans la plupart des études, une relation positiveentre la sensibilisation et l’exposition aux allergènesd’acariens et le risque d’exacerbation a été observée.

• La prévalence de la sensibilisation aux blattes peutatteindre 30 % chez les sujets atopiques.

• Il existe une relation dose-dépendante entre exposi-tion aux blattes et sensibilisation.

• La prévalence de la sensibilisation aux allergènes dechat dans la population adulte est de 10 à 15 %.

• De 80 à 95 %, des patients allergiques au chat, recon-naissent l’allergène Fel d 5.

• La sévérité de l’asthme chez les sujets sensibilisés auxchats ne dépend pas de l’intensité de l’exposition.

• L’exposition aux allergènes de rongeurs et d’insectesjoue un rôle important dans l’asthme en milieu urbain.

• L’allergie respiratoire aux pollens est fréquente enEurope, touchant près de 10 % de la population.

• Les moisissures englobent une centaine d’espèces dechampignons saprophytes.

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Questions no 6-2012

• L’allergie aux moisissures est habituellement isolée,indépendante des autres sensibilisations.

• Il existe une forte relation entre sensibilisation etexposition aux moisissures intérieures.

• Des facteurs professionnels pourraient être respon-sables d’un cas d’asthme sur dix chez l’adulte.

• L’asthme professionnel se développe après un tempsde latence de quelques mois à plusieurs annéesd’exposition correspondant à la période de sensibili-sation immunologique.

Question 2.— QCMQuestion A. La réponse déclenchée par les allergènes se

caractérise par :1. un infiltrat de polynucléaires éosinophiles2. des lymphocytes exprimant un phénotype de type Th23. un infiltrat plasmocytaire4. la présence de cytokines IL-4 et IL-135. la présence de cytokines IL-66. une antigénémie des allergènes correspondants aux

facteurs déclenchants7. une réponse de type Th18. une activation des macrophages

7. Malformations pulmonaires congénitales, lepoint de vue du radiologueL. Berteloot, A. Bobbio, A.-E. Millischer-Bellaïche,K. Lambot, S. Breton, F. BrunelleQuestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• En tomodensitométrie, la sédation des patients pédia-triques est impérative.

• En reconstruction multiplanaire, on utilise les pro-jections d’intensité maximum (MIP) pour l’analysedes structures aériques ou la sensibilisation de larecherche d’un piégeage aérique et les projectionsd’intensité minimum (MiniP) pour l’étude des struc-tures denses et vasculaires.

• L’atrésie bronchique est souvent de découverte radio-logique fortuite.

• Dans l’atrésie bronchique, les reconstructions tri-dimensionnelles obliques permettent de mettre enévidence la forme tubulaire et le trajet de la structurehypodense vers l’arbre trachéobronchique.

• À la radiographie standard, le kyste bronchogéniqueapparaît sous la forme d’une masse médiomédiasti-nale ou intraparenchymateuse, de tonalité hydrique,à contours nets.

• Le contenu d’un kyste bronchogénique se rehausseaprès injection de produit de contraste.

• L’IRM permet de différencier les kystes bronchogé-niques des kystes entériques et neuro-entériques.

• Le pronostic de l’emphysème lobaire congéni-tal est sombre, mais excellent après résectionchirurgicale.

• L’emphysème lobaire congénital s’associe exception-nellement à des anomalies cardiovasculaires mais ilfaut les rechercher.

• La malformation adénomatoïde kystique pulmonairese caractérise par la prolifération aberrante de

structures aériques, en communication avec l’arbretrachéobronchique.

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• La tomodensitométrie est l’examen de choix pour ladescription des structures aériques et l’étude des rap-ports avec l’arbre trachéobronchique et les vaisseaux.

• Dans la malformation adénomatoïde kystique de type3, les microkystes ne sont pas visibles à la radiographiepulmonaire et à la tomodensitométrie, mais ils sontdiscernables à l’IRM.

• Dans les arcs vasculaires anormaux, seules les formessymptomatiques, comprimant la trachée, nécessitentun approfondissement diagnostique par TDM et/ou IRMthoraciques en vue d’un éventuel geste chirurgical.

• L’arteria lusoria est une malformation vasculairebénigne, asymptomatique, retrouvée chez environ 1 %des sujets.

• La tomodensitométrie est l’examen de choix dansl’artère pulmonaire gauche aberrante.

• Dans l’interruption proximale de l’artère pulmonaire,la radiographie pulmonaire standard peut montrer unedéviation médiastinale du côté atteint.

• La séquestration pulmonaire se caractérise par laprésence d’un tissu pulmonaire dysplasique, non fonc-tionnel, avec une vascularisation artérielle normale.

• Les séquestrations pulmonaires extralobaires sont leplus souvent intrathoraciques, entre le lobe inférieurgauche et le diaphragme, mais elles peuvent aussi selocaliser dans l’abdomen.

uestion 2.— QCMQuestion A. À la radiographie pulmonaire, une opacité

lus ou moins homogène qui va s’aérer progressivement avecpparition d’une ou plusieurs lésions kystiques fait évoquer :

1. un emphysème lobaire congénital2. une malformation adénomatoïde kystique3. une atrésie bronchique4. un kyste bronchogénique5. un foyer infectieux pulmonaire

. L’examen extemporané en pathologiehoracique. Le point de vue du pathologiste. Molinié, V. Duchatelle, A. Abbey-Tobby, A. Balatonuestion 1.— Répondre par vrai ou faux

• L’indication d’une biopsie extemporanée est posée parle chirurgien.

• Les coupes en congélation épaisses sont moins fiablesque celles obtenues en technique standard alors queles coupes fines ont la même fiabilité.

• Le cryostat permet d’obtenir des coupes tissulairesfines.

• Le cryostat permet d’éviter une inclusion en paraffine.• Le cryotome permet d’obtenir des coupes ayant une

épaisseur d’au moins 50 �m.• Le temps nécessaire à l’examen extemporané est en

moyenne de 15 à 20 minutes.• L’examen extemporané permet d’effectuer des prélè-

vements microbiologiques pour cultures mycobacté-riennes.

• Les lésions ossifiées ou calcifiées peuvent être analy-sées extemporanément car elles se désagrègent lorsdes coupes.

• L’hamartochondrome ne peut pas être diagnostiqué enextemporané.

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• La distinction entre un adénocarcinome primitif bron-chopulmonaire et une métastase est souvent trèsdifficile, voire impossible en extemporané.

• Les métastases pulmonaires de cancers primitifscolorectaux et rénaux sont souvent difficiles à diag-nostiquer en peropératoire.

• La cytologie d’apposition est particulièrement utiledans les prélèvements par médiastinoscopie.

• On ne peut affirmer une malignité pleuralequ’en cas d’infiltration tumorale évidente de laséreuse.

uestion 2.— QCMQuestion A. Les principales indications de l’examen

xtemporané en pathologie thoracique sont :

1. le diagnostic de la nature d’une lésion tissu-

laire ou kystique, s’il n’a pu être porté parune biopsie avant l’intervention ou s’il resteimprécis

Avez-vous bien lu ce numéro ?

2. la confirmation de l’intégrité de limites d’exérèsechirurgicale

3. l’évaluation de l’extension tumorale4. l’orientation d’une exérèse complémentaire si néces-

saire5. la confirmation de la représentativité du matériel

prélevé6. l’évaluation de l’opérabilité d’une masse7. le bilan d’extensionQuestion B. Au cours de l’examen extemporané, il est

arfois difficile de faire le diagnostic de :1. sarcome2. hamatochondrome3. carcinome sarcomatoïde4. aspergillome5. lésions pleurales

6. foyers fibro-inflammatoires, infectieux ou métabo-

liques

Disponible sur Internet le 12 juin 2012