QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC DISCOTHEQUE ... · PDF filediscotheque avenir & loisirs...
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ALEADE - CENTRE DE GESTION SARL Avenir et Loisirs Assurances 10, RUE DE L’ÉMAILLERIE BÂT. K301 – ZAC LES ENTREPÔTS 02200 SOISSONS Tél. : 03.23.59.62.20 – Fax : 03.23.54.60.85 E-mail : [email protected] ALEADE - SARL Avenir et Loisirs Assurances - 50.000 € - RCS 478 625 106 PARIS - Siège Social : 55, Avenue Marceau - 75116 PARIS Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du code des assurances ORIAS 07 030 983 – IMMATRICULATION CNIL 17551 17 v 0 PARAPHE OBLIGATOIRE QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC DISCOTHEQUE AVENIR & LOISIRS ASSURANCES 1 – QUALITE JURIDIQUE DU PROPOSANT Nom du souscripteur : ........................................................................................................................................................................... Nom commercial du risque : .................................................................................................................................................................. Numéro de SIRET (renseignement obligatoire) : ............................................................................................................................ Numéro APE : ........................................................................................................................................................................................... Adresse du souscripteur : .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Adresse du risque : ................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... Numéro de téléphone du risque ou du souscripteur : ..................................................................................................................... La R. C. Immeuble est-elle souhaitée ? .......................................................................................................OUI NON Si oui, quel est le nom de la SCI propriétaire des murs ? ............................................................................................................. Indiquer la surface totale des bâtiments : ....................................................................................................................................... 2 – ACTIVITES EXERCEES Décrire de façon précise les différentes activités de divertissements (ex : chanteurs, karaoké, musique vivante…) Les soirées bain mousse sont exclues d’office et doivent faire l’objet d’une extension. A – Soirées à thèmes Nature : ..................................................................................................................................................................................................... Fréquence : ............................................................................................................................................................................................... B – Autres animations : Nature : ..................................................................................................................................................................................................... Fréquence : ............................................................................................................................................................................................... Quel est l’organisateur ? ....................................................................................................................................................................... Y-a-t-il renonciation à recours contre l’organisateur ? ........................................................................ OUI NON
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ALEADE - CENTRE DE GESTION SARL Avenir et Loisirs Assurances
10, RUE DE L’ÉMAILLERIE BÂT. K301 – ZAC LES ENTREPÔTS
02200 SOISSONS
Tél. : 03.23.59.62.20 – Fax : 03.23.54.60.85 E-mail : [email protected]
ALEADE - SARL Avenir et Loisirs Assurances - 50.000 € - RCS 478 625 106 PARIS - Siège Social : 55, Avenue Marceau - 75116 PARIS Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du code des assurances
ORIAS 07 030 983 – IMMATRICULATION CNIL 17551 17 v 0
PARAPHE OBLIGATOIRE
QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC
DISCOTHEQUE AVENIR & LOISIRS ASSURANCES
1 – QUALITE JURIDIQUE DU PROPOSANT
Nom du souscripteur : ...........................................................................................................................................................................
Nom commercial du risque : ..................................................................................................................................................................
Numéro de SIRET (renseignement obligatoire) : ............................................................................................................................
Numéro APE : ...........................................................................................................................................................................................
Adresse du souscripteur : ....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Adresse du risque : ................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone du risque ou du souscripteur : .....................................................................................................................
La R. C. Immeuble est-elle souhaitée ? .......................................................................................................OUI � NON �
Si oui, quel est le nom de la SCI propriétaire des murs ? .............................................................................................................
Indiquer la surface totale des bâtiments : .......................................................................................................................................
2 – ACTIVITES EXERCEES Décrire de façon précise les différentes activités de divertissements (ex : chanteurs, karaoké, musique vivante…) Les soirées bain mousse sont exclues d’office et doivent faire l’objet d’une extension.
A – Soirées à thèmes
Nature : .....................................................................................................................................................................................................
Fréquence : ...............................................................................................................................................................................................
B – Autres animations :
Nature : .....................................................................................................................................................................................................
Fréquence : ...............................................................................................................................................................................................
Quel est l’organisateur ? .......................................................................................................................................................................
Y-a-t-il renonciation à recours contre l’organisateur ? ........................................................................ OUI � NON �
ALEADE - CENTRE DE GESTION SARL Avenir et Loisirs Assurances
10, RUE DE L’ÉMAILLERIE BÂT. K301 – ZAC LES ENTREPÔTS
02200 SOISSONS
Tél. : 03.23.59.62.20 – Fax : 03.23.54.60.85 E-mail : [email protected]
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ORIAS 07 030 983 – IMMATRICULATION CNIL 17551 17 v 0
PARAPHE OBLIGATOIRE
3 – CAPACITE D‛ACCUEIL
- 5ème catégorie jusqu’à 120 personnes : ............................................................................................................................ �
- 4ème catégorie de 121 à 300 personnes : ......................................................................................................................... �
- 3ème catégorie de 301 à 700 personnes : ........................................................................................................................ �
- 2ème catégorie de 701 à 1 500 personnes : ..................................................................................................................... �
- 1ère catégorie plus de 1 500 personnes : ......................................................................................................................... �
Le vestiaire est-il payant ? .......................................................................................................................... OUI � NON �
Y-a-t-il délivrance d’une contremarque ? ................................................................................................. OUI � NON �
Présence de portiers à l’entrée ? ............................................................................................................... OUI � NON �
Présence d’un parking privé ? ...................................................................................................................... OUI � NON �
Le parking est-il payant ? ............................................................................................................................ OUI � NON �
Le parking est-il surveillé ? ......................................................................................................................... OUI � NON �
Si oui, quel est le type d’engagement contractuel ? (copie du contrat parking) ......................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4 – EXISTE-T-IL UNE PISCINE ? .....................................................................OUI � NON �
Si oui, est-elle située à l’intérieur � ou à l’extérieur � de l’établissement ?
Heures d’ouverture : de à
La baignage est-elle sous surveillance d’un maître nageur ? ................................................................ OUI � NON �
5 – EXPLOITATION D’UN RESTAURANT ........................................................OUI � NON �
Si oui, indiquer le chiffre d’affaires H. T. dégagé par l’exercice de cette activité : .............................................................
Indiquer le nombre de couverts : ........................................................................................................................................................
6 – AUTRES RENSEIGNEMENTS DIVERS
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
ALEADE - CENTRE DE GESTION SARL Avenir et Loisirs Assurances
10, RUE DE L’ÉMAILLERIE BÂT. K301 – ZAC LES ENTREPÔTS
02200 SOISSONS
Tél. : 03.23.59.62.20 – Fax : 03.23.54.60.85 E-mail : [email protected]
ALEADE - SARL Avenir et Loisirs Assurances - 50.000 € - RCS 478 625 106 PARIS - Siège Social : 55, Avenue Marceau - 75116 PARIS Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du code des assurances
ORIAS 07 030 983 – IMMATRICULATION CNIL 17551 17 v 0
PARAPHE OBLIGATOIRE
7 – STATISTIQUE SINISTRES
Sinistres au cours des TROIS dernières années :
SINISTRE
N° DATE COUT NATURE
1
2
3
4
5
Précédent assureur : ..............................................................................................................................................................................
Avez-vous fait l’objet d’une résiliation ? ................................................................................................. OUI � NON �
Si oui, pour quelle(s) raison(s) ? ..........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Le risque fait-il l’objet d’un redressement judiciaire ou est-il en liquidation judiciaire ? ........... OUI � NON �
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA SOUSCRIPTION
� Copie de l’extrait KBis de la société,
� Copie du procès verbal de la commission de sécurité,
� Si la R. C. Immeuble est demandée, copie du bail de location avec le propriétaire.
Fait à .........................................................................................................................................................................................................
Le .............................................................
Signature :
