présentée par Thibaut CrosN d'ordre : ANNÉE 2016 1 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1...

N° d'ordre : ANNÉE 2016

1

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l’Université Bretagne Loire

Thèse en vue du

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

présentée par

Thibaut Cros

Né le 25 novembre 1984 à Béziers

Dépistage du diabète

gestationnel en Ille-et-

Vilaine :

Un effet certain du D.I.U. de

gynécologie obstétrique pour

le médecin généraliste sur la

bonne application des

recommandations.

Thèse soutenue à Rennes le 17 octobre 2016

devant le jury composé de :

Fabrice BONNET

Professeur - CHU Rennes - Président Françoise TATTEVIN-FABLET

Professeur attaché de médecine générale - Juge Alain CAUBET

Docteur - CHU Rennes - Juge Nathalie THEBAULT

Docteur - CH Saint Brieuc - Directeur de thèse

2

PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS

NOM Prénom Sous-section de CNU

ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire

BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique

BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie

BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie

BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire

BENSALAH Karim Urologie

BEUCHEE Alain Pédiatrie

BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation

BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale

BOUDJEMA Karim Chirurgie générale

BOUGET Jacques Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie

BOURGUET Patrick Professeur des Universités en surnombre Biophysique et médecine nucléaire

BRASSIER Gilles Neurochirurgie

BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

BRISSOT Pierre Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie;

addictologie

CARRE François Physiologie

CATROS Véronique Biologie cellulaire

CHALES Gérard Professeur des Universités émérite Rhumatologie

CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication

DARNAULT Pierre Anatomie

DAUBERT Jean-Claude Professeur des Universités émérite Cardiologie

DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire

DAYAN Jacques Professeur des Universités associé Pédopsychiatrie; addictologie

DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie

DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie

DELAVAL Philippe Pneumologie; addictologie

DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie

DEUGNIER Yves Professeur des Universités en surnombre Gastroentérologie; hépatologie;

addictologie

DONAL Erwan Cardiologie

DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie

DUPUY Alain Dermato-vénéréologie

ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

3



EDAN Gilles Neurologie

FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine

FEST Thierry Hématologie; transfusion

FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

FREMOND Benjamin Chirurgie infantile

GANDEMER Virginie Pédiatrie

GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine

GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie

GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire

GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine

GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie

GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie

GUIGUEN Claude Professeur des Universités émérite Parasitologie et mycologie

GUILLÉ François Urologie

GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

HOUOT Roch Hématologie; transfusion

HUGÉ Sandrine Professeur des Universités associé Médecine générale

HUSSON Jean-Louis Professeur des Universités en surnombre Chirurgie orthopédique et

traumatologique

JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie

JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie

JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie

KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière

KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie

LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion

LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie

LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale

LE BRETON Hervé Cardiologie

LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé

LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence

LECLERCQ Christophe Cardiologie

LEGUERRIER Alain Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire

LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale

LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

MABO Philippe Cardiologie

4



MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

MEUNIER Bernard Chirurgie digestive

MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales

MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

MORANDI Xavier Anatomie

MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie

MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire

MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire

MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie

ODENT Sylvie Génétique

OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie

PERDRIGER Aleth Rhumatologie

PLADYS Patrick Pédiatrie

POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale

RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique

RIFFAUD Laurent Neurochirurgie

RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques

ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie

SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire

SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

SEMANA Gilbert Immunologie

SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie

SULPICE Laurent Chirurgie générale

TARTE Karin Immunologie

TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales

TATTEVIN-FABLET Françoise Médecine générale

THIBAULT Ronan Nutrition

THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière

THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique

TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie

VERGER Christian Professeur des Universités émérite Médecine et santé au travail

VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

VERIN Marc Neurologie

VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention

VIGNEAU Cécile Néphrologie

5



VIOLAS Philippe Chirurgie infantile

WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie

WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence

6

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS NOM Prénom Sous-section de CNU

AME-THOMAS Patricia Immunologie

AMIOT Laurence Hématologie; transfusion

BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

BEGUE Jean-Marc Physiologie

BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie

CABILLIC Florian Biologie cellulaire

CAUBET Alain Médecine et santé au travail

DAMERON Olivier Informatique

DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire

DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie

DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire

DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique

EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie

GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale

GARLANTEZEC Ronan Epidémiologie, économie de la santé et prévention

GUILLET Benoit Hématologie; transfusion

HAEGELEN Claire Anatomie

JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique

LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques

LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques

LE RUMEUR Elisabeth Physiologie

MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire

MARTINS Raphaël Cardiologie

MASSART Catherine Biochimie et biologie moléculaire

MATHIEU-SANQUER Romain Urologie

MENARD Cédric Immunologie

MENER Eric Médecine générale

MILON Joëlle Anatomie

MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire

MOUSSOUNI Fouzia Informatique

MYHIE Didier Médecine générale

PANGAULT Céline Hématologie; transfusion

RENAUT Pierric Médecine générale

RIOU Françoise Epidémiologie, économie de la santé et prévention

ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie

ROPARS Mickaël Anatomie

7

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS NOM Prénom Sous-section de CNU

SAULEAU Paul Physiologie

TADIÉ Jean-Marc Réanimation; médecine d'urgence

TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques

VERDIER Marie-Clémence Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie

VINCENT Pascal Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière

8

Remerciements

À Monsieur le Professeur Fabrice BONNET

Merci de me faire l'honneur de présider ce jury de thèse. Vos conseils bienveillants, votre aide et votre

disponibilité m’ont touché. Veuillez trouver ici ma reconnaissance et mon profond respect.

À Madame le Professeur Françoise TATTEVIN-FABLET

Merci d'avoir accepté de faire partie de ce jury. Votre aide précieuse a rendu cette soutenance

possible. Ma gratitude est sincère.

À Monsieur le Docteur Alain CAUBET

Merci d’avoir accepté de siéger dans ce jury au dernier moment. Je vous remercie de votre

disponibilité.

À Madame le Docteur Nathalie THEBAULT

Merci de m’avoir lancé dans ce travail qui fût enrichissant. Merci pour tes enseignements dans le

service de gynécologie qui m’ont beaucoup apporté, continue d’encadrer tes internes ainsi. Merci pour

tes relectures et corrections et désolé pour le travail pendant les vacances.

À Agnès, merci de m’avoir indiqué l’outil que je ne connaissais pas et qui m’a permis de démarrer ce

travail.

À Dédé, merci pour tes conseils.

À mes amis Nîmois, peu nombreux, éloignés, mais près du cœur. Merci pour tous ces moments

partagés et souvenirs qu’il me reste en mémoire. A très bientôt. Et TAAC !

À Jocelyne, merci pour tes conseils, ta vision des choses, et ta philosophie. Tu m’as aidé.

À Daniel et Marie Thérèse, merci de m’avoir si bien accueilli, et d’avoir cru en moi.

À mes anciens maîtres de stage, merci pour vos enseignements.

À Catherine, Monica, Julie, Alain et Régine, merci de m’avoir aidé dans des moments difficiles.

À Isabelle et Herman, merci pour vos gâteaux et votre amitié.

À mes grands-parents, et à ma belle-famille… des deux côtés. Merci.

À mes sœurs, on ne se voit pas souvent, on s’appelle rarement, mais je vous aime quand même.

À mes parents, merci de m’avoir accompagné pendant ces trop longues études et d’avoir cru en moi.

Merci de m’avoir écouté et soutenu au cours des années. Merci des grands parents que vous faites.

À Auguste et Léonard merci d’égayer ma vie et de me donner envie de prendre l’air par moment, je

vous aime.

À Emilie, tu m’as aidé, accompagné, piqué les fesses alors merci quand même.

À ceux que j’oublie parce que je ne veux pas passer en page 9. Merci.

9

SOMMAIRE

Remerciements ......................................................................................................... 8

Introduction ............................................................................................................. 10

Méthode ................................................................................................................... 13

Résultats ................................................................................................................. 15

Constitution des groupes ................................................................................................................... 15

Stratégie de dépistage du groupe B : ................................................................................................ 15

Comparaison groupe A (n=16) vs groupe B (n=110) ........................................................................ 17

Discussion .............................................................................................................. 19

Une diffusion lente par échanges confraternels ................................................................................ 20

Les effets de la formation sur la pratique ........................................................................................... 20

Forces et faiblesses de l’étude .......................................................................................................... 20

Conclusion .............................................................................................................. 22

Bibliographie ........................................................................................................... 24

Glossaire des abréviations .................................................................................... 26

Tableaux .................................................................................................................. 27

Tableau 1. Dépistage et suivi de grossesse par l’ensemble des médecins répondant ................. 27

Tableau 2. Comparaison des groupes A et B : compétences particulières en gynécologie obstétrique, sexe, suivi de grossesse, et maîtrise de stage. ......................................................... 28

Tableau 3. Comparaison des groupes A et B : situation d’exercice et date de première information sur les recommandations. .............................................................................................................. 29

Tableau 4. Comparaison des groupes A et B : moyens d’information, correspondants choisis par les médecins généralistes et satisfaction de l’information reçue en retour. ................................... 30

Annexe 1 .................................................................................................................. 31

Questionnaire soumis aux médecins généralistes, avec message d’introduction et transcription du

fichier logique du questionnaire pour chaque question. .................................................................... 31

10

Introduction

La prise en charge du diabète gestationnel (DG) en médecine générale s’inscrit dans la prise en

charge globale de la famille. Elle implique le suivi de femmes enceintes, le suivi au long cours de

l’enfant, de son évolution métabolique et le dépistage d’un diabète non insulinodépendant de

survenue différée chez la mère. Par son rôle de premier recours en début de grossesse puis

l’organisation des soins, le médecin généraliste est un acteur clé du dépistage du diabète

gestationnel.

Le diabète gestationnel est défini par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un trouble de

la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué

pour la première fois pendant la grossesse. En 2010, la prévalence du DG en France était encore

estimée entre 2 et 6% (1)

. Plus récemment, sa prévalence était évaluée à 8% en France métropolitaine

(2). Les données étaient issues de l’étude épifane datant de 2012.

Le DG est associé à des complications materno-foetales non négligeables et peu discutées. En effet,

il a été démontré que l'hyperglycémie maternelle est associée de manière positive et linéaire aux taux

de césarienne, de pré éclampsie (3)

et au risque de macrosomie fœtale (4)

.

En 2010, sur la base des résultats de l’étude HAPO (3)

, l’International Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups (IADPSG) publiait des recommandations pour le dépistage du DG (5)

. Ces

recommandations préconisaient dès la première consultation prénatale le dosage d’une GAJ, d’une

hémoglobine glyquée, ou d’une glycémie plasmatique non à jeun afin de rechercher un diabète

préexistant. Si un diabète préexistant n’était pas diagnostiqué, la GAJ permettait de diagnostiquer un

DG si ≥0,92g/L et <1,26g/L. Un diabète préexistant était diagnostiqué en cas de GAJ ≥1,26g/L. Ce

premier dépistage était appliqué soit de manière systématique à toutes les femmes (n’ayant pas de

diabète connu pour antécédent avant la grossesse), soit de manière ciblée aux femmes ayant des

caractéristiques indiquant un risque élevé de diabète. Le choix systématique ou ciblé était à faire par

le praticien en fonction de la prévalence des troubles du métabolisme glucidique dans la population.

Si la GAJ était <0,92g/L, une HGPO 75 devait être réalisée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée

(SA). Une HGPO 75g sur 2 heures devait être réalisée de manière systématique entre 24 et 28 SA à

toutes les femmes enceintes. Un DG était diagnostiqué si une ou plusieurs valeurs dépassaient les

seuils de 0,92g/L à 1 heure, 1,80g/L à 1 heure et 1,53g/L à 2 heures (et GAJ ≤1,26g/L).

En France, les recommandations concernant le dépistage du DG ont été modifées en 2010 suite aux

résultats de l’étude HAPO et après la publication de recommandations de l’IADPSG. Le Collège

national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), en collaboration avec l’Association

française du diabète (AFD), ont publiés les recommandations suivantes (1)

:

11

Dépistage ciblé des femmes ayant au moins un des cinq facteurs de risque suivant : âge ≥35ans,

IMC ≥25, antécédent de nouveau-né macrosome (>4kg), de diabète gestationnel ou de diabète chez

un apparenté du premier degré. Ce dépistage était recommandé au premier trimestre par une

glycémie à jeun (GAJ), qui si elle était supérieure ou égale à 0,92g/L définissait un DG (si la GAJ était

supérieure à 1,26g/L elle définissait un diabète de type 2). Les femmes ciblées par les facteurs de

risque, ayant eu un résultat normal au premier trimestre (GAJ<0,92g/L), devaient réaliser une HGPO

75g entre 24 et 28 SA. Les valeurs seuils définies pour cette HGPO 75g étaient ≥0,92g/L à jeun,

>1,80g/L à 1 heure et >1,53g/L à 2 heures. Le dépassement d’une seule de ces valeurs définissait un

DG. La principale différence dans la stratégie en France était le choix du dépistage ciblé recommandé

par le CNGOF.

En Suisse, le dépistage recommandé est basé sur une HGPO 75g (avec les mêmes seuils que les

deux recommandations précédemment citées) effectuée de manière systématique chez toutes les

femmes entre 24 et 28 SA (6)

. La recherche d’un diabète est recommandé dès la première consultation

prénatale en cas de facteurs de risques de diabète (définis en Suisse par : IMC≥30, origine non

caucasienne et/ou migrante, diabète de type 2 chez un apparenté du premier degré, antécédent de

DG, ou syndrome des ovaires polykystiques). Cette recherche s’effectue soit par une GAJ avec pour

seuil la valeur de 1,26g/L, soit par une glycémie postprandiale entre 2 et 3 heures avec pour seuil 2g/L

(6).

Au Royaume-Uni, la stratégie de dépistage a subi en 2015 de nouvelles modifications. Aujourd’hui, la

stratégie recommandée par le National Institute for Health And Care Excellence (NICE) se base sur

une HGPO 75g entre 24 et 28 SA chez les femmes présentant au moins un facteur de risque parmi

IMC>30, antécédent de DG, de nouveau-né macrosome (>4,5kg au Royaume Uni), de diabète chez

un apparenté du premier degré, ou origine à forte prévalence de diabète. Chez les femmes ayant pour

facteur de risque l’antécédent de diabète gestationnel, il était recommandé une auto surveillance

glycémique ou une HGPO 75g, dès que possible au premier ou deuxième trimestre de la grossesse.

Si il était pratiqué cette HGPO 75g initiale, elle devait être renouvelée entre 24 et 28 SA si le résultat

était normal. Les modalités de l’HGPO 75g recommandées par le NICE sont différentes de celles de

l’IADPSG. Le NICE recommande une glycémie à jeun et une glycémie 2 heures après la charge de

glucose. Les seuils sont différents également, ici le diagnostic de DG est posé si GAJ ≥1g/L et/ou si la

glycémie à 2h après la charge de glucose ≥1,40g/L (7)

.

Depuis 2010, de nombreuses recommandations différentes ont donc étés publiées et Il n’existe pas

de consensus global concernant la méthode de dépistage. Les preuves des bénéfices en termes de

complications maternelles et fœtales d’un dépistage avant 24 SA chez les femmes asymptomatiques

semblent insuffisantes (8)

. En 2015, il a été publié une revue Cochrane de la littérature visant à évaluer

et comparer les stratégies de dépistage du DG en termes de complications maternelles, fœtales et de

rapport coût/efficacité. Cette revue de la littérature concluait à l’insuffisance des preuves permettant

de comparer les stratégies (9)

. Une étude publiée en 2016 comparant les stratégies de dépistage en

12

termes de complications maternelles et fœtales a été réalisée en Croatie, elle retrouvait des résultats

en faveur des critères de l’IADPSG vs critères NICE (10)

.

En 2013, soit un peu plus de 2 ans après la publication des recommandations du CNGOF une thèse

de médecine (11)

a permis d’évaluer les pratiques des médecins généralistes dans le département du

Morbihan. Cette étude retrouvait une faible application des recommandations avec seulement 5,5%

de pratiques conformes et supposait que les pratiques étaient en transition. Elle suggérait également

un probable manque d’information des médecins généralistes au sujet des nouvelles

recommandations. Notre étude fait un état des lieux des pratiques actuelles du dépistage du DG par

les médecins généraliste en Ille-Et-Vilaine.

Elle répond à plusieurs questions. Le dépistage du DG en médecine générale en Ille et Vilaine est-il

aujourd’hui en adéquation avec les dernières recommandations du CNGOF? Existe-t-il un lien entre la

bonne mise en pratique des recommandations, la formation, les échanges entre confrères ou d’autres

facteurs ? Quel a été le circuit de l’information ?

13

Méthode

Etude quantitative, observationnelle, transversale des pratiques du dépistage du DG par les médecins

généraliste d’Ille-Et-Vilaine. Un questionnaire électronique a été envoyé par courriel à tous les

médecins généralistes d’Ille-et-Vilaine figurant sur une liste transmise par le conseil départemental de

l’ordre des médecins (CDOM). Le questionnaire a été élaboré et diffusé à l’aide du logiciel en ligne

LimeSurvey. Avant envoi, il a été testé par un panel de médecins généralistes.

Il s’agissait de questions à choix multiples ou choix unique (Cf Annexe 1). Des propositions erronées

ont volontairement été introduites et l’ordre de présentation des propositions était aléatoire.

La première partie du questionnaire interrogeait sur les tests diagnostiques utilisés et la stratégie de

dépistage. Elle était construite selon un principe de questions conditionnelles : le choix des

propositions conditionnait l’apparition ou non des questions suivantes.

La deuxième partie interrogeait sur les caractéristiques des sujets répondants (âge, sexe, formations,

mode d’exercice et d’installation).

La troisième partie interrogeait sur la situation géographique, les correspondants et la satisfaction des

médecins généraliste concernant les comptes rendus des correspondants avec deux questions à

choix unique de type échelle de Likert.

Le site et la base de données étaient hébergés par OVH. Le recueil des données a été effectué du

27/04/2016 au 28/06/2016. Le message d’invitation comprenait un lien pour répondre au

questionnaire et un lien pour se désinscrire et ne pas recevoir de relance. Il y a eu une invitation

initiale suivie de deux relances.

Dans un premier temps, les réponses au questionnaire ont permis d’identifier deux groupes en

fonction de leur stratégie de dépistage du diabète gestationnel : le « groupe A » conforme aux

recommandations de 2010 et le « groupe B » non conforme aux recommandations de 2010. Le

groupe A regroupe donc les médecins pratiquant un dépistage ciblé avec les 5 critères des

recommandations, une GAJ au premier trimestre et une HGPO 75g entre 24 et 28 SA si la GAJ au

premier trimestre est normale. Le groupe B se compose de tous les autres. Les réponses aux

questions ouvertes sur les termes auxquels les examens étaient prescrits ont été harmonisées pour

l’analyse. Les termes ont été regroupés selon les tranche suivantes : <10 semaines d’aménorrhée

(SA), entre 10 et 14 SA, entre 16 et 20 SA, entre 24 et 28 SA. Les autres valeurs ont été citées dans

le texte.

Dans un second temps, les stratégies diagnostiques du groupe B ont étés analysées afin de

déterminer les principaux écarts par rapport aux recommandations.

14

Enfin, des tests entre les groupes A et B ont permis de comparer les modalités de formation, le circuit

de l’information des recommandations de 2010, les correspondants, la situation géographique, le

nombre de grossesses suivies par an, l’âge, l’année et les modalités d’installation des médecins

concernés.

Un seuil de signification de 5% a été choisi. Les moyennes ont étés comparées avec Excel 2010 par

test T de Student après vérification par test F (de Fisher-Snedecor) de l’égalité des variances.

La comparaison des effectifs a été réalisée par test de Khi2 avec Excel 2010, avec vérification par test

exact de Fisher dès que le seuil de signification de 5% était atteint en raison d’effectifs faibles. Le test

exact de Fisher était réalisé en ligne sur le site BiostaTGV (http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/).

http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/

15

Résultats

Constitution des groupes

Sur les 574 invitations envoyées aux médecins figurants sur la liste fournie par le CDOM, il y a eu 10

désinscriptions directement par le lien fourni avec l’invitation. On a recensé 12 demandes de

désinscription pour raison de pratiques ne correspondant pas à l’objet de l’étude (angiologie,

acupuncture, médecine d’urgence, pratique exclusive de la nutrition, médecin retraité entre autres).

Ces demandes ont été exclues du taux de réponse. Il y a eu 129 réponses complètes sur 562

invitations, soit un taux de réponse de 22,9%. Trois réponses supplémentaires ont été exclues de

l’analyse car les médecins déclaraient à la fois ne pas suivre de grossesse et ne pas dépister le DG

(Tableau 1).

Sur les 126 réponses analysées, 16 médecins ont été classés dans le groupe A « Conforme » (12,7%)

et 110 dans le groupe B « Non conforme » (87,3%).

Stratégie de dépistage du groupe B :

Sur 110 médecins du groupe B, 5 (4,5%) ne dépistaient pas le DG, 31 (28,2%) dépistaient de manière

systématique et 74 (67,3%) de manière ciblée.

Dépistage ciblé :

Les critères « antécédent personnel de DG » et « antécédent de nouveau-né macrosome » ont été

cités respectivement par 71 (95,9%) et 70 (95,6%) des médecins. Les critères « antécédent familial de

diabète au premier degré », « âge> 35 ans » et « IMC>25 » ont été cités respectivement par 57

(77%), 56 (75,7%) et 48 (64,9%) médecins pratiquant un dépistage ciblé. Les propositions

« IMC>30 », « âge>40 ans » et « antécédent personnel de diabète » ont été choisies respectivement

par 26 (35,1%), 8 (10,8%) et 5 (6,7%) des médecins dépistant de manière ciblée.

Une GAJ était prescrite en premier examen dans 47 cas sur 74 (63,5%). Cette GAJ était prescrite

avant 10 SA par 14 (29,8%) des médecins, entre 10 et 14 SA par 16 (34%) des médecins, entre 16 et

20 SA par 2 (4,3%) des médecins et entre 24 et 28 SA par 15 (31,9%) des médecins dépistant de

manière ciblée avec une GAJ en premier examen.

Une HGPO 75 était prescrite en premier examen par 19 médecins (25,7%). Cette HGPO 75 était

prescrite entre 24 et 28 SA par 5 médecins, à 16 SA par 2 médecins, entre 10 et 14 SA par 8

médecins et avant 10 SA par 4 médecins.

Un test de O’Sullivan était prescrit en premier examen par 5 médecins (6,7%). Ce test était prescrit

entre 24 et 28 SA par 4 médecins et avant 10 SA par 1 médecin.

16

Une HGPO 100 était prescrite en premier examen par 2 médecins (2,7%) dépistant de manière ciblée

entre 24 et 28 SA.

Une GAJ avec glycémie post prandiale à H+2 était prescrite par 1 médecin (1,4%) entre 24 et 28 SA.

Parmi les 43 médecins dépistant de manière ciblée au premier trimestre (entre 10 et 14 SA et avant)

quel que soit le premier test, 25 (58,1%) prescrivaient un deuxième test si le premier était

pathologique et 18 (41,9%) n’en prescrivaient pas. Parmi ces 43 médecins, si le premier test était

normal, 14 (32,5%) ne prescrivaient pas de deuxième examen et 29 (67,5%) en prescrivaient un

deuxième. Ce deuxième examen était pour 24 médecins une HGPO 75, elle était prescrite entre 24 et

28 SA pour 20 médecins, et entre 16 et 20 SA pour 4 médecins. Ce deuxième examen était une

HGPO 100 pour 2 médecins prescrite à 24 et 32 SA, un test de O’Sullivan pour 2 médecins prescrit à

20 SA et 24 SA et une GAJ avec glycémie post prandiale à H+2 pour 1 médecin prescrite à 24 SA.

Parmi les 4 médecins dépistant de manière ciblée entre 16 et 20 SA, 2 prescrivaient un deuxième test

si le premier était pathologique, il s’agissait d’une HGPO 75 dans les deux cas, prescrite entre le

résultat du premier test et 20 SA. Parmi ces 4 médecins aucun ne prescrivait de deuxième examen si

le premier test était normal.

Parmi les 27 médecins dépistant de manière ciblée par un premier test entre 24 et 28 SA, 7 (25,9%)

prescrivaient un deuxième examen si le premier test était pathologique et 20 (74,1%) n’en

prescrivaient pas. Parmi ces 27 médecins, 2 (7,7%) prescrivaient un deuxième test si le premier était

normal et 25 (92,3%) n’en prescrivait pas.

Dépistage systématique

Une GAJ était prescrite dans 14 cas sur 31 (45,2%), au premier trimestre (entre 10 et 14 SA et avant)

par 9 médecins, entre 16 et 20 SA par 1 médecin et entre 24 et 28 SA par 4 médecins. Un test de

O’Sullivan était prescrit par 9 médecins (29%) dépistant le DG de manière systématique. Ce test était

prescrit entre 24 et 28 SA par 5 médecins, au premier trimestre (entre10 et 14 SA et avant) par 3

médecins et entre 16 et 20 SA par 1 médecin. Une HGPO 75 était prescrite comme premier test par 6

médecins (19,3%) dépistant de manière systématique. Cette HGPO 75 était prescrite entre 24 et 28

SA par 1 médecin et entre 10 et 14 SA par 5 médecins. Un GAJ avec glycémie post prandiale à H+2

était prescrite par 1 médecin entre 24 et 28 SA. Un médecin réalisait une glycosurie avant 10 SA et

une HGPO 75 entre 24 et 28 SA si celle-ci était pathologique.

Parmi les 18 médecins dépistant de manière systématique au premier trimestre, 16 (88,9%)

prescrivaient un deuxième examen si le premier test était pathologique.

Parmi les 2 médecins dépistant de manière systématique entre 16 et 20 SA, 1 prescrivait un deuxième

test si le premier était pathologique (premier test GAJ et deuxième test GAJ avec glycémie post

prandiale H+2) et l’autre n’en prescrivait pas alors que son premier test était un test de O’Sullivan.

17

Parmi les 11 médecins dépistant de manière systématique entre 24 et 28 SA, 5 (45,5%) prescrivaient

un deuxième test si le premier était pathologique. Ce deuxième test était une HGPO 75 dans 3 cas

sur 5, les deux autres étaient une HGPO 100g et un test de O’Sullivan.

Comparaison groupe A (n=16) vs groupe B (n=110)

La moyenne d’âge était de 38,8 ans (écart-type 7,34) dans le groupe A contre 44,9 ans (écart-type

10,61) dans le groupe B (p= 0,0290).

La moyenne du nombre d’années depuis l’installation était de 6,8 ans (écart-type 7,5) dans le groupe

A contre 14 ans (écart-type 15,6) dans le groupe B (p=0,0267)

Le nombre de médecins ayant validé des compétences particulières était très significativement

supérieur dans le groupe A (khi 2 p= 0,0004) (Tableau2)

Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes A et B en termes de sexe, de durée du

suivi au cours de la grossesse, ni de nombre de grossesses suivies par an. Il n’y avait pas de

différence significative entre les groupes pour l’encadrement de stagiaires (Tableau 2).

La très grande majorité des médecins généralistes de l’étude travaillaient avec pour maternité la plus

proche un centre rennais, soit 15 médecins sur 16 dans le groupe A et 80 médecins sur 110 dans le

groupe B. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (Tableau 3).

Une installation à 3 médecins généralistes au moins était constatée pour 75% des médecins du

groupe A et 78,2% des médecins du groupe B (Tableau 3).

L’information sur les recommandations actuelles s’est faite progressivement, avec seulement 10

médecins sur 126 déclarant avoir été informés des nouvelles recommandations entre 2010 et 2011.

Quarante-cinq médecins de l’étude, déclaraient avoir eu leur première information sur les

recommandations actuelles avant 2010, soit 35,7% (Tableau 3). Il n’y avait pas de différence

significative entre les deux groupes concernant la date d’information sur les recommandations

(Tableau 3). Sur l’ensemble des 126 médecins de l’étude, 50% disaient avoir reçu l’information par un

confrère généraliste, un correspondant du diabète gestationnel ou un collègue sur le lieu d’exercice

habituel. L’information avait été reçue par la formation continue pour 34,1% des médecins, par un

référentiel pour 27% des médecins et par une revue pour 23% des médecins (Tableau 4).

Lors du suivi d’un DG, les correspondants principaux choisis étaient, dans le groupe A, le couple

« gynécologue et endocrinologue » à 56,3%, l’endocrinologue seul à 25% et aucun médecin ne

choisissait le gynécologue seul. Dans le groupe B le couple « gynécologue et endocrinologue » était

choisi par 39,1%, l’endocrinologue seul par 10,9% et le gynécologue seul par 28,2% (test de Fisher :

p=0,0115) (Tableau 3).

18

Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes en termes de satisfaction de l’information

contenue dans les comptes rendus des correspondants, qu’il s’agisse d’une grossesse normale ou

pathologique avec DG (Tableau 3).

19

Discussion

Cette étude a montré que les recommandations sur le dépistage du DG sont minoritairement

appliquées de manière stricte (groupe A). Le groupe B est très hétérogène en termes de stratégies,

avec la persistance dans ce groupe de près d’un quart des médecins dépistant de manière

systématique. Ces résultats vont dans le sens d’autres études où les pratiques conformes aux

recommandations étaient minoritaires (11) (12)

.

Cependant, une très grande majorité des médecins de l’étude pratique un dépistage ciblé. La

glycémie à jeun est l’examen le plus prescrit au premier trimestre et l’HGPO 75 est celui le plus

prescrit entre 24 et 28 SA. Nos résultats, venant 5 ans après la publication des recommandations du

CNGOF, montrent un taux de dépistage ciblé plus important et une progression des pratiques

conformes par rapport à l’étude réalisée en 2013 dans le département du Morbihan (11)

.

L’utilisation des FDR pour le dépistage ciblé reste imparfaite. Dans notre étude, certains sont moins

retenus pour le dépistage comme l’antécédent familial de diabète, l’âge>35 ans et l’IMC>25. Nos

données vont dans le sens des résultats de l’étude épifane analysés dans un article (2)

publié en mars

2016 ou 18,3% des femmes âgées de 35 ans ou plus et 15,3% des femmes en surpoids n’avait pas

eu de dépistage du DG.

Dans le groupe A on note une proportion plus importante de correspondants endocrinologues pour le

suivi des femmes présentant un DG, et ceci de façon significative (p=0,0115). Cette donnée est

d’interprétation délicate, elle interroge sur la position de l’endocrinologue dans ses rapports avec le

médecin généraliste. Soit l’endocrinologue est pourvoyeur de bonnes pratiques par ses retours au

médecin généraliste, soit la bonne connaissance et l’adhésion aux recommandations actuelles

favorisent le choix de l’endocrinologue comme correspondant.

Même si le test de O’Sullivan faisait partie des anciennes recommandations françaises, il est très

minoritairement prescrit dans notre étude. Il existe de nombreuses stratégies « intermédiaires » voire

« mélangées » entre les anciennes recommandations et les recommandations actuelles. Certaines

pratiques pourraient correspondre en partie à des recommandations utilisées dans les pays voisins et

facilement accessibles sur internet. La modification d’un test de dépistage appliqué de manière

systématique à toutes les femmes enceintes, par un choix ciblé (selon FDR) de patientes dans la

population à qui l’on applique maintenant un test diagnostique, a probablement joué dans la mise en

place imparfaite des recommandations. En 2010, il y a eu à la fois une modification des examens

biologiques et de l’algorithme décisionnel ce qui a certainement pénalisé l’adhésion à ces

recommandations.

20

Une diffusion lente par échanges confraternels

Dans la majorité des cas, la première information sur les recommandations a été reçue par un

confrère généraliste, un correspondant spécialiste ou confrère sur le lieu d’exercice habituel. Ceci

montre que la diffusion s’est faite par les confrères. Cette diffusion confraternelle est certainement le

premier temps d’une information plus formelle. Dans un deuxième temps, les médecins généralistes

intéressés auront pu chercher le référentiel, choisir une formation en rapport ou lire un article.

Malgré ces échanges formateurs, on remarque des résultats très partagés concernant la satisfaction

de l’information apportée par les comptes rendus des correspondants. En effet il semble dommage

qu’autant de médecins ne soient pas satisfaits de l’information reçue des correspondants. Un effort de

communication serait certainement apprécié par les médecins généralistes.

Les effets de la formation sur la pratique

Notre étude a montré un lien étroit entre l’âge, la date d’installation et la pratique conforme aux

recommandations. Les résultats suggèrent que la proximité de la formation initiale est un facteur non

négligeable dans la bonne mise en pratique des recommandations. Nous avons montré une forte

corrélation entre la pratique conforme et la formation validée en gynécologie obstétrique. Pour tous les

participants ayant précisé la réponse, il s’agissait du DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin

généraliste. C'est ici la preuve que les enseignements délivrés par les formateurs, issus de la

spécialité, et conformes aux recommandations, favorisent leur bonne application.

Forces et faiblesses de l’étude

Il existe dans l’étude un biais de sélection, d’une part parce que les médecins ayant répondu sont

probablement les plus intéressés par le sujet. D’autre part, la liste fournie par le CDOM n’est pas

exhaustive. En effet, le site Ameli.fr nous permet de savoir que l’Ille-et-Vilaine compte 923 médecins

généralistes alors que seulement 574 ont pu être contactés pour cette étude. La liste fournie

comprenait une partie de médecins généralistes à expertise particulière pour lesquels répondre à un

questionnaire sur le dépistage du DG n’avait aucun intérêt. Ceci a probablement contribué à faire

chuter le taux de réponses et la puissance statistique de l’étude. Le biais de sélection est notable car

une très grande majorité des médecins qui ont répondu ont pour maternité la plus proche un centre

rennais. Peut-être que la proximité du CHU dans l’environnement de travail renforce l’implication des

praticiens dans les travaux universitaires.

L’étude ne semble pas avoir tellement souffert du biais de désirabilité sociale. Au vu des résultats

obtenus et en l’occurrence de la multiplicité des stratégies non conformes, nous pensons que ce biais

était limité.

Un biais d’information est soulevé par les questions faisant appel à la mémoire des faits. La question

de la date de première information sur les recommandations actuelles en pâtit certainement. Les

21

résultats suggèrent que plus d’un tiers des médecins de l’étude n’ont pas eu connaissance des

recommandations puisque leur information serait antérieure à 2010. Nous pensons que le biais

d’information a majoré cette valeur. Par la suite, on note une répartition gaussienne de cette date

d’information avec un pic autour de 2013, ce qui est compatible avec une diffusion très progressive de

l’information vers les médecins généralistes.

22

Conclusion

Un article de la revue Exercer suggérait la difficulté des médecins généralistes à adhérer à des

recommandations « compliquées et peu convaincantes » (12)

. Nous pensons qu’une mise au point de

la part des sociétés savantes émettrices des recommandations en France serait bénéfique pour

l’adhésion des praticiens aux pratiques recommandées. Cette mise au point pourrait de manière

synthétique reprendre les raisons du choix de la stratégie ciblée, rappeler les facteurs de risques

choisis et leur raison d’être, ainsi que la stratégie du dépistage. Ce document synthétique pourrait être

joint aux comptes rendus envoyés par les spécialistes, dans un format A4 avec un algorithme et des

explications synthétiques sur les points précités. Ce document serait imprimable et pourrait figurer

dans les aides mémoire des cabinets au même titre qu’un calendrier vaccinal. On peut également

imaginer une communication à destination des patientes pour les salles d’attente, format A5 ou poster,

les questionnant sur leurs facteurs de risques et leur suggérant d’évoquer avec leur médecin la

question du DG en cas de présence de l’un d’eux.

La communication et la diffusion de l’information entre un collège de spécialistes et le réseau de soin

primaire devrait être améliorée. La Haute Autorité de Santé peu jouer ce rôle en validant les

recommandations, or il n’y a pas eu de référentiel spécifique validé par l’HAS pour le diabète

gestationnel depuis les recommandations du CNGOF en 2010. L’HAS fait référence aux

recommandations du CNGOF dans le guide du parcours de soin du patient diabétique de type 2 (13)

.

Cette référence date de mars 2014, ce qui peut expliquer le manque d’adhésion à ces

recommandations.

Le choix des recommandations et leur justification sont encore aujourd’hui discutés (12)

. Des études

montrent de meilleurs résultats avec les recommandations de l’IADPGS par rapport à d’autres

stratégies (10) (14)

. En effet, en 2014, l’étude d’une large cohorte en Espagne a permis d’analyser l’effet

de la mise en application des recommandations de l’IADPSG vs anciens critères (Carpenter et

Coustan). Les résultats montraient que l’application des critères de L’IADPSG était corrélée à une

diminution des complications maternelles, fœtales et un meilleur rapport coût/efficacité (14)

.

En France, une étude multicentrique comparant la stratégie ciblée recommandée par le CNGOF vs

stratégie systématique avec les critères de l’IADPSG semble nécessaire afin d’évaluer la meilleure

stratégie. Il pourrait s’agir d’une étude incluant les critères de jugement tels que le taux de césarienne,

de préeclampsie, de macrosomie, de dystocie des épaules et de traumatismes obstétricaux entre

autres. Une comparaison du coût des deux méthodes serait intéressante également. Une telle étude

permettrait de déterminer si la stratégie ciblée actuelle est cohérente avec la population Française.

24

Bibliographie

1. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique

clinique: Le diabète gestationnel. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010; 39, p. 141-342.

2. Regnault N, Salanave B, Castetbon K, et al. Diabète gestationnel en France en 2012: dépistage,

prévalence et modalités. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2016;9:164-173 Disponible sur:

http://invs.santepubliquefrance.fr//beh/2016/9/pdf/2016_9.pdf.

3. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes.

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systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c1935.

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9. Farrar D, Duley L,Medley N, Lawlor DA. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to

improve maternal and infant health. The Cochrane Library. 2015; Disponible sur:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007122.pub3/full.

10. Djelmis J, Pavić M, Mulliqi Kotori V, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus according to

IADPSG and NICE criteria. Int J Gynaecol Obstet. 2016; Disponible sur

http://www.ijgo.org/article/S0020-7292(16)30351-4/fulltext.

11. Thiriez F. Evaluation des pratiques professionnelles de dépistage du diabète gestationnel chez les

médecins généralistes du Morbihan. Thèse de médecine. Université Rennes 1, 2013;93p.

12. Cailliez E, Niogret-Buisson D, Masson-Bellanger C, Le Roux G, Barron C, Huez JF. Dépistage du

diabète gestationnel. Exercer. 2016;123:10-8.

25

13. Haute autorité de Santé. Guide parcours de soins Diabète de type 2 de l'adulte.2014; Disponible

sur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-

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Criteria for the Screening and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus Results in Improved

Pregnancy Outcomes at a Lower Cost in a Large Cohort of Pregnant Women: The St. Carlos

Gestational Diabetes Study. Diabetes Care. 2014;37:2442-50.

26

Glossaire des abréviations

AFD : Association française du diabète

CDOM : Conseil départemental de l’ordre des médecins

CH : Centre hospitalier

CHP : Centre hospitalier privé

CM : Clinique mutualiste

CNGOF : Collège national des gynécologues et obstétriciens français

DG : Diabète gestationnel

DIU : Diplôme inter-universitaire

FDR : Facteur de risque

GAJ : Glycémie à jeun

GO : Gynécologue obstétricien

HGPO 75g : Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose

HGPO 100g : Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 100g de glucose

IMC : Indice de masse corporelle (poids en kilogramme/ (taille en m) 2)

IADPSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

NICE : National Institute for Health And Care Excellence

OMS : Organisation mondiale de la santé

SA : Semaines d’aménorrhée

SF : Sage-femme

27

Tableaux

Tableau 1. Dépistage et suivi de grossesse par l’ensemble des médecins répondants

. Médecins dépistant le DG

oui non Totaux

Médecins prenant en charge

le suivi de grossesse

oui 118 5 123

non 3 3 6

Totaux 121 8 129

28

Tableau 2. Comparaison des groupes A et B : compétences particulières en gynécologie

obstétrique, sexe, suivi de grossesse, et maîtrise de stage.

Groupe A (n=16)

Groupe B (n=110)

Groupe A en %

Groupe B en %

Khi 2 ;

p

Fisher ;p

Compétences particulières validées en gynécologie obstétrique

Non 6 87 37,5% 79,1% 0,0004 0,0011

Oui 10 23 62,5% 20,9%

Sexe des médecins répondants

Féminin 13 69 81,3% 62,7% 0,1464 0.1720

Masculin 3 41 18,8% 37,3%

Suivi de grossesse jusqu’au

Premier trimestre 0 4 0,0% 3,7%

0,2864 0.3609 Deuxième trimestre 3 37 18,8% 34,6%

Troisième trimestre 13 66 81,3% 61,7%

Dans la partie « suivi de grossesse » précédente, 3 médecins manquent sur l’effectif du groupe B car ils déclaraient dépister le DG mais ne pas suivre de grossesse.

Nombre de grossesses suivies en moyenne sur les trois dernières années

Moins de 5 3 40 18,8% 36,4%

0,3812 0.3725 Entre 5 et 10 7 38 43,8% 34,5%

Plus de 10 6 32 37,5% 29,1%

Nombre de médecins maîtres de stage

Maîtres de stage 7 41 43,8% 37,3% 0,6181 0.7836

Sans stagiaires 9 69 56,3% 62,7%

Détails du type de stagiaires

Internes en stage praticien

2 24 12,5% 21,8%

NC NC Internes en SASPAS

3 18 18,8% 16,4%

Externes 5 23 31,3% 20,9%

NC : non calculé

29

Tableau 3. Comparaison des groupes A et B : situation d’exercice et date de première

information sur les recommandations.

Groupe A (n=16)

Groupe B (n=110)

Groupe A en %

Groupe B en %

Khi 2 ; p

% de l’effectif global (n=126)

Maternité la plus proche du cabinet

CHP St Grégoire 5 30 31,3% 27,3%

0,1373

27,8%

CH Hôpital Sud 5 28 31,3% 25,5% 26,2%

CM La Sagesse 5 22 31,3% 20,0% 21,4%

CH St Malo 0 13 0,0% 11,8% 10,3%

CH Redon 0 2 0,0% 1,8% 1,6%

CH Vitré 0 7 0,0% 6,4% 5,6%

CH Fougères 0 7 0,0% 6,4% 5,6%

CH Châteaubriant 1 0 6,3% 0,0% 0,8%

CH Dinan 0 1 0,0% 0,9% 0,8%

Lieu d'exercice habituel partagé avec

Un confrère médecin généraliste

3 14 18,8% 12,7%

*

13,5%

Deux confrères médecins généralistes (ou plus)

12 86 75,0% 78,2% 77,8%

Une sage-femme (ou plus)

2 5 12,5% 4,5% 5,6%

Un confrère spécialiste (ou plus)

1 6 6,3% 5,5% 5,6%

Date de première formation recommandations actuelles

avant 2010 4 41 25,0% 37,3%

0,8023

35,7%

en 2010 0 2 0,0% 1,8% 1,6%

en 2011 1 7 6,3% 6,4% 6,3%

en 2012 3 10 18,8% 9,1% 10,3%

en 2013 4 17 25,0% 15,5% 16,7%

en 2014 2 18 12,5% 16,4% 15,9%

en 2015 et après 2 15 12,5% 13,6% 13,5%

* Khi 2 non valable car nombre de réponses supérieur au nombre de sujets.

30

Tableau 4. Comparaison des groupes A et B : moyens d’information, correspondants choisis

par les médecins généralistes et satisfaction de l’information reçue en retour.

Groupe A (n=16)

Groupe B (n=110)

Groupe A en %

Groupe B en %

Khi 2; p

% de l’effectif global

(n=126)

Moyen d’information par lesquels les médecins ont eu connaissance des recommandations

revue 2 27 12,5% 24,5%

*

23,0%

confrère généraliste, correspondant DG, ou lieu d’exercice habituel.

6 57 37,5% 51,8% 50,0%

stagiaire 0 3 0,0% 2,7% 2,4%

référenciel 6 28 37,5% 25,5% 27,0%

formation initiale 1 12 6,3% 10,9% 10,3%

formation continue 5 38 31,3% 34,5% 34,1%

par une patiente 0 2 0,0% 1,8% 1,6%

Principaux correspondants choisis par les MG pour le suivi d’un DG Fisher ;

p

GO seul 0 31 0,0% 28,2%

0,0349 0,0115

Endocrinologue seul 4 12 25,0% 10,9%

Endocrinologue + GO 9 43 56,3% 39,1%

Endocrinologue + SF ou GO + SF

2 5 12,5% 4,5%

Endocrinologue + SF + GO +/-autre

1 19 6,3% 17,3%

Degré d'accord ou de désaccord avec une information suffisante dans les comptes rendus des correspondants au cours d'une grossesse normale

tout à fait d'accord 1 11 6,3% 10,0%

0,6327 NC

assez d'accord 4 38 25,0% 34,5%

ni d'accord, ni en désaccord

3 15 18,8% 13,6%

plutôt en désaccord 7 31 43,8% 28,2%

totalement en désaccord 1 15 6,3% 13,6%

Degré d'accord ou de désaccord avec une information suffisante dans les comptes rendus des correspondants au cours d'une grossesse pathologique avec DG

tout à fait d'accord 2 20 12,5% 18,2%

0,6261 NC

assez d'accord 5 39 31,3% 35,5%

ni d'accord, ni en désaccord 3 19 18,8% 17,3%

plutôt en désaccord 6 25 37,5% 22,7%

totalement en désaccord 0 7 0,0% 6,4%

* Khi 2 non valable car nombre de réponses supérieur au nombre de sujets.

NC : non calculé

31

Annexe 1

Questionnaire soumis aux médecins généralistes,

avec message d’introduction et transcription du fichier logique

du questionnaire pour chaque question.

Dépistage par les médecins généralistes au cours de la grossesse.

Questionnaire sur la pratique des médecins généralistes au cours de la grossesse.

Merci d'avoir choisi de répondre à mon questionnaire.

La réponse à ce questionnaire prend en moyenne moins de 8 minutes.

Il est construit avec un système de questions conditionnelles, où des questions apparaissent selon

vos réponses. Il comprend au maximum 36 questions réparties en trois groupes (principalement des

questions à choix multiples, où choix unique).

L'objet de la première partie n'est pas d'évaluer les connaissances des recommandations, mais de

faire l'état des lieux de la pratique actuelle. Merci de répondre conformément à votre pratique réelle, et

non pas conformément à ce que vous pensez que l'on attend de vous...

Vous pourrez sauvegarder vos réponses et répondre en plusieurs fois grâce au bouton "finir plus tard"

situé en bas de la fenêtre de réponse.

Par avance merci pour le temps vous consacrez à mon étude.

Partie 1 Prenez-vous en charge le suivi de grossesse? *

Oui

Non

Vous prenez en charge le suivi de grossesse : *

La réponse était 'Oui' à la question '1 [A1]' (Prenez-vous en charge le suivi de grossesse?)

uniquement au premier trimestre

jusqu'au deuxième trimestre

jusqu'au troisième trimestre

32

Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ? *

Oui

Non

Vous dépistez le diabète gestationnel : *

La réponse était 'Oui' à la question '3 [A3]' (Pratiquez-vous un dépistage du diabète gestationnel ?)

de manière ciblée

de manière systématique

Quels sont vos critères pour ce dépistage? *

La réponse était 'de manière ciblée' à la question '4 [A4]' (Vous dépistez le diabète gestationnel :)

Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :

IMC > 25

Age > 35 ans

IMC > 30

Age > 40 ans

Antécédents particuliers

Autre:

Selon quels antécédents? *

La réponse était 'de manière ciblée' à la question '4 [A4]' (Vous dépistez le diabète gestationnel

:) et La réponse était 'antécédents particuliers' à la question '5 [A5]' (Quels sont vos critères pour ce

dépistage?)


Antécédent familial de diabète au premier degrès

Antécédent personnel de diabète

Antécédent personnel de diabète gestationnel

Antécédent de nouveauné macrosome

Autre:

33

Quel premier test biologique utilisez-vous pour dépister le diabète gestationnel? *


Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

HbA1c

Glycémie à jeun

Glycémie à jeun puis en post prandial à H+2

Test de O'Sullivan

HGPO 75g

HGPO 100g

Autre

A quel terme demandez-vous à vous patientes de réaliser ce premier test de dépistage? *


Veuillez écrire votre réponse ici :

Merci de répondre en semaine d'aménorrhée (SA).

Si le premier test est pathologique, prescrivez-vous un deuxième examen ? *



Oui

Non

Si le premier test est pathologique, quel deuxième examen biologique prescrivez-vous? *

Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :

La réponse était 'Oui' à la question '9 [A9]' (Si le premier test est pathologique, prescrivez-vous un

deuxième examen ?)


HbA1c

Glycémie à jeun


Test de O'Sullivan

HGPO 75g

HGPO 100g

Autre

34

Pour quel terme prescrivez-vous ce deuxième test? *

La réponse était 'Oui' à la question '9 [A9]' (Si le premier test est pathologique, prescrivez-vous un

deuxième examen ?)


Si le premier test est normal, réalisez-vous un deuxième examen? *



Oui

Non

Si le premier test est normal, quel examen prescrivez-vous? *

La réponse était 'Oui' à la question '12 [A12]' (Si le premier test est normal, réalisez-vous un deuxième

examen?)


HbA1c

Glycémie à jeun


Test de O'Sullivan

HGPO 75g

HGPO 100g

Autre

Pour quel terme prescrivez-vous ce deuxième examen? *

La réponse était 'Oui' à la question '12 [A12]' (Si le premier test est normal, réalisez-vous un deuxième

examen?)


35

Partie 2

Quel est votre âge? *

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.


(en années, sans unité)

Veuillez préciser si vous êtes: *


Une femme

Un homme

Exercez-vous seul? (pas d'autre professionnel médical ou paramédical dans votre lieu

d'exercice habituel) *


Oui

Non

Votre mode d'exercice est-il exclusivement libéral? *


Oui

Non

Si non, merci de préciser dans quel type de structure vous exercez et votre statut ici :

.

En quelle année vous êtes-vous installé pour la première fois? *

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.


36

Avez-vous validé des compétences particulières en gynécologie-obstétrique (DU ou autre...) ? *


Non

Oui

Précisez dans la case suivant votre réponse

Faites le commentaire de votre choix ici :

Etes-vous maîtres de stage? *


Oui

Non

Qui sont vos stagiaires? *

La réponse était 'Oui' à la question '21 [B6]' (Etes-vous maîtres de stage?)


Mes stagiaires sont des externes.

Mes stagiaires sont des internes en stage praticien.

Mes stagiaires sont des internes en SASPAS.

Autre:

37

Avec quels professionnels partagez-vous votre lieu d'exercice habituel? *

Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :

La réponse était 'Non' à la question '17 [B10]' (Exercez-vous seul? (pas d'autre professionnel médical

ou paramédical dans votre lieu d'exercice habituel))


Un seul confrère médecin généraliste

Deux confrères médecins généraliste (ou plus)

Infirmier(s)

Kinésithérapeute(s)

Podologue(s)

Orthophoniste(s)

Sage femme(s)

Un confrère spécialiste (ou plus)

Autre:

Vos dossiers médicaux sont-ils informatisés? *


Oui

Non

En moyenne, combien de grossesse par an avez-vous suivi au cours des 3 dernières années? *


Moins de 5 par an.

Entre 5 et 10 par an.

Plus de 10 par an.

38

Quelle(s) modalité(s) de formation professionnelle utilisez-vous? *


Aucune

Soirées de FMC

Groupe de pairs

Association locale de praticiens

Revue(s)

Référentiels HAS

Test de lecture de la revue à laquelle je suis abonné

Sessions de formation du CHEM

Visiteurs médicaux

DPC électronique

Référentiels de différentes sociétés savantes

Autre:

A quand remonte votre première formation ou information sur les recommandations actuelles

concernant le dépistage du diabète gestationnel? *


Avant 2010

En 2010

En 2011

En 2012

En 2013

En 2014

En 2015 et après

39

Comment avez-vous eu connaissance des dernières recommandations sur le dépistage du

diabète gestationnel? *


Par un délégué de l'assurance maladie

Lors une soirée de FMC

A l'occasion d'un groupe de pairs

En lisant une revue

Par un référentiel HAS

Lors d'une session de formation du CHEM

Par un visiteur médical (laboratoire pharmaceutique)

Par mon DPC électronique

Par un référentiel de société savante (SFE, CNGOF, ou autre)

Par un confrère généraliste

Par un de mes stagiaires

Par ma formation initiale

Par une patiente

Par un correspondant (gynéco-obstétricien, endocrinologue, ou sage femme)

Par une note d'information d'un centre hospitalier

Par un médecin biologiste ou une note d'information du laboratoire d'analyses

Par quelqu'un avec qui vous partagez votre lieu d'exercice habituel (personnel médical ou

paramédical)

Autre:

40

Partie 3 Partagez-vous vos dossiers médicaux ? *


Oui, avec le personnel médical et/ou paramedical de mon lieu d'exercice habituel.

Oui, avec d'autres professionnels de santé par l'intermédiaire du DMP.

Non.

Quels sont vos correspondants principaux pour le suivi d'une grossesse avec un diabète

gestationnel? *


Sage femme libérale

Gynécologue-obstétricien libéral en cabinet de ville

Gynécologue-obstétricien libéral en centre hospitalier privé

Gynécologue-obstétricien en hôpital public

Un confrère généraliste

Sage femme en hôpital public

Aucun correspondant principal, vous suivez ces grossesses vous même

Endocrinologue en hôpital public

Endocrinologue libéral en cabinet de ville

Endocrinologue libéral en centre hospitalier privé

Autre:

Combien de temps faudrait-il pour se rendre de votre cabinet au CHU Hôpital Sud? *


moins de 15 minutes

de 16 à 25 minutes

de 25 à 40 minutes

de 40 minutes à 1 heure

plus de 1 heure

(en véhicule particulier dans des conditions de circulation fluide)

41

Combien de temps faudrait-il pour se rendre de votre cabinet à la maternité la plus proche? *


moins de 15 minutes

de 16 à 25 minutes

de 25 à 40 minutes

de 40 minutes à 1 heure

plus de 1 heure

(en véhicule particulier en conditions de trafic fluide)

De quelle maternité votre cabinet est-il le plus proche? *


CHU Hôpital Sud

CH Privé Saint Grégoire

Clinique Mutualiste La Sagesse

Centre Hospitalier de Fougères

Centre Hospitalier de Redon

Centre hospitalier de Vitré

Centre Hospitalier Broussais (Saint Malo)

Autre

Par quel(s) moyen(s) recevez-vous les courriers de vos correspondants au cours du suivi de

grossesse d'une patiente avec un diabète gestationnel? *


Par courrier postal.

Par messagerie électronique cryptée.

Par un courrier transmis par la patiente.

Par télécopie.

Autre:

42

Au cours d'une grossesse normale vous recevez des comptes rendus vous permettant d'être

suffisamment bien informés du déroulement de la grossesse.

(Indiquez votre degré d'accord ou de désaccord avec la proposition précédente.) *


Tout à fait d'accord.

Assez d'accord.

Ni d'accord, ni en désaccord.

Plutôt en désaccord.

Totalement en désaccord.

Au cours d'une grossesse pathologique avec un diabète gestationnel, vous recevez de la part

de vos correspondants des comptes rendus réguliers vous permettant d'être bien informé du

déroulement de la grossesse et éventuellement de la conduite à tenir.

(Indiquez votre degré d'accord ou de désaccord avec la proposition précédente.)


Tout à fait d'accord.

Assez d'accord.

Ni d'accord, ni en désaccord.

Plutôt en désaccord.

Totalement en désaccord.

Merci d'avoir consacré quelques minutes de votre temps pour répondre à mon questionnaire.

Thibaut CROS

Serment D’Hippocrate

Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments,

physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon

leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou

menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes

connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour

forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas

influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des

maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne

provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien

qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les

services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je

sois déshonoré et méprisé si j’y manque.

U.F.R. DE MEDECINE DE RENNES N°

CROS, Thibaut .- Dépistage du diabète gestationnel en Ille-et-Vilaine : Un effet certain du D.I.U. de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste sur la bonne application des recommandations. 42 feuilles, 4 tableaux. , 30 cm.- Thèse : (Médecine) ; Rennes 1; 2016 ; N° .

RESUME FRANÇAIS

INTRODUCTION. En 2010 le collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société Francophone du Diabète (SFD) publiaient des recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel (DG). Ces recommandations préconisaient de cibler le dépistage selon des facteurs de risque. Il consistait en une glycémie à jeun (GAJ) au premier trimestre et une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose (HGPO 75g) entre 24 et 28 semaine d’aménorrhée (SA). En 2013 une étude des pratiques dans le département du Morbihan retrouvait 5,5% de pratiques conformes aux recommandations. L’objectif de notre étude était de faire l’état des lieux des pratiques actuelles en 2016, et de rechercher des facteurs influençant la bonne mise en pratique des recommandations.

METHODE. Etude quantitative, observationnelle, transversale des pratiques du dépistage du DG par les médecins généraliste d’Ille-Et-Vilaine par questionnaire électronique 5 ans après la publication des recommandations. Analyse statistique des données après classement des réponses en deux groupes : conformes et non conformes aux recommandations.

RESULTATS. Sur les 126 questionnaires analysés 12,7% des pratiques étaient conformes aux recommandations, 28,2% des médecins dépistaient de manière systématique. Dans les pratiques non conformes les facteurs de risque âge et IMC étaient cités respectivement par 75,7% et 64,9% des médecins pratiquant un dépistage ciblé. La moyenne d’âge dans les groupes conformes vs non conformes était de 38,8 vs 44,9(p=0,0290). Une formation validée en gynécologie obstétrique était déclarée pour 62,5% des médecins aux pratiques conformes vs 20,9% dans l’autre groupe (p=0,0004).

CONCLUSION : Les recommandations sont peu appliquées de manière conforme. Un rappel organisé sur leurs justifications, la stratégie et les facteurs de risques pourrait améliorer la situation. Une étude de grande envergure en France évaluant une stratégie ciblée vs systématique avec les seuils actuels permettrait de trancher en faveur de la meilleure stratégie.

Rubrique de classement : Médecine générale

Mots-clés

Dépistage I Diabète gestationnel I Médecin généraliste I Recommandations I Evaluation des

pratiques

Mots-clés anglais MeSH : Screening I Gestational diabetes I Family physician I Practice guidelines I Practice assessment

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Fabrice BONNET

Assesseurs : Directeur de thèse Madame le Docteur Nathalie Thébault Madame le Professeur Françoise TATTEVIN Monsieur le Docteur Alain CAUBET

Adresse de l’auteur : :35 rue Emile Bernard 35700 Rennes

présentée par Thibaut CrosN d'ordre : ANNÉE 2016 1 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1...

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