Dossier d'adhésion complet Football Americain - …©sion... · - Le bulletin d’adhésion...

DOSSIER D’ADHESION

WOLFPACK

Haguenau 2013 - 2014

Dossier d’adhésion WOLFPACK HAGUENAU – Saison 2013 – 2014 - sur 16

SOMMAIRE

Bonjour et bienvenue chez les WOLFPACK.

Nous vous demandons donc de bien lire les pages concernées par ce formulaire d’adhésion.

Il comprend :

- Le règlement intérieur

- Les coordonnées du club

- Les horaires d’entrainement

- Les prix des cotisations et des cautions

- Le dossier de licence (pièces à fournir à l’inscription)

- La fiche de renseignement (à rendre obligatoirement)

- Le bulletin d’adhésion 2013-2014 (à rendre obligatoirement)

- Une autorisation de prise de vue (à rendre obligatoirement - une pour les

mineurs, une pour les adultes)

- La fiche équipement

- Comment remplir la demande de licence et l’assurance Sportmut

- La demande de licence (à rendre obligatoirement)

- L’assurance Sportmut (à rendre obligatoirement)

- L’autorisation parentale accident

Bonne saison 2013-2014 à tous.

Le Bureau


REGLEMENT INTERIEUR DU CLUB

L’adhésion au WOLFPACK Haguenau implique le respect du règlement intérieur du club

et des règles qu’il comporte, par respect envers les dirigeants, les coéquipiers et les

supporters.

FONCTIONNEMENT Article 1 : Le comité directeur est composé de dirigeants bénévoles élus lors de

l’Assemblée Générale.

Article 2 : Les membres du comité directeur ne peuvent être rémunérés par le club.

Article 3 : Le comité directeur se réunit régulièrement sur convocation du Président. Il

peut éventuellement faire appel, à un ou plusieurs membres de la technique ou à toute

autre personne pour assister à cette séance de travail.

Article 4 : Tous les membres de l’association (bureau, bénévole, joueurs, arbitres, …)

doivent souscrire un bulletin d’adhésion. Chaque adhérent est licencié ; le prix de la licence

est inclus dans la cotisation dont le montant est fixé annuellement par le comité directeur.

Article 5 : Aucune prise de licence ne sera remboursée.

Article 6 : Un adhérent du WOLFPACK Haguenau ne peut pratiquer le football américain

dans un autre Club affilié à la F.F.F.A., sans autorisation écrite des Présidents des deux

Clubs concernés.

Article 7 : Seul les adhérents du WOLFPACK Haguenau, ont accès aux terrains durant

les heures de fonctionnement du Club.

Article 8 : Toutes les réclamations des parents des joueurs ou des joueurs eux-mêmes

doivent être formulées par écrit au Président du Club.

COMPORTEMENT ET ENTRAINEMENT

Article 9 : Notre devise est :

RESPECT - COHESION - DEPASSEMENT DE SOI

Ce sont des valeurs chères au club et nous mettront un point d’honneur à les faire

respecter au sein du club mais aussi dans la vie au quotidien.

Article 10 : Chaque adhérent se doit de connaître le règlement intérieur. Il se doit d’y

adapter son comportement dans le cadre de toutes les activités du club. Une correction de

tous les instants sera exigée.

Article 11 : Les membres du bureau sont membres du club au même titre que les joueurs.

Le comportement des joueurs se doit d’être correct vis à vis d’eux dans le cadre des activités

du club. Cette règle du respect mutuel est applicable à tous les membres du club.

Article 12 : Les Entraîneurs et les joueurs doivent être à l'heure et rester jusqu'à la fin

de l'entraînement.


Article 13 : Tout joueur, de quelque niveau qu'il soit, se doit d'observer la plus grande

politesse vis à vis d'un autre joueur, arbitre, spectateur ou de toute autre personne

responsable ou non du Club.

Article 14 : Il doit être observé le plus grand respect des locaux et du matériel mis à

disposition des joueurs.

Article 15 : Les entraîneurs ont toute latitude pour en déterminer la nature et le

déroulement des entrainements, les joueurs sont tenus de se conformer à leurs directives

et doivent participer assidûment aux exercices.

Article 16 : Tout manquement aux règles citées dans les articles 13, 14, 15, pourra être

sanctionné par une séance intense de cardio et de musculation définis par les entraineurs.

Les sanctions pourront être appliquées individuellement ou à toute l’équipe ou s’il y a

récidive, par l'exclusion immédiate du terrain ordonnée par l'Entraîneur ou le

représentant du Club. En cas de récidive, l'Entraîneur pourra saisir le Président du Club

qui prononcera la sanction établie par la commission de discipline.

Article 17 : L'exclusion du joueur peut être prononcée dans le cas où le comportement ou

l'attitude adoptés tant par lui-même que par ses parents ou amis mettraient en péril

l'homogénéité du groupe, seraient antisportifs ou de nature à porter atteinte à

l'honorabilité du Club.

Article 18 : Tout joueur amené à être absent ou retardataire lors d’un entraînement

devra, quelle qu’en soit la raison, faire l’objet d’une excuse, même ultérieure.

Article 19 : Le choix de la tenue d’entraînement doit, dans la mesure du possible être

conforme aux couleurs de l’équipe, et respecter les consignes établis par les entraineurs.

Nous ne saurions trop conseiller au joueur de porter le plus de protections possibles afin

d’éviter toute blessure inutile.

Article 20 : Le matériel du club (ballons, plots, boucliers, etc…) est sous la responsabilité

de l’entraineur et/ou des capitaines, en ce qui concerne le rangement. Toute perte ou

détérioration devra être signalée à l’un des responsables.

TENUE ET EQUIPEMENT

Article 21 : Les joueurs doivent se présenter sur le terrain correctement chaussés, avec

l'équipement réglementaire déterminé chaque année par le Comité directeur.

Article 22 : Les joueurs et leurs parents doivent veiller sur leurs vêtements et matériel,

les marquer à leur nom, et les ramasser après chaque entraînement, compétition ou test.

Le Club ne peut être tenu pour responsable des pertes ou vol des vêtements ou

équipements.

Article 23 : La tenue de match (maillot et/ou short) appartient au club, elle devra de ce

fait être restituée à la fin de chaque rencontre. En cas de perte, le remboursement de la

tenue sera exigé au licencié concerné.

Article 24 : Tout prêt ou location d’équipement (casque, épaulière et autre matériel) sera

sujet à caution. Cette caution sera encaissée, si le matériel n’est pas restitué dans les 15


jours du départ du joueur ou de la fin de saison. Un dédommagement pourra être exigé si

le matériel rendu présente une usure anormale.

Article 25 : Lors de toute manifestation sportive, chaque joueur doit se présenter avec un

équipement propre et réglementaire à son activité défini comme suit :

- la tenue officielle du club,

- le casque officiel du club (Foot US),

- un protège-dents (Foot US et flag),

- une épaulière (Foot US),

- un set de protections agréées : cuisses, genoux, hanches et coccyx (Foot US),

- des chaussures munies de crampons moulés en plastique dont la longueur ne doit

pas excéder 14 millimètres (sous peine d’interdiction d’accès au terrain),

- des chaussettes rouges,

- une ceinture rouge (Foot US),

ainsi qu’éventuellement :

- un vêtement sous l’équipement (tee-shirt, tee-shirt de compression…) dans la

mesure où celui-ci est de couleur blanche, grise, rouge ou noire,

- des gants de couleur blanche, grise, rouge ou noire,

- des protections supplémentaires de coudes, avant-bras, mains, chevilles ainsi que

tibias ne devant pas comporter de parties dures susceptibles de blesser : les

couleurs autorisées restant le blanc, gris, rouge ou noir.

Article 26 : Lors de manifestations autres que sportives, organisées par le club ou en

partenariat avec le club, la tenue officielle est obligatoire.

LES MANIFESTATIONS

Article 27 : Les dates et horaires des manifestations sportives seront donnés lors des

entraînements. Elles seront aussi disponibles sur le site internet du club.

Article 28 : Tout membre du club se doit d’être ponctuel lors des rendez-vous donnés à

l’occasion d’un match à domicile ou en déplacement. Dans ce dernier cas, l’équipe

n’attendra pas en cas de retard (il est rappelé qu’un retard de 30 minutes à l’occasion d’un

match est automatiquement sanctionné par un forfait conformément au règlement de la

F.F.F.A.).

Article 29 : L’entraîneur principal est seul juge pour décider de l’aptitude physique et/ou

morale d’un joueur à participer à une rencontre. Lui seul décide de la composition de

l’équipe et de ses éventuelles modifications.

Article 30 : Toutes consommations de substances illicites (drogues, anabolisants,

fortifiants, …) dans le cadre des activités du club (à domicile ou à l’extérieur) sont

strictement interdites. La prise de produit illégaux par l’un des membres de l’association

sera sévèrement punie, allant jusqu’au renvoi immédiat et définitif du membre du club.

Article 31 : Tous membres de l’association (à part les arbitres du club) s’engagent à

participer à 2 évènements de promotions du club (distribution de flyers, portes ouvertes…).

Les membres n’ayant pas rempli ce contrat verront les sanctions prévues dans l’article 40

s’appliquer.


PARTICIPATION AUX MANIFESTATIONS

Article 32 : Toute personne prenant une licence au club accepte automatiquement de

participer aux diverses missions autour des matchs à domicile en fonction du planning

d’intervention.

Article 33 : Toute personne du club s’impliquant déjà dans des missions d’arbitrage et

d’entraînement est exemptée des diverses missions autour des matchs.

Article 34 : Les joueurs des autres sections (cadets, juniors, flag et cheer) interviennent

sur les matchs des séniors pour faire la chaine, ramasser la balle, prendre les statistiques,

prendre des photos, tenir un stand... Lors des rencontres des autres sections, les séniors

s’engagent à faire de même.

ARBITRAGE

Article 35 : Le club doit disposer d’arbitres. Tous les volontaires pour arbitrer doivent se

faire connaitre au plus tôt dans la saison afin que le club puisse prendre ces dispositions

afin d’inscrire le bénévole en formation.

Article 36 : Les formations arbitres seront prises en charges en partie voir totalement par

le club et la fédération.

Article 37 : Les responsables des sections sont autorisés à nommer 5 joueurs de leurs

équipes ayant au moins une année d’expérience pour suivre la formation d’arbitre et

arbitrer au moins 2 matches des équipes du club.

SANCTIONS

Article 38 : Hormis les sanctions fédérales délivrées lors des matchs officiels, le club se

réserve le droit de sanctionner un joueur si celui-ci a contrevenu au règlement intérieur.

Ces sanctions peuvent être distribuées pour des infractions commises à n’importe quelle

occasion (entraînement, déplacement, match).

Article 39 : Les sanctions seront appliquées après vote des membres du bureau ; la

hauteur de la sanction sera fonction de la gravité de la faute commise.

Article 40 : Hiérarchisation des sanctions appliquées :

- avertissement, suivi d’une éventuelle suspension de match,

- match de suspension (automatique après le deuxième avertissement, tout

avertissement supplémentaire sera assorti d’un match de suspension),

- renvoi définitif du club.

DESINSCRITPION DU CLUB

Article 41 : Le comité directeur examinera la demande de départ et le Président ne

donnera son consentement que lorsque l'adhérent se sera acquitté de toutes les sommes

dues au jour de sa demande.


COORDONNEES DU CLUB

Siège Social :

Adresse Postale : Jean-Christophe LEONHARD

Président

8 rue des Sapeurs

67500 Haguenau

E-mail : [email protected]

Football américain : Gaëtan au 06.50.20.64.10


Flag :

Fabrice DUCEZ



HORAIRES D’ENTRAINEMENT

Les entrainements ont lieu :

- Pour le Football Américain Séniors (+ de 19 ans) et Juniors (de 17 à 19 ans),

Parc des Sports de Haguenau,

1 rue du moulin neuf, 67500 Haguenau,

Les lundis et mercredis de 19h30 à 21h30.

- Pour le Football Américain Cadets (de 15 à 16 ans) et Minimes (de 13 à 14 ans),

Parc des Sports de Haguenau,

1 rue du moulin neuf, 67500 Haguenau,

Les mardis et vendredi de 19h30 à 21h30.

- Pour l’école de Flag (de 7 à 12 ans),

Salle du Grand Manège,

Rue des Chevaliers,

Les samedis après-midi de 14h00 à 16h00.

- Pour le Flag (+ de 15 ans),

Salle du Petit Manège,

Rue de la Vieille Ile,

Les vendredi soir de 17h30 à 19h30.

LOCATION, PRÊTS ET ACHATS D’EQUIPEMENTS

Le club offre la possibilité de louer casque et épaulière (sous réserve de disponibilité)

durant une saison maximum, à l’issue de la première saison, nous conseillons d’acquérir

le matériel.

TARIF DES LOCATIONS 2013 – 2014 :

EQUIPEMENT CASQUE EPAULIERE

PRIX DE LA LOCATION 40 € 20 €


COTISATIONS ET CAUTIONS

TARIFS DES COTISATIONS 2013 – 2014 :

Le club accepte les paiements par chèque et espèces, ainsi que les paiements en

plusieurs fois.

Pour les règlements par chèque, merci d’indiquer au dos du chèque, le nom et prénom de

l’adhérent. Idem en ce qui concerne les chèques de caution.

DISCIPLINE AGE TARIF

Senior + 19 ans 150 €

Junior De 17 à 19 ans 100 €

Cadet De 15 à 16 ans 100 €

Minimes 12 à 14 ans 100 €

Flag + de 15 ans 50 €

Ecole de Flag + de 6 ans 50 €

Cheerleading 50 €

Adhérant non joueur 20 €

Tout renouvellement de licence tardive, à savoir, après le 30/11/2013 majore la cotisation

de 60 €.

Pour toute nouvelle inscription football américain et Adhérent non joueur après le 1er

février de chaque saison, la cotisation passe à 75 €. Pour les Flag, école de Flag et

cheerleading, la cotisation passe à 30 €.

Un nouveau joueur peut bénéficier de 3 séances d’entrainement, au-delà, il doit prendre

une licence.

CAUTIONS 2013 - 2014

EQUIPEMENT CASQUE EPAULIERE

CAUTION 200 € 100 €


DOSSIER DE LICENCE

PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT

1 – Une demande de licence, CERFA Fédéral, à compléter et signer, comprenant un

certificat médical, (à remplir au stylo bille noir)

Médecin du sport obligatoire pour les surclassements avec mention sur le tampon obligatoire

2 – Une demande d’adhésion Sportmut,

A remplir, signer et rendre même en cas de refus d’adhésion

3 – Une fiche de renseignement,

4 – Un bulletin d’adhésion,

5 – Une autorisation de prise de vue (à rendre obligatoirement - une pour les mineurs,

une pour les adultes)

6 – Une fiche équipement,

7 – Autorisation parentale accident,

8 – Le chèque de caution (pour ceux qui louent des équipements),

9 – Le chèque ou les espèces pour le règlement de la cotisation,

10 – Une photo d’identité.


FICHE DE RENSEIGNEMENTS

WOFLPACK HAGUENAU

Nom du joueur : __________________________ Prénom : __________________________________

Date de Naissance : ______________________ Lieu de Naissance : _______________________

N° de SS : ________________________________ Age : ______________________________________

N° et Rue : ______________________________________________________________________________

Complément : ___________________________________________________________________________

CP / Ville : ______________________________________________________________________________

Tél. Domicile : _________________________ Tél. Portable : ______________________________

E-Mail : ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Représentant Légal (si mineur) :

Nom : ________________________________ Prénom : __________________________________

N° et Rue : ______________________________________________________________________________

Complément : ___________________________________________________________________________

CP / Ville : ______________________________________________________________________________

Tél. Domicile : _________________________ Tél. Portable : ______________________________

E-Mail : ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Personnes à prévenir en cas d’urgence :

Nom : _________________________________ Tél. : _____________________________________

Nom : _________________________________ Tél. : _____________________________________

Nom : _________________________________ Tél. : _____________________________________

Divers : (Allergies connues, Traitements, etc….)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________


BULLETIN D’ADHESION

WOFLPACK HAGUENAU

Je soussigné

Nom du joueur : _________________________ Prénom : _______________________________

Désire adhérer à l’association WOLFPACK HAGUENAU pour la saison 2013-2014.

Je m’engage à payer ma cotisation annuelle correspondant à ma Discipline :

Discipline souhaitée :

Football Américain Flag

Cheerleading

Et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur qui m’a été remis au moment

de mon adhésion et m’engage à le respecter.

Signature de l’adhérent * : Cachet de l’association :

* Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »

__________________________________________________________________________________

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame : ___________________________________________

Résidant au : _____________________________________________________________________

Autorise mon fils ou ma fille : (Nom et Prénom)_________________________________

- A pratiquer la discipline déclarée plus haut,

- A participer aux déplacements organisés dans le cadre des entrainements et des

compétitions

(Car ou véhicule d’un tiers), pour la saison 2013-2014

Fait à : ________________________________ Le : _____ / _____ / _____.

Signature :


Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos pour une personne majeure

ENTRE : Mme, M ______________________________________________

Né(e) le ________ / ________ / ________ à ________________________

Demeurant

__________________________________________________________________________________

Dénommé(e) ci-après le "licencie"

ET :

WOLFPACK Haguenau représenté par Monsieur LEONHARD Jean-Christophe en qualité de

Président, dont le siège social est situé 8 rue des Sapeurs 67500 Haguenau

Dénommé(e) ci-après le "Photographe"

ARTICLE 1 : CESSION DES DROITS

Par le présent contrat, le LICENCIE cède au PHOTOGRAPHE les droits qu'il détient sur son image

telle que reproduite sur les photographies/vidéos réalisées durant la saison sportive 2013-2014 dans

le cadre strict des activités faisant l'objet de l'association.

En conséquence, le LICENCIE autorise le PHOTOGRAPHE à fixer, reproduire, communiquer et

modifier par tout moyen technique les photographies/vidéos réalisées dans le cadre du présent

contrat. Les photographies/vidéos pourront être reproduites en partie ou en totalité sur tout support

(papier, numérique, magnétique, tissu, plastique etc.) et intégrées à tout autre matériel

(photographie, dessin, illustration, peinture, vidéo, animations etc.) connu et à venir. Les

photographies/vidéos pourront être exploitées dans tous les domaines (publicité, édition, presse,

packaging, design, TV, vidéo, internet etc.) directement par le PHOTOGRAPHE. Il est entendu que

le PHOTOGRAPHE s'interdit expressément, une exploitation des photographies/vidéos

susceptibles de porter atteinte à la vie privée du LICENCIE, et une diffusion sur tout support à

caractère pornographique, xénophobe, violent ou illicite.

Le LICENCIE reconnaît par ailleurs qu'il n'est lié à aucun contrat exclusif sur l'utilisation de son

image ou de son nom.

ARTICLE 2 : RÉMUNÉRATION ET DUREE DU CONTRAT Le LICENCIE confirme que quelle que soit l'utilisation, le genre ou l'importance de la diffusion,

aucune rémunération forfaitaire des prestations n'est convenue entre les parties. Le LICENCIE

reconnaît expressément que la contrepartie des rémunérations est son intérêt pour le WOLFPACK

Haguenau, dont il est adhérent. Cette rémunération est définitive et le LICENCIE reconnaît être

entièrement rempli de ses droits et exclut donc toute demande ultérieure de rémunération

complémentaire.

Le présent contrat est conclu pour une durée de 1 an à compter du jour de son acceptation.

ARTICLE 3 : DROITS APPLICABLES ET JURIDICTION

Toute contestation relative à l'interprétation et/ou l'exécution des dispositions du présent contrat

sera exclusivement portée devant les tribunaux compétents d’Haguenau statuant en droit français.

Fait à ______________________ le ________ / ________ / ________

Signature du LICENCIE * : Cachet du PHOTOGRAPHE : * Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »


Autorisation de reproduction et de représentation de photographies et vidéos pour une personne mineure

ENTRE : Mme, M ______________________________ Demeurant à _____________________________

Dénommé(e) ci-après les « représentants légaux »,

Pour l’enfant __________________________________

Né(e) le ________ / ________ / ________ à ________________________

Dénommé(e) ci-après le "licencie"

ET :

WOLFPACK Haguenau représenté par Monsieur LEONHARD Jean-Christophe en qualité de

Président, dont le siège social est situé 8 rue des Sapeurs 67500 Haguenau

Dénommé(e) ci-après le "Photographe"

ARTICLE 1 : CESSION DES DROITS

Par le présent contrat, le LICENCIE cède au PHOTOGRAPHE les droits qu'il détient sur son image

telle que reproduite sur les photographies/vidéos réalisées durant la saison sportive 2013-2014 dans

le cadre strict des activités faisant l'objet de l'association.

En conséquence, le LICENCIE autorise le PHOTOGRAPHE à fixer, reproduire, communiquer et

modifier par tout moyen technique les photographies/vidéos réalisées dans le cadre du présent

contrat. Les photographies/vidéos pourront être reproduites en partie ou en totalité sur tout support

(papier, numérique, magnétique, tissu, plastique etc.) et intégrées à tout autre matériel

(photographie, dessin, illustration, peinture, vidéo, animations etc.) connu et à venir. Les

photographies/vidéos pourront être exploitées dans tous les domaines (publicité, édition, presse,

packaging, design, TV, vidéo, internet etc.) directement par le PHOTOGRAPHE. Il est entendu que

le PHOTOGRAPHE s'interdit expressément, une exploitation des photographies/vidéos

susceptibles de porter atteinte à la vie privée du LICENCIE, et une diffusion sur tout support à

caractère pornographique, xénophobe, violent ou illicite.

Le LICENCIE reconnaît par ailleurs qu'il n'est lié à aucun contrat exclusif sur l'utilisation de son

image ou de son nom.

ARTICLE 2 : RÉMUNÉRATION ET DUREE DU CONTRAT Le LICENCIE confirme que quelle que soit l'utilisation, le genre ou l'importance de la diffusion,

aucune rémunération forfaitaire des prestations n'est convenue entre les parties. Le LICENCIE

reconnaît expressément que la contrepartie des rémunérations est son intérêt pour le WOLFPACK-

FA de Haguenau, dont il est adhérent. Cette rémunération est définitive et le LICENCIE reconnaît

être entièrement rempli de ses droits et exclut donc toute demande ultérieure de rémunération

complémentaire.

Le présent contrat est conclu pour une durée de 1 an à compter du jour de son acceptation.

ARTICLE 3 : DROITS APPLICABLES ET JURIDICTION

Toute contestation relative à l'interprétation et/ou l'exécution des dispositions du présent contrat

sera exclusivement portée devant les tribunaux compétents d’Haguenau statuant en droit français.

Fait à ______________________ le ________ / ________ / ________

Signature du Représentant légal * : Cachet du PHOTOGRAPHE : * Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »


FICHE EQUIPEMENT [ SENIOR JUNIOR [ CADET [ MINIME

Nom : ________________________________ Prénom : __________________________________

N° Epaulière :

N° du Casque :

Réservé au club :

Le WOLFPACK Haguenau loue l’équipement (Casque, 40 € et épaulière, 20 €) dans la limite de ses

stocks contre la remise d’un chèque de caution de 200 € pour le casque et et/ou d’un chèque de 100

€ pour les épaulières, à l’ordre de : WOLFPACK Haguenau.

Cet équipement demeure la propriété du club tout au long de la saison, le club peut en exiger la

restitution à tout moment, en cas de non restitution, le club est en droit d’encaisser le(s) chèque(s)

de caution.

L’équipement contribue à la protection du joueur, celui-ci est donc en charge de son entretien qui

lui a été prêté par le club, notamment en terme de propreté : le casque doit être régulièrement lavé

(à l’eau claire et au savon, pas de dissolvants, pas d’éponges récurrentes).

Aucun autocollant figurant sur le casque ne devra être enlevé d’aucune manière que ce soit. Tout

contrevenant pourra voir sa caution ou partie de sa caution encaissée à titre de dommage. Aucun

autocollant, autres que ceux éventuellement distribués par les entraîneurs, ne devra être apposé

sur le casque.

Toute dégradation du matériel, autre que l’usure normale associée à la pratique du football

américain, constatée à la remise de l’équipement entraînera l’encaissement d’un ou des chèques de

caution.

L’équipement (épaulière, casque) devra être rendu au plus tard le 28 juin 2014. Au-delà de cette date, les chèques seront encaissés par le club sans préavis.

Nom et Prénom (du responsable légal pour les mineurs) : _____________________________________

Le : ____ / ____ / ______ Signature : (Précédé de la mention : « lu et approuvé »)


Ne pas oublier de signer

COMMENT REMPLIR LA LICENCE

Remplissez cette partie du

document

Ne pas oublier de signer

Faite remplir cette partie par

votre médecin

Remplissez cette partie du

document

Cochez l’option choisie

Si vous optez pour la

mutuelle, n’oubliez pas de

cocher l’option voulue et de

préparer un chèque à l’ordre

de « Groupe M.D.S

Ligue Régionale : Code :

Club : Code :

Nom : Prénom :

Adresse :

suite

Code Postal : Ville :

Tél. : Email :

Date de Naissance : Lieu : Dpt :

Pays : Nat. : JAF (O/N):

SE 57,94 � Président 17,23 � International 26,49 �

J3+ J2+ 57,94 � Trésorier 17,23 � National 26,49 �

J- 52,12 � Secrétaire 17,23 � Régional 26,49 �

C2+ 52,12 � Entraineur 17,23 � Club 26,49 �

C- 52,12 � 17,23 �

M2+ 52,12 �

M- 20,78 � Autres 17,23 �

B2+ 20,78 �

B- 20,78 �

Loisir SE/JU 13,89 �

Loisir Jeune 11,52 �

Étranger 353,54 �

A = B = C = A+B+C = � reversé par le club à la fédération

Je soussigné(e), Docteur _________________________________________

demeurant _______________________________________________________________________________________________

certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents

contre-indiquant la pratique du ___________________ en tant que : Joueur :

Arbitre :

A ______________________________ , le _______________

Je soussigné(e), Docteur _________________________________________ diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine

du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation

en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline

en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel.

A ______________________________ , le _______________

DEMANDE DE LICENCE - F.F.F.A. - FOOTBALL AMERICAIN

Sexe (M ou F) :

INFORMATION DU DEMANDEUR

SAISON 2013/2014

Signature et cachet du médecin

DEMANDE DE SURCLASSEMENT

Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la F.F.F.A.

CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLEà la pratique de la discipline en compétition

Signature et cachet du médecin

Le �. / �. / �.

Encadrement Médical

(A) Catégorie

TARIF LICENCE FEDERALE

Signature du demandeur, ou de son représentant légal s'il est mineur(A remplir en cas de renouvellement)

# Licence joueur # Licence non joueur # Licence arbitres/juge

(B) Fonction NJ (C) Niveau arbitre

le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités.

Visa club (Date/Tampon/Signature du président)

Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de l F.F.F.A. et la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obli gatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée ci-dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Fédération Française de Football Américain, association régie par la loi du 1er juillet 1901

79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa,org - fffa@fffa,org

ANNEXE

10

Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa.org - [email protected]

Fédération affiliée au CNOSF � Agrément Ministériel n°75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 � SIRET n°348 985 276 00032 / APE n°9319 Z

AUTORISATION PARENTALE EN CAS D�ACCIDENT FOOTBALL AMERICAIN / FLAG / CHEERLEADING

Je soussigné, Madame / Monsieur : ��.. résidant au :�� .. autorise notre fils, notre fille : ��. à participer aux déplacements organisés par l�association sportive : ��.. dans le cadre des entrainements et des compétitions.

En cas d�accident Nous autorisons le responsable de la section ��. du club des �� A prendre les dispositions nécessaires pour transporter notre fils, notre fille : ��.. Et en cas d�urgence de la/le faire hospitaliser et opérer. Personne à contacter en cas d�accident :

- Mère : �� Tèl : ��

- Père : �� Tèl : ��

- Autre : �� Tèl : ��

Numéro de sécurité sociale * : ��

Mutuelles complémentaire * : ��.

Votre médecin de famille * : ��...... Tèl : �� *joindre les photocopies

Fait à : �� Le : ��

Signature

COTISATION ANNUELLE € TTC

Sera déterminée après consultation de la

M.D.S.

Formule A : A 1 A 2 A 3 A 4

Formule B : B 1 B 2 B 3 B 4

Formule C : C 1 C 2 C 3 C 4

Formule D : D 1 D 2 D 3 D 4

Formule E : E 1 E 2 E 3 E 4

SPORTMUT

Contrat collectif complémentaire de prévoyanceau bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain

(l’adhérent est toujours l’assuré)

Assuré : M. Mme Melle

Nom : Nom de Jeune Fille :

Prénoms :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Date de naissance :

Profession (nature exacte) : Téléphone :

Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit :

DEMANDE D’ADHESION

Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de

proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique du

football américain en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire auprès de la M.D.S.

J’ai décidé d’adhérer à SPORTMUT

de ne pas y adhérer

Date limite de l’adhésion : 65ème anniversaire

Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :

mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut

mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions Mutualistes.

Autres dispositions :

Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S.

Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et Liberté" me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concer-

nant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous.

Fait à , le

Signature de l’adhérent* Cachet de la Fédération ou de l’Association Sportive* faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé"

FORMULE DE GARANTIES CHOISIE

Autres choix :

(correspondant au choix retenu)

, €

Mutuelle des SportifsMutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité

Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910

2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 - Tél. : 01 53 04 86 86 - FAX : 01 53 04 86 87

MUTUALITÉFRANÇAISE

Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité

Mutuelle immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro n° 422 801 910

30 489,80 €

FORMULES

Dans toutes

ces formules,

les indemnités

journalières

sont versées

à compter

du 31ème jour

d’incapacité

temporaire

totale de travail

ou à partir

du 4ème jour

en cas

d’hospitalisation

et ce,

jusqu’à

la consolidation

et au plus pendant

1095 jours.

SPORTMUTContrat collectif complémentaire de prévoyance

au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain

NOTICE D’INFORMATION

En adhérant à SPORTMUT vous pouvez bénéficier de garanties complémentaires en cas d’incapacité temporaire totale de travail, d’invalidité permanentetotale ou partielle ou de décès résultant d’un accident survenu pendant la pratique du ou des sports déclarés sur la demande d’adhésion :

UN CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE :

Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d’IPP égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le tauxd’invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n’est versé pour un taux d’IPP inférieur ou égal à 5%.

DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D’INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE :

Elles vous sont versées mensuellement à terme échu, après une période ininterrompue d’arrêt total de travail appelée période de franchise.La période de franchise n’est pas indemnisée. La durée d’indemnisation est de 365 ou de 1095 jours selon votre choix.

Quelle que soit la durée d’indemnisation choisie, l’indemnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de votre étatde santé.

Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt de travail de ressources supérieures à celles dont vous disposez en période d’activité.

Un justificatif de revenus est exigé.

UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné.

FORMULES ENFANT :

Seules les formules marquées d’un astérisque (*) dans le tableau figurant ci-dessous peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de12 ans.

Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents ou des représentantslégaux.

FORMULE + 65 ANS :

Seule la formule marquée de deux astérisques (**) dans le tableau figurant ci-dessous peut être souscrite par les personnes âgées de plusde 65 ans.

MODALITES D’ADHESION

Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-dessous.

Si l’une de ces formules vous convient, vous pouvez remplir la demande d’adhésion et l’adresser à la M.D.S. accompagnée de votre règlement. A réceptionla M.D.S. vous adressera un certificat d’adhésion accompagné des conditions générales du contrat SPORTMUT. Vous disposerez alors d’un délai de 40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive.

Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d’autres : il vous suffit de contacter la M.D.S.

Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur.(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans.(**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans.Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l’assuré met fin de plein droit à l’adhésion 40 joursaprès le terme principal de la dernière échéance.

Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.

E 4

E 3

E 2

E 1*

D 4

D 3

D 2

D 1*

C 4

C 3

C 2

B 4

C 1*

A 2**

A 3

A 4

B 1* 9,90 €

A 1*

Capital DécèsCapital Invalidité

(100 % IPP)Indemnités Journalières

Cotisation Globale

(TTC)

B 2

B 3

60 979,61 €

91 469,41 €

121 959,21 €

152 449,02 €

30 489,80 €

30 489,80 €

60 979,61 €

60 979,61 €

91 469,41 €

91 469,41 €

121 959,21 €

121 959,21 €

152 449,02 €

152 449,02 €

15 244,90 €

15 244,90 € 7,62 €/Jour

5,00 €

6,30 €

21,70 €

26,60 €

12,60 €

43,30 €

53,10 €

14,80 €

18,90 €

64,90 €

79,70 €

19,70 €

25,20 €

86,50 €

106,10 €

24,60 €

31,50 €

108,10 €

132,70 €

7,62 €/Jour

15,24 €/Jour

15,24 €/Jour

22,87 €/Jour

22,87 €/Jour

30,49 €/Jour

30,49 €/Jour

38,11 €/Jour

38,11 €/Jour

15 244,90 €

30 489,80 €

30 489,80 €

30 489,80 €

45 734,71 €

45 734,71 €

45 734,71 €

60 979,61 €

60 979,61 €

60 979,61 €

76 224,51 €

76 224,51 €

76 224,51 €

THP - M

DS 109 - 06/12

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