QUELLE PLACE RESERVER QUELLE PLACE RESERVER A LA JETA LA JET--VENTILATION ?VENTILATION ?

Cours EuropCours Europééens juin 2015ens juin 2015

PlanPlan

�� DDééfinition et principesfinition et principes

�� Techniques dTechniques d’’anesthanesthéésiesie

�� IndicationsIndications

�� Complications / ContreComplications / Contre--indicationsindications

�� Jet ventilateursJet ventilateurs

�� Alternatives Alternatives àà la jetla jet--ventilationventilation

�� ConclusionConclusion

DDééfinition et principesfinition et principes

HistoriqueHistorique

�� 1967 1967 SandersSanders jetjet--ventilation bronchoscopeventilation bronchoscope

�� 1971 1971 PoerelPoerel transtrachtranstrach jetjet

�� 1985 KT 1985 KT transtrachtranstrachééalal RavussinRavussin

�� 2009 jet ventilateur 2009 jet ventilateur MonsoonMonsoon

DDééfinitionfinition

�� injection manuelle ou automatique de gaz injection manuelle ou automatique de gaz avec un avec un VtVt faible (1faible (1--3ml/kg) 3ml/kg) àà haute vhaute véélocitlocitééàà travers un injecteur de faible diamtravers un injecteur de faible diamèètre tre (2mm) (2mm) àà haute frhaute frééquence (1quence (1--10Hz)10Hz)

Bourgain AFAR 2010

�� P P éélevlevéée amont pour insuffler gaz en e amont pour insuffler gaz en quantitquantitéé suffisantesuffisante

�� effet venturi (volume entraeffet venturi (volume entraîînnéé par le gaz)par le gaz)

�� VA : F x VA : F x VtVt avec avec VtVt : (: (VdVd + Ve) + Ve) –– VrVr

VA ventilation alvVA ventilation alvééolaire, olaire, VdVd volume dvolume déélivrlivréépar lpar l’’appareil, Ve volume entraappareil, Ve volume entraîînnéé par le par le gaz (effet venturi), gaz (effet venturi), VrVr volume de refluxvolume de reflux

�� VA trVA trèès variable de 50 s variable de 50 àà 250ml/insufflation250ml/insufflation

QualitQualitéé de la JV dde la JV déépend des conditions pend des conditions mméécaniquescaniques

�� en amont :en amont : ↑↑ P travail avec P travail avec ↑↑ VA, VA, TinspTinsp//TexpTexp, , diamdiamèètre et longueur injecteur tre et longueur injecteur (d(déécompression gaz)compression gaz)

�� en aval : P en aval : P ↑↑ si si rréésistance sistance éélevlevéée, e, compliancecompliance bassebasse

Contrôle des limites de pressions Contrôle des limites de pressions avec arrêt avec arrêt de lde l’’injection si la limite est atteinteinjection si la limite est atteinte

�� PIPPIP (P inspiratoire de pointe)(P inspiratoire de pointe)�� PTE (P tPTE (P téélléé expiratoire) ou PPexpiratoire) ou PP (P de (P de

pause) : mesure de la pression rpause) : mesure de la pression réésiduelle siduelle expiratoire dans le tube de jetexpiratoire dans le tube de jet

Bourgain AFAR 2010

IntIntéérêtsrêts�� champ opchamp opéératoire +/ratoire +/-- librelibre�� KT ininflammableKT ininflammable�� absence traumas CV par le TETabsence traumas CV par le TET

InconvInconvéénientsnients�� ventilation avec fuite : pas de protection ventilation avec fuite : pas de protection

VAS, mesure COVAS, mesure CO2 2 alalééatoireatoire�� VtVt difficile difficile àà calculercalculer�� risque barotraumatismerisque barotraumatisme

Techniques dTechniques d’’anesthanesthéésiesie

Monitorage spMonitorage spéécifiquecifique

�� COCO22 possible si utilisation KT double possible si utilisation KT double lumilumièère et pause re et pause ventilatoireventilatoire de 10secde 10sec

�� COCO22 transcutantranscutanéé : p: péédiatrie +++diatrie +++

�� SpOSpO22 +++ (lunettes si laser)+++ (lunettes si laser)

�� temptempéérature si intervention > 30min rature si intervention > 30min (baisse t(baisse t°° gaz lors de la dgaz lors de la déécompression)compression)

�� drainage pleural accessibledrainage pleural accessible

RRééglagesglages

�� P travail bars : 3 P travail bars : 3 ♂♂ / 2 / 2 ♀♀ / 0,5 enfant/ 0,5 enfant

�� TinspTinsp 30 % du cycle30 % du cycle

�� FR 120 FR 120 -- 150/min150/min

�� FiOFiO22 30% si laser30% si laser

�� PTE 5mbars PIP 20mbarsPTE 5mbars PIP 20mbars

SpSpéécificitcificitéés anesths anesthéésiesie

�� prpréé--oxygoxygéénation avec respirateur nation avec respirateur conventionnelconventionnel

�� AIVOC AIVOC propofolpropofol / / remifentanilremifentanil + bis+ bis

�� mméélange Olange O22/air, pas d/air, pas d’’haloghalogéénnééss

�� curarisation avec monitoragecurarisation avec monitorage

�� atropine si besoinatropine si besoin

�� surveillance clinique +++ : coloration / surveillance clinique +++ : coloration / auscultation symauscultation syméétrique / palpation trique / palpation thoracique (recherche emphysthoracique (recherche emphysèème)me)

�� antalgiques classiquesantalgiques classiques

�� +/+/-- corticocorticoïïde IV avant de IV avant extubationextubation

�� rrééveil avec rveil avec réé--intubation par TET classique intubation par TET classique ou masque ou masque supraglottiquesupraglottique

�� ddéécurarisationcurarisation systsystéématiquematique

RRééveil sur KT JVveil sur KT JV

�� inspiration : P trachinspiration : P trachééale nale néégative donc gative donc insufflation par la JV insufflation par la JV

�� expiration : P trachexpiration : P trachééale positive donc arrêt ale positive donc arrêt de la JV et expiration du patient de la JV et expiration du patient

ProblProblèèmes rencontrmes rencontréés au blocs au bloc

��ddéésaturationsaturation : ventilation insuffisante ou : ventilation insuffisante ou sséélectivelective

��PIP haute : sPIP haute : séécrcréétions, bronchospasme, tions, bronchospasme, compliancecompliance patient, patient, ……→→ aspiration, majoration AG, aspiration, majoration AG, ……

�� PTE PTE haute : gêne haute : gêne àà ll’’expirationexpiration

-- airway non dairway non déégaggagéé (subluxation, canule, (subluxation, canule, suspension par spatule chirurgicale)suspension par spatule chirurgicale)

-- lléésion laryngsion laryngéée trop volumineusee trop volumineuse

-- obstruction par mouvements KT jet et/ou obstruction par mouvements KT jet et/ou instruments chirurgicauxinstruments chirurgicaux

Types dTypes d’’administrationadministration

�� voie supra ou prvoie supra ou prééglottique par KT jet (mais glottique par KT jet (mais risque drisque d’’insufflation gastrique) ou par insufflation gastrique) ou par bronchoscopiebronchoscopie

�� voie infra ou transglottique par KT jet oro voie infra ou transglottique par KT jet oro ou nasotrachou nasotrachééalal

�� voie transtrachvoie transtrachééale par ponction ale par ponction intercricothyrointercricothyroïïdiennedienne

JetJet --ventilation transglottique OTventilation transglottique OT

Jet-ventilation transglottique NT

JetJet --ventilation transtrachventilation transtrach ééaleale

La ponction transtrachLa ponction transtrachééaleale

��reprepèères : abord percutanres : abord percutanéé

membrane intercricothyromembrane intercricothyroïïdiennedienne

sous le cartilage thyrosous le cartilage thyroïïdede

et au dessus du cricoet au dessus du cricoïïdede

Kamina Anatomie Clinique Tome 2 2008

�� technique de posetechnique de pose

-- maintien glottemaintien glotte

-- ponction mponction méédiane avec angle 15diane avec angle 15°°

-- 1 1 àà 3cm de profondeur3cm de profondeur

-- aspiration daspiration d’’air dans seringue montair dans seringue montééee

-- +/+/-- injection 3injection 3--5ml lidoca5ml lidocaïïne 2%ne 2%

�� matmatéérielsriels

-- sans guidesans guide tracheoquick, quicktrach, minitrachtracheoquick, quicktrach, minitrach

-- ééviter les bricolages maison (sauf sauvetage)viter les bricolages maison (sauf sauvetage)

-- avec guide KT Ravussin, KT Cook, KT avec guide KT Ravussin, KT Cook, KT Patil, KT Melker, minitrach 2 seldingerPatil, KT Melker, minitrach 2 seldinger

�� complications transtrachcomplications transtrach

-- KT bronchique sKT bronchique séélectiflectif

-- ddééplacement 2placement 2°°

-- emphysemphysèème SC, PNOme SC, PNO

-- hhéémorragie, fausses routes, abcmorragie, fausses routes, abcèès SCs SC

-- ééchecs faibles (3/1000) : checs faibles (3/1000) : œœddèème, radiottt, me, radiottt, goitre, goitre, ……

�� contrecontre--indications transtrachindications transtrach

-- aucune si hypoxie aiguaucune si hypoxie aiguëë

-- infections site ponctioninfections site ponction

-- intubation rintubation réécente (granulomes postcente (granulomes post--intubation)intubation)

-- nnééo larynx avec extension souso larynx avec extension sous--glottiqueglottique

IndicationsIndications

Chirurgie ORL programmChirurgie ORL programméée adultee adulte��laryngoscopie en suspension (LES)laryngoscopie en suspension (LES)-- diagnostique (bilan carcino avec diagnostique (bilan carcino avec panendoscopie VAS et biopsies)panendoscopie VAS et biopsies)-- et/ou thet/ou théérapeutique (drapeutique (déésobstruction, sobstruction, cordectomie)cordectomie)

��microchirurgie laryngmicrochirurgie laryngéée (laser ou dissection) : e (laser ou dissection) : granulomes, polypes, granulomes, polypes, ……

Laser en ORL (COLaser en ORL (CO22))

�� indications : cordectomie, polype, indications : cordectomie, polype, papillomatose, papillomatose, ……

�� 3 risques :3 risques :

-- inflammation TET (0.5inflammation TET (0.5--1.5%) avec br1.5%) avec brûûlure lure VASVAS

-- rrééflexion avec atteintes oculaires, cutanflexion avec atteintes oculaires, cutanééoo--muqueuses, muqueuses, ……

-- inhalation particules viralesinhalation particules virales

�� CAT anesthCAT anesthéésiquesique

-- IOT avec sonde laser (alu, double ballonnet) IOT avec sonde laser (alu, double ballonnet) mais rigide et volumineuse ou KT JV tmais rigide et volumineuse ou KT JV tééflonflon

-- AIVOC si JV, FiOAIVOC si JV, FiO22 30% (comburant)30% (comburant)

-- compresses humides + tampons chirurgicauxcompresses humides + tampons chirurgicaux

-- aspiration continue + masque ultraaspiration continue + masque ultra--filtrant + filtrant + lunettes splunettes spéécifiquescifiques

Chirurgie ORL programmChirurgie ORL programméée pe péédiatriediatrie

��particularitparticularitéés :s :

-- centres spcentres spéécialiscialiséés avec MAR entrains avec MAR entrainééss

-- attention transtrach avant 8 ans : KT attention transtrach avant 8 ans : KT Ravussin 16G NN / 14G enfant, sous Ravussin 16G NN / 14G enfant, sous contrôle bronchoscopique (CI avant 5 ans)contrôle bronchoscopique (CI avant 5 ans)

-- KT Cook transglottiqueKT Cook transglottique

-- monitorage transcutanmonitorage transcutanéé COCO22

-- P travail 0,1bar P travail 0,1bar àà ↑↑ progressivementprogressivement

-- rrééchauffement gaz insufflchauffement gaz insuffléés indispensables indispensable

-- FR 200FR 200--300/min300/min

�� laryngomalacie (stridor 1/3000)laryngomalacie (stridor 1/3000)

-- collapsus insp des structures supraglottiquescollapsus insp des structures supraglottiques

-- ttt chir endoscopique (10% cas) avec exttt chir endoscopique (10% cas) avec exéérrèèse se des tissus en excdes tissus en excèès (replis arys (replis aryéépiglottiques) piglottiques) par laser ou microdpar laser ou microdéébrideursbrideurs

-- ttt associttt associéé RGO, VNI si IRA, trachRGO, VNI si IRA, trachééoo

�� papapillomatose laryngpillomatose laryngéée (2e (2--4/100000)4/100000)

-- ttt par broutage micropince +++ ou par ttt par broutage micropince +++ ou par vaporisation au laser +/vaporisation au laser +/-- injection cidofovir injection cidofovir (vistide)(vistide)

-- 2 risques : extension bronches / poumons 2 risques : extension bronches / poumons et transfo en carcinome et transfo en carcinome éépidermopidermoïïdede

-- attention si JV car dissattention si JV car disséémination possible mination possible (CI supraglottique)(CI supraglottique)

�� hhéémangiome sousmangiome sous--glottiqueglottique

-- 11èèrere cause dyspncause dyspnéée < 6moise < 6mois

-- notion dnotion d’’intervalle libre 1moisintervalle libre 1mois

-- ttt propranolol +++ (corticottt, ttt chir)ttt propranolol +++ (corticottt, ttt chir)

�� kyste base languekyste base langue

�� ststéénose sousnose sous--glottiqueglottique

Autres indicationsAutres indications

��cchir thoracique : rhir thoracique : réésection anastomose section anastomose trachtrachéée, prothe, prothèèse laryngse laryngéée/trache/trachééale, ale, fistules bronchofistules broncho--pulmonairespulmonaires

��pneumo : bronchoscopiepneumo : bronchoscopie

��radiologie interventionnelleradiologie interventionnelle

��rrééa : ttt SDRAa : ttt SDRA

OxygOxygéénation en urgencenation en urgence +++ intubation et +++ intubation et ventilation impossibles avec abord ventilation impossibles avec abord transtrachtranstrachééal (apral (aprèès s ééchec pose fastrach) chec pose fastrach)

SFAR 2006SFAR 2006

Complications / ContreComplications / Contre--indications indications

ComplicationsComplications

��barotraumatisme si obstacle barotraumatisme si obstacle àà ll’’expiration expiration mais aussi par lmais aussi par l’’orifice SC ou par plaie orifice SC ou par plaie trachtrachééale ale àà ll’’extrextréémitmitéé distale du KT : distale du KT : emphysemphysèème SC, PNOthoraxme SC, PNOthorax (1/100), (1/100), PNOmPNOméédiastin, embolie gazeusediastin, embolie gazeuse

��hypoventilation alvhypoventilation alvééolaire (obolaire (obèèse ou BPCO)se ou BPCO)

��rrupture gastrique si intubation oesophagienneupture gastrique si intubation oesophagienne

��inhalation si estomac plein, saignement localinhalation si estomac plein, saignement local

��ddééttéérioration injecteurrioration injecteur

��hypothermiehypothermie

ContreContre--indicationsindications

��terrain respiratoire prterrain respiratoire préécaire (emphyscaire (emphysèème, me, BPCO, pneumonectomie, BPCO, pneumonectomie, ……) )

��obstacle obstacle àà ll’’expiration (volumineuse lexpiration (volumineuse léésion sion larynglaryngéée, e, œœddèème, me, ……))

��chirurgie hchirurgie héémorragiquemorragique

��obobéésitsitéé morbidemorbide

��absence formation / absence formation / ééquipement (16% MAR)quipement (16% MAR)

Pas de CI si patient Pas de CI si patient hypoxique, non ventilable et hypoxique, non ventilable et

non intubablenon intubable

Les jet ventilateursLes jet ventilateurs

Monsoon (Acutronic)Monsoon (Acutronic)

�� CaractCaractééristiquesristiques

-- mode auto ou manuelmode auto ou manuel

-- connection JV (et double JV)connection JV (et double JV)

-- mméélangeur air/Olangeur air/O22

-- bypass pour ventilation dbypass pour ventilation d’’urgence ou jet urgence ou jet nnéébulisationbulisation

-- chauffage humidification gaz (> 30min)chauffage humidification gaz (> 30min)

�� monitoragemonitorage

-- EtCOEtCO2 2 possible (pause 10sec puis possible (pause 10sec puis éétalonnage)talonnage)

-- PP (P pause) : mesure 10msec avant PP (P pause) : mesure 10msec avant application de lapplication de l’’impulsion suivanteimpulsion suivante

-- PIP (P insp crête) : stop insufflation si PIP (P insp crête) : stop insufflation si limite atteintelimite atteinte

-- P moy VA (AWP)P moy VA (AWP)

si KT simple lumisi KT simple lumièère (transtrach) : mesure P re (transtrach) : mesure P àà la sortie du respirateur (sousla sortie du respirateur (sous--estimation)estimation)

si KT double lumisi KT double lumièère (infrare (infra--glottique) : glottique) : mesure P en bout du KTmesure P en bout du KT

� jet ventilateur superposé (adaptateur pour raccorder avec ventilateur classique)

Manuel d’utilisation Monsoon

-- uniquement pendant la phase exp avec uniquement pendant la phase exp avec limite de P superposlimite de P superposéée (SIPL) : stop jet e (SIPL) : stop jet pendant les ppendant les péériodes driodes d’’insp insp àà basses frbasses frééqq

-- pendant la phase insp et exppendant la phase insp et exp Manuel d’utilisation Monsoon

�� inconvinconvéénientsnients

-- pas de mesure Vt et VMpas de mesure Vt et VM

-- mesure EtCOmesure EtCO22 alalééatoireatoire

-- nnéécessitcessitéé dd’’1 respirateur classique au bloc 1 respirateur classique au bloc pour induction et rpour induction et rééveilveil

-- utilisable enfant > 10kgutilisable enfant > 10kg

TwinStream (Carl Reiner)TwinStream (Carl Reiner)

�� utilisable chez NN (utilisable chez NN (>>1kg)1kg)

�� ventilation HF sans intubation ventilation HF sans intubation àà travers travers broncho ou laryngoscopes spbroncho ou laryngoscopes spééciaux ou ciaux ou infraglottique avec KT de JVinfraglottique avec KT de JV

�� monitorage EtCOmonitorage EtCO22, chauffage , chauffage humidification gaz humidification gaz

�� ventilation BF conventionnelleventilation BF conventionnelle

Le ManujetLe Manujet

�� gâchette manuelle connectgâchette manuelle connectéée e àà OO22 muralmural

�� rrééglage P travail 0.5 glage P travail 0.5 àà 3.5bars : d3.5bars : déébuter buter avec faible P travail et avec faible P travail et ↗↗ progressivementprogressivement

�� ventilation au jugventilation au jugéé avec FR basse 10/min avec FR basse 10/min et temps det temps d’’insufflation de 1secinsufflation de 1sec

�� attention pas de mesure P intratrachattention pas de mesure P intratrachééaleale→→ dispositif ddispositif d’’oxygoxygéénation dnation d’’urgence (blocs)urgence (blocs)

Alternatives Alternatives àà la JVla JV

�� ventilation mventilation méécanique avec TETcanique avec TET

-- sonde MLT en ORL mais pb si lasersonde MLT en ORL mais pb si laser

-- sonde laser (alu, double ballonnets) mais sonde laser (alu, double ballonnets) mais volumineuse, rigidevolumineuse, rigide

�� technique dtechnique d’’apnapnéée intermittentee intermittente

-- ananesthesthéésie en apnsie en apnéée avec IOT puis e avec IOT puis extubation pendant la chirurgieextubation pendant la chirurgie

-- rréé--IOT dIOT dèès que ds que déésaturationsaturation

-- hyperventilation entre les phyperventilation entre les péériodes driodes d’’apnapnééeses

-- inconvinconvéénients gestes chir courts et multiplesnients gestes chir courts et multiples

�� anesthanesthéésie en VSsie en VS

-- sséédation en AIVOC compldation en AIVOC complééttéée de d’’AL AL éétagtagéée e avec un patient conservant sa VSavec un patient conservant sa VS

-- collaboration collaboration éétroite chir et MARtroite chir et MAR

→→ mais 2 risques de ces 2 techniques : mais 2 risques de ces 2 techniques : hypoxhypoxéémie avec acidose respiratoire mie avec acidose respiratoire inhalationinhalation

La JV au CFX MicheletLa JV au CFX Michelet

��indication : microchir laryngindication : microchir laryngéée au lasere au laser

��2 patients / semaine2 patients / semaine

��peu de ponctions transtrachpeu de ponctions transtrachééales ales effectueffectuééeses

��car 1 seul ORL spcar 1 seul ORL spéécialiscialiséé, , ½½ journjournéée e opopéératoireratoire

��peu dpeu d’’anesthanesthéésistes formsistes forméés s àà la JVla JV

ConclusionConclusion

�� Oui Oui àà la JV dans des centres spla JV dans des centres spéécialiscialiséés s avec un jet ventilateuravec un jet ventilateur

�� Oui Oui àà ll’’apprentissage de la transtrach apprentissage de la transtrach dans tous les CH avec manujet rdans tous les CH avec manujet rééservservéé ààll’’oxygoxygéénation dnation d’’urgenceurgence

�� Non Non àà la JV si peu dla JV si peu d’’indications, indications, anesthanesthéésistes non formsistes non forméés, car cos, car coûût et t et complications non ncomplications non néégligeablesgligeables

FINFIN

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention