Qu’est-ce qu’une RMM?

Paul Michel Mertes Pour le CSEPP

pm.mertes@chu-nancy.fr JEPP CFAR-CBPR 2 Décembre 2011

Historique

Abraham FLEXNER (1866-1959)

1910 Rapport sur l’amélioration de la formation médicale commandé par la Fondation Carnegie pour l’éducation, dans un souci de standardiser et de structurer une formation des médecins alors très disparate et de qualité très inégale aux USA et au Canada

L’origine des RMM : la réforme de la formation médicale

d’Abraham Flexner Principes des Conférences d’analyse des décès : •  Les étudiants analysent, avec leurs pairs, les cas

marqués par une issue défavorable et portent un regard critique sur leurs propres pratiques

•  Absence de sanction •  Intégrées aux standards pour les pratiques hospitalières

élaborés en 1917 et à l’origine du dispositif d’accréditation des hôpitaux nord-américains (Joint Session of Committee on Standards, 1917)

Évolution ultérieure

•  En 1983, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education américain a exigé que tout service contribuant à la formation des chirurgiens organise des RMM hebdomadaires afin de discuter de toutes les complications morbides ou mortelles.

•  En 1987 au Royaume-Uni : même obligation édictée par le Royal College of Surgeons.

L’héritage de Flexner en 2010

La grande majorité des pays dans le monde a adopté le principe des Morbidity Mortality Conferences pour la formation initiale et continue des médecins

MMC = 930 références sur PubMed

Qu’est ce qu’une RMM ?

Définition

•  Analyse systématique et collégiale des décès et des complications morbides chez les patients hospitalisés

•  Elargir aux EPR et EPI

Qu’est ce qu’une RMM ?

•  Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles,

•  Amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,

•  Maîtrise et gestion des risques (méthode a posteriori).

- Intégrée à la pratique - Continue

valorisée dans les dispositifs existants •  d'évaluation des pratiques professionnelles, •  d'accréditation des médecins •  de certification des établissements de santé.

Méthodologie et Concept les 5 étapes d’une démarche de gestion des risques

1 Structurer une démarche collective Méthode - Projet 2 Identifier les risques a priori Analyse de Processus

Audit 3 Identifier les risques a posteriori Arbre des causes

Méthode Alarm Fiche Rex

4 Hiérarchiser les risques identifiés Diagramme de Farmer Matrice multicritères

5 Mise en œuvre les actions correctives et le suivi

Résolution de problèmes Barrières de sécurité Suivi d’indicateurs Audit

Effets des RMM sur le comportement des médecins

•  Prise de conscience de sa propre faillibilité •  Attention portée sur la détection des événements

indésirables •  Focalisation sur la sécurité et pas seulement sur

la performance •  Amélioration de la résilience individuelle et

d’équipe à l’erreur humaine

La RMM comme système de signalement des EI

Système de signalement des EI de la classe IIIa : = analyse de dossiers ou de traces électroniques •  Mauvaise performance macro-épidémiologique :

–  sous-déclaration –  pas d’exhaustivité du recensement des EI –  pas de valeur statistique

•  Utilité au niveau micro-épidémio (niveau local) : –  détection des problèmes locaux –  boucle courte d’amélioration et de suivi –  surveillance d’événements sentinelles définis localement

Effets des RMM sur le niveau de sécurité •  Les RMM permettent

–  d’évaluer l’incidence d’événements indésirables donc d’évaluer un risque et un niveau de sécurité (Ksouri, 2010)

–  de choisir des actions correctrices

•  Mais démonstration difficile d’un effet sur l’amélioration du niveau de sécurité : « Despite implementation of the corrective measures, there was no statistical difference in the rate of complications between the first and second year of our M&MC experience. » Denis,2005

•  Quand effet positif sur la sécurité des soins :

–  effet des mesures correctrices ? –  effet de l’amélioration de la culture de sécurité ?

Effets des RMM sur la formation initiale et continue

•  Actions de formation = principales actions d’amélioration, selon notre expérience

•  Choix de thèmes de formation initiale et continue

•  Détection de failles dans la formation •  Adaptation de la formation aux besoins

locaux

RMM en anesthésie-réanimation : REX de Nancy

Baumann et al, AFAR 2011

• 17 réunions, 60 dossiers : 44 d’anesthésie, 16 de réanimation •  Types d’événements indésirables :

10 événements porteurs de risque (EPR) 7 événements indésirables (EI) 40 événements indésirables graves (EIG) 3 événements porteurs d’intérêt (EPI)

•  Élargissement progressif des réunions (IDE, autres acteurs et spécialités de la filière de soins).

COMMENT ? Les RMM en pratique

d’après les recommandations de la HAS et

du CFAR

Au tout début…

•  Manuel HAS, recommandations des sociétés savantes…

•  Qui participe ? •  Quelle fréquence ?...

http://www.has-santé.fr/ http://www.cfar.org AFAR. Mars 2010;29(3):259-63 Réanimation. Mai 2010;19(3):289-295

Charte de fonctionnement Procédure écrite consensuelle qui définit : •  les objectifs •  la périodicité des réunions •  le rôle du responsable RMM •  les critères de sélection des cas •  les participants •  le déroulement des réunions •  la traçabilité et l’archivage

Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs 74, rue Raynouard 75016 PARIS Tél : 01 45 20 32 05 - Fax : 01 45 20 32 06 E. Mail: contact@cfar.org - Site Internet: http://www.cfar.org

Exemple de Charte d’Organisation d’une réunion de morbi-mortalité (RMM)

Un document de ce type doit être réalisé

et approuvé par tous les acteurs avant de débuter les RMM Ceci est un exemple pour vous aider à la rédaction d’une charte

Votre charte d’organisation est à retourner au CFAR pour la demande de validation d’une action de RMM

Introduction : Exemple :Ces réunions s’inscrivent dans le programme de gestion des risques du service d’Anesthésie Réanimation, et permettent aux praticiens du service de remplir leurs obligations d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) définies par la loi du 13-08-2004 relative à l’assurance maladie (art 14, Décret du 14 avril 2005 (2005-346). Ce projet peut s’inscrire dans une démarche d’EPP collective permettant aux établissements de santé d’entrer dans la deuxième version de la certification et notamment de satisfaire les exigences de la référence 45.

Niveau organisationnel •  Choix du niveau selon

–  la taille de l’établissement –  Les facilités de mise en place des réunions et des

actions d’amélioration

•  Classiquement: service / pôle / établissement •  Autres niveaux possibles :

–  transversalité (anesthésie) –  filière de soins –  interdisciplinarité anesthésie et chirurgie (clinique

chirurgicale) –  tous les services de réanimation, etc ..

Fréquence, contenu et durée des réunions

•  Objectifs : –  assurer la continuité et la pérennité de la démarche –  adéquation : problèmes à traiter et la taille et les

contraintes de la structure •  Périodicité, horaires et durées prédéfinies :

objectif = présence maximale •  Planning annuel •  Ordre du jour défini à l’avance et adressé à

tous

Principes d’analyse des cas

•  Recherche de dysfonctionnements : – humains – matériels –  organisationnels (systémiques)

•  Principe d’inéluctabilité posé •  Principes de faute et de culpabilité des

personnes écartés

Définition des événements à analyser

•  EPR : événements porteurs de risque •  EI : événements indésirables •  EIG: événements indésirables graves

(prolongation de l’hospitalisation, une incapacité à la sortie de l’unité ou un risque vital)

Dysfonctionnements, incidents, événements sentinelles, précurseurs, presque accidents, accidents

Seconde version du manuel d’accréditation - ANAES – septembre 2004

Sélection des dossiers •  selon les objectifs recherchés et les services :

–  tous les décès, –  liste non formalisée d’événements localement

pertinents, –  exclusivement les EIG, –  événements définis comme marqueur par le

service, ou par la spécialité, –  choix de cas représentatifs ou formateurs

•  représentativité plutôt qu’exhaustivité

Sélection des dossiers : représentativité

•  les événements identifiés ne sont qu’un sous-ensemble de l’ensemble des incidents, des dysfonctionnements et des défaillances systémiques latentes ou non et ont donc les mêmes causes racines et les mêmes facteurs de risques

•  concept d’EI intégrés = tous liés aux mêmes choix

stratégiques erronés ou aux mêmes défauts organisationnels du système de soins

Boelle PY, Qual Health Care. 2000; 9: 203-9

Amalberti R, Qual Saf Health Care. 2009; 18: 420-1

Participants aux RMM

•  Tous les médecins y compris les étudiants •  Paramédicaux et cadres de santé •  Animateur ou intervenant extérieur expérimenté

en matière de pratique des RMM, parfois souhaitable lors de l’initiation de la démarche

•  Autres spécialités impliquées dans le dossier •  Représentant de la Direction de la Qualité et

des Usagers de l’établissement ?? => le secret professionnel s’impose à tous,

Extension des RMM aux paramédicaux

•  Présence naturelle en réunion de RMM des paramédicaux impliqués dans les cas présentés, et effet positif probable sur la cohésion de l’équipe Bal,2010 et Guide RMM HAS 2009

•  RMMs infirmières spécifiques avec contenu différent ? davantage axées sur les problèmes d’organisation de l’équipe et processus de soin que sur les décisions, les questions cliniques et les pratiques médicales Bal, 2010

•  IDE et IADE comme déclarants d’IE Kingston, 2004

•  Premier intérêt pour les IDE et IADE : prévention et rattrapage des erreurs Henneman, Applied nursing research, 2006

Principes d’analyse

•  abandon de la notion d’évènements évitables au profit des actions à mener

•  importance de la psychologie cognitive dans la

compréhension et la prévention des incidents (modèle aéronautique)

•  Tous les dossiers présentés doivent être préparés

de façon exhaustive : tous les éléments du dossier et les éventuels référentiels utilisables

Méthodes d’analyse •  méthode de l’arbre des causes retraçant la

chronologie •  méthode ALARM •  regard “système et patient centré”

= élargissement de la fenêtre de considération des causes, pour éviter de rester dans un silo temporel limité, et/ou une recherche de causalité uniquement dans la spécialité limitant la pertinence de l’analyse

Rôles du responsable et des animateurs des RMM

•  Choix des dossiers à présenter en réunion •  Aide à la préparation des dossiers avant la réunion •  Animation des débats : climat de confiance et de

respect, anonymat •  Dégager pendant la réunion : les facteurs contributifs à

la survenue de l’EI, les déviances éventuelles et les actions correctrices à mettre en place

•  Assurer la traçabilité et l’archivage des débats •  Coordination et suivi des actions correctrices

Conduite des réunions •  Présentation du cas •  Analyse des causes racines •  Recherche d’actions d’amélioration

avec utilisation de référentiels publiés chaque fois que possible •  Planning de suivi des actions d’amélioration et des

indicateurs de suivi soigneusement choisis (simples, pertinents et … peu nombreux), confié à un membre du groupe

•  En début ou fin de réunion : bilan et réévaluation des actions en cours et des indicateurs suivis

•  Classement de la situation : institution, organisation, procédure, pratiques, par exemple

Archivage et traçabilité

•  Pour chaque dossier, une fiche de synthèse anonymisée est réalisée, comportant les mesures proposées. Elle ne fait pas partie du dossier du patient.

•  Un compte-rendu sera réalisé après chaque réunion. •  Une liste d’émargement des participants est réalisée et

archivée par le responsable de la RMM. (EPP et accréditation volontaire des spécialités à risques)

Modèle vierge de synthèse des cas cliniques

Services concernés

Morbidité Qu'est-il arrivé ?

Pourquoi cela est-il arrivé

(recherche de causes immédiates) ?

Pourquoi cela est-il arrivé (recherche de causes profondes) ?

Défenses prévues et prévention OUI NON

Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale – Hôpital Central - CHU Nancy

Exemple de synthèse des cas cliniques

réunion du 9 mars 2006 : Pool céphalique Services

concernés

Morbidité

Qu'est-il arrivé ? Pourquoi cela est-il arrivé

(recherche de causes

immédiates) ?

Pourquoi cela est-il arrivé (recherche de causes profondes) ?

Défenses prévues et prévention OUI

NON

Bloc de Neurochirurgie

X Arrêt cardiaque en position génupectoral

Suspicion d'embolie pulmonaire péri-opératoire

Dysfonctionnement pour obtenir des brancardiers pour le retournement du patient

- Contact avec l'administration pour modification des principes de brancardage (en cours)

ORL X Suspicion d'Hyperthermie maligne reversible à l'arrêt de l'exposition chez un sujet de 11 ans à l'induction par halogéné (Sévoflurane®)

non applicable non applicable - Information sur la possibilité d'apparition après des anesthésies antérieures sans problème faite (bilan en cours)

OPH X

Arrêt cardiaque à l'induction - Bronchospasme - Réouverture probable du canal artériel

- Facteurs de risque liés à la structure : anesthésie hors "bloc" de pédiatrie, - Difficultés de concertation, - Inhibition d'action

- Recentrage des activités sur un bloc unique spécialisé en pédiatrie (fait) - Programme de formation complémentaire médicale (en cours)

ORL X Difficulté d'intubation imprévue ayant conduit à reporter l'anesthésie, à réveiller le malade, réinduction sous masque fibroxie en ventilation spontanée avec Sévoflurane®

non applicable non applicable - Mise en place de masques fibroxie - Mise en place d'un programme de training, de fibroscopie sous induction halogénée

Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale – Hôpital Central - CHU Nancy

De l’importance de boucler la boucle

•  Pour développer une conscience de la sécurité et entretenir la motivation à déclarer (Benn, 2009)

•  Pour répondre aux besoins des déclarants,

la RMM doit se terminer par un retour vers les équipes sous forme de choix d’actions d’amélioration. (Gandhi, 2005)

•  La boucle de feed-back doit être courte, réactive et rapide et aboutir à des actions correctrices locales faciles à mettre en place et à suivre.

Communication et bilan annuel •  Modèles de communication en retour vers les équipes à

chercher dans l’aéronautique et les activités industrielles à risques (Benn 2009, Jean Pariès Société Dédale)

•  Anonymisation et confidentialité : possibilité d’un usage

déviant et potentiellement malveillant des informations recueillies

•  Diffusion à tous d’un bilan annuel avec rappel des actions mises en place durant l’année et résultats du suivi des indicateurs choisis : renforce les actions correctrices par effet de rappel et augmente la motivation à déclarer.

Freins à la mise en place et pièges à éviter

•  Perception inadaptée de l’utilité des RMM et l’adhésion des professionnels concernés

•  Mauvais niveau de mise en place (service, pôle, filière de soins, établissement)

•  Mauvaise organisation (moment inadapté, durées

trop longues des réunions, mauvais choix des cas ou trop grand nombre de cas par réunion, trop ou trop peu de participants)

Freins à la mise en place et pièges à éviter

•  Mauvaise conduite des réunions (absence de responsable ou d’animateur identifié, manque de charisme ou de bienveillance, inexpérience)

•  Mauvaise méthode (recherche de l’évitabilité ou

de la faute d’un individu, absence d’analyse des causes profondes, pas de propositions d’actions correctrices et/ou de leur suivi, déviation vers un staff sur la pathologie du patient)

Enseigner les RMM

Ateliers CFAR/SFAR Journées de formation CFAR/CBPR

RMM : les 10 points essentiels •  La quête de la sécurité optimale du patient est une priorité de tout

système de soins de qualité. Les RMM sont un instrument de cette politique.

•  L’objectif des RMM n’est pas de rechercher une culpabilité… mais de comprendre … afin de mettre en place des actions de prévention.

•  Le niveau d’organisation des RMM, et leurs modalités pratiques d’organisation doivent s’adapter …

•  Une RMM est définie par une procédure écrite … •  Tous les membres du service ou des services concernés…, la

discussion est confidentielle…

RMM : les 10 points essentiels •  Identifier un responsable des RMM et des animateurs /

modérateurs …tous les évènements comportant des conséquences potentielles … les dossiers sont préparés à l’avance

•  Le système de déclaration doit être simple et facilement accessible à tous...

•  Des actions d’améliorations doivent être recherchées et mises en œuvre …

•  Compte-rendus, bilan annuel …principe d’anonymisation…

•  Diffusion large des informations et promotion de la culture de qualité et de sécurité.

Merci

de votre

Attention