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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL **************** ANNEE 2008 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Psychiatrie ------------- Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2008 au Kremlin Bicêtre ------------- Par Patricia CAILLIEZ Née le 25 septembre 1978 à Clamart -------------- TITRE : PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE MME LE PROFESSEUR EMMANUELLE CORRUBLE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
****************
ANNEE 2008 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Psychiatrie
-------------
Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2008
au Kremlin Bicêtre
-------------
Par Patricia CAILLIEZ
Née le 25 septembre 1978 à Clamart
--------------
TITRE : PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS
PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE
MME LE PROFESSEUR EMMANUELLE CORRUBLE BIBLIOTHEQUE
UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
****************
ANNEE 2008 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Psychiatrie
-------------
Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2008
au Kremlin Bicêtre
-------------
Par Patricia CAILLIEZ
Née le 25 septembre 1978 à Clamart
--------------
TITRE : PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS
PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE
MME LE PROFESSEUR EMMANUELLE CORRUBLE BIBLIOTHEQUE
UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
3
Remerciements
Un grand merci à tous ceux qui m’ont aidé à élaborer ce travail de thèse :
- Merci au Pr Emmanuelle Corruble, pour sa disponibilité, ses conseils précieux, sa
rigueur scientifique, son enthousiasme et sa motivation dans ce travail.
- Merci au Pr Hardy pour son aide bienveillante.
- Merci au Dr Patrick Bantman de m’avoir fait découvrir la psychiatrie de secteur, et au
Pr Bruno Fallissard, d’avoir si spontanément accepté de faire partie du jury de cette
thèse.
- Merci au Dr Sarfaty et au Dr Lacoste qui m’ont permis de mener une étude sur les
patientes hospitalisées à l’Unité Mère-Bébé de l’Hôpital Intercommunal de Créteil.
- Merci à toutes les équipes médicales et para-médicales pour leur accueil chaleureux
lors de mes semestres d’internat, pour leur professionnalisme, et pour tout ce
qu’elles m’ont appris.
- Et enfin merci à ma famille, à mes proches, et à mes amis pour leur soutien tout au
long de ce travail.
4
TABLE DES MATIERES
Introduction ................................................................................................................................. 8
I. Aspects historiques ............................................................................................................. 10
A. Hippocrate et la théorie de la « métastase laiteuse » .............................................................. 10
B. Esquirol : description clinique « des nouvelles accouchées et des nourrices » ........................ 11
C. Marcé : autonomisation des psychoses puerpérales ................................................................ 11
D. Le courant constitutionnaliste ................................................................................................... 13
E. Le courant organiciste ............................................................................................................... 14
F. La psychose puerpérale considérée dans son contexte psychosociologique et
psychodynamique ................................................................................................................................. 15
G. L’évolution nosographique à travers le temps .......................................................................... 16
H. La psychose du post-partum et les interactions mère-bébé ..................................................... 16
I. Les intérêts actuels .................................................................................................................... 17
II. Clinique .............................................................................................................................. 19
A. La « psychose délirante aigüe » ................................................................................................ 19
B. Les accès mélancoliques ............................................................................................................ 21
C. Les accès maniaques ................................................................................................................. 21
D. Les états schizophréniformes .................................................................................................... 22
E. Sémiologie de la psychose du post-partum au travers des différentes études ........................ 23
III. Epidémiologie ..................................................................................................................... 25
A. Fréquence de la psychose puerpérale ....................................................................................... 25
B. Facteurs de risque de la psychose puerpérale .......................................................................... 28
1. Facteurs sociodémographiques ............................................................................................ 28
2. Facteurs de risque obstétricaux ............................................................................................ 28
3. Antécédents psychiatriques .................................................................................................. 30
IV. Un débat toujours actuel : la question de la nosographie des psychoses puerpérales ............ 34
A. La psychose puerpérale en tant qu’entité distincte .................................................................. 34
5
B. La psychose puerpérale dans le cadre global des états délirants aigus .................................... 35
1. La bouffée délirante aigüe..................................................................................................... 35
2. Le trouble schizophréniforme et le trouble schizo-affectif ................................................... 36
3. Les psychoses cycloïdes ......................................................................................................... 38
4. Le trouble psychotique aigu et polymorphe ......................................................................... 40
C. Psychoses puerpérales et bipolarité ......................................................................................... 41
1. Sur le plan de la symptomatologie : ...................................................................................... 41
2. Sur le plan des antécédents familiaux : ................................................................................. 42
3. Concernant les études portant sur le diagnostic et le devenir des patientes : ..................... 43
4. Etude des patientes bipolaires .............................................................................................. 44
D. Place de la psychose du post-partum au sein des classifications ............................................. 47
1. La classification Inserm des troubles mentaux ..................................................................... 47
2. Les critères RDC – Research Diagnostic Criteria .................................................................... 47
3. La classification OMS ............................................................................................................. 48
4. La classification de l’Association Américaine de Psychiatrie (APA) ....................................... 50
V. Etiopathogénie ................................................................................................................... 53
A. Facteurs environnementaux ..................................................................................................... 53
1. Etudes transculturelles .......................................................................................................... 53
2. Facteurs socio-éducatifs et familiaux .................................................................................... 53
3. Stress et adversité ................................................................................................................. 53
B. Facteurs hormonaux.................................................................................................................. 53
1. Les stéroïdes sexuels ............................................................................................................. 54
2. Axe neuroendocrinien : rôle de la dopamine ........................................................................ 55
3. Axes thyréotrope et corticotrope .......................................................................................... 56
C. Facteurs génétiques .................................................................................................................. 57
1. Etudes familiales .................................................................................................................... 57
2. Génétique moléculaire .......................................................................................................... 58
D. Autres ........................................................................................................................................ 59
VI. Le contexte particulier de la puerpéralité : de la psychologie à la psychopathologie des
psychoses puerpérales ............................................................................................................... 62
6
A. Psychodynamique de la puerpéralité ........................................................................................ 62
B. Psychopathologie des psychoses puerpérales .......................................................................... 65
VII. Pronostic ............................................................................................................................ 70
VIII. Les passages à l’acte : suicide maternel et infanticide ...................................................... 75
A. Le suicide maternel ................................................................................................................... 75
1. Définitions ............................................................................................................................. 75
2. Le suicide retrouvé comme principale cause de décès maternel ......................................... 75
3. Mortalité maternelle et pathologie psychiatrique ................................................................ 77
4. Importance de la prévention ................................................................................................. 78
B. L’infanticide maternel ............................................................................................................... 79
1. Définitions-épidémiologie ..................................................................................................... 79
2. Infanticide maternel et pathologie psychiatrique ................................................................. 80
3. Psychopathologie du passage à l’acte ................................................................................... 83
4. Etudes portant sur l’infanticide maternel ............................................................................. 84
C. Infanticide maternel et psychose du post-partum au regard de la loi : des disparités
temporelles et géographiques .............................................................................................................. 86
1. Historique .............................................................................................................................. 86
2. Des lois différentes selon les pays ......................................................................................... 88
3. Le cas « Andrea Yates » ......................................................................................................... 89
4. Les classifications peuvent-elles « légitimer » le diagnostic de psychose puerpérale ? ....... 90
D. Etude descriptive sur les passages à l’acte auto et hétéroagressifs survenus chez les patientes
hospitalisées à l’Unité Mère-Bébé de Créteil ces quinze dernières années ......................................... 93
1. Méthode ................................................................................................................................ 93
2. Résultats ................................................................................................................................ 95
3. Discussion ............................................................................................................................ 102
IX. Prise en charge et traitement des psychoses puerpérales .................................................... 108
A. Traitement de l’épisode .......................................................................................................... 109
1. Traitement médicamenteux ................................................................................................ 109
2. Electroconvulsivothérapie ................................................................................................... 118
3. Hormonothérapie ................................................................................................................ 118
7
B. Traitement préventif ............................................................................................................... 118
1. Dans la population générale ................................................................................................ 118
2. Chez les patientes bipolaires ............................................................................................... 119
3. Prévention du risque de passage à l’acte ............................................................................ 120
C. Les unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé : effets sur l’enfant de la pathologie
maternelle ........................................................................................................................................... 121
X. Observations cliniques ....................................................................................................... 124
A. Cas clinique 1 ........................................................................................................................... 124
B. Cas clinique 2 ........................................................................................................................... 133
C. Cas clinique 3 ........................................................................................................................... 138
CONCLUSION ............................................................................................................................. 144
Références bibliographiques ...................................................................................................... 146
Liste des iconographies :
Tableau 1 : Résultats de 5 études rétrospectives portant sur le devenir de patientes ayant présenté
un épisode inaugural de psychose puerpérale… ……………………………………………………………………………73
Tableau 2 : Temporalité du passage à l’acte sur enfant………………………………………………………………….96
Tableau 3 : Caractéristiques des patientes ayant fait un passage à l’acte dans le cadre d’une psychose
puerpérale……………………………………………………………………………………………………………………………………..98
Tableau 4 : Type de passage à l’acte et diagnostic…………………………………………………………………….……99
Tableau 5 : Caractéristiques des patientes hospitalisées à l’UMB de Créteil ces quinze dernières
années et ayant fait un passage à l’acte auto ou hétéro agressif contre leur enfant……………………..100
Tableau 6 : Utilisation des psychotropes au cours de la grossesse………………………………………………….111
Tableau 7 : Psychotropes et allaitement…………………………………………………………………………………………117
Tableau 8 : Description des Unités Mère-Bébé plein temps en 2004………………………………………………123
8
Introduction
« Si l’on songe qu’une psychose puerpérale, pour avoir été mal ou non traitée, peut passer à
la chronicité ou laisser une cicatrice sensible, si l’on songe à la menace qu’elle peut faire
peser non seulement sur l’avenir de la femme mais aussi sur celui de son enfant, si l’on se
rappelle en effet quelle importance les premières relations avec la mère prennent dans le
développement affectif et psychique de l’enfant, on mesure le prix qu’il convient d’attacher à
la guérison complète des psychoses puerpérales. Bien qu’elles soient relativement rares,
chacune d’elles engage l’avenir d’une femme généralement jeune, et souvent aussi de toute
une famille ».
Racamier, Notes concernant le traitement des psychoses de la puerpéralité, 1964
Le post-partum est une période de bouleversement important chez la femme, tant sur le
plan physique, biologique que sur le plan psychique, familial et social. Cette situation peut
révéler certaines fragilités psychiques, et la psychose du post-partum en est l’expression la
plus bruyante et la plus grave.
Depuis l’antiquité, le concept de psychose du post-partum suscite une multitude de
questions concernant son étiopathogénie d’une part, et sa place nosographique d’autre
part. La « folie des parturientes » semble en effet avoir traversé les siècles au gré des
avancées scientifiques et technologiques, mais aussi selon les idées et les modes de vie
propres à chaque époque. Le débat est encore actuel : s’agit-il d’une entité distincte ou bien
simplement la décompensation d’une pathologie psychiatrique secondaire à
l’accouchement ?
De la théorie de la « métastase laiteuse » d’Hippocrate jusqu’aux recherches de génétique
moléculaire récentes, une revue de la littérature nous permettra dans un premier temps de
suivre le cheminement emprunté par le concept de psychose du post-partum, et de faire le
point sur les connaissances actuelles sur le sujet.
Le contexte puerpéral implique une prise en charge spécifique, dont dépendront l’avenir de
la mère et celui de son enfant.
9
Une étude descriptive portant sur les passages à l’acte survenus chez l’ensemble des
patientes hospitalisées au sein de l’unité mère-bébé au cours de ces quinze dernières années
nous permettra de mettre en avant les caractéristiques des passages à l’acte survenant dans
le contexte puerpéral, dont la prévention représente l’un des premiers enjeux de la prise en
charge des patientes présentant une psychose du post-partum.
Enfin, les observations de 3 patientes ayant été hospitalisées pour un épisode psychotique
du post-partum en service de psychiatrie adulte nous permettra d’illustrer l’ensemble de
notre travail.
10
I. Aspects historiques Le concept de psychose du post-partum est l’objet d’interrogations et de controverses
depuis l’antiquité, à la fois sur le plan étiopathogénique et sur le plan nosographique.
Sur le plan étiologique, la psychose du post-partum va passer d’une origine organique
unique à une origine multifactorielle, alors que sur le plan nosographique, elle va
successivement obtenir le statut de diagnostic spécifique ou de tableau pouvant être intégré
à une pathologie psychiatrique préexistante.
A. Hippocrate et la théorie de la « métastase laiteuse »
C’est Hippocrate (460-380 av JC) qui, dans son « Livre 1er
des épidémies » (64), va
s’intéresser le premier aux troubles mentaux survenant à la maternité ; En psychiatrie
comme dans les autres domaines en médecine, ses théories organicistes, basées sur
l’existence d’un déséquilibre entre les différentes humeurs de l’organisme responsable des
pathologies, feront office de référence de l’antiquité jusqu’au début du XIX ème siècle.
En observant différents tableaux psychiatriques liés à la maternité, il en déduira une origine
unique organique : les manifestations psychiques pathologiques sont annoncées par « une
congestion de sang dans les mamelles », pour finalement apparaitre lorsque « les lochies se
portent vers la tête ».
Galien (131-216 ap JC) restera dans la même lignée qu’Hippocrate. Il est cité par Marcé (92) :
« le sang plus brûlant s’accumule dans les mamelles et ne peut se convertir en lait ; en raison
des connexions qui existent entre les mamelles et le cerveau, les vapeurs brûlantes montent
vers ce dernier et la manie peut survenir ».
Ces théories de la « métastase laiteuse » ou de la « métastase lochiale » étaient basées sur
l’existence empirique d’un lien direct entre l’appareil génital et le cerveau, et les symptômes
alors décrits étaient uniquement de l’ordre « de l’excitation, du délire et des transports
maniaques » (64).
11
B. Esquirol : description clinique « des nouvelles accouchées
et des nourrices »
Il a fallu attendre 1838 pour qu’Esquirol (40), soulignant les limites de la théorie humorale,
décrive « l’aliénation mentale des nouvelles accouchées et des nourrices », dans son « traité
des maladies mentales considérées sous le rapport hygiénique et médico-légal ». Il
entreprend alors la première enquête psychiatrique systématique, et décrit avec une
extrême minutie les troubles psychiatriques liés à la parturition et à la lactation. Ainsi met-il
en évidence la fréquence importante des troubles (« un douzième des femmes admises à
l’hospice de la Salpétrière »), un délai rapide d’apparition des symptômes (première semaine
après l’accouchement), et l’absence de spécificité des tableaux observés. L’accouchement et
la lactation seraient des facteurs de décompensation qui « exaltent la susceptibilité des
accouchées et des nourrices, les rendant plus sensibles aux influences accidentelles ».
Sur le plan étiologique, Esquirol évoque la notion de « causes prédisposantes », que sont les
antécédents psychiatriques personnels et familiaux, les antécédents de troubles lors des
grossesses antérieures, ou pendant la lactation, et les « causes existantes », comme les
écarts de régime et les affections morales.
Sur le plan nosographique, il répartit les différents troubles observés en 3 catégories : la
« monomanie », la « manie » (la plus fréquente), et plus rarement, la « démence précoce »
(schizophrénie). Il signale l’évolution particulière du trouble, la fréquence des prodromes, et
la guérison souvent spontanée. Il insiste de plus sur le risque d’infanticide.
En 1860, Morel (101) propose un autre modèle, celui de la « folie sympathique », modèle
dans lequel l’origine de la « folie suite de couche » serait cette fois-ci une modification
pathologique de l’utérus.
C. Marcé : autonomisation des psychoses puerpérales
C’est en 1858 que Marcé, élève d’Esquirol, introduit la notion d’autonomie des psychoses
puerpérales, dans son traité « de la folie des femmes enceintes des nouvelles accouchées et
des nourrices et considérations médico-légales qui se rattachent à ce sujet ». Il est à
l’origine d’une description clinique de référence, qui a par la suite été largement reconnue
par ses pairs : Hamilton en 1962 (55) a qualifié son œuvre comme « the only comprehensive
12
book in the world litterature on the subject », et la « Marcé society » a par la suite été créée
en son hommage par un ensemble de scientifiques regroupés par un intérêt commun : la
périnatalité.
Il étend les critères diagnostiques dans le temps : l’état puerpéral comprend pour lui la
grossesse, l’accouchement, et l’allaitement, et se termine par le retour de couches.
A partir d’une étude de 79 patientes, il offre une description clinique fine et rigoureuse
aboutissant aux conclusions suivantes :
- Sur le plan clinique, Marcé décrit plusieurs formes de troubles : la manie puerpérale, la
mélancolie, et les monomanies (correspondant dans la nosographie actuelle à des
troubles variés tels que des troubles obsessionnels compulsifs, un délire mystique, une
psychose hallucinatoire chronique, un état confuso-onirique). La manie est le tableau
retrouvé dans plus de la moitié des cas : « on voit alors l’agitation augmenter de jour en
jour, la langue devenir sèche, les fonctions digestives s’altérer ; le pouls s’accélère et
dépasse bientôt les 120 pulsations, la face est colorée, la tête chaude, l’œil hagard, la
peau se couvre d’une sueur visqueuse, les malades en proie à d’incessantes
hallucinations se consument en une agitation violente et une loquacité intarissable, elles
n’ont plus conscience de rien de ce qui les entoure ». Elle peut être mortelle du fait de
l’intensité de l’excitation et des effets secondaires qui en découlent.
- Sur le plan étiopathogénique : la folie puerpérale trouve une « origine sympathique »,
impliquant « des connexions entre l’état utérin et les désordres de l’intelligence ». Il
précise cependant le siège cérébral des troubles. De plus, il met en évidence plusieurs
types de causes : les « facteurs prédisposants », comme l’hérédité, l’anémie, la
multiparité (induisant un épuisement), l’âge, un accès antérieur de folie, l’état moral, et
le sexe de l’enfant, causes auxquelles se rajoutent « les facteurs occasionnels », qui sont
les complications de l’accouchement, la peur, le chagrin, la contrariété. Il évoque aussi
certains facteurs qu’on considèrerait aujourd’hui comme étant d’ordre socio-
économique (isolement, traumatismes familiaux, crainte d’être abandonnée du père…)
Même si les tableaux décrits ne diffèrent pas « de la manie ordinaire » par exemple, Marcé
introduit cependant la notion d’autonomie des psychoses puerpérales : « ce qui donne à la
13
folie puerpérale son caractère spécial c’est la coexistence d’une modification organique et
fonctionnelle de l’utérus et de ses annexes ».
Tout comme il est le premier à considérer la puerpéralité dans ses multiples dimensions sur
le plan étiopathogénique, Marcé se démarque donc aussi par la question qu’il soulève :
existe-t-il une spécificité sémiologique de la « folie des parturientes », ce qui donne à sa
démarche une tonalité très moderne.
Marcé insiste aussi beaucoup sur le risque important de suicide et d’infanticide, nécessitant
des mesures de protection adaptées. « Les hallucination de l’ouïe et de la vue ne tardent pas
à survenir et à jeter les malades dans une agitation violente, pendant laquelle elles
deviennent dangereuses pour elles-mêmes, pour ceux qui l’entourent, et surtout pour
l’enfant confié à leurs soins ». Le risque de passage à l’acte persiste même « lorsque la
stupeur est très prononcée /…/ Que le médecin, prévenu de cette circonstance, se tienne sur
ses gardes et ne relâche jamais la plus rigoureuse surveillance ».
Par la suite, différentes hypothèses étiopathogéniques vont se confronter.
D. Le courant constitutionnaliste
Le « courant constitutionnaliste » est l’un des plus anciens : Magnan (87) en 1877, puis
Ballet (11) en 1892 se basent sur la théorie de la dégénérescence pour expliquer les troubles
du post-partum. La grossesse et l’accouchement ne sont plus directement responsables des
troubles, mais représentent des facteurs déclenchants non spécifiques d’une pathologie qui
serait à rattacher en premier lieu à une susceptibilité individuelle (la dégénérescence).
Magnan attache une importance particulière au rôle de l’hérédité, sans laquelle « la
puerpéralité ne suffit pas à faire apparaitre une psychose », et à la non spécificité des
troubles.
Ballet est le premier à employer le terme de « psychose puerpérale ». Et plus précisément
pour lui : « il n’y a pas une psychose puerpérale, il y a des psychoses puerpérales ». En effet,
il adopte un raisonnement éclectique en retenant les 4 groupes de psychoses de Marcé (les
psychoses de la grossesse, de l’accouchement, des suites de couche, et de la lactation), qu’il
met en rapport avec trois étiologies possibles : la dégénérescence, chère à Magnan,
14
l’infection, l’auto-intoxication, et l’intrication des 2 causes précédentes. Il n’existe donc pour
lui, ni spécificité clinique, ni spécificité étiopathogénique.
Par la suite, le « courant organiciste » s’est successivement construit autour des causes
infectieuses, puis hormonales.
E. Le courant organiciste
Les aliénistes français tels que Sivadon, Toulouse et Marchand, cités par Dayan (31) mettent
alors en avant les hypothèses basées sur des origines infectieuse, d’auto-infection et d’auto-
intoxication (éclampsie). Les « fièvres des accouchées » sont en effet fréquentes et graves à
cette époque, et Sivadon (139), en 1933, retrouve une étiologie infectieuse dans 80% des
cas.
Quinze ans plus tard, Delay s’oppose à cette hypothèse en ne retrouvant qu’un seul cas
d’infection parmi 21 psychoses puerpérales. L’importance attribuée à l’origine infectieuse,
renforcée à l’avènement de l’ère pasteurienne, se réduira donc au fur et à mesure des
progrès sur le plan de l’asepsie obstétricale, et des avancées scientifiques, notamment avec
l’arrivée des antibiotiques. Ces théories ont par la suite été abandonnées.
Les facteurs hormonaux ont eux aussi rapidement été considérés comme facteurs
déterminants dans l’apparition des troubles mentaux du post-partum. Déjà envisagée par
Esquirol et Marcé, cette hypothèse étiologique a fait l’objet de nombreuses études.
Avec l’avènement de l’endocrinologie dans les années 30, Wilson et Christie (155) en 1925,
Davidson (29) en 1936, se basent sur des données empiriques de guérison obtenues en
dispensant à des patientes des extraits d’hormones ovariennes, thyroïdiennes et
hypophysaires. Puis Guiraud et Naudet (52) en 1936 évoquent la possibilité d’un déficit en
vitamine E et en hormones ovariennes (« psychoses vitamino-hormonales »). Delay et coll.
(34) en 1948 préconisent un curetage utérin afin de retirer des fragments déciduaux
microscopiques à l’origine d’un rétrocontrôle négatif et insistent dans ce contexte sur
l’importance du retour de couche pour parler de guérison dans le cadre des psychoses
puerpérales. Pour Balduzzi (10) en 1951, la confusion observée chez les patientes peut être
rattachée à un déséquilibre diencéphalo-hypophysaire révélé par le post-partum. Il renforce
son hypothèse en constatant une amélioration des troubles après des séances de
15
« thérapies convulsivantes ». Dans la même lignée, Abely (1) en 1962 propose l’existence de
mécanismes endocriniens spécifiques pour chacun des stades de la gravido-puerpéralité.
Hamilton (55) en 1989 avance l’hypothèse d’un hypocorticisme à l’origine des psychoses
puerpérales, expliquant les fluctuations thymiques observées par les variations
nycthémérales du cortisol. De nombreuses autres recherches se sont centrées dans les
années 90 sur l’étude de l’axe neuroendocrinien (153, 26), orientées sur 2 axes principaux :
le rôle de la prolactine et celui des hormones stéroïdiennes.
Brockington (16) en 1998 pose comme hypothèse le rôle de la chute brutale des œstrogènes
dans le déclenchement des psychoses puerpérales, à partir d’une revue de la littérature de
10 cas publiés.
F. La psychose puerpérale considérée dans son contexte
psychosociologique et psychodynamique
A partir des années 40, sont introduites les notions de facteurs psychosociologiques et
psychodynamiques dans le cadre des psychoses puerpérales. Les auteurs s’intéressent alors
aux modifications secondaires à la grossesse et à l’accouchement : la pathologie serait alors
due à une incapacité pour la femme de franchir une étape maturative entrainant pour elle
un bouleversement à la fois de son statut, de son rôle social, et de ses conditions de vie.
En 1947, H Deutch (36), s’appuyant sur les recherches anthropologiques et ethnologiques de
Mead et de Lévi-Strauss, montre qu’on ne peut pas considérer la maternité en dehors du
contexte familial, socioculturel et socio-économique dans lequel elle se situe. De même, elle
insiste sur le fait que c’est l’ensemble du groupe familial et social qui est impliqué et mis en
jeu du fait de la maternité.
Sur le plan psychodynamique, s’inspirant des travaux de Freud (45) (pour qui la maternité
est une voie menant la femme au « plein amour objet »), Zillboorg (156,158) est le premier à
introduire des notions psychanalytiques dans le domaine des psychoses puerpérales. Il
insiste sur la réactivation des fantasmes œdipiens et prégénitaux issus des stades infantiles
du développement psychoaffectif chez la femme enceinte. Il met en évidence l’impact que
peut avoir le sexe de l’enfant à naitre, auquel la future mère s’identifie. La maladie peut
alors selon lui prendre deux types de formes : la dépression, ou la schizophrénie.
16
Par la suite, Benedek (13) en 1956, puis Racamier (122, 123, 124) poursuivent des travaux
considérant la maternité comme une phase de développement psychoaffectif de la femme. .
Le débat se déplacera ensuite du cadre étiologique vers des questionnements orientés vers
la nosographie des psychoses puerpérales.
G. L’évolution nosographique à travers le temps
Nous avons vu que la notion d’autonomie des psychoses puerpérales a été évoquée avec
Marcé au milieu du XIXème siècle.
Cependant, au XXème siècle, avec l’apparition du système de classification kraepelinien, le
concept de psychose puerpérale disparait, laissant place à une symptomatologie non
spécifique appartenant à d’autres tableaux psychiatriques, dont la maternité représenterait
un facteur déclenchant.
La question restera entière par la suite, dans les années 60 : pour les Américains, il n’existe
pas d’entité autonome, sauf pour Hamilton (55). Les Anglais (17,32) quand à eux,
commencent à intégrer la pathologie au sein de la bipolarité.
En France, il faudra attendre jusqu’en 1993, année de parution de la dixième révision de la
Classification Internationale des Maladies (107), pour voir réapparaitre la notion de psychose
puerpérale.
H. La psychose du post-partum et les interactions mère-
bébé
Parallèlement, des recherches ont été menées sur les relations précoces entre la mère et
son bébé. Ces recherches ont permis de poursuivre les investigations à propos des
remaniements psychologiques liés à la grossesse, en intégrant par la même occasion la
problématique des conséquences des psychoses puerpérales, et surtout le devenir de
l’enfant, alors qu’on s’était focalisé uniquement sur la mère auparavant
Alors que pour Freud (45,46) et Mahler (90), le nouveau-né s’enferme dans un « narcissisme
primaire » pour l’un et dans une « phase autistique normale » pour l’autre, Spitz (143) en
1971, et Bowlby (15) par la suite insistent tous les deux sur l’importance et la nécessité
17
d’une interaction de qualité entre la femme et son bébé, et ce dès la naissance. Bowlby (15)
a alors décrit 3 systèmes d’attachement entre les deux protagonistes :
- Le système d’attachement sûr, favorisé par une mère disponible, sensible aux signaux de
son enfant, et réagissant de façon adaptée.
- Le système d’attachement angoissé-ambivalent, favorisé par une mère qui n’est pas
constamment disponible pour son enfant, qui sera alors toujours sujet à des angoisses de
séparation.
- Le système d’attachement angoissé-évitant, induit par un parent qui repousse son
enfant quand il s’approche pour rechercher réconfort et protection. L’enfant tente alors
de vivre sa vie sans amour de la part des autres.
Ces systèmes auront tendance à se maintenir, et surtout à se répéter de façon
transgénérationnelle : les études prospectives ont ainsi montré que le type d’attachement
du nourrisson à la mère était du même type que celui qui existait entre sa mère lorsqu’elle
était enfant et sa propre mère. D’où l’importance de ces études qui nous permettent de
mieux cerner les enjeux psychodynamiques mis en place autour de la maternité.
I. Les intérêts actuels
En France, la « Société Marcé Francophone » (140) a vu le jour en 1997. Créée dans la
continuité de la « Marcé Society Internationale » anglaise, cette société savante permet la
mise en place d’échanges, de réflexion et de collaborations, autour des maladies mentales
liées à la puerpéralité et des retentissements dans le domaine de la petite enfance. Ces
regroupements sont ouverts à toutes les professions ayant un lien avec la puerpéralité, et
permettent l’amélioration de la compréhension, de la prévention et du traitement des
maladies psychiatriques qui se rapportent à la grossesse. Dans la même optique, un groupe
de travail a été mis en place autour des unités d’hospitalisation psychiatrique mère-bébé,
aboutissant notamment à l’organisation par N Guedeney et B Durand de plusieurs réunions
annuelles depuis 1995.
Les psychoses puerpérales, et plus généralement les pathologies psychiatriques liées à la
puerpéralité représentent par ailleurs un problème de santé publique. Le plan périnatalité
18
2005-2007 (140), présenté en 2004 par Philippe Douste Blazy, alors ministre de la santé,
préconisait la création d’un « entretien individuel du 4 ème mois », d’avantage
psychologique que médical, et proposé de façon systématique aux futurs parents. Il s’agit
d’une grande nouveauté, à l’heure où la surveillance de la femme enceinte relève d’abord
d’une logique médicale. Cet entretien est mené par des sages femmes, qui peuvent alors
orienter les patientes vers une prise en charge psychologique. Cependant, cet entretien n’a
pas lieu systématiquement. Dans ce contexte, M T Hermange (140), sénateur de Paris, avait
remis en février 2006 un rapport au Ministre délégué à la Sécurité Sociale, aux personnes
âgées, aux personnes handicapées et à la famille, concernant « la périnatalité et la
parentalité ». Elle préconisait alors de systématiser l’entretien du 4 ème mois, mais aussi de
renforcer la collaboration entre les équipes de PMI et les structures hospitalières, de
développer les staffs de parentalité au sein des maternités, de constituer des réseaux de
périnatalité. Dans cette même optique, la Haute Autorité de Santé (57) (autorité publique
indépendante à caractère scientifique, dotée d’une personnalité morale, et chargée dévaluer
scientifiquement les dispositifs médicaux et les actes professionnels), propose la mise en
œuvre d’un entretien précoce au cours de la grossesse, chargée d’identifier les situations de
vulnérabilité chez les futures mères, et notamment de repérer celles d’entre elles qui ont
des antécédents de dépression. Le risque de psychose puerpérale ne semble pas être
clairement considéré et évalué cependant.
Cet abord historique de la psychose du post-partum de l’antiquité jusqu’à aujourd’hui nous
permet donc de constater la complexité de ce concept. Elle nous permet aussi de mettre en
perspective sa situation actuelle, sur le plan clinique, nosologique, et épidémiologique.
19
II. Clinique On distingue classiquement 3 types de troubles psychiatriques du post-partum (61) :
- Le « baby blues », ou « blues du 3ème
jour », précoce (troisième-cinquième jour),
fréquent (retrouvé chez plus de la moitié des femmes qui accouchent), bénin et qui n’est
pas considéré comme pathologique. Il se caractérise par un syndrome dysphorique
transitoire.
- La « psychose du post-partum », plus tardive (début entre le 5ème
et le 15 ème jour),
grave en raison du risque d’infanticide mais d’évolution à court terme en général
bénigne.
- Les dépressions du post-partum, qui touchent 10 à 20% des femmes qui ont accouché.
Elles sont plus tardives (après un mois), simples ou mélancoliques.
Le terme de psychose du post-partum recouvre des sens différents selon les auteurs. Selon
Tabbane et coll. (145), on peut schématiquement distinguer deux types de définitions :
- Une définition restrictive, qui limite ce cadre aux troubles psychotiques se
manifestant comme une bouffée délirante à début brutal dans le post-partum
précoce (au cours du premier mois) et regroupant les signes de bon pronostic des
psychoses aigües. Cette définition rejoint celle de la psychose puerpérale de la
définition française.
- Une définition plus large, qui regroupe l’ensemble des troubles psychiatriques
majeurs apparaissant dans les suites de l’accouchement et incluant ainsi, en
particulier, les épisodes de mélancolie délirante et les épisodes maniaques. C’est
la définition adoptée par les travaux anglo-saxons.
A. La « psychose délirante aigüe »
Classiquement, selon l’école française, la psychose puerpérale représente une entité
autonome de par ses caractéristiques cliniques et son évolution habituellement bénigne. Elle
prend la forme d’une « psychose délirante aigue », caractérisée dans l’Encyclopédie Médico
Chirurgicale (61) par un début d’apparence brutale, s’exprimant le plus souvent après la
20
sortie de la maternité (dans les 6 à 15 jours après l’accouchement), et par une intensité qui
est d’emblée maximale. Des signes prodromiques tels que des crises d’angoisse, des plaintes
somatiques, des sensations d’étrangeté, des bizarreries du comportement, des crises de
larmes, et surtout des troubles du sommeil (cauchemars, insomnies) précèdent souvent
l’apparition de l’état délirant. Des signes évoquant un « baby blues » particulièrement
marqué doivent aussi attirer l’attention. L’entourage peut remarquer que la mère présente
un comportement inhabituel : les soins du bébé ne sont pas faits spontanément, elle
présente des conduites stéréotypées sous-tendues par des moments d’anxiété intenses
portant sur le bébé. A noter que des manifestations anxio-dépressives peuvent être
présentes dès les dernières semaines de la grossesse.
Une autre caractéristique du tableau réside dans une symptomatologie labile et polymorphe
chez une même patiente, qui peut passer d’un état stuporeux ou confuso-onirique à un état
d’agitation avec une angoisse extrême, ce tableau étant marqué par une participation
thymique marquée. La symptomatologie se rapproche en fait de celle d’une « bouffée
délirante aigüe » à forte composante thymique, alternant des moments d’abattement à
tonalité dépressive à des moments d’exaltation à l’allure de confusion maniaque. Evoluant
rapidement de l’agitation à la stupeur, de l’exaltation au désespoir, la symptomatologie
délirante est accompagnée d’une angoisse extrême, d’une insomnie totale et d’oscillations
de la vigilance. Les bouffées oniroïdes sont particulièrement angoissantes. De même, des
périodes de lucidité ne sont pas rares, pendant lesquelles la mère reconnait la réalité
souvent angoissante de son état.
Le délire peut être de mécanismes multiples : hallucinatoire, interprétatif, imaginatif ou
intuitif. Les thèmes délirants sont généralement centrés sur la naissance et la relation à
l’enfant et sont souvent mal structurés, de tonalité persécutive : négation du mariage,
négation de la maternité, doute sur l’origine de l’enfant, qu’on aurait substitué à la
naissance ou enlevé, crainte que l’enfant soit mort, idées délirantes concernant le physique
du bébé (état de la peau en particulier). Il existe de plus bien souvent une confusion
d’identité entre la mère et le bébé, sur lequel celle-ci projette des éléments délirants en
rapport avec sa propre mère. L’identification de la mère à son enfant, peut parfois entrainer
21
la revendication des soins de nursing du bébé par cette dernière. L’objet persécuteur peut
être le bébé, ou un personnage féminin représenté le plus souvent par la mère de la
patiente.
L’agressivité envers l’enfant peut être manifeste, ou au contraire masquée par une
indifférence. Dans ces conditions, le geste infanticide ou suicidaire est à craindre, d’autant
plus qu’il peut être brutal et imprévisible.
B. Les accès mélancoliques
Les accès mélancoliques sont les plus fréquents des désordres psychiatriques majeurs du
post-partum. Ils se caractérisent par un début brutal (dans les premières semaines suivant
l’accouchement), la fréquence des signes confusionnels, les variations rapides de l’humeur
et par l’activité délirante associée. Les thèmes délirants convergent également vers le
nourrisson : incapacité à s’occuper de son enfant, conviction que l’enfant est voué à un
destin funeste, qu’il est menacé de mort, avec idées d’indignité, de culpabilité, de
catastrophe.
Dans ce contexte, le risque de suicide et d’infanticide est à redouter, et impose une
surveillance particulière, en milieu hospitalier.
C. Les accès maniaques
Les accès maniaques se caractérisent par leur début brutal, et leur apparition très précoce
dans le post-partum, dans les deux premières semaines. On retrouve une surreprésentation
des épisodes maniaques dans les groupes de patientes hospitalisées au cours de cette
période. Ils se manifestent comme les autres épisodes maniaques par une agitation intense,
une désorganisation psychotique, une exubérance, une hyperactivité souvent désordonnée,
une tachypsychie, une insomnie, mais se singularisent cependant dans le post-partum par la
fréquence des signes confusionnels, des caractéristiques psychotiques congruentes ou non à
l’humeur, et par une thymie fluctuante donnant fréquemment à ces tableaux l’allure d’un
état mixte.
22
La forme maniaque s’accompagne de thèmes délirants mégalomaniaques de la mère et de
thèmes messianiques centrés sur l’avenir radieux de l’enfant, intriqués avec des thèmes
persécutifs ou érotomaniaques.
L’évolution se fait fréquemment vers une forme dépressive secondaire.
D. Les états schizophréniformes
Il s’agit de troubles qui revêtent les formes cliniques de la schizophrénie, chez des femmes
jusque là non repérées comme telles (37).
Le tableau schizophréniforme s’installe soit de façon brutale et précoce, sous forme de
décompensation psychotique aigüe, ou d’épisodes de schizophrénie dysthymique, soit de
façon plus progressive sous une forme dissociative majeure. On retrouve la présence de
barrages, de discordance idéo-affective, de bizarreries du comportement, et une attitude de
repli. On peut aussi observer ce tableau dans les suites d’un épisode thymique, ou confuso-
délirant aigu.
Dans certains cas (37), on retrouve des éléments cliniques dans les antécédents qui
permettent d’en référer à une réelle schizophrénie. Il faut cependant être prudent avant
d’entériner un tel diagnostic, s’il n’existe pas d’antécédents évidents, car ces états
schizophréniformes peuvent être également un mode d’expression d’un trouble bipolaire.
D’après Dayan (31), ces tableaux de « schizophrénie puerpérale », appartiendraient plus
souvent au trouble bipolaire qu’à la schizophrénie, comme en attestent les rechutes
ultérieures franchement thymiques.
Il n’en reste pas moins que 10 à 15 % des psychoses aigües du post-partum évolueraient
ultérieurement vers un état dissociatif chronique ou une schizophrénie dysthymique, la
puerpéralité ayant précipité une décompensation psychotique chez des femmes à la
personnalité rigide et schizoïde jusque là bien adaptées (31, 37).
23
E. Sémiologie de la psychose du post-partum au travers des
différentes études
Quelques études se sont intéressées aux symptômes rencontrés dans les épisodes de
psychose du post-partum, la plupart du temps dans le but de savoir si le tableau était
spécifique ou s’il pouvait s’intégrer à d’autres pathologies psychiatriques.
En 1991, Righetti-Velmeta et coll. (129) ont mené une étude portant sur les signes cliniques
précurseurs d’une pathologie psychiatrique grave du post-partum, chez les femmes venant
d’accoucher : les signes alors retrouvés étaient les troubles du sommeil, un comportement
bizarre et négatif, une agitation, une anxiété et une tristesse de l’humeur.
En 1981, Dean et Kendell (32) montrent que les patientes présentant un trouble dépressif
majeur dans le post-partum se différencient d’un groupe contrôle par la fréquence des
symptômes suivants : délire, hallucinations, désorientation et labilité des symptômes. Ces
résultats sont retrouvés par Agrawal et coll. en 1990 (3).
En 1995, à travers une petite étude comparant les caractéristiques cliniques d’un groupe de
20 patientes ayant présenté une psychose du post-partum et un groupe contrôle de 20
patientes ayant présenté un épisode maniaque, Oosthuisen et coll.(112) ne montrent pas de
différence significative en terme de fluctuation de la conscience, de désorientation, et de
trouble de la concentration entre les deux groupes, mais la perplexité est cependant
significativement plus présente chez les patientes ayant présenté une psychose du post-
partum.
En contradiction avec ces derniers résultats, d’autres études montrent que les troubles
cognitifs (156), et le syndrome confusionnel (20) sont significativement plus marqués chez
les patientes ayant présenté une psychose du post-partum.
Pour Mc Gorry et Connel (96), et pour Klompenhouwer et coll (78), les symptômes
confusionnels (perplexité ou confusion), la labilité de l’humeur, ainsi que la
présentation « kaléidoscopique » des phénomènes psychotiques sont considérés comme des
symptômes « atypiques », présents au cours des psychoses puerpérales.
24
En 2008, Heron et coll. (63) se sont intéressés aux symptômes précoces apparaissant dans
les psychoses puerpérales, à travers une étude rétrospective incluant 127 patientes ayant
présenté un épisode de ce type (« an episod of strictly defined bipolar affective puerperal
psychosis developing within 4 weeks of childbirth ») : 73% des patientes ont présenté leur
premiers symptômes au 3ème
jour après l’accouchement, et ces derniers étaient de type
hypomaniaque : élation de l’humeur (52%), insomnie (48%), impression de se sentir plus
« énergique »( 37%), logorrhée (31%). Les auteurs insistent sur la nécessité de surveiller
l’apparition de ce type de symptômes chez les patientes venant d’accoucher.
Les différents tableaux cliniques associés à la psychose puerpérale ont en commun la
brutalité et la précocité de leur apparition dans le post-partum (premier mois), une
oscillation de la vigilance avec des périodes de stupeur anxieuse, avec des idées délirantes
centrées sur le nourrisson, et surtout une participation thymique constamment présente.
Dans ce contexte, certains auteurs continuent de penser la « psychose délirante aigue »
comme une entité à part (définition française), mettant en avant un contexte unique, des
caractéristiques symptomatiques et évolutive distinctes.
Il est parfois difficile de différentier un tableau typique de « psychose délirante aigue » d’un
épisode mélancolique ou maniaque du post partum, l’une des formes pouvant évoluer vers
une autre et vice versa
De plus, les tableaux cliniques dans lesquels prédomine une humeur particulière, dépressive,
maniaque ou mixte sont si fréquents qu’ils s’imposent de plus en plus comme la forme
clinique de référence (61) et posent le problème du statut nosologique des psychoses
puerpérales que beaucoup d’auteurs considèrent comme des psychoses d’origine thymique,
entrant dans le cadre des troubles bipolaires de l’humeur.
Là est toute la discussion concernant la place nosologique de la psychose du post-partum.
25
III. Epidémiologie La période du post-partum est considérée comme une période « à risque » pour la femme,
qui est alors davantage susceptible de développer une pathologie psychiatrique. Ainsi en
1964, Paffenbager (114) a démontré que le risque d’admission en milieu psychiatrique dans
le post-partum était significativement plus élevé en comparaison avec les autres périodes de
la vie d’une femme, à âge égal. Il existe de plus un risque plus important de développer des
troubles psychiatriques pendant le post-partum que pendant la grossesse, et ce dans un
rapport approximatif de 5 à 1.
A. Fréquence de la psychose puerpérale
L’apparition de symptômes psychiatriques est observée chez 70 à 85% des femmes qui
accouchent durant cette période (5). Le « baby blues » est retrouvé chez 50 à 80 % des
femmes qui accouchent, la dépression post-natale chez 10 à 20 % d’entre elles. La fréquence
de la psychose du post-partum est généralement évaluée par la fréquence des
hospitalisations en psychiatrie, tous diagnostics confondus, comparativement au nombre
total de naissances : elle varie dans nos pays européens de 1 à 2 pour mille naissances (20,
73) Cette donnée serait stable quelque soit la culture considérée (83). Pour certains,
l’incidence des psychoses puerpérales a beaucoup diminué au cours des dernières
décennies, grâce notamment à l’amélioration du suivi obstétrical et des conditions
sanitaires. Cependant, à travers une revue de la littérature comparant les travaux du début
du siècle et les études contemporaines, Kumar (83) ne retrouve pas de différence de
fréquence, selon les époques, si l’on exclut les troubles mentaux d’origine organique.
L’incidence prévalence exacte de la psychose puerpérale telle qu’elle est considérée par
l’école française est donc difficile à déterminer, puisqu’il s’agit d’une entité spécifiquement
française, et que les études épidémiologiques font état d’épisode psychotique du post
partum, regroupant l’état délirant, dépressif et maniaque.
Esquirol et Marcé avaient été les premiers à évaluer la prévalence des pathologies
puerpérales, au sein de la population asilaire (85): ils l’avaient alors estimée entre 7 et 8%,
chiffre impressionnant qui nous permet de mieux comprendre leur intérêt porté dans ce
domaine. Actuellement, celle-ci est évaluée entre 2 et 5%, toutes études confondues.
26
Les études épidémiologiques de ces quarante dernières années ont été menées dans le but
de préciser la fréquence, les caractéristiques cliniques, les facteurs de risque, et l’évolution
des psychoses puerpérales. Nous allons voir que les résultats retrouvés ne sont pas toujours
homogènes, ce que nous tenterons d’expliquer par la suite.
Ainsi, pour Oates (110) en 1996, dans son registre du suivi des femmes enceintes, les chiffres
diffèrent de ceux habituellement retrouvés, puisque ses résultats indiquent une prévalence
bien supérieure de 4 pour 1000 naissances. De même pour Hemphill (62), qui, d’après une
étude menée sur population générale, retrouve un taux moyen de psychoses puerpérales au
sens large à 1.4% de l’ensemble des grossesses et des accouchements. A l’ opposé, l’étude
menée par Okano (111) au Japon en 1998, met en évidence une fréquence de 0.34 pour
mille naissances.
En 2007, Harlow et ses collaborateurs (56), dans une étude menée sur une large population
de femmes primipares (utilisant le registre national de naissance en Suède), parviennent à
distinguer les motifs d’hospitalisations dans le contexte du post-partum : l’incidence des
hospitalisations pour les épisodes de psychose du post-partum est de 0,07% et celle
concernant les troubles bipolaires est de 0,03%. L’incidence totale (0,1%) est proche de celle
retrouvée par Terp et Mortensen (147) (0,09%) qui ont eux utilisé des registres danois, et de
celle retrouvée habituellement (à noter qu’on a considéré ici que les femmes primipares).
Si les critères employés sur le plan symptomatologique semblent varier selon les études,
nous allons voir qu’il en est de même sur le plan temporel. En effet, d’un point de vue
médical, la puerpéralité englobe la période s’étendant de l’accouchement au retour de
couche. Elle correspond donc aux 6 semaines suivant l’accouchement. Hors, ce n’est pas
cette définition qui est employée lors des différentes études épidémiologiques, et il n’existe
pas de consensus sur l’intervalle de temps maximal correspondant à la période puerpérale.
Ainsi Brockington et coll. (20) utilisent-ils une période de 3 semaines après l’accouchement,
alors que Kendell et coll. (73), comme Meltzer et Kumar (99), Klompenhouwer et Van Hulst
(78), et Harlow et coll.(56), recommandent une période de 3 mois, s’appuyant sur des
statistiques retrouvant une prévalence des pathologies psychiatriques , ainsi qu’un taux
d’hospitalisation significativement élevés durant cette période. Quand à Tshinkel et
27
coll.(148), et Kisa et coll. (76), ils utilisent une période de 6 mois. Mac Neil (97), et Videbech
(149) préfèrent considérer un intervalle de 1 an, afin de mettre en évidence les
schizophrénies de début puerpéral, qui seraient d’apparition plus tardive. La détermination
d’une période varie donc selon les objectifs à démontrer, mais est aussi dépendante de
considérations plus pragmatiques, telle que la nécessité de disposer de cohortes suffisantes
(argument mis en avant par Videbech).
La chronologie d’apparition des symptômes semble cependant relativement consensuelle
pour la plupart des équipes : ces dernières s’accordent en effet à montrer que le pic
d’admission se situe autour de la deuxième ou troisième semaine après l’accouchement.
Cependant, comme l’a fait remarquer Klompenhouwer (78) en 1991, le pic d’admission n’est
pas forcément représentatif du délai d’apparition des symptômes. Dans son étude, 72% des
patientes ont une symptomatologie dans les deux premières semaines, 82% dans les quatre
premières semaines, mais dans un tiers des cas, les patientes ne sont hospitalisées qu’au
bout de 6 semaines. De même, Kendell et Rennie (72), en menant une étude sur la
fréquence des hospitalisations dans les trois mois suivant l’accouchement sur population
générale, montrent que le risque relatif d’être hospitalisé dans les trois premiers mois est de
12,7, et dans le premier mois 21,7.
En 1986, Mc Neil (97) propose de différencier les syndromes psychiatriques du post-partum
en deux catégories : les psychoses puerpérales à début précoce, se manifestant dans les trois
premières semaines, et les psychoses puerpérales tardives, apparaissant entre la troisième
semaine et le sixième mois. D’autres études vont dans ce sens et renforcent cette hypothèse
en montrant une fréquence plus importante des troubles de l’humeur si la période prise en
compte dans l’étude est courte (20, 32), alors que d’autres études qui utilisent une période
plus longue (un an) mettent en évidence une fréquence plus importante des troubles
schizophréniformes ou de schizophrénie (149).
Les symptômes peuvent aussi apparaitre au cours de la grossesse : dans l’étude de Dean et
Kendell (32), 25% des patientes ont consulté pendant la grossesse pour des symptômes
psychiatriques, dont 50% présentaient une symptomatologie anxieuse ou dépressive. De
même, des cas de psychose du « pré-partum » ont été décrits chez des patientes aux
antécédents de psychose du post-partum (21).
28
B. Facteurs de risque de la psychose puerpérale
1. Facteurs sociodémographiques
- L’âge est pour certains un facteur de risque des psychoses du post-partum (114). Pour
Nager (104), l’augmentation du risque de psychose puerpérale avec l’âge des patientes
serait à mettre en lien avec l’augmentation des complications obstétricales, qui sont un
facteur de risque connu des psychoses puerpérales. L’âge reste cependant un facteur de
risque controversé (73, 3).
- Le statut socio-éducatif a été étudié dès le 19ème
siècle par Esquirol (40), à une époque
pendant laquelle les différences sociales étaient plus marquées qu’à l’heure actuelle. Ce
dernier n’a pas mis en évidence de différence de vulnérabilité concernant la psychose du
post-partum chez les classes les plus défavorisées. Mac Neil (97), Agrawal (3), et Nager (104)
ont fait la même constatation.
- Concernant le statut de femme célibataire, il représente un facteur de risque pour Tetlow
(147), Marks (93), et pour Nager (104) en 2005 (qui s’adapte aux habitudes de vie actuelles,
en prenant en compte les femmes « qui ne vivent pas avec le père du bébé » et non les
femmes non mariées). Ce dernier met en rapport ce statut avec le déficit en sommeil qui
pourrait être à l’origine de décompensations psychotiques du post-partum, et auquel les
femmes s’occupant seules de leur nouveau-né seraient plus exposées. D’autres études ne
retrouvent cependant pas de différence significative pour ce facteur de risque (72,3).
2. Facteurs de risque obstétricaux
-La primiparité est le facteur de risque qui a le plus souvent été relié à la psychose du post-
partum, et on peut dire que c’est la seule variable reconnue de manière consensuelle
(72)(73)(149)(130). Ainsi, Kendell et Rennie (72) évaluent le risque d’admission en
psychiatrie dans les 3 premiers mois du post-partum à 2,63 pour mille chez les primipares, et
à 1,42 pour mille chez les multipares. De même, Paffenbarger (114) a estimé le risque relatif
observé pour une première grossesse comparé aux grossesses suivantes à 2,04. Les études
ont bien sûr pris en compte le possible biais découlant du fait qu’une mère ayant présenté
un épisode psychotique au décours de sa première grossesse serait moins susceptible
d’avoir en deuxième enfant (131), et le résultat reste le même. Robertson et coll. (132)
29
tentent d’apporter des explications à cette observation : la première grossesse est un
facteur de stress psychosocial plus important que les autres grossesses, et est à l’origine de
modifications biologiques et physiques qu’on ne retrouve pas au cours des grossesses
suivantes (hypertension gravidique 10 fois plus présente, modifications immunologiques et
hormonales).
Deux études récentes ont tenté de mettre en avant d’autres facteurs de risque obstétricaux
liés à la psychose puerpérale :
- En 2006, Robertson et coll. (131) ont considéré les facteurs suivants : la primiparité,
les complications de la grossesse, les complications de la délivrance, la césarienne, la
naissance d’un bébé de sexe masculin, et le terme de la grossesse. La population
étudiée était un échantillon de 129 femmes anglaises bipolaires ou ayant un trouble
schizo-affectif ayant fait un épisode maniaque ou mélancolique avec caractéristiques
psychotiques dans les 4 semaines après semaines suivant un accouchement. Les deux
seules variables retrouvées indépendamment associées avec la psychose puerpérale
étaient la primiparité (OR=3,76, p<0,001) et les complications de la délivrance
(OR=2,68, P=0,022).
- Une deuxième étude publiée en 2008 par Nager et coll. (105) a l’indiscutable
avantage de porter sur une large population (toutes les femmes qui ont accouché
pour la première fois en Suède sur une période de 29 ans, dont 1413 patientes
hospitalisées pour une psychose du post-partum). Deux types d’ajustements sont
utilisés : le modèle 1, ajustement selon l’âge de la patiente et l’année, et le modèle 2,
ajustement selon l’âge, l’année et les antécédents psychiatriques sur une période de
2 ans avant l’accouchement. Le modèle 1 fait ressortir de manière significative les
facteurs de risque obstétricaux suivant : la césarienne (en urgence et programmée),
les troubles respiratoires du nouveau-né, l’asphyxie sévère à la naissance, la
prématurité, la mort périnatale et le petit poids de naissance. Après ajustement selon
les antécédents psychiatriques, seuls la prématurité et la césarienne effectuée en
urgence restent des facteurs de risque significativement associés à la psychose
puerpérale (avec un risque relatif de 1,20 et 1,31 respectivement). Les auteurs
tentent d’apporter des explications aux résultats observés : s’appuyant sur une étude
30
(115) ayant montré que les patientes ayant présenté une psychose puerpérale
avaient une cortisolémie augmentée par rapport à un groupe contrôle, ils mettent en
avant le stress engendré par les complications obstétricales, à l’origine d’une
augmentation de la cortisolémie. Ainsi la prématurité augmenterait-elle la durée
d’hospitalisation et donc le stress chez la patiente. De même, on comprendrait
pourquoi la césarienne apparaitrait comme un facteur de risque uniquement si elle
est effectuée en urgence.
Les auteurs de l’article mettent aussi en avant le fait que les antécédents personnels
psychiatriques sont un facteur de risque fondamental (le risque relatif retrouvé est
supérieur à 100, largement supérieur à celui retrouvé pour les complications
obstétricales), qu’il faudrait donc d’avantage prendre en compte en pratique.
De plus la période considérée est elle-même un facteur de risque : la fréquence des
hospitalisations pour une psychose puerpérale diminue avec le nombre de lits à
disposition. La psychose du post-partum pouvant avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et l’enfant (suicide, infanticide), les auteurs s’appuient
sur cette observation pour insister sur la nécessité de disposer de structures
hospitalières adaptées à cette pathologie.
- Les facteurs de risque obstétricaux peuvent aussi être reliés à une autre étude,
menée par Sharma, Smith et Khan (135), qui met en avant le risque accru des
psychoses puerpérales lorsque le temps de travail est élevé, et lorsque
l’accouchement a lieu durant la nuit. Le manque de sommeil apparait alors comme
un facteur pouvant précipiter l’apparition des symptômes.
3. Antécédents psychiatriques
a) Antécédents psychiatriques personnels
Comme nous l’avons vu ci-dessus dans l’étude de Nager et coll., les antécédents
psychiatriques personnels représentent un facteur de risque considérable des psychoses du
post-partum, retrouvé dans de nombreuses études.
Dans l’étude de Mc Neil (97), 25 (28%) des 88 femmes ayant des antécédents d’épisodes
psychotiques « non organiques » développent une psychose puerpérale, alors qu’aucune des
femmes du groupe témoin (sans antécédents) ne présente un tel tableau.
31
Dans l’étude de Harlow et coll. (56), 10% des femmes ayant été hospitalisées en psychiatrie
avant l’accouchement développent une psychose du post-partum après leur premier
accouchement.
Et plus particulièrement, ce sont les femmes ayant des antécédents de bipolarité qui sont
les plus à risque (33, 68, 93, 73,103).
Dans l’étude de Kendell et coll. (73), 21,4 % des patientes ayant des antécédents de
bipolarité présentent un épisode du post-partum (comparé aux 13,3% des patientes ayant
des antécédents de dépression, et aux 3,4% des patientes ayant des antécédents de
schizophrénie). Davidson (30) et Reich (126) avaient eux évalué ce risque entre 20 et 50%.
Les antécédents de psychose puerpérale, toutes formes confondues, constituent un facteur
de risque concernant l’éventualité d’une récidive d’un épisode psychotique puerpéral (30,
33).
Les patientes ayant des antécédents de schizophrénie semblent en effet moins à risque de
développer un épisode du post-partum :
- Pfuhlmann (117), et Schopf (135), retrouvent une proportion peu élevée de patientes
schizophrènes décompensant dans le post-partum.
- Munk et Olsen (103), basant leur étude sur des patientes ayant présenté une
décompensation dans le post-partum issues d’une population d’un registre scandinave,
retrouvent un risque relatif pour une admission dans le cadre d’un trouble bipolaire à plus
de 4 fois supérieur au risque relatif d’une admission dans le cadre d’une schizophrénie.
Cependant, une étude récente menée par Harlow (56) apparait en contradiction avec les
résultats retrouvés ci-dessus : il suggère en effet que le risque de psychose du post-partum
est plus élevé chez les patientes schizophrènes que chez les patientes bipolaires (21,72% des
patientes ayant des antécédents d’hospitalisation dans le cadre d’une schizophrénie sont
hospitalisées dans la période du post-partum, comparé aux 8,46% des patientes ayant des
antécédents d’hospitalisations pour des épisodes bipolaires). Cependant, ces données sont
critiquées par Jones (69) dans une lettre à l’éditeur parue en 2008, qui met en avant les biais
représentés par l’inclusion des patientes souffrant d’un trouble unipolaire dans le groupe
des bipolaires (due à l’utilisation de la CIM 9), et par la définition de la psychose du post-
partum utilisée (hospitalisation dans le contexte du post-partum).
32
b) Antécédents psychiatriques familiaux
Les antécédents familiaux semblent aussi intervenir dans l’apparition des psychoses du post-
partum. La fréquence des antécédents familiaux dans les psychoses puerpérales varie autour
de 30 %, d’après les résultats de 10 études citées par Gorwood et Kesseler (49). Robertson et
coll. (131) montrent de plus que les antécédents psychiatriques familiaux sont responsables
d’un temps plus court entre l’épisode du post-partum et la récurrence non puerpérale. Les
facteurs génétiques familiaux semblent avoir un rôle important (32) même si l’étiologie
exacte des troubles puerpéraux n’est pas connue.
Les études épidémiologiques portant sur la psychose du post-partum se heurtent toutefois
à des difficultés de taille.
La première est d’ordre nosologique : les définitions adoptées varient selon les époques, les
pays et les auteurs, ce qui induit des différences et des modifications selon les différentes
versions des classifications internationales. Hors, ce sont ces dernières qui sont employées
dans les différentes études épidémiologiques, qui deviennent de ce fait difficilement
comparables.
Le recensement ainsi que l’évaluation des cas reste de même discutable : recensement en
milieu psychiatrique ou obstétrical, ou sur population générale, nous amenant à comparer
des réalités différentes.
Certains auteurs (Nager par exemple) mettent aussi en avant la difficulté liée à la très faible
fréquence des psychoses du post-partum, rendant les inclusions, et donc les études
compliquées.
Cependant, certains résultats parviennent tout de même à ressortir de ces études, de façon
assez consensuelle, notamment ceux concernant les facteurs de risque des psychoses
puerpérales :
- la primiparité, les antécédents personnels et familiaux de troubles de l’humeur, ainsi
que les antécédents de psychose puerpérale sont des facteurs de risque démontrés.
- Les facteurs de risques plausibles, encore discutés, dans leur ordre de probabilité
sont : les complications obstétricales (notamment l’accouchement par césarienne),
33
l’isolement de la mère, l’âge, les traumatismes de l’enfance et notamment sexuels, le
sexe de l’enfant (31).
- Les facteurs de risque non retenus sont : l’environnement socioprofessionnel, la
classe sociale.
34
IV. Un débat toujours actuel : la question de la
nosographie des psychoses puerpérales
A. La psychose puerpérale en tant qu’entité distincte
La nosographie française était l’une des seules à considérer les psychoses puerpérales en
tant qu’entité autonome, héritant probablement du savoir de l’école française qui occupait
une place prédominante dans la psychiatrie du XIXème siècle.
Henry Ey (41), dans le chapitre 4 de son « manuel de psychiatrie » considère les psychoses
puerpérales comme l’ensemble des manifestations psychopathologiques apparaissant au
cours de la gravido-puerpéralité, de la lactation, voire du post-abortum. Il définit cependant
au sein de ce vaste cadre les « vraies » psychoses puerpérales (post-partum immédiat) qui
auraient des caractéristiques spécifiques : un début brutal, 2 à 10 jours après
l’accouchement, un état confusionnel, ou stuporeux, une anxiété, la richesse et le
polymorphisme des tableaux observés, ainsi qu’une participation thymique se manifestant
par l’association ou la succession de phases maniaques, mélancoliques, voire catatoniques.
Les autres formes psychotiques qu’il décrit sont les troubles de l’humeur (les mélancolies
puerpérales, les manies puerpérales, et les états mixtes puerpéraux), le délire infectieux
puerpéral (actuellement une figure historique).
Malgré l’influence considérable de la dichotomie kraepelinienne qui a fait disparaître les
psychoses puerpérales des classifications internationales, l’école française s’est attachée à
ce concept en tant qu’entité distincte.
En Scandinavie, Hays (60) soutient cette hypothèse en 1978, en évaluant cliniquement 147
« schizophrénies puerpérales » qu’il compare à des formes non puerpérales. Il conclut alors
à la non similitude entre ces deux formes.
De même, Klompenhower (78) donne une définition néerlandaise particulièrement proche
de celle admise par l’école française, caractérisant les psychoses puerpérales par une
symptomatologie extrêmement fluctuante dans le temps, avec des changements rapide du
35
niveau de conscience, une instabilité psychomotrice variant de l’agitation à la stupeur, de la
logorrhée au mutisme, une instabilité affective variant de l’anxiété généralisée à l’extase, à
la dépression ou à la manie. Il décrit de plus des hallucinations auditives et visuelles, des
illusions, ainsi que des fausses reconnaissances, et un délire centré sur l’accouchement, la
maternité, la mort et insiste sur la variabilité du tableau clinique, dont la présentation
apparaît alors comme« kaléidoscopique ». Il réalise alors une comparaison entre la
classification des troubles d’après les RDC et celle retenue dans la définition néerlandaise, et
parvient à la conclusion suivante : les troubles psychotiques du post-partum dépassent
largement le cadre des critères RDC. Les troubles schizo-affectifs et la psychose fonctionnelle
non spécifique apparaissent de façon prépondérante. 68% des troubles retrouvés ne
répondent pas strictement aux troubles affectifs. L’atypicité des symptômes lui permet de
faire un lien de similitude entre les psychoses puerpérales et les psychoses cycloïdes, dont
nous allons reparler plus loin.
Aux Etats-Unis, le débat de la spécificité des psychoses puerpérales est relancé par Hamilton
dans les années 70, Hamilton (55) qui insiste sur la grande variabilité du tableau clinique et
sur l’existence de la confusion. Il met de plus en avant la nécessité de conserver ce concept
sur le plan médico-légal, notamment dans les cas d’infanticide. Nous développerons ce sujet
plus loin.
D’autres auteurs pensent aussi que les psychoses puerpérales ne peuvent pas entrer dans le
cadre de la dichotomie kraepelinienne. Ainsi, nous allons voir qu’elles ont souvent été
comparées à d’autres concepts tels que les troubles schizo-affectif et schizophréniforme la
bouffée délirante aigue, les psychoses cycloïdes, et plus récemment aux troubles
psychotiques aigus polymorphes.
B. La psychose puerpérale dans le cadre global des états
délirants aigus
1. La bouffée délirante aigüe
La psychose puerpérale est souvent comparée en France à la bouffée délirante aigüe. Ce
concept a été créé au départ par Magnan en 1893 (88), puis repris par ses élèves. Pull et
Pichot (120) en ont décrit les caractéristiques en 1987 : survenue brutale (en moins de 48h)
36
d’un délire polymorphe, de thèmes et de mécanismes multiples, associé à un
bouleversement psychique, sans désorientation temporo-spatiale. Il existe une labilité
importante de l’humeur, des émotions, et du comportement psychomoteur, une
dépersonnalisation ou une déréalisation, ainsi que des hallucinations ou des perceptions
inhabituelles. Le retour à l’état pré morbide se doit se faire en moins de deux mois, et on ne
doit pas retrouver d’antécédents de trouble psychotique autre qu’une ou plusieurs bouffées
délirantes éventuelles. L’origine de l’état délirant n’est ni organique, ni toxique, mais peut
être reliée à un facteur de stress.
La bouffée délirante aigüe se rapproche donc de la psychose puerpérale par son début
brutal, la labilité symptomatique, et le mode évolutif qui la caractérise. Cependant, la
psychose puerpérale se caractérise par une confusion plus importante (avec notamment une
désorientation temporo-spatiale), une note thymique constamment présente, et une
moindre présence des symptômes schizophréniques. Les études montrent que la bouffée
délirante aigue, qui tout comme la psychose puerpérale, ne figure pas dans les classifications
internationales, se rapprocherait symptomatiquement davantage au trouble
schizophréniforme du DSM IV.
En 1990, Sichel et coll. (138) ont comparé les caractéristiques cliniques des bouffées
délirantes aigues (126 cas) à celles des psychoses puerpérales (202 cas). Les psychoses
puerpérales se différencient par l’importance des mécanismes flous et multiples, une thymie
dépressive, et les éléments confusionnels. Les hallucinations auditives et visuelles, le
mécanisme interprétatif, ainsi que les thèmes mystique et mégalomaniaque y sont moins
présents. Sur le plan de l’évolution, les rechutes du même type sont plus fréquentes, et
l’évolution vers un trouble bipolaire est moindre. Les auteurs considèrent alors que les
psychoses puerpérales représentent un sous groupe au sein des bouffées délirantes aigues,
avec lesquelles elles partagent un certain nombre de points communs.
2. Le trouble schizophréniforme et le trouble schizo-affectif
Les psychoses schizophréniformes ont été décrites par Langfeldt en 1939, cité par Dayan
(31). Elles se caractérisent selon lui elles aussi par un début brutal, apparaissant dans les
suites d’un facteur précipitant, chez des patients présentant une personnalité cyclothymique
37
et une typologie pycnique. Elles associent à la fois des symptômes thymiques et des
symptômes de la lignée schizophrénique.
Dans le DSM IV, le trouble schizophréniforme se différencie uniquement de la schizophrénie
par une moins longue durée des troubles : plus de 1 mois (donc plus que le trouble
psychotique bref) mais moins de 6 mois (durée minimale des troubles pour poser un
diagnostic de schizophrénie). Il est possible de préciser la présence ou non de facteurs de
bon pronostic, qui sont l’importance de l’intensité des symptômes psychotiques durant le
premier mois, les éléments confusionnels, le bon fonctionnement social pré-morbide et
l’absence d’émoussement affectif.
Le trouble schizo-affectif (appelé schizophrénie dysthymique en France) a été décrit par
Kasanin en 1933. Il est caractérisé par un début brutal, d’une durée de quelques semaines à
plusieurs mois, de troubles de l’humeur (de type maniaque surtout) et d’hallucinations. Il est
là aussi possible de retrouver des éléments confusionnels, une fluctuation émotionnelle
(extase ou anxiété massive). L’apparition des troubles se fait en général précocement, avant
l’âge de 20 ans. Les phases inter critiques sont marquées par une bonne adaptation sociale,
même si la présence de discrets troubles reste possible. Le pronostic est favorable, d’autant
plus que les troubles dysthymiques prédominent. Dans le DSM IV, ce trouble est caractérisé
par la présence simultanée de symptômes schizophréniques (présence de deux ou plus des
critères suivants : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement
grossièrement désorganisé ou catatonique, ou symptômes négatifs) et de symptômes
thymiques (épisode dépressif majeur, épisode maniaque ou mixte).
La psychose puerpérale se rapproche donc de ces deux troubles par l’apparition brutale des
symptômes, de la présence à la fois d’idées délirantes et de troubles thymiques. On ne
retrouve pas cependant d’éléments dissociatifs dans la psychose puerpérale. On remarque
que le pronostic favorable de ces troubles est étroitement lié à la présence d’éléments
confusionnels, qu’on retrouve dans le cadre des psychoses puerpérales, dont le pronostic est
reconnu comme bon.
38
3. Les psychoses cycloïdes
Certains auteurs rapprochent les psychoses puerpérales des psychoses cycloïdes, qui
représentent pour eux un groupe nosographique autonome, intermédiaire entre le trouble
bipolaire et la schizophrénie. Cette terminologie a été introduite par Kleist sous le nom de
« psychoses cycloïdes marginales », puis reprise par Leonhard en 1960 (86). Il en a décrit
trois formes cliniques différentes :
• Les psychoses confusionnelles, caractérisées par un trouble du cours de la pensée
sans atteinte thymique ni psychomotrice
• Les psychoses avec troubles de la motilité, allant de l’akinésie à l’hyperkinésie
• Les psychoses avec anxiété-élation, marquées par une atteinte de la sphère affective,
réalisant à un pôle des états anxieux avec idées de référence et à l’autre pôle des
états extatiques.
La symptomatologie est à la fois thymique et schizophrénique avec divers degrés de
confusion mentale. Les trois formes sont de bon pronostic et sont dites cycloïdes car elles
peuvent se combiner dans l’évolution clinique d’un même patient, lors d’un même accès ou
lors de plusieurs accès successifs différents. L’évolution est marquée par la récurrence des
troubles sans modifications du pronostic qui reste bon. La guérison est complète entre les
troubles.
Pour Perris (116), les psychoses cycloïdes surviendraient brutalement, le plus souvent chez
la femme dans les suites d’un évènement déclenchant. Klompenhouwer (78) relève des
similitudes cliniques entre les psychoses puerpérales et les psychoses cycloïdes. Mac Neil
(97) étudie 15 femmes enceintes ayant eu des psychoses cycloïdes et en dénombre 7 qui
décompensent dans le post-partum.
De même, dans une étude menée en 1982, Brockington et Perris (116) décrivent un tableau
très polymorphe, de début brutal, comportant une note confusionnelle, un sentiment
d’extase, des troubles thymiques de type bipolaire, et d’évolution favorable. D’après leur
étude, les psychoses cycloïdes sont une entité nosographique individualisée, dont les
troubles comporteraient plus de symptômes schizophréniques et moins de symptômes
thymiques que le trouble bipolaire.
39
Les psychoses cycloïdes trouvent maintenant une place dans la classification CIM 10, au sein
de la catégorie F23 « trouble psychotique aigu polymorphe », défini par l’apparition aigue
d’éléments délirants durant une période brève (régression des troubles en moins de
quelques mois), caractérisé par une grande fluctuation symptomatique « de jour en jour,
voire d’heure en heure », des moments de perplexité et une évolution rapidement
favorable. L’apparition des troubles peut être secondaire à un facteur de stress.
Pfuhlman et coll. (118) ont mené une étude rétrospective portant sur 39 patientes ayant
présenté une psychose puerpérale, chez qui ils ont cherché à poser un diagnostic selon les
critères de la CIM 10, puis selon les critères de la classification proposée par Leonhard. Selon
cette dernière, plus de la moitié des patientes (54%) se sont vues attribuer un diagnostic de
psychose cycloïde, avec une prédominance de la forme caractérisée par des troubles de la
motilité. Selon la CIM 10, 28 % des patientes avaient un diagnostic de dépression unipolaire,
et 21% un diagnostic de « trouble psychotique aigu polymorphe » (à noter qu’un diagnostic
de schizophrénie n’a été retrouvé que dans 10% des cas). Selon les auteurs, les psychoses
puerpérales seraient donc dans la plupart des cas une psychose endogène spécifique, et la
classification de Leonhard serait plus appropriée que la CIM 10 pour caractériser cette
pathologie.
Les psychoses cycloïdes partagent donc de nombreux points communs avec les psychoses
puerpérales : la fluctuation des symptômes, la note confusionnelle, la participation
thymique, et l’évolution favorable. Comme les psychoses puerpérales, elles soulèvent la
question de leur identité sur le plan nosographique et sont considérées comme des
psychoses individualisées en marge de la dichotomie kraeplinienne classique, ni
schizophrénique ni maniaco-dépressive. Les auteurs scandinaves leur reconnaissent une
identité.
Ailleurs elles sont rapprochées du trouble bipolaire. Dans cette perspective, il est difficile de
ne pas faire le lien entre les psychoses puerpérales, avec qui les psychoses cycloïdes
partagent un grand nombre de similitudes, et le trouble bipolaire.
40
4. Le trouble psychotique aigu et polymorphe
Comme nous venons de le voir, la classification CIM 10 permet de caractériser les épisodes
délirants brefs, de symptomatologie fluctuante et d’évolution favorable dans la catégorie
« trouble psychotique aigu et polymorphe » (F23). Elle permet de spécifier on non la
présence de symptômes schizophréniques. En 2006, Marneros (94) entreprend une réflexion
à propos de ce concept, qui comme la bouffée délirante en France, les psychoses cycloïdes
en Allemagne ou en Scandinavie, les psychoses psychogéniques ou les psychoses
émotionnelles dans d’autres pays européens, la schizophrénie « de bon pronostic » aux Etats
Unis, ou encore les psychoses atypiques au Japon, semblent à première vue remettre en
cause la dichotomie kraepelinienne. Cependant, il apparait qu’Emil Kraepelin (80), dans « Die
Erscheinungsformen des Irreseins » écrit en 1920, n’était pas aussi catégorique que la
dichotomie qui porte son nom : il admet que certaines pathologies psychiatriques ne
peuvent pas être prises en compte dans ce système et qu’il existe probablement des
« ponts » entre la schizophrénie et les troubles de l’humeur. Marneros caractérise les
troubles psychotiques aigus et polymorphes de la façon suivante :
• Pathologie touchant essentiellement les individus de sexe féminin
• Début des troubles entre 30 et 50 ans
• Début aigu et brutal
• Rarement secondaire à un stress aigu
• Délire persistant pendant une courte période
• Bonne réponse aux traitements antipsychotiques
• De bon pronostic, en dépit des récurrences fréquentes
Le fonctionnement prémorbide est satisfaisant, et l’insertion sociale est de qualité.
D’après Marneros, ce diagnostic se distingue donc, par ses caractéristiques, de la
schizophrénie et des troubles de l’humeur. Cependant, l’évolution des troubles psychotiques
aigus et polymorphes peut se faire sur le long terme vers un trouble bipolaire, un trouble
schizo-affectif, ou une schizophrénie. Il s’agit là pour Marneros d’un argument fort en faveur
d’un continuum entre ces différentes pathologies, dont ferait partie le trouble psychotique
aigu et polymorphe, ainsi que les pathologies psychiatriques qui en partagent les
caractéristiques.
41
Lewin, dans une correspondance destinée à Marneros la même année, propose de faire un
lien entre les psychoses puerpérales et le trouble psychotique aigu et polymorphe, du fait de
la présence de similitudes cliniques évidentes entre les deux pathologies.
La question nosographique concernant les psychoses puerpérales continue donc
actuellement à mobiliser les différents auteurs. S’agit-il d’une entité individualisée et
autonome (« un troisième modèle de psychose »), peut-elle trouver sa place dans le modèle
« dichotomique » kraepelinien ou fait elle partie d’un continuum reliant la schizophrénie aux
troubles bipolaire ?
Nous allons voir que les recherches cliniques et épidémiologiques actuelles auraient plutôt
tendance à relier les psychoses puerpérales au trouble bipolaire.
C. Psychoses puerpérales et bipolarité
Malgré l’utilisation de critères diagnostiques et chronologiques variables, un grand nombre
d’études mettent en évidence un lien entre les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire.
En 2003, Chaudron et Pies (25) ont fait une revue de la littérature sur le sujet et mis avant un
certain nombre d’arguments en faveur de l’existence d’un lien étroit unissant la psychose du
post-partum et le trouble bipolaire. Ils se sont dans ce but basés sur 4 types de données : la
symptomatologie clinique, les antécédents familiaux, les observations des femmes
bipolaires, et les études portant sur le devenir et le pronostic des patientes ayant présenté
une psychose du post-partum. Nous allons suivre cette trame.
1. Sur le plan de la symptomatologie :
En 1981, Brockington et coll. (20) ont comparé un groupe de 58 femmes ayant présenté une
psychose puerpérale à un groupe de 52 femmes ayant présenté un épisode psychotique non
puerpéral. Les symptômes maniaques, tels que l’élation de l’humeur, la labilité
émotionnelle, la logorrhée, le trouble de la concentration, l’euphorie et l’instabilité motrice
étaient plus présents dans le groupe puerpéral, de même que la note confusionnelle. La
présence d’idées délirantes, les idées de persécution, les hallucinations auditives, le
sentiment d’étrangeté, et le retrait social sont par contre moins retrouvés dans le groupe
puerpéral. En conclusion, les auteurs excluent l’autonomie des psychoses puerpérales,
42
s’appuyant sur le fait que sur 214 variables d’une échelle d’évaluation intégrée, 52 sont
significativement semblables dans les deux groupes.
La même année, Dean et Kendell (32) approuvent cette hypothèse, tout en n’excluant pas la
spécificité liée au contexte puerpéral dans certains cas.
En 1994, Wisner et coll. (156) ont comparé les épisodes psychotiques chez des femmes dans
un contexte puerpéral (N=21) à des épisodes psychotiques hors contexte puerpéral (N=96).
La désorganisation, la bizarrerie du comportement, et les idées suicidaires étaient davantage
présents dans le groupe puerpéral.
Une autre étude, menée par Oosthuisen et coll (112) a comparé un groupe de 20 patientes
hospitalisées pour une psychose puerpérale à un groupe de femmes appariées par l’âge
hospitalisées pour un épisode maniaque. Ils ont retrouvé une prépondérance du syndrome
d’influence, d’hallucinations auditives, d’émoussement affectif, et de labilité émotionnelle
dans le groupe puerpéral. Aucune différence n’a été mise en évidence concernant
l’altération de la conscience, la désorientation ou les difficultés de concentration, mais la
perplexité était plus souvent retrouvée dans le groupe puerpéral (sans différence
significative toutefois). Les symptômes maniaques (mégalomanie, insomnie) se retrouvaient
plus dans le groupe maniaque. En raison de ces différences, les auteurs ont rejeté
l’hypothèse selon laquelle la psychose puerpérale pouvait s’assimiler au trouble bipolaire.
Nous ne disposons donc que d’un nombre limité d’études décrivant de manière
systématique les symptômes des psychoses puerpérales. Leurs résultats sont divergents.
2. Sur le plan des antécédents familiaux :
Les études familiales (49) ont clairement montré que les parents de premier degré des
patientes ayant présenté une psychose puerpérale avaient un risque plus élevé de présenter
un trouble psychiatrique (entre 10 et 50% des cas), en comparaison avec le risque retrouvé
dans la population générale. Cependant, ces études ont apporté des résultats
contradictoires concernant le lien entre psychoses puerpérales et trouble bipolaire.
Certaines études montrent que le risque de trouver un épisode thymique chez un parent au
premier degré est le même chez les femmes ayant présenté une psychose puerpérale que
43
chez les patients ayant un trouble bipolaire (119). D’autres retrouvent soit un risque plus
élevé (33), soit un risque plus faible (135) de retrouver des antécédents psychiatriques
familiaux chez les femmes ayant présenté une psychose puerpérale que chez des sujets
bipolaires contrôles.
Ces études sont cependant difficilement comparables, du fait des différences
méthodologiques employées. Les méthodes de recueil des antécédents familiaux ne sont
pas toujours fiables (dans la plupart des études les antécédents familiaux sont recueillis
auprès des patientes, et non auprès des parents directement, sauf dans celle de Dean et
coll.).
En 2001, Jones et Craddock (68) montrent cependant qu’une patiente bipolaire qui a des
antécédents familiaux de psychose puerpérale a elle-même deux fois plus de risque de
présenter une psychose puerpérale, par rapport à une patiente bipolaire qui n’aurait pas
d’antécédents familiaux de ce type.
3. Concernant les études portant sur le diagnostic et le devenir des
patientes :
Une patiente qui a présenté une psychose puerpérale risque de décompenser à nouveau sur
le plan thymique par la suite, que ce soit dans un contexte puerpéral ou non.
En 2002, Robertson et coll. (131) (communication faite au cours du Marcé Society
International Biennal Scientific Meeting) réunissent les résultats de 16 études portant sur le
devenir à long terme des patientes ayant présenté une psychose puerpérale et trouvent que
18 à 37% d’entre elles ont présenté un nouvel épisode puerpéral par la suite, et 39 à 81%
d’entre elles ont présenté un épisode non puerpéral. Deux des études ont montré que le
diagnostic posé lors de l’épisode puerpéral index restait le même par la suite, même si les
épisodes suivants survenaient en dehors d’un contexte puerpéral. De plus, Robertson et coll.
retrouvent au travers d’une étude longitudinale de suivi que 86% des 110 patientes qui ont
présenté un épisode de psychose puerpérale répondaient par la suite aux critères
diagnostiques d’un trouble bipolaire de type I.
Wisner et coll.(156) comparent des femmes dont la pathologie psychiatrique a débuté dans
le post-partum à d’autres femmes qui ont fait un premier épisode en dehors de ce contexte.
44
Le diagnostic initial n’était pas différent dans les deux groupes, mais après une nouvelle
évaluation diagnostique 5 ans après par la classification RDC (Research Diagnostic Criteria),
95 % des patientes du groupe « puerpéral », comparées à 75% des patientes du groupe
« non puerpéral » se sont vues attribuer un diagnostic de trouble thymique.
La plupart des études de suivi longitudinal portant sur les psychoses puerpérales aboutissent
à la conclusion que la psychose du post-partum n’est pas une entité nosologique distincte,
mais la manifestation puerpérale d’un trouble thymique sous-jacent, en lien avec le spectre
bipolaire.
4. Etude des patientes bipolaires
Le lien unissant les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire est particulièrement mis en
avant par les études portant sur les patientes atteintes d’un trouble bipolaire.
En 2001, Jones et Craddock (68) retrouvent 260 épisodes de psychose puerpérale pour mille
naissances chez les patientes bipolaires, alors que le taux dans la population générale n’est
que de 2 pour mille naissances. Ce taux rejoint les résultats des études précédentes qui
montrent qu’une patiente bipolaire a un risque 100 fois plus élevé de présenter une
psychose puerpérale qu’une femme sans antécédent de bipolarité.
Kendell et coll. (73) trouvent que le taux d’admission en psychiatrie dans les 30 jours suivant
la naissance est de 21,4% pour les femmes ayant des antécédents de bipolarité (de type I ou
II), de 13,3% chez les femmes ayant un trouble dépressif récurrent. Il n’est par ailleurs que
de 3,4% pour les patientes ayant une pathologie de type schizophrénie, et de 1,9% pour les
femmes admises pour des dépressions « névrotiques ».
En 1988, Platz et Kendell (119) reprennent l’hypothèse soulevée par Seager en 1960, selon
laquelle la grossesse est un facteur déclenchant des troubles de l’humeur chez des femmes
prédisposées, évoquant la possibilité de l’existence d’un sous-groupe spécifique. C’est ce
que retrouvent Dean et coll. (33), en comparant 3 groupes de patientes : le premier groupe
(groupe « puerpéral pur») qui comprend uniquement des patientes ayant présenté une
psychose du post-partum précoce (dans les deux semaines après l’accouchement) et pas
d’accès en dehors du post partum, avait un meilleur pronostic, moins d’accès et moins de
prise médicamenteuse que les deux autres groupes (groupe 2 : patientes ayant présenté à la
45
fois des épisodes dans le post-partum et des épisodes en dehors du post-partum, groupe 3 :
patientes bipolaires n’ayant pas présenté d’épisode puerpéral). L’existence d’un sous-groupe
« puerpéral »au sein du trouble bipolaire a aussi été mise en avant par Jones et Craddock
(68), qui retrouvent un risque significativement plus important de trouver des antécédents
familiaux de bipolarité chez les patientes qui ont présenté une psychose du post-partum par
rapport à celles qui ont présenté des décompensations thymiques non puerpérales.
En 1989, Brockington (19) évoque le concept des « psychoses puerpérales bipolaires ». Il
considère que le seul phénomène qui distingue spécifiquement les troubles psychotiques du
post-partum et les troubles maniaco-dépressifs est celui des rechutes prémenstruelles. Plus
récemment (en 2005), Robertson et coll (132) reprennent ce concept de « psychose
puerpérale bipolaire » : les patientes inclues dans l’étude sont des femmes qui présentent
un épisode maniaque ou psychotique dans les 4 semaines après la naissance, pour
lesquelles un diagnostic de trouble bipolaire a été posé sur la vie entière, et qui ont été
suivies sur une période moyenne de 9 ans. Ils étudient alors le risque de décompensation
thymique lors des prochaines grossesses et en dehors de la période puerpérale. 57% de ces
patientes ont présenté une récidive puerpérale, et 62% d’entre elles une décompensation
non puerpérale. Alors que la présence d’antécédents personnels psychiatriques ne semble
pas jouer sur le risque de récidives puerpérales, les antécédents psychiatriques familiaux
sont significativement liés à un temps plus court entre l’épisode de psychose puerpéral index
et une décompensation thymique ultérieure.
A noter que les relations entre la paternité et les décompensations thymiques existent
aussi (102) : 50 % des patients présentant un trouble bipolaire et ayant eu des enfants ont
eu un accès pendant une grossesse de leur femme ou dans l’année suivant la naissance de
l’enfant. Ils décompensent le plus souvent avant la naissance de l’enfant. La vulnérabilité des
hommes bipolaires se rattacherait à leur mode de relation d’objet narcissique.
En résumé, il apparait que la plupart des épisodes de psychose puerpérale seraient la
manifestation puerpérale d’un trouble thymique sous-jacent, dont le contexte puerpéral
serait à l’origine de certaines particularités cliniques rencontrées alors.
Lempérière et coll (85) ont synthétisé les recherches menées sur le sujet :
46
- Considérant les patientes bipolaires et ayant eu des enfants :
� 1/3 ont présenté des troubles thymiques dans le post-partum
� 1/4 ont présenté leur premier accès thymique dans le post-partum
� 20 à 30 % des naissances sont suivies de troubles thymiques du post-
partum
� Précocité de l’âge moyen du premier épisode thymique chez les patientes
qui développent des troubles puerpéraux
- Considérant les patientes présentant un trouble bipolaire et ayant eu des troubles
thymiques dans le post-partum
� 2/3 des troubles surviennent dès la première naissance
� Prédominance de la survenue des troubles avant le premier épisode
puerpéral
� Augmentation de la fréquence des décompensations après l’épisode du
post-partum chez certaines patientes.
Cette considération a des conséquences primordiales dans la prise en charge des patientes
hospitalisées pour un épisode psychiatrique puerpéral, tant sur le plan thérapeutique que
préventif : les psychiatres doivent dans ce contexte être amenés à suspecter un trouble
bipolaire chez toute patiente présentant un épisode maniaque ou dépressif du post-partum,
et encore plus particulièrement lorsque des symptômes psychotiques sont présents. Les
indices de bipolarité seront à rechercher soigneusement : antécédents personnels ou
familiaux de psychose puerpérale, de bipolarité, d’épisodes thymiques qui pourraient ne pas
avoir été diagnostiqués…
Les psychoses puerpérales ont donc fait l’objet de nombreux questionnements, amenant à
un véritable débat concernant leur statut. Il s’agit en fait d’un double débat intriqué,
puisqu’il concerne d’une part leur spécificité nosographique, mais aussi la nécessité ou non
de les maintenir au sein des classifications internationales.
47
D. Place de la psychose du post-partum au sein des
classifications
Les psychoses puerpérales illustrent de manière paradigmatique les difficultés rencontrées
en matière de nosologie psychiatrique.
Les nosologies étant le reflet de l’ensemble des connaissances dans un domaine à une
époque donnée, obtenues avec les moyens d’investigations disponibles et les présupposés
théoriques de cette époque, les classifications qui en découlent ont donc évolué au gré des
discussions portant sur l’identité des psychoses puerpérales.
1. La classification Inserm des troubles mentaux
L’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale a publié en 1968 la
« classification des troubles mentaux », dans laquelle les psychoses puerpérales
apparaissent dans la catégorie 09 (il existe 20 catégories énumérées) : « troubles mentaux
symptomatiques d’une affection somatique générale ou cérébrale démontrable ou
associés à la puerpéralité », à l’exclusion toutefois des « cas classables ailleurs » :
Catégorie 1 : psychoses maniaques et dépressives
Catégorie 2 : schizophrénies chroniques
Catégorie 3 : délires chroniques
Catégorie 4 : psychoses délirantes aigues et état confusionnel
2. Les critères RDC – Research Diagnostic Criteria
Les critères diagnostiques pour la recherche ont été développés par Spitzer (141) en 1978.
Le diagnostic peut se faire à la fois sur un mode transversal (à un moment donné), et sur un
mode longitudinal (prenant en compte l’évolution de la pathologie), sans que le clinicien
soit obligé de se décider pour l’une ou l’autre de ces deux modalités.
Les critères RDC ne permettent pas la catégorisation des psychoses puerpérales.
48
3. La classification OMS
La CIM 9
La neuvième édition modifiée de la classification internationale des maladies parue en 1978
recommandait de classer les psychoses fonctionnelles du post-partum, selon le tableau
clinique, parmi les catégories « schizophrénie », « état maniaque », ou « état dépressif »
(31). Un deuxième codage (rubrique 648) permettait cependant de préciser le contexte
puerpéral. La psychose puerpérale ne faisait donc l’objet d’aucune rubrique, contrairement à
la version précédente (CIM 8), dans laquelle le diagnostic de « psychose puerpérale » était
spécifié. D’après Meltzer et Kumar (99), cités par Dayan(31), la disparition du diagnostic de
psychose puerpérale était liée à son utilisation abusive : « il permettait d’avantage de
camoufler les nuances cliniques que d’éclairer et de différencier les troubles observés ».
La CIM 10
La dixième édition de la Classification Internationale des Maladies (107), parue en 1993,
recommande de classer les psychoses puerpérales dans le chapitre V intitulé « Troubles
Mentaux et Troubles Comportementaux », dans le cadre des catégories F50-F59
« syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des
facteurs physiques », dans la section suivante :
49
F53 – Troubles mentaux et troubles du comportement associés à la puerpéralité, non
classés ailleurs :
- F53-0 Troubles mentaux et troubles du comportement légers associés à la
puerpéralité, non classés ailleurs. Inclure la dépression du post-partum.
- F53-1 Troubles mentaux et troubles du comportement sévères associés à la
puerpéralité, non classés ailleurs. Inclure la psychose puerpérale.
- F53-8 Autres troubles mentaux et troubles du comportement associés à la
puerpéralité, non classés ailleurs.
- F53-9 Trouble mental de la puerpéralité, sans précision
Les troubles doivent apparaitre dans les 6 semaines après l’accouchement pour
pouvoir faire partie de la catégorie F53.
La CIM10 reconnait donc une spécificité aux troubles psychiatriques du post-partum en lui
attribuant un codage particulier. Elle recommande cependant la prudence et la réflexion
dans l’utilisation de ce codage : « on peut la plupart du temps classer les troubles mentaux
de la puerpéralité sans recourir à des codes spéciaux ».
Il ne faut en effet classer dans la catégorie F53 que les troubles mentaux associés à la
puerpéralité qui ne répondent pas aux critères d’un autre trouble classé dans le chapitre V,
soit parce que les informations disponibles ne sont pas suffisantes, soit parce qu’ils
présentent des caractéristiques cliniques supplémentaires particulières ne permettant pas
de les classer ailleurs de manière appropriée.
Il est donc la plupart du temps possible de classer les troubles psychiatriques du post-partum
sans recourir à des codes spéciaux, mais en combinant l’association de deux diagnostiques :
celui d’un trouble mental spécifique classé ailleurs dans le chapitre V ( un trouble de
l’humeur par exemple), et celui de la catégorie O99-3 du chapitre XV, correspondant aux
troubles mentaux et maladies du système nerveux compliquant la puerpéralité.
50
L’OMS a donc finalement fait le choix de faire apparaitre de façon distincte les troubles
psychiatriques associés à la puerpéralité dans une catégorie à part (F53). Cependant, nous
pouvons voir que l’inclusion de cette catégorie reste prudente, traduisant la poursuite du
débat concernant la question de l’identité nosographique des psychoses puerpérales. Cette
démarche a probablement pour objectif d’aboutir à la réalisation de recherches plus
cohérentes sur le plan diagnostique, qui permettront peut-être de répondre à cette même
question.
4. La classification de l’Association Américaine de
Psychiatrie (APA)
Les DSM II et III
La deuxième édition du Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux publiée en
1968 par l’Association Américaine de Psychiatrie faisait figurer l’entité nosographique
« psychose puerpérale » dans une catégorie spécifique. Ce n’était plus le cas dans la version
suivante (DSM III), parue en 1980.
Le DSM IV
La quatrième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (6)
publiée en 1994 ne permet pas non plus de classer les troubles psychiatriques associés à la
puerpéralité au sein d’une catégorie distincte.
Il est cependant possible de caractériser le contexte du post-partum dans la mesure où
l’apparition des troubles se produit dans les 4 semaines suivant l’accouchement. On pourra
sous réserve de cette condition rajouter la mention « avec début lors du post-partum » aux
diagnostics issus de l’axe I de cette classification : épisode dépressif majeur, maniaque ou
mixte d’un trouble dépressif majeur, d’un trouble bipolaire I ou d’un trouble bipolaire II ou
d’un Trouble psychotique bref (par définition, durée des troubles ne devant pas excéder un
mois pour ce dernier diagnostique).
On pourra cependant coter la psychose du post-partum dans la catégorie suivante :
51
Trouble psychotique non spécifié. Cette catégorie inclut une symptomatologie psychotique
pour laquelle on manque d’information adéquate pour porter un diagnostic spécifique ou
pour laquelle on dispose d’informations contradictoires ou inclut des troubles avec des
symptômes psychotiques qui ne correspondent aux critères d’aucun trouble spécifique.
1. Une psychose du post-partum qui ne répond pas aux critères d’un trouble de
l’humeur avec caractéristiques psychotique, d’un trouble psychotique bref,
d’un trouble psychotique dû à une affection médicale générale, ou d’un
trouble psychotique induit par une substance psycho-active.
La psychose du post-partum garde le même statut dans la version révisée du DSM IV (DSM
IV-TR).
Même si le contexte du post-partum est reconnu, l’entité de la psychose du post-partum
reste avec le DSM IV (comme elle l’était dans le DSM III) démembrée au sein de plusieurs
diagnostics. La réédition du DSM un an après celle de la CIM n’aura donc pas apporté les
mêmes modifications que cette dernière concernant la psychose du post-partum, ce qui
reflète probablement la divergence d’opinion concernant ce sujet.
La psychose puerpérale reste donc pour certains une entité ni typiquement schizophrénique,
ni typiquement maniaco-dépressive, et donc incompatible avec les diagnostics retrouvés
dans le DSM IV par exemple, structuré à partir de la dichotomie kraepelinienne. Cette
classification ne permet pas la prise en compte des facteurs dynamiques du trouble, comme
son polymorphisme, la fluctuation de ses symptômes dans le temps, ainsi que des aspects
plus cliniques tels que la note confusionnelle. D’un autre coté, nous avons vu que la diversité
terminologique pouvait être un obstacle pour l’interprétation et surtout la comparaison des
différentes études.
Cependant, l’existence de variantes sémiologiques propres à la psychose puerpérale ne
semble pas pouvoir la distinguer radicalement des autres affections (31). Les critères
évolutifs ou anamnestiques montrent clairement quelques spécificités sans qu’aucun critère
de distinction formel ne puisse être établi. De plus, l’association d’épisodes puerpéraux et
non puerpéraux demeure un argument supplémentaire pour dénier la spécificité
nosographique des épisodes puerpéraux. D’après Dayan : « la psychose puerpérale n’est pas
seulement une interrogation empirique : elle ne peut être abordée sans considérer les
52
présupposés théoriques qui sous-tendent les classifications psychiatriques. Elle offre donc un
champ d’étude particulièrement propice à l’étude de toute psychose aigue et de la relation
entre délire et trouble affectif ».
53
V. Etiopathogénie
A. Facteurs environnementaux
1. Etudes transculturelles
En 1994, Kumar (83) rassemble les arguments qui permettent d’affirmer qu’il existe un taux
stable des troubles psychotiques puerpéraux depuis 150 ans, à travers différentes sociétés et
cultures. Cependant, l’étude dans les sociétés traditionnelles de la prévalence des troubles
psychotiques puerpéraux apparait problématique : les sources sont peu fiables et les études
rares (30).
2. Facteurs socio-éducatifs et familiaux
Le statut socio-éducatif (3)(40)(97)(104) ne semble pas avoir de rôle significatif dans la
genèse des psychoses puerpérales. De même, l’âge (3)(73)(104)(114) et le statut marital
(3)(72)(93)(104)(147) sont des facteurs de risques controversés. D’après Jonquière-Wichman
(1981), cité par Dayan (31), les femmes qui présentent une psychose puerpérale
entretiennent souvent une relation perturbée avec leur propre mère. La validité de cette
étude est cependant limitée du fait de l’absence de groupe témoin.
3. Stress et adversité
Les études réalisées dans ce domaine n’accordent aucun rôle significatif aux éléments de vie,
notamment au stress, dans la survenue de troubles psychotiques du post-partum,
contrairement à celle des troubles dépressifs (31). Une étude citée par Gorwood et Kesseler
(49) montre que les évènements de vie stressants sont plus souvent repérés dans les
troubles thymiques non psychotiques que dans les psychoses puerpérales. D’après Dean et
Kendell (32), on retrouve chez les femmes souffrant de psychose puerpérale moins
d’évènement de vie stressants ou de difficultés par rapport aux femmes admises à l’hôpital
pour d’autres raisons.
B. Facteurs hormonaux L’apparition brutale des symptômes dans le post-partum immédiat est pour beaucoup en
faveur d’une hypothèse étiologique hormonale.
54
Dès le début du XXème siècle, les auteurs se sont intéressés à ces modifications biologiques,
particulièrement présentes après l’accouchement : en 1936, Guiraud et Naudet (52) mettent
en avant une étiologie « vitamino-hormonale », s’intéressant tout particulièrement aux
dérèglements diencéphalohypophysaire. En 1937, Karnosh et Hope (71), étudient les
variations des hormones circulantes au cours de l’accouchement.
Plusieurs études ont été menées ces dernières années afin de relier les modifications
hormonales durant l’accouchement et le post-partum aux psychoses puerpérales. Les
hypothèses ont été orientées alternativement vers les modifications des hormones
stéroïdiennes sexuelles, des gonadotrophines (FSH, LH, prolactine), des hormones
thyroïdiennes, hypothèses qui ont fait l’objet d’études dont les résultats étaient assez
hétérogènes. Actuellement, les recherches sont davantage orientées vers les modifications
de l’axe neuroendocrinien.
1. Les stéroïdes sexuels
Actuellement, il est avéré (39) que les secrétions hormonales de l’axe hypophyso-ovarien
font l’objet d’une série de modifications dynamiques du fait de la grossesse et de
l’accouchement :
� Augmentation importante des hormones gonadotropes (FSH, LH) à la fin du troisième
mois et en fin de grossesse, entrainant une forte augmentation des hormones stéroïdes
(œstrogènes, progestérone), correspondant à « l’inondation hormonale gravidique ».
� Effondrement du taux des hormones stéroïdes lors de l’accouchement, avec chute des
œstrogènes au 4ème
jour, avec une diminution moins brutale pour la progestérone.
� Ré augmentation des taux des hormones stéroïdiennes dans le post-partum, des 20-25
ème jours à la 6 ème semaine, date du retour de couches.
Certaines études basées sur des observations cliniques ont mis en avant l’existence d’un lien
probable entre la psychose du post-partum et les modifications oestrogéniques :
� En 1989, Mallet et coll.(91) décrivent la survenue de symptômes caractéristiques de
la psychose puerpérale chez un transsexuel après sevrage en oestrogènes.
55
� En 1991, Hopker et Brockington (65) mettent en évidence un cas de psychose chez
une patiente ayant des antécédents de psychose puerpérale après la découverte
d’une môle hydatiforme.
� En 1998, Deuchar et Brockington (35), effectuent une revue de la littérature
regroupant les cas de patientes ayant présenté des psychoses puerpérales et des
psychoses menstruelles. L’apparition des symptômes psychotiques serait secondaire
à la chute brutale du taux sanguin d’œstrogènes maintenu élevé pendant une longue
période dans ces deux situations (cycle anovulatoire caractérisé par un taux élevé
d’estrogènes précédent la survenue des psychoses menstruelles).
� En 2001, Mahé et Dumaine, (89) à travers une revue de la littérature entre 1960 et
2000, identifient 26 observations dans lesquelles une association est retrouvée entre
l’apparition de symptômes psychotiques et une diminution des œstrogènes. Il s’agit
pour eux d’un argument supplémentaire en faveur d’un lien entre la chute des
œstrogènes observée dans le post-partum et les épisodes psychotiques puerpéraux.
2. Axe neuroendocrinien : rôle de la dopamine
Selon les études récentes, les symptômes psychotiques observés au cours du post-partum
seraient secondaires aux modifications dopaminergiques induites par les variations des taux
sanguins d’estrogènes propres à cette période :
En 1985, Cookson (28) est le premier à suggérer que la chute des estrogènes dans le post-
partum pourrait être responsable de perturbations au niveau du système central
dopaminergique, et déclencher des troubles psychiatriques du post-partum.
En 1990, Vinogranov et Csernansky (150) présentent deux cas de psychose du post-partum
associés à des mouvements anormaux de type extrapyramidal. Ils soutiennent l’idée que
l’hypersensibilité des récepteurs dopaminergiques, secondaire à l’augmentation du taux
d’estrogènes en pré-partum, est révélée lors de son effondrement en post-partum précoce.
La même année, Bearn (12) met en évidence l’altération de la réponse de L’ESN (oestogen-
stimulated-neurophysin) durant la période précoce du post-partum. Il soutient ainsi
l’hypothèse selon laquelle les pathologies psychiatriques du post-partum sont liées à des
variations de la fonction des récepteurs dopaminergiques chez des femmes prédisposées.
56
Un an après, Wieck et coll (153) soutiennent cette même hypothèse en utilisant la mesure
du taux de sécrétion de l’hormone de croissance en réponse à une apomorphine agoniste
dopaminergique, cette mesure reflétant l’index de fonction des récepteurs dopaminergiques
hypothalamiques.
En 2003, Wieck et coll (154) partent de cette même hypothèse, en tentant de l’extrapoler
aux modifications hormonales observées au cours du cycle menstruel. Ils mesurent alors la
sensibilité des récepteurs dopaminergiques (en employant l’apomorphine agoniste
dopaminergique utilisée dans les études précédentes), à différents moments du cycle
menstruel chez des femmes réparties en un groupe « à risque » (ayant des antécédents de
psychose puerpérale) et un groupe témoin (sans antécédents). La sensibilité des récepteurs
à la dopamine est la même au cours de la phase folliculaire (période du cycle au cours de
laquelle les taux d’hormones ovariennes sont bas), mais elle est significativement plus
élevée chez les patientes « à risque » au milieu de la phase lutéale ( période où les taux
d’hormones stéroïdiennes sont élevés).Chez les femmes prédisposées à manifester un
trouble bipolaire au décours de la grossesse, les récepteurs hypothalamiques à la dopamine
seraient donc d’après eux plus sensibles aux changements des taux sanguins d’hormones
stéroïdiennes.
3. Axes thyréotrope et corticotrope
En 1962, Hamilton (55) fait un lien entre les symptômes retrouvés au cours des épisodes
confuso-maniaques induits par les corticostéroïdes et ceux des épisodes aigus du post-
partum précoce. Il invoquait de plus la possibilité d’un rôle de l’insuffisance thyroïdienne
dans la genèse des troubles du post-partum tardif.
Concernant l’axe thyroïdien, les résultats ne sont pas vraiment contributifs : en 1988,
Stewart et coll. ne mettent pas de résultats significatifs en évidence, dans leur étude portant
sur la fonction thyroïdienne dans le cadre de la psychose puerpérale. De même, Paykel et
coll. en 1991 (115) trouvent un taux de cortisol après test de suppression par la
dexaméthasone significativement élevé, mais pas de résultat concernant les hormones
thyroïdiennes (TRH, TSH) au cours des psychoses puerpérales.
57
Nous voyons donc que des recherches sont encore nécessaires, afin de préciser l’étiologie
endocrinologique des psychoses puerpérales.
C. Facteurs génétiques
La notion de prédisposition à l’éclosion des troubles psychiatriques du post-partum a été
évoquée depuis de nombreuses années. Les recherches se sont tout d’abord basées sur
l’étude des antécédents familiaux, démontrant alors largement la prédominance du spectre
bipolaire autour des psychoses puerpérales. Elles ont par la suite et de façon récente pu se
préciser sur le plan biomoléculaire avec l’avancée de la recherche génétique au cours des
dernières années.
1. Etudes familiales
La première approche possible pour détecter le poids des facteurs génétiques consiste à
mesurer l’agrégation familiale du groupe. La fréquence des antécédents familiaux dans les
psychoses puerpérales varie autour de 30 % (49).
Protheroe (1969), cité par Gorwood et Kesseler (49), a utilisé la technique de cohorte afin de
mettre en avant l’existence d’une agrégation familiale (en suivant les apparentés), ainsi que
la spécificité des troubles. Cinquante ans après l’hospitalisation pour psychose puerpérale
d’une centaine de femmes, le risque morbide de troubles thymiques est évalué à 12 %
lorsqu’il s’agit de « psychoses affectives », alors que le risque est de 10 % lorsque la mère
présentait une psychose puerpérale de type schizophrénique. Ces concentrations familiales
étant proches de celle retrouvées chez les sujets présentant respectivement de troubles
thymiques ou de troubles schizophréniques, les résultats sont donc en faveur d’un risque
familial réel et spécifique (trouble de l’humeur versus schizophrénie). Les auteurs n’ont
cependant pas mis en évidence de risque accru de psychoses puerpérales chez les sœurs
des patientes, allant contre l’idée d’une spécificité génétique et/ou familiale de la psychose
puerpérale. D’après Protheroe, la psychose puerpérale est donc une situation spécifique qui
révèle de façon non spécifique une vulnérabilité, qu’elle soit thymique ou schizophrénique.
Par ailleurs, plusieurs études mettent en avant un risque de trouble bipolaire plus faible chez
les apparentés de psychose puerpérale que chez les apparentés de trouble bipolaire
(Kadrmas, 1979 ; Schopf et all, 1985 ; Dean et all, 1989). D’après Gorwood et Kesseler (49),
58
cette donnée est très en faveur du concept de vulnérabilité génétique : la psychose
puerpérale partage vraisemblablement des gènes de vulnérabilité du trouble bipolaire,
puisqu’on retrouve un risque de bipolarité accru chez les apparentés de psychose
puerpérale, par rapport aux sujets sains. Cependant, cette vulnérabilité ne s’exprime que
dans certaines conditions particulièrement à risque (l’accouchement). Les sujets n’exprimant
des troubles que lors de l’accouchement témoignent donc d’une vulnérabilité moindre, qui
ne s’exprime que lors de circonstances majeurs telles que l’accouchement.
2. Génétique moléculaire
Ces dernières années, plusieurs études de génétique moléculaire ont tenté de déterminer
une association entre la psychose du post-partum et certains gènes.
S’inspirant des études qui ont montré la probable implication des modifications hormonales
dans l’apparition des psychoses puerpérales, Jones et coll.(70) se sont intéressés en 2000
aux gènes codant pour certains récepteurs aux estrogènes, et plus précisément à deux
polymorphismes géniques correspondant au récepteur alpha (ESR 1). En comparant ces
séquences géniques entre les patientes réparties dans 2 groupes de 219 patientes
(antécédents bipolaires hors et en post-partum versus absence d’antécédents), les auteurs
ne mettent pas en évidence de lien significatif entre ce polymorphisme et les troubles
bipolaire (y compris les épisodes du post-partum).
De même, se basant la même année sur une hypothèse selon laquelle les cytokines
produites par les macrophages pourraient avoir un rôle dépressogène, et que la sécrétion de
ces cytokines pourrait être régulée par les estrogènes, des recherches à propos des gènes
codant pour le récepteur TNF alpha ont été menées par Middle et coll.(100). Cette étude n’a
pas montré de lien significatif pour le polymorphisme étudié entre ces gènes et la psychose
du post-partum.
En 2003, Roberston et coll. (133) ne retrouvent pas de lien significatif entre deux
polymorphismes du gène 5HT2A codant pour la sérotonine et l’apparition des psychoses
puerpérales. Quelques années plus tard (2007), Kumar et coll. (82) ont poursuivi ces
investigations concernant la sérotonine et ses récepteurs : ils retrouvent une association
significative entre les psychoses puerpérales et l’allèle d’un gène codant pour un
59
transporteur de la sérotonine (allèle 10 du locus 5-HTTVNTR du transporteur SERT). Ce
résultat suggère que ces marqueurs génétiques pourraient moduler la vulnérabilité des
patientes bipolaires à présenter une psychose du post-partum.
En 2007, Jones et Craddock (66) utilisent la méthode des gènes microsatellites sur un
échantillon de familles de patients bipolaires présentant au moins un membre ayant fait un
épisode de psychose du post-partum. Ils retrouvent une association significative avec le
chromosome 16p13, ainsi qu’une association importante avec le chromosome 8q24. Cette
étude met donc en évidence des régions chromosomiques qui sont susceptibles de
comprendre des gènes prédisposant les femmes à présenter des épisodes de psychoses du
post-partum.
Orientant ses recherches à partir des résultats obtenus précédemment, la génétique
moléculaire permet d’explorer les hypothèses les plus variées. Elle offre donc des
perspectives d’investigations prometteuses.
D. Autres
Sur le plan biologique, les chercheurs se sont intéressés à des facteurs les plus divers, mais
les études menées n’ont pas montré de résultats vraiment contributifs (études non
reproduites ou résultats non significatifs) : taux plus élevés de béta-caséine dans le lait des
patientes présentant des psychoses puerpérales (reflétant un taux de dégradation
protéolytique plus élevé chez ces patientes), étude du métabolisme du calcium, du bilan
lipidique, des folates.
Concernant le domaine de l’imagerie, une observation a été publiée en 1991, mettant en
évidence un cas de psychose puerpérale récidivante chez une femme sans antécédents
psychiatriques et présentant au scanner des calcifications idiopathiques des noyaux gris
centraux. Plusieurs hypothèses ont alors été émises, à partir d’arguments cliniques et de la
constatation d’une hypo perfusion à la tomoscintigraphie cérébrale, correspondant au
phénomène de diaschisis (abolition temporaire de l’activité neuronale plus ou moins
distante d’une aire lésée, mais possédant avec celle-ci des liens physiologiques ou
anatomiques directs ou indirects).
60
Plus récemment, Fahim et coll. (42) ont publié en 2007 une observation comparant deux
jumelles homozygotes dont l’une a présenté une psychose puerpérale, avec l’aide de
l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Ils ont alors étudié la région du cortex
orbito-frontal, partie cérébrale qui serait particulièrement impliquée dans le système
sérotoninergique réagissant à la chute brutale des œstrogènes survenant après
l’accouchement. Ils ont noté des modifications fonctionnelles (déclenchées par des
émotions) dans la partie gauche de la région étudiée chez la jumelle « témoin », mais pas
chez la jumelle ayant présenté une psychose puerpérale. Les symptômes alors présentés
pourraient donc être selon eux associés à un dysfonctionnement du cortex orbito-frontal.
Les recherches concernant les psychoses puerpérales doivent être poursuivies, afin
d’apporter des réponses d’ordre étiologique, qui elle-même pourront aboutir à des
conduites thérapeutiques adaptées. A l’heure actuelle, les recherches renforcent les
hypothèses suivantes :
- Sur le plan hormonal : les récepteurs dopaminergiques centraux seraient inhibés par
les œstrogènes. L’augmentation importante des œstrogènes durant la grossesse
serait responsable d’une augmentation du nombre ou de la sensibilité de ces
récepteurs. Lors de la chute brutale des œstrogènes observée dans le post-partum,
l’inhibition des récepteurs dopaminergiques serait levée, et ces derniers seraient
donc stimulés plus que d’ordinaire. Le délire serait secondaire à cette stimulation
dopaminergique, chez certaines femmes prédisposées (chez qui les récepteurs
dopaminergiques seraient plus sensibles aux modifications des taux d’œstrogènes).
Cette hypothèse est en accord avec le principe d’action des neuroleptiques (action
antidopaminergique à visée antidélirante).
- Sur le plan génétique : Les études familiales sont en faveur de l’existence d’un lien
étroit entre psychose puerpérale et trouble bipolaire. Les épisodes puerpéraux
surviendraient chez certaines femmes dont la vulnérabilité génétique ne
s’exprimerait qu’au décours de l’accouchement. Les études de génétique moléculaire
ont mis en avant la présence significative d’un allèle codant pour un récepteur de la
sérotonine, ainsi que d’une région chromosomique (16p13) chez les patientes ayant
présenté une psychose puerpérale, ce qui renforce l’hypothèse de l’existence d’une
61
vulnérabilité génétique dans cette pathologie. Ces études nécessitent cependant
réplication avant toute conclusion (49).
- Sur le plan environnemental, les études réalisées n’apportent aucun rôle significatif
aux éléments de vie (notamment au stress), et aux conditions socio-économiques et
familiales, dans la survenue des psychoses puerpérales.
L’accouchement est cependant en lui-même source d’un stress majeur, impliquant
des remaniements psychiques liés à la puerpéralité, et surtout à l’accession à un
statut de mère. C’est ce que nous allons aborder maintenant.
62
VI. Le contexte particulier de la puerpéralité : de la
psychologie à la psychopathologie des psychoses
puerpérales
La grossesse, l’accouchement, et la période de l’allaitement représentent un moment
fondamental dans la vie d’une femme, pendant lequel s’opèrent des remaniements
psychiques importants. Cette période a souvent été comparée à l’adolescence : il s’agit en
effet d’une période de vulnérabilité propice à l’apparition de troubles psychotiques, elle
aussi caractérisée par des modifications hormonales intenses, la réactualisation de conflits
infantiles, la mise en jeu de processus d’identifications, ainsi que de mouvements libidinaux,
instinctuels et agressifs. Une approche psychopathologique des psychoses puerpérales nous
permet de mieux comprendre les mécanismes mis en cause dans leur survenue et leur
déclenchement. Nous allons voir que les travaux psychanalytiques mettent en avant une
« identité psychologique » propre au contexte puerpéral.
A. Psychodynamique de la puerpéralité
La grossesse, l’accouchement et l’accès au statut de mère représentent une phase de
régression qui fait écho aux différents stades de développement infantiles, préœdipiens et
œdipiens (123,124).
Le désir d’enfant semble lui-même trouver son origine dans le domaine de l’inconscient.
D’après Freud (45, 46), le désir d’enfant apparait en réponse à l’angoisse de castration chez
la petite fille, qui survient lors du développement psychosexuel prégénital (stade
phallique) puis œdipien. La constatation de l’absence de pénis représente en effet pour elle
une profonde blessure narcissique, dont elle va se défendre de plusieurs façons : la
revendication phallique (l’envie de pénis), qui précède une phase d’acceptation au cours de
laquelle elle va s’éloigner de la mère (qui est atteinte de la même absence de pénis) et se
rapprocher de son père. Il s’agit là d’un moment capital dans l’évolution psychosexuelle de la
femme, qui contrairement au garçon, opère alors un véritable changement d’objet qui lui
permet de rentrer dans la phase œdipienne. Le désir d’avoir un pénis va pouvoir être
remplacé par le désir d’avoir un enfant. La résolution du conflit œdipien surviendra quand la
63
petite fille aura trouvé des substituts à l’envie du pénis. Bergeret (14) explique la place
centrale du complexe de castration : « l’angoisse de castration est l’expression consacrée
pour désigner la réaction affective qui fait suite au constat de l’absence de pénis chez la fille,
lequel constat entraîne chez le garçon la peur fantasmatique de le perdre, et chez la fille le
désir de l’acquérir. Cette angoisse d’incomplétude ou du manque détermine l’angoisse de la
mort contre laquelle le fantasme de désir d’avoir un enfant (sorte de duplication de soi)
représente une défense courante ».
Pour Lacan (84), ce n’est pas le pénis qui manque dans la castration, mais « le signifiant du
désir ». Le désir du phallus sera remplacé par l’enfant à naitre, enfant qui se conformera aux
désirs de sa mère, jusqu’à ce qu’il se heurte à la loi du père, dans la mesure où elle est
reconnue par la mère.
Mélanie Klein (77) s’oppose au « monisme sexuel phallique » pour les deux sexes et attribue
à la femme une libido spécifique centrée sur l’intérieur du corps et du vagin. Ce n’est que
secondairement que les pulsions vaginales seront culpabilisées, entrainant alors la peur de la
castration (interne pour la fille).
Actuellement, notre société aurait tendance à prôner la nécessité d’inscrire la grossesse au
sein d’une réflexion et d’un projet construit afin que l’accession au rôle de mère se fasse
dans les meilleures conditions. Nous voyons donc que le projet de grossesse semble plutôt
découler du registre de l’inconscient, ce que Bydlowski (22) exprime de la façon suivante :
« l’enfant qui naît paraît être la réalisation d’un souhait conscient … en fait la transmission
de la vie échappe complètement ou partiellement à ceux qui la transmettent ».
Le désir d’enfant se distingue de celui de la grossesse. La grossesse permet de combler une
angoisse de vide et de perte d’objet. Il est facile d’imaginer dans ce contexte les
conséquences d’un désir de grossesse non accompagné d’un désir d’enfant.
La grossesse, surtout quand il s’agit de la première, réactive les conflits inconscients propres
aux stades infantiles du développement psycho-sexuel, et plus particulièrement le conflit
œdipien (123,124). Une mère est avant tout l’enfant de sa propre mère. Elle se retrouve
alors confrontée à la référence de sa propre mère. Le destin de la maternité dépend du
problème central d’identification à la mère. De même, l’enfant qui va naître la renvoie à
64
l’enfant qu’elle a elle-même été. Enfin, elle garde pour référence d’une relation entre une
mère et son enfant celle qu’elle a entretenue avec sa propre mère.
Bedenek (13) situe dans ce contexte la maternité comme une véritable phase de
développement psychoaffectif de la femme.
En début de grossesse, la femme ne considère pas l’enfant comme un être distinct. Cette
période est souvent teintée d’une ambivalence en rapport avec la culpabilité liée au désir
d’enfant oedipien et aux liens avec la mère préœdipienne. Il existe alors de nombreux
troubles psychosomatiques touchant la sphère orale ou anale (vomissements, boulimie,
envies de certains aliments, constipation…). Par la suite, la femme va conceptualiser l’enfant.
Elle cherchera souvent la protection maternelle, dans le cadre d’une quête régressive, d’où
l’importance des liens entre la femme qui va accoucher et sa mère. Il a été observé (38) que
68% des mères des patientes hospitalisées étaient absentes auprès de leur fille au moment
de l’accouchement, quelles que soient les raisons de cette absence (éloignement
géographique, décès, abandon).
L’accouchement et la naissance constituent une séparation entre la mère et l’enfant, et un
évènement traumatisant pour l’un comme pour l’autre. Il réactualise la problématique de
perte et de castration et l’angoisse de séparation et de mort. Il réalise de plus pour la mère
la perte fantasmatique de l’enfant idéalisé. La naissance de l’enfant est suivie par la
« préoccupation maternelle primaire », décrite par Winnicott comme un état
d’hypersensibilité maternelle se rapprochant de l’état schizoïde, mais indispensable à
l’établissement des interactions précoces. L’investissement libidinal est alors centré sur
l’enfant avec qui elle entretient une relation narcissique et fusionnelle. Une relation mère-
enfant est de bonne qualité si la mère peut assumer cette phase. Elle renforcera alors le
narcissisme primaire maternel. La relation fusionnelle va peu à peu faire place à une relation
objectale, et c’est ce mouvement du narcissisme vers l’objectalité, qui se fait du coté de la
mère, mais aussi chez le nourrisson, qui va permettre la naissance psychologique du
nourrisson, mais aussi l’accession de la femme au rôle de mère. L’accession réussie au rôle
de mère permet la résolution de l’Œdipe et du complexe phallique.
65
Dans les suites immédiates de la naissance, on peut retrouver chez certaines femmes des
manifestations qui pourraient être considérées comme une expression atténuée du délire
puerpéral, et qui s’amendent au bout de quelques jours : impossibilité de désigner l’enfant
par son prénom (évoquant ainsi ses difficultés à passer du stade narcissique à l’objectalité),
thèmes récurrents dans le discours, centré autour du sang, de la blessure, de mutilation,
d’angoisse, et de sentiment de vide, sans entrer pour autant dans le registre délirant.
Après l’accouchement, les expériences liées au maternage, alternant la satisfaction et la
frustration, sont avant tout une phase de régression : régression libidinale au stade oral
(rôle de la mère nourricière), et régression structurale au stade préobjectal (absence de
distinction entre l’enfant qui tète le sein et le sein qui le nourrit). Cette régression qui, dans
la plupart des cas, n’est ni pathologique ni pathogène pour autant qu’elle est consentie,
contrôlée et assumée par le Moi, peut dans certaines conditions être à l’origine de
décompensations psychotiques.
B. Psychopathologie des psychoses puerpérales
Racamier (124) voit dans les psychoses puerpérales un échec de la « maternalité », qu’il
définit par « l’ensemble des processus actifs qui se développent et s’intègrent chez la femme
lors de la maternité ». Il s’agit d’un processus régressif qui réactualise les conflits œdipiens,
et surtout préœdipiens. C’est une phase pendant laquelle « la structure psychique de la
mère s’approche normalement mais réversiblement d’une structure psychotique ». La
femme perd en effet la notion de ses limites corporelles et psychiques et ne peut plus
distinguer le Moi du non-Moi.
Dans le cadre des psychoses puerpérales, la mère se trouve selon lui dans l’incapacité de
supporter la régression puerpérale, le traumatisme de la séparation avec l’enfant, et dans
une impossibilité de s’identifier à une image intériorisée de bonne mère. Les psychoses
puerpérales sont dues à l’achoppement du processus de maternalité, par la fixation de
conflits non résolus.
Les projections agressives et la culpabilité aboutissent à des phénomènes délirants. Le délire
apparait comme la solution à une faille narcissique et identificatoire révélée par
l’accouchement, chez les femmes qui ne parviennent pas à assumer la résurgence de conflits
66
archaïques qui les dépasse. L’enjeu narcissique occupe alors une place centrale. La
réapparition du narcissisme primaire (narcissisme originel correspondant à la satisfaction
des pulsions de l’enfant uniquement au niveau de son propre corps) est normale chez la
femme enceinte. Il devient pathologique si l’investissement libidinal maternel se détache de
l’enfant pour se tourner vers le Moi de la mère. Le délire permet à la mère d’évacuer la
libido hors du Moi. La mère devient le bébé et nie la présence de l’enfant. D’après Racamier,
la maternalité ne peut se faire que si « la femme n’est pas suspendue à un narcissisme
exigeant et vulnérable ». Le délire apparaitra plus facilement si la personnalité antérieure de
la mère est mal structurée, probablement suite à une faille dans l’identification primaire. La
culpabilité œdipienne resurgit, ainsi que le clivage entre bonne mère et mère castratrice,
bon et mauvais objet.
Une image identificatoire positive de la mère contribuera à renforcer l’image de bonne mère
chez la femme qui a accouché. A l’inverse, si l’image maternelle intériorisée est celle d’une
mère toute puissante persécutrice, l’identification à la mère en tant que bonne mère devient
impossible. Elle projette alors sur le bébé les pulsions agressives destinées à la mère
intériorisée (ce que nous ré aborderons dans une prochaine partie consacrée aux passages à
l’acte).
Enfin, l’absence de deuil de l’enfant idéalisé peut être en cause dans les psychoses
puerpérales, notion introduite par Zilboorg en 1929 (158). Ainsi, d’après Freud (44),
« l’amentia est la réaction à une perte que la réalité affirme mais que le Moi doit dénier
parce qu’insupportable ». Lors de l’accouchement, le deuil de l’enfant imaginaire ne se fait
pas. Le refus de la réalité et les thèmes de négation maintiennent l’enfant dans ce que
Freud appelle la « psychose hallucinatoire du désir ».
D’après Racamier (121), l’échec de la maternalité peut s’exprimer de deux façons
différentes :
• Sur un mode névrotique : les répercussions se situent alors surtout au niveau de
l’enfant, par des défenses phobiques ou obsessionnelles, limitant les contacts
libidinaux
• Sur un mode psychotique : la séparation et la régression non supportées sont
responsables d’un éclatement psychique.
67
De la même façon pour Guyotat (53), le trouble provient du conflit qui oppose chez la mère
« l’objet-imaginaire de grossesse » et l’enfant qui vient de naître. La prévalence donnée à
l’objet imaginaire peut entrainer un véritable délire de négation de l’enfant. Il rapproche les
psychoses puerpérales aux psychoses de filiation, chez des femmes qui auraient eu de graves
altérations généalogiques, le plus souvent non dites. On retrouve en effet fréquemment
dans la généalogie des patientes atteintes de psychose puerpérale des évènements
traumatiques touchant à la filiation, évènements connus ou non de ces patientes. La
généalogie apparait pour Guyotat comme une filiation féminine exclusive. Le secret couvre
la mésalliance, le conflit idéologique, politique ou religieux. La mère se retrouve coupée de
ses racines, et le non-dit laisse un vide que l’imaginaire et le délire sont amenés à combler.
L’enfant nait sur des bases généalogiques lacunaires. Il ne peut, dans ces conditions, être
reconnu. Pour la mère, cette impossible reconnaissance va se traduire fantasmatiquement
par le non abandon de l’enfant imaginaire (le double narcissique), et cliniquement par le
délire. Ce dernier a pour rôle de lutter contre cette perte, et de nier l’accouchement ainsi
que l’abandon de cet enfant imaginaire.
A noter que l’impact psychologique impliqué dans l’accession à la parentalité se retrouve
aussi chez les pères, qui peuvent dans ce contexte décompenser sur un plan psychotique,
névrotique ou psychosomatique. L’accession à la paternité fait alors écho avec les relations
que le père avait avec son propre père, et l’identification à laquelle il avait accès. Il existe
peu d’études sur le sujet.
L’abord psychanalytique des psychoses puerpérales nous permet de mieux percevoir les
raisons et le contexte particulier à la puerpéralité, qui permettent l’installation du délire. Les
thèmes délirants apparaissent en lien avec la régression aux stades psychosexuels infantiles,
le retour à un état de narcissisme primaire avec investissement libidinal exclusif sur l’enfant,
une remise en question de l’image de la mère (la sienne et celle qu’elle va devenir), et de la
filiation dans laquelle la mère trouve sa place et va inscrire celle de son enfant. On comprend
donc que les thèmes délirants retrouvés lors des psychoses puerpérales sont bien souvent
les mêmes : délire centré sur l’enfant, négation de l’enfant et de la grossesse, mégalomanie,
délire de filiation. Par ailleurs, on remarque que le délire s’inscrit la plupart du temps dans
68
un contexte mélancolique. D’après Freud (44), c’est la non réalisation du deuil de l’enfant
imaginaire, ou la perte du Moi qui ne fait qu’un avec l’objet, qui est à l’origine des thèmes
mélancoliques. La perte de l’objet d’amour ravive l’ambivalence des relations d’amour. Les
auto-reproches sont en fait d’après lui des reproches à l’encontre de l’objet d’amour qui
sont retournés contre le Moi propre. Et dans le contexte puerpéral, l’autodépréciation
représente en fait un reproche contre l’objet d’amour, qui est alors double : l’enfant et
l’image maternelle. On comprend alors le risque du double passage à l’acte, propre à la
situation du post-partum.
Par ailleurs, Racamier (123) et Guyotat (53) insistent tous les deux sur l’importance
thérapeutique de la relation mère-enfant. Ainsi, Racamier met en avant la valeur réparatrice
apportée par l’introduction de l’enfant, qui empêche la mère de conforter dans la réalité les
potentialités agressives liées à l’image de « mauvaise mère ». La brèche narcissique ouverte
par l’angoisse liée à la régression et aux identifications archaïques est colmatée par l’aide
réelle mais aussi identificatoire apportée par l’entourage soignant, qui va permettre à la
mère de renforcer ses capacités maternelles. Pendant la grossesse et dans les suites de
l’accouchement, la présence du père permet de limiter les fantasmes de filiation narcissique,
et de passer du registre narcissique (« je suis enceinte) au registre objectal (« j’attends un
enfant »). Il appartient au père de porter l’enfant dans le langage, pour que sa naissance
symbolique précède sa naissance biologique. En rétablissant le lien de filiation réel, on
redonne à la mère une place au sein de sa propre filiation. Après l’accouchement,
l’introduction de l’enfant dans le champ thérapeutique ramène la mère à la réalité, en
permettant la substitution d’une croyance à une autre, et entraine donc l’extinction du
délire.
Les soignants impliqués dans la prise en charge des patientes ayant présenté une psychose
puerpérale se retrouvent alors confrontés à une problématique propre au contexte du post-
partum : d’un coté le risque de passage à l’acte lié au contexte délirant est à prévenir
(impliquant la séparation entre la mère et l’enfant), de l’autre l’introduction de l’enfant est
thérapeutique. Nous y reviendrons par la suite.
69
La gravido-puerpéralité représente donc un contexte très particulier dans la vie d’une
femme : les conflits inconscients de l’évolution psychosexuelle infantile refont surface du
fait de l’état de régression imposée par la grossesse. Pour Bedenek (13), la grossesse
représente même une véritable phase de développement psychoaffectif chez la femme.
Pour Freud, l’accès au rôle de mère permet la résolution du complexe d’Œdipe. Les enjeux
de la puerpéralité sont donc d’une importance considérable sur le plan psychodynamique
dans le développement psychoaffectif de la femme.
La psychose du post-partum trouve donc une « unité psychologique » de par son contexte
unique, par les remaniements psychodynamiques qu’implique l’accession à la maternité, et
par les mécanismes psychopathologiques qui l’expliquent.
Elle permet par ailleurs de faire le lien entre l’évènement et la vie psychique, et de mettre en
lumière un modèle complexe du fonctionnement psychique « qui n’apparait aucunement
réductible à une modélisation simplificatrice, biologique ou génétique, ni à une théorie du
sens que la psychanalyse permet d’élaborer » (31).
70
VII. Pronostic Le pronostic des psychoses puerpérales comporte 4 aspects principaux :
• La récidive lors de grossesses ultérieures ou en dehors d’un contexte puerpéral
• L’évolution vers une maladie constituée ou l’aggravation d’une pathologie
psychiatrique préexistante à l’épisode puerpéral
• Le degré de handicap social
• Le suicide et l’infanticide
L’évolution spontanée clinique est en général résolutive en quelques mois, rappelant
l’évolutivité d’un trouble thymique, mais la prise en charge et les traitements actuellement
employés réduisent considérablement la durée des troubles (2 à 4 semaines). Les risques de
suicide et d’infanticide demeurent cependant. Les rechutes puerpérales et non puerpérales
sont relativement fréquentes, mais de bon pronostic.
Il existe de nombreuses études concernant l’évolution des psychoses puerpérales, mais elles
ne font en général pas la distinction entre les patientes pour lesquelles il s’agit d’un premier
épisode psychiatrique et celles qui présentent des antécédents personnels de troubles
psychotiques. Nous nous intéresserons plus particulièrement à la première situation, au
travers de 5 études, dont les résultats seront regroupés dans un tableau par la suite. Nous
mettrons en avant le risque de rechute, les conséquences sociales, et le diagnostic posé à la
fin de l’étude :
En 1985, Davidson et Robertson (30), étudient le devenir de 82 femmes ayant présenté une
pathologie psychiatrique inaugurale du post-partum dans les six premiers mois suivant
l’accouchement, sur une période de 8 à 15 ans. Ils montrent 50% de rechutes en dehors du
contexte puerpéral, et 28% de rechutes au décours des grossesses ultérieures. Globalement,
au moment de l’étude (rétrospective), 73% des patientes étaient « en bonne santé », alors
que 15% d’entre elles se trouvaient dans une situation compliquée. Par ailleurs, sa
population était composée de la façon suivante : 52% de troubles unipolaires, 18% de
troubles bipolaires, et 16 % de schizophrènes. 40% des unipolaires, 66% des bipolaires et
100% des schizophrènes présentent des rechutes sur le long terme. Signalons qu’il retrouve
un taux de suicide à 5% et un taux d’infanticide à 4%.
71
En 1993, Rhöde et Marneros (128), dans une étude rétrospective sur une période de 12 à 41
ans incluant 86 patientes, retrouvent un taux de récidive puerpérale à 17,4 %, de récidive
non puerpérale de 64 %, et de récidive mixte dans 63,9 % des cas. Afin d’évaluer le
retentissement global des troubles, ils utilisent la « Global Assessment Scale » et la
« Disability Assessment Schedule » et retrouvent une absence de difficultés dans 70 % des
cas. Le taux de suicide retrouvé est de 2 % des cas.
En 1994, Schöpf et Rust (135), sur un échantillon de 119 patientes présentant un premier
épisode psychotique dans le post-partum, retrouvent un taux de récidive puerpéral dans 35
% des cas, de récidive non puerpérale dans 66 % des cas et de récidive mixte dans 69 % des
cas. L’épisode reste unique dans 20 % des cas. Ils retrouvent une pathologie thymique dans
57 % des cas, un trouble schizo-affectif dans 18% des cas, et une schizophrénie dans 9 % des
cas. Ils mettent de plus en avant une évolution psychopathologique favorable dans 61% des
cas (avec des critères incluant notamment le nombre de rechutes). Le taux de suicide
retrouvé est là aussi de 2 %.
En 1995, Videbech (149), à travers une étude rétrospective et longitudinale sur 7 à 14 ans,
de toutes les femmes ayant présenté un premier épisode psychotique dans l’année suivant
l’accouchement sur le compté d’Artus, met en évidence un taux de récurrence s’élevant à 60
% des cas. Le taux de récidive puerpérale est de 4 % des cas, et celui de récidive non
puerpérale est de 42 % des cas. Le pronostic est davantage péjoratif puisque 40 % des
patientes n’avaient pas retrouvé leur capacité antérieure à travailler. La présence de
troubles schizophréniformes lors de l’accès était un facteur de mauvais pronostic pour la
reprise du travail.
En 1999, Pfuhlman et coll.(117) étudient l’évolution de 39 patientes, pendant une période de
6 à 26 ans. Le diagnostic est posé selon les critères de la CIM 10 et la classification de
Leonhard. L’épisode puerpéral reste un épisode unique dans 15 % des cas (évolution
« monophasique »). Ils retrouvent un taux de récidive puerpérale s’élevant à 50 % chez les
patientes ayant eu d’autres enfants. 51 % des patientes ont présenté une évolution
72
« multiphasique » (récidives puerpérales et/ou non puerpérales). La majorité des rechutes
étaient non puerpérales (72 %). Les diagnostics finaux étaient les suivants : trouble dépressif
unipolaire dans 28 % des cas, trouble affectif bipolaire dans 13 % des cas, trouble
psychotique aigu et polymorphe dans 21 % des cas, trouble schizoaffectif dans 13 % des cas,
schizophrénie dans 13 % des cas, autre diagnostic dans 13 % des cas. Le pronostic
socioprofessionnel est globalement bon.
73
Davidson et
Roberston
(1985)
Rhöde et
Marneros
(1993)
Schöpf et
Rust
(1994)
Videbech
(1995)
Pfuhlman et coll
(1999)
Critères - DSM III R DSM III R DSM IV CIM 10
Durée de l’étude 8 à 15 ans 12 à 41
ans
2 à 35 ans 7 à 14 ans 6 à 26 ans
Taille de l’échantillon
(N)
82 86 119 50 39
Taux de récidive
puerpérale
28 % 17,4 % 35 % 4 % 50 %
Taux de récidive non
puerpérale
50 % 64 % 66 % 42 % 72 %
Taux de récidive mixte - 63,9 % 69 % 60 % 51 %
Dia
gn
ost
ic
Trouble
thymique
unipolaire 52
%
13, 1 % 57 % 76 % unipolaire 28
%
Bipolaire 18
%
bipolaire 13
%
Tr Schizo-
affectif
- 49,2 % 18 % 10 % 13 %
Psychose réac.
brève et tr.
schizophrénifor.
- - 16 % 14 % Tr
psychotique
aigu et
poly.
21
%
Schizophrénie 16 % 27,9 % 9 % - 13 %
Taux de suicide 5 % 2 % 2 % - 4 %
Taux d’infanticide 4 % - - - -
Tableau 1 : Résultats de 5 études rétrospectives portant sur le devenir de patientes ayant
présenté un épisode inaugural de psychose puerpérale
74
En résumé, les études portant sur les patientes ayant présenté un épisode psychotique
inaugural dans le post-partum, montrent qu’une patiente qui n’a pas d’antécédents
psychiatriques et qui présente un premier épisode puerpéral peut s’attendre à
l’évolution suivante :
• Episode unique dans 30 % des cas
• Rechute lors d’une grossesse ultérieure dans 30 % des cas
• Evolution vers un trouble thymique (unipolaire ou bipolaire) dans 60 % des cas
• Evolution vers une schizophrénie dans 10 % des cas
A long terme, un épisode de psychose puerpérale évoluera donc dans la majorité des cas
vers un trouble bipolaire.
A court terme, le risque de passage à l’acte est à prévenir (suicide dans 2 % des cas). La vie
de la mère et de son enfant sont en effet mises en jeu dans les psychoses puerpérales.
75
VIII. Les passages à l’acte : suicide maternel et infanticide
A. Le suicide maternel
1. Définitions
Le taux de suicide maternel, et plus généralement le taux de mortalité maternel par cause
psychiatrique, a pendant longtemps été sous estimé par les études épidémiologiques
nationales. Des modifications dans les définitions, ainsi que des difficultés de recueil en sont
les principales raisons.
L’Organisation Mondiale de la Santé définit la mort maternelle de la façon suivante : « décès
d’une femme survenue en cours de grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa
terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque
déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle,
ni fortuite ». Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : décès par cause
obstétricale directe (comme les hémorragies) et décès par cause obstétricale indirecte
(comme les causes cardiaques).
En France, le « rapport du comité national d’experts sur la mortalité maternelle entre 1995
et 2001 », en se basant sur les chiffres recueillis par l’Institut National de la Statistique et des
Etudes Economiques (INSEE) et par l’Institut National de la Santé et de la Recherche
Médicale (INSERM), retrouve comme principale cause de mortalité maternelle les
hémorragies, suivies par les maladies thromboemboliques.
2. Le suicide retrouvé comme principale cause de décès maternel
En 2003, Oates (108) regroupe les résultats d’une enquête nationale (« The Confidential
Enquiries into Maternal Death ») menée au Royaume Uni entre 1997 et 1999, afin de
caractériser les cas de suicide liés à la maternité.
Jusqu’en 1997, les enquêtes étaient menées par une équipe ne comprenant pas de
psychiatre. Depuis, les décès secondaires à des causes psychiatriques, définis par ceux « qui
n’auraient pas eu lieu d’être en l’absence d’une cause psychiatrique », ont pu être analysés
séparément. Ils entrent dans la catégorie des causes indirectes de décès (ce qui, d’après
76
Oates, parait inapproprié aux psychoses puerpérales, et possiblement dû à l’absence de
catégorie spécifique dans la CIM10 ou le DSMIV).
Entre 1997 et 1999, il y a eu 2 123 614 femmes enceintes, et 242 décès maternels, ce qui
représente un taux de mortalité maternel de 11,4/100 000. Si on y ajoute les décès par
causes cause « coïncidentielle » (les accidents par exemple), et les décès tardifs (survenant
entre le 42ème
jour et la fin de la première année après l’accouchement), le taux de mortalité
maternelle augmente à 17,8/100 000. Par rapport au nombre total de décès maternels
(direct, indirect, coïncidentiel, précoce, et tardif), 11 % des décès maternels sont liés à des
causes psychiatriques. Les suicides représentent la proportion la plus importante des décès
maternels par cause indirecte, et la 2ème
cause du nombre total de décès.
Les auteurs se sont ensuite rendu compte que le nombre de suicides était sous-évalué par
l’Enquête Confidentielle, particulièrement concernant les décès tardifs, dont la cause n’était
pas forcément mise en lien avec la grossesse. Ainsi, 65% des suicides maternels n’avaient pas
été détectés, ce qui était dû au fait que les décès maternels tardifs n’étaient pas toujours
enregistrés. Les auteurs se sont donc servis des informations issues de l’état civil (« Office of
National Statistics »), en reliant les certificats de décès aux certificats de naissance de
l’année précédente : 200 décès maternels, dont 40 par suicide. Et si on ajoute ces derniers
aux données de l’Enquête Confidentielle, on retrouve une proportion de 28% de décès par
suicide, qui devient alors la première cause de décès maternel.
Les caractéristiques des suicides maternels sont étudiées par l’Enquête Confidentielle:
• il s’agit le plus souvent de méthodes suicidaires « violentes » (pendaison,
défenestration), contrairement aux méthodes suicidaires habituellement employées
par les femmes.
• Ce sont les classes socio-économiques les plus favorisées qui sont les plus touchées,
contrairement aux suicides hors puerpéraux (qui touchent plutôt les femmes sans
emploi et célibataire ou divorcées)
• L’âge des patientes est relativement élevé
• A noter qu’ils touchent un nombre inquiétant de professionnels de la santé
77
Les résultats retrouvés par l’Enquête Confidentielle entre 2000 et 2002 confirment ceux des
années précédentes (1997-1999).
Une équipe australienne (9) met elle aussi en avant la violence des types de passages à
l’acte dans le cadre des suicides maternels, mais retrouve un risque suicidaire plus
important chez les femmes plus jeunes.
3. Mortalité maternelle et pathologie psychiatrique
Selon l’Enquête Confidentielle, 56% des décès par cause psychiatrique et 68% des suicides
ont eu lieu dans un contexte de maladie psychiatrique grave comme la psychose du post-
partum ou un syndrome dépressif sévère. Concernant l’ensemble des décès précoces, les
symptômes sont apparus de façon brutale et quelques jours après la naissance, confirmant
ainsi les observations habituellement retrouvées. Il en est de même à propos des
antécédents psychiatriques des patientes décédées par suicide après avoir accouché :
• 46% de ces patientes avaient déjà été hospitalisées en service psychiatrique
auparavant.
• Chez les patientes ayant des antécédents psychiatriques, 50% avaient été admises en
psychiatrie dans les suites d’une grossesse précédente.
D’après Oates, la survenue des symptômes a surpris la plupart des équipes, malgré leur
connaissance de l’existence d’antécédents psychiatriques chez ces patientes. Nous avons vu
dans le chapitre consacré à la sémiologie des psychoses du post-partum que l’une des
caractéristiques particulière de cette pathologie était la fluctuation de la symptomatologie.
Le risque de passage à l’acte se trouve dans ces conditions d’autant plus imprévisible qu’il
peut s’intégrer à une période délirante succédant immédiatement à une période pendant
laquelle la mère peut se montrer lucide et adaptée, période donc faussement rassurante
pour le personnel soignant. D’où la nécessité de rester particulièrement prudent dans la
surveillance des patientes ayant des antécédents psychiatriques dans la période du post-
partum.
78
4. Importance de la prévention
Pour Oates, pratiquement la moitié des suicides maternels auraient pu être évités si les
antécédents avaient été identifiés, et si des mesures préventives avaient pu être mises en
place durant la période à risque. Il insiste de plus sur la nécessité d’identifier correctement
les antécédents psychiatriques, observant que le terme « dépression du post-partum » était
souvent utilisé à mauvais escient, et à la place du diagnostic de « psychose puerpérale », ce
qui pourrait avoir diminué l’attention des soignants et les mesures de surveillance.
En 2005, Jones et Craddock (67) consacrent un éditorial du British Journal of Psychiatry au
décès du Dr Emson, afin de nous mettre en garde des dangers de méconnaitre ou de sous-
estimer les risques liés à la grossesse chez les patientes bipolaires. Le Dr Emson s’est en effet
donné la mort après avoir pris la vie de sa fille de 3 mois, dans le cadre d’une
décompensation puerpérale d’un trouble bipolaire. Comme nous l’avons vu d’après les
résultats de l’Enquête Confidentielle, la plupart des patientes qui se sont suicidées l’ont fait
dans un contexte de psychose puerpérale. Et si pour certaines femmes, une psychose du
post-partum peut être la première manifestation d’une maladie chronique, la plupart des
femmes décédées par suicide ont présenté d’autres épisodes dans le passé. D’après Jones et
Craddock, l’apparition d’une décompensation dans le post-partum aurait donc pu être
prévisible.
Les patientes bipolaires sont à haut risque de présenter une psychose puerpérale (25 à 50%
des accouchements, d’après Jones et Craddock (68)). En plus des antécédents bipolaires,
d’autres facteurs de risque sont maintenant connus : les antécédents de psychose
puerpérale, les antécédents familiaux au premier degré de psychose puerpérale ou de
troubles bipolaires (68). D’après Roberston et coll. (131), le risque pour une patiente
bipolaire ayant un antécédent personnel ou familial de psychose puerpéral, de présenter un
tel épisode s’élève à 60%. Cependant, en raison du caractère évolutif particulier au trouble
bipolaire (longues périodes asymptomatiques), beaucoup de ces patientes se portent bien
avant la grossesse et sont peu ou pas en rapport avec les services psychiatriques. Et dans ce
contexte, il est fortement possible que les patientes elles-mêmes, et par conséquent leur
entourage et le personnel soignant, soient peu attentifs au risque encouru.
79
Le rapport concernant les décès du Dr Emson et de sa fille conclut que l’apparition des
symptômes ainsi que la nature des troubles du post-partum étaient prévisibles, et que
l’information à propos des risques de décompensation n’avait pas été transmise. Par ailleurs,
il a été dit que si le Dr Emson avait habité dans une région du Royaume Uni plutôt qu’une
autre, elle aurait pu bénéficier d’une prise en charge en service de psychiatrie périnatale, et
ses chances d’être en vie actuellement auraient été meilleures… Cette « loterie liée au code
postal » apparait comme intolérable pour Jones et Craddock (67).
Par ailleurs, selon les résultats de l’Enquête Confidentielle, un diagnostic de pathologie
psychiatrique avait été posé dans 85% des cas de suicide maternels, et 46% d’entre eux ont
eu lieu chez des patientes qui étaient en contact avec la psychiatrie adulte. Cependant
aucune des patientes décédées n’étaient suivies par une équipe psychiatrique spécialisée
en périnatalité, ou en unité mère-bébé. Les différents auteurs insistent donc sur l’urgence
de mettre en place des structures adaptées à l’accueil des patientes présentant une
pathologie psychiatrique du post-partum.
B. L’infanticide maternel
1. Définitions-épidémiologie
L’infanticide est le meurtre d’un enfant dans sa première année de vie. Le filicide est celui
d’un enfant plus âgé. L’infanticide maternel, ou le meurtre d’un enfant de moins de 1 an
par sa propre mère est à l’origine d’intenses phénomènes de contre-attitudes : indécision
judiciaire, ambivalence voire réactions de rejet vis-à-vis de la mère dans la prise en charge
psychiatrique et sociale.
Toutes les statistiques concernant l’infanticide s’accordent sur le fait que les données sous-
estiment le nombre de cas. Les certificats de décès apportent peu d’informations quand il
s’agit d’infanticide, qu’il s’agisse de la nature, de la cause, ou encore de la relation entre la
victime et la personne qui lui a donné la mort. Ce manque d’informations limite la possibilité
de mener des études à large échelle, études qui seraient pourtant indispensables à une
meilleure compréhension de ce sujet. Aux Etats-Unis, où le taux d’infanticide figure comme
l’un des plus élevé parmi les pays développés, des études ont montré que l’infanticide
80
maternel est la cause de décès pour laquelle nous disposons le moins d’informations (113).
Et c’est particulièrement le cas pour les néonaticides, ou le meurtre d’un enfant dans les 24
heures après sa naissance. Ainsi, si on se fie aux certificats de décès disponibles, un enfant
de moins de 1 an est tué chaque jour aux Etats Unis, mais ce chiffre pourrait être en fait
doublé selon les taux nationaux. Ce manque de transmission systématique des données à
ce sujet pourrait être le résultat de réactions inconscientes de notre part, afin de faire face à
de telles tragédies.
En France, le taux de mortalité infantile (enfant de moins de 1 an) était en 2007 de 3,41 pour
mille, taux 20 fois plus élevé que pour les enfants de plus de 1 an. Les homicides n’entrent
que pour une très faible part dans ce chiffre (quelques dizaines d’infanticides pour 816 000
naissances en 2007).
2. Infanticide maternel et pathologie psychiatrique
L’évolution des conditions de vie, les aides sociales mises en place pour les mères
célibataires, l’avènement de méthodes de contraception fiables, ainsi que la libéralisation de
l’avortement, nous permettent de considérer que les motivations sociales de l’infanticide
(misère, enfants non désirés…) sont passées au second plan, mettant ainsi en lumière la
dimension psychopathologique de cet acte.
L’idée que l’infanticide pouvait résulter de troubles psychiques est pourtant apparue dès le
XIX ème siècle, à la fois sur le plan de la clinique, et sur celui de l’expertise médicale. En
1938, Esquirol (40) affirme alors que « la fausse honte, l’embarras, la crainte, la misère, le
crime ne dirigent pas toujours les infanticides ». Il émet l’hypothèse d’un délire bref,
contemporain de l’accouchement, qu’il différencie de la manie puerpérale. Quelques années
plus tard, Marcé (92) évoquera l’hypothèse d’une folie transitoire possible au moment de
l’accouchement, qui, dans sa douleur, pourrait provoquer des délires transitoires et des
passages à l’acte. Il préconise dans ce contexte au médecin légiste de tenir compte de cette
information.
En 1970, Resnik (124) s’intéresse à la description de 37 néonaticides (homicide d’un enfant
né depuis moins de 24 heures) à travers une revue de cas décrits dans la littérature entre
1751 et 1968. Il retrouve un tableau stéréotypé concernant les mères concernées : mère
81
jeune (89% ont moins de 25 ans), célibataire et immature, qui cache sa grossesse et qui
accouche clandestinement d’un enfant illégitime. L’accouchement, et même le meurtre, ne
sont pas préparés. Resnik avait de plus souligné la faible prévalence des troubles
psychiatriques dans le néonaticide : 17% de troubles psychotiques et moins de 10% de
dépression.
Nous ne sommes pas dans le contexte des psychoses du post-partum, dont le pic
d’apparition se situe classiquement au dixième jour après l’accouchement. Kendell et coll.
(73) ont démontré que l’apparition des troubles psychiatriques du post-partum avait lieu
essentiellement dans les 3 premiers mois après l’accouchement. D’après Overpeck (113),
58% des infanticides empruntent la même trame temporelle. Les troubles psychiatriques
puerpéraux, représentant un problème de santé publique, sont associés à une morbidité
ainsi qu’à une mortalité infantile. La relation entre troubles psychiatriques du post-partum et
infanticide nécessiterait d’avantage de recherches, à la fois sur le plan temporel et clinique.
Quelques auteurs ont cependant mis en avant plusieurs contextes d’infanticide distincts. En
se basant sur des centaines d’observations d’infanticides extraites des médias ou de sources
judiciaires, Meyer et Oberman (2001), cités par Spinelli (142), ont décrit 5 catégories
principales d’infanticides :
1. Le meurtre d’un nouveau-né de moins de 24 heures, commis classiquement par des
femmes jeunes dont la grossesse était accidentelle, se répartissant en deux groupes :
le premier impliquant des femmes qui présentent un état aigu de dissociation et de
déni dans les suites immédiates de l’accouchement, et le deuxième comportant des
femmes qui tuent leur enfant de façon délibérée. Les femmes ayant présenté un déni
de grossesse ont souvent une histoire personnelle d’abus sexuels dans l’enfance ou
de violence familiale. Les signes habituels de grossesse se distinguent alors par leur
absence, et les femmes accouchent la plupart du temps dans le plus grand secret.
Des expériences de déréalisations sont fréquemment rapportées dans ce contexte,
avec une impression d’accoucher sans douleur. L’enfant décède par un manque de
soins appropriés à la naissance, ou tué par sa mère.
2. L’infanticide dans un contexte de violence de la part du père sur la mère.
82
3. Le décès des enfants par négligence maternelle.
4. Le décès des enfants par maltraitance de la mère, secondaire à une impossibilité pour
ces dernières de s’occuper correctement de leur enfant.
5. Et enfin, les infanticides volontaires, associés ou non à une maladie mentale, telles
que la schizophrénie, la dépression du post-partum, ou la psychose puerpérale. C’est
cette dernière qui nous intéresse ici.
D’autres auteurs utilisent un autre type de classification (127), répartissant les infanticides
selon leur motivation, de la façon suivante :
• Les « infanticides altruistes », pouvant intervenir dans un contexte délirant ou non.
Ce sont les « meurtres par amour », commis pour éviter une souffrance à l’enfant.
• Les infanticides ayant lieu dans le cadre d’un état psychotique aigu, qui peuvent être
motivés par exemple par des injonctions hallucinatoires (automatisme mental).
• Les infanticides « accidentels », secondaires à des maltraitances.
• Le meurtre des enfants dont la naissance n’était pas souhaitée.
• Les infanticides ayant pour but de se venger du père de l’enfant. L’un des exemples
les plus connus est celui commis par Médée, qui tua son fils pour faire souffrir son
mari infidèle, Jason.
Selon Friedman et coll. (48), les infanticides commis dans un contexte de maltraitance sont
plus fréquents que ceux qu’on peut relier à L’Axe I des maladies mentales. Cependant, ces
derniers méritent toute notre attention dans la mesure où une prise en charge
psychiatrique adaptée pourrait éviter la survenue de tels drames.
L’infanticide reste un évènement rare dans le cadre des dépressions du post-partum, et les
enfants tués par les mères schizophrènes sont souvent plus âgés (151). Maudoux (95) mène
une étude rétrospective incluant 50 grossesses chez des patientes psychotiques chroniques,
et confirme la notion classique d’effet protecteur de la grossesse chez ces patientes (c’est le
cas pour 45 d’entre elles). Cependant, les avis divergent en ce qui concerne la période du
post-partum, susceptible de réactiver les troubles psychotiques. Les idées délirantes sont
83
centrées sur l’enfant, et sont souvent de thème persécutif (crainte d’un enlèvement de
l’enfant par exemple), ou encore peuvent concerner l’identité de ce dernier. Parmi les 50 cas
de l’étude de Maudoux, un infanticide est signalé dans le cadre d’une grossesse dissimulée
chez une mère célibataire.
Le risque de passage à l’acte reste cependant le plus important au cours des mélancolies du
post-partum, ainsi que lors des psychoses puerpérales (151).
3. Psychopathologie du passage à l’acte
En 1968, Asch, cité par Welniarz et Barral (151) tente d’en expliquer les raisons
psychopathologiques : il attribue le mouvement dépressif alors vécu à une réaction de perte
de l’état de grossesse et à un retour à une réalité qui met fin à l’investissement
fantasmatique et imaginaire de l’enfant pendant la grossesse. D’après lui, la psychose et la
dépression surviennent chez des femmes qui n’ont jamais pu élaborer les expériences de
perte au cours de leur développement. Ces dernières perçoivent alors leur enfant comme un
étranger, avec lequel il devient impossible d’entretenir une relation chaleureuse et
maternante. La mère est alors incapable d’établir une nouvelle relation objectale, et la
situation de perte mobilise de l’agressivité, qui reste bien souvent non apparente, cette
dernière ne s’exprimant pas vers des objets extérieurs. Une partie de la colère se retourne
alors vers le Moi : les passages à l’acte auto-agressifs ont alors pour but de d’annuler la
naissance, d’annuler la séparation entre le fœtus et la mère, et de les réunir de manière
symbolique. Ils cherchent de plus à détruire une partie de la mère que cette dernière
considère comme « mauvaise » et qu’elle peut projeter sur son bébé. Il apparait alors un lien
étroit entre le suicide et l’infanticide, qui représentent des modes alternatifs de passage à
l’acte sur un objet haï, qu’il soit vécu comme extérieur ou intérieur au Moi. L’hostilité
meurtrière de la mère vis-à-vis de l’enfant serait d’après Asch le point central de la
dépression du post-partum. Dans le cadre des psychoses du post-partum, la négation de la
maternité constituerait l’émergence de l’expérience délirante. C’est en considérant cette
hypothèse que Racamier (124), en 1961, montre l’intérêt d’un travail de lien entre la mère et
l’enfant, afin de raccourcir la période délirante. Lempérière (85) en 1984 insiste sur le fait
que même lorsque la mère semble indifférente ou apathique, un geste agressif vis-à-vis de
l’enfant reste possible. Welniarz et Barral (151), se basant sur leur expérience en unité mère-
84
bébé, retiennent la possibilité d’actes impulsifs (projection du bébé) ou d’actes « ayant une
valeur réparatrice pris dans un mode de pensée délirant pouvant mettre en danger la vie de
l’enfant ». D’autres théories psycho-pathologiques entourant les cas d’infanticides ont été
citées par Friedman et coll. (48): l’incapacité pour la mère à établir une relation mature,
pouvant résulter des relations de cette dernière avec ses propres parents pour Rodenberg,
l’identification excessive de la mère par rapport à son enfant, pouvant pour Harder être à
l’origine d’une réaction de rejet et d’hostilité, ou encore la mère qui tue son enfant et se
suicide après, considérant ce dernier comme une partie d’elle-même.
4. Etudes portant sur l’infanticide maternel
Cependant, nous ne disposons que de très peu de connaissances au sujet des infanticides
commis par les mères souffrant d’une pathologie psychiatrique, et peu de recherches se
sont focalisées sur les facteurs de risque d’infanticide dans ce contexte. De même, peu
d’études ont été menées sur la description exacte des antécédents psychiatriques de ces
mères. Une association entre filicide maternel et séparation parentale précoce, facteurs de
stress et antécédents suicidaires a été retrouvée chez les mères ayant des antécédents
psychiatriques dans une étude anglaise, citée par Welniarz et Barral (151). Des études
américaines plus récentes (47) ont mis en avant la fréquence des psychoses, de la
dépression, des antécédents suicidaires, d’un recours aux soins psychiatriques, chez les
mères ayant commis des infanticides. D’autres études ont démontré la présence fréquente
d’antécédents d’histoire personnelle d’abus sexuels chez les patientes ayant commis un
infanticide dans un contexte de trouble psychiatrique.
En 2005, Friedman et coll. (47) se sont particulièrement intéressés aux cas de filicides
commis par des femmes dans un contexte de pathologie psychiatrique, en incluant 39
femmes hospitalisées en service psychiatrique judiciaire, et reconnues « non-coupables pour
raison psychiatrique ». Les mères étaient souvent célibataires, sans emploi, ayant cependant
un niveau d’étude élevé, ainsi que des antécédents psychiatriques personnels pour lesquels
elles avaient reçu des soins (72% d’entre elles). L’âge moyen retrouvé était de 28,9 ans. Un
peu plus de la moitié d’entre elles ont essayé de tuer tous leurs enfants, et presque un tiers
des enfants avaient moins d’un an (moyenne d’âge : 3,4 ans). La moitié des femmes avaient
des antécédents de tentatives de suicide, et 56 % d’entre elles avaient prévu de se suicider
85
après avoir tué leurs enfants. La moitié avait déjà été hospitalisée en service psychiatrique.
Beaucoup d’entre elles avaient été victimes de violence conjugale, d’abus dans l’enfance, ou
d’abandon précoce.
Au moins la moitié de ces femmes étaient déprimées au moment du filicide, et plus de deux
tiers d’entre elles présentaient alors des hallucinations acoustico-verbales, avec le plus
souvent un automatisme mental (voix leur ordonnant de tuer leur enfant). Trois quarts des
femmes présentaient des idées délirantes presque toujours centrées sur leurs enfants : ces
derniers étaient alors possédés par le diable, la mère prenait la place de Dieu ou d’une autre
figure religieuse, ou alors elle avait la conviction délirante que son enfant allait être enlevé,
tué, ou asservi. La plupart des idées délirantes étaient de nature persécutive.
Plus de la moitié des mères avaient tué leur enfant pour une raison « altruiste », qu’elle soit
sous-tendue par des éléments psychotiques (une mère qui tue son enfant pour éviter qu’il
soit torturé par un démon par exemple) comme dans la plupart des cas, ou en l’absence
d’éléments psychotiques (une mère suicidaire qui tue son enfant pour ne pas qu’il devienne
orphelin). 33% des mères ont agi dans le cadre d’un motif « psychotique aigu » (injonctions
hallucinatoires).
Les diagnostics les plus fréquemment posés étaient des troubles psychotiques ou des
troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques. Une minorité de ces femmes
présentait un trouble de la personnalité de type borderline. A noter l’absence de retard
mental parmi ces patientes. Plus d’un tiers de ces patientes étaient enceintes ou dans la
première année du post-partum au moment du passage à l’acte. 1/5 d’entre elles avaient
des antécédents de dépression du post-partum, et plus d’1/5 avaient des antécédents de
psychose puerpérale. Alors que le taux de dépression du post-partum dans cet échantillon
se rapproche de celui retrouvé dans la population générale, celui des psychoses
puerpérales est beaucoup plus élevé (ce résultat avait déjà été retrouvé par une étude
irlandaise citée par Friedman et coll., dans laquelle 16% des mères ayant commis un
infanticide dans un contexte de pathologie psychiatrique avaient reçu un diagnostic
impliquant une « cause puerpérale »).
86
La moitié des femmes avaient une histoire personnelle de dépendance à l’alcool ou à
d’autres toxiques, mais seules 10% d’entre elle étaient dépendantes de l’alcool au moment
du filicide. La plupart d’entre elles avaient casier judiciaire vierge.
Alors que les patientes déprimées pouvaient avoir eu des idées d’infanticides depuis une
longue période, les patientes psychotiques ont quand à elles agi de façon impulsive.
Cette étude a le mérite d’être l’une des rares à étudier les facteurs impliqués chez les
femmes ayant commis un infanticide dans un contexte de troubles psychiatriques. Les
informations qui en découlent prennent toute leur importance quand on sait que les
infanticides commis par les patientes dans un contexte psychiatrique sont justement ceux
sur lesquels les psychiatres peuvent avoir un rôle préventif.
Nous nous rendons compte qu’il reste difficile d’attribuer la part d’implication des
psychoses puerpérales, pathologie qui nous intéresse ici, probablement en raison de
l’absence de classification distincte des psychoses puerpérales que nous avons évoqué
précédemment. Il apparait cependant qu’un tiers des patientes étaient soit enceintes, soit
dans la période du post-partum. Selon Friedman et coll.(47), les psychiatres, les
obstétriciens, et les pédiatres devraient donc systématiquement rechercher la présence de
symptômes psychiatriques durant cette période. Les idées d’infanticide doivent être prises
au sérieux et soigneusement explorées dans leur contexte. Le risque d’infanticide serait
particulièrement à évaluer chez les mères présentant des idées délirantes impliquant leurs
enfants, ou des idées suicidaires. Les psychiatres devraient, évaluer le risque d’infanticide
de la même façon qu’ils évaluent le risque suicidaire.
C. Infanticide maternel et psychose du post-partum au
regard de la loi : des disparités temporelles et géographiques
1. Historique
Les réactions de la société vis-à-vis de l’infanticide doivent être resituées au sein d’un
contexte historique dans lequel la vie de l’enfant comptait peu au départ: en Grèce antique
par exemple, les nouveau-nés non désirés étaient exposés aux éléments naturels. En Europe
87
au Moyen Age, les mères étouffaient leurs enfants en s’allongeant dessus. Il s’agissait alors
d’un pêché véniel aux yeux des prêtres de l’époque. Philippe Ariès, cité par Welniarz et
Barral (151), décrit en 1973 l’infanticide comme un acte alors « moralement neutre », qui
n’était pas avoué car condamné par l’Eglise, mais qui n’était pas considéré non plus comme
un acte honteux : « la vie de l’enfant était alors considérée avec la même ambiguïté que
celle du fœtus aujourd’hui, avec la différence que l’infanticide était enfoui dans le silence et
que l’avortement est revendiqué tout haut, mais c’est toute la différence entre une
civilisation du secret et une civilisation de l’exhibition ». Une grande tolérance subsiste donc
jusqu’à la fin du XVIIème siècle, à partir duquel les sentences ont commencé à être bien plus
sévères. Ainsi en Amérique du Nord et en Angleterre, une des punitions consistait à placer
les femmes ayant commis un infanticide dans un sac, en présence d’un coq, d’un chien et
d’un serpent, avant de les jeter dans l’eau. La diminution de la mortalité infantile observée à
cette époque n’est pas simplement due aux progrès dans le domaine hygiénique, mais à un
meilleur respect de la vie de l’enfant.
Malgré les textes de répression sévère de l’infanticide qui ont été promulgués dès le XVI ème
siècle, l’état de grossesse, l’accouchement et ses suites furent de tout temps considérés
comme une circonstance atténuante. Au cours du XIXème siècle, les peines de mort
prononcées contre l’infanticide se réduisent, et les circonstances atténuantes sont souvent
reconnues. En 1888, la plupart des pays européens excepté l’Angleterre établissent une
distinction légale entre l’infanticide et le meurtre en prononçant des peines plus indulgentes
vis-à-vis des mères présentant une maladie mentale. En 1938, L’Angleterre adopte
l’ « Infanticid Act », loi qui punit une femme qui a tué son enfant âgé de moins d’un an
comme si elle avait commis un homicide sans préméditation et non comme un assassinat, si
au moment de l’action, elle souffrait d’une perturbation mentale liée à la gravido-
puerpéralité. Cette loi, qui étend la période pendant laquelle ces circonstances atténuantes
peuvent être prises en compte jusqu’ à un an après l’accouchement, semble s’appuyer sur
les conséquences psychiques liées aux modifications physiologiques de l’accouchement. L’
« Homicide Act »de 1957 donne au tribunal la possibilité de choisir entre trois chefs
d’inculpation, qui sont le meurtre, l’homicide sans préméditation, ou l’infanticide,
permettant ainsi la mise en application de circonstances atténuantes. Les disparités entre
des pays même voisins existent cependant : en Ecosse, la législation n’établit pas de
88
distinction entre l’infanticide et les autres homicides. L’état mental sera alors pris en
compte, mais tout comme pour les autres homicides, il n’existe cette fois ci pas de
circonstances atténuantes automatiques liées à la gravido-puerpéralité.
2. Des lois différentes selon les pays
En France (151), le code pénal de 1810 définissait l’infanticide dans son article 300, et
prévoyait des peines exemplaires : l’infanticide, terme qui désignera jusqu’en 1994 le
meurtre d’un nouveau né avant qu’il ne soit déclaré à l’état civil dans un délai légal de 72
heures, était alors considéré comme un meurtre sans préméditation, mais néanmoins
passible d’une peine de mort. Les peines étaient plus favorables pour la mère cependant.
Sous le gouvernement de Vichy, les législateurs décident de correctionnaliser l’infanticide
afin de diminuer le nombre des acquittements, et de rendre les jugements moins aléatoires.
Cette loi avait supprimé les causes atténuantes et le sursis. Avec la remise en place
obligatoire de ces derniers en 1951, un nouveau texte a été écrit en 1954, texte qui
recriminalisait l’infanticide. La peine alors encourue était la réclusion criminelle à
perpétuité, mais elle pouvait être ramenée à un an en cas de circonstances atténuantes
(article 302, alinéa 3).
Le nouveau code pénal, mis en place en 1994, fait disparaitre l’article 300 qui spécifiait
l’infanticide en tant que crime, ainsi que l’article 302. La peine actuellement encourue par
les mères ayant commis des infanticides est la peine pour meurtre aggravé défini par l’article
221-4 : la réclusion à perpétuité qui peut-être assortie d’une peine incompressible.
Aux Etats Unis (142), la juridiction ne considère pas l’état psychotique comme une
circonstance atténuante en elle-même. Elle se base sur deux tests : le « M’Nayghten Test »
et le « Model Penal Code/American Law Institut », auxquels les femmes ayant commis un
infanticide doivent répondre favorablement afin de prouver l’implication d’une pathologie
mentale dans le passage à l’acte. Selon le « M’Nayghten Test », ou le test du « vrai ou faux »,
l’accusée doit prouver qu’elle n’était pas capable au moment des faits de distinguer le vrai
du faux, ou qu’elle n’était alors pas en mesure de comprendre la nature et la qualité de son
acte. Selon le deuxième test, une femme est jugée irresponsable pour cause psychiatrique
si, au moment des faits, elle n’était pas en mesure de se rendre compte de la gravité de son
89
acte et de son coté illégal. Les différents états utilisent l’un ou l’autre de ces tests. Spinelli
(142) critiquera vivement cette manière de procéder dans un article issu de l’American
Journal of Psychiatry écrit en 2004, à partir de lois qu’elle juge « archaïques » et
responsables d’une grande disparité des jugements et des peines prononcées selon les états
dans lequel a lieu l’infanticide.
3. Le cas « Andrea Yates »
L’infanticide lié aux psychoses puerpérales illustre la problématique plus globale du
positionnement de la loi face à la pathologie psychiatrique en général.
Spinelli(142) se base sur le cas d’un infanticide qui a particulièrement mobilisé l’opinion
publique en juin 2001 aux Etats-Unis. Selon elle : « jamais un cas d’infanticide n’a démontré
de façon si flagrante les lacunes de nos connaissances médico-légales concernant les
psychoses du post-partum et l’infanticide ». Andrea Yates a présenté un premier épisode
psychotique du post-partum après la naissance de son fils ainé, épisode qu’elle n’a pas
divulgué car Satan la menaçait de la tuer avec son enfant. Les symptômes se sont accentués
après chaque grossesse suivante, plongeant Andréa Yates dans la solitude et la dépression.
Elle tente de se suicider après la quatrième grossesse, à deux reprises, voulant résister à la
voix de Satan qui lui ordonnait de tuer ses enfants. Six mois après sa cinquième grossesse,
elle est décrite par des témoins comme « catatonique », tournant en rond comme un lion
dans une cage. Après deux hospitalisations en psychiatrie, l’état de la patiente a continué de
se détériorer. Elle affirmait que Satan s’adressait à elle en lui ordonnant de tuer ses enfants
si elle ne voulait pas qu’ils périssent en enfer. C’est dans ce contexte qu’elle tue ses cinq
enfants.
Mme Yates est accusée de meurtre, pour lequel elle risque la peine capitale. Après trois
heures et demi de procès, elle est reconnue coupable. L’accusation requiert alors la peine
capitale, mais le jury se prononce pour une peine de prison à perpétuité.
L’accusation s’est basée sur le « M’Nayghten test » : la demande de considération de
circonstances atténuantes du fait de la pathologie psychiatrique n’a pas été prise en compte,
l’accusation ayant conclut qu’elle était au moment des faits en mesure de distinguer le vrai
du faux puisqu’elle a pu appeler la police après avoir tué ses enfants… ce qui ne nous semble
90
pas étonnant du fait de l’extrême fluctuation symptomatique caractéristique de cette
pathologie.
Le procès d’Andréas Yates a suscité une réaction nationale aux Etats-Unis. Les défenseurs
des droits des personnes ayant une maladie mentale ont largement critiqué la prise en
compte des expertises psychiatriques, dont les conclusions étaient discordantes. Les
organisations s’intéressant aux pathologies du post-partum, telle que le Postpartum Support
International ou la Marcé Society se sont elles aussi mobilisées. Les représentants de ces
dernières ont alors demandé la clarification du DSMIV au sujet des maladies du post-partum,
une meilleure prévention sur le plan éducatif, des guidelines concernant la conduite
thérapeutique à adopter, ainsi qu’une reconsidération des lois en vigueur concernant
l’infanticide.
Dans les suites du procès d’Andrea Yates, l’APA (citée par Spinelli) a donné publiquement
son avis concernant l’implication de la pathologie mentale dans le système juridique :
« L’Association pour la Psychiatrie Américaine espère que le cas Yates conduira l’opinion
publique à réfléchir sur la façon dont notre société et le système judiciaire se conduisent
avec les personnes accusées d’un acte et ayant une pathologie psychiatrique grave. Les
progrès dans le domaine des neurosciences ont largement facilité notre compréhension à
propos du fonctionnement cérébral, qui peut être altéré par une maladie mentale, et nous
ont aussi appris que les pathologies mentales pouvaient amener à une vision déformée de la
réalité. Malheureusement, l’opinion publique adhère peu à ces considérations. Ainsi, les
personnes atteintes de pathologies mentales sont souvent punies. Les prisons regorgent de
prisonniers atteints d’une pathologie psychiatrique, qui pour la plupart, ne reçoivent aucun
traitement adapté. Les personnes accusées de crimes dans un contexte de pathologie
mentale relèvent de soins, non de l’incarcération, et encore moins de la peine de mort »
4. Les classifications peuvent-elles « légitimer » le diagnostic de
psychose puerpérale ?
La reconnaissance du diagnostic de psychose du post-partum, avec une description claire et
précise, ainsi qu’une diffusion plus large de son existence dans les différents milieux de
soins, pourrait permettre aux équipes impliquées de rester d’avantage à l’affut des risques
de suicide ou d’infanticide dans les suites de l’accouchement (142).
91
Afin d’évaluer l’implication de la pathologie mentale dans le passage à l’acte, la Cour de
justice se base sur les connaissances scientifiques et médicales dont elle dispose. Or il existe
peu de publications décrivant de façon précise les symptômes caractéristiques de la
psychose du post-partum et leur possible implication dans les passages à l’acte, ce qui fait
que les juges se retrouveront quasiment dépourvus d’outils scientifiques, indispensables
afin de les orienter dans leur décision finale
En dépit d’une présentation clinique caractéristique, le diagnostic de psychose du post-
partum n’apparait pas de façon distincte au sein des classifications internationales.
Cependant, les juristes ont très souvent recours au DSMIV pour prendre en compte un
diagnostic mis en avant par la défense. L’absence d’un diagnostic clair et distinct peut donc
dans ce contexte être en la défaveur des patientes ayant commis un infanticide dans le cadre
d’une psychose puerpérale, sur le plan juridique. D’après Spinelli (142) l’ambivalence
concernant l’existence ou non d’une entité distincte concernant la psychose puerpérale peut
alors être responsable d’issues tragiques pour ces femmes, leur famille et la société.
Bien que les infanticides maternels restent un évènement rare, une grande partie d’entre
eux résulte d’une pathologie psychiatrique se manifestant dans le contexte du post-partum.
Or, les pathologies psychiatriques du post-partum sont prévisibles, identifiables, et
accessibles au traitement : il est donc possible de les prévenir. Une meilleure diffusion des
informations scientifiques concernant cette pathologie, fusse-t-elle par l’intermédiaire des
classifications internationales, est indispensable afin que l’ensemble du corps soignant
puisse être à même d’identifier les symptômes de la maladie, ainsi que le risque de passage
à l’acte, et d’assurer ainsi la sécurité de la mère et de son enfant. De même, ces informations
scientifiques doivent être rendues accessibles au corps judiciaire, qui prendra alors des
décisions en connaissance de cause. D’après Spinelli : « ceux d’entre nous qui poursuivront
notre objectif de prévention devront outrepasser les sentiments de colère ou de répulsion
que peut inspirer ce type de situation, afin de les remplacer par de la compassion et du
courage afin d’accéder à une meilleure compréhension à propos des infanticides. Nous ne
pouvons trouver de meilleure position pour prévenir de telles tragédies. Nous ne devons pas
détourner le regard, mais au contraire communiquer et apprendre au contact de ces mères.
92
Et c’est justement l’accession à une meilleure compréhension de ces phénomènes qui
permettra de sauver des vies ».
La vie de la mère et de l’enfant apparaissent donc comme l’un des enjeux majeurs du
traitement des psychoses puerpérales.
93
D. Etude descriptive sur les passages à l’acte auto et
hétéroagressifs survenus chez les patientes hospitalisées à
l’Unité Mère-Bébé de Créteil ces quinze dernières années
La plupart des auteurs insistent sur la nécessité de prévenir le risque de passage à l’acte auto
ou hétéro-agressif chez les patientes qui présentent un trouble psychiatrique du post-
partum, et plus particulièrement dans le cas des psychoses puerpérales. La vie de la mère et
de son enfant sont en effet en jeu. Cependant il existe peu d’études sur le sujet. C’est
pourquoi il nous a semblé intéressant de tenter de caractériser ces passages à l’acte, afin
de déterminer si certaines patientes sont plus susceptibles de se retrouver dans ce type de
situation, patientes qui pourraient faire l’objet d’une surveillance plus particulière.
Nous avons donc considéré l’ensemble des patientes hospitalisées dans l’unité mère-bébé
du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil au cours de ces 15 dernières années. Il s’agit
de la première unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant créée en France, en 1979. Elle
peut actuellement accueillir 4 mamans, accompagnées de leur bébé. Elle permet de prendre
en charge des mères dont la pathologie psychiatrique (psychose puerpérale, dépression
post-natale, pathologies psychotiques chroniques, états déficitaires, troubles grave de la
personnalité…) risque de compromettre l’établissement des premiers liens entre la mère et
son enfant. « L’objectif de l’unité n’est pas de maintenir à tout prix le bébé auprès de sa
mère, mais plutôt d’offrir un temps et un lieu contenant tant pour la mère que pour le bébé
afin de les aider, soit à trouver ou à retrouver des relations harmonieuses, soit à préparer le
placement du bébé dans de bonnes conditions » (106).
1. Méthode
Nous avons examiné rétrospectivement tous les dossiers d’hospitalisation des patientes
ayant séjourné à l’unité mère-bébé de Créteil entre janvier 1994 et janvier 2008. A l’aide des
différentes observations médicales, nous avons répertorié de manière exhaustive les
hospitalisations qui étaient en lien avec un passage à l’acte de la part d’une patiente, qu’il
soit auto-agressif ou hétéro-agressif sur son enfant. Le passage à l’acte pouvait avoir motivé
l’hospitalisation, être contemporain de l’hospitalisation, ou encore avoir eu lieu dans les
suites de l’hospitalisation.
94
Nous avons donc déterminé le nombre de passages à l’acte, le type de passage à l’acte et le
diagnostic retenu chez les patientes concernées. Puis nous avons examiné de manière
descriptive les critères suivants :
• Age des patientes
• Statut socioprofessionnel :
o Statut marital
o Formation professionnelle : études supérieures ou non (définies ici par un
niveau d’études supérieur ou égal à bac + 2)
• Antécédents psychiatriques
• Parité, sexe de l’enfant
• Concernant le passage à l’acte :
o Antécédents de passage à l’acte (y a-t-il des antécédents de tentatives de
suicide ou de gestes agressifs envers un enfant de la patiente concernée ?)
o Temporalité du passage à l’acte par rapport à l’accouchement et
l’hospitalisation : a-t-il eu lieu avant, pendant ou après l’hospitalisation ?
Combien de temps après l’accouchement le passage à l’acte a-t-il eu lieu ?
o Pensées agressives envers l’enfant répertoriées
• Antécédents de violence dans l’enfance, ou de violence conjugale (agressivité
physique de la part des parents de la patiente, ou de son conjoint).
• Relation conflictuelle dans le couple
• Existence d’un secret familial mis en évidence au cours des entretiens
• Durée de l’hospitalisation
• Recours judiciaire (signalement, Ordonnance de Placement Provisoire)?
L’hospitalisation a-t-elle abouti à une séparation entre la mère et l’enfant ?
95
2. Résultats
Nombre et types de passages à l’acte
Durant la période entre janvier 1994 et janvier 2008, 191 patientes ont été hospitalisées
avec leur bébé à l’Unité Mère-Bébé de Créteil. On a dénombré en tout 14 passages à l’acte
en lien avec l’hospitalisation concernée. Il s’agissait de tentatives de suicide (TS) ou de gestes
agressifs envers l’enfant (Passages à l’Acte sur Enfant : PAE). Aucun passage à l’acte n’a été
fatal. Tous les passages à l’acte ont été effectués par des patientes différentes (14
patientes).
Les passages à l’acte se caractérisent de la façon suivante :
- 9 tentatives de suicide (TS) : 4 TS médicamenteuses, 1 TS par arme à feu, 1 TS par
défenestration, 1 TS par précipitation, 1 TS par phlébotomie, 1 TS par noyade.
- 5 passages à l’acte sur enfant (PAE) : Une mère a fait volontairement tomber le
berceau dans lequel dormait son enfant. 1 tentative de strangulation, 2 tentatives de
noyade, 1 non précisée.
96
Temporalité du passage à l’acte :
Les résultats concernant les passages à l’acte sur enfant sont regroupés dans le tableau suivant :
Patiente 6 Patiente 7 Patiente 8 Patiente 10 Patiente 13
Type de PAE Non précisé Tentative de
strangula-
-tion
Tentative de
noyade
Précipitation Tentative de
noyade
Temporalité
Par rapport à
l’hospit (H).
Avant l’ H Avant l’H Pendant l’H Avant et
pendant l’H
Entre 2 H
(Réhospitali-
ation)
Temporalité
par rapport à
la naissance
(J0)
J 190 J 240 J 180 J 13 J 70
Diagnostic PP tardive PP tardive EDM (+crise
comitiale)
PP PP
Tableau 2 : Temporalité du passage à l’acte sur enfant
Les passages à l’acte sur enfant ont eu lieu en moyenne 140,6 jours après la naissance de
l’enfant.
Toutes les patientes qui ont tenté de se suicider l’ont fait avant l’hospitalisation (en
moyenne 52,11 jours après la naissance de l’enfant).
97
Diagnostics associés aux passages à l’acte :
Les diagnostics retenus en fin d’hospitalisation, parmi les patientes ayant effectué des
passages à l’acte, étaient uniquement des psychoses puerpérales et des épisodes dépressifs
majeurs :
- 6 patientes (43%) hospitalisées pour une psychose puerpérale (PP)
- 8 patientes (57%) hospitalisées pour épisode dépressif majeur (EDM)
Le diagnostic de psychose puerpérale était retenu devant la présence d’idées délirantes
apparues après l’accouchement dont la thématique était centrée sur le bébé, d’une
fluctuation symptomatique avec alternance de moments de perplexité anxieuse et de
périodes de lucidité, et d’une participation thymique importante (symptômes dépressifs
retrouvés chez toutes les patientes). Parmi les 6 diagnostics de psychose puerpérale posés, 4
respectaient le critère de temporalité des classifications internationales (apparition des
symptômes dans les 4 semaines après l’accouchement pour le DSM IV, et dans les 6
semaines pour la CIM 10). Pour les deux autres patientes, le diagnostic retenu était celui ce
« psychose puerpérale tardive », les symptômes ayant fait leur apparition 3 mois après
l’accouchement.
Par ailleurs, l’une de ces patientes présentait de plus un probable trouble de la personnalité
de type borderline (impulsivité, angoisses de vide) d’après les observations médicales.
Les principales caractéristiques concernant les patientes ayant présenté un épisode de
psychose puerpérale sont regroupées dans le tableau suivant :
98
Patiente 3 Patiente 6 Patiente 7 Patiente
10
Patiente 13 Patiente 14
Age (ans) 41 42 27 38 18 39
Nb d’enfants 1 3 1 1 1 1
sexe de
l’enfant
Fille Garçon Garçon Garçon Garçon Fille
Date
d’apparition
des
symptômes
4 semaines
après
l’accouchement
3 mois après
l’accouchement
3 mois après
l’accouchement
7 jours après
l’accouchement
Quelques jours
après
l’accouchement
7 jours après
l’accouchement
Diagnostic
associé
Tr perso de
type limite
Atcds
psychiatriques
TS
Episodes
mélancoliques
Aucun Aucun BDA
Episode
mélancolique
TS
Episodes
dépressifs
Aucun
Traitement de
l’épisode
Halopéridol
Clomipramine
Olanzapine
Fluoxetine
Sels de lithium
Paroxétine
ECT
Valpromide
Fluoxetine
Risperidone
Sertraline
ECT
Venlafaxine
Tableau 3: caractéristiques des patientes ayant fait un passage à l’acte dans le cadre d’une psychose
puerpérale
Concernant les patientes pour lesquelles un diagnostic d’épisode dépressif majeur avait été
posé, l’une d’entre elles a présenté un épisode confusionnel au moment du passage à l’acte,
vraisemblablement à mettre en lien avec un épisode comitial. Cinq patientes parmi les huit
(62,5%) ont présenté les premiers symptômes dépressifs dans les suites de l’accouchement
(dépression du post-partum). Pour les trois autres patientes (37,5%), les éléments dépressifs
étaient déjà présents pendant la grossesse. Des symptômes psychotiques étaient présents
chez l’une d’entre elle (pensées imposées).
99
Lien entre le diagnostic et le type de passage à l’acte :
Parmi les patientes ayant présenté une PP (6), on retrouve 4 passages à l’acte sur enfant et 2
TS.
Parmi les patientes ayant présenté un EDM (8), on retrouve 1 PAE et 7 TS.
Quatre passages à l’acte sur enfant sur cinq (80%) sont retrouvés chez les patientes ayant
présenté une psychose puerpérale. Le cinquième PAE est retrouvé chez une patiente ayant
été hospitalisée dans le cadre d’un épisode dépressif majeur, qui fait un PAE alors qu’elle
était confuse (crise comitiale).
Psychose puerpérale
(PP)
Episode Dépressif
Majeur (EDM)
Tentative de suicide
(TS)
2 7 9
Passage à l’acte sur
enfant (PAE)
4 1 5
6 8 14
Tableau 4: Type de passage à l’acte et diagnostic
Nous garderons par la suite ces 4 groupes (PP, TS, EDM, PAE) pour décrire les résultats suivants.
100
Caractéristiques des patientes ayant présenté un passage à l’acte
Les principaux résultats sont regroupés dans le tableau suivant :
Totalité des
patientes (n=14)
En fonction du diagnostic En fonction du type de passage à
l’acte
PP (n=6) EDM (n=8) PAE (n=5) TS (n=9)
Age moyen (ans) 32,3 34,1 30,8 30,6 33,22
Patientes en couple 93 % 100 % 88 % 100 % 89 %
Etudes supérieures 79 % 83 % 75 % 60 % 78 %
Antécédents
psychiatriques
57 % 50 % 62 % 40 % 78 %
Primiparité 64 % 83 % 50 % 80 % 55 %
Atcds de passages à
l’acte
TS : 21 %
PAE : 7 %
TS : 33 %
PAE : 17 %
TS : 12 %
PAE : 0 %
TS : 20 %
PAE : 20 %
TS : 22 %
PAE : 0 %
Présence de
pensées
hétéroagressives
43 % 50 % 37 % 60 % 33 %
Violence familiale
ou conjugale
29 % 33 % 25 % 40 % 22 %
Conflits conjugaux 43 % 33 % 50 % 60 % 33 %
Conflits avec la
mère
57 % 33 % 75 % 20 % 77 %
Existence d’un
secret familial
14 % 17 % 12,5 % 0 % 22 %
Recours judiciaire 21 % 16 % 25 % 40 % 11 %
Durée moyenne
d’hospitalisation
47 jours 62 jours 37 jours 64 jours 38 jours
PP: psychose puerpérale, EDM: épisode dépressif majeur, PAE: passage à l’acte sur enfant, TS :tentative de
suicide
Tableau 5 : Caractéristiques des patientes hospitalisée à l’unité mère-bébé de Créteil ces 15
dernières années et ayant fait un passage à l’acte auto ou hétéroagressif contre leur enfant
101
Concernant les antécédents psychiatriques :
Parmi les patientes du groupe PP (6) : la moitié d’entre elles n’a pas d’antécédents
psychiatriques. L’épisode puerpéral est pour elles le premier épisode psychiatrique. Pour les
autres, on retrouve des épisodes thymiques (dépressifs), ainsi qu’une BDA.
Parmi les patientes hospitalisées pour un épisode dépressif majeur (8), 5 ont des
antécédents thymiques (épisodes dépressifs). A noter que l’une d’entre elle avait déjà
présenté un épisode dépressif du post partum dans le passé. On ne retrouve aucun
antécédent d’épisode maniaque chez ces patientes.
Concernant le groupe PAE : 2 patientes sur 5 ont des antécédents psychiatriques (la majorité
n’a donc pas d’antécédents psychiatriques).
Antécédents de passages à l’acte :
Seule une des patientes avait déjà été violente envers un autre des ses enfants (mais la
plupart des patientes sont primipares).
Recours judiciaire :
Les hospitalisations ont abouti à une Ordonnance de Placement Provisoire, avec placement
de l’enfant en pouponnière dans 3 des 14 situations :
- Chez une patiente ayant fait une TS dans le cadre d’un épisode dépressif majeur,
patiente qui avait demandé sa sortie d’hospitalisation contre avis médical (refus des
soins et du suivi, mari agressif).
- Chez une patiente hospitalisée pour un épisode dépressif et qui avait fait un passage
à l’acte sur enfant dans un contexte de confusion liée à une crise comitiale.
L’épilepsie n’étant pas contrôlée et pouvant mettre en danger l’enfant, le placement
a été décidé (compagnon non fiable).
- Chez une patiente qui avait tenté de noyer son enfant dans un contexte délirant lié à
une psychose puerpérale. La décision de placement du bébé avait été prise en raison
de la persistance de troubles des interactions entre la mère et l’enfant (trouble de la
102
personnalité de type borderline), et l’impossibilité de trouver un soutien familial en
urgence.
Dans un autre cas, une patiente ayant fait un passage à l’acte sur enfant dans le cadre d’une
une psychose puerpérale, avait été adressée dans le service avec son enfant dans le cadre
d’une OPP. L’évolution clinique favorable avait permis la levée de l’OPP au décours de
l’hospitalisation.
3. Discussion
Nous avons choisi d’étudier des patientes hospitalisées dans une unité mère bébé afin de
regrouper suffisamment de patientes présentant une pathologie psychiatrique du post-
partum. Ce recrutement permet l’observation de patientes dont le passage à l’acte a motivé
l’hospitalisation, mais aussi celles pour lesquelles la pathologie psychiatrique pouvait faire
craindre un passage à l’acte. La prise en charge en unité mère-bébé occupe donc une place
essentielle dans la prévention des passages à l’acte chez les patientes ayant une pathologie
psychiatrique du post-partum. C’est ce que met en avant Oates (108) en étudiant les suicides
maternels au Royaume Uni, en 2003 : aucune des patientes qui se sont suicidées n’avait pu
bénéficier d’une prise en charge en unité mère-bébé.
Durant la période entre janvier 1994 et janvier 2008, nous avons dénombré 14 passages à
l’acte parmi les 191 patientes hospitalisées durant cette période. Un passage à l’acte est
donc retrouvé dans 7,3 % des hospitalisations, chiffre qui n’est pas négligeable. Les
tentatives de suicide sont plus nombreuses que les passages à l’acte sur enfant (ce qui est
habituellement retrouvé).
L’âge moyen des 14 patientes ayant fait un passage à l’acte (32,28 ans) ne diffère pas de
l’âge moyen des patientes hospitalisées en UMB, si on se réfère aux résultats de l’étude
rapportée par Nezelof et coll. (106), concernant l’ensemble des patientes hospitalisée dans
8 unités françaises et 3 unités belges en 1999 et 2000 (âge moyen retrouvé : 30 ans). Le taux
de primiparité ne semble pas différent non plus (64,2% pour les patientes ayant fait un
passage à l’acte, et 62 % dans l’étude de Nezelof). Ce chiffre est plus élevé que le taux de
primipares habituellement retrouvé dans un service de suites de couches (43%).
103
Contrairement à ce qui est retrouvé dans l’étude multicentrique, les 14 patientes ayant fait
un passage à l’acte étaient en grande majorité en couple (92 % contre 76 %), et avaient une
activité professionnelle (92 % contre 76 %).
Concernant les patientes ayant présenté une psychose puerpérale, nous retrouvons les
caractéristiques habituellement retrouvées dans les différentes études portant sur les
psychoses puerpérales, et que nous avons rapporté antérieurement : moyenne d’âge autour
de 30-35 ans (34,16 ans), fréquence importante de la primiparité (83,3%)(72)(73)(130)(149),
apparition des symptômes le plus souvent au cours du premier mois suivant l’accouchement
(72)(78). Les symptômes de la lignée thymique sont constamment retrouvés (de type
dépressif). Il s’agit d’un épisode inaugural dans la moitié des cas (chiffre retrouvé par Robling
et coll. en 2000)(134). Les autres patientes avaient des antécédents thymiques (épisode
dépressifs ou mélancolique) et l’une d’entre elles avaient un antécédent de bouffée
délirante aigue. A noter que le diagnostic de trouble bipolaire n’apparait chez aucune des
patientes (on ne retrouve pas d’antécédents d’épisode maniaque chez ces patientes). Deux
d’entre elles reçoivent cependant un traitement thymorégulateur au décours de l’épisode
puerpéral (et les autres sont traitées par un traitement antidépresseur).
Concernant les passages à l’acte : ils sont retrouvés chez des patientes qui n’ont pas le profil
habituel des patientes qui tentent de se suicider ou de tuer leur enfant. Les méthodes
suicidaires utilisées sont « violentes » chez la plupart (55%) des patientes observées ici : TS
par noyade, défénestration, arme à feu, par précipitation, ce qui contraste avec les
méthodes suicidaires habituellement employées par les femmes, qui font le plus souvent des
suicides médicamenteux (59). C’est encore plus le cas parmi les patientes ayant présenté
une psychose puerpérale (les TS observées ici sont toutes violentes chez ces dernières). Les
passages à l’acte auto agressifs seraient donc plus violents dans le post-partum. Oates
retrouve cette caractéristique dans son étude. Elle met aussi en avant le fait que les
patientes qui se suicident dans ce contexte ont habituellement un statut socioprofessionnel
plus élevé que celles qui se suicident dans un autre moment de leur vie. Ici, 79 % des
patientes ont fait des études supérieures. Toutes les patientes sauf une ont un emploi.
Oates (108) retrouve de plus un nombre élevé de femmes travaillant dans le domaine de la
santé. C’est le cas pour 2 patientes parmi les 14 (une infirmière et un médecin). Il en est de
104
même pour les patientes ayant effectué un passage à l’acte sur enfant : alors que les
infanticides sont habituellement commis par des femmes jeunes et dans une situation
précaire, les patientes qui ont fait un passage à l’acte sur enfant sont âgées en moyenne de
30,6 ans. Le profil des patientes susceptibles de faire un passage à l’acte semble donc
différent dans le post-partum et en dehors du post-partum. Cependant, il peut s’agir là d’un
biais de sélection, puisque la gravité du geste suicidaire (et du tableau clinique en général)
peut avoir motivé l’hospitalisation en Unité Mère-Bébé.
Les passages à l’acte sur enfant sont ici dans la majorité des cas (80 %) observés chez des
patientes hospitalisées dans le cadre d’une psychose puerpérale. Le lien retrouvé entre le
diagnostic de psychose puerpérale et le passage à l’acte sur enfant peut s’expliquer de
plusieurs manières : soit le risque de passage à l’acte sur enfant est plus élevé dans le cadre
d’une psychose puerpérale que dans le cadre d’une autre pathologie psychiatrique liée à la
puerpéralité (mais l’étude ne permet pas de conclure sur un lien de cause à effet), soit le
passage à l’acte sur enfant a permis de poser le diagnostic de psychose puerpéral.
Cependant, la plupart des passages à l’acte observés ont eu lieu pendant ou après
l’hospitalisation, et les éléments permettant de poser le diagnostic étaient présents avant le
passage à l’acte.
On retrouve une proportion plus importante de patientes qui ont exprimé des idées
agressives envers leur enfant parmi celles qui ont fait un passage à l’acte sur leur enfant
(60%) en comparaison avec celles qui ont tenté de se suicider (33%). Les implications de ce
résultat sont importantes sur le plan pratique. Ainsi, pour certains auteurs, les idées
d’infanticides devraient être recherchées de la même manière que le sont les idées
suicidaires (47), à visée préventive.
Les antécédents traumatiques dans l’enfance des femmes hospitalisées en UMB sont
beaucoup plus fréquents que ceux retrouvés chez les femmes dans la population générale
(106). Ici, 4 des 14 patientes (29%) avaient été victimes de violence familiale ou conjugale.
35 % des patientes traversaient des problèmes conjugaux au moment de l’hospitalisation.
C’était davantage le cas chez les patientes hospitalisées pour une dépression (50 %), que
chez celles qui étaient hospitalisées pour une psychose puerpérale (33 %).
105
Les relations entre les patientes et leur mère ont été examinées car elles apparaissent
comme un facteur psychodynamique pouvant jouer un rôle dans les troubles psychiatriques
du post-partum. L’accession au rôle de mère renvoie en effet la femme à sa relation avec sa
propre mère. Il a été observé que 68 % des mères des patientes hospitalisées en UMB
étaient absentes auprès de leur fille au moment de l’accouchement, quelles que soient les
raisons de cette absence, qui pouvait aller du décès à l’abandon, en passant par
l’éloignement géographique (38). Concernant les patientes de notre étude, 57 % d’entre
elles étaient en conflit avec leur mère au moment de leur accouchement. Il apparaît de plus
que ces problèmes étaient plus présents chez les patientes déprimées que chez celles qui
ont présenté une psychose puerpérale, et en plus grande proportion chez les patientes qui
ont fait une TS que chez celle qui ont fait un PAE.
On retrouve donc plus de problèmes relationnels (problèmes conjugaux, conflit avec la
mère) chez les patientes déprimées que chez celles qui ont été hospitalisées pour une
psychose puerpérale.
L’hospitalisation en UMB a permis une amélioration symptomatique chez la plupart des
patientes. Les interactions mère-bébé étaient bonnes en fin d’hospitalisation, si bien que 11
patientes parmi les 14 ont pu regagner leur domicile avec leur bébé au décours de
l’hospitalisation. L’état clinique du bébé ne semblait pas en lien avec la pathologie de la
mère : ainsi, les interactions mère-enfant pouvait être de qualité malgré un épisode délirant
floride, alors qu’elles pouvaient être altérées chez certaines patientes déprimées. Les
placements en pouponnière par l’intermédiaire d’une OPP ont été nécessaires chez 2 des
patientes ayant fait un PAE, parmi les 5. Cependant, une pathologie somatique mettant en
danger l’enfant (épilepsie) était en cause dans le premier cas (le placement n’avait donc pas
été décidé en raison de la pathologie psychiatrique). Dans le second cas, la patiente était
hospitalisée pour une psychose puerpérale, mais c’est probablement plus le trouble de la
personnalité (de type borderline) qui a motivé le placement de l’enfant. La psychose
puerpérale, à condition qu’elle soit correctement prise en charge, serait donc de pronostic
favorable, et n’empêcherait pas l’établissement de liens de qualité entre la mère et son
enfant. D’après Nezelov (106), le pourcentage d’enfant qui ont des issues positives (absence
de séparation et/ou de signalement pour risque de problèmes affectifs et/ou de
106
maltraitance en fin d’hospitalisation conjointe) est beaucoup plus grand lorsque les mères
présentent des troubles de l’humeurs (pathologies dépressives, trouble affectif bipolaire,
psychose du post-partum ou BDA), que lorsque les patientes présentent un trouble
psychotique chronique, un trouble grave de la personnalité, ou un retard mental.
L’isolement socio-affectif de la dyade mère-bébé et l’impossibilité de s’appuyer sur le père
de l’enfant représentent aussi des facteurs de risque de séparation.
Enfin, la durée d’hospitalisation était plus importante chez les patientes ayant présenté une
psychose puerpérale que chez celles qui ont été hospitalisées pour un épisode dépressif (62
jours / 37 jours). De même, les patientes ayant fait un PAE étaient hospitalisées plus
longtemps que celles qui ont fait une TS (64 jours/38 jours). La gravité du diagnostic et la
mise en danger de l’enfant inciteraient les soignants à être d’avantage prudents avant de
décider de la sortie des patientes. Cependant, ce résultat peut aussi s’expliquer par le fait
que la majorité des PAE est retrouvée chez les patientes ayant présenté une psychose
puerpérale.
Cette observation met donc en avant certaines caractéristiques des psychoses puerpérales :
leur évolution est habituellement favorable (sur le plan des interactions mère-bébé, absence
de placement dans la plupart des cas), mais le risque de passage à l’acte est à prendre en
compte. Ici, c’est le risque de passage à l’acte sur enfant qui semble apparaître en premier
lieu.
Cependant, l’effectif observé est trop petit pour que des tests statistiques fiables soient
réalisés. De plus, les données sont recueillies sur les dossiers des patientes, de façon
rétrospective, ce qui est une source d’erreur. Le biais de sélection est de plus très présent,
puisque l’étude porte sur un ensemble de patientes hospitalisées dans une Unité Mère
Bébé. Enfin, les passages à l’acte observés ne sont jamais fatals, l’observation se faisant à
partir de patientes hospitalisées avec leur bébé (qui sont par conséquent en vie…). Les
suicides (qui ont lieu dans 2% des cas de psychoses puerpérales) et les infanticides ne sont
donc pas vraiment évalués par ce type d’étude.
107
Des études contrôlées portant sur les passages à l’acte dans le cadre de la puerpéralité sur
des effectifs plus importants (en regroupant les données de plusieurs UMB) seraient
nécessaires.
La vie de la mère et de l’enfant apparaissent comme l’un des enjeux majeurs du traitement
des psychoses puerpérales. Une prise en charge adaptée et spécifique à la situation de la
puerpéralité s’avère nécessaire.
108
IX. Prise en charge et traitement des psychoses
puerpérales
Débutant le plus souvent après le retour au domicile, la psychose puerpérale est
diagnostiquée la plupart du temps par le médecin traitant, parfois en consultation du post-
partum à la maternité. L’incompréhension et l’anxiété de l’entourage devant ce type de
tableau délirant retarde parfois le diagnostic et ne facilite pas la prise en charge. Une
réticence envers l’hospitalisation est fréquente.
La psychose puerpérale est pourtant une urgence qui nécessite une hospitalisation en
service psychiatrique. L’hospitalisation en unité mère-bébé représente actuellement la
thérapeutique de choix de l’épisode aigu. Cependant, le caractère trop aigu de la pathologie
et l’angoisse suscitée par la présence du bébé chez la mère peuvent amener à repousser
l’hospitalisation conjointe. La mère sera alors hospitalisée en service psychiatrique adulte,
avec la nécessité si besoin d’avoir recours à une hospitalisation sous contrainte. Ce n’est que
dans un deuxième temps que le personnel médical, la patiente et son entourage seront à
même de faire une demande de maintien du lien entre la mère et son bébé, et donc de
solliciter une admission en Unité d’Hospitalisation Mère Bébé (UHMB).
Les patientes ayant présenté une psychose puerpérale peuvent se répartir en deux
catégories : celles qui n’ont pas d’antécédents psychiatriques et pour qui l’épisode puerpéral
représente une entrée dans la maladie psychiatrique, et celles pour qui un diagnostic
psychiatrique a déjà été posé, tel que le trouble bipolaire. Pour la première catégorie de
patientes, le but thérapeutique est celui de l’épisode. Cependant, nos connaissances
actuelles concernant le risque de rechutes puerpérales et non puerpérales après un épisode
inaugural dans le post-partum imposent un travail indispensable d’information et de
prévention auprès de ces patientes. Pour la deuxième catégorie de patientes, l’objectif de
prise en charge est la prévention d’une décompensation durant la grossesse ou la période du
post-partum.
109
A. Traitement de l’épisode
Devant tout tableau délirant du post-partum, un examen clinique soigneux ainsi que des
examens complémentaires doivent être demandés afin d’éliminer une cause organique. La
note confusionnelle fréquemment présente lors des psychoses puerpérales implique en
effet d’éliminer une thrombophlébite cérébrale (angioscanner ou angioIRM), une cause
infectieuse, ou une rétention placentaire. Un bilan biologique éliminera une thyroïdite du
post-partum, ou une carence en vitamine B12. Un scanner cérébral éliminera un processus
extensif intracérébral. En février 2007, Khong et coll (74) décrivent le cas d’une patiente
ayant présenté un syndrome confusionnel, des hallucinations acoustico-verbales et des
impressions de déjà-vu un jour après son accouchement par césarienne. Un scanner
cérébral a alors montré un méningiome. Il s’agit d’une tumeur cérébrale bénigne sensible
aux hormones sexuelles, qui peut par conséquent être révélée pendant la grossesse ou dans
le post-partum. D’où l’importance d’un examen neurologique clinique et para-clinique
devant un syndrome délirant du post-partum.
1. Traitement médicamenteux
Il n’existe à notre connaissance pas de « guidelines » concernant le traitement
médicamenteux des psychoses puerpérales. Le plus souvent (102), lors de l’épisode aigu, un
traitement neuroleptique sera rapidement mis en place. Lorsque des éléments dépressifs
apparaissent au premier plan ou que la mère présente des antécédents qui orientent vers
un trouble de l’humeur, les antidépresseurs seront associés. Ils pourront parfois rester le
seul traitement si les éléments délirants apparaissent comme secondaires au noyau
dépressif. Un relais par un traitement thymorégulateur pourra être envisagé si des
antécédents de troubles de l’humeur sont retrouvés. Chaque situation est à considérer en
particulier, les éléments cliniques guidant les choix médicamenteux. Les effets secondaires
des traitements seront à considérer, afin de préserver l’alliance thérapeutique avec la
patiente et son entourage, d’autant plus qu’il est important que la mère puise accéder
rapidement aux soins du bébé.
Il n’existe que très peu d’études concernant le traitement médicamenteux des psychoses
puerpérales (25). En raison de la mise en évidence d’un probable lien entre les psychoses
puerpérales et le trouble bipolaire, certains auteurs, cités par Chaudron et Pies (25),
110
recommandent la mise en place rapide d’un traitement thymorégulateur dans le cadre des
décompensations psychotiques aigues avec agitation psychomotrice et symptômes
maniaques dans le post-partum. Se basant sur les connaissances actuelles concernant
l’utilisation des psychotropes chez les patients bipolaires, ils recommandent de plus la plus
grande prudence en cas d’utilisation d’un traitement antidépresseur chez les patientes
hospitalisées pour une psychose puerpérale : ce dernier pourrait précipiter la survenue d’un
virage maniaque, d’un trouble bipolaire à cycle rapide, ou encore induire une résistance au
traitement.
La possibilité d’utiliser les psychotropes pendant la grossesse (aspect préventif) et
l’allaitement (aspect curatif) est à considérer. L’Agence Française de sécurité sanitaire des
produits de santé (Afssaps)a publié en mai 2006 le livret Psychiatrie du guide Médicament et
Grossesse (2). Le risque d’utilisation des psychotropes est gradué en 5 niveaux :
- L’utilisation du médicament est formellement proscrite (contre-indiquée) pendant la
grossesse en raison d’un risque malformatif ou foetotoxique prouvé dans l’espèce
humaine. Une contraception efficace est obligatoire pour prescrire ce médicament
- L’utilisation du médicament est déconseillée pendant la grossesse en raison d’une
suspicion d’effet malformatif ou foetotoxique, mais elle n’est pas formellement
proscrite si le bénéfice thérapeutique le justifie.
- L’utilisation du médicament est à éviter par prudence pendant la grossesse car les
données disponibles sont rassurantes mais encore parcellaires.
- L’utilisation du médicament est envisageable pendant la grossesse car les données
disponibles sont globalement rassurantes et doivent être enrichies.
- L’utilisation du médicament est possible pendant la grossesse car les données
disponibles sont rassurantes.
a) Utilisation des psychotropes pendant la grossesse
Les données concernant les psychotropes les plus fréquemment utilisés sont regroupées
dans le tableau suivant :
111
Substances Utilisation Risques et recommandations particulières
Diazépam (valium®)
Envisageable
Si le traitement est poursuivi jusqu'à
l'accouchement, tenir compte d'un risque
possible d'imprégnation néonatale immédiate
(hypotonie...) ou de sevrage néonatal à
distance de la naissance (hyperexcitabilité,
agitation...). Ces signes sont réversibles.
Oxazépam (seresta®)
Lorazépam
(temesta®)
Bromazépam
(lexomil®)
Chlorazépate
(tranxène®)
Alprazolam (xanax®)
Hydroxyzine (atarax®)
Envisageable
Risque possible chez le nouveau-né de
sédation et de signes atropiniques
(tachycardie…).
Halopéridol (Haldol®)
Possible Si le traitement est poursuivi jusqu’à
l’accouchement, en particulier à forte dose,
tenir compte d’un risque possible chez le
nouveau-né de signes atropiniques
(tachycardie…), de signes extra-pyramidaux et
de sédation. Les signes atropiniques sont
majorés en cas d’association aux correcteurs
antiparkinsoniens. Risque dhypotension
orthostatique maternelle lors de l’utilisation
de la forme injectable.
Chlorpromazine
(Largactil®)
Cyamémazine
(Tercian®)
Envisageable
Amisulpride (Solian®)
Tiapride (Tiapridal®)
Loxapine (Loxapac®)
Olanzapine (Zyprexa®)
Envisageable
Si le traitement est poursuivi jusqu'à
l'accouchement, en particulier à fortes doses,
tenir compte d'un risque théorique chez le
nouveau-né, de signes extrapyramidaux
(hypertonie, ...) et de sédation
Rispéridone
(Risperdal®)
112
Chlozapine (Leponex®) Envisageable
Envisageable dans le strict respect des
indications, des posologies et en l'absence
d'alternative.
En cas de traitement, surveiller la
glycorégulation maternelle. Si le traitement est
poursuivi jusqu'à l'accouchement, en
particulier à fortes doses, tenir compte d'un
risque théorique chez le nouveau-né, de
leucopénie, de sédation et de signes
atropiniques (tachycardie, ...).
Chlomipramine
(anafranil®)
Possible
Si le traitement est poursuivi jusqu'à
l'accouchement, tenir compte d'un risque
possible d'imprégnation (notamment
atropinique) et/ou de sevrage néonatal
dans les premiers jours de vie. Ces signes
(neurologiques, respiratoires et digestifs) sont
le plus souvent de courte durée et peu
sévères.
Amitriptiline (Laroxy®)
Imipramine (Tofranil®)
Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine
En cours d’évaluation
Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline
Carbamazépine
(Tégrétol®)
Effet malformatif mais
utilisation envisageable
en l'absence
l'alternative
thérapeutique
*La carbamazépine entraine un risque de
malformations 2 à 3 fois supérieur à celui de la
population générale. Il s'agit d'anomalies de
fermeture du tube neural, de fentes faciales,
de cardiopathies et d'hypospadias,
*Si une grossesse est désirée, une
supplémentation en acide folique peut être
envisagée mais sans preuve de son
efficacité.
*Pendant la grossesse, administrer la posologie
minimale efficace de carbamazépine et réaliser le
dépistage des malformations que la patiente ait
reçu ou non de l'acide folique.
*En cas de traitement en fin de grossesse,
administrer de la vitamine K1 à la mère dans le
mois qui précède l'accouchement afin de réduire
un risque de syndrome hémorragique chez le
nouveau-né. Dès la naissance, administrer de la
vitamine K1 au nouveau-né.
113
Tableau 6 : utilisation des psychotropes au cours de la grossesse (Afssaps, mai 2006)
Concernant l’utilisation des thymorégulateurs pendant la grossesse, le Centre de Référence
sur les Agents Tératogène (CRAT) (24) préconise les mesures suivantes :
o le thymorégulateur qui soulève le moins d’inquiétude à ce jour en cours de
grossesse est l’olanzapine (Zyprexa®).
Lithium (Téralithe®)
Effet malformatif mais
utilisation envisageable
en l'absence
d'alternative
thérapeutique
*Le lithium entraine une augmentation des
malformations
cardiaques.
*En cas d'exposition pendant la période à
risque (2 premiers mois de grossesse), une
échographie cardiaque fœtale peut être
proposée.
*Au cours de la grossesse, et en particulier au
3ème
trimestre, il est recommandé de
contrôler fréquemment la lithiémie
maternelle.
*Dans le post partum, il est souhaitable de
réajuster rapidement la posologie maternelle.
*En cas de traitement jusqu'à
l'accouchement, quelques troubles
néonataux réversibles sont rapportés
(cardiaques, rénaux et thyroïdiens).
Valproate de sodium
Divalproate de sodium
Valpromide
Déconseillée
*Le divalproate de sodium est composé
notamment de valproate de sodium.
*Le valproate de sodium entraine un risque
de malformations 3 à 4 fois supérieur à celui
de la population générale (voire plus à des
posologies supérieures à 1000 mg/j). Il s'agit
d'anomalies de fermeture du tube neural, de
dysmorphies faciales, de fentes faciales, de
crâniosténoses, de malformations cardiaques,
rénales, urogénitales et de malformations des
membres. De plus,
une légère diminution des capacités verbales
et/ou une augmentation de recours à
l'orthophonie ou au soutien
scolaire ont été décrites.
*Si une grossesse est désirée: envisager le
recours à des
alternatives thérapeutiques plus sûres.
114
o En cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance de l’olanzapine, on pourra
utiliser le lithium plutôt que la carbamazépine. En effet, le risque malformatif
du lithium est moindre et ne concerne qu’un seul organe (le cœur).
o En dernier recours, la carbamazépine pourra être poursuivie. Une prescription
d’acide folique est préconisée au moins un mois avant le début de la
grossesse et pendant les 2 mois qui suivent la conception à la posologie de 5
mg/j
o L’acide valproïque est le plus tératogène des thymorégulateurs. Son
utilisation est donc vivement déconseillée.
Concernant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, le CRAT publie les données suivantes :
Si un antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire,
une des molécules suivantes peut être utilisée, quel que soit le terme de la
grossesse : fluoxétine (Prozac®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Seropram®) ou
escitalopram (Seroplex®).
Si un antidépresseur IRS/Noradrénergique est nécessaire, on pourra utiliser la
venlafaxine (Effexor®), quel que soit le terme de la grossesse.
• Aspect malformatif
Les données sur les femmes enceintes exposées à la fluoxétine, la sertraline et le
citalopram au 1er trimestre sont très nombreuses et rassurantes. L’escitalopram est
la fraction active du citalopram et bénéficie donc des données de celui-ci.
Concernant la paroxétine : quelques études récentes retrouvent une légère
augmentation spécifique des malformations cardiaques. Ces résultats sont
controversés. Des données complémentaires sont attendues. On préfèrera donc
éviter ce traitement au cours de la grossesse.
115
• Aspect néonatal
Chez les nouveau-nés de mères traitées jusqu’à l’accouchement par un IRS, des
symptômes néonataux, le plus souvent transitoires, peu sévères et de courte durée,
peuvent parfois apparaître dans les premiers jours de vie.
� Il s’agit principalement d’une hyperexcitabilité et de troubles du tonus.
� Ces signes traduisent soit une imprégnation du nouveau-né, soit un
syndrome de sevrage. Ce dernier semble favorisé par un arrêt brutal
du traitement maternel avant l’accouchement.
b) Utilisation des psychotropes pendant l’allaitement :
• La possibilité d’utilisation des psychotropes pendant l’allaitement dépend la quantité
de médicament transmise à l’enfant par le lait, et des conséquences cliniques chez
l’enfant (présence ou non d’effets indésirables).
• L’estimation de la quantité journalière de médicament ingérée par l’enfant via le lait
rapportée au poids (en mg/kg/j). Elle est calculée à partir des concentrations
mesurées dans le lait et d’un volume de lait absorbé par l’enfant de 150 ml/kg/j. Elle
est le plus souvent exprimée en pourcentage de la dose maternelle rapportée au
poids (mg/kg). La quantité reçue par l’enfant est généralement considérée comme
faible lorsqu’elle est inférieure à 10% de la dose maternelle, et comme très faible
lorsqu’elle est inférieure à 3%. La quantité reçue par l’enfant peut également être
comparée à la dose pédiatrique (en mg/kg), lorsqu’elle existe.
Selon ces dernières considérations :
- L’utilisation de l’olanzapine (en monothérapie à une dose inférieure ou égale à 10
mg/j), et de la rispéridone (en monothérapie), sont envisageables au cours de
l’allaitement.
- Concernant les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, on
préférera utiliser la sertraline (Zoloft®) et la paroxétine (Déroxat®), car la quantité
de médicament ingérée via le lait est la moins importante.
116
- Il est souhaitable de ne pas allaiter en cas de traitement par lithium, carbamazépine,
et par acide valproïque.
Ces résultats sont regroupés dans le tableau suivant :
117
Produit Quantité reçue
par l’enfant
(mg/kg)
Effets indésirables chez l’enfant allaité
Sertraline 0,5 à 2 % Aucun évènement observé sur plus de 150 enfants
Paroxetine 1 % Aucun évènement observé sur 200 enfants
Citalopram 5 % Rares : irritabilité, agitation, tr du sommeil. Ces effets indésirables cessent lors
de l’arrêt du traitement maternel, ou de la diminution de l’exposition de
l’enfant (remplacement de qq tétées par des biberons)
Venlafaxine 10 % Aucun évènement signalé
Chlomipramine 4 % Aucun évènement signalé
Risperidone 5 % Aucun évènement signalé
Olanzapine 1 à 2 % Aucun évènement signalé parmi 15 enfants allaités de mères
sous olanzapine (posologie 2 à 10 mg/j)
Lithium ≥50 % des
concentrations
plasmatiques
maternelles
Parmi les enfants allaités, plusieurs évènements ont été signalés : - Un enfant allaité âgé de 2 mois a eu des troubles neurologiques associés à une lithiémie 2 fois plus élevée que celle de sa mère. - Un enfant allaité avait une TSH supérieure à la normale à l’âge de 8 semaines, qui s’est normalisée après l’arrêt du lithium. - Les symptômes présents à la naissance chez un nouveau-né dont la mère était traitée pendant la grossesse (hypotonie, cyanose, souffle cardiaque) se sont aggravés au cours de l’allaitement, justifiant l’arrêt de celui-ci et une hospitalisation à l’âge de 6 jours. L’état de l’enfant s’est rapidement amélioré après l’arrêt de l’allaitement. -L’urémie a augmenté chez 2 enfants allaités (avec élévation de la créatininémie chez l’un d’eux). -L’allaitement a été arrêté à 25 jours de vie chez un enfant dont la lithiémie atteignait 50% de celle de sa mère. -Dans un cas, chez un enfant de 3 semaines, l’allaitement a été arrêté une semaine après l’instauration du traitement en raison de concentrations de lithium dans le lait dépassant celles du plasma maternel.
Carbamazépine 25 à 45 % des
concentrations
plasmatiques
maternelles
3 cas d’atteinte hépatique transitoire, avec augmentation des
GGT et/ou des transaminases (posologie : 400 mg/j), sans autre
étiologie retrouvée
Valproate 5 % de la dose
pédiatrique
Non évalué
Tableau 7 : Psychotropes et allaitement (à partir des données fournies par le CRAT : Centre de
Référence des Agents Tératogène)
118
2. Electroconvulsivothérapie
Tous les auteurs s’accordent pour souligner l’efficacité de la sismothérapie dans les troubles
psychotiques du post-partum (3)(25)(32)(73)(99). Elle est surtout indiquée en cas de
résistance au traitement médicamenteux, ou dans le cadre d’une symptomatologie
rapidement progressive mettant en danger la vie de la mère (25). Il n’existe pas à notre
connaissance d’études contrôlées concernant ce traitement dans le cadre des psychoses
puerpérales. Une étude récente (43) portant sur 5 patientes présentant une dépression du
post-partum ou une psychose puerpérale est en faveur de l’efficacité de ce traitement,
puisque toutes les patientes ont montré une réponse significativement positive après 3 à 6
séances d’ECT.
3. Hormonothérapie
Basée sur les hypothèses hormonales, leur inefficacité est actuellement admise. Cependant,
une étude (4) portant sur l’utilisation du 17β œstradiol dans le cadre du traitement des
psychoses puerpérales a montré des résultats prometteurs : elle a montré une diminution
importante des symptômes psychotiques mesurée à la Brief Psychiatric Rating Scale après
deux semaines de traitement. D’autres études sont cependant nécessaires afin de confirmer
l’efficacité de ce traitement. Sur le plan prophylactique, ils n’ont montré aucune efficacité
(81).
B. Traitement préventif
1. Dans la population générale
Le dépistage des pathologies psychiatriques et des patientes à risque de développer une
psychose puerpérale devrait avoir lieu systématiquement, d’autant plus que la grossesse et
l’accouchement impliquent un contact régulier avec les services médicaux. D’après Oates
(108), les facteurs de risque comme la présence d’antécédents psychiatriques personnels ou
familiaux (et plus particulièrement d’épisodes thymiques ou de psychoses puerpérales) ou
comme la primiparité, devraient être systématiquement recherchés et gardés à l’esprit.
L’utilisation d’outils comme l’échelle EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) pourrait
se faire à une plus large échelle. De même, les informations concernant les troubles
psychiatriques du post-partum pourraient être d’avantage diffusées dans la population
119
générale. Une meilleure accessibilité aux services de soins spécialisés dans la prise en charge
des troubles psychiatriques du post-partum serait nécessaire.
2. Chez les patientes bipolaires
Les études ont montré l’existence d’un lien étroit entre les psychoses puerpérales et le
trouble bipolaire. Cette considération a des conséquences considérables sur la prise en
charge des psychoses puerpérales, tant sur le plan thérapeutique que préventif.
Le risque de décompensation puerpérale chez les patientes bipolaires doit être pris en
compte à la fois par les professionnels de santé, les patientes et leur famille. Plusieurs
auteurs s’accordent pour dire qu’il devrait faire l’objet d’une réflexion dès la mise en place
du projet de grossesse (25, 67).
Les patientes présentant un trouble bipolaire se portent bien la plupart du temps. Elles ne
sont donc pas forcément en contact avec les services psychiatriques au moment de la
grossesse. Dans ce contexte, il serait important que les facteurs de risque de
décompensation psychiatrique puerpérale soient minutieusement recherchés chez toutes
les femmes qui reçoivent des soins anténataux, et que des protocoles d’informations, de
soins et de suivi puissent être mis en place chez les patientes à risque (66).
La décision de poursuivre ou non un traitement psychotrope avant ou pendant la grossesse
ne doit pas être prise à la légère. Il s’agit d’une décision difficile à prendre. Elle doit faire
l’objet d’une réflexion individualisée concernant les risques et les bénéfices qui en découlent
(66). L’interruption d’un traitement pendant la grossesse ne doit pas se faire
automatiquement. A noter que si l’arrêt d’un traitement thymorégulateur est envisagé, il
doit se faire de façon progressive avant la grossesse, un arrêt brutal étant plus à risque de
décompensation qu’un arrêt progressif (25). De même, nous avons vu que la décision de
débuter un traitement pendant la grossesse ou l’allaitement doit prendre en compte les
risques potentiels dus à la prise médicamenteuse et ceux liés à la pathologie psychiatrique.
Il n’existe actuellement aucune recommandation officielle à ce sujet. La décision appartient
donc à la patiente et à sa famille. Le personnel médical a dans contexte un rôle déterminant
dans la transmission de l’information.
120
D’après Jones et Craddock (66), les patientes ayant un trouble bipolaire devraient avoir accès
à des informations individualisées, idéalement avant la conception, sinon le plus
précocement possible durant la grossesse. Une surveillance psychiatrique régulière et
rapprochée est par la suite indispensable chez les patientes à risque. On leur conseillera
d’éviter certains facteurs pouvant entrainer une décompensation puerpérale, comme les
situations stressantes ou le manque de sommeil.
Les patientes bipolaires pourraient bénéficier d’un traitement prophylactique par lithium
dans le post-partum immédiat. Quelques observations ont montré des résultats positifs
concernant ce traitement, mais les quelques études publiées étaient uniquement
rétrospectives et non contrôlées (66). Il est de plus compliqué d’atteindre rapidement des
lithiémies plasmatiques efficaces. Les psychiatres ont été amené à utiliser des
neuroleptiques ou des antipsychotiques atypiques à visée prophylactique, et même si
quelques observations positives ont été faites, aucune étude contrôlée n’a pour l’instant été
publiée (66).
En 2006, Sharma et coll. (137) ont mené une étude prospective sur l’efficacité de la mise en
place d’un traitement par olanzapine pendant 4 semaines après l’accouchement chez des
patientes bipolaires. Alors que 11 patientes recevaient de l’olanzapine, seule ou avec
d’autres traitements associés, 14 patientes recevaient soit des traitements autres que
l’olanzapine, soit aucun traitement. Une décompensation thymique est observée chez 18,2
% des femmes du premier groupe, et chez 57,1 % de celles du 2ème
groupe. Ces résultats ne
sont cependant pas significatifs, et les biais ne sont pas négligeables,
Il existe donc un réel besoin d’études bien conduites concernant l’utilisation
d’antipsychotiques à visée prophylactique dans le post-partum, et plus généralement,
d’études concernant l’utilisation des psychotropes au cours de cette période.
3. Prévention du risque de passage à l’acte
Les psychoses puerpérales se manifestent de façon brutale, et sont caractérisées par une
symptomatologie atypique et polymorphe, ainsi que par l’extrême fluctuation des
symptômes, qui peuvent varier d’un instant à l’autre. La symptomatologie peut donc
s’aggraver d’une façon brutale et inattendue. Les différents services impliqués (maternité,
121
psychiatrie) doivent donc être en mesure de reconnaitre ces symptômes et d’agir en
connaissance de cause, de façon efficace.
Les entretiens doivent rechercher la présence de symptômes mélancoliques, et en
particulier la présence d’idées suicidaires. Nous avons vu que le profil des patientes qui se
suicidaient dans le post-partum était différent de celles qui se suicident hors de ce contexte :
il s’agit en général de patientes ayant le plus souvent des antécédents psychiatriques, qui
sont plus âgées, et dont la méthode suicidaire est violente (109).
L’infanticide est aussi à prévenir. D’après Friedman et Resnick (48), les psychiatres devraient
prendre en compte ce risque de la même manière qu’ils le font pour le risque suicidaire. La
question concernant les idées d’infanticide devrait être systématiquement posée, qu’il y ait
ou non des idées suicidaires (risque de suicide altruiste). De même, les pensées ou les
craintes de passage à l’acte sur enfant doivent être systématiquement relevées, et prises au
sérieux. Les patientes qui ont des idées délirantes centrées sur leur enfant (idées qu’il va
aller en enfer, qu’il souffre…) doivent au départ être séparées de ce dernier.
C. Les unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé : effets
sur l’enfant de la pathologie maternelle
Le bien-être et le développement précoce de l’enfant peuvent être remis en cause lors des
psychoses puerpérales. Il s’agit là d’un autre enjeu primordial concernant la prise en charge
des patientes présentant ce type de pathologie. Les unités d’hospitalisation conjointe mère-
bébé représentent un outil thérapeutique parmi les autres dispositifs de soin et de
prévention organisés autour de la mère et de son enfant. Elles accueillent des mères dont la
désorganisation psychique risque de fragiliser les premiers liens, dont on sait actuellement
qu’ils sont déterminants dans le développement et le devenir de l’enfant. Et comme nous
l’avons vu précédemment, la réintroduction de l’enfant auprès de la mère, une fois les
dangers estimés et écartés, peut avoir un rôle thérapeutique pour cette dernière.
Les compétences du nouveau-né, incluant ses capacités innées à engager la relation avec
l’adulte, ainsi que l’importance structurante des interactions précoces amenant à créer des
liens d’attachement, ont été mis en évidence. La carence affective causée ou non par une
122
séparation précoce entre la mère et son nourrisson peut avoir un impact considérable sur le
développement psychique, émotionnel et cognitif de ce dernier (15, 143).
Nous avons vu que le bébé pouvait se trouver en danger auprès de sa mère malade. Par
ailleurs, un certain nombre de troubles peuvent apparaitre chez les bébés qui se trouvent en
présence d’une mère psychiquement atteinte : fuite du regard de sa mère, ou au contraire
échange particulièrement intense des regards évoquant une relation fusionnelle, regard
inquiet recherchant la présence rassurante d’une tierce personne, troubles du tonus,
agitation, repli, refuge dans le sommeil, troubles de l’alimentation… D’après Morisseau et
Chardeau (102), il n’existerait pas de parallélisme entre la pathologie de la mère et le
retentissement de la pathologie sur le bébé. L’importance de l’environnement, de la position
du père et de la famille a pu être notée par beaucoup d’auteurs.
L’objectif d’une hospitalisation conjointe réside dans l’élaboration et le maintien d’un lien
maternel stable entre la patiente et son enfant. Il s’agit d’une part, d’accorder une véritable
place à l’enfant tout en assurant sa sécurité et d’autre part, de permettre à la mère de
retrouver à travers le processus de la maternalité, une identité bien souvent morcelée à
l’issue de l’accouchement. Le but n’est pas de maintenir à tout prix le bébé auprès de sa
mère, mais plutôt de travailler sur le lien qui les unit, afin de permettre la construction des
fondements de leurs relations à court et surtout à long terme (106).
Les premières unités mère-bébé ont été créées en Angleterre à la fin des années 40. En
France, la première structure de ce type a fait son apparition à Créteil en 1979. Il existe
aujourd’hui 25 lits disponibles en région parisienne (Créteil, P Brousse à Villejuif, Montesson,
Maison Blanche, Le Vesinet), et 60 lits sur toute la France (cf tableau ci-après). Ce chiffre est
encore bien loin des 594 lits en psychiatrie qui seraient nécessaires pour répondre à la
totalité des besoins pour les 792 600 naissances annuelles en France (106), et encore plus
loin du nombre de lits nécessaire si on envisageait la prise en charge de toutes les patientes
présentant une psychoses puerpérales en UMB (fréquence : 1 à 2 pour 1000 naissances).
L’hospitalisation des patientes en UMB n’est pas dissociable de l’indispensable intervention
des structures et des personnes impliquées dans la prise en charge des mères et de leur
bébé : maternités, psychiatres, obstétriciens, sages-femmes, puéricultrices, médecins
123
généralistes, travailleurs sociaux, PMI, structures psychiatriques pour adultes, pour enfants,
ou spécialisées dans la prise en charge ambulatoire des jeunes mères et de leur enfant… La
prise en charge des psychoses puerpérales est en effet une prise en charge
multidisciplinaire.
Unité mère-bébé Institution Date
d’ouverture
Nb
lits
temps
plein
Modalités de gestion en post-
partum en 2004 en France
Créteil
Villejuif
Marseille
Lille/Addicto
Montesson
Lille
Besançon
Lyon-Bron
Paris
Limoges
Poitiers
Bordeaux
Albi
Strasbourg
Moulins
Nantes
Le Vésinet
CHI Créteil
CHU P Brousse
CHU Ste
Marguerite
CHRU Lille
CH Th. Roussel
CHRU hop Fontan
CHU St Jacques
CH Le Vinatier
CH Maison
Blanche
CH Esquirol
CHU Poitiers et
CH H Laborit
CHU Ch Perrens
CHS Albi
CHRU Strasbourg
CH Moulins
CH Nantes
CHD Le Vésinet
1979
1980
1985
1985
1986
1989
1991
1991
1993
1995
1996
1998
1999
2000
2001
2003
1858
3
2
2
3
8
4
2
2
5
4
3
4
2
3
2
3
7
Unité séparée en Pédopsychiatrie
Chambres individualisées en psy
adulte
Unité séparée en pédopsychiatrie
Lits disponibles en addictologie,
cogérés par la psy adulte et
pédopsychiatrie
Unité séparé, en pédopsychiatrie
Unité séparée cogérée par psy
adulte et pédopsychiatrie
Lits disponibles en pédopsychiatrie
Chambres individualisées en psy
adulte
Unité séparée en pédopsychiatrie
Unité séparée en Psychiatrie adulte
Unité séparée et cogérée par la
psychiatrie adulte et la pédiatrie
Unité d’hospitalisation en psy
adultes
Lits disponibles en psy adultes
Chambres individualisées en psy
adultes, cogérée par la
pédopsychiatrie
Lits disponibles en pédiatrie
générale
Unité séparée, gérée par le service
de pédopsychiatrie
Unité autonome d’hospitalisation
conjointe mixte (7 lits psys sur 23 lits
post-partum)
Tableau 8 : Description des unités psychiatriques mère-enfant, plein temps, en 2004, en
France. Nezelov et coll : « Hospitalisation conjointe mère-bébé en psychiatrie » (106).
124
X. Observations cliniques Une réflexion à partir de trois observations de patientes ayant été hospitalisées en service
de psychiatrie adulte du Kremlin Bicêtre pour un épisode psychotique du post-partum nous
permettra d’illustrer les données issues de la littérature. Nous nous intéresserons
particulièrement à la question diagnostique posée par ces différentes situations, ainsi qu’à la
prise en charge liée au risque de passage à l’acte.
A. Cas clinique 1
Madame A est une patiente de 35 ans, qui a été adressée par le service des urgences, pour
des troubles du comportement et des idées délirantes apparus dans le post-partum.
1. Antécédents
Elle ne présente pas d’antécédents médico-chirurgicaux en dehors d’une appendicectomie.
On ne retrouve pas non plus d’antécédents psychiatriques, personnels ou familiaux.
2. Eléments biographiques
Mme A est née en région parisienne. Elle est l’ainée d’une fratrie de deux et a une sœur de
trois ans de moins qu’elle.
Elle vit en concubinage depuis 15 ans avec un homme, qui, comme elle, exerce la profession
de médecin.
Mme A et son compagnon ont une petite fille, Chloé, qui est née 1 semaine avant
l’admission de Mme A dans le service.
Elle décrit une enfance et une adolescence « sans particularités », auprès d’une mère
institutrice, issue d’une famille aisée, et d’un père artisan, d’origine plus modeste. Mme A
évoque sa mère comme étant une personne « au caractère fort », directive, exprimant peu
ses émotions, mettant souvent en avant avec fierté sa situation professionnelle et familiale,
en accord avec les exigences de sa famille. Le père de cette dernière (le grand-père maternel
de Mme A) gérait sa famille de manière « patriarcale » et occupait un poste administratif
élevé. Il lui aurait très tôt donné la responsabilité de sa plus jeune sœur, décrite comme
« fragile », lui imposant ainsi de nombreux sacrifices dans sa vie personnelle. La famille a du
partir s’installer en Amérique du Sud après la seconde guerre mondiale, afin de fuir des
125
accusations politiques portées envers le grand-père de Mme A. Le sujet est resté très
« tabou » dans la famille de Mme A. Le retour en France a par la suite été décidé afin que
l’ainée des filles (la mère de Mme A) « se trouve un mari convenable ». Le père de Mme A
est décrit comme étant effacé, conciliant, « manuel », et ayant grandi dans un milieu rural,
au sein d’une famille dans laquelle les relations étaient « simples », d’après les dires de Mme
A.
A l’âge de 17 ans, elle passe son baccalauréat, qu’elle obtient avec mention. Elle décide alors
d’entreprendre des études de médecine « pour être au contact des gens », études qu’elle
finance en partie en travaillant en tant qu’infirmière de nuit. Effrayée à l’idée de se lancer
sur le marché du travail en tant que médecin généraliste, elle décide de passer le concours
de l’internat, afin d’être « mieux préparée ». Elle choisit l’une des spécialités rendues
accessibles par son classement, la médecine du travail : « si ça ne va pas, j’aurais toujours
mon droit au remord ».
Elle rencontre son compagnon en 4ème
année de médecine. Ce dernier choisira par la suite
de devenir cardiologue.
Le couple ne rencontre pas de difficultés particulières, mène une vie très « mondaine »,
enchainant les dîners entre amis et les voyages.
Mme A est en rupture de contact avec ses parents et sa sœur depuis 8 ans, dans les suites
d’un conflit familial, que la patiente ne souhaite pas aborder en début d’hospitalisation. Elle
est par contre très proche de la famille de son compagnon. Il s’agit d’une famille très
soudée, « méditerranéenne », qui a toujours accueilli chaleureusement Mme A.
Lorsqu’ils ont 35 ans, Mme A et son mari décident d’avoir un enfant. Mme A explique qu’elle
et son mari voulaient d’abord « voyager, profiter de la vie », avant de fonder une famille. Elle
ne souhaitait pas reproduire les mêmes erreurs que sa mère, qui s’est installée très tôt dans
une vie de famille « réglée comme une horloge ». Mme A est rapidement tombée enceinte,
et la grossesse a été accueillie avec joie par le couple.
126
3. Episode actuel
La grossesse se déroule sans difficultés pendant les deux premiers semestres, jusqu’à ce
qu’elle se complique d’une hypertension artérielle gravidique, et d’un reflux gastro-
œsophagien.
Une vingtaine de jours avant le terme, Mme A présente des troubles du comportement avec
une impression de danger imminent : crainte qu’il y ait une fuite de gaz ou d’eau au
domicile, entrainant des vérifications multiples. La dette de sommeil est alors importante,
favorisée par le reflux gastro-œsophagien et l’inquiétude de Mme A, qui passe une grande
partie de la nuit sur internet afin de s’informer sur les méthodes d’accouchement et sur
l’allaitement.
L’accouchement est difficile : le travail dure 24 heures, aboutissant à une césarienne pour
non progression fœtale. Le nouveau né est en bonne santé. Pendant l’accouchement, la
patiente présente des idées de déréalisation, un état onirique, et un vécu douloureux, avec
« impression de tout sentir ». Elle s’excuse à de multiples reprises auprès du personnel
soignant de la maternité, persuadée de l’avoir importuné en criant. Un traitement par
Nicardipine, instauré en raison de l’hypertension artérielle, contre indique l’allaitement.
A la maternité, Mme A présente une fluctuation de la vigilance, avec des périodes de perte
de contact marquées par une stupeur anxieuse importante. Dans ce contexte, elle écrit sur
un drap de la maternité : « je n’aime pas Chloé », et « le médecin est incompétent ».Des
idées délirantes de mécanisme interprétatif et de thème persécutif (impression d’un
complot monté contre elle) sont présentes. Elle refuse par ailleurs de rester seule avec son
bébé, ce qui pouvait évoquer la présence de pensées agressives envers sa fille, ou de
phobies d’impulsion.
Dans ce contexte, les obstétriciens font appel au psychiatre de liaison, qui met en place un
suivi ambulatoire par un psychiatre d’une unité mère-bébé dès la sortie de la maternité.
Mme A, dont les symptômes se sont rapidement amendés à la maternité après instauration
d’un traitement symptomatique anxiolytique, ne s’y rend finalement pas.
127
Quelques jours après sa sortie de la maternité (et 9 jours après l’accouchement), Mme A se
présente aux urgences accompagnée de son mari, persuadée d’avoir tué son bébé. Elle est
alors hospitalisée dans le service de psychiatrie du Kremlin Bicêtre.
4. Evolution
A son arrivée, Mme A se montre extrêmement angoissée. Elle peut évoquer les idées
délirantes tout en les critiquant partiellement. Il existe un temps de latence importante
entre les questions et les réponses, mais l’entretien est tout de même possible. Il n’existe
pas de désorientation temporo-spatiale. Les éléments anamnestiques sont regroupés avec
l’aide de son mari.
Une IRM cérébrale demandée en urgence ne montre pas d’anomalie, tout comme le bilan
biologique, qui est normal.
Mme A est rapidement apaisée par l’hospitalisation, après la prescription d’un traitement
symptomatique par Cyamémazine et Clonazépam. Il est convenu que le mari de Mme A
s’occupe du bébé, aidé par l’une de ses sœurs. Le soir de son arrivée Mme A est
relativement sereine, et lucide quand à l’épisode délirant qu’elle a présenté.
Le lendemain matin, Mme A est à nouveau extrêmement angoissée, présentant des périodes
de stupeur anxieuse, avec désorientation-spatiale, au cours desquelles les échanges sont
quasiment impossibles. Elle ne termine pas ses phrases, perd le fil de la conversation. Mme
A présentera ainsi durant les premiers jours une alternance de périodes stuporeuses et
confuses et de périodes de vigilance normale avec critique des idées délirantes avec une
anxiété secondaire.
Par la suite et au bout de quelques jours, l’amélioration clinique est très nette et stabilisée.
Au cours des différents entretiens, Mme A verbalise aisément, employant du vocabulaire
médical. Elle évoque avec beaucoup de pudeur l’existence d’un conflit familial figé depuis 8
ans, portant sur une information concernant sa propre naissance : le mariage de ses parents
aurait été décidé, d’après ses calculs, en raison de la grossesse de sa mère. Au décours d’une
dispute avec cette dernière Mme A a menacé de révéler cette information à son grand-père.
Sa mère l’aurait reniée depuis.
128
On apprend que ce souvenir douloureux a été ravivé par une rencontre fortuite dans un
supermarché entre le compagnon de Mme A et les parents de cette dernière, alors que Mme
A était enceinte. Mme A évoque ce conflit avec une grande tristesse, mais dit avoir pu en
faire abstraction durant ces dernières années, ayant retrouvé des liens familiaux forts du
coté de son mari. Mme A exprime de plus une grande culpabilité vis-à-vis de l’épisode
délirant et de l’hospitalisation, ainsi qu’un sentiment d’incapacité, des idées d’auto
dévalorisation, notamment dans sa relation avec sa fille : « j’avais l’impression d’être
maladroite, de ne pas être capable de m’en occuper ». Elle fait des liens entre sa relation
avec sa propre mère, et celle qu’elle entretient avec sa fille : « je ne veux pas reproduire ce
qu’a fait ma mère ». Elle exprime de plus le manque ressenti du fait de l’absence de sa mère
après l’accouchement : « j’aurais aimé avoir les conseils d’une mère ».
Après 15 jours d’hospitalisation, la patiente demande à regagner son domicile. L’épisode
délirant est banalisé, à la fois par Mme A et par son compagnon. Mme A souhaite s’occuper
de sa fille, et la voir d’avantage que lors des permissions qui ont pu être instaurées du fait de
l’amélioration clinique. Mme A quitte donc le service à sa demande, après des permissions
an cours desquelles les interactions mère-bébé semblaient de qualité : échanges de regard
intenses, avec un bébé très détendu dans les bras de sa mère. Mme A a donc été orientée
vers un suivi ambulatoire en Unité Mère Bébé, son mari et elle ayant refusé la poursuite de
l’hospitalisation à temps plein dans cette unité.
Un mois après sa sortie, Mme A est à nouveau hospitalisée dans le service, dans les suites de
deux tentatives de suicide graves : une ingestion médicamenteuse volontaire ayant
nécessité une hospitalisation en réanimation, et une tentative de noyade dans la Seine au
décours d’une fugue du service de médecine dans lequel elle avait été transférée, dans un
contexte de mélancolie délirante. Mme A, qui a rapidement interrompu son traitement
après sa sortie d’hospitalisation, a été l’objet d’une résurgence anxieuse progressive,
centrée sur sa fille, responsable d’une insomnie totale. Elle présentait de plus à nouveau des
idées d’incapacité, une culpabilité, des idées d’incurabilité, une douleur morale importante
et des idées suicidaires. Des idées délirantes sont apparues progressivement, d’abord
centrées sur son bébé (« mon bébé est mort ») ou sur elle-même (« mon corps est
anesthésié»), puis de thème authentiquement persécutif (« je reçois des ondes des
129
téléphones portables »), de mécanisme multiple : hallucinations cénesthésiques, auditives,
illusions, interprétations, avec idées de référence à minima.
Dans ce contexte, un traitement par électro-convulsivothérapie est débuté en urgence. Il
permet rapidement la régression des idées délirantes et des symptômes dépressifs. Le
discours de Mme A est adapté et authentique lors des entretiens : la verbalisation est de
qualité, Mme A met d’elle-même en évidence des liens entre l’accouchement, son statut de
mère, et les relations qu’elle entretient avec sa propre mère. Ses préoccupations semblent
adaptées, centrées sur la reprise de son travail, ses liens avec sa fille, la crainte de
développer un trouble bipolaire (à sa demande, nous lui avons parlé de « mélancolie
délirante du post-partum »). Un traitement antidépresseur par Venlafaxine est instauré, en
relai de la sismothérapie (17 séances).
Après deux mois d’hospitalisation dans le service, Mme A est transférée en Unité
d’hospitalisation Mère Bébé. Elle y restera deux mois, et l’évolution sera favorable, tant sur
le plan de la symptomatologie psychiatrique de la patiente que dans le domaine des
interactions mère-bébé.
5. Discussion
Mme A est une patiente de 35 ans hospitalisée pour un épisode délirant inaugural apparu
dans un contexte du post-partum. Elle ne présente pas d’antécédents psychiatriques
personnels ou familiaux. Les premiers symptômes (qu’on pourrait qualifier de
« prodromiques») apparaissent à la fin de la grossesse, sous la forme d’une recrudescence
anxieuse centrée sur l’accouchement et l’allaitement, mais aussi plus généralement sur une
impression de danger imminent pour la patiente. Cette anxiété s’accompagne d’une
hyperactivité nocturne, responsable d’une dette de sommeil. L’accouchement est vécu dans
une impression de déréalisation et de douleur. L’épisode délirant apparait de façon brutale,
dans le post-partum immédiat, avec une fluctuation importante de la symptomatologie,
visible à la maternité mais aussi au cours de l’hospitalisation. Les idées délirantes sont
essentiellement centrées sur le bébé (rejet du bébé : « je n’aime pas Chloé », puis négation :
« mon bébé est mort »), mais peuvent aussi emprunter le registre de la persécution
(médecin incompétent, existence d’un complot). Les mécanismes sont multiples (illusions,
interprétations, hallucinations). Il existe de plus une fluctuation importante de la vigilance,
130
avec des périodes de perplexité anxieuse entrainant une perte de contact, alternant avec
des périodes de grande lucidité. La participation thymique est très présente, du registre de la
dépression : idées d’incapacité, auto dévalorisation, tristesse de l’humeur, idées noires puis
idées suicidaires. Les idées délirantes sont congruentes à l’humeur.
Au cours des différents entretiens, Mme A met en avant les rapports difficiles qu’elle
entretient avec sa mère, qu’elle ne voit plus de puis 8 ans. La grossesse et l’accouchement
ravivent cette séparation. Mme A ne peut pas se projeter dans un rôle de mère, car elle ne
parvient pas à s’identifier à sa propre mère. D’après Racamier, les psychoses puerpérales
résulteraient d’un échec de la maternalité (définie par « l’ensemble des processus actifs qui
se développent et s’intègrent chez la femme lors de la maternité »), et notamment de
l’impossibilité pour la femme de s’identifier à une image de bonne mère. Une image
identificatoire positive de la mère contribue à renforcer l’image de bonne mère chez la
femme qui a accouché, ce n’est pas le cas pour Mme A.
Nous remarquons de plus que le conflit opposant Mme A et sa mère concerne la révélation
d’éléments touchant sa propre conception, qui aurait eu lieu avant le mariage de ses
parents. Cette information pourrait donner libre cours à de nombreuses questions, d’ordre
fantasmatique : Sa naissance a-t-elle réellement été désirée ? Ou encore : Son père est-il
son vrai père ? La famille maternelle de Mme A semble être adepte des non-dits : la position
politique du grand père de Mme A durant la seconde guerre mondiale, à l’origine du départ
de la famille hors de la France ne doit pas être divulguée. Ces « secrets de famille » se
rapportent à la filiation de Mme A. Guyotat rapproche les psychoses puerpérales aux
psychoses de filiation, observées chez des femmes qui auraient eu de graves altérations
généalogiques, le plus souvent non dites. Le secret de famille couvre alors la mésalliance, le
conflit idéologique, ou religieux. L’enfant, qui nait alors sur des bases généalogiques floues,
ne peut pas être reconnu. La mère ne peut alors pas abandonner l’image de l’enfant
imaginaire idéalisé, ce qui sera rendu possible par le délire. L’accouchement et la naissance
de l’enfant réel sont niés : « mon bébé est mort ».
131
- Concernant le diagnostic :
L’apparition brutale d’un épisode délirant au cours du premier mois du post-partum,
caractérisé par des idées délirantes centrées sur le bébé, une extrême fluctuation de la
vigilance (avec stupeur anxieuse) et des symptômes, et ainsi qu’une participation thymique
importante évoquent le diagnostic de psychose du post-partum, selon la définition française
de la « psychose délirante aigue ». Les facteurs de risques de psychose puerpérale retrouvés
chez Mme A sont la primiparité, les complications obstétricales (HTA gravidique, césarienne
pour non progression fœtale), et le manque de sommeil (facteur précipitant).
Il est cependant aussi possible d’évoquer un épisode mélancolique du post-partum, devant
la présence des symptômes dépressifs, et de la congruence des idées délirantes à l’humeur
dépressive. La fluctuation de la vigilance pourrait être d’avantage en faveur du premier
diagnostic, mais la différence entre ces deux diagnostics reste difficile.
Même si on observe des idées délirantes de mécanisme interprétatif à thème de
persécution, un épisode inaugural d’un trouble psychotique chronique tel que la
schizophrénie semble peu probable, étant donnés l’âge de la patiente, l’absence de trouble
de la personnalité prémorbide (schizotypique ou schizoïde), la qualité de l’insertion sociale
de la patiente, et l’absence de symptômes dissociatifs au cours de l’épisode délirant.
L’épisode psychiatrique présenté par Mme A. pourrait donc se définir de la façon suivante, si
on utilise les classifications internationales :
- Pour la CIM 10, qui permet de poser le diagnostic si les troubles apparaissent
dans les 6 semaines après l’accouchement : F 53.1 Troubles mentaux et troubles
du comportement sévères associés à la puerpéralité, non classé ailleurs. Inclure la
psychose puerpérale.
- Pour le DSM IV, qui permet de préciser le contexte puerpéral dans la mesure où
les troubles apparaissent dans les 4 semaines après l’accouchement : Episode
dépressif majeur sévère avec caractéristiques psychotiques, avec début lors du
post-partum.
132
Le diagnostic annoncé à la patiente à sa demande était celui de « mélancolie du post-
partum », alors qu’on aurait pu évoquer celui de « psychose du post-partum ». La question
du diagnostic a été posée alors que l’effondrement dépressif apparaissait en premier plan
lors des entretiens, ce qui pourrait expliquer notre réponse. Cependant, cette dernière
pourrait aussi être liée à une certaine réticence de notre part à employer le terme de
« psychose », terme qui aurait pu effrayer la patiente, ou faire allusion à une évolution
négative de l’épisode sur le long terme. Nous retrouvons ici la réflexion qui a permis de
remplacer l’utilisation de la dénomination « psychose maniaco-dépressive » au profil du
terme « trouble maniaco-dépressif » ou « maladie bipolaire ». Cette réflexion pourrait donc
avoir sa place dans le cadre des troubles psychiatriques du post-partum.
- Concernant la prise en charge, et le risque de passage à l’acte :
Mme A. a pu bénéficier très tôt, dès la maternité, d’une prise en charge psychiatrique. La
sortie de la maternité, ainsi que celle de la première hospitalisation, ont été décidées devant
la nette amélioration symptomatique de Mme A, qui présentait alors une bonne critique des
idées délirantes, et une grande lucidité lors des entretiens. Les interactions mère-bébé
étaient de qualité. Une poursuite de la prise en charge en ambulatoire semblait donc
possible.
Mme A a dû malgré tout être ré hospitalisée dans les suites de deux tentatives de suicide
graves, peu de temps après sa sortie du service.
Cette observation met en avant l’une des principales difficultés rencontrées dans la prise en
charge des psychoses du post-partum : l’évaluation et la prévention du risque de passage à
l’acte. Les caractéristiques cette pathologie rendent le risque de passage à l’acte parfois
imprévisible, du fait de l’extrême fluctuation des symptômes au cours d’un même épisode,
et de la rapidité d’évolution de la maladie, dans le sens de l’amélioration comme dans celui
de l’aggravation.
133
B. Cas clinique 2
Mme M est une patiente de 37 ans, hospitalisée via le service des urgences pour troubles du
comportement et idées délirantes.
1. Antécédents
On ne retrouve pas d’antécédents médicochirurgicaux personnels chez Mme M en dehors
de migraines, ni d’antécédents psychiatriques personnels. Sa mère aurait présenté des
épisodes dépressifs du post-partum.
Elle a accouché par voie basse d’une petite fille de 2,9 kg il y a 1 an. La grossesse et
l’accouchement se sont déroulés sans complications.
2. Eléments biographiques
Mme M vit avec son mari et sa fille en région parisienne. Elle ne travaille plus depuis la
naissance de sa fille (était auparavant vendeuse de bijoux).
Mme M est née au Cambodge, et a été adoptée à l’âge de 1 mois : ses parents biologiques
avaient déjà trop d’enfants à leur charge et se trouvaient en difficulté sur le plan financier.
Mme M n’a jamais rencontré ses parents biologiques, alors qu’ils vivaient dans le même
village que sa famille d’adoption. Ses parents adoptifs avaient déjà un fils et une fille, d’une
dizaine d’année de plus que Mme M. Ce n’est qu’à l’âge de 31 ans qu’elle a eu connaissance
de son adoption. Certains de ses frères et sœurs biologiques, qui habitaient aux Etats-Unis,
avaient alors cherché à prendre contact avec elle, et lui avaient envoyé dans ce but des
photos de famille. Mme A a tout de suite remarqué la grande ressemblance physique qui
existait entre ses sœurs et elle, alors qu’elle s’était toujours étonnée de ne pas ressembler ni
à ses parents adoptifs, ni à leurs enfants. Cette nouvelle a été très traumatisante pour Mme
M, qui a de ce fait a refusé de répondre aux sollicitations de sa famille biologique.
Les parents adoptifs de Mme M sont décédés quand elle avait 12 ans, de maladie, pendant
la guerre. Elle a alors été recueillie par une tante. A l’âge de 15 ans, elle est obligée de fuir
son pays natal qui se trouve en guerre. Elle arrive alors en France, avec son frère, sa sœur et
sa tante, obtenant le statut de réfugiée politique. Mme M et sa famille vivent de foyer en
foyer, de Créteil à Rennes, où elle obtient un CAP de couture. A l’âge de 21 ans, elle part
s’installer dans le nord de la France pour aider son frère et sa belle sœur, qui tiennent un
134
restaurant. Elle rencontre là-bas son futur mari, qui est d’origine chinoise, et qui travaille
comme pédicure masseur. Elle se marie à l’âge de 31 ans, et le couple part s’installer en
région parisienne. Mme A trouve alors un emploi de vendeuse dans une boutique de bijoux
fantaisie.
Mme A se retrouve enceinte une première fois quatre ans plus tard, mais une interruption
thérapeutique de grossesse est décidée à 16 semaines d’aménorrhée en raison d’une
malformation fœtale. Un an plus tard, Mme M tombe à nouveau enceinte, et peut, cette
fois-ci mener à terme une grossesse qui se déroule sans difficultés. L’accouchement est
eutocique, aboutissant à la naissance de Pauline, qui est un bébé en pleine santé.
Mme M a peu d’activités de loisir, et peu de contacts sociaux en dehors de sa voisine, qui
l’aide à garder sa fille. Elle se décrit comme ayant toujours eu du mal à aller vers les autres.
3. Episode actuel
Les premiers symptômes sont apparus au décours de l’interruption thérapeutique de
grossesse. Mme M présentait alors des idées délirantes de thème persécutif, spontanément
résolutives au bout de quelques mois.
Dix jours après la naissance de Pauline, Mme M présente à nouveau des idées délirantes de
mécanisme interprétatif, avec des idées de référence : les objets, leur couleur, ainsi que leur
emplacement prennent une signification particulière, la télé parle d’elle. Le thème est de
l’ordre de la persécution (une caméra a été placée dans la salle de bain), et il existe un délire
de jalousie : les voisins ont volontairement déplacé des objets afin de lui faire comprendre
que son mari la trompe.
Les idées délirantes sont aussi centrées sur sa fille :
- Le bébé a été échangé à la naissance, ne lui ressemblant pas physiquement.
- La voisine a appliqué à sa fille une crème responsable d’un vieillissement de sa peau
- Crainte que son mari ne fasse du mal à Pauline
- Crainte que sa fille et son mari soient enlevés.
On retrouve alors la présence de symptômes dépressifs, avec des troubles du sommeil, une
perte d’appétit, une tristesse de l’humeur avec crises de larmes, des ruminations anxieuses
135
concernant son couple, son passé (notamment son enfance, son adoption), une peur
d’abandonner sa fille, et des idées de suicide altruiste vis-à-vis de cette dernière.
Dans ce contexte, Mme M est accompagnée par son mari chez un psychiatre, qui prescrit un
traitement par risperidone, que la patiente ne prendra que peu de temps, se trouvant trop
sédatée. Le suivi sera lui aussi interrompu, à l’initiative de la patiente.
Depuis, les symptômes évoluent de façon fluctuante, avec une tolérance particulière du
milieu familial.
Finalement, un an après la naissance de Pauline, Mme M doit être accompagnée aux
urgences par son mari, dans les suites d’une crise clastique au cours de laquelle elle a cassé
la télévision et découpé les vêtements de son mari. Elle est alors transférée dans le service
de psychiatrie où je la reçois en entretien à son entrée.
4. Evolution
Mme M se présente comme une femme réservée, mais qui verbalise aisément malgré
quelques difficultés à parler le français. La participation anxieuse est importante. Elle ne
parvient pas à expliquer son comportement violent récent. Elle s’écroule en larmes pendant
l’entretien, craignant de « devenir folle ». Elle évoque avec une certaine critique des idées
délirantes auxquelles elle adhère totalement par moment : la couleur et l’emplacement des
objets prennent des significations, crainte que le couple ait des difficultés financières,
conviction délirante que son mari la trompe avec la voisine (c’est pourquoi elle a déchiré ses
vêtements). Le mari de Mme M est très inquiet, rassure son épouse en insistant sur le
caractère absurde de cette idée (que Mme M confirme lors de l’entretien). Le couple
semble très lié, et le mari de Mme M est très affecté par la situation. Il s’investit beaucoup
dans la prise en charge de sa femme, proposant spontanément de joindre la famille
biologique de son épouse aux Etats Unis, lorsque j’essaie d’obtenir des informations à
propos des antécédents psychiatriques familiaux. Nous apprenons qu’il avait, devant la
tristesse récente de sa femme, contacté à plusieurs reprises la famille de cette dernière afin
de favoriser leur rapprochement.
136
Devant la présence d’un tableau dépressif, un traitement antidépresseur par Seropram en
intraveineux est mis en place, ainsi qu’un traitement anxiolytique par Largactil.
Mme M est sensible à la réassurance au cours des entretiens suivants, au cours desquels elle
évoque avec beaucoup d’émotion son histoire personnelle. Elle fait d’elle-même de
nombreux liens entre son enfance et son accession au rôle de mère : peur d’être dans la
répétition en abandonnant à son tour sa fille, crainte de ne pas être une « bonne mère ».
Elle s’effondre en larmes en évoquant les idées d’infanticide qu’elle a pu avoir par moment,
(« je préférerais qu’elle soit morte, plutôt qu’elle vive ce que j’ai vécu »)
Le mari nous apprendra rapidement que la mère biologique de Mme M avait elle aussi
connu des « épisodes psychiatriques » au décours de chacune de ses grossesses.
Le traitement antidépresseurs doit être modifié en raison d’une hépatite médicamenteuse,
et le Seropram est remplacé par de l’Anafranil en forme intraveineuse, puis par voie orale.
Au cours de l’hospitalisation, Mme M évoquera sa fille de multiples fois, demandant
constamment à la voir. Des rencontres ont pu se faire au cours de permissions
progressivement instaurées, rencontres qui ont montré des échanges de qualité entre Mme
M et sa fille.
Par la suite, les symptômes dépressifs et délirants ont progressivement régressé, et la sortie
a pu être possible au bout de deux mois d’hospitalisation, avec mise en place d’un suivi en
ambulatoire au Centre Médico-Psychologique.
Mme M a rapidement interrompu son traitement et son suivi après la sortie de
l’hospitalisation. Elle est ré hospitalisée dans le service 1 an et demi après, pour une
nouvelle décompensation délirante, avec idées délirantes de mécanisme interprétatif et
hallucinatoire (hallucinations auditives et cénesthésiques), et conviction délirante que son
mari a été échangé par quelqu’un d’autre. La thématique est principalement persécutive. Il
existe des éléments du registre dépressif : tristesse de l’humeur, ralentissement
psychomoteur, troubles du sommeil et de l’appétit. Le contact est froid, et on retrouve une
discordance idéo-affective. Quelques éléments dissociatifs peu marqués seront mis en
évidence au cours de l’hospitalisation, autour de la sphère affective. Les symptômes
137
délirants et affectifs régresseront après l’instauration d’un traitement antipsychotique par
risperidone. Un diagnostic de schizophrénie paranoïde est posé au décours de cette
hospitalisation.
La patiente sera suivie par la suite en consultation à Bicêtre : le suivi sur 1 an mettra en
avant la persistance de certaines bizarreries du comportement. Une nouvelle
décompensation délirante sera observée après un arrêt du traitement (avec une évolution
favorable après reprise de ce dernier).
5. Discussion
Nous nous retrouvons à nouveau dans le cas d’un épisode délirant du post-partum chez une
patiente primipare. La problématique psychopathologique mise en avant lors des entretiens
est là aussi centrée autour de la filiation et des liens entre la patiente et sa mère.
Concernant le diagnostic :
Mme M présente un épisode délirant d’apparition brutale au 10ème
jour du post-partum, de
mécanismes multiples (interprétatif, hallucinatoire, intuitif) et de thèmes multiples
(persécution, jalousie) portant essentiellement autour du bébé (échange du bébé à la
naissance, préoccupations centrées autour de la peau de son bébé, crainte que le bébé soit
en danger). La participation thymique est présente, d’ordre mélancolique. L’ensemble de ces
symptômes évoque le diagnostic de psychose du post-partum, mais il est là aussi difficile de
le différentier d’un épisode mélancolique du post-partum.
Les caractéristiques évolutives évoqueront par la suite une schizophrénie dysthymique,
devant la présence simultanée d’éléments de la lignée thymique et de la lignée
schizophrénique (idées délirantes de mécanisme interprétatif et de thème persécutif,
dissociation idéo-affective, bizarreries du comportement) retrouvées lors de nouvelles
décompensations apparues en dehors du post-partum. La persistance de certaines
bizarreries du comportement en dehors des épisodes délirants, ainsi que la chronicisation
des symptômes, seraient en faveur de ce diagnostic. Selon Durand (2001), 10 à 15 % des
psychoses aigües du post-partum évolueraient ultérieurement vers un état dissociatif
chronique ou une schizophrénie dysthymique, la puerpéralité ayant précipité une
138
décompensation psychotique chez des femmes à la personnalité rigide ou schizoïde jusque
là bien adaptées.
Cette notion de « facteur déclenchant » ou de « facteur précipitant » représenté par la
puerpéralité était déjà retrouvée chez la mère de Mme M, qui a présentait des
décompensations psychotiques après chacune de ses grossesses. A noter que la patiente
elle-même avait présenté auparavant une décompensation psychotique après une
interruption thérapeutique de grossesse. On retrouve ici l’hypothèse étiologique selon
laquelle les modifications physiologiques caractéristiques de la gravido puerpéralité seraient
responsables de décompensations psychotiques chez des femmes génétiquement
prédisposées.
Concernant la prise en charge et le risque de passage à l’acte :
Le risque de passage à l’acte auto-agressif et hétéro agressif envers l’enfant était important
au cours de l’épisode psychotique du post-partum (idées de suicide altruiste rapportées au
cours de l’hospitalisation). Mme M n’a pas pu bénéficier d’une prise en charge adaptée à
cette époque.
C. Cas clinique 3
Mme N est une patiente de 37 ans, qui est transférée du service psychiatrique du secteur
dont elle dépend, dans les suites d’un épisode délirant du post-partum, pour un traitement
par sismothérapie.
1. Antécédents psychiatriques
- A l’âge de 20 ans, Mme N a tenté de suicider en ingérant des produits caustiques,
dans un contexte de mélancolie délirante. Mme N n’avait pas été hospitalisée en
psychiatrie, et avait refusé de se faire suivre à l’époque.
- A l’âge de 33 ans, elle a présenté un épisode délirant du post-partum, au décours de
sa deuxième grossesse. Les symptômes sont apparus en fin de grossesse (avec
l’apparition de préoccupations concernant la santé du fœtus), mais les idées
139
délirantes sont véritablement apparues au cours du premier mois du post-partum.
Ces dernières étaient centrées sur son enfant, et la participation thymique, de nature
dépressive, était très présente. Il existait alors des idées suicidaires, ainsi que des
idées de suicide altruiste envers son enfant. Un traitement par électro
convulsivothérapie avait dû être mis en place devant l’absence d’amélioration
symptomatique sous halopéridol (5mg/jour), chlomipramine (225 mg/j) et carbonate
de lithium (500 mg/j). Un diagnostic de « mélancolie délirante du post-partum » avait
été posé au décours de l’hospitalisation.
- On ne retrouve pas d’antécédents psychiatriques familiaux.
2. Antécédents médico-chirurgicaux
Mme N a été hospitalisée pendant 1 an après sa tentative de suicide par ingestion de
produits caustiques, au décours de laquelle une oesophagoplastie avait été nécessaire. Elle
présente par ailleurs une allergie au pollen.
3. Eléments biographiques
Mme N vit avec son mari, et ses 3 fils de 7 ans, 4 ans et 9 mois. Elle travaillait dans le
restaurant tenu par ses parents jusqu’à la naissance de son deuxième enfant, et est
actuellement femme au foyer. Son mari travaille comme réceptionniste de nuit dans un
hôtel.
Mme N est née au Cambodge. Elle est arrivée en France à l’âge de 7 ans (départ décidé pour
que sa mère puisse bénéficier d’un traitement médical). Ses parents étaient commerçants
dans le textile au Cambodge. Ils ont décidé d’ouvrir un restaurant peu après leur arrivée en
France. Mme N a deux sœurs plus jeunes, actuellement bien insérées socialement. Elle a
obtenu un baccalauréat (série D) à l’âge de 18 ans, et s’est inscrite en DEUG de sciences,
qu’elle n’a jamais obtenu. Elle a travaillé par la suite dans le restaurant familial.
Son père est décrit comme une personne très rigide, peu dans la communication. Sa mère
serait très effacée. Les parents de Mme N ont dispensé à leurs filles une éducation très
stricte (interdiction de sortir avec des amis, d’avoir un petit copain…). C’est au décours d’un
conflit l’opposant à ses parents, qui avaient découvert qu’elle entretenait en cachette une
140
relation sentimentale, que Mme N a tenté de mettre fin à ses jours. Le dialogue entre Mme
N et ses parents reste à ce jour très limité.
Elle rencontre son futur mari à l’âge de 22 ans, dans une salle de sport, où Mme N travaillait
alors en tant que réceptionniste. Ce dernier est lui aussi d’origine cambodgienne. Le mariage
a lieu 3 ans plus tard, et le premier enfant du couple voit le jour dans les années suivantes.
Mme N a plusieurs amies proches, à qui elle peut se confier. Elle aime la lecture, les
promenades, et était très sportive avant la naissance de ses enfants (faisait du karaté).
4. Episode actuel
Lorsque Mme N et son mari décident d’avoir un troisième enfant, l’arrêt des psychotropes
est programmé. La grossesse se déroule sans difficultés, et l’accouchement est eutocique,
aboutissant à la naissance de Romain, qui est un bébé en pleine santé.
Deux mois plus tard, Mme N présente brutalement une décompensation délirante sur un
mode maniaque, avec une insomnie, une logorrhée, une tachypsychie, et des idées
délirantes centrées sur son fils. Un traitement par carbamazépine et olanzapine permet
rapidement un retour vers un état euthymique. Quinze jours après, l’état de Mme N se
dégrade à nouveau, faisant place cette fois-ci à un tableau mélancolique : tristesse de
l’humeur, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil et de l’appétit, anhédonie,
aboulie, avec apparition d’idées délirantes centrées sur son enfant : « il n’est pas normal »,
« il pleure beaucoup », « ses pieds ne sont pas normaux ». Mme N verbalise alors des idées
suicidaires, avec évocation de projets suicidaires (défenestration, pendaison), ainsi que des
idées d’infanticide (suicide altruiste). Elle est alors hospitalisée dans le service de psychiatrie
de son secteur. L’augmentation du traitement par carbamazépine, et l’adjonction de
citalopram (60 mg/j) permettent la régression des idées délirantes, mais les idées suicidaires
persistent. Dans ce contexte, la mise en place d’un traitement par électroconvulsivothérapie
(ECT) est décidée, et Mme N est transférée dans le service dans ce but.
5. Evolution dans le service
A son arrivée, Mme N présente un ralentissement psychomoteur modéré, et parle d’une
voix monocorde. Son visage est peu expressif. Elle évoque avec beaucoup de culpabilité une
impression d’anesthésie affective ressentie vis-à-vis de ses enfants, dont elle ne parvenait
141
pas à s’occuper ces derniers temps. Elle dit regretter d’avoir eu son dernier fils (« ma
maladie est liée à lui »), mais les idées délirantes à son sujet (malformation) ont
complètement régressé et sont critiquées par la patiente. Des idées suicidaires sont
verbalisées au cours de l’entretien d’admission.
Devant le risque d’un passage à l’acte, un traitement par électro convulsivothérapie est
débuté en urgence.
Ce traitement permet la régression rapide des symptômes dépressifs : après la 8 ème séance
d’ECT, Mme N ne présente plus de troubles du sommeil, de ruminations anxieuses ou
d’idées noires. Les idées de culpabilisation et d’auto dévalorisation ont régressé, ainsi que
les idées suicidaires, qui sont critiquées par la patiente. Il faudra cependant attendre une
dizaine de jours (et 3 séances d’ECT), pour que le ralentissement psychomoteur et
l’anhédonie s’amendent complètement. On ne note par ailleurs pas d’idées délirantes, ni
d’éléments dissociatifs au cours de l’hospitalisation.
Le contact est bon lors des différents entretiens, entretiens qui seront limités du fait de la
présence de troubles mnésiques secondaires aux ECT. Mme N pourra cependant évoquer ses
difficultés à communiquer avec ses parents, qui, selon elle, ne comprennent pas la maladie
psychique. Mme N exprime peu ses affects, par pudeur selon elle. Les interactions
observées entre la patiente et ses enfants (et notamment avec son dernier fils) semblent
cependant de qualité. L’amélioration symptomatique permet l’instauration de permissions,
qui se déroulent bien.
Dans ces conditions, Mme N peut être transférée dans son service psychiatrique d’origine,
où les soins seront poursuivis.
6. Discussion
- Concernant le diagnostic :
Contrairement à ce qui a été observé dans les deux présentations cliniques précédentes,
l’épisode puerpéral observé chez Mme N n’est pas inaugural d’une pathologie
psychiatrique. Cette dernière a en effet présenté auparavant un épisode de mélancolie
délirante, ainsi qu’un épisode de mélancolie délirante du post-partum au cours d’une
142
grossesse précédente. Concernant ce dernier épisode, il est difficile de déterminer s’il s’agit
d’un épisode de « psychose du post-partum » selon la définition française classique, ou
d’une mélancolie délirante du post-partum. La présence d’une fluctuation de la vigilance
avec des moments de perplexité anxieuse, ou d’une fluctuation rapide de l’humeur aurait
peut être pu nous orienter vers le premier diagnostic, mais nous ne disposions pas
suffisamment d’éléments anamnestiques au cours de l’hospitalisation.
Néanmoins, sur le plan temporel, nous savons que cet épisode délirant a débuté dans le
mois qui a suivi l’accouchement. Il est donc possible de relier l’épisode délirant à la
puerpéralité selon le DSM IV (début des symptômes dans les 4 semaines après
l’accouchement): « épisode dépressif majeur sévère avec symptômes psychotiques avec
début lors du post-partum ». Selon la CIM 10, il s’agirait d’un « épisode dépressif majeur
sévère avec symptômes psychotiques » (F32.3), relié à la catégorie O99 (troubles mentaux et
maladies du système nerveux compliquant la puerpéralité). L’absence d’éléments
caractéristiques d’une psychose du post-partum permet de « classer ailleurs » (en dehors du
diagnostic F53-1) l’épisode psychiatrique du post-partum présenté par Mme N.
Concernant l’épisode psychiatrique responsable de l’hospitalisation actuelle de Mme N : il
s’agit d’un épisode maniaque apparu 2 mois après l’accouchement, suivi 15 jours après d’un
épisode mélancolique délirant. Le critère de temporalité ne permet pas, selon les
classifications internationales, de relier ces épisodes à la puerpéralité (il faut que les
symptômes apparaissent dans les 4 semaines après l’accouchement d’après le DSM IV, ou
dans les 6 semaines d’après la CIM 10). Il est cependant difficile de ne pas faire le lien entre
la survenue de l’épisode délirant et l’accouchement (thème du délire, antécédent d’épisode
mélancolique du post-partum).
La survenue d’un épisode maniaque chez Mme N permet de poser le diagnostic de trouble
bipolaire de type I. Cette observation illustre donc le risque de décompensation
psychiatrique grave dans le post-partum chez les patientes bipolaires, le risque de récidive
puerpérale après un premier épisode thymique puerpéral , ainsi que le risque évolutif vers
un trouble bipolaire de type 1 chez les patientes ayant présenté un épisode psychotique
puerpéral .
143
Concernant le risque de passage à l’acte :
Le risque de passage à l’acte semble très élevé : on retrouve dans les antécédents de la
patiente une tentative de suicide grave (nous avons appris que la patiente se trouvait alors
en vacances à l’étranger avec des amis et que le geste suicidaire avait été programmé et
dissimulé à son entourage), d’intentionnalité suicidaire importante, mettant en jeu un
procédé suicidaire violent. Au cours du premier épisode puerpéral, Mme N avait déjà
verbalisé des propos suicide et d’infanticide (suicide altruiste dans un contexte mélancolique
à l’époque). Lors de l’épisode actuel, la patiente tient à nouveau des propos suicidaires avec
élaboration de projets de passage à l’acte sur elle-même (défenestration, pendaison), ou sur
son enfant (suicide altruiste vis-à-vis de son enfant qui ne pourra pas vivre avec un handicap
physique, ou pensées agressives vis-à-vis de celui qui est « responsable » de sa maladie).
L’hospitalisation joue ici clairement un rôle préventif devant le risque de passage à l’acte.
Elle permet d’une part la protection de la mère (par la suppression des moyens suicidaires et
la mise en place en urgence d’un traitement adapté), et celle de son enfant (séparation entre
la mère et son bébé nécessaire dans la phase aigue de l’épisode, étant donné le risque de
passage à l’acte hétéro agressif). La confrontation entre la mère et son bébé a été rendue
possible ici devant la nette amélioration symptomatique de Mme N, et de façon encadrée
dans les premiers temps.
144
CONCLUSION
Malgré sa faible incidence, la psychose du post-partum illustre de façon particulièrement
intéressante la problématique posée par le délire aigu, tant sur le plan nosographique que
sur le plan étiopathogénique. Elle ne répond cliniquement ni aux critères de la
schizophrénie, ni à ceux d’un trouble bipolaire. Sa place au sein des classifications reste
ambiguë, notamment dans le DSM IV, structuré pour l’essentiel par la dichotomie
kraepelienne. Ce dernier ne prend pas en compte certaines caractéristiques cliniques qui la
définissent, tels que la grande fluctuation de son évolution, son polymorphisme, ou encore
la note de stupeur et de confusion observée. La diversité terminologique que rencontre le
concept de psychose du post-partum représente un obstacle pour la comparaison des
différentes études menées sur le sujet.
Les mécanismes étiopathogéniques trouvent une origine multifactorielle : hormonale,
génétique, psychologique. Sur le plan psychopathologique, la psychose du post-partum
semble clairement mise en lien avec les remaniements intenses secondaires à l’accession au
rôle de mère. Elle se situe donc au croisement entre le domaine somatique (contexte
obstétrical, modifications hormonales) et le domaine psychique.
La psychose du post-partum est classiquement caractérisée par son évolution plutôt
favorable, à court terme, avec une absence totale de rechute dans 20 à 30 % des cas.
Cependant les rechutes puerpérales et non puerpérales thymiques surviennent dans la
majorité des cas, suggérant ainsi l’existence d’un lien étroit entre les psychoses du post-
partum et le trouble bipolaire. Et surtout, le risque de suicide et d’infanticide demeure. Une
prise en charge adaptée au contexte puerpéral est donc indispensable.
Au terme de notre travail, et en regroupant les recommandations des différents auteurs
(9)(47)(48)(67)(108)(109)(142), il nous a semblé que la prise en charge psychiatrique des
patientes pendant la grossesse et le post-partum pourrait être améliorée par la mise en
place des mesures suivantes :
• Recueil systématique des antécédents psychiatriques personnels et familiaux chez les
femmes lors de leur suivi de grossesse et leur entrée en maternité
145
• Consultation psychiatrique systématique dans la période anténatale pour les femmes
qui ont des antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, avec informations
claires données à propos des risques encourus dans le post-partum, et à propos des
traitements disponibles (évaluation du rapport risque/bénéfice)
• Mise à disposition dans les maternités de protocoles de soins et de surveillance
concernant la prise en charge des patientes à risque de décompensation
psychiatrique dans le post-partum
• Meilleure diffusion des informations concernant les pathologies psychiatriques
puerpérales chez les professionnels impliqués : psychiatres, obstétriciens,
infirmières, sages femmes, puéricultrices, médecins des PMI, médecins généralistes,
travailleurs sociaux, système judiciaire …, et dans la population en général
• Mise à disposition d’un nombre plus important de structures spécialisées dans la
prise en charge des patientes (et de leur enfant) présentant une pathologie
psychiatrique du post-partum
Différentes mesures ont été proposées et mises en place afin d’améliorer la prévention des
patientes à risque et la prise en charge des patientes ayant présenté une psychose
puerpérale (entretien au 4ème
mois de grossesse, travail de réflexion autour de la
puerpéralité permettant la mise en place d’une prise en charge adaptée au contexte …),
prise en charge dont nous avons vu l’importance des enjeux. Le temps nous permettra de
dire si ces mesures sont à la hauteur de ces enjeux.
146
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ANNEE : 2008
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Mademoiselle CAILLIEZ Patricia
PRESIDENT DE THESE : Madame le professeur Corruble
DIRECTEUR DE THESE : Madame le professeur Corruble
TITRE DE LA THESE : PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS
La psychose du post-partum est une pathologie rare, qui touche 1 à 2 femmes pour mille
accouchements. Sa définition clinique et sa place nosographique varient selon les auteurs et les pays. Il
s’agit d’un tableau délirant aigu, qui se caractérise par la présence de certaines particularités
sémiologiques : variation rapide de la symptomatologie, fréquence des signes confusionnels,
participation thymique importante, et thèmes délirants centrés sur le nouveau-né. Pour certains, ces
éléments sont en faveur de la spécificité du trouble. Pour d’autres, l’épisode délirant serait la
décompensation d’une pathologie psychiatrique sous-jacente, comme le trouble bipolaire ou la
schizophrénie, alors révélée par l’accouchement. Cette controverse se traduit par une certaine
ambigüité concernant la place de la psychose du post-partum au sein des classifications internationales.
Les études menées au cours des trente dernières années suggèrent l’existence d’un lien entre les
psychoses puerpérales et le trouble bipolaire, des rechutes thymiques puerpérales et non puerpérales
étant observées par la suite dans la majorité des cas, chez des femmes prédisposées génétiquement.
Une bonne connaissance des particularités cliniques et du mode d’évolution de cette pathologie est
indispensable afin de mettre en place une prise en charge adaptée, dont dépendra l’avenir d’une mère
et de son enfant. A court terme, l’enjeu est vital : le risque de suicide et d’infanticide est à prévenir. Cet
aspect est illustré par une étude descriptive portant sur l’ensemble des passages à l’acte relevés chez
les patientes hospitalisées à l’unité mère-bébé de Créteil ces quinze dernières années. A plus long
terme, des mesures préventives sont nécessaires.
MOTS-CLES :
- Post-partum, Psychose
- Suicide maternel, infanticide
- Prévention
ADRESSE DE L’UFR : 8 rue du général SARRAIL
94010 CRETEIL
