Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012

Pr Isabelle BARILLOT – CHU de TOURS

Cancers du col de l’utérus Imagerie IRM et Optimisation

Que faut-il pour optimiser la distribution de dose des curiethérapies gynécologiques ?

Imagerie en coupe avec les applicateurs en place

IRM : Examen diagnostic de référence

IRM = Examen le plus performant pour discriminer le tissu tumoral des tissus mous sains du pelvis.

IRM = Examen qui permet une acquisition des images dans différents plans de l’espace par rapport à l’orientation du col.

Acquisition des images en para-transverse = meilleure appréciation de l’extension au niveau des paramètres.

Acquisition des images en para-sagittal = meilleure appréciation de l’extension dans la cavité utérine

IRM avec applicateurs en place : mêmes performances ?

Etude sur 49 patientes par 2 observateurs indépendants : 1 radiologue, 1 radiothérapeute sur images en T2 en utilisant le score suivant :

0: Impossibilité de bien discriminer les structures = interfaces non reconnaissables, pas de reproductibilité de définition

1: Mauvaise discrimination des structures = interfaces peu nettes avec des interruptions, mais reproductibilité de la définition

2 : Bonne discrimination des structures = interfaces peu nettes sans interruption, reproductibilité de la définition

3: Excellente discrimination = interfaces nettes sans interruption.

Etude comparative de l’IRM diagnostique et l’IRM avec applicateurs en place.

Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

IRM avec applicateurs en place : Définition des volumes cibles

IRM avec applicateurs en place : Définition des organes à risque

Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

IRM avec applicateurs en place = IRM diagnostique

Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

Je n’ai pas accès à l’IRM Puis-je utiliser le scanner pour optimiser ?

CT versus IRM : Délinéation du volume cible

Viswanathan et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68:491–498.

Le scanner surestime de manière significative la largeur du volume tumoralImpact sur la couverture du volume cible par l’isodose de référence

Viswanathan et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68:491–498.

CT versus IRM : Délinéation des organes à risque

J’utilise la curiethérapie à haut débit de dose. Dois-je recalculer la distribution de dose à partir

d’une nouvelle imagerie 3D pour chaque fraction ?

OUI

Hellebust et al. Radiother. Oncol. 2001;60:273–280.

OUI

Kirisits et al. Radiother. Oncol. 2006;81:269–275.

OUI

Beriwal et al. Clinical Oncology 2009;21:483–487.

Paramètres d’optimisation

Dose la plus élevée possible au CTVHR ou ‟dose nécessaire et suffisante“

Dose minimale de 60 Gy (EQD2Gy) au CTVRI

D2cc rectum, sigmoïde ≤ 75 Gy (EQD2Gy)

D2cc vessie ≤ 90 Gy (EQD2Gy)

A retenir (1)

L‘IRM avec applicateur en place est l‘examen de choix pour définir les volumes cibles lors des applications de curiethérapie des cancers du col utérin

Si l‘accès à l‘IRM est impossible pour cette activité, il faut disposer d‘une IRM diagnostique sans applicateurs réalisée la semaine précédent l‘application, afin d‘améliorer la fiabilité de la définition des volumes sur le scanner avec applicateurs en place

En cas d‘applications multiples (HDD, mais aussi PDR en 2 temps), de manière optimale, une imagerie doit être réalisée au moment de chaque application: IRM à la première fraction, IRM ou scanner pour les autres.

Imagerie IRM et optimisation : Résultats dosimétriques

De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

Matériel

2002-2005 : 16 patientes– Stade

Ib2 : 1

IIa : 1

IIb: 5

IIIb: 6

IVa : 2

Irradiation externe conformationnelle– 50 Gy 2 Gy/fraction ou 50.4 Gy 1.8 Gy/fraction avec CDDP 40 mg/m2

Curiethérapie PDR– Planification de la dose à partir des ciché orthogonaux pour délivrer 60

Gy sur le volume ICRU de référence (couverture du volume tumoral initial)

– IRM avec applicateur en place, délinéation de volumes– Superposition de la distribution de dose 2D sur les images IRM– Création d’un plan optimisé sur les images IRM– Comparaison des 2 plans

Méthodes

Résultats

De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

Résultats

De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Matériel

2 cas de patientes présentant des stades localement avancés (1 ayant bien régressé après RT-CT, un avec mauvaise régression). IRM diagnostique et IRM au moment de la curiethérapie avec définition préalable des volumes.

6 centres participants utilisant tous un applicateur tamdem et ring , 4 centres HDR et 2 centres PDR

Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

WorkshopWorkshop

Planification de la distribution de dose en fonction des Planification de la distribution de dose en fonction des habitudes de chaque centre (chargement, nombre de fraction habitudes de chaque centre (chargement, nombre de fraction utilisation d’un complément interstitiel etc..) = planification utilisation d’un complément interstitiel etc..) = planification standardstandard

Planification avec les mêmes objectifs d’optimisation selon les Planification avec les mêmes objectifs d’optimisation selon les recommandations du GEC-ESTROrecommandations du GEC-ESTRO

Méthodes

Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Résultats

Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Etude dosimétrique chez 6 patientes porteuses de cancers du col utérin localement avancés ayant reçu un boost par combinaison de curiethérapie intra-cavitaire et interstitielle

Méthode : Comparer la distribution de dose d’une curiethérapie intra-cavitaire optimisée (ICO-BT)

1. Au boost par RCMI seule

2. A la distribution de dose de la combinaison curiethérapie intracavitaire et patch RCMI (IC-BT + RCMI)

3. A la distribution de dose de la combinaison curiethérapie intra-cavitaire et intertistielle (ICO/IS-BT)

Méthodes

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats: ICO-BT vs RCMI

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats: ICO-BT vs ICO-BT+RCMI

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

Résultats: ICO-BT vs ICO/IS-BT

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

ICo/IS-BT, IC-BT+RCMI, RCMI seule: Meilleure couverture du volume cible par rapport à IC-BT. Augmentation significative du volume de tissus recevant plus de 60 Gy avec RCMI seule qui doit faire préférer les techniques IC0/IS-BT et IC-BT+RCMI.

Résultats

Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

A retenir (2)

L‘optimisation de la distribution de dose basée sur l‘imagerie IRM, permet toujours une meilleure couverture des volumes cibles que les techniques non optimisées avec souvent une diminution de la contribution de dose aux organes à risque.

L‘optimisation de la distribution de dose basée sur l‘imagerie IRM, semble pouvoir gommer les effets liés aux différentes techniques d‘applications (HDR PDR, différents types d‘applicateurs) ainsi que les effets liés aux différentes méthodes de prescription.

La combinaison curiethérapie endocavitaire et curiethérapie interstielle participe à l‘amélioration de la distribution de dose pour les tumeurs localement étendues latéralement. Si le centre ne peut réaliser de curiethérapie interstielle, la curiethérapie endocavitaire ne doit en aucun cas être abandonnée au profit d‘une technique „optimisée“ d‘irradiation externe seule. La combinaison ICBT-RCMI peut être alors une option.

Imagerie IRM et optimisation : Résultats cliniques

Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321.

Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165

Matériel

Octobre 2000- Avril 2004

Méthodes

Patientes de stade précoce : curiethérapie utéro-vaginale délivrant 60 Gy à 100% du CTVRI avec un débit de dose de 0,6 Gy/heure et adaptation de la position des sources et de la longueur traitée. Hystérectomie 6 semaines plus tard. Si ganglions positifs RT-CT complémentaire avec bloc médian.

Patientes de stade avancés : RT-CT 45 Gy/1,8 Gy/fraction + CDDP 40 mg/m2. Curiethérapie utéro vaginale avec adaptation de la position des sources et des longueurs actives pour délivrer un complément de 15 Gy au CTVRI. Boost sur ganglion ou paramètres de clôture si besoin.

Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321. Haie-Meder et al. Radiother. Oncol.

2010;96:161–165

Résultats (1)

Stades précoces

1 récidive locale / 4 récidivesContrôle local à 2 ans : 89% (presque toutes les patientes ont récidivé au cours des 2 premières années)

Survie sans récidive à 4 ans : 86%

Survie globale à 4 ans : 94%

33% de complication G1-2 (21 évènements chez 13 pts)

Résultats (2)

Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321.

Résultats (3)

Stades localement avancés

10 récidives locales/ 31 récidives

Contrôle local à 4 ans : 91%

Survie sans récidive à 4 ans : 52%

Survie globale à 4 ans : 57%

33% de complication G1-2 (31 évènements chez 28 pts). 3 G2 sont devenu G3 au cours du temps.

Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165

Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

Matériel

1998-2003 : 145 patientes– Age moyen 60 ans– Histologie : 83% Epidermoïde, 11% adenocarcinome, 6%

autre– Stade

I : 14

IIa : 6

IIb: 81

IIIa: 4

IIIb: 33

IVa : 7

Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

Irradiation externe conformationnelle– 45 Gy 1.8 Gy/fraction chez les patientes recevant une

chimiothérapie concomitante (80 pts)– 50.4 Gy 1.8 Gy/fraction chez les patientes traitées par

irradiation sans chimiothérapie (65 pts)

Méthodes(1)

Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

Curiethérapie

Applicateur :Tandem et ring (29 patientes + interstitielle)– 4 X 7 Gy au point A pour les stade précoces– 5-6 X 7 Gy au point A pour les stades localement avancés

– 2 périodes1998-2000 (73 pts) : Dosimétrie avec contourage prospectif du GTV, CTVs et OAR. Pas d’optimisation, mais adaptation de dose basée sur l’inspection visuelle des isodoses .

2001- 2003 (72 pts) : Dosimétrie prospective sur IRM, optimisation manuelle des dwell time basée sur la couverture du CTV HR, en respectant les contraintes suivantes: D2cc Rectum 75 Gy EQD2, vessie 90 Gy EQD2.

Méthodes (2)

Résultats

Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

Matériel/Méthodes

1998-2010 : 24 récidives locales– 21 dossiers exploitables– Appariement à une population de 21 patientes aux

caractéristiques identiques n’ayant pas récidivé

Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

Résultats

Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Matériel

Janvier 2001- Août 2008 : 156 patientes– Age moyen 58 ans– Histologie : 86% Epidermoïde, 9% adenocarcinome, 5%

autre– Stade

Ib1 : 12

Ib2 : 9

IIa : 4

IIb: 88

IIIa: 5

IIIb: 32

IVa : 6

Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Méthodes

Irradiation conformationnelle 45 Gy si chimiothérapie concomitante, 50,4 Gy si irradiaiton seule.

Curiethérapie HDD optimisée4 X 7 Gy au point A pour les stade précoces

5-6 X 7 Gy au point A pour les stades localement avancés

Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Résultats

Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Complications

RTOG

199 complications chez 140 patientes

Taux actuariels de G3-4 à 3 et 5 ans

Rectum : 4%/4%Vessie : 2%/3%Vagin : 1%/3%Intestin : 0%/0%

Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

Matériel

2004-2006: 45 patientes– Age moyen 50 ans– Histologie : 93% Epidermoïde, 4% adenocarcinome, 3%

autre– Stade

IB : 14

IIa : 2

IIb: 21

IIIa: 1

IIIb: 5

IVa : 2Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

Irradiation externe conformationnelle et platine concomitant – 45 Gy 1.8 Gy/fraction

Curiethérapie PDR- Applicateur moulé- 15 Gy prescrite sur le CTV RI, avec optimisation de

la position des dwell positions et du temps de stationnement en fonction du volume cible

Méthodes

Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

Résultats

26 mois de suivi médian : aucune récidive locale

Complications

RTOG

Suivi médian 26 mois

31 complicationsG1: 19G2: 11G3 : 1

A retenir (3)La curiethérapie utéro-vaginale optimisée sur IRM permet d’augmenter le contrôle local des patientes porteuses de tumeurs localement avancées en gardant des taux de complications sévères identiques à ceux observés dans le passé avec des techniques 2D

La dose nécessaire et suffisante pour obtenir ces résultats n’est pas encore définie et la D90Gy ou la D100Gy ne sont vraisemblablement pas les seuls paramètres à prendre en compte. Concepts d’homogénéité ? Rôle du débit de dose ?

L‘escalade de dose et l’optimisation de la distribution de dose doivent être évaluées prospectivement

PHRC français : protocole TRIDICOLProtocole Embrace international

Merci de votre attention