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GECO Les Arcs janvier 2010

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16/02/2010

PTG et Sports de Glisse

Stéphane PlaweskiClinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie du sportCHU Grenoble

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GECO Les Arcs janvier 2010 16/02/2010

Activités sportives et bien être

� Recommandations de l’AASM� 3 fois 20 min/ semaine

� Bénéfice physiologique� Bénéfice psychologique


Sujet d’actualité

� Espérance de vie� Femme:� Homme

� 3° âge= « nouveau départ »� Phénomène sociétal

� Ex: Australie


Epidémiologie

� >50000 PTG / an en France� Age moyen en baisse: 70 ans� 2 fois plus chez la femme


PTG et exigences

� Autrefois� Déformation ,raideur, douleur et impotence

� Aujourd’hui en plus� diminution d’activités sportives et

retentissement professionnel


Ski et PTG

� Gonarthrose « jeune »� Arthrose et LCA

� Histoire naturelle: 100% d’arthrose� 2 Millions de pratiquants� % de rupture du LCA� 40000 réparations / an� 15 % d’échecs


Arthrose sur rupture du LCA

� 10 ans après une rupture du LCA l’arthrose concerne un genou sur 3

� En cas de méniscectomie associée l’arthrose concerne 85 à 100% des patients

Recul 10 ans Méniscectomie

Johnson ( 74) 30% arthrose 100%

Mc Daniel (80) 27% arthrose 85%

Noyes (83) 40% arthrose

Imbert (83)Dupont ( 86)

30% arthrose 100%


Arthrose post ACLR: H 40 ans!Image 3

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H 44 ans: Mac Intosh à J+ 17 ansImage 3

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Sports et PTG

� PTG ≠ genou normal

�Sports avec PTG ≠ Sports sans PTG

�PTG:�Usure�Axe Mécanique�Balance ligamentaire


Usure et PTG� Le degré d’usure est proportionnel au degré

d’activités� si sports, longévité PTG est moindre

� Problème :� Durée de survie PTG et� Durée de survie individu

� Mais � Qualité de la survie ++ = priorité en 2010


Risque: Descellement et Usure PE

�si sports avec impact : � contraintes transmises à l’ancrage osseux ex. tennis en simple =

�si sports de glisse � degré de mobilité du genou 0 à 60° flexion : plus faibles contraintes � PE mobile ++


Contraintes et PTG� Etude biomécanique de Kuster� Evaluation des forces et surfaces de contraintes sur une

PTG durant 4 activités sportives d’endurance vélo,marche,randonnée(montagne),jogging

� 3 types de PTG� Plateau standard� Plateau ultra congruent� Plateau mobile

� Kuster MS Endurance sport after total knee replacement: a biomechanical investigation ( Med Sci Sports Exerc 2000)


Etude BiomécaniqueForce ( poids du corps) Angle maxi du pic de

contrainte

vélo 1,2 80°

marche 4 20°

randonnée 8 40°

jogging 9 50°

Kuster MS Endurance sport after total knee replacement: a biomechanical investigation ( Med Sci Sports Exerc 2000)


Etude biomécanique

Pic de contrainte (surface) Type de prothèse

Vélo < 15 mm2 Pas de différence

marche < 50 mm2 Pas de pic PTG mobile

randonnée > 140 mm2 Pas de différence

Jogging > 140 mm2 Pas de différence

Kuster MS Endurance sport after total knee replacement: a biomechanical investigation ( Med Sci Sports Exerc 2000)


Pour Kuster

� PTG� Prendre en compte les contraintes pour

chaque sport� Pic de contraintes maxi en flexion du genou

� PTH� Les contraintes sont identiques quelque soit

la flexion


Conclusion

� Favoriser� Vélo� Marche

� Marche en montagne: descente avec bâtons

� Déconseiller le jogging et sports avec course


Exigences� De la Prothèse

� Dessin�Cinématique fémorotibiale�Fémoropatellaire

� Mobilité du PE�Congruence�PS

� De l’acte chirurgical� HKA� Balance ligamentaire� CAO

� De la rééducation et du patient

PTG CP: Flexion Maximum


Effets nuisibles

� Mauvais équilibre ligamentaire et HKA� Contraintes excentriques

excessives� Usure prématurée du PE� Contraintes sous chondrales

excessives

� Descellement précoce


Fixe Vs Mobile

� Mobilité: peut protéger le poly� Faible taux d’ostéolyse

avec LCS et Oxford

� Meilleur contrôle de la mobilité des implants


Avantage du plateau mobile

� Congruence sans contrainte excessive� Pas d’usure postérieur du PE� Pas de micro-mouvements entre le PE

et le métalback� Tolérance d’une malrotation tibiale en

extension


Avantages du Plateau Mobile

� Diminution des pics de stress par la� Diminution du glissement et du

cisaillement� La mobilité protège le PE� Diminue l’ostéolyse

� Meilleur alignement automatique du tibia


Alignement automatique du tibia


Résultats cliniques à long terme

� F Buechel, AAOS 2001� 309 LCS MB & RP recul de 10 à 20 ans� Courbe de survie à 10 ans

� 97,7% MB� 97,9% RP

� Radio: 3 ostéolyses sur des genoux multiopérés: 1,8%

� Changement de poly+greffe spongieuse


Série personnelle Ski et PTG

� 54 Patients, my âge 54 ans ( 35-59)� LCS sous CAO

� HKA= 180 +/-2� Balance ligamentaire

� Recul mini = 7 ans� Ski alpin, randonnée, 5 MNS, 2

compétiteurs Seniors� Tx de survie = 100%


Valgus stress

+ 1mm

Varus stress

Choose 12.5mm medially and 10.5mm laterally


Tension @90°

LIGAMENT BALANCE

Flexion/rotation

No more!

Patella reduced

With the same adjustable spacer blocks and a removable handle! + V/V


Patella reduced


PUC: Ancillaire conventionnelle Vs CAO

� Axe TibialImage 3

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Balance ligamentaire

Image 3Image 5


Etude Comparative classique Vs CAO: 60 PUC

� Axes Fémoro-tibiaux (HKA) post opératoire

Obj100


MNS Female 41 ans ancienne championne de Ski

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16/02/2010

Courbe de survie des PTG chez le « jeune »

- Cartier et Cazenave (2008)

* 161 cas < 60 ans avec PUC

- courbe de survie = 94 % à 10 ans - chute à 88 % à 12 ans - alors que série des plus de 60 = 93 % au même recul


- Diduch (JBJS 1997)-108 PTG PS < 60 ans et suivi > 10 ans-Tous (-2) ont � niveau d’activité-24 % ont un score > 5

Dahn (J. of arthroplasty 2008) : 1206 PTG•91 % sont satisfaits niveau d’activité• 53 % sont limités par d’autres problèmes articulaires•16 % pratiquent une activité non recommandée

- Lefevre (Sofcot 2007)-8 PTG judokas : 60-77 ans-7 ont repris le judo en changeant de pratique-5 sont satisfaits de leur prothèse


Bonin (Sofcot 2007) : série de 369 PTG, 41 OTV, 41 PUCRecul moyen = 4 ans

65 % des PTG75 % des PUC ont retrouvé le niveau d’activité qu’ils souhaitaient57 % des OTV

Morgan (J of Arthroplasty 2007) : « TKA in young active patients using a highly congruent young fully mobile prothesis »

* PTG rotatoire : 96 % de survie à 12 ans 94 % à 18 ans si < 59 ans


Risque de révision chirurgicale

- Duffy : (J of Arthroplasty 2007) * 52 PTG < 55 ans, suivi 10-12 ans : 6 cas d’usure du PE avec révision Courbe de survie : 96 % à 10 ans 86 % à 12 ans

� Diduch ( JBJS 1997) * 108 PTG PS < 60 ans > 10 ans de recul 2 révisions pour usure du PE dans instabilité 3 révisions pour descellement rotulien


Risque de révision chirurgicale

� Gil : (J of Arthroplasty 2007) * 68 PTG PS < 55 ans, suivi 5 à 8 ans 2 descellements : révision

� Mont : (J of Arthroplasty 2008) * 31 patients pratiquant sports à impact non recommandés à 2 ans de recul Complications pour :

Base-ball et basket : 3/3Jogging : 1/9Squash : 1/6


Risque de révision chirurgicale � Paratte (Sofcot 2007) * 218 patients, sports à impact non recommandés: 7,5 ans de recul - risques d’échec sont supérieurs (18 %) dans ce groupe d’opérés (par rapport au groupe témoin)

Lonner * 12,5 % de descellement à 8 ans de recul chez 32 patients < 40 ans

- Harrysson (CORR 2004) : « cumulative arthroplasty revison rate of knee in younger patients with osteoarthritis * 35 000 patients (registre suédois) risque de révision d’1 PTG est + élevé chez les opérés de moins de 60 ans (6 % contre 2,5 % chez les + de 60 ans, à 8,5 ans de recul

Le risque semble diminuer chez les patients opérés dans les années récentes.


PTG et sports

� Etude de Mont (AJSM 2002): Tennis� 33 joueurs (46 genoux)� Age moyen=64 ans� Recommandations : jeu en double� Reprise du tennis:

� 7 à 12 mois après ITV� 3 fois/semaine� Même niveau

� A 7 ans de recul: aucune reprise


PTG et sports loisirs

� Tennis : etude de Seyler (2006)� Pas de corrélation d’un taux d’échec ou

de reprise plus important chez les joueurs que dans la population générale

� Seyler TM et al Sports activity after total hip and knee arthroplasty:specific recommandations concerning tennis Sports Med 2006


Block

� 167 patients: age my=55 ans� 133 actifs et sportifs preop / 125 post opératoire

� Orientation vers un sport avec moins de contraintes�Marche:92%�Natation: 34%�Vélo: 18%

� Block P et al. Physical activity after total knee replacement (Orthop 2003)


Etude de Chatterji U

� 144 PTG� 122 actifs et sportifs preop / 108 postop� Orientation vers un sport avec moins de

contraintes� Marche++� Natation+� Golf

�Chatterji U et al Effect of total knee arthroplasty on recreational an sporting activity (AJSM


Risques sports de glisse: Fracture

�

de l’implant : CrCo et Ti = 0

osseuses : ++ aggravationinformation préalable

� problème médico-légal ++


PTG et Fractures?

� Pas de « cas sportif » dans la littérature

� Fracture périprothétiques après PTG sont rares: 0,3 à 2,5 % pour Haidukewych GJ J Knee Surg 2003

� Secondaires à l’usure et l’ostéolyse


Quels Sports après PTG?

� Enquête US en 1999

� 58 chirurgiens de la Knee Society� 42 sports


PTG et Sports� Knee Society 1999

Sports recommandés/autorisés Vélo d’appartement,golf,natation,marche,dans,équitation

Sports autorisés si expérience Vélo sur route, randonnée, ski de fond, canoê, tennis en double, patin à glace

Sports non recommandés Baseball,basket,football,gymnastique,handball,hockey,jogging,squash,escalade,tennis en simple,volleyball

indéterminés Roller, ski de piste, muscu lourde sur machine


Conclusion: Nouveaux concepts

� De notre mode de vie� Qualité de vie: scores� Exigences du patient ++

� De la qualité de l’implant et du geste chirurgical� Qualité de pose:

�Acte chirurgical�Assistance informatique

� Qualité des matériaux� Qualité de dessin des implants

�Prise en compte de la cinématique et des contraintes


Conclusion PTG et Sports de glisse

� Sports à faible pic de contraintes « hors compet »

� Sports avec flexion modérée du genou

� Niveau : connaisseur

� Pas d’apprentissage nouveau sport

� Tolérance de sports habituels si� Bon niveau antérieur� Niveau de reprise: Compétition?


Merci de votre attention

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