Q ’attendre d’ ne cons ltation deQu’attendre d’une consultation de gérontopsychiatrie ?gérontopsychiatrie ?

FARAP 2011SAINT-ETIENNE

Dr Dorey JM

CHS l Vi ti BRONCHS le Vinatier, BRON

Pôle EST (Pr d’Amato)

G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:

aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement

G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:

aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement

(1) Troubles psychiatriques vieillissants (2) Troubles psychiatriques à début tardif (2) Troubles psychiatriques à début tardif

Patients avec antécédents psychiatriques anciens mais méconnus ou ignorés

Patients sans antécédents connus Patients sans antécédents connus

G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:

aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement

à la psychologie du sujet âgé (conséquences de la vieillesse du vieillissement et de la de la vieillesse, du vieillissement et de la maladie sur l’appareil psychique)

G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:

aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement

à la psychologie du sujet âgé (conséquences de la vieillesse du vieillissement et de la de la vieillesse, du vieillissement et de la maladie sur l’appareil psychique)

à l h l i i l l i à la psychologie sociale et la pratique soignante auprès des sujets âgés

Natures des pathologies rencontrées

Trouble de l’humeur Troubles anxieux Trouble délirant

dd Les addictions

Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Bonnet, Syndrome d’Eckbaum, Délire à deux, syndrome de Diogène, syndrome de Capgras

Natures des pathologies rencontrées

Trouble de l’humeur Troubles anxieux Trouble délirant

dd Les addictions

Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Bonnet, Syndrome d’Eckbaum, Délire à deux, syndrome de Diogène, syndrome de Capgras

Pathologies cognitives Pathologies cognitives

GEPIDEMIOLOGIED é é idé i l i b Données épidémiologiques peu nombreuses

Entre 20 et 50 % des sujets de plus de 65 ans Entre 20 et 50 % des sujets de plus de 65 ans présenteraient des symptômes psychiatriques [Rigaud,2005]

Surconsommation de psychotropes

Mauvaise fiabilité des critères diagnostics usuels

DSM IV non adapté au sujet âgé (dépression, schizophrénie tardive ?)

Etude ESPRIT: Prévalence des troubles psychiatriques p y qselon le DSM IV chez les plus de 65 ans (n= 1873)

Prévalence Prévalence vie entière

EDM 26,5 %26,5 %Manie / Hypomanie

1,2 %

Troubles anxieux

21,6

Idé Idées suicidairesTentative de 3 7%e tat e desuicide

3,7%

Psychose 4,7 %

Ritchie. Prevalence of DSM IV psychiatric disorder in the french elderly population. B J Psychiatry 2004.

Etude ESPRIT: Prévalence des troubles psychiatriques p y qselon le DSM IV chez les plus de 65 ans (n= 1873)

Prévalence PrévalencePrévalence vie entière

Prévalenceactuelle

EDM 26,5 % 3.1 %26,5 % 3.1 %Manie / Hypomanie

1,2 % 0.4 %

Troubles anxieux

21,6 10.4 %

Idé 9 8 % Idées suicidaires

9.8 %

Tentative de 3 7% --e tat e desuicide

3,7%

Psychose 4,7 % 1.7 %

Ritchie. Prevalence of DSM IV psychiatric disorder in the french elderly population. B J Psychiatry 2004.

l d l dExemple de la dépressionF é d é i li i i i Fréquence des présentations cliniques atypiques qui ne sont pas repérées par le DSM IV: Dépression masquéeép ess o asquée Dépression hostile Dépression anxieuse…

1/3 des patients présenterait des symptômes dépressifs 10 à 15%: Episodes dysphoriques ou symptômes 10 à 15%: Episodes dysphoriques ou symptômes

dépressifs significatifs [Etude PAQUID] [Etude Euro-Dep]

En médecine générale: 6 à 9 % des sujets âgés ont une dépression majeure [Lyness, 2002] et 10 à 25% des symptômes dépressifs significatifs [Speer, 2003].

Jusqu’à 40% des sujets en institution présentent un tableau Jusqu à 40% des sujets en institution présentent un tableau dépressif [Jongelis, 2003, JAD]

Prévalence des symptômes psychotiques dans une y p p y qpopulation de 85 ans sans syndrome démentiel

Femme (n=243)

Homme (n=104)

Total (N=347)

Délire et/ou H 11.1% 7.7% 10.1%

Hallucinations 8.2% 3.8% 6.9%Hallucinations 8.2% 3.8% 6.9%

Délire 5.3% 5.8% 5.5%

Idées de persécution

7.8% 4.8% 6.9%persécution

Ostling. Psychotic symptoms and paranoid idation in a nondemented population based sample of the very old. Arch Gen Psychiatry 2002.

Prévalence des symptômes psychotiques en y p p y qfonction de la source d’information (n=347)

Entretienstandardisé

Interview aidant

Dossier médical

éli /Délire et / ou H 4,9% 7,9% 1,2%

Hallucinations 3,5% 4,9% 1,2%

Délire 2% 4,6% 0,6%

Idées de 2,3% 6,9% 0,3%persécution

Ostling. Psychotic symptoms and paranoid idation in a nondemented population based sample of the very old. Arch Gen Psychiatry 2002.

f f d lMotifs fréquents de consultationé Dépression

Sollicitations récurrentes de l’entourageg Agressivité, oppositions aux soins Persécution Persécution Trouble de l’hygiène, incurie Anorexie Douleurs / plaintes somatiques Crise familiale …

Vignette 1: Ross, 84 ans Motif de consultation:

Hétéro Agressivité: a tenté d’étrangler un soignant

Contexte: DTA évolution sévère (MMS = 12/30)( / ) En MR depuis 2 mois après un parcours

hospitalier « chaotique » Agressivité uniquement dans sa chambre

Entretien: peu informatif

Vignette 1: Ross, 84 ansè è è Anamnèse auprès d’une nièce

Un frère jumeau homozygote DCD vers 20 ans Solitaire, « rugueux dans le contact » Rigidité, impulsivité, tendance coléreuse S’est marié, pas d’enfants N’invitait jamais personne Ces dernière années, prise en charge au

domicile quasi-impossible car refusait tout L’épouse souffre également d’une pathologie

cognitive

Rôle du Gérontopsychiatred l h ldans les Pathologie cognitives

(1) Repérer les modes d’entrée psychiatriques dans la démence

Prévalence des symptômes neuropsychiatriquesy p p y qen fonction du statut cognitif [Okura, 2008]

Rôle du Gérontopsychiatried l h ldans les Pathologie cognitives

(1) Repérer les modes d’entrée psychiatriques dans la démence

(2) Repérer les troubles du comportement à (2) Repérer les troubles du comportement à composante psychopathologique /psychiatrique

(3) Repérer et prendre en charge les situations familiales à risquefamiliales à risque.

(4) Porter un regard institutionnel (4) Porter un regard institutionnel

Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Motif et contexte de consultation:

Pose de PTH, hospitalisé en chirurgie Tentative de défenestration

Evaluation préalable aux urgences Evaluation préalable aux urgences Décès de l’épouse X 3 an Syndrome dépressif Syndrome dépressif Introduction Anti-Dépresseur Pas d’hospitalisation Pas d hospitalisation

Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Entretien 1

Contact de bonne qualité, parle beaucoup personnalité et éventuels antécédents

psychiatriques difficiles à évaluer Cognition douteuse, pensée mal organisée Critique du geste suicidaire Conduite impulsive, contrarié par une IDE Thématique dépressive / angoisse Rumination autour du décès de son épouse Pleurs faciles, petite labilité Petite instabilité motrice

Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Evolution 1

Aggravation instabilité motrice / insomnies / é éirritabilité / familiarité

Anamnèse + atcd (fille): à ê « il n’en faisait qu’à sa tête », pas d’atcd psy

Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Evolution 1

Aggravation instabilité motrice / insomnies / é éirritabilité / familiarité

Anamnèse + atcd (fille): à ê « il n’en faisait qu’à sa tête », pas d’atcd psy

« mon frère vient de faire un accès maniaque »

Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Evolution 1

Aggravation instabilité motrice / insomnies / é éirritabilité / familiarité virage hypomaniaque

Anamnèse + atcd (fille): à ê « il n’en faisait qu’à sa tête », pas d’atcd psy

« mon frère vient de faire un accès maniaque »

E l ti 2 Evolution 2 Amélioration sous thymorégulateur

Evolution 3 RAD : bon niveau d’autonomie, ne parle plus

de sa femme, « je vais mieux »

Taux de suicide pour 100 000 habitants selon ple sexe et l’âge en 2002 en France

Idées de morts et idées suicidaires: rôle du gérontopsychiatre

Explorer les idées suicidairesp

Les distinguer des idées de morts Les distinguer des idées de morts

les mettre en lien avec la psychopathologie et la personnalité sous-jacente

Proposer une ligne de conduite

h llVignette 3: Rachelle, 74 ans Motif de consultation

sollicitations plaintives et récurrentes auprès de sa fille

Entretien Nombreuses plaintes, « je ne peux rien », « je ne peux

pas marcher » « Ca ne va jamais », vécu d’insatisfaction Sentiment de vide Sentiment de vide A changé 7 fois de logement en 7 ans « Je n’oblige pas ma fille à venir »g p Récemment hospitalisée en clinique pour dépression

h llVignette 3: Rachelle, 74 ansè é é é Anamnèse: traumatismes répétés

Enfance marquée par les violences et les carences affectives « j’ai vu mon père menacer ma mère avec un fusil »

Environnement de type insecure avec probable Environnement de type insecure avec probable carence infantiles précoces

Une sœur DCD à l’âge de 40 ansUne sœur DCD à l âge de 40 ans Epoux décrit comme infidèle, conflits multiples

Personnalité abandonnique

Rôle de gérontopsychiatrie dans les llnévroses vieillies

Prise en du groupe familial Si nécessaire suivi psychologique individuel de

t i b d l f illcertains membres de la famille Objectif: modifier la dynamique

Prise en en charge spécifique du sujet âgéS i i d’ l i Suivi d’accompagnement au long court, qui ne repose pas forcément sur une prescription médicamenteusemédicamenteuse

Traitement d’une éventuelles décompensations de nature psychiatriquede nature psychiatrique

UNE DISCIPLINE FRONTIERE

FacteursPsychiatriques

SYMPTOMES FacteursFacteurs SYMPTOMES Facteursneurologiques

FacteursSomatiques

FacteursPsychologiques

Conditions de l’entretiené S’assurer que le patient est appareillé (vision

+audition) + prévenu du motif de la CsC i dét illé Courrier détaillé: nature des symptômes : antécédents

T it t Traitement en cours Examen bio de débrouillage +/- imagerieé d’ i f è h bi d Présence d’un informant: anamnèse, habitudes,

conditions de vie, description personnalité antérieureantérieure

Consacrer un temps suffisant (1 heure) Consacrer un temps suffisant (1 heure)

Qu’attendre d’une consultation h ?gérontopsychiatrique ?

ô Replacer les symptômes dans le contexte psychopathologique et historique de l’individu de l’entourage familial et institutionnel

Des hypothèses diagnostiquesyp g q Parfois des propositions thérapeutiques

cibléesciblées Médicamenteuses Non médicamenteuses Non médicamenteuses

Parfois une absence d’intervention: respect de certains symptômesrespect de certains symptômes

Qu’attendre d’une consultation h ?gérontopsychiatrique ?

Devant les situations « impossibles » avec une absence de «bonnes solutions »:

EX: syndrome de Diogène, troubles cognitifs sévères avec perturbations comportementales et intolérance avec perturbations comportementales et intolérance aux traitement médicamenteux, patients crieurs, desinhibition sexuelle…

Une aide au processus décisionnel Une triangulation entre institution et famille