Qualité de l’Information médicale Le cas des soins palliatifs

C.Dely*, P.Bercelli*, JB.Bouvier*

*Praticiens Hospitaliers

c.dely@ch-bretagne-sud.fr ; 02 97 64 90 00

Centre Hospitalier de Bretagne Sud, Lorient

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

JIQHS 2010 - La Villette, Paris

29 et 30 novembre 2010

Atelier 15 : Qualité du DIM

22

Contexte

Priorité de santé publique française Tissu réglementaire riche et évolutif Dispositifs professionnels structurés Organisation sanitaire tissée Valorisation médico-économique spécifique

Difficultés pour tracer l’activité de soins palliatifs Déqualification des codages soins palliatifs Z51.5 en DP de RSS

par les contrôleurs de l’Assurance Maladie : 77,5% RSS déqualifiés sur l’échantillon de 80 RSS 2008 contrôlés en

2009

Impact des nouvelles règles de codage V11 (mars 2009) versus V10

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

Mars 07 à mars 08Mars 08 à mars

09Mars 09 à mars

10*

Effectif

Année de référence

Effectif

Variation N+1

Effectif

Variation N+2

Nombre de rum 555 100% 563 +1,4% 250 -54,9%

Nombre de rss 509 100% 447 -12,2% 184 -6,8%

File active de patients de rss

464 100% 409 -11,8% 175 -62,3%

33

Objectifs et méthode

Objectifs : Décrire et quantifier l’impact de ces difficultés au CHBS Proposer des alternatives pour améliorer la traçabilité et la

valorisation de l’activité

Méthode : analyse qualitative sur CRH et dossiers Évaluer la pertinence d’utilisation du code Z51.5 en DP

Respect de la définition des soins palliatifs* Respect des règles de codage*

Double codage V10, V11 pour mesurer le nombre de RUM et de RSS impactés par la V11

*Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique de la V10, V11 et V11b

*Loi n°99-447 du 9 juin 1999Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie J.O. du 23 avril 2005ANAES 2004 « Recommandations : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs » Circulaire DHOS du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

44

Déqualification des codages Z51.5 par l’Assurance Maladie

L’hétérogénéité de l’application des règles de codage des SP

L’hétérogénéité de l’interprétation du terme soins palliatifs

Le vide réglementaire concernant l’utilisation du code Z51.5 en DP

Les conflits d’intérêt entre l’Assurance Maladie et l’hôpital

Un montant d’indu du CE 2008 du CHBS important : 82331,14 euros

Le potentiel d’amélioration pour trouver un consensus dans le codage des SP

80 séjours 2008 contrôlés par l’Assurance Maladie

25 séjours non SP

55 séjours SP

17 séjours acceptés par l’AM

38 séjours récusés par l’AM

Taux de rejet de 70%

17,8% population cible 2008 du CHBS

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

55

Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10

Mars à septembre 2009 incluant les RUM avec DP, DAS de SP et avec code Z51.5 sur la feuille de codage semi-centralisé (FC)

6 services : Gastro-entérologie, Hématologie, Médecine polyvalente, Gériatrie, Oncologie, Pneumologie

Taux d’exhaustivité de ces 6 services de 99,4%

8 LISP répartis dans 4 services

Mode de codage semi-centralisé pour 5 services sur 6

371 RUM (169 avec DP SP, 113 avec DAS SP, 89 avec FC SP), 304 RSS, 297 patients

93% de l’activité de SP en DP de RUM et 78% de l’activité SP en DAS de RUM

34,23% des CRH insuffisants pour savoir quand et comment utiliser le code Z51.5

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

66

48 RUM : 28,4 % déqualifiés dont

45 en DAS3 sans code SP

48 RUM :23,7% requalifiés dont

18 en DP30 sans code SP

45 RUM impactés par l’effet V11

113 RUM avec Z515 en DAS de rum 89 RUM avec Z515 sur FC

169 RUM avec Z515 en DP de rum

139 RUM avec Z515 en DP de rum

154 RUM avec Z515 en DAS de RUM

33 RUM sans code Z515

Impact le GHM de 43 RSS-58581,09euros

142 RSS dont 126 avec le GHM 23Z02Z

115 RSS dont 99 avec le GHM 23Z02Z

Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

77

Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10

Les 43 RSS impactés par le codage V11 concernent des patients âgés

Intérêt des LISP(N) RSS avec passage sur LISP 72/115=62,6%

% de LISP avec GHM 23Z02Z 57/72=79,2%

1 : RSS Etablissements bretons 2009

2: RSS CHBS après contrôle

qualité

3 : RSS CHBS

impactés par V11

Comp 1 et 3 (p)

Comp 2 et 3 (p)

(N) RSS avec GHM 23Z02Z

4555 99 43 - -

Âge (ans) : moyenne/ écart-type

70,16 69,4/ 12,97 75,0/ 14 0,029 0,024

DMS (j) : moyenne , écart-type

18,11 16,8/13,95 23,6/23,8 0,136 0,08

Mortalité : (N) RSS ; % 2847 ; 62,5% 74 ; 74,7% 33 ; 76,7% >0,05 >0,05

(N) RSS avec passage sur LISP 72/115=62,6%(N) RSS avec passage sur LISP 72/115=62,6%

% de LISP avec GHM 23Z02Z 57/72=79,2%

% RSS où LISP permet l’entrée en GHM 23Z02Z 25/57=43,8%

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

88

Discussion Difficultés pour superposer la réalité clinique au codage binaire du

PMSI

Cliniquement : Variabilité inter-établissements, intra-établissement et entre

professionnels de la perception des soins palliatifs et de leur mise en place auprès du patient (Juin 2008; DREES)

« Les soins palliatifs sont des soins actifs qui prennent en compte l’ensemble des besoins de la personne. Les soins palliatifs ne concernent pas seulement les derniers jours de la vie.» (Novembre 2009; INPES)

Médico-économiquement : Un code Z51.5 unique pour valoriser la prise en charge

thérapeutique de soins palliatifs de périmètre imprécis : hétérogénéité de codage.

Dr G LAVAL2003

Faculté de médecine Grenoble

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

99

Discussion

Normaliser le périmètre d’utilisation du code Z51.5 : Médico-économique : équité de répartition des ressources Codage PMSI qui concorde avec le cadre de réflexion offert par

la loi Léonetti Valoriser la singularité et l’hétérogénéité des situations

cliniques de prise en charge palliative Valoriser la consommation de ressources propres aux SP

(temps de concertation, d’écoute, de soutien, soins de support…) difficiles à quantifier

Valoriser la continuité et la globalité d’une prise en charge palliative d’un patient Respect du principe éthique d’autonomie

décisionnelle des professionnels pour le bien du patient

Structurer un système d’information fiable reflet de l’activité pratiquée Evaluation des besoins, aide au pilotage et à l’orientation

stratégique (Comité d’éthique n°108)

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion

1100

Propositions

Proposer la mise en place d’une EPP Pré-requis indispensable pour définir les pratiques de soins

palliatifs

Déploiement d’une trame de compte-rendu médical spécifique de l’activité médicale de soins palliatifs

Procédure interne de recueil et de traçabilité de l’activité spécifique au DIM du CHBS

Elaboration d’un catalogue des situations de codage de soins palliatifs Objectiver les difficultés pour tracer et valoriser l’activité de

soins palliatifs Faire valider par les experts : médecins Dim et médecins des

EMSP de Bretagne Transmis à la mission T2A de la SFAP et au comité national

de suivi des soins palliatifs

Contexte

ObjectifsMéthode

Résultats

•Contrôleexterne•Impact V11

Discussion