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L’examen clinique: une compétence essentielle pour une place de choix de la profession

infirmière dans le système de santé

Philippe Voyer, inf., Ph.D. © Interdiction de distribuer sans

autorisation

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But

� Le but de cette conférence est de sensibiliser les participants à l’importance de l’examen clinique dans la pratique infirmière� Qu’est-ce que l’examen clinique?

� Un défi supplémentaire chez l’aîné?

� Y a-t-il des milieux qui le font?

� Ce que le futur nous réserve…

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Qu’est-ce que l’examen clinique?

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Définition de l’examen clinique

� L ’examen clinique est effectué auprès de la personne et comprend l ’histoire de santé (symptômes) et l ’examen physique (signes).� Examen clinique

� Anamnèse

� Examen physique

� Inspection

� Palpation

� Percussion

� Auscultation

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La boîte à outils

Code légal

� Modification de l’article 36 de la loi sur les infirmières :� «Évaluer la condition physique et mentale d ’une personne

symptomatique»

� «Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l ’état de santé présente des risques».

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L’infirmière suivant son examen clinique doit être en mesure de se prononcer sur :

� La normalité de la manifestation� normale ou anormale

� La gravité de la manifestation� urgente ou non urgente

� Son impression clinique (constat) :� Dyspnée, étourdissements, etc.� Lorsqu’il s’agit d’un problème de santé, l’infirmière utilise l’une de

ces formulations:� Signes cliniques de…

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Un défi supplémentaire chez l’aîné?

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Vieillissement et examen clinique

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Définition du vieillissement normal

� Le vieillissement normal se rapporte aux modifications normales et universelles à survenir lors de l’avancement en âge. � Tous les individus, sans égard à leur génétique, à leur

environnement (ex. : eau, air, climat) et à leurs habitudes de vie (ex. : alimentation, exercice, gestion du stress) présentent des modifications communes telles que les diminutions de l'acuité auditive, de la force musculaire, de la capacité respiratoire et cardiaque, de la fragilisation des téguments, etc.

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Le vieillissement: une variable confondante!

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Normal ou anormal ?

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Réaction pupillaire lente…, vieillissement normal?

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Capacité sensorielle: ne ressent pas le toucher léger sur le dessus des pieds

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15Arc sénile

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Ptosis sénile : chute de la paupière liée à l’âge

Ectropion

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La déshydratation17

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Gravité de la situation

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Lors d’une visite à domicile…

� Monsieur Côté dit ne pas se sentir bien. Ses signes vitaux sont normaux.

� Quand vous lui demandez de préciser, il dit avoir moins d’énergie.

� Est-ce un cas grave?

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Quelques études sur la question

ÉTUDE 1 : Plaintes non spécifiques et urgence (Nemec et al, 2010, Academy of Emergency Medicine)

� But de l’étude :Fournir un cadre de référence de recherche pour les patients présentant des plaintes non spécifiques, afin de mieux décrire les caractéristiques de cette population et de déterminer la présence de conditions sérieuses sous-jacentes.

� Population :218 patients (89 % vivent à domicile) ne présentant aucun traumatisme et classés à des niveaux 2 et 3 sur l’échelle de gravité pour les départements de l’urgence ont été inclus dans l’étude pour des plaintes non spécifiques (faiblesse, fatigue, détérioration de l’état général, étourdissements, perte d’appétit, démarche chancelante, chute).� Plus fréquentes étaient : « faiblesse généralisée », « sensation

de fatigue » et « chutes récentes ».

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� 59 % des patients ont été diagnostiqués avec maladie (infection, psychiatrique, cardiaque, rénal, endocrinien, neurologique, iatrogène, cancer).

� 6 % sont décédés dans les 30 jours.� Facteurs prédictifs

� Perte d’appétit et démarche chancelante.

� Hypertension et chute.

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ÉTUDE 1: Plaintes non spécifiques et urgence (Nemec et al, 2010, Academy of Emergency Medicine)

ÉTUDE 2: Plaintes non spécifiques et urgence (Rutschmann et al., 2005)

� 51 % (129/253) des patients ont reçu un diagnostic de problème de santé aigu nécessitant une prise en charge immédiate. � Conditions médicales responsables des plaintes non spécifiques les

plus fréquentes: � infections (surtout pneumonie); � problèmes cardiovasculaires (insuffisance cardiaque et ischémie);� problèmes neurologiques (accident vasculaire cérébral) et délirium;� fractures.

� Observations des chercheurs :� Tendance de classement axée vers des niveaux faibles de priorité (3 et

4) lors du triage. � 26 % des patients auraient dû se situer dans des niveaux de priorité plus

élevés en raison des portraits cliniques et des mesures de signes vitaux.

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Lors d’une visite à domicile…

� Monsieur Côté dit ne pas se sentir bien. Ses signes vitaux sont normaux.

� Quand vous lui demandez de préciser, il dit avoir moins d’énergie.

� Est-ce un cas grave?

Ça dépend… 51% et+ des cas la réponse sera oui!

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Manifestations typiques et atypiques des problèmes de santé

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Manifestations atypiques gériatriques incontournables

� Perte d’autonomie

� Changement de l’état mental

� Changement de comportement.

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� Étude�Dans 91 % des cas où l’aîné n’avait aucun

symptôme non-spécifique, il n’avait aucune maladie aiguë durant l’intervalle de 10 jours.

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ÉTUDE 3 : Changements détectés par les infirmières(Boockvar et al, 2000 et Boockvar et Lachs 2003, J Am Geriatr Soc)

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Problèmes spécifiques28

Infarctus du myocarde

� Durant la phase aiguë� L’aîné ne présente aucune modification de la TA, de la

fréquence cardiaque, de l’ECG et des enzymes cardiaques.� Est-ce possible?

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Signes atypiquesInfarctus du myocarde (suite)

� Étude de Ryan et al.�33 % à 47 % des aînés n’ont pas de douleur (Ryan

et al., 2005)�70 % ne présentent pas d’hypertension et

n’affichent pas une élévation du pouls supérieure à 100 par minute (Mehta et al., 2001).

� Étude de Gregoratos (2001)�Relation linéaire négative entre la DRS et l’âge�Relation linéaire positive entre la dyspnée et l’âge

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Pneumonie

� Durant la phase aiguë� L’aîné ne présente pas d’hyperthermie, de toux, de sécrétions,

de frissons, de douleur thoracique, d’orthopnée.� Est-ce possible?

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Signes et symptômes atypiques (Riquelme et al. 1997; Veyssier & Belmin, 2004)

�La combinaison standard: �toux + dyspnée + fièvre était absente chez

69 % des cas

�Faiblesse: 58 %

�Delirium: 45 à 63 %.

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Y a-t-il des milieux qui le font?33

• États-Unis• Suisse• Australie• Les autres provinces canadienne• Les infirmières dans les dispensaires…?

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CSSS-VC34

Depuis 2006

� Étape 1� Sélection d’une infirmière pilier par CHSLD

� Étape 2� Formation théorique de trois jours sur le thème choisi et une

journée de coaching� Jour 1: Base de la formation (en classe)� Jour 2: Maîtrise des contenus (en classe)� Jour 3: Devenir formateur (en classe)� Jour 4: Être confiant (coaching auprès des résidents/patients)

� À la fin de l’étape 2, votre CHSLD a une formatrice compétente (28 heures de formation)

� Étape 3� L’infirmière pilier forme les infirmières de son CHSLD (durée 7

heures) (en classe)� Étape 4

� L’infirmière pilier fait du coaching clinique des infirmières (en clinique)

� Étape 5� Maintien de la compétence par la constitution d’un portfolio.

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La résistance aux changements

� En 2006, il se passait en moyenne 8 semaines entre le stade de résistance à ce changement et le stade où elles demandent quand sera le prochain cours et sur quel système…

� En 2013, aucune résistance aux changements!

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50 MILIEUX CLINIQUES EN MONTÉRÉGIE

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Formations cliniques38

� Examen pulmonaire (2008)

� Examen de l’abdomen (2009)

� État mental (2010)

� La contribution du personnel infirmier à l’usage optimal des médicaments (2011)

� Examen cardiaque de l’aîné(2012)

L ’ E X E M P L E D E S M P O C

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Examen clinique en situation suivi

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Standard pour emphysème

Examen clinique en situation chronique

� Anamnèse:

� Respiration , toux (jour ou la nuit), sécrétions, maux de tête le matin, douleurs au thorax, santé respiratoire vous inquiète?

� Examen physique� INSPECTION

� État de conscience et attention� Gravité de la BPCO et dyspnée � Coloration � Respiration

� Fréquence, type, rythme, amplitude� orthopnée

� Toux, expectoration, tirage durant l’examen

� Saturation� Exacerbations � Poids

� AUSCULTATION� Bruits bronchiques

� Résultat normal : bruit bronchique normal

� Résultats anormaux : ronchiet sibilants.

� Murmures vésiculaires� Résultat normal : murmure

vésiculaire normal� Résultats anormaux :

crépitants, sibilants

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Diminution transferts vers l’urgence42

� Aucun transfert à l’urgence, sauf les cas urgents (fractures, etc.)

� Diminutions transferts :� De 65 % pour les maladies pulmonaires obstructives

chroniques *� De 43 % pour les problèmes de dyspnée, détresse ou

insuffisance respiratoire*� De 47 % pour des maladies et troubles respiratoires **

*CSSS Pierre-Boucher (2010). Données à partir de 2007**CSSS Champlain/Centre d’hébergement Champlain (2011). Données 2007-2008

vs 2009-2010

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Résultats surprenants? Non prévisibles…

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� Les résultats de recherche:� Aussi sécuritaire qu’avec un médecin

� Plus de conseils sur les auto-soins et l’administration des médicaments par les infirmières vs MD

� Diminution des hospitalisations

� Diminution de la mortalité

� Augmentation de la satisfaction et de la qualité de vie

� Augmentation de l’autonomie fonctionnelle

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A G E N C E D E S A N T É E T D E S S E R V I C E S S O C I A U X D E L ’ E S T R I E

A G E N C E D E S A N T É E T D E S S E R V I C E S S O C I A U X D E M O N T R É A L

A G E N C E D E S A N T É E T D E S S E R V I C E S S O C I A U X D E R I M O U S K I

A G E N C E D E S A N T É E T D E S S E R V I C E S S O C I A U X D E S L A U R E N T I D E S

LE C HU D E QU É B E C

Les seules organisations?46

L’EXEMPLE DES SCPD

L’équipe de mentorat du CEVQ47

Antipsychotiques

� Consommation aux États-Unis (Senft, 2012)

� 14 % des aînés en centre d’hébergement� 89 % satisfont les critères américains :

� Danger pour lui ou autrui

� Souffrance psychologique sévère

� Impossibilité de donner les soins essentiels

� Québec� 52 % d’utilisation chez les aînés atteints d’une démence dans

les CHSLD (Landreville et al., 2013)

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Que font les infirmières? (Baker et al., 2010)

�153 patients âgés

�76 PRN administrés en 1 semaine

�90 % aucune intervention alternative tentée avant de donner le PRN

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Décès lié à infarctus du myocarde…

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Source: Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. (page 471)

EXAMEN CLINIQUE

IDENTIFICATION DES CAUSES SOUS-JACENTES

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Quelques exemples de causes physiques…55

� Douleur

� Dépression

� Problèmes dentaires : carie, abcès

� Angine

� Problèmes de peau : lésions, prurit

� Infections : candidose, urinaire…

� Élimination : occlusion, constipation/fécalome

Les signes vitaux sont d’aucune

aide!!!!

Extrait d’un plan d’intervention

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Efficacité sur les SCPD

� L’efficacité est déterminée en utilisant les échelles de mesure suivantes :� Inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield

� Réduction moyenne : 33 %

� Inventaire neuropsychiatrique� Réduction moyenne : 64 %

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Ce que le futur nous réserve?58

Les initiatives en cours…

�MSSS�Guide SCPD en GMF

�Guide clinique pour les troubles cognitifs

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Les initiatives en cours…

�CSSS-VC�La contribution infirmière à la tournée

médicale…

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Liste sur la tournée médicale

� Douleur buccale

� Syndrome d’allure grippale, toux grasse

� Otite, douleur à l’oreille.

� …

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Les signes vitaux sont d’aucune

aide!!!!

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Les questions à répondre…64

On forme les étudiantes et étudiants pour y répondre….

� Madame Côté a-t-elle des troubles cognitifs?

� Madame Côté se plaint de douleur abdominale, est-ce grave?

� Madame Côté, atteinte d’insuffisance cardiaque, se dit essoufflée… Est-ce normal ou est-elle en début de OAP?

� Madame Côté, souffrant d’une dépression depuis18 mois, va-t-elle mieux?

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Les signes vitaux sont d’aucune

aide!!!!

Approche selon un modèle complexe

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Modèles simple, compliqué, complexe

Infection urinaireTraitement antibiotique

Traitement d’un delirium

multiétiologique

Traitement du delirium surajouté à une démence

à corps de LewyPatient dysphagique et il

a chuté.Insuffisant cardiaque et

diabétique.Antipsychotique :

proscrit

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Q U ’ E S T - C E Q U E C E L A V E U T D I R E ?

On somme, on veut des infirmières qui ont un excellent jugement

clinique qui remplissent leur rôle68

Jugement clinique

� Capacité de tenir compte d’un ensemble de variables individuelles et environnementales afin de prendre une décision clinique appropriée au contexte et particularités de la personne soignée.

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Conclusion

�Sans des compétences à jour sur le plan de l’examen clinique, la profession infirmière est emprisonnée! Elle ne peut pas avancer…

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clinique chez l’infirmière, le système de santé est

emprisonné, il ne peut pas avancer