Quefairedevantuneallergieauxbétalactamines?

ClaireMailholetAlainDidierPôledesVoiesRespiratoires

CHUdeToulouse

GREPI2016Absencedeconflitd’intérêtsurlesujet

QUESTION

EnpraNquequefaitesvous?

•  Encasd’antécédentd’allergieàlapénicillinealléguéparlepaNentA.  Jen’enNenspascompteB.  JeproposeuneexperNseallergologiqueC.  JemefaismapropreopinionàparNrdes

donnéesdel’interrogatoirepourajusterlesfuturesprescripNonsd’anNbioNques

QUESTION

EnpraNquequefaitesvous?MonpaNentallègueuneallergieàlapénicillineetc’estd’ailleursnotédanssoncarnetdesantésansautreprécisionA. Jeluiprescrisuneautreclassed‘anNbioNqueB. Jeréintroduisl’amoxicillineC. JeréintroduisunecéphalosporineD. JeréintroduisunebétalactamineavecdesanN-H1

Décèsparanaphylaxied’originemédicamenteuse

Jerschow E et coll. JACI 2014 ( USA 1999-2010)

1446cas

Epidémiologie:quelquesdonnéesfrançaises

•  Anaphylaxiesévèremédicamenteuse(2002-2010)–  333cas(2002-2010)–  Femmes62%,Hommes38%–  Agemoyen42,7+18ans–  Survenueambulatoire:81%–  Peranesthésie:18%–  Décès1,8%–  UNlisaNonAdrénaline:58%–  88médicamentsidenNfiés

•  AnNbioNques:49,6%–  Amoxi29%–  Cephalo12%–  Autrespéni1%

•  Myorelaxant+Latex+anesthésiques:15%•  Paracétamol:3,9%•  PCI:4,2%•  ITSetvaccins:3,9%•  Autres:13%

Renaudin JM et coll. Allergy 2013

Formes peu sévères!- !Urticaires / Anaphylaxie grade 1 et 2!- !Exanthèmes maculo-papuleux!- !Erythèmes pigmentés fixes!- !Réactions de photosensibilité!

Formes sévères!-  Choc anaphylactique, œdème laryngé !!-  Pustuloses exanthèmatiques aiguës généralisées

(PEAG)!- !Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson!- !DRESS - Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic

Symptoms!- !Vascularites!

8 Modifié de Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES

Urticaire et Angioedèmes

Œdème profond, donnant une sensation de tension, et déformant les tissus. Peut être grave dans certaines localisations (ex : œdème laryngé).

www.lesallergies.com!

Rash ou exanthème maculo-papuleux

ü  la toxidermie la plus fréquente (60 à 80% chez l’adulte) ü  quand non médicamenteux: virus, toxine bactérienne ü  début: coudes, genoux, tronc ü  diffus en 3-5j ü  maculo-papules de petite taille => larges placards ü  guérison en 1 semaine ü  mais peut évoluer parfois vers des syndromes plus graves

Lyell Stevens-Johnson Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES

Conséquencesdelacontre-indicaNondebêta-lactames

•  PrescripNond’AnNbioNquesàlargespectrepluscoûteux

•  BactériesmulN-résistantes– Enterococcusrésistantàlavancomycine– FormesagressivesdecolitesàClostridiumdifficile

Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.

Intérêtd’explorerlesallergiesauxBêta-lactames

KaiserFoundaNonhospitals,SouthernCalifornia2010-201251582paNentshospitalisésavec«allergie»àlapénicillineappariésavec2contrôles(diagnosNc,sexe,âge,dated’entrée)

Les«allergiques»àlapénicillinecomparésauxcontrôles•  +0.59Jour(9.9%;95%CI,0.47-0.71)surladuréed’hospitalisaNon.•  Plusdequinolones,clindamycine,vancomycine(P<.0001)•  23.4%(95%CI,15.6%-31.7%)plusdeCdifficile,•  14.1%(95%CI,7.1%-21.6%)plusdeMethicillin-resistantStaphylococcusaureus,•  30.1%(95%CI,12.5%-50.4%)plusdeVancomycin-resistantEnterococcus

LespaEentsavecunehistoired’«allergieàlapénicilline»•  Passentplusdetempsàl’hôpital•  SontsignificaEvementplusexposésàdesAbassociésàdesgermesrésistants.•  OntuneprévalenceplusélevéedeCdifficile,SARM,etVRE.

Macy,Eric,andRichardContreras.“HealthCareUseandSeriousInfecNonPrevalenceAssociatedwithPenicillin‘allergy’inHospitalizedPaNents:ACohortStudy.”JournalofAllergyandClinicalImmunology133,no.3(2014):790–96.

Conséquencesdel’évaluaNondespaNents«allergiques»auxbêta-lactames

Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.

Bêtalactamines

•LesbêtalactaminesconsNtuentunefamilled’anNbioNquesquidoiventleurdénominaNonaunoyaubêtalactamequ’ilsontencommun.

Maiscen’estpastoujourslenoyaubétalactamesquiestreconnuparlesIgE

RéacNvitécroiséedanslafamilledesbêta-lactames

(Oracefal)

(Al;il,Haxifal)

(Dexef)

(Fortum)

(Cayston,Azactam)

(Rocéphine)

RéacNonscroiséespossiblesaussiparleradicalR2

RéacNvitécroiséepénicillines-céphalosporines

•  3%deréacNvitécroiséedanslesétudes(2%depuis1980)

•  12à38%deréacNvitécroiséecliniqueentrepénietcephaloavecradicalRidenNque

•  ConclusionssimilairesduAAAAIworkgroupreport(“CephalosporinadministraFontopaFentswithahistoryofpenicillinallergy”)etdudrugallergypracNceparameter:–  Enl’absencedetestscutanésréalisésetderéacNonsévère

•  lescéphalopeuventêtreadministréessoussurveillancesoitd’embléeàdosethérapeuNquesoitenschémacroissant

–  ChezlespaNentsayantdestestscutanésposiNfsuniquementauxpénicillines:•  testderéintroducNonauxcéphalo.

–  Pourlesallergiquesàl’amoxicilline•  ÉviterlescéphalopossédantlemêmeradicalR1•  Plussimplement:éviterlesC1G

Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.

Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.

Solensky,Roland,MDFAAAAI,AleenaBanerji,GordonR.Bloomberg,MariannaC.Castells,PaulJ.Dowling,GeorgeR.Green,etal.“CephalosporinAdministraNontoPaNentswithaHistoryofPenicillinAllergy,”2009.

RéacNvitécroiséepénicillines-carbapenèmes

•  IlexistepeuderéacNvitécroiséepénicillines-carbapénèmes•  ChezlespaNentsavecunehistoired’allergieauxpénicillines:

idemcéphalosporines–  Enl’absencedetestscutanésréalisésetd’antécédentderéacNon

sévère•  lescarbapénèmespeuventêtreadministréessoussurveillancesoitensimpledosesoitenschémacroissant

–  ChezlespaNentsposiNfspourlestestscutanésauxpénicillines:•  testderéintroducNon.

Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.

ü Histoire clinique :!-  20-100% VPP, selon le médicament et la présentation clinique!-  Plus difficile avec le temps, !-  photos utiles!-  examen médical important au moment de la réaction (signes de gravité

et toxidermies)!

•  Peutonprédirelasévéritéd’unerécidiveàparNrdel’histoireclinique?–  MullinsRJetcoll.ClinExpAllergy2003;33:1033-40(adultesetenfants,causesvariées)–  LasévéritédesrécidiveseststaNsNquementcorréléeàlasévéritéiniNalemais1récidivesur4

estplussévèrequel’accidentiniNal!

L’histoire clinique a-t-elle de la valeur? !

20 Modifié de Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES

Etlabiologie?

•  IGEspécifiquessensibilitétrèsfaiblemaisspécificitébonne(Fontaine,allergy2007)–  PenicilloylG(PenicillineG)c1–  PenicilloylV(PenicillineV)c2– Ampicilloyl(Ampicilline)c5– Amoxicilloyl(Amoxicilline)c6–  Cefaclorc7

•  Testsd’acNvaNondesbasophilesspécificitébonne(93%)sensibilitébasse(50%)(Sanz,ClinExpAllergy,2002)

Lestestscutanés

•  PricktestpurpuisIDRdiluéeau1/100,puis1/10voirpur– PénicillineG– Ampicilline– Amoxicilline– Amoxicillineacideclavulanique– CefuroximeC2G(Zinnat®)– Ce~riaxoneC3G(Rocefine®)

SécuritédestestscutanésCo-Minh,Demoly,JACI2005

998paEentsavechistoirecliniquecompaEblePrick1/10puispuretIDR1/100,1/10puispure147TC+(14,7%)=>réacNonsystémique13(8,8%)30prick+:5onteuuneréacNonsystémique(16,6%)117IDR+:8onteuuneréacNonsystémique(6,8%)(4chocs,6anaphylaxiessanschoc,3urNcaires)

• FacteursderisqueAnaphylaxielorsdel’accidentiniEal(69%vs35%,p<0,02)

ChronologiedelaréacEoniniEale<1h(91%vs43%,p<0,002)

Valeursdestestscutanés(PricketIDR)

•  Testscutanéspénicillines–  AuxUSAVPN>95%avecdesréacNonsmodéréesencasdeTPO+(1%à3%desnégaNfs)

–  EnEuropeVPN70%avecdesréacNonsparfoissévèresencasdeTPO+avectestscutanésnégaNfs

•  %deTCposiNfsàl’amoxicillinelorsdesexploraNons–  3à6%destestscutanésposiNfsauxUSA–  PlusfréquentenEurope

Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.

Khan,DavidA.,andRolandSolensky.“DrugAllergy.”JournalofAllergyandClinicalImmunology125,no.2(February2010):S126–37.e1.

Patchtests

d'après Dr F.Giordano-Labadie - service de dermatologie

PourquoifaireunTestdeprovocaNon?

•  PouréliminerformellementlediagnosNcd’allergie

•  VérifierlaprésencedesignesobjecNfsencasdesymptomatologieatypique

•  Vérifierlatoléranced’unealternaNve

26

Les réactions allergiques aux médicaments : éviction simple

ou démonstration ?!EVICTION SIMPLE!

• !Si réaction gravissime :!•  décollement cutané!•  atteinte muqueuse!

• !En attente de la consultation spécialisée!

DEMONSTRATION!• !Si médicament

indispensable!• !Si médicament

fréquemment prescrit!• !En recherche clinique!

Modifié de Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES 27

TestderéintroducNon(TPO)•  Contrairementàl’accoutumance,letestderéintroducNonne

modifiepaslaréponseimmunitaire•  Méthodeplusprudented’administraNondumédicament

•  Laméthodetypiquepourlavoieorale:–  1/100,1/3puisdosetotaleuneheureaprès

•  L’administraNonparvoieparentéraleestplusàrisquederéacNonIgEmédiéesévère.–  1/1000,1/10,1/3uneheureaprèspuisdosetotaleuneheureaprès

AdaptédeSolensky,Roland,MDFAAAAI,AleenaBanerji,GordonR.Bloomberg,MariannaC.Castells,PaulJ.Dowling,GeorgeR.Green,etal.“CephalosporinAdministraNontoPaNentswithaHistoryofPenicillinAllergy,”2009.

QUESTION

EnpraNquequefaitesvous?

•  L’allergologueaconfirméuneallergieàl’amoxicillineA.  Lesallergiesn’existentpasB.  JeluidemandededésensibiliserlepaNentC.  JeréintroduisunecéphalosporineD.  JeluidemandequellessontlesalternaNves

31

Accoutumance

•  PermetunetoléranceTEMPORAIREdumédicament•  Maintenueuniquementletempsdel’administraNonconNnue.•  DanslesréacNonsIgEmédiées•  ProtocolespubliéspourBLpenicillines,meropenem,cefotaxime,ce~riaxone,et

ce~azidime

•  ProtocolesidenNqueschezl’enfantetl’adulte,seuleladosefinalechange.

•  Protocolespourdenombreusesmolécules,souventcascliniquespubliés

•  Formellementcontre-indiquéesi–  RéacNonsévère–  RéacNonsimmuno-cytotoxiques–  Vasculites–  A�eintecutanéebulleuse

Cernadas,JosefinaR.“DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren:DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren.”PediatricAllergyandImmunology24,no.1(February2013):3–9.

Cernadas,JosefinaR.“DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren:DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren.”PediatricAllergyandImmunology24,no.1(February2013):3–9.

Imbart-Comte,L,andPDemoly.“Lesaccoutumancesmédicamenteuses.”RevueFrançaised’Allergologieetd’ImmunologieClinique44,no.3(April2004):308–14.

Accoutumance

Yates,AnneB.“ManagementofPaNentswithaHistoryofAllergytoBeta-LactamAnNbioNcs.”TheAmericanJournalofMedicine121,no.7(July2008):572–76.

Quefairedevantuneallergieaubéta-lactamines?

•  EssayerdereconsNtuerl’histoirecliniqueiniNaleetsonancienneté– Symptomatologie,délaidesurvenueparrapportàlaprise

•  Intérêtd’unavisallergologique(sianNbiothérapiesfréquentesnécessaire)– Confirmerouinfirmerl’allergie– ProposeruneoudesalternaNves– Discuteruneaccoutumance

34