Preacutesentation du siegravege

Dr Saidi Sief

I Introduction

Deacutefinitions

bull Crsquoest une preacutesentation longitudinale

le mobile foetal prend contact avec le deacutetroit supeacuterieur par son extreacutemiteacute pelvienne alors

que le pocircle ceacutephalique se trouve au niveau du fond uteacuterin

bull eutocique au seuil de la dystocie

bull Crsquoest un accouchement agrave risque

Modes de preacutesentations du siegravege

Siegravege complet foetus assis en tailleur MI replieacutes

en flexion font eacutegalement partie de la

preacutesentation

siegravege deacutecompleacuteteacute (mode de fesses) MI en

extensions releveacutes au devant du foetus

Repegravere de la preacutesentation du siegravege

Le sacrum deacutefinie quatre varieacuteteacutes de

preacutesentation

Sacro iliaque gauche anteacuterieur SI GA

Sacro iliaque droite anteacuterieur SI DA

Sacro iliaque gauche posteacuterieur SI GP

Sacro iliaque droite posteacuterieur SI DP

II Causes de la preacutesentation de siegravege

NB la loi de pageot lrsquoaccommodation du contenu et du contenant lrsquouteacuterus a un fond large et un

isthme eacutetroit

En deacutebut de grossesse la tecircte est plus grande que le corps (deacuteveloppement du cerveau) elle se place

alors au fond uteacuterin

Vers la fin de la grossesse le corps devient plus grand que la tecircte il va se placer au fond uteacuterin alors

que la tecircte se place au niveau de lrsquoisthme la preacutesentation de sommet est alors la plus freacutequente

III Meacutecaniques obsteacutetricales

A Principes

- Mobile foetal doit constituer un

laquo bloc homogegravene raquo par

- flexion de la tecircte sur le tronc

- accolement des membres sur ce dernier

La solidariteacute tecircte-tronc-membres forme un mobile foetal compact Ainsi en tirant sur les pieds la

deacutesolidarisation des MI MS et du menton -par le reacuteflexe de Moro- bloque la sortie du foetus

- Contrairement agrave preacutesentation de sommet lrsquoaccouchement en preacutesentation de siegravege se deacuteroule

comme un processus continu sans arrecirct ni retour

Il est important de comprendre que

- lorsque le siegravege est deacutejagrave dehors la tecircte nrsquoest pas encore engageacutee

- dans la progression du foetus dans le bassin les diffeacuterents segments du foetus peuvent srsquoaccrocher ou se

relever dans le bassin (pieds bras menton) on parle ainsi de progression agrave rebrousse-poil

- le volume des segments foetaux qui traversent successivement la filiegravere pelvienne va augmenter alors que leur

compressibiliteacute diminue

- les diamegravetres du foetus sont progressivement croissants

empty bitrochanteacuterien (9cm) puis empty bi-acromial (12cm reacuteductible par tassement agrave 95cm) et pour terminer le empty

biparieacutetal (95cm) La petite extreacutemiteacute est premiegravere

Ainsi on comprend plus facilement que les

difficulteacutes sont croissantes

B Accouchement du siegravege

Engagement se fait par

- orientation du D bi trochanteacuterien dans un

diamegravetre oblique du DS

- si siegravege complet il ya tassement du D sacro-

tibial permit par la souplesse des os

- Descente et rotation

amegravene le D bi trochanteacuterien dans un axe anteacutero posteacuterieur

- la hanche anteacuterieure du foetus se cale contre la symphyse

pubienne

- Deacutegagement

- En srsquoenroulant autour de la symphyse

pubienne le dos passe en avant jusqursquoagrave ce que

les MI soient libeacutereacutes

Accouchement des eacutepaules

Deacutes que le siegravege se deacutegage lrsquoengagement des eacutepaules au deacutetroit

supeacuterieur srsquoeffectue

Les eacutepaules entrent en contact avec le deacutetroit supeacuterieur Le diamegravetre bi

acromial srsquoengage

sect dans le mecircme diamegravetre oblique que le bi trochanteacuterien dans les

varieacuteteacutes anteacuterieures par un mouvement de restitution

sect dans le diamegravetre opposeacute dans les varieacuteteacutes posteacuterieures le foetus continu alors son mouvement de spire qui

amegravene le dos en avant

Le dos tournant en avant les eacutepaules se deacutegagent en geacuteneacuteral en transverse

Puis comme

par une sorte drsquoasynclitisme les bras tombent lrsquoun apregraves lrsquoautre hors de la

vulve en mecircme temps que le dos tourne en avant

Une rotation accidentelle du dos en arriegravere est gravissime pour le foetus

entrainant lrsquoaccrochage du menton sur la symphyse pubienne

D Accouchement de la tecircte derniegravere

- Lrsquoengagement La tecircte srsquoengage dans un D oblique

perpendiculaire agrave celui empreinteacute par les eacutepaules en se

fleacutechissant suivant le D sous occipito frontal

- La descente et la rotation amegravene lrsquoocciput sous la symphyse

pubienne

- le deacutegagement menton se deacutegage rarr face rarr

cracircne

- IV Diagnostic

doit ecirctre reconnu au cours de lrsquoexamen du 8eme mois agrave la troisiegraveme consultation preacutenatale

Inspection

preacutesentation

longitudinale avec

uteacuterus ovoiumlde

verticale

Palpation

abdominale

Partie basse de

lrsquouteacuterus combleacutee par

un pocircle foetal irreacutegulier de consistance molle Tecircte foetale preacutesente au fond uteacuterin

Le toucher vaginal

- preacutesentation molle sans suture ni fontanelle seacutepareacutee souvent par un sillon (pli inter fessier)

- relief osseux correspondant agrave la pyramide sacreacutee

V Diagnostic diffeacuterentiel

bosse seacutero sanguine chez femmes ayant amorceacute le travail ailleurs

preacutesentation de face ougrave les eacuteleacutements de la face se confondent avec les eacuteleacutements du siegravege -Bouche avec

lrsquoorifice anal et menton avec la pyramide sacreacutee

Anenceacutephalie sans cerveau juste un massif facial

Preacutesentation transverse

VI Les examens para cliniques

Echo

bull preacutesentation longitudinale avec une tecircte en haut fleacutechie et siegravege en regard de lrsquoexcavation

pelvienne de sa megravere

bull diagnostiquer une GG

VII Les risques

A Morbiditeacute maternelle

bull - Deacutechirures des voies geacutenitales basses peacuterineacutee ndash vagin -parfois le col

B Mortaliteacute peacuterinatale x 5 preacutesentation de sommet Expliqueacutee par 3 facteurs

bull - preacutematuriteacute accompagne souvent cette preacutesentation avec laquelle elle partage les causes

bull - malformations foetales peuvant accompagner cette preacutesentation alourdissent la mortaliteacute

peacuterinatale

bull - accidents obsteacutetricaux ne sont pas rares

- anoxie peacuterinatale due agrave la compression du cordon au cours de la descente et du deacutegagement peut

eacutegalement ecirctre la conseacutequence de lrsquoinhalation de LA lors de la reacutetention de la tecircte derniegravere

- traumatismes obsteacutetricaux sont freacutequents agrave la fois des

Vx intracracircniens rarr heacutemorragies ceacutereacutebrale et meacuteningeacutee + leacutesions bulbaires et meacutedullaires

+ paralysies du plexus brachial (prfs)

+ fractures luxations des MS

C Les facteurs de risque

bull Bassin maternel anormal

bull Macrosomie (Pgt3800g)

bull Deacuteflexion primitive de la tecircte (le foetus passerait difficilement srsquoil nrsquoest pas bien pelotonneacute sur

lui-mecircme)

bull Preacutematuriteacute

bull Malformation foetale (agrave deacutepister avant toute conduite theacuterapeutiqu)e

VIII La conduite pratique

diagnostic doit ecirctre porteacute agrave la 3egraveme consultation preacutenatale (32-34 SA)

- il faut faire alors un bilan

bull clinique geacuteneacuterale et obsteacutetrical (TA conjonctives boiterie obeacutesiteacute HU BCF et TV)

bull eacutecho obsteacutetricale (biomeacutetrie morphologie terme nombre diamegravetre de la tecircte du feacutemur et

abdominal transverse)

bull scanopelvimeacutetrie eacutetudier le bassin

bull rArr Trois attitudes peuvent ecirctre envisageacutees

bull version par manoeuvre externe

bull ceacutesarienne prophylaxie

bull Autoriser lrsquoaccouchement par VB

Ceacutesarienne prophylactique

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

Vers la fin de la grossesse le corps devient plus grand que la tecircte il va se placer au fond uteacuterin alors

que la tecircte se place au niveau de lrsquoisthme la preacutesentation de sommet est alors la plus freacutequente

III Meacutecaniques obsteacutetricales

A Principes

- Mobile foetal doit constituer un

laquo bloc homogegravene raquo par

- flexion de la tecircte sur le tronc

- accolement des membres sur ce dernier

La solidariteacute tecircte-tronc-membres forme un mobile foetal compact Ainsi en tirant sur les pieds la

deacutesolidarisation des MI MS et du menton -par le reacuteflexe de Moro- bloque la sortie du foetus

- Contrairement agrave preacutesentation de sommet lrsquoaccouchement en preacutesentation de siegravege se deacuteroule

comme un processus continu sans arrecirct ni retour

Il est important de comprendre que

- lorsque le siegravege est deacutejagrave dehors la tecircte nrsquoest pas encore engageacutee

- dans la progression du foetus dans le bassin les diffeacuterents segments du foetus peuvent srsquoaccrocher ou se

relever dans le bassin (pieds bras menton) on parle ainsi de progression agrave rebrousse-poil

- le volume des segments foetaux qui traversent successivement la filiegravere pelvienne va augmenter alors que leur

compressibiliteacute diminue

- les diamegravetres du foetus sont progressivement croissants

empty bitrochanteacuterien (9cm) puis empty bi-acromial (12cm reacuteductible par tassement agrave 95cm) et pour terminer le empty

biparieacutetal (95cm) La petite extreacutemiteacute est premiegravere

Ainsi on comprend plus facilement que les

difficulteacutes sont croissantes

B Accouchement du siegravege

Engagement se fait par

- orientation du D bi trochanteacuterien dans un

diamegravetre oblique du DS

- si siegravege complet il ya tassement du D sacro-

tibial permit par la souplesse des os

- Descente et rotation

amegravene le D bi trochanteacuterien dans un axe anteacutero posteacuterieur

- la hanche anteacuterieure du foetus se cale contre la symphyse

pubienne

- Deacutegagement

- En srsquoenroulant autour de la symphyse

pubienne le dos passe en avant jusqursquoagrave ce que

les MI soient libeacutereacutes

Accouchement des eacutepaules

Deacutes que le siegravege se deacutegage lrsquoengagement des eacutepaules au deacutetroit

supeacuterieur srsquoeffectue

Les eacutepaules entrent en contact avec le deacutetroit supeacuterieur Le diamegravetre bi

acromial srsquoengage

sect dans le mecircme diamegravetre oblique que le bi trochanteacuterien dans les

varieacuteteacutes anteacuterieures par un mouvement de restitution

sect dans le diamegravetre opposeacute dans les varieacuteteacutes posteacuterieures le foetus continu alors son mouvement de spire qui

amegravene le dos en avant

Le dos tournant en avant les eacutepaules se deacutegagent en geacuteneacuteral en transverse

Puis comme

par une sorte drsquoasynclitisme les bras tombent lrsquoun apregraves lrsquoautre hors de la

vulve en mecircme temps que le dos tourne en avant

Une rotation accidentelle du dos en arriegravere est gravissime pour le foetus

entrainant lrsquoaccrochage du menton sur la symphyse pubienne

D Accouchement de la tecircte derniegravere

- Lrsquoengagement La tecircte srsquoengage dans un D oblique

perpendiculaire agrave celui empreinteacute par les eacutepaules en se

fleacutechissant suivant le D sous occipito frontal

- La descente et la rotation amegravene lrsquoocciput sous la symphyse

pubienne

- le deacutegagement menton se deacutegage rarr face rarr

cracircne

- IV Diagnostic

doit ecirctre reconnu au cours de lrsquoexamen du 8eme mois agrave la troisiegraveme consultation preacutenatale

Inspection

preacutesentation

longitudinale avec

uteacuterus ovoiumlde

verticale

Palpation

abdominale

Partie basse de

lrsquouteacuterus combleacutee par

un pocircle foetal irreacutegulier de consistance molle Tecircte foetale preacutesente au fond uteacuterin

Le toucher vaginal

- preacutesentation molle sans suture ni fontanelle seacutepareacutee souvent par un sillon (pli inter fessier)

- relief osseux correspondant agrave la pyramide sacreacutee

V Diagnostic diffeacuterentiel

bosse seacutero sanguine chez femmes ayant amorceacute le travail ailleurs

preacutesentation de face ougrave les eacuteleacutements de la face se confondent avec les eacuteleacutements du siegravege -Bouche avec

lrsquoorifice anal et menton avec la pyramide sacreacutee

Anenceacutephalie sans cerveau juste un massif facial

Preacutesentation transverse

VI Les examens para cliniques

Echo

bull preacutesentation longitudinale avec une tecircte en haut fleacutechie et siegravege en regard de lrsquoexcavation

pelvienne de sa megravere

bull diagnostiquer une GG

VII Les risques

A Morbiditeacute maternelle

bull - Deacutechirures des voies geacutenitales basses peacuterineacutee ndash vagin -parfois le col

B Mortaliteacute peacuterinatale x 5 preacutesentation de sommet Expliqueacutee par 3 facteurs

bull - preacutematuriteacute accompagne souvent cette preacutesentation avec laquelle elle partage les causes

bull - malformations foetales peuvant accompagner cette preacutesentation alourdissent la mortaliteacute

peacuterinatale

bull - accidents obsteacutetricaux ne sont pas rares

- anoxie peacuterinatale due agrave la compression du cordon au cours de la descente et du deacutegagement peut

eacutegalement ecirctre la conseacutequence de lrsquoinhalation de LA lors de la reacutetention de la tecircte derniegravere

- traumatismes obsteacutetricaux sont freacutequents agrave la fois des

Vx intracracircniens rarr heacutemorragies ceacutereacutebrale et meacuteningeacutee + leacutesions bulbaires et meacutedullaires

+ paralysies du plexus brachial (prfs)

+ fractures luxations des MS

C Les facteurs de risque

bull Bassin maternel anormal

bull Macrosomie (Pgt3800g)

bull Deacuteflexion primitive de la tecircte (le foetus passerait difficilement srsquoil nrsquoest pas bien pelotonneacute sur

lui-mecircme)

bull Preacutematuriteacute

bull Malformation foetale (agrave deacutepister avant toute conduite theacuterapeutiqu)e

VIII La conduite pratique

diagnostic doit ecirctre porteacute agrave la 3egraveme consultation preacutenatale (32-34 SA)

- il faut faire alors un bilan

bull clinique geacuteneacuterale et obsteacutetrical (TA conjonctives boiterie obeacutesiteacute HU BCF et TV)

bull eacutecho obsteacutetricale (biomeacutetrie morphologie terme nombre diamegravetre de la tecircte du feacutemur et

abdominal transverse)

bull scanopelvimeacutetrie eacutetudier le bassin

bull rArr Trois attitudes peuvent ecirctre envisageacutees

bull version par manoeuvre externe

bull ceacutesarienne prophylaxie

bull Autoriser lrsquoaccouchement par VB

Ceacutesarienne prophylactique

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

Ainsi on comprend plus facilement que les

difficulteacutes sont croissantes

B Accouchement du siegravege

Engagement se fait par

- orientation du D bi trochanteacuterien dans un

diamegravetre oblique du DS

- si siegravege complet il ya tassement du D sacro-

tibial permit par la souplesse des os

- Descente et rotation

amegravene le D bi trochanteacuterien dans un axe anteacutero posteacuterieur

- la hanche anteacuterieure du foetus se cale contre la symphyse

pubienne

- Deacutegagement

- En srsquoenroulant autour de la symphyse

pubienne le dos passe en avant jusqursquoagrave ce que

les MI soient libeacutereacutes

Accouchement des eacutepaules

Deacutes que le siegravege se deacutegage lrsquoengagement des eacutepaules au deacutetroit

supeacuterieur srsquoeffectue

Les eacutepaules entrent en contact avec le deacutetroit supeacuterieur Le diamegravetre bi

acromial srsquoengage

sect dans le mecircme diamegravetre oblique que le bi trochanteacuterien dans les

varieacuteteacutes anteacuterieures par un mouvement de restitution

sect dans le diamegravetre opposeacute dans les varieacuteteacutes posteacuterieures le foetus continu alors son mouvement de spire qui

amegravene le dos en avant

Le dos tournant en avant les eacutepaules se deacutegagent en geacuteneacuteral en transverse

Puis comme

par une sorte drsquoasynclitisme les bras tombent lrsquoun apregraves lrsquoautre hors de la

vulve en mecircme temps que le dos tourne en avant

Une rotation accidentelle du dos en arriegravere est gravissime pour le foetus

entrainant lrsquoaccrochage du menton sur la symphyse pubienne

D Accouchement de la tecircte derniegravere

- Lrsquoengagement La tecircte srsquoengage dans un D oblique

perpendiculaire agrave celui empreinteacute par les eacutepaules en se

fleacutechissant suivant le D sous occipito frontal

- La descente et la rotation amegravene lrsquoocciput sous la symphyse

pubienne

- le deacutegagement menton se deacutegage rarr face rarr

cracircne

- IV Diagnostic

doit ecirctre reconnu au cours de lrsquoexamen du 8eme mois agrave la troisiegraveme consultation preacutenatale

Inspection

preacutesentation

longitudinale avec

uteacuterus ovoiumlde

verticale

Palpation

abdominale

Partie basse de

lrsquouteacuterus combleacutee par

un pocircle foetal irreacutegulier de consistance molle Tecircte foetale preacutesente au fond uteacuterin

Le toucher vaginal

- preacutesentation molle sans suture ni fontanelle seacutepareacutee souvent par un sillon (pli inter fessier)

- relief osseux correspondant agrave la pyramide sacreacutee

V Diagnostic diffeacuterentiel

bosse seacutero sanguine chez femmes ayant amorceacute le travail ailleurs

preacutesentation de face ougrave les eacuteleacutements de la face se confondent avec les eacuteleacutements du siegravege -Bouche avec

lrsquoorifice anal et menton avec la pyramide sacreacutee

Anenceacutephalie sans cerveau juste un massif facial

Preacutesentation transverse

VI Les examens para cliniques

Echo

bull preacutesentation longitudinale avec une tecircte en haut fleacutechie et siegravege en regard de lrsquoexcavation

pelvienne de sa megravere

bull diagnostiquer une GG

VII Les risques

A Morbiditeacute maternelle

bull - Deacutechirures des voies geacutenitales basses peacuterineacutee ndash vagin -parfois le col

B Mortaliteacute peacuterinatale x 5 preacutesentation de sommet Expliqueacutee par 3 facteurs

bull - preacutematuriteacute accompagne souvent cette preacutesentation avec laquelle elle partage les causes

bull - malformations foetales peuvant accompagner cette preacutesentation alourdissent la mortaliteacute

peacuterinatale

bull - accidents obsteacutetricaux ne sont pas rares

- anoxie peacuterinatale due agrave la compression du cordon au cours de la descente et du deacutegagement peut

eacutegalement ecirctre la conseacutequence de lrsquoinhalation de LA lors de la reacutetention de la tecircte derniegravere

- traumatismes obsteacutetricaux sont freacutequents agrave la fois des

Vx intracracircniens rarr heacutemorragies ceacutereacutebrale et meacuteningeacutee + leacutesions bulbaires et meacutedullaires

+ paralysies du plexus brachial (prfs)

+ fractures luxations des MS

C Les facteurs de risque

bull Bassin maternel anormal

bull Macrosomie (Pgt3800g)

bull Deacuteflexion primitive de la tecircte (le foetus passerait difficilement srsquoil nrsquoest pas bien pelotonneacute sur

lui-mecircme)

bull Preacutematuriteacute

bull Malformation foetale (agrave deacutepister avant toute conduite theacuterapeutiqu)e

VIII La conduite pratique

diagnostic doit ecirctre porteacute agrave la 3egraveme consultation preacutenatale (32-34 SA)

- il faut faire alors un bilan

bull clinique geacuteneacuterale et obsteacutetrical (TA conjonctives boiterie obeacutesiteacute HU BCF et TV)

bull eacutecho obsteacutetricale (biomeacutetrie morphologie terme nombre diamegravetre de la tecircte du feacutemur et

abdominal transverse)

bull scanopelvimeacutetrie eacutetudier le bassin

bull rArr Trois attitudes peuvent ecirctre envisageacutees

bull version par manoeuvre externe

bull ceacutesarienne prophylaxie

bull Autoriser lrsquoaccouchement par VB

Ceacutesarienne prophylactique

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

Accouchement des eacutepaules

Deacutes que le siegravege se deacutegage lrsquoengagement des eacutepaules au deacutetroit

supeacuterieur srsquoeffectue

Les eacutepaules entrent en contact avec le deacutetroit supeacuterieur Le diamegravetre bi

acromial srsquoengage

sect dans le mecircme diamegravetre oblique que le bi trochanteacuterien dans les

varieacuteteacutes anteacuterieures par un mouvement de restitution

sect dans le diamegravetre opposeacute dans les varieacuteteacutes posteacuterieures le foetus continu alors son mouvement de spire qui

amegravene le dos en avant

Le dos tournant en avant les eacutepaules se deacutegagent en geacuteneacuteral en transverse

Puis comme

par une sorte drsquoasynclitisme les bras tombent lrsquoun apregraves lrsquoautre hors de la

vulve en mecircme temps que le dos tourne en avant

Une rotation accidentelle du dos en arriegravere est gravissime pour le foetus

entrainant lrsquoaccrochage du menton sur la symphyse pubienne

D Accouchement de la tecircte derniegravere

- Lrsquoengagement La tecircte srsquoengage dans un D oblique

perpendiculaire agrave celui empreinteacute par les eacutepaules en se

fleacutechissant suivant le D sous occipito frontal

- La descente et la rotation amegravene lrsquoocciput sous la symphyse

pubienne

- le deacutegagement menton se deacutegage rarr face rarr

cracircne

- IV Diagnostic

doit ecirctre reconnu au cours de lrsquoexamen du 8eme mois agrave la troisiegraveme consultation preacutenatale

Inspection

preacutesentation

longitudinale avec

uteacuterus ovoiumlde

verticale

Palpation

abdominale

Partie basse de

lrsquouteacuterus combleacutee par

un pocircle foetal irreacutegulier de consistance molle Tecircte foetale preacutesente au fond uteacuterin

Le toucher vaginal

- preacutesentation molle sans suture ni fontanelle seacutepareacutee souvent par un sillon (pli inter fessier)

- relief osseux correspondant agrave la pyramide sacreacutee

V Diagnostic diffeacuterentiel

bosse seacutero sanguine chez femmes ayant amorceacute le travail ailleurs

preacutesentation de face ougrave les eacuteleacutements de la face se confondent avec les eacuteleacutements du siegravege -Bouche avec

lrsquoorifice anal et menton avec la pyramide sacreacutee

Anenceacutephalie sans cerveau juste un massif facial

Preacutesentation transverse

VI Les examens para cliniques

Echo

bull preacutesentation longitudinale avec une tecircte en haut fleacutechie et siegravege en regard de lrsquoexcavation

pelvienne de sa megravere

bull diagnostiquer une GG

VII Les risques

A Morbiditeacute maternelle

bull - Deacutechirures des voies geacutenitales basses peacuterineacutee ndash vagin -parfois le col

B Mortaliteacute peacuterinatale x 5 preacutesentation de sommet Expliqueacutee par 3 facteurs

bull - preacutematuriteacute accompagne souvent cette preacutesentation avec laquelle elle partage les causes

bull - malformations foetales peuvant accompagner cette preacutesentation alourdissent la mortaliteacute

peacuterinatale

bull - accidents obsteacutetricaux ne sont pas rares

- anoxie peacuterinatale due agrave la compression du cordon au cours de la descente et du deacutegagement peut

eacutegalement ecirctre la conseacutequence de lrsquoinhalation de LA lors de la reacutetention de la tecircte derniegravere

- traumatismes obsteacutetricaux sont freacutequents agrave la fois des

Vx intracracircniens rarr heacutemorragies ceacutereacutebrale et meacuteningeacutee + leacutesions bulbaires et meacutedullaires

+ paralysies du plexus brachial (prfs)

+ fractures luxations des MS

C Les facteurs de risque

bull Bassin maternel anormal

bull Macrosomie (Pgt3800g)

bull Deacuteflexion primitive de la tecircte (le foetus passerait difficilement srsquoil nrsquoest pas bien pelotonneacute sur

lui-mecircme)

bull Preacutematuriteacute

bull Malformation foetale (agrave deacutepister avant toute conduite theacuterapeutiqu)e

VIII La conduite pratique

diagnostic doit ecirctre porteacute agrave la 3egraveme consultation preacutenatale (32-34 SA)

- il faut faire alors un bilan

bull clinique geacuteneacuterale et obsteacutetrical (TA conjonctives boiterie obeacutesiteacute HU BCF et TV)

bull eacutecho obsteacutetricale (biomeacutetrie morphologie terme nombre diamegravetre de la tecircte du feacutemur et

abdominal transverse)

bull scanopelvimeacutetrie eacutetudier le bassin

bull rArr Trois attitudes peuvent ecirctre envisageacutees

bull version par manoeuvre externe

bull ceacutesarienne prophylaxie

bull Autoriser lrsquoaccouchement par VB

Ceacutesarienne prophylactique

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

un pocircle foetal irreacutegulier de consistance molle Tecircte foetale preacutesente au fond uteacuterin

Le toucher vaginal

- preacutesentation molle sans suture ni fontanelle seacutepareacutee souvent par un sillon (pli inter fessier)

- relief osseux correspondant agrave la pyramide sacreacutee

V Diagnostic diffeacuterentiel

bosse seacutero sanguine chez femmes ayant amorceacute le travail ailleurs

preacutesentation de face ougrave les eacuteleacutements de la face se confondent avec les eacuteleacutements du siegravege -Bouche avec

lrsquoorifice anal et menton avec la pyramide sacreacutee

Anenceacutephalie sans cerveau juste un massif facial

Preacutesentation transverse

VI Les examens para cliniques

Echo

bull preacutesentation longitudinale avec une tecircte en haut fleacutechie et siegravege en regard de lrsquoexcavation

pelvienne de sa megravere

bull diagnostiquer une GG

VII Les risques

A Morbiditeacute maternelle

bull - Deacutechirures des voies geacutenitales basses peacuterineacutee ndash vagin -parfois le col

B Mortaliteacute peacuterinatale x 5 preacutesentation de sommet Expliqueacutee par 3 facteurs

bull - preacutematuriteacute accompagne souvent cette preacutesentation avec laquelle elle partage les causes

bull - malformations foetales peuvant accompagner cette preacutesentation alourdissent la mortaliteacute

peacuterinatale

bull - accidents obsteacutetricaux ne sont pas rares

- anoxie peacuterinatale due agrave la compression du cordon au cours de la descente et du deacutegagement peut

eacutegalement ecirctre la conseacutequence de lrsquoinhalation de LA lors de la reacutetention de la tecircte derniegravere

- traumatismes obsteacutetricaux sont freacutequents agrave la fois des

Vx intracracircniens rarr heacutemorragies ceacutereacutebrale et meacuteningeacutee + leacutesions bulbaires et meacutedullaires

+ paralysies du plexus brachial (prfs)

+ fractures luxations des MS

C Les facteurs de risque

bull Bassin maternel anormal

bull Macrosomie (Pgt3800g)

bull Deacuteflexion primitive de la tecircte (le foetus passerait difficilement srsquoil nrsquoest pas bien pelotonneacute sur

lui-mecircme)

bull Preacutematuriteacute

bull Malformation foetale (agrave deacutepister avant toute conduite theacuterapeutiqu)e

VIII La conduite pratique

diagnostic doit ecirctre porteacute agrave la 3egraveme consultation preacutenatale (32-34 SA)

- il faut faire alors un bilan

bull clinique geacuteneacuterale et obsteacutetrical (TA conjonctives boiterie obeacutesiteacute HU BCF et TV)

bull eacutecho obsteacutetricale (biomeacutetrie morphologie terme nombre diamegravetre de la tecircte du feacutemur et

abdominal transverse)

bull scanopelvimeacutetrie eacutetudier le bassin

bull rArr Trois attitudes peuvent ecirctre envisageacutees

bull version par manoeuvre externe

bull ceacutesarienne prophylaxie

bull Autoriser lrsquoaccouchement par VB

Ceacutesarienne prophylactique

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

C Les facteurs de risque

bull Bassin maternel anormal

bull Macrosomie (Pgt3800g)

bull Deacuteflexion primitive de la tecircte (le foetus passerait difficilement srsquoil nrsquoest pas bien pelotonneacute sur

lui-mecircme)

bull Preacutematuriteacute

bull Malformation foetale (agrave deacutepister avant toute conduite theacuterapeutiqu)e

VIII La conduite pratique

diagnostic doit ecirctre porteacute agrave la 3egraveme consultation preacutenatale (32-34 SA)

- il faut faire alors un bilan

bull clinique geacuteneacuterale et obsteacutetrical (TA conjonctives boiterie obeacutesiteacute HU BCF et TV)

bull eacutecho obsteacutetricale (biomeacutetrie morphologie terme nombre diamegravetre de la tecircte du feacutemur et

abdominal transverse)

bull scanopelvimeacutetrie eacutetudier le bassin

bull rArr Trois attitudes peuvent ecirctre envisageacutees

bull version par manoeuvre externe

bull ceacutesarienne prophylaxie

bull Autoriser lrsquoaccouchement par VB

Ceacutesarienne prophylactique

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

Accouchement par voie basse

Facile et rapide

bull Accoucheur peacutediatre et anestheacutesiste sur place

bull Forceps a porteacute de main

bull A compleacutete

Perfusion de Syntocinonreg

Episio facile

Ne rien faire jusqu rsquoaux omoplates

bull Abstention= Vermelin

bull Deacutegagement artificiel tecircteBracht ou Mauriceau

Meacutethode de Vermolin

Abstention totale laquo prendre un siegravege devant une

preacutesentation de siegravege raquo

Lrsquoexpulsion se fait sous lrsquoeffet des CU et des efforts expulsifs

Le rocircle de lrsquoobsteacutetricien est reacuteduit agrave lrsquoobservateur attentif

Meacutethode de Bracht

Lorsque la tecircte est engageacutee +++ mais ne sort pas (la bouche

du foetus en contact de la vulve) on soulegraveve le

foetus vers le haut pour sortir la tecircte Il faut faire

attention car si la tecircte nrsquoest pas engageacutee il y a

risque de fracture du cou

Meacutethode de Mariceau (bracht eacutelaboreacute

) aider lrsquoengagement puis faire une manoeuvre de bracht

Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main

droite est sous le tronc du foetus bouche contre index

On fait une orientation et flexion (pour aider lrsquoengagement)

suivis drsquoune traction et drsquoune bascule

Meacutethode de Lovset

(en cas de relegravevement des bras)

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire

Si le foetus est bloqueacute par son tronc les eacutepaules encore agrave

lrsquointeacuterieur Les deux mains sur le bassin du foetus on

fait une rotation pour deacutegager la premiegravere eacutepaule

puis une autre rotation pour deacutegager la deuxiegraveme 1048774

on se retrouve avec une tecircte derniegravere 1048774 enchaicircner par

une manoeuvre de Mariceau

Grande extraction du siegravege toutes les manœuvres

preacuteceacutedentes sont utiliseacutees ici

4 Indications

Tecircte derniegravere au niveau excavation meacutethode Bracht

DS meacutethode Mauriceau

Parfois forceps sur tecircte derniegravere mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (ougrave la tecircte derniegravere

est retireacute par voie haute) agrave ne pas retenir

Relegravevement des bras

meacutethode Lovset

Conclusion

bull La preacutesentation du siegravege est une preacutesentation eutocique agrave la limite de la dystocie

Lrsquoaccouchement par voie basse est possible mais risqueacute et impose un bilan materno-foetal

complet

Une maicirctrise parfaite de la meacutecanique obsteacutetricale est obligatoire