QUELS ENJEUX RESTENT-IL ? Pr Karine Lacombe Dr Virginie … · 2018. 7. 28. · EOT (Week 8) SVR12...

QUELS ENJEUX RESTENT-IL ? Pr Karine Lacombe

Dr Virginie Supervie

La présentation a été réalisée de manière indépendante. Les données présentées sont retenues pour leur pertinence scientifique et ne représentent en aucun cas des recommandations d’utilisation des molécules en dehors du cadre de leur AMM. Merci de vous référer à l’AMM des différentes molécules pour leurs indications approuvées.

Enjeux autour de l’élimination du VHC : et dans la vraie vie ?

Pr Karine Lacombe,

Sorbonne Université

INSERM UMR-S1136, IPLESP

Hôpital St Antoine, AP-HP

Je retiens 2 points importants de la présentation de Virginie…

• On ne sait pas exactement COMBIEN de personnes porteuses chroniques du VHC il reste à dépister en France

• La prévalence la plus élevée avec un dynamique encore importante concerne les usagers de drogues et les HSH

• Pour atteindre l’élimination du VHC en 2025 (objectif pour la France), il faut

– AMELIORER le dépistage

– SIMPLIFIER le parcours de soins

– PREVENIR la réinfection

Les clés de l’élimination du VHC

Stratégies de

dépistage innovantes

1Lindenbach, Hepatol 2016

Outils diagnostiques innovants

Challenge = passer d’une procédure de dépistage en plusieurs étapes à une procédure en 1 (2?) étape(s)

Adapted from UNITAID : http://unitaid.org/images/marketdynamics/publications/UNITAID-HCV_Diagnostic_Landscape-1st_edition.pdf

Le « POC » ARN-VHC

• GenXpert: appareil POC ARN-VHC assez facile d’utilisation pour des techniciens peu expérimentés, très bonne performance en vie réelle

– Veinopuncture: Se = 99%, Sp = 96%

– Prélèvement au bout du doigt: Se = 98%, Sp = 99%

McHough, J Clin Microb 2017. Grebely, Lancet GEH 2017. Lilibre, Gut 2018

• Genedrive: outil qualitatif avec limite de détection : 2364UI/mL

• Peu sensible aux conditions extrêmes d’utilisation

Frozen samples from Europe (n=915) Fresh samples from Europe (n=96) Frozen samples from Africa (n=126)

Point estimate 95% CI Point estimate 95% CI Point estimate 95% CI

Sensitivity 98.6% (412/418) 96.9% to 99.5% 98.0% (48/49) 89.1% to 99.9% 100% (114/114) 96.8% to 100%

Specificity 100% (497/497) 99.3% to 100% 100% (47/47) 92.5% to 100% 100% (12/12) 73.5% to 100%

Positive likelihood ratio N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Negative likelihood ratio 0.014 0.007 to 0.032 0.020 0.003 to 0.142 0.000 N/A

Diagnostic performance of Genedrive using frozen and fresh samples

Enjeu = cout-efficacité des procédures de dépistage

Duchesne, et al. Preliminary data

• Design: Decision tree model

‒ 2-step vs 1-step strategies

‒ Laboratory, POC tests and RDTs

‒ Sampling: venepuncture / DBS

‒ Viremic test: HCV RNA or cAg detection

• Perspective: health care provider from West African countries (Senegal, Cameroon, Ivory Coast)

• Results:

‒ HCV seroprevalence: 10-44.7% Strategies 5 and 3 are undominated

‒ HCV seroprevalence = 44.7-90% Strategies 12 and 3 are undominated

• Future analysis: to take into account

‒ The coverage rate of the strategies

‒ The loss to follow-up rates between the screening test and the viremic test (2-step strategies)

850

800

750

700

650

600

550

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

HCV seroprevalence

Reference strategy : Ab (lab) > RNA (lab) - Venepuncture Strategy 10 : cAg (lab) - Venepuncture Strategy 11 : cAg (lab) - DBS Strategy 12 : RNA (POC) Strategy 2 : Ab (lab) > RNA (lab) - DBS Strategy 3 : Ab (RDT) > RNA (lab) - Venepuncture Strategy 4 : Ab (RDT) > RNA (lab) - DBS Strategy 5 : Ab (RDT) > RNA (POC) Strategy 6 : Ab (lab) > cAg (lab) - Venepuncture

Strategy 9 : Ab (RDT) > cAg (lab) - DBS Strategy 8 : Ab (RDT) > cAg (lab) - Venepuncture Strategy 7 : Ab (lab) > cAg (lab) - DBS

Co

st

pe

r T

P (

eu

ros

)

Stratégies de dépistage innovantes

• Étude AERLI ANRS: essai randomisé évaluant l’efficacité de sessions d’éducation à l’injection sans risque sur l’acceptabilité du dépistage du VHC

• Probabilité de dépistage VHC si TSO: x2,53

• Diminution du taux de dépistage si crack: -87%

• OR (dépistage) = 4,13 [1,03 – 16,6] si a suivi au moins une session

Roux, PlosOne 2016



Molécules pangéno-typiques

Stratégies de


Efficacité des nouveaux DAA chez les patients difficiles à traiter (UDI)

94% 94% 96% 96% 96% 92% 96% 97% 98% 96% 98% 95%

0

20

40

60

80

100

OST no OST

SV

R12 (

%)

OBV/PTV/r +

DSV + RBV1

SOF/VEL/VOX4

140

149

4405

4598

SOF/LDV

+ RBV2

66

70

SOF/VEL3 GZR/ELB6,7

1822

1882

49

51

966

984 47

49

967

1007 269

296

299

316

GLE/PIB5

151

157

2055

2099

• 1) Grebely J, et al ILC 2017 (FRI-236). 2) Grebely CID 2016. 3) Grebely CID 2016. 4) Grebely J, ILC 2017 (FRI-235). 5) Grebely J, INHSU 2017. 6) Zeuzem, S. Ann Intern Med 2015. 7) Dore, GJ Ann Intern Med 2016. 8) Grebely J, Hajarizadeh B, and Dore GJ Nat Rev in Gastroenterology & Hepatology 2017.

Alcool et cannabis incompatibles avec le traitement de l’hépatite C ? (1)

• Les patients ont été principalement perdus de vue après la fin du traitement. Dans le groupe TSO (avec ou sans usage de drogues), le nombre de perdus de vue est significativement plus élevé parmi ceux qui avaient une consommation excessive d’alcool. Par ailleurs, la consommation d’alcool n’influençait pas la RVS (per protocol) mais les patients TSO avaient significativement un taux de RVS plus bas

Christensen S, Allemagne, EASL 2018, Abs. PS-036 actualisé

Perdus de vue selon la consommation d’alcool

RVS selon la consommation d’alcool

Alcool+ > 30 (F)/40(M) g/j

< 30 (F)/40(M) g/j Alcool-

UD-/TSO- TSO-/UD TSO+ 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Pro

po

rtio

n d

e p

atie

nts

(%

)

3

7

2 3

9 10

9 8

12

15

11 11

* *

*

16 532

5 68

11 464

125 3907

17 193

4 42

13 151

79 929

12 97

4 27

8 70

39 426

UD-/TSO- TSO-/UD TSO+ 0

20

40

60

80

100

Pro

po

rtio

n d

e p

atie

nts

(%

) 91 85

92 92 83 79

85 87 84 85 83 86

* * *

485 532

58 68

427 464

3612 3907

161 193

33 42

128 151

804 929

81 97

23 27

58 70

367 426

* p < 0,05 par comparaison à TSO

Alcool et cannabis incompatibles avec le traitement de l’hépatite C ? (2)

• Les patients ont été principalement perdus de vue après la fin du traitement

• La consommation de cannabis n’influençait ni le nombre de perdus de vue ni le taux de RVS (per protocol)

Christensen S, Allemagne, EASL 2018, Abs. PS-036 actualisé

Perdus de vue selon la consommation de cannabis

RVS selon la consommation de cannabis

Cannabis Pas de consommation de cannabis

0

2

4

6

8

10

12

Pro

po

rtio

n d

e p

atie

nts

(%

)

*

1 57

2

3

142 4398

11 103

85 1023

7 83

47 445

11

8 8

11

UD-/TSO- TSO-/UD TSO+

0

2

4

6

8

10 91 92

85 86 84 85

52 57

4060 4398

87 103

882 1023

70 83

380 445

*

Pro

po

rtio

n d

e p

atie

nts

(%

)

UD-/TSO- TSO-/UD TSO+



Stratégies de


Simplification

du suivi


Délégation des taches, le nouveau paradigme

IDE Généralistes Spécialistes

Kattakuzhy S. Ann Intern Med 2017

Gave informed consent (n=681)

LTFU before day 0 (n=45)

Excluded or received treatment through insurance (n=36)

Started LDV-SOF treatment (n=600)

Received treatment from NP (n=150)

Received treatment from PCP (n=160)

Received treatment from specialist (n=290)

Included in analysis (n=150)* With SVR data: 141 (94%)

Included in analysis (n=160)* With SVR data: 147 (91.9%)

Included in analysis (n=290)* With SVR data: 263 (90.7%)

Un exemple de suivi simplifié : SMART-C

• International randomized trial evaluating an intervention based on a simplified follow-up schedule of patients treated with glecaprevir/pibrentasvir

8 week-treatment of 375 patients • all genotypes • no cirrhosis • No prior treatment

Screening (up to 6 weeks)

Baseline (Week 0) Randomisation (1:2 Standard ; Simplified)

Chronic HCV treatment naïve patients without cirrhosis, genotypes 1-6

N=375

phone contact visit*

On-site visit



On-site visit


On-site visit On-site visit

Standard Arm Simplified Arm

Week 4

EOT (Week 8)

SVR12 (Week 20)

* Phone contacts will occur 1-2 days prior to the scheduled visit

Algorithme de prise en charge AFEF

Recommendations AFEF 2018

*Co-infection VHB VIH, insuffisance rénale sévère, Comorbidités (consommation d’alcool à risque, diabète, obésité) mal contrôlées

Sérologie VHC positive

Charge virale VHC

Détectable

Antécédent de traitement de l’hépatite C

Comorbidités* NON OUI

Elasticité hépatique par Fibroscan® < 10kPA ou Fibrotest ® < 0,58 ou Fibromètre ® < 0,786

NON

OUI

Prise en charge simplifiée

Traitement pangénotypique

Epclusa® ou Maviret®

Prise en charge sépcialisée

Indétectable « guérison

virologique »



Stratégies de


Simplification

du suivi

Prévention réinfection


3ème clé : une prévalence élevée dans un groupe à risque persistant

4,6

1,7

5,3

0,8 1,3

7,4 7,3

1,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

InternationalOST, n=301

SchottlandPWID, n=277

Spanien Haft,n=119

NiederlandPWUD, n=42

Kanada BCHCV Testers,

n=5929

AustralienHIV+ MSM,

n=120

NEAT EuropaHIV+ MSM,

n=552

Primaryincidence

MSM,Germany

Dore at al., Annals of Internal Medicine 2016, Weir et al., Drug Alcohol Depend 2016, Marco et al., J Hepatol 2013, Islam et al. Lancet Gastro Hep, 2017, Martinello et al., JVH 2016, Ingiliz et al., J Hep 2017, Jansen et al., Plos One 2015

Inci

den

ce r

ate

per

10

0 p

y

PWID/mixed

MSM

Clusters d’infections entre HSH VIH pos. et HSH VIH neg.

Charre, PlosOne 2017

Red: HIV-pos. Green: HIV-neg.

Modéliser l’impact d’interventions pour réduire le risque de transmission du VHC chez les HSH

2030 WHO target

Data

Scenario 1: Status quo

Scenario 3: Treat early

Scenario 4: Treat + behavior change

Scenario 5: Treat early + behavior change

Scenario 2: Treat

Scenario 7: No treatment

Martin, EASL 2018

Dans la vraie vie…

Synergie temporelle entre introduction des DAA et baisse de l’incidence du VHC chez les HSH VIH+ de la cohorte ATHENA

Boerekamp, Clin Infect Dis 2018

All Genotype 4 Genotype 1

7

6

5

4

3

2

1

0

350

300

250

200

150

100

50

0

HC

V R

NA

+ H

CV

+ M

SM, %

HC

V T

reat

men

ts, N

o.

Time, month and year

40

30

20

10

0

Acu

te H

CV

infe

ctio

ns,

No

.

0

T1 2

014

T2 2

014

T3 2

014

T1 2

016

T2 2

016

T3 2

016

T1 2

017

Dans la vraie vie…

Characteristics Unadjusted HR

(95%CI) Adjusted HR (95%CI)

Birth cohort (Ref. ≥1975)

< 1965 0.39 (0.28-0.55) 0.47 (0.33-0.69)

1965-1974 0.71 (0.52-0.98) 0.89 (0.63-1.25)

Female 0.82 (0.63-1.07) 0.71 (0.54-0.93)

Spontaneous clearance 1.52 (0.9-2.58)

HIV co-infection 2.11 (1.59-2.81) 2.39 (1.79-3.19)

≥ 1 mental health counseling visit 0.72 (0.55-0.94) 0.71 (0.54-0.92)

Opioid substitution therapy 0.74 (0.55-1) 0.73 (0.54-0.98)

Cohorte de patients VHC+ de British Columbia

Islam, Lancet Gastroeterol Hepatol 2018



Volonté politique

Stratégies de


Simplification

du suivi



Journée nationale de lutte contre les hépatites B et C, 25 mai 2016

« Aujourd’hui, je décide l’accès universel

aux traitements de l’hépatite C. »

Marisol Touraine Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et des droits des femmes 25 mai 2016

Communiqué de Presse 26/03/2018 Stratégie nationale de la Santé

Journée nationale de lutte contre les hépatites virales (15 mai 2018) - Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé

« Aujourd‘hui, l’évolution épidémiologique de l’hépatite C et la

disponibilité de nouvelles thérapeutiques impliquent de renforcer

l’offre de proximité au plus près des personnes exposées.

Il faut reconsidérer notre modèle de prise en charge thérapeutique

hospitalière spécialisée pour rapprocher prévention, dépistage,

traitement et suivi au plus près des personnes. »

28

1

Direction générale de la Santé

Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé

Journée nationale de lutte contre les hépatites virales

Mardi 15 mai 2018

Monsieur le directeur de France Recherche Nord et Sud Sida-hiv Hepatites / ANRS, François Dabis

Monsieur le Président du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNSHV), Patrick Yéni

Monsieur le directeur des rapports de recommandations 2014 et 2016, Daniel Dhumeaux

Monsieur le secrétaire général de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF), Christophe

Bureau

Monsieur le secrétaire général de la société française d’alcoologie, Romain Moirand

Monsieur le président de la fédération nationale des pôles de référence et réseaux hépatites (FPRH),

Armand Abergel

Monsieur le président de SOS hépatites, Pascal Melin

Monsieur le vice-président de la fédération addiction, Jean-Michel Delille,

Madame la députée Martine Wonner,

Monsieur le député Jean-Louis Touraine,

Mesdames et messieurs les président(e)s d’associations

Mesdames, messieurs,

La Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès BUZYN, ne peut être présente ce matin, elle m’a

demandé de la remplacer afin de rappeler notre engagement pour l’élimination de l’hépatite C à

l’horizon 2025 et dans la lutte contre l’hépatite B.

Ce colloque, à l’occasion de la journée nationale de lutte contre les hépatites virales, réunit un grand

nombre de professionnels de l’hépatologie, de l’addictologie, de la médecine de premier recours, de

l’infectiologie, du monde associatif, de la santé publique et des sciences sociales, intervenant auprès

des publics les plus vulnérables et souvent éloignés des soins. Je vous remercie sincèrement de votre

mobilisation, témoin de l’approche pluridisciplinaire et décloisonnée, indispensable à une prise en

charge optimale des hépatites virales et à leur prévention.

Journée nationale de lutte contre les hépatites virales (15 mai 2018) - Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé

« Pour cela, ouvrir la prescription des antiviraux à action directe

à tous les médecins permettra de simplifier les parcours de

soins. Ainsi, le traitement de l’hépatite C pourra faire partie des

soins de premier recours pour les patients sans complication.

L’ANSM travaille donc actuellement à cette évolution dans des

conditions offrant toutes les garanties de sécurité et de qualité

de prise en charge des patients. »

29

1

Direction générale de la Santé

Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé

Journée nationale de lutte contre les hépatites virales

Mardi 15 mai 2018

Monsieur le directeur de France Recherche Nord et Sud Sida-hiv Hepatites / ANRS, François Dabis

Monsieur le Président du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNSHV), Patrick Yéni

Monsieur le directeur des rapports de recommandations 2014 et 2016, Daniel Dhumeaux

Monsieur le secrétaire général de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF), Christophe

Bureau

Monsieur le secrétaire général de la société française d’alcoologie, Romain Moirand

Monsieur le président de la fédération nationale des pôles de référence et réseaux hépatites (FPRH),

Armand Abergel

Monsieur le président de SOS hépatites, Pascal Melin

Monsieur le vice-président de la fédération addiction, Jean-Michel Delille,

Madame la députée Martine Wonner,

Monsieur le député Jean-Louis Touraine,

Mesdames et messieurs les président(e)s d’associations

Mesdames, messieurs,

La Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès BUZYN, ne peut être présente ce matin, elle m’a

demandé de la remplacer afin de rappeler notre engagement pour l’élimination de l’hépatite C à

l’horizon 2025 et dans la lutte contre l’hépatite B.

Ce colloque, à l’occasion de la journée nationale de lutte contre les hépatites virales, réunit un grand

nombre de professionnels de l’hépatologie, de l’addictologie, de la médecine de premier recours, de

l’infectiologie, du monde associatif, de la santé publique et des sciences sociales, intervenant auprès

des publics les plus vulnérables et souvent éloignés des soins. Je vous remercie sincèrement de votre

mobilisation, témoin de l’approche pluridisciplinaire et décloisonnée, indispensable à une prise en

charge optimale des hépatites virales et à leur prévention.



Volonté politique

HCV ELIMINATION

Stratégies de


Simplification

du suivi



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