PROTOCOLES THERAPEUTIQUES NEONATALS ET INFANTILES

SAMU DE LYON

Hospices Civils de Lyon

JC. BOUCHUT - PY. GUEUGNIAUD

COORDINATION A. BEISSEL - C. CHASSERY - O. PEGUET

REDACTION ET COMITE DE LECTURE

Anne BEISSEL, Jean-Christophe BOUCHUT, Marine BUTIN, Carine CHASSERY, Lélia DREYFUS, Pierre-Yves DUBIEN, Martine MOUSSA, Olivier PEGUET, Stéphanie RIOU, Sonia TEYSSEDRE-COURTIL

3ème Version : 2017

Ce livret vient en complément des « PROTOCOLES THERAPEUTIQUES SAMU69 » où sont déjà traités un grand nombre de protocoles pédiatriques

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NOUVEAU-NÉ

RAISONNEMENT DIAGNOSTIC 5

REGULATION NEONATALE 6

ACCUEIL DU NOUVEAU-NE – REANIMATION 7

CATHETERS OMBILICAUX 9

TECHNIQUES ET VENTILATION

INTUBATION TRACHEALE 10

VACI : VENTILATION ASSISTE CONTROLEE INTERMITTENTE 11

OHF 12

SAC DE TÊTE 13

LUNETTES A HAUT DEBIT 14

DETRESSES RESPIRATOIRES NEONATALES

EVALUATION D’UNE DETRESSE RESPIRATOIRE 15

ETIOLOGIES DES DETRESSES RESPIRATOIRES 16

MMH ET ADMINISTRATION DE SURFACTANT 17

INHALATION MECONIALE 18

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE 19

PNEUMOTHORAX 20

DETRESSES CARDIO-VASCULAIRES

HYPOTENSION NEONATALE 21

CARDIOPATHIE CONGENITALE 22

TACHYCARDIE 26

BRADYCARDIE 27

HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE DU NOUVEAU-NE 28

DETRESSES NEUROLOGIQUES

ENCEPHALOPATHIE ANOXO-ISCHEMIQUE 29

CONVULSIONS NEONATALES 30

INFECTIEUX

INFECTION MATERNO-FOETALE 31

INDICATIONS D’ANTIBIOTIQUES EN SMUR 32

DIGESTIF

OCCLUSIONS DIGESTIVES 33

ENTEROCOLITE (ULCERO-NECROSANTE) 34

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE 35

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METABOLIQUE

MODALITES DE PERFUSION 36

HYPOGLYCEMIE NEONATALE 37

HYPOCALCEMIE 38

NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE, EPILEPTIQUE 39

THROMBOPENIE 40

POLYGLOBULIE 41

ERREURS INNEES DU METABOLISME 42

MALFORMATIONS

ATRESIE DES CHOANES 44

SYNDROME DE PIERRE ROBIN 45

ATRESIE DE L’ŒSOPHAGE 46

DEFECTS DE LA PAROI ABDOMINALE 47

SPINA BIFIDA OU DYSRAPHIES SPINALES 48

DIVERS

CHOC HEMORRAGIQUE 49

PREMATURISSIME 50

LE TRANSPORT HELIPORTE 51

ARRET DE REANIMATION 52

INCUBATEUR ET HOMEOTHERMIE 53

ANALGESIE ET SEDATION 54

NOURRISSON

ACIDOCETOSE DIABETIQUE DE L’ENFANT 59

BRONCHIOLITES EN INCUBATEUR 65

TRAUMATISME SEVERE DU PETIT ENFANT 67

STRATEGIE DE GESTION DES AMINES 68

CATHETER INTRA-OSSEUX CHEZ LE PETIT ENFANT 69

INTUBATION TRACHEALE ET INDUCTION DE L’ENFANT 70

ANNEXES

ANNEXE 1 – SCORE DE SILVERMANN 73

ANNEXE 2 – SCORE DE SARNAT ET THOMPSON 74

ANNEXE 3 – MEDICAMENTS D’URGENCE 75

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NOUVEAU-NÉ

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RAISONNEMENT DIAGNOSTIC

LES MESSAGES

La démarche diagnostique doit être adaptée à la néonatologie L’examen clinique doit être rigoureux Sont à rechercher et à connaître :

L’histoire obstétricale et/ou néonatale

Le moment d’apparition des symptômes (intervalle/naissance, âge de survenue) et l’évolutivité des symptômes

Tout élément ou évolution clinique inhabituel doit faire remettre en cause le diagnostic initial

A NE PAS FAIRE

Avoir pour un même symptôme, un même diagnostic pour un AG ou postnatal différent Avoir pour un même symptôme, la même évaluation de gravité pour un AG ou postnatal différent

DIAGNOSTIC

Pathologie de l’adaptation

• Respiratoire

• Neurologique

• Cardiovasculaire

Pathologie malformative

Pathologie infectieuse

• Pathologie métabolique

• Métabolique

• Nutritionnelle

Hématologique

Pathologie circonstancielle

• Mal-adaptation

• Traumatique

CONSEILS D’ATTENTE

Si nécessaire :

NFP, coag, hemoc, GDS + acide lactique, glycémie capillaire, ionogramme sanguin

RP+ASP, échographie (abdominale, cardiaque, transfontanellaire)

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REGULATION NEONATALE

VECTEUR 1 :

Conditions mini : poids ≥ 2500g, âge ≥ 36 SA et > H24 de vie

Retransferts d'un niveau 2 à un niveau 1

Transferts pour consultation spécialisée

Ictère simple non compliqué

Fente labiale isolée

Malformation orthopédique isolée

VECTEUR 2 :

Conditions mini : poids ≥ 1500 g, âge ≥ 32 SA

Nouveau-né de mère diabétique

Retransferts niveau 3 en niveau 2 avec KTVO si durée transport < 90 min

Détresse respiratoire avec Silverman < 4 ET FiO2 < 0,3 ET SaO2 ≥ 90% et temps de transport ≤ 90 min ET sans signe clinique de pneumothorax ni aggravation progressive ET si AG > 33 SA

Risque infectieux non symptomatique (FC < 160, PAM normale, TRC < 3s, non fébrile, bon état général, fontanelle normo tendue, tétée correcte) si CRP ≤ 100

Hypoglycémie corrigée ne récidivant pas après et sous traitement et contrôlée avant départ

Hypocalcémie asymptomatique si calcémie ≥ 1,5 mmol/l

Syndrome de sevrage avec traitement substitutif si niveau 3 vers niveau 2, sans traitement substitutif pour les autres

Spina bifida non operta

Imperforation anale sans autre malformation avec abdomen souple non algique et sans ballonnement

Fente labiopalatine sans bruit respiratoire et position Décubitus Dorsal tolérée

Difficultés d'alimentation

Hernie inguinale réduite

VECTEUR 3 :

Détresse circulatoire, cardiopathies, troubles du rythme

Souffrance cérébrale sévère (anoxie), convulsions

Traumatisme obstétrical, hémorragie digestive

Hypoglycémie non corrigée ou récidivante malgré le traitement, suspicion de maladie métabolique

Forte suspicion d’infection materno-foetale avec altération de l’état général et/ou CRP élevée ≥ 80 à 100 mg/ml

Détresse respiratoire chez un enfant d’AG ≤ 33 SA ou FiO2 ≥ 0,3 ou Silverman ≥ 4 ou RP face évocatrice d’une MMH, d’un pneumothorax, d’un épanchement pleural

Troubles hématologiques sévères, anémie, CIVD, suspicion de transfuseur-transfusé

Les malformations type Pierre ROBIN et pathologies ORL

Hernie diaphragmatique

Syndrome occlusif

Atrésie de l’œsophage

Laparoschisis

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ACCUEIL DU NOUVEAU-NE – REANIMATION

LES MESSAGES

Adapter les gestes de réanimation à l’état clinique de l’enfant

La plupart du temps, il s’agit d’un accompagnement à l’adaptation à la vie extra-utérine

Un enfant grand prématuré avec une autonomie respiratoire ne nécessite pas obligatoirement des gestes de réanimation à la naissance

Penser à prévenir les pertes de chaleur tout au long de la réanimation

Un signal correct ECG est obtenu en 25 s et SpO2 au bout de 2 min en moyenne

A NE PAS FAIRE

Différer les gestes de base (séchage-stimulation) pour essayer de mettre un monitorage

Corriger une SpO2 basse dès la naissance (SpO2 à 90% à partir de 8 min de vie)

Contrôler le dextro avant 30 minutes de vie (reflet de la glycémie maternelle)

PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

DECLENCHER LE CHRONOMETRE QUAND L’ENFANT EST SUR TABLE Evaluation : âge gestationnel, liquide amniotique, tonus, respiration

SEQUENCE N°1 0 sec de vie

Assurer la liberté des voies aériennes :

• Aspiration buccale : SNG n°10, -100 à -150 mm Hg, enfoncer sonde < 5 cm

• Aspiration nasale : une fois dans chaque narine

• Pas d’aspiration gastrique pendant les premières 5 minutes de vie

Séchage, stimulation (plante des pieds, friction du dos) retirer le champ mouillé, bonnet, ± sac en polyéthylène et matelas chauffant

Evaluation FC : scope, auscultation cardiaque ou pouls ombilical entre 30 et 60 secondes

Ventilation efficace ? FC >100/min ?

• OUI réchauffer, surveiller

• NON ventiler au masque avant 60 s SEQUENCE N° 2 : ventilation au masque (Fréquence = 40-60 / min) 60 s de vie

Ventilation au masque à 40 cycles/min pendant 30 secondes

• FiO2 0,21, 8 l/min, BAVU 250 ou 500 ml, masque rond

• Manomètre de pression si possible, PI nouveau-né à terme 20-30, prématuré 15-20

• Le thorax doit se soulever, attention à la position de la tête

Après 30 s de ventilation efficace : augmenter, si besoin, la FiO2 à 0,5 et évaluation

• Si 60 < FC < 100/min et signes d’adaptation présents => poursuite de la ventilation et discuter une INTUBATION

• Si FC < 60/ min => INTUBATION (FiO2= 1 ± MCE en attendant le matériel d’intubation)

MCE : 3 massages (120 / min) pour 1 ventilation (40 / min)

• Technique des 2 pouces

• Profondeur de compression : 1/3 du diamètre antérieur postérieur

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SEQUENCE N° 3 : intubation nasotrachéale 90 sec de vie

30 s de ventilation sur tube endotrachéal (+/- MCE si FC < 60 / min)

Préparation de l’adrénaline : adrénaline 1 mg = 1 ml à diluer avec 9 ml de SSI pour: 1 ml = 100 µg

Après 30 sec de ventilation efficace + FC < 60 / min SEQUENCE N° 4 : Adrénaline 120 sec de vie Ventilation+ MCE + ADRENALINE IT 100 µg/kg

Penser à rechercher une étiologie :

• Anémie / choc hypovolémique (remplissage SSI 20 ml/kg)

• Pneumothorax (exsufflation)

• Hernie diaphragmatique

Thorax ne se soulève pas :

• Pression d’insufflation insuffisante ?

• Obstruction ?

• Pneumothorax ?

Thorax se soulève :

• Adrénaline

• Hypovolémie (remplissage SSI 20 ml/kg sur CVO rapide) Deuxième dose ADRENALINE IV 30 µg/kg après pose de CVO si possible sinon IT CVO NN à terme : cathéter 5 F, repère 5, purgé avant mise en place POURSUITE DE LA REANIMATION : MCE + ventilation + adrénaline Critère d’efficacité de la réanimation :

Accélération de la FC

Recoloration Si REA efficace :

Scope, SpO2

Couvrir le nouveau-né : sac plastique, bonnet

Dextro à partir de 30 min de vie et perfusion de SG 10% 3 ml/kg/h Si REA inefficace :

Arrêt au bout de 20 min si absence de FC et absence de signes de vie

CAS PARTICULIER DU LIQUIDE MECONIAL

• Se reporter au protocole spécifique (p 18)

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CATHETERS OMBILICAUX

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INTUBATION TRACHEALE

LES MESSAGES

Indications larges mais rarement en urgence impérative permettant un geste encadré et préparé

Matériels adaptés, gestes doux, positionnement correct et sédation adaptée

Néopuff®, Tom Pouce® ou Va-et-vient et atropine facilitent la tolérance du geste

Dans le cadre de la réa en SDN, pas de sédation

A NE PAS FAIRE

Le passage itératif de sondes par le nez peut entrainer un œdème responsable d’une obstruction

Descendre la SIT en dessous des CV avec la pince de Magill du fait du risque de plaies trachéales

Mettre une sonde à ballonnet, utiliser du matériel à usage unique

Ne pas vérifier la perméabilité des choanes avant d’intuber par voie nasale

MATERIELS

Poids < 1 kg < 1,5 kg 1,5-3 kg > 3 kg >3,5 kg

N° de sonde 2,5 3 3,5

N° de lame Miller 00 Miller 0 Miller 0/

Mac 0

Repère de la sonde au ras du nez : repère 7 + 1 cm par kg de poids de l’enfant

Repère de la sonde à la commissure labiale : repère 6 + 1 cm par kg de poids de l’enfant Attention aux formules chez les RCIU dysharmonieux, à l’ancien prématuré et au nouveau-né de grande taille Une double moustache doit être préparée et disponible

CONSEILS

Désaturations d’autant plus profondes que la DR est importante et la sédation apnéisante

L’absence de re-saturation rapide après intubation en place doit faire ventiler avec un dispositif permettant une PEEP et des pressions d’insufflation suffisantes avant d’évoquer PNO et HTAP

VERIFICATION DU BON POSITIONNEMENT

Expansion bilatérale et symétrique du thorax

Buée dans la sonde, absence de cri ou de pleurs…

Murmure vésiculaire symétrique (auscultation creux axillaire)

Extrémité de la sonde au niveau de la ligne bi claviculaire sur une radio de thorax si possible

Au moindre doute vérification sous laryngoscopie +++

EN CAS DE DIFFICULTES (> 3/4 LARYNGOSCOPIES)

Si ventilation manuelle aisée, s’asseoir et essayer d’appréhender les raisons de la difficulté.

En l’absence de raisons évidentes, reprendre le geste calmement en vérifiant chaque étape, sinon :

• Intubation non impérative : autre dispositif (sac de tête, lunettes, etc…)

• Intubation nécessaire, selon circonstances : changer d’opérateur, intuber oralement, mandrin (sans forcer), VACI sur sonde pharyngée (distension gastrique), ML (si > 2 kg), intubation digitale….

Ne pas charger l’épiglotte :

La glotte est assez souvent antérieure, sa visualisation peut être aidée par son abaissement par l’auriculaire de l’opérateur

La visualisation est différente selon l’âge

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VACI : VENTILATION ASSISTE CONTROLEE INTERMITTENTE

LES MESSAGES

Mode adapté aux nouveau-nés avec un respirateur découpeur de flux

La fréquence fixée est la fréquence désirée par le prescripteur, toute ventilation au-delà sera de la ventilation spontanée sans aide (débit continu et la physiologie du nouveau-né expliquent la bonne tolérance des cycles spontanés)

Le volume courant est déterminé par la différence entre la Pmax et la PEEP

Le Vt physiologique d’un nouveau-né varie de 3 à 6 ml/kg ; il n’est donc pas possible d’avoir une stratégie volumétrique de ventilation mais le Vti est un moyen de surveillance

A NE PAS FAIRE

Ne pas augmenter la pression inspiratoire si le thorax ne se soulève pas

STRATEGIE EN VACI

Les pressions :

• Pression Inspiratoire : 12 à 24 selon le terme et l’importance de la pathologie pulmonaire appréciée par l’expansion thoracique et la radiographie thoracique

• PEEP : 3 à 5 selon l’importance de la pathologie alvéolaire

• Ex : ventilation de soutien 12/3, MMH sévère sans surfactant 26/4

Ti(s) : 0.38 s chez le prématuré, 0,4 s chez le nouveau-né à terme, 0,45 à 0,5 s chez le nourrisson

La fréquence : Fixée à 40/min, ne doit pas être > 45/min ni être < à 30/min en ventilation de soutien

La FiO2 adaptée à la saturation dont les objectifs sont :

• Prématuré : 85-92 %

• Nouveau-né à terme 90-96%

Le débit de gaz

• Débit inspiratoire : 7,5 l/min (entre 6 et 9 l/min, au-delà flux laminaires => turbulents)

• Débit expiratoire : identique au débit inspiratoire

Le trigger : sensibilité maximale en évitant l’auto déclenchement soit 0,1 à 0,2 l/min

SPECIFICITES CHEZ LE NOURRISSON

Le niveau de pression nécessaire pour ventiler un nourrisson est plus élevé avec un découpeur de flux et ne correspond pas au même niveau qu’un ventilateur conventionnel

On peut être ainsi amené à ventiler des bronchiolites jusqu’à des Pmax de 35-38.

Le Ti doit être allongé jusqu’à 0,5

SURVEILLANCE

Clinique : expansion thoracique, bonne tolérance, couleur

Paraclinique : SpO2 (parfois tardif comme signal d’alerte), PtCO2 si indiquée

Spirométrique : Vti, Vte

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OHF

LES MESSAGES

Tester le mode lors de la mise en route du respirateur

MAP et FiO2 sont les déterminants de l’oxygénation

Pic à Pic et fréquence sont les déterminants de l’épuration du CO2

A NE PAS FAIRE

Brancher l’OHF sans stratégie

Ne pas surveiller l’épuration de CO2 (oscillations, VtOHF, PtCO2)

INDICATIONS

Nécessité de pression importante en VACI (>20 chez le prématuré, >24 chez le nouveau-né à terme) (MAP = au moins Pmoy en VACI +4)

Hernie diaphragmatique (MAP< 15 mais si possible ≤ 12)

HTAP (MAP la plus basse possible selon pathologie causale)

Pneumothorax (MAP la plus basse possible selon pathologie pulmonaire)

Inhalation méconiale sévère (MAP = au moins Pmoy en VACI +4)

Bronchiolites (MAP = au moins Pmoy en VACI +4)

STRATEGIE EN OHF

MAP = au moins Pmoy en VACI +4, souvent entre 12 et 15 initialement

Une MAP> 15 reflète une ventilation importante et peut avoir un retentissement hémodynamique

La modification de réglage se fait de 1 en 1

Faire une RP pour vérifier l’absence de surdistention (=côtes horizontalisées, 9 espaces inter costaux visibles, clartés), sinon baisser la MAP

Pic à Pic ou amplitude de pression

Débuter entre 40 et 60 en fonction du terme puis adapter à TcPCO2 et aux oscillations du thorax Modifications de 5 en 5

Surveillance visuelle des oscillations et Vt OHF ≈1,2 ml/kg pour NN et ≈1,5 ml/kg pour NRS Fréquence (basée sur la fréquence de résonance du poumon soit 15 Hz). Plus la fréquence est élevée, moins la ventilation est traumatique. Si fréquence => la puissance => Vt et épuration du CO2 Éviter de descendre en dessous de 10 Hz pour le nouveau-né et 7 Hz pour le nourrisson, modifications de 2 Hz en 2 Hz et ce n’est qu’en cas d’impossibilité d’augmenter le pic à pic que l’on diminuera la fréquence Le rapport I/E : pour avoir l’oscillation la plus sinusoïdale possible, I/E doit être de 1/1 (ou 50%)

ADAPTATION

L’absence d’amélioration doit amener à vérifier :

La qualité de la ventilation paramètres prescrits et délivrés (une oscillation insuffisante peut se démasquer par une désaturation ! Avant une augmentation franche de la PtCO2)

L’absence de problème technique

L’optimisation de l’hémodynamique (remplissage, amines dopa vs noradré ± dobu)

la stratégie de réglage (MAP plutôt basse si HTAP prédominante, MAP plutôt haute si atteinte alvéolaire)

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SAC DE TÊTE

LES MESSAGES

Son apport bénéfice – sécurité en fait un support principal pour toutes les détresses modérées, son utilisation et son efficacité est validée par une expérience clinique riche de plusieurs décennies

A NE PAS FAIRE

Mettre un débit au long cours >12 l/min du fait de fuite car > 90 dB à l’intérieur du sac

Mettre un débit < 8 l/min car renouvellement des gaz insuffisant et PEEP minimale

Ne pas aspirer un enfant avant de le mettre sous sac

Ne pas (re)vérifier la perméabilité des choanes et de l’œsophage si suspect ou si destination lointaine

INDICATIONS

Nouveau-nés ayant une DR modérée (DRT ou MMH de grade 1-2)

Transport des nouveau-nés de poids < 1200 g ou d’AG < 31 SA sans DR mais proche de la naissance

Relais de nouveau-né en CPAP si bonne tolérance

MODALITES

Sac en polyéthylène, gonflé par un mélange air-oxygène de 8 à 12 l/min en maintenant une distension efficace et une fuite adaptée par la possibilité de glisser un doigt entre le sac et le cou afin d’assurer l’épuration de l’enceinte Lorsqu’un réglage non fin de la FiO2 est autorisé, possibilité d’utiliser directement les gaz des bouteilles via un raccord en Y (FiO2 calculée selon les débits respectifs des gaz) Un contrôle strict de la FiO2 impose d’utiliser le respirateur avec une tubulure « babylog » et de régler le débit via celui du mode nCPAP ; ce montage permet de mesurer une PEEP voisine de 1,5 cm H2O quand le dispositif est bien réglé En cas d’HTAP modérée, possibilité de mettre du NO à un débit adapté aux ppm souhaités (orientation niveau 3 de fait)

SURVEILLANCE

Bonne tolérance clinique et SpO2 adaptée En cas de DV combiné, tourner la tête du côté des hublots pour s’assurer de la bonne ventilation et du confort

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LUNETTES A HAUT DEBIT

LES MESSAGES

Ont changé la prise en charge des bronchiolites. Tendent à remplacer la CPAP dans de nombreuses indications de par sa simplicité d’installation et son efficacité

Une PEEP délivrée non contrôlée et moins stable, rendent les LHD moins adaptée à la DR initiale des nouveau-nés

Des besoins en FiO2 > 40% sous LHD doivent faire discuter l’intubation

A NE PAS FAIRE

Mettre une tétine avec des lunettes de gros calibre obstruant les narines

Dépasser un débit de 2 l/kg/min (hors sauvetage)

Faire du HD sans humidifier ni réchauffer les gaz particulièrement chez le nourrisson ou le prématuré

INDICATIONS

Bronchiolite

Support ventilatoire au décours d’une extubation

Support ventilatoire d’un enfant bronchodysplasique

Décompensation cardiaque si apporte un bénéfice

Relais ou remplacement de CPAP si interface utilisée non compatible avec notre matériel

MODALITES (MATERIELS SAM69)

Quel que soit le dispositif, être vigilant sur la position de la tête, la capacité d’expiration (fuites) de l’enfant, l’absence de distension gastrique (ou sa vidange aisée) et le confort de l’enfant

LUNETTES RAM CANULA®

Branchées sur le Léoni avec une tubulure utilisant l’humidificateur.

Mode nCPAP pour réglage du débit entre 1 à 2 l/kg/min. réglage de PEEP < 7 cm H2O

Autre mode de ventilation selon indication, tolérance et efficacité : par exemple

• VACI pour apnées sur bronchiolites : Pmax 12 à 16, PEEP 4 à 6, FR 25 mini

• OHF pour DBP sévère : MAP pour PEEP, FR et Ampl pour oscillations à peine visible et confort

LUNETTES OPTIFLOW®

Branchées sur des bouteilles, via une tubulure verte adaptée et un raccord en Y

Pas d’humidification possible. A réserver aux débits < 4 l / min

SURVEILLANCE

Clinique de son efficacité et de sa bonne tolérance. SpO2 et si besoin ou possible PtCO2.

Une augmentation majeure de la FiO2 doit faire suspecter :

• Soit un défaut de réglages (débit trop important, PEEP inadaptée, absence d’humidification)

• Soit une dégradation clinique (épuisement, pneumothorax, hypoxémie majeure)

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EVALUATION D’UNE DETRESSE RESPIRATOIRE

LES MESSAGES

La présence d’une DR ne constitue pas le seul motif principal de gravité

Toute DR doit être évaluée en fonction de son AG et du moment de sa survenue +++

Une polypnée secondaire « isolée » est hautement suspecte d’une étiologie extra-pulmonaire

Le score de Silverman n’est pas un score de gravité mais un score de lutte

Les objectifs de saturation :

• SpO2 comprise entre 87-92% si prématurité

• SpO2 comprise entre 90-96% si AG > 37

A NE PAS FAIRE

Evaluer la gravité d’un nouveau-né sur la seule existence ou non d’une DR

Considérer le score de Silverman bas comme une amélioration sans évoquer l’épuisement

Ne pas évoquer des étiologies extra-pulmonaires devant une DR même très précoce (hypoglycémie, convulsion, infection, cardiopathie et maladie du métabolisme)

EVALUATION

En plus du contexte et de l’anamnèse on recherchera :

La présence ou non de signes de lutte

Des anomalies de la fréquence respiratoire (pauses respiratoires, bradypnée, polypnée)

Une cyanose

Le degré d’oxygénodépendance

La labilité de la SpO2 spontanément ou à la mobilisation

L’âge gestationnel

Le caractère immédiat ou secondaire d’apparition de la DR

L’existence de signes de retentissement hémodynamique, neurologique ou abdominal

Auscultation cardio-pulmonaire

Recherche d’une hépatomégalie L’évaluation (para)clinique :

Différentielle de SpO2,

Radiographie pulmonaire, GDSv (pH acceptable >7.2), une glycémie capillaire et une température Les critères de gravités :

Apparition d’une DR à distance de la naissance

Oxygénodépendance élevée pour l’AG (cf indication de surfactant)

Signes de luttes intenses ou signes d’épuisement

Labilité importante de la SpO2 et/ou de la FC, HTAP associée

LA méconial

RE-EVALUATION

Après correction de signes associés. Après mise sous support ventilatoire adaptée à la maladie causale

Score de Silverman (cf. Annexe 1)

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ETIOLOGIES - DETRESSES RESPIRATOIRES

ETIOLOGIE CONTEXTE CLINIQUE RADIO

DETRESSE

RESPIRATOIRE TRANSITOIRE

(retard de résorption)

-Césarienne -Accouchement rapide

DR précoce (<1h de vie) Polypnée >60/min, mousse++ Pas de signes de rétraction

Surcharge interstitielle, Scissurite

MALADIE DES MEMBRANES

HYALINES

-Prématurité -Pas de maturation anténatale -Diabète maternelle -consommation secondaire de surfactant

DR dès les 1ères min de vie qui s’aggrave rapidement : geignement, rétraction++, labilité SpO2 aux soins

Granité opaque homogène, bilatéral et symétrique avec bronchogramme et rétraction

INHALATION MECONIALE

-Nouveau-né à terme ou > 42 SA -Asphyxie périnatale -LA teinté ou méconial

DR immédiate, mauvaise adaptation, méconium dans les VAS, râles, distension thoracique. S’accompagne souvent d’ HTAP

Surcharge bronchique, opacités en motte hétérogène, emphysème interstitiel,

PNEUMOTHORAX

-Spontané (nné à terme, premiers cris) -VMC, inhalation, MMH, hypoplasie pulmonaire

Peu symptomatique, polypnée et désaturation modérée, asymétrie thoracique Aggravation brutale possible : bradycardie, cyanose, hypotension

Clarté décollant le poumon, hyperclarté d’un hémithorax

PNEUMOMEDIASTIN

Découverte fortuite Souvent asymptomatique Clarté longeant le médiastin

HERNIE

DIAPHRAGMATIQUE

Diagnostic anténatal DR immédiate, thorax bombé, BDC déviés à droite, abdomen plat

Clartés digestives dans l’hémithorax

ATRESIES DES

CHOANES

DR néonatale DR immédiate disparaissant aux cris : cyanose, dyspnée inspiratoire, tirage bucco-facial Butée de la sonde d’aspiration à 3 cm des narines

SEQUENCE DE PIERRE-ROBIN

-Micro- rétrognathisme -Glossoptose -Division palatine

DR néonatale selon importance

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MMH ET ADMINISTRATION DE SURFACTANT

LES MESSAGES

– Evaluation individuelle du rapport bénéfice/risque – Vérification de la bonne position de la sonde d’intubation et RP avant instillation – Surveillance rapprochée de l’état hémodynamique pendant et après l’administration – Départ à envisager après une période minimale de stabilité

A NE PAS FAIRE

Débrancher trop tôt l’enfant du respirateur pour l’installer dans l’incubateur de transport

Administrer du surfactant sans indication licite

Administrer du surfactant sans hémodynamique stable

INDICATIONS

Suspicion de MMH ou de consommation du surfactant avec des besoins élevés en O2 et une labilité de la SpO2 soit selon âge gestationnel et besoins en O2 en ventilation artificielle :

• < 28 SA si FiO2 > 21%

• < 30 SA si FiO2 > 30%

• 30 – 34 SA si FiO2 > 40%

• > 34 SA si FiO2 > 50%

• > 38 SA si FiO2 > 60%

Hémorragie pulmonaire sévère active avec correction hémodynamique concomitante

Autre détresse si grande instabilité malgré une ventilation optimisée

TRAITEMENT

Surfactant naturel Curosurf ® 2,5 ml/kg soit 200 mg/kg (conservation au réfrigérateur et réchauffer dans l’incubateur avant d’instiller)

Préparation stérile du surfactant

Produit non dilué dans une seringue de 5 à 10 ml en laissant de l’air afin d’assurer une purge complète

Couper la petite sonde d’aspiration afin que l’extrémité ne dépasse pas l’extrémité de la SIT

Administrer le surfactant en bolus via cette sonde (en 10 à 15s), tête dans l’alignement

Ventiler au ballon 5 à 10 insufflations pour favoriser la distribution du produit puis rebrancher au respirateur, et adapter les réglages en diminuant la FiO2 en fonction de la SaO2 et rapidement les pressions d’insufflation

Maintenir une PEEP < 5 mais > 3

COMPLICATIONS

Hémorragie pulmonaire, pneumothorax, hypotension et bouchon dans la SIT

En dehors d’une obstruction ne pas aspirer dans la sonde d’intubation dans les 6h qui suivent

Hypotension modérée au décours résolutive spontanément dans les 15 min le plus souvent

Pour le prématurissime envisager d’effectuer le surfactant dans l’incubateur de transport pour éviter les déplacements et dérecrutements secondaires

Pour le NNAT ou le macrosome, envisager une posologie de 100 mg/kg

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INHALATION MECONIALE

LES MESSAGES

Il faut distinguer les inhalations méconiales suivant que :

• elles soient anténatales ou per- partum

• le liquide soit teinté, méconial ou purée de pois

Il est parfois difficile de préciser la part de l’inhalation dans l’importance de la DR ou de l’hypoxémie en fonction du contexte, d’une souffrance ou d’une HTAPP

La plupart des nouveau-nés avec une ILAM, transportés sous sac de tête avec une FiO2 > 0,5 sont intubés dans les heures qui suivent

Une inhalation de liquide sanglant peut parfois s’apparenter à une ILAM

A NE PAS FAIRE

Ventiler avec de fortes pressions

Avoir des indications larges de surfactant

Ne pas prendre en compte la part de l’HTAP dans le traitement des ILAM

Faire des lavages alvéolaires

Faire des antibiotiques systématiquement

DIAGNOSTIC

Détresse respiratoire d’emblée ou rapide après la naissance

Crépitants à l’auscultation

La radiographie pulmonaire retrouve des images floconneuses et de répartition inhomogène

TRAITEMENT

Selon la clinique :

Si enfant tonique et vigoureux avec un bon cri : surveillance

Si enfant peu vigoureux et cri étouffé : aspiration trachéale si glotte sale puis ventilation au masque

Si enfant mou : aspiration trachéale sous laryngoscopie puis ventilation au masque ou intubation Cette PEC sera modulée selon le type et le moment d’inhalation :

Inhalation anténatale : aspiration de principe et ventilation rapide

Inhalation per-partum : aspiration efficace si productive

Liquide seulement teinté : peu responsable de DR sévère (recherche d’autre cause)

Liquide purée de pois : prise en charge plus invasive Si intubé et ventilé :

Sonde d’intubation de calibre correct (ré-intuber si nécessaire)

Aspiration trachéale dans la sonde

Sédation optimale pour limiter HTAP

Ventilation en VACI +20 +4 max sinon OHF avec MAP adaptée à la RP

Soutien hémodynamique : dopamine ou noradrénaline si CVO

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HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

LES MESSAGES

Evoquer le diagnostic devant une détresse respiratoire sévère à terme

Attention aux coupoles diaphragmatiques droites « surélevées »

Savoir évoquer le diagnostic chez le nourrisson devant une pneumopathie récidivante sévère, un volvulus de l’estomac ou une bulle d’emphysème suspecte

Faire une RP avec une SNG en place

Intubation systématique, limitation du barotraumatisme et prise en charge de l’HTAP

A NE PAS FAIRE

Ventilation au masque

Exsuffler à l’aiguille sur une déviation des bruits du cœur sans radiographie de thorax

Ne pas traiter activement une défaillance hémodynamique

Faire du surfactant

DIAGNOSTIC

Diagnostic anténatal, le plus souvent gauche ++ >> droite

Détresse respiratoire d’emblée à la naissance, souvent sévère avec hypoxie

Le plus souvent naissance d’un garçon à terme avec un mauvais Apgar non expliqué et une couleur de peau blanc pâle

Thorax bombé, abdomen plat, absence de murmure vésiculaire et bruits digestifs intra-thoracique, déviation des bruits du cœur à droite (à gauche si HD droite)

RP : image digestive aérique dans hémi-thorax gauche ou du foie à droite

CONSEILS D’ATTENTE

Pose VVP, administration d’oxygène sans support ventilatoire non invasif (CPAP)

TRAITEMENT

Intubation avec SIT de calibre adapté (ré-intuber si nécessaire) : d’emblée à la naissance si présence anténatale, après pose de VVP et sédation si prise en charge secondaire

Voie d’abord vasculaire : VVP ± CVO (double lumière)

Pose SNG de calibre n°10 pour vidange gastrique (position de la SNG à vérifier par la radio)

Assurer une circulation systémique et traiter ou prévenir une HTAP :

• Sédation efficace : hypnovel + sufenta + gamma-OH

• Contrôle hémodynamique : remplissage, si CVO : noradrénaline ± dobutamine

• NO

Ventilation artificielle : VACI +20 +4, 40/min

si insuffisant : OHF avec MAP initiale à 12 (< 15 si possible)

Objectif de saturation pré-ductale > 92%, si OHF et trajet long, surveillance TcPCO2 objectifs 45-60mmHg

Transport rapide mais doux

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PNEUMOTHORAX

LES MESSAGES

Fréquent, la plupart des pneumothorax se résorbe spontanément

Un PNO symptomatique devrait être drainé, un PNO suffocant doit être décomprimé à l’aiguille puis drainé secondairement

Une déviation médiastinale témoigne d’un pneumothorax conséquent

En cas de doute diagnostic et de DR, une intubation suivie d’une nouvelle RP en ventilation positive peut permettre de préciser le diagnostic

A NE PAS FAIRE

– Drainer sans radiographie pulmonaire; drainer sans certitude diagnostic – Exsuffler sans drainer un PNO chez un NN ventilé; transporter un NN drainé

non intubé

DIAGNOSTIC

Enfant polypnéique + signes de lutte désordonnés + variabilité importante du rythme cardiaque => évoquer le diagnostic. Confirmation radiologique

INDICATIONS

Indication de drainage (drain 8Fr, 4ème EIC sur la ligne axillaire moyenne) – Pneumothorax accessible à un drainage à la RP oxygénodépendance, signes de luttes, mauvaise

tolérance cardiaque et/ou labilité de la SpO2 spontanément ou à la manipulation – Une déviation médiastinale marquée, un trajet héliporté, peuvent appuyer l’indication – Un pneumothorax présent sous ventilation mécanique Indication d’exsufflation (Cathlon 22 G ou épicranienne 24 G au 2ème EIC de la ligne médio-claviculaire) – Pneumothorax suffocant Indication de surveillance (kit d’exsufflation à proximité et positionnement de l’enfant adapté dans l’incubateur pour geste en urgence) – Découverte fortuite, enfant asymptomatique – Lame de pneumothorax et enfant peu symptomatique (sac de tête, FiO2 ≈ 21%)

CONSEILS D’ATTENTE

Oxygénothérapie et surveillance; exsufflation uniquement en cas de PNO suffocant

TRAITEMENT

Principes du drainage : – Remplissage vasculaire 20 ml/kg de SSI en 20 min, préparation du matériel, asepsie de la zone de

ponction et billot préparé – Sédation douce permettant l’intubation en VS – Si absence de désaturation et disponibilité, faire une RP après mise sous VACI – Drainage après confirmation radio et ré-injection de Kétamine 2 mg/kg Visser sur le robinet du raccord une valve de Heimlich et l’autre sur une seringue de 20 ml luer lock. Fixer le drain avec fils et strips et l’ensemble avec un pansement solide sans bourse Un drainage d’un PNO symptomatique permet d’évacuer 20 à 40 ml d’air à la seringue sinon évoquer une mauvaise position du drain ou une brèche pulmonaire. Aspiration si dégradation pendant le transport Refaire une RP avant départ pour confirmer la bonne position du drain et son efficacité Ne mettre en aspiration que s’il existe une brèche non tarissable après surfactant et OHF

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HYPOTENSION NEONATALE

LES MESSAGES

L’évaluation de l’hémodynamique se base sur la FC, la couleur + TRC, le comportement neurologique, la diurèse et… la PA

L’appréciation d’une hypotension et de la stratégie thérapeutique se définissent au regard des critères d’évaluation, des valeurs de la PAS, PAD et PAM et du contexte

A NE PAS FAIRE

Traiter une hypotension isolée avec des signes de bonne perfusion périphérique et centrale

Faire une expansion volémique systématique ou sur une seule valeur de diastolique basse

Ne pas traiter activement une hypotension symptomatique

DIAGNOSTIC

La mesure doit comporter un brassard de taille adaptée et doit être répétée Examen clinique : FC, TA aux 4 membres, pouls fémoraux, recherche HM, SpO2 Mb sup et inf, couleur, TRC, comportement, ventilation et anamnèse

Age gestationnel (AG) Pression artérielle

moyenne à J1 (mmHg)

24-28 25-30

28-30 30 30-34 35

>34 40

TRAITEMENT

Traitement symptomatique

Remplissage en 20 minutes à renouveler si besoin :

• NaCl 0,9% 10 ml/kg pour le prématuré

• NaCl 0,9% 20 ml/kg pour le NN à terme

Amines selon l’étiologie :

• Dopamine 5 à 20 µg/kg/min,

• Dobutamine 5 à 20 µg/kg/min,

• Noradrénaline 0.1 à 2 µg /kg/min (CVO),

• Adrénaline 0,05 à 2 µg/kg/min Traitement étiologique :

Cardiopathie ductodépendante => prostine

HTAP => noradrénaline ± dobutamine

Sepsis => remplissage, dopamine, antibiotiques et si insuffisant noradrénaline sur voie centrale

Prématurissime => remplissage prudent, dopamine, si inefficace : Hémisuccinate d’Hydrocortisone 1mg/kg IVD puis 0.5 mg/kg/6h

Anémie => SSI 15 ml/kg en attendant CGR O Rh- 15 à 20 ml/kg, à renouveler si besoin et PFC 20 ml/kg

PAM = AG + 1 mmHg par jour de vie (1ère semaine)

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CARDIOPATHIE CONGENITALE

LES MESSAGES

Anomalies architecturales et/ou fonctionnelles cardiaques se révélant dès la naissance ou dans les premiers jours de vie, plus rarement dans la première année de vie, pouvant être divisées en 4 grands groupes physiopathologiques :

• Obstacles droits : atrésie pulmonaire (APSI et APSO), tétralogie de Fallot, rétrécissement pulmonaire, hypoplasie du VD

• Obstacles gauches : coarctation aortique, interruption de l’arche aortique, hypoplasie du VG, atrésie ou hypoplasie de la valve aortique

• Anomalies du mixing : transposition des gros vaisseaux, retour veineux pulmonaire anormal (total ou partiel, bloqué ou non bloqué)

• Dysfonctions myocardiques : anomalies de naissance des coronaires, cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatées, dysfonction secondaire à un TDR

Diagnostic anténatal, dans environ 50% des cas actuellement.

2 grands tableaux cliniques : l’hypoxie et la défaillance hémodynamique La fonctionnalité de la plupart de ces cardiopathies (hormis les défaillances myocardiques) est, avant la correction chirurgicale, sous la dépendance de shunts : le CANAL ARTERIEL et le FORAMEN OVALE

FOP-DEPENDANCE : les anomalies du mixing

TGV+++ : FOP = sang oxygéné de OG OD et donc un mixing du sang à destination de l’aorte via le VD. Le CA intervient à un moindre degré en augmentant le débit pulmonaire par le shunt AOAP et donc la proportion de sang oxygéné dans le mixing au niveau de l’OD En cas de FOP restrictif, l’augmentation du flux veineux pulmonaire et donc de la POG aura tendance à fermer le FOP et à aggraver l’hypoxie

RVPA : le FOP permet le passage du sang oxygéné de l’OD vers l’OG. L’entretien ou l’ouverture du CA en augmentant le débit pulmonaire va aggraver la situation en cas de RVPA bloqué

DUCTODEPENDANCE

Obstacles Droits Maintien du débit pulmonaire par shunt AOAP par CA => Fermeture CA = Hypoxie aigue

Obstacles Gauches Maintien du débit systémique par shunt APAO par CA => Fermeture CA = Bas débit aigu

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A NE PAS FAIRE

Ne pas penser aux diagnostics différentiels :

• Pour les hypoxies : hypoxémie d’origine pulmonaire, ou non… et HTAPPNN

• Pour la défaillance hémodynamique : sepsis, SFA, maladie du métabolisme…

Ne pas évoquer le diagnostic de cardiopathie

Tolérer une hypoxie sévère (<75%) sous prétexte qu’elle peut être d’origine cardiaque

DIAGNOSTIC

2 grandes situations :

Il existe un diagnostic anténatal mais la naissance a lieu de façon inopinée en maternité de niveau I ou II => le médecin SMUR doit consulter le dossier pour connaitre les traitements spécifiques définis en anténatal à mettre en place et prendre contact avec le service référent

Le diagnostic est suspecté en post-natal devant toute situation d’hypoxie ou de défaillance hémodynamique. Il faut alors rechercher des arguments étayant le diagnostic, éliminant les diagnostics différentiels et guidant les thérapeutiques

Eléments Anamnestiques

Cliniques Paracliniques Tests thérapeutiques

Intervalle libre pour cardiopathies ductodépendantes (fermeture CA entre 6° h et 4° j de vie)

Facteurs de RI ?

Notions de SFA ?

DR

Souffle

Pouls fémoraux

Hépatomégalie

SpO2 au Mb Sup Dt (préductal) et aux Mb inf (postductal) : gradient de SpO2 ?

TA au 4 membres : différentielle de TA ?

Rx Thorax :

• Cardiomégalie ?

• Forme du cœur ?

• Atteinte pulm ?

Biologie : acidose ? hypercapnie ?

Sd inflammatoire ?

Test d’hyperoxie : confirme ou non caractère réfractaire de l’hypoxie

± Intubation, VA et sédation peut améliorer HTAPPN

± Test au NO inhalé :

• Amélioration HTAPPN

• Mais aggrave les RVPAT bloqués et TGV avec FOP restrictif

Ne dispense pas d’un avis cardiologique

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TRAITEMENT

Cardiopathies DUCTODEPENDANTES

Dans tous les cas : Réouverture ou Maintien du CA / PGE1 IV

Obstacles DROITS Obstacles GAUCHES

Améliorer Oxygénation => Indication de VA si SpO2 < 75%

Restaurer hémodynamique

Ouverture du CA souvent suffisante

Indication large de VA

± Inotropes mais peuvent dégrader la situation /tachycardie => (dopa ± dobu)

PROSTINE®

Dose de Charge

• 0,1 µg/kg/min soit

• ½ amp ds 50 ml SSI Débit = 1,2 ml/kg/h

Dose d’entretien

• 0,01 µg/kg/min soit

• ½ amp ds 50 ml SSI Débit = 0,1 ml/kg/h

Risques : APNEES => VA systématique si DC, tachycardie, flush cutané… N.B : conservation à +4°C

Anomalies du MIXING

TGV RVPA

Ouverture FOP / atrioseptostomie

TTT chirurgical

=> TTT d’attente

REMPLISSAGE + PGE1 IV

Améliorer oxygénation => Indication de VA si SpO2 < 75%

=> TTT d’attente

VA/O2/PEEP

Amines

± Remplissage et PGE1

CI des PGe1 si RVPA bloqué hors sauvetage

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TRAITEMENT(SUITE)

Prendre CONTACT avec service de cardiologie REFERENT

Mise en condition : Obéit aux règles du transport néonatal

Se poser la question de traitements spécifiques ?

Présentation clinique

Etat de l ‘enfant

Indication de traitements spécifiques ?

Toujours au moins une voie veineuse : VVP ou KTVO

Indications larges INT/VA Formelle si : * Etat de choc * SpO2<75% * PROSTINE à DC

Indication de PROSTINE ? Indications larges ++ (Seule vraie CI = RVPA bloqué) NB : si aggravation sous PROSTINE évoquer une TGV avec FOP restrictif (ou un RVPA bloqué mais rare) => effectuer un remplissage avant de tenter de baisser voire d’arrêter la PROSTINE REMPLISSAGE VASCULAIRE ? Si cardiopathie cyanogène 5 à 10ml/kg pour test, éventuellement à renouveler une fois si efficace CI si suspicion obstacle gauche Indication d’AMINES ? À discuter ++ avec les cardiologues. Risque d’aggravation par la tachycardie INDICATION D’ANTIBIOTIQUE ? Doute sur sepsis Translocation fréquente si défaillance AUTRES ? Lasilix 0,5 à 1 mg/kg Bicarbonate 4,2% 1 à 2 ml/kg

Les TGV confirmées et de forme très hypoxique (SpO2<50%) malgré l’ensemble des mesures médicales

doivent faire discuter en régulation la réalisation d’une atrioseptostomie sur place, avant transport, ce qui

nécessite le renfort de l’équipe SMUR par un cardiopédiatre

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TACHYCARDIE

LES MESSAGES

Une tachycardie doit avant tout faire évoquer le diagnostic de choc

Fréquence des tachycardies supra-ventriculaires (TSV)

Elles sont dépistées dans les premières semaines de vie, parfois en anténatal

Insuffisance cardiaque voire collapsus fréquent (60 % des cas) lors du diagnostic

A NE PAS FAIRE

Transporter un enfant ayant une FC > 240 sans chercher à la réduire

DIAGNOSTIC

Fréquence cardiaque > 200 au repos de façon permanente ou intermittente

T. Supra-ventriculaires à QRS fins +++. Les tachycardies ventriculaires sont rares en période néonatale

Flutter auriculaire ou tachycardie atriale monomorphe

• Fréquence auriculaire 400 / minutes (bloc fonctionnel auriculaire)

• Les manœuvres de réduction permettent de démasquer les ondes P du flutter

Tachycardie jonctionnelle / Tachycardie paroxystique supra-ventriculaire (TPSV)

• Fréquence cardiaque pouvant aller au-delà de 300 / min

• Les plus fréquentes chez le NN et le NRS, elles sont provoquées par une voie de conduction accessoire rétrograde

TRAITEMENT

Manœuvre vagale : Pas de compressions oculaires ni massage carotidien, mais vessie de glace sur la face, sonde pharyngée et surtout diving reflex : face plongée dans l’eau froide (5°C) et maintenue entre 5 à 10 secondes (sous scope)

Tachycardie permanente isolée :

• Abstention si bien tolérée et transport court, manœuvres vagales sous scope

Tachycardie avec insuffisance cardiaque compensée :

• Voie d’abord vasculaire, oxygène, lasilix 1 à 2 mg/kg IV lente si tension conservée

• Manœuvres vagales sous scope : vessie de glace ou diving reflex

• Si échec, médicament vagolytique :

Striadyne® 0,5 à 1 mg/kg IVD jusqu’à une dose cumulée max 2 mg/kg Ou

Krénosin® en bolus de 0,05 mg/kg jusqu’à une dose cumulée maximale de 0,25 mg/kg Injection IVD très rapide et rinçage de la tubulure immédiat grâce à un robinet 3 voies Sous scope avec de l’Atropine (20 µg/kg) à proximité en cas de bradycardie induite prolongée Attention, un bronchospasme peut survenir chez les patients prédisposés En cas d’échec, on pourra augmenter la dose ou injecter le produit de façon plus rapide

Si échec ou rechute : Cordarone® (Amiodarone) dose de charge per os 500 mg/m2 (ne pas

administrer par voie IV : risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque) ou choc électrique

externe CEE 1-3 joules/kg après sédation

Tachycardie avec collapsus (hypotonie, TA imprenable…) : CEE 1 à 3 joules/kg après sédation, IOT/VM Particularités : Les flutters auriculaires doivent être traités par CEE en cas de mauvaise tolérance. Les manœuvres vagales ou médicaments vagolytiques ne vont faire que démasquer le trouble du rythme et non le réduire

Les tachycardies ventriculaires TTT par CEE ou Amiodarone selon tolérance hémodynamique

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BRADYCARDIE

LES MESSAGES

Une bradycardie peut-être le signe d’une pathologie extracardiaque : souffrance fœtale aiguë, défaillance hémodynamique extrême ou hypothermie

DIAGNOSTIC

Fréquence cardiaque < 90/min

Bradycardie par bigéminisme auriculaire

• Elle correspond à la présence d’extrasystoles auriculaires bloquées entraînant un bigéminisme auriculaire

Bradycardie sinusale

• Bradycardie le plus souvent banale. Penser aux médicaments maternels et au QT long congénital

Bloc auriculo ventriculaire complet

• Ils sont de deux types, associés : - soit à une cardiopathie congénitale ou en post-op d’une chirurgie cardiaque - soit à une pathologie maternelle type connectivite

TRAITEMENT

Bradycardie sinusale mal tolérée : Atropine 20 µg/kg en IVD

Bloc auriculo-ventriculaire complet :

• Si bonne tolérance : abstention pour le transport

• Si mauvaise tolérance ou FC < 60/min ou signes de défaillance cardiaque : - Isuprel® (Isoprénaline) 0,05 - 0,1 µg/kg/mn pour accélérer le rythme à discuter

• L’Isoprénaline est peu efficace en cas de connectivite maternelle. Si inefficace : - adrénaline au pse

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HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE DU NOUVEAU-NE

LES MESSAGES

Très fréquemment rencontrée en SMUR, sa prévention est essentielle

Elle concerne d’autant plus l’enfant proche ou à terme

A NE PAS FAIRE

Mettre du NO en cas de shunt Gauche Droit ou d’obstacle au retour veineux pulmonaire

Evoquer trop facilement une cardiopathie et ne pas traiter une HTAP

DIAGNOSTIC

Hypoxémie néonatale réfractaire à l’oxygène secondaire à un shunt droit-gauche (ductal et/ou atrial) extra pulmonaire secondaire à une élévation des pressions pulmonaires (anciennement PCF) Étiologies multiples :

Malformatives (hernie diaphragmatique, hypoplasie pulmonaire…)

Anténatales (RCIU, prise d’AINS, etc…)

Secondaires à une mauvaise adaptation (EAI, inhalation méconiale, MMH, DRT, infection…) Signes cliniques

Différentielle de SpO2 ≥ 10% entre le MSD et le MI s’aggravant à la stimulation

↘ de la SpO2 parallèlement à la↘ de la PA

Cyanose persistante sous oxygène et après intubation sous une ventilation optimisée

Détresse circulatoire avec une hypotension persistante Diagnostic différentiel Eliminer une cardiopathie cyanogène : anamnèse, clinique et échographie cardiaque si possible

TRAITEMENT ET PREVENTION

Traiter la cause

Rechercher une normothermie, normoglycémie, normocalcémie

Intubation et sédation profonde : Hypnovel 50 µg/kg/h + Sufenta 0,5 µg/kg/h + Gamma-OH 100 mg/kg ou Kétamine 4 mg/kg/h

Optimisation de la ventilation pour limiter l’hypoxie (FiO2 élevée) et l’hypercapnie (fréquence à 45/min) et au mieux sous OHF en limitant si possible la MAP (<12) en fonction de l’étiologie

Remplissage vasculaire adapté (FC, TRC, TA, hépatomégalie, RP, écho)

Noradrénaline 0,2 µg/kg/min adaptée pour viser des objectifs de TA systoliques supra-physiologiques permettant d’améliorer la SpO2 (TAS > 75 mmHg chez un NN à terme), sur CVO

NO inhalé dont la réponse-efficacité est à tester jusqu’à 20 ppm

Optimisation du débit cardiaque par la Dobutamine à débuter à 10 µg/kg/min En cas de transport pour une indication d’ECMO discuter le timing, la place du Remodulin et du Flolan (prendre à l’HFME) En cas de poussée d’HTAP réfractaire aux thérapeutiques décrites : envisager l’adrénaline (bolus ou continu), le sulfate de Magnésium (100 mg/kg en 10 min), les bicarbonates (2 ml/kg de 4,2%)

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ENCEPHALOPATHIE ANOXO-ISCHEMIQUE

LES MESSAGES

– La prise en charge d’une EAI ne se résume pas à la seule hypothermie thérapeutique – L’examen clinique doit être le plus précis possible avant toute sédation. (Sarnat et Thompson avec

l’heure – Annexe 2) L’hypothermie ne s’envisage que si AG > 36 SA, P > 1800g et dans les 6 h qui suivent la naissance et l’indication doit être discutée avec le service receveur

A NE PAS FAIRE

Réchauffer trop rapidement un nouveau-né hypotherme qui récupère progressivement

Ne pas prendre en charge une détresse patente pour ne pas perturber un (a)EEG

Traverser la région avec un nouveau-né cérébro-lésé pour discuter d’une éventuelle hypothermie

Induire une hypothermie quel que soit la cause de mauvaise adaptation néonatale

Induire une hypothermie en cas d’HTAP ou de trouble de la coagulation non contrôlée

Privilégier la rapidité sur la qualité de la prise en charge globale

Perdre du temps inutilement quand l’indication d’hypothermie est probable

DIAGNOSTIC

Contexte clair d’asphyxie périnatale : décollement placentaire, procidence du cordon, altération sévère de l’hémodynamique maternelle, etc…

Apgar < 5 à M10

± Réanimation en cours à M10

GDS (cordon ou post-natal avant H1) : pH ≤ 7, BE ≤ -16 mmol/l ou lactates ≥ 11 mmol/l

Examen clinique Score de Sarnat ou Score de Thompson A évaluer selon l’évolution dans le temps +++

TRAITEMENT

Symptomatique

Voie veineuse périphérique, sinon CVO double voie de préférence

Rétablissement ou maintien d’une bonne hémodynamique

Contrôle et correction si nécessaire de la glycémie

Contrôle de la ventilation en évitant hypo et hypercapnie et l’hyperoxie (PtCO2 si possible)

Contrôle des convulsions (cf protocole p 30)

Intubation et ventilation assistée d’indication large (convulsion, inhalation méconiale, etc…) Si indication d’hypothermie probable (contexte + GDS + Sarnat ≥ 2 ou Thompson ≥ 7)

Limiter le remplissage et restriction des apports de base à 60 ml/kg/j

Hypothermie par arrêt de l’incubateur ± par pack réfrigérant (l’été) avec monitorage de la température par sonde rectale et arrêt d’un refroidissement actif dès T < 35°C (dysrégulation T° majorant l’hypothermie) pour une T° cible à 33,5 °C dans les 6 h qui suivent la naissance

L’hypothermie thérapeutique en transport ne s’envisage que chez un enfant stabilisé et sédaté

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CONVULSIONS NEONATALES

LES MESSAGES

Les étiologies sont nombreuses et leur prise en charge doit s’inscrire dans une stratégie

Savoir évoquer le diagnostic devant une symptomatologie frustre avec des seuls signes dysautonomiques

La phase post-critique est très courte sinon probable persistance de crises subintrantes

A NE PAS FAIRE

Oublier la glycémie capillaire

Utiliser du Valium® chez le nouveau-né, inhibiteur des catécholamines endogènes, métabolite dépourvu d’effet antiépileptique, de ½ vie longue et effets secondaires prolongés

Utiliser du Pentobarbital du fait d’effets hémodynamiques majeurs (sinon CVO + noradrénaline)

DIAGNOSTIC

Mouvements toniques ou tonico-cloniques :

• à différencier des trémulations qui sont des mouvements rapides (trépidation) épargnant la face et s’arrêtant lors de la flexion passive

• S’accompagnant de phénomènes autonomiques : tachycardie, apnées, désaturation….

Mâchonnements, bâillements, troubles oculo-moteurs, pédalages…

CAUSES

Asphyxie périnatale : début le plus souvent après 6 h de vie

Infection du système nerveux central (méningite, ME herpétique, enterovirus)

Hémorragie intra-crânienne, AVC ischémique (plutôt J3)

Métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, dysnatrémie, métaboloses

Autres : sevrages, syndromes épileptiques…

TRAITEMENT

Libération des voies aériennes, oxygénation, voie veineuse

Intubation et ventilation d’indication large

Traiter une cause accessible : dextro ± ionogramme

• Hypoglycémie G10% 2 ml/kg IVD

• Hypocalcémie GluCa 10% 2ml/kg (dilué de ½) IVL

• Hyponatrémie NaCl 3% 3 ml/kg IVL

Surveillance étroite hémodynamique et ventilatoire dès la mise en route du traitement

• Phénobarbital : Gardénal® 20 mg/kg en 10 à 15 min (ou IVD si décision d’intubation ou si enfant déjà intubé) puis si persistance des convulsions à T+10’, intuber si non déjà fait et renouveler le Gardénal 10 mg/kg

• Phénytoïne : Dilantin® dose de charge de 20 mg/kg en 20 min plutôt si crise partielle

Si échec : Etat de mal convulsif

• Phénytoïne : Dilantin® dose de charge de 20 mg/kg en 20 min si non fait puis

• Clonazépam : Rivotril® dose de charge de 0,1 mg/kg IVL puis entretien à 0,1 à 1 mg/kg/j

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INFECTION MATERNO-FOETALE

LES MESSAGES

Le diagnostic doit être évoqué devant tout nouveau-né symptomatique

Evolutivité potentiellement gravissime très rapide et imprévisible

Un risque infectieux fort doit être considéré comme une IMF jusqu’à preuve du contraire

Une MMH proche du terme, répondant peu au surfactant, doit faire suspecter une IMF

Les infections materno-fœtales peuvent être de révélation tardive (> J28)

A NE PAS FAIRE

Etre faussement rassuré par un nouveau-né peu symptomatique

Donner des antibiotiques à tout nouveau-né symptomatique

DIAGNOSTIC

Les signes cliniques d’appel : Tout symptôme inexpliqué durant les 1ers jours de vie :

DR, troubles hémodynamiques, ictère, troubles neurologiques (hypotonie, difficulté à téter, convulsions, apnée, fontanelle bombée), troubles métaboliques…

Tachycardie, teint gris, TRC > 3s, apathie… Un contexte évocateur : RPDE prolongée, PV + à Strepto B, Infection maternelle (urinaire, syndrome pseudo grippal, MAP fébrile…) Les signes biologiques : NFP : Leucopénie (< 5 000/mm3) ou Hyperleucocytose (> 30 000/mm3), Thrombopénie (< 150 000/mm3) CRP élevée (> 20 mg/l) après H12, PCT > 1 µg/l (> 0,6 µg/l au cordon) Prélèvements disponibles : Liquide gastrique, placenta, Hémoculture, PL, ECBU A noter CRP « spontanément » élevée (15-30 mg/l) après extraction instrumentale, LA méconial ou instillation de surfactant

CONSEILS D’ATTENTE

Voie veineuse, hémoculture, remplissage et ATB

TRAITEMENT

Voie veineuse x2 si possible. Hémoculture aérobie (1 ml)

Si choc :

• SSI 20ml/kg à renouveler

• Dopamine 5 à 20 µg/kg/min ± correction acidose métabolique si besoin

• Intubation et ventilation assistée d’indication large

Antibiothérapie :

Au mieux après une hémoculture aérobie avec 1 ml de sang si possible

Traitement initial (posologie à adapter à l’âge gestationnel, au PV, cf. glossaire)

• Amoxicilline : 100 à 200 mg/kg/j en 2 à 3 injections / j IVL

• Amikacine : 15 mg/kg/j (gentamycine 3 mg/kg/j) en 1 injection / j IVL ou IM

• Cefotaxime : 100 à 200 mg/kg/j en 2 à 3 inj / j IVL si gravité et/ou suspicion forte BGN

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INDICATIONS D’ANTIBIOTIQUES EN SMUR

LES MESSAGES

La prescription doit être raisonnée et graduée

L’urgence est liée à la forte présomption d’une IMF

Un risque théorique d’IMF ne justifie pas d’une antibiothérapie systématique pour le transport

LE CONCEPT DE RI THEORIQUE

Présence de 1 à 2 critères de risque infectieux mineurs sans signes cliniques :

• Prématurité inexpliquée, RSM>24h, LA méconial, tachycardie fœtale, antibiothérapie maternelle incomplète (< 2g de Clamoxyl®)

La présence de critères majeurs doit être considérée comme une IMF jusqu’à preuve du contraire :

• Fièvre maternelle recontrôlée à 1h, fièvre néonatale > 38°, tachycardie fœtale inexpliquée, LA fétide, ATCD d’IMF à strepto B dans la fratrie

La présence d’un PV positif ou bactériurie à Strepto B ou E. Coli est un critère majeur de risque

HEMOCULTURE

Au mieux avant toute antibiothérapie.

Au mieux avec au moins 1 ml de sang par flacon, flacon aérobie à privilégier (nul si < 0,5 ml)

Indispensable si prescription d’ATB uniquement pour risque infectieux théorique

INDICATIONS

Indications formelles :

Infections néonatales (sepsis, méningite, IU haute, etc…)

Défaillance hémodynamique

Entérocolite ulcéro-nécrosante Indications potentielles après hémoculture sans retarder le conditionnement :

Prématurité inexpliquée

Risque théorique d’IMF

ATTENTION

Pas de ceftriaxone avant 1 mois

TRAITEMENT

Choix orienté par le germe si déjà connu. – RI théorique : amoxicilline + aminoside – Suspicion d’IMF et portage strepto B : amoxicilline + aminoside – Suspicion d’IMF et portage E Coli : cefotaxime + aminoside – Suspicion d’IMF et listeria potentielle : amoxicilline + aminoside + cefotaxime – IMF : cefotaxime + aminoside +/- amoxicilline – ECUN : cefotaxime + metronidazole + aminoside – Suspicion d’infection chez un nn avec VVC : vancomycine + aminoside (à prendre dans le service

de départ) ± ATB adapté à l’IMF

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OCCLUSIONS DIGESTIVES

LES MESSAGES

Le repos digestif, l’analgésie et l’hydratation sont le plus souvent suffisants

Pathologie potentiellement grave qui nécessite une prise en charge vigilante

La prise charge symptomatique de soutien est indispensable pour limiter le retentissement systémique mais doit être la plus rapide possible pour ne pas retarder le recours au chirurgien s’il y a une indication opératoire urgente

A NE PAS FAIRE

Mettre un CVO en première intention

Ne pas faire de vidange gastrique

Ne pas évoquer de principe un volvulus du grêle

DIAGNOSTIC

Haute : vomissements verts, abdomen plat ; atrésie, duplication digestive, diaphragme…

Basse : absence ou retard élimination du méconium, abdomen volumineux ; maladie de Hirschprung, malformation ano-rectale, etc…

Volvulus du grêle : collapsus brutal, sang dans les selles, abdomen douloureux

Iléus paralytique des septicémies néonatales +++

Péritonite méconiale : abdomen tendu et résidus ou vomissements verts à la naissance

Entérocolite : cf protocole p 34

CONSEILS D’ATTENTE

Si doute sur volvulus, écho abdo si possible. ASP à faire. A jeun, perfusion ± antibiotiques

TRAITEMENT

– Arrêt de toute alimentation entérale – Pose d’une sonde gastrique double courant, vidange puis siphonage – VVP, remplissage vasculaire NaCl 0,9% 20 ml/kg et perfusion de base adaptée – Analgésie : Paracétamol 15 mg / kg IVDL ± Nalbuphine 0,1 à 0,2 mg kg IVDL – Avis chirurgical impératif Sonde rectale prudente en cas de ballonnement très important et en l’absence de rectorragie et de perforation digestive Intubation et ventilation assistée si retentissement général important (douleur, hypoventilation, choc…) en prenant soin de ne pas majorer la distension abdominale et de ventiler efficacement (PEEP+ 4 et Pinsp qsp expansion thoracique et Vti ≥ 5 ml/kg ou OHF avec surveillance PtCO2) En cas de choc : Remplissage, hémocultures, ATB (Claforan®, Flagyl®, Amiklin®) et amines (Dopamine) Vecteur 2 possible pour imperforation anale isolée de diagnostic précoce sans signe d'occlusion

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ENTEROCOLITE (ULCERO-NECROSANTE)

LES MESSAGES

Souffrance intestinale aiguë d’origine multifactorielle touchant surtout le prématuré et l’hypotrophe dans le 1er mois de vie Peut-être secondaire à une distension majeure chez le NN à terme (Hirschprung)

Le traitement est avant tout médical avec mise au repos digestive et traitement du choc

La chirurgie est urgente pour le drainage d’une perforation ou la dérivation d’une distension majeure

A NE PAS FAIRE

Palper l’abdomen car risque majeur de dégradation

Ne pas surveiller l’expansion thoracique : hypoventilation, acidose hypercapnique menaçante

DIAGNOSTIC

Signes cliniques :

• Vomissements, ballonnements et douleurs abdominales, présence de sang dans les selles

• Troubles hémodynamiques, changement de teint, pauses respiratoires

Signes radiologiques :

• Pneumatose, aérobilie, anses figées

Signes de gravité :

• Choc, distension abdominale majeure, pneumopéritoine

CONSEILS D’ATTENTE

Arrêt de l’alimentation entérale, remplissage vasculaire, antibiotiques, analgésie

TRAITEMENT

Arrêt de l’alimentation entérale

Voie veineuse périphérique x 2 si possible

Mise en place d’une sonde gastrique de Salem en siphonage après vidange

Expansion volémique : NaCl 0.9% 20 ml/kg à renouveler + dopamine si nécessaire

Indication large de l’intubation et de la ventilation assistée (douleur, distension abdo+++, choc) plutôt OHF si distension majeure

Triple antibiothérapie : Claforan® - Flagyl® - Aminklin®

Sédation- analgésie : sufentanil ± hypnovel Surveillance: expansion thoracique, Vti, PtCO2, risque hypercapnie majeure Si pH < 7 : optimiser la ventilation et discuter bicar 4,2% 2 ml/kg Si trouble de l’hémostase : vit K 2 mg IVDL, PFC 15 ml/kg à renouveler Si choc et Hb < 11 g/dl : CGR O- 20 ml/kg

ORIENTATION

Niveau 3 avec chirurgie néonatale de préférence Autre niveau 3 par défaut, si pas d’indication prévisible précoce de chirurgie Si instabilité hémodynamique et indication chirurgicale, discuter le transfert du chirurgien

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HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

LES MESSAGES

Motif peu fréquent d’intervention SMUR car pathologie fréquente et le plus souvent bégnine ; l’endoscopie digestive n’est le plus souvent pas utile

A NE PAS FAIRE

Banaliser un symptôme fréquent sans rechercher des signes de gravité

Lavages gastriques répétés au sérum salé glacé du fait du risque d’hypothermie sévère

DIAGNOSTIC

Diagnostic étiologique :

œsophagite, gastrite

aspirations traumatiques

maladie hémorragique du nouveau-né Signes cliniques d’appel :

Peut débuter dès les premières minutes de vie.

Hématémèse, méléna, rectorragies…

Refus alimentaire, changement de teint… Signes de gravité = choc hémorragique : tachycardie, teint gris/pâle, TRC > 3s, apathie… Biologie : Hémocue®, en attendant : NFP, coag (facteurs), groupage Diagnostic différentiel principal : Sang maternel dégluti sur gerçures du mamelon ou accouchement hémorragique

CONSEILS D’ATTENTE

- à jeun, scope, perfusion, bilan biologique

TRAITEMENT

A jeun, SNG double courant en siphonage

Voie veineuse + bilan si possible (NFP, coag, groupage ACI)

Oméprazole 1 à 2 mg kg IVL

Vitamine K 2 mg IVL Si abondant :

Remplissage vasculaire SSI 20 ml / kg selon besoin

Lavage gastrique par du SSI glacé 5 à 10 ml/kg/ lavage attention à la T° centrale (lavage jusqu’à éclaircissement)

Si choc :

Transfusion O Rh- 20 ml/kg en urgence

Traitement du choc hémorragique

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MODALITES DE PERFUSION

LES MESSAGES

Constitue les besoins hydro électrolytiques quotidiens avec un maximum de 160 ml/kg/j atteint au mieux après 8 j de vie

Ne constitue pas un soluté de remplissage

Doit être modulée en fonction du contexte et du poids

REGLES DE PERFUSION

J1 J2 J3 J5

APPORTS TOTAUX (ml/kg/j)

80 90 100 120

Glucosé 10% (ml/kg/h)

3 3.5 4 5

NaCl (mmol/kg/j)

0 2 3 3

KCl (mmol/kg/j)

0 2 2 2

Calcium (mg/kg/j)

40 40 40 40

L’adjonction de calcium dans la perfusion ne se justifie que :

En cas d’hypocalcémie avérée et/ou suspectée cliniquement (cf prot-hypoCa)

Pour des enfants dont le transfert se fait après 12h de vie

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HYPOGLYCEMIE NEONATALE

LES MESSAGES

Traduction clinique polymorphe (peut être asymptomatique) imposant sa recherche systématique

Urgence thérapeutique si convulsions = 50 % de NN avec séquelles neurologiques

Savoir évoquer une maladie héréditaire du métabolisme devant une hypoglycémie réfractaire

A NE PAS FAIRE

Administrer du G30% car risque d’hypoglycémie réactionnelle plus profonde que celle traitée

Administrer du glucagon si prématurité ou RCIU

Faire téter un nouveau-né en détresse (neurologique ou respiratoire)

DIAGNOSTIC

Il existe un pic hypoglycémique post natal entre la 2ème et la 4ème heure de vie

Le contrôle de la glycémie capillaire doit être systématique devant tout nouveau-né :

• symptomatique : hypotonie, convulsions, cyanose, apnée, DR…

• à risque d’hypoglycémie : asphyxie périnatale, infection, hypothermie, RCIU, macrosomes, mère diabétique, mère sous Dépakine® ou sous β -bloquant, prématuré…

CONSEILS D’ATTENTE (CHEZ UN NOUVEAU-NE A TERME + ABSENCE DE VVP)

Faire téter en l’absence de DR 3 ml/kg de G10% + compléter avec 10 ml de lait pour prématuré ± lipides per os (1 ml de liprocil ou liquigen) et corriger l’hypothermie

Possibilité de Glucagon 0,2 mg/ kg IM en attendant un resucrage IV si, à terme, diabète, β-bloquant

TRAITEMENT

Prophylactique => Perfuser les nouveau-nés à risque

1,8 mmol/l < Glycémie < 2,4 mmol/l => SG 10% à 3 ml/kg/h et contrôle dextro 30 min après

Glycémie < 1.8 mmol/l => 1. Bolus de 2 ml / kg de G 10% en IVD puis perfusion continue de SG 10% à 3 ml/kg/h (8 g/kg/j) 2. Si pas de normalisation après contrôle de la glycémie 30 min après : refaire un bolus et augmenter

les apports de SG 10% à 4 ml/kg/h 3. Si pas de normalisation, refaire un bolus et passer à du SG 12% à 4 ml/kg/h (90 ml de SG 10% + 10 ml

de SG 30%) au mieux sur un cathéter veineux ombilical

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HYPOCALCEMIE

DIAGNOSTIC

Calcémie < 2 mmol/l ou 80 mg/l quel que soit le poids, le terme et l’âge post natal Les enfants à risques :

Asphyxie périnatale, infection, toute hypothermie ou hypoglycémie majore le risque

Nouveau-né de mère diabétique

Prématuré, RCIU

Nouveau-né de mère épileptique sous phénobarbital ou phénytoïne.

Hypocalcémie tardive : hyperparathyroïdie, nn mère épileptique, Sd de Di Georges Signes cliniques d’appel :

Aigus : laryngospasme ou troubles du rythme cardiaque

Sub-aigus : stridor, trémulations, dystonie, convulsions, irritabilité

Absents

TRAITEMENT

Prophylactique :

Apport de gluconate de calcium dans les premiers jours de vie : 40 mg/kg/j

Apport à prévoir si perfusé et transfert après 6 h de vie Calcémie < 1,7mmol/l et asymptomatique :

Prévoir une perfusion calcique sur une voie veineuse fiable : Gluconate de calcium 10% 40 mg/kg/j volume à diluer 10 fois dans du SG10% et à perfuser sur 12h

Si pas de VVP, conseil d’attente : Gluconate Ca 10% 1ml/kg / tétée + Stérogyl 7 gouttes/j Symptomatique :

Troubles du rythme cardiaque :

• CaCl2 10% (18mg/ml) 0.2 ml/kg en IVL à renouveler si besoin puis (*) ou

• Gluconate de calcium 10% (9mg/ml) 0,5 ml/kg en IVL

Trémulations, convulsions :

• Gluconate de calcium 10% (9mg/ml) 2 ml/kg en IVL sur 10 min (pur ou dilué)

• (*) Puis relais par gluconate de calcium 10% 60 à 80 mg/kg/j volume à diluer 10 fois dans du SG 10% et à perfuser sur 24h

Surveillance du scope et du site de perfusion car risque de nécrose si extravasation

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NOUVEAU-NE DE MERE…

DIABETIQUE

Les risques pour l’enfant : Malformations cardiaques, neurologiques, squelettiques, digestives, génito-urinaires

MFIU

Macrosomie : risque de dystocie, de SFA et de traumatismes

Cardiomyopathie hypertrophique : attention tachycardie signe possible d’appel de CMH en voie de décompensation

Pulmonaire : MMH, DRT

Métabolique : hypoglycémie et hypocalcémie

Hématologique : polyglobulie et ictère intense

EPILEPTIQUE

Les risques pour l’enfant :

Malformations en particulier, anomalie de fermeture du tube neural, mais peut toucher tout organe

Prévention du risque hémorragique ++

Prévention du risque d’hypocalcémie

Surveillance de signes de sevrage

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THROMBOPENIE

DIAGNOSTIC

Plaquettes < 150 000/mm3

Sévère si < 50 000/mm3

Risque Hémorragique si < 20000/mm3

Il est possible de transfuser des CP dans toutes les combinaisons de groupes sanguins ABO

TRAITEMENT

– Indications de transport SMUR – Transfusion de concentré plaquettaire CPA 0,1 à 0,2 x 1011plaquettes/kg soit 15 à 20 ml/kg en 30 min sur

VVP, en cas de signes hémorragiques ou si < 20 000/mm3 :

• Avant transfusion plaquettaire : groupage plaquettaire

CI à toute injection intra-musculaire, limiter manipulations +++

Transport doux

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POLYGLOBULIE

DIAGNOSTIC

Hématocrite > 65% après 8h de vie

LES RISQUES POUR L’ENFANT

Liés à l’hyperviscosité :

• DR,

• Insuffisance cardiaque,

• Insuffisance rénale,

• Entérocolite

Liés aux thromboses :

• sinus longitudinal supérieur….

TRAITEMENT

Si asymptomatique ET hématocrite entre 70 et 75 % => 20 ml/kg de SSI

Si symptomatique OU hématocrite > 75% => échange transfusionnel (saignée + compensation volume)

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ERREURS INNEES DU METABOLISME

LES MESSAGES

Pathologies graves mais pouvant être de bon pronostic avec une prise en charge adaptée symptomatique et étiologique

Centre de référence à l’HFME pour avis (astreinte 06 81 23 98 68)

Passer à l’HFME (réa) pour prendre les traitements épurateurs si indiqués par le CR

Aucune contre-indication spécifique aux traitements habituels de réanimation

A NE PAS FAIRE

Ecarter trop rapidement les diagnostics différentiels : cardiopathie et choc septique +++ et ne pas les prendre en compte dans la stratégie thérapeutique

DIAGNOSTIC

4 organes « cibles » : cerveau, cœur, foie, muscle

A évoquer devant une défaillance neurologique et/ou hémodynamique mal expliquée ± associée à une défaillance hépatique

Biologie :

Dextro Hypoglycémie ?

BU Cétose ? pH Acidose ?

Acide lactique Hyperlactatémie ?

Ammoniémie Hyperammoniemie ? Patho si taux de NH3 - de 100 à + de 1000

Bilan hépatique + TP/Fact V Cytolyse ? IHC ?

Il s’agit d’un déficit enzymatique (E) => 2 mécanismes à révélation précoce (avant 6 mois)

A B E Accumulation toxique de A OU Déficit en B AA = acides aminés AG = Acides Gras

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CONSEILS D’ATTENTE

Arrêt de l’alimentation orale ou entérale

Dextro ± correction hypoglycémie (G 10% 2ml /kg) puis dextro /30 min

VVP et/ou KTVO et perfusion en G 10%

Scope, TA

Gardénal® IVL 20 mg/kg en 20 min si convulsions

Faire réaliser une ETT de débrouillage si possible

Garder les urines pour centre de référence + faire BU : cétose ?

Contact avec centre de référence ++ pour envisager diagnostics et traitements épurateurs

TRAITEMENT

Perfusion en G 10%

Traitements symptomatiques adaptés aux défaillances d’organes

• Indications larges d’intubation (neuro ou hémodynamique) en respectant la polypnée (si présente) qui permet la compensation de l’acidose métabolique

• Contrôle des ACSOS si souffrance neurologique car possible œdème cérébral

• Soutien hémodynamique si nécessaire, normoxie, normothermie

• Traitement des convulsions par GARDENAL® et/ou RIVOTRIL ®

• Si défaillance hémodynamique au premier plan, dysfonction VG hautement probable - Remplissage vasculaire prudent - DOBUTAMINE 10 à 20 µg/kg/min ou ADRENALINE 0,1 - 0,5 µg/kg/min

Traitements « étiologiques » indiqués par centre de référence

• Correction hypoglycémie (G 10% 2 ml/kg) et dextro +++

• Si hypoglycémie réfractaire : GLUCAGON 0,5 à 1 mg IV ou SC

• L-CARNITINE IV d’indications larges 100 mg/kg/j

• ± Alimentation ENTERALE SPECIFIQUE indiquée par centre de référence si état neuro et hémodynamique adapté (Traitement épurateur des intox endogènes et traitement énergétique dans les déficits énergétiques)

Traitements « épurateurs » à débuter pendant transport :

• Benzoate de sodium IV : Ammonul®

• Acide Carglumique PO : Carbaglu®

• Phenylbutyrate de sodium PO : Ammonaps®

• Indications et posologies données par centre de référence

• Traitements « épurateurs » à considérer pour orientation : EER à discuter si - Hyperammoniémie sévère, - Hyperlactatémie sévère - IHC - Echec des autres traitements

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ATRESIE DES CHOANES

LES MESSAGES

Penser à l’atrésie des choanes devant une cyanose disparaissant au cri

Une vraie obstruction peut être réalisée par un œdème lié aux passages itératifs de sondes

A NE PAS FAIRE

Faire une intubation nasale pour une DR sans vérification de la perméabilité des choanes

Ne pas rechercher de malformations associées

Forcer le passage de la sonde nasale (risque de faux chenal)

Ne pas essayer de sonde nasale de petit calibre (n°6)

DIAGNOSTIC

Obstruction de l’orifice postérieur des fosses nasales par un mur fibreux ou osseux

• Bilatérale : détresse respiratoire aigüe, apnées primaires ou cyanose disparaissant au cri

• Unilatérale : obstruction nasale unilatérale ou rhinorrhée chronique

Lors du passage d’une sonde, obstacle infranchissable à 1 ou 2 cm des orifices des narines

Le diagnostic clinique est confirmé par un scanner

L’atrésie des choanes peut être isolée ou s’associer à d’autres malformations dans le Sd CHARGE (cardiopathie fréquente++, atteinte visuelle, auditive, rénale et génitale possible)

CONSEILS D’ATTENTE

Canule de Guedel, perfusion

TRAITEMENT

Mise en place d’une canule de Guedel n° 00

VVP et perfusion

Discuter la mise en place d’une sonde gastrique et aspirations pharyngées répétées

Décubitus Ventral possible

Si insuffisant et origine traumatique œdémateuse suspectée => essai éventuel d’un aérosol d’adrénaline (1 mg / 10ml)

Si insuffisant et persistance d’une DR importante => intubation orotrachéale avec généralement une ventilation de soutien

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SYNDROME DE PIERRE ROBIN

LES MESSAGES

Intuber uniquement si indication impérative en cas de détresse respiratoire majeure ne répondant pas suffisamment aux mesures de soutien

A NE PAS FAIRE

Découvrir une séquence Pierre robin chez un nouveau-né que l’on intube pour une détresse respiratoire importante inexpliquée présentant un rétrognathisme

DIAGNOSTIC

Association : retrognathisme, fente palatine et glossoptose

Le diagnostic est souvent postnatal chez un enfant présentant une détresse respiratoire aigüe

Dans 50% des cas, la séquence Pierre Robin est incluse dans un tableau syndromique

CONSEILS D’ATTENTE

Position ventrale

Canule de Guedel

VVP, perfusion

TRAITEMENT

Positionnement ventral et aspirations pharyngées fréquentes obligatoires

Une canule de Guedel n° 00 peut parfois permettre de rétablir la filière ORL

Sac de tête ou Lunettes peuvent servir d’apport d’oxygène

En cas de détresse respiratoire majeure et intubation impérative :

Demander un renfort si disponible

Intubation trachéale en demandant de l’aide pour tenir la langue en traction vers le haut lors de la laryngoscopie (pince sur langue dans une compresse)

Sédation préservant la VS

Utilisation du va-et-vient pour l’oxygénation

Alternative ou essai possible avant tentative d’intubation : sonde d’intubation en position naso-pharyngée en VS ou CPAP + 5 à 7 ou en VACI (SNG en siphonage pour limiter une éventuelle distension gastrique) selon tolérance et efficacité Masque laryngé possible mais mise en place et efficacité aléatoire

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ATRESIE DE L’ŒSOPHAGE

LES MESSAGES

Urgence chirurgicale relative (chirurgie à prévoir dans les 24 heures)

Les malaises sont le plus souvent liés à des micro-inhalations dues à un défaut de positionnement de la sonde d’aspiration

Les AO des grands prémas sont plutôt des traumatismes par sonde créant un faux-chenal

A NE PAS FAIRE

Ne pas vérifier la perméabilité de l’œsophage chez un enfant qu’on transfère en SMUR

Ne pas mettre en place une sonde d’aspiration en siphonage pendant le transport

Ne pas rechercher de malformations associées (type VACTERL)

DIAGNOSTIC

C’est une solution de continuité de l’œsophage avec dans 95% des cas une fistule du cul de sac inférieur (type III le plus fréquent)

Dépistage systématique à la naissance par la butée de la sonde d’aspiration à 8 ou 10 cm des arcades dentaires supérieures Notion d’hydramnios

Parfois diagnostic tardif en maternité chez un enfant qui présente une hypersialorrhée, des fausses routes à répétition ou un refus alimentaire ou un malaise lors de la première tétée

Malformation isolée ou associée dans 50% des cas à une ou plusieurs malformations

CONSEILS D’ATTENTE

Position semi-assise

Mise à jeun ET sonde œsophagienne en aspiration douce

Perfusion sur VVP

TRAITEMENT

A jeun ! Mise en place d’une voie d’abord et perfusion

Installation de l’enfant en position demi assise, coquillé, dans l’incubateur

Sonde œsophagienne multi perforée dans le cul de sac œsophagien en aspiration douce à -10 cm H2O (Salem n° 12 ou Replogle n°10)

Intubation et ventilation assistée uniquement si DR

• Surveiller l’absence de distension gastrique

• Exceptionnellement, en cas de fistule trachéo-oesophagienne de gros calibre, risque de ventiler l’estomac via la fistule - Descendre alors la sonde d’intubation en dessous de la fistule juste au-dessus de la carène - Ventiler avec des pressions peu élevées - Transférer l’enfant rapidement dans une unité avec un chirurgien pédiatrique prévenu pour faire

si besoin une gastrostomie « de décompression » - En cas de sauvetage, possibilité de « décomprimer » l’estomac en exsufflant via un cathlon

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DEFECTS DE LA PAROI ABDOMINALE

LES MESSAGES

La préservation de la bonne vitalité digestive est l’objectif essentiel

Les défects constitués tôt dans le développement peuvent être associés à une hypoplasie pulmonaire.

La prévention des risques nécessite une prise en charge médicalisée

Le laparoschisis est une urgence chirurgicale+++ (dans les 6h)

A NE PAS FAIRE

Manipuler inutilement les anses digestives

Ne pas envelopper les anses intestinales dans des compresses humidifiées et tièdes

Couper le cordon court sans vérifier l’absence d’anses intestinales à l’intérieur

Mettre un cathéter ombilical

DIAGNOSTIC

Des anomalies génétiques ou cardiaques sont souvent associées à l’omphalocèle : T13, T18, T21, cardiopathie congénitale, Wiedemann-Beckwith (macrosomie, macroglossie et hypoglycémie sévère)

RISQUES

Volvulus, nécrose digestive Rupture du sac de l’omphalocèle, infection, hypothermie

PRISE EN CHARGE

Initialement, elle est la même pour les deux défects :

Accouchement par voie basse ou césarienne selon indication obstétrical

Accueil stérile en salle d’accouchement ++++

Clampage du cordon après vérification soigneuse de l’absence d’anses digestives herniées à environ 10 cm de son implantation en cas d’omphalocèle

Poche à grêle (compresses stériles, humidifiées et réchauffées sur les anses) jusque sous les épaules

Décubitus latéral droit

Sonde gastrique en siphonage

Perfusion de base SG 10% 3 ml/kg/h sur VVP car KT ombilical CI

L’intubation n’est réalisée qu’en cas de détresse respiratoire

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SPINA BIFIDA OU DYSRAPHIES SPINALES

LES MESSAGES

Le spina bifida est une urgence chirurgicale

Le risque est septique (en cas de rupture) et neurologique (paralysie flasque des MI; atteinte sphinctérienne et vésicale ou/et hydrocéphalie

A NE PAS FAIRE

Ne pas évaluer le degré d'urgence (rupture du spina bifida)

DIAGNOSTIC

Les myélo-méningocèles sont des tumeurs rougeâtres, avec une fine pellicule qui s’accompagne souvent

d’une paralysie flasque des membres inférieurs ou d’une atteinte sphinctérienne anale et vésicale

Les spina bifida peuvent être isolés ou syndromiques. (Alcoolisme maternel, diabète maternel ou suspecter un déficit en folate)

CONSEILS D’ATTENTE

Décubitus ventral

Recouvrir la malformation d’un pansement légèrement humidifié et stérile

Déterminer le degré d'urgence chirurgicale

TRAITEMENT

Décubitus ventral

Asepsie (casaque et gants stériles) et éviter de manipuler la malformation

Recouvrir la malformation d’un pansement légèrement humidifié, tiède et stérile et mettre un sac à viscères jusque sous les aisselles

Le spina bifida est une urgence chirurgicale surtout s’il est rompu

Le traitement consiste en la fermeture d’urgence du défect cutané (dérivation de l’hydrocéphalie dans un second temps)

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CHOC HEMORRAGIQUE

LES MESSAGES

Rare, sa prise en charge est peu connue ni maitrisée par les praticiens

Le diagnostic de choc hémorragique doit faire initier une prise en charge très active

L’apparition d’une CIVD doit faire initier une prise en charge ultra-active

Penser qu’une anémie chronique sévère n’est pas forcément hypovolémique et peut être associée à une myocardiopathie pour laquelle le remplissage est délétère

A NE PAS FAIRE

Attendre la biologie pour traiter activement

Mobiliser une enfant pâle avant d’être sûr qu’il ne soit pas hypovolémique

Transfuser rapidement un enfant normovolémique

Transfuser lentement un enfant hypovolémique

DIAGNOSTIC

Pâleur, mauvaise perfusion périphérique, hypotonie, tachycardie au début

Hypotension et FC peu élevée sont le témoin d’un choc décompensé

Hemocue® à répéter, NFP ou Hb sur GDS, acide lactique, RP et ASP L’examen clinique peut orienter sur l’origine du saignement :

Transfusion foeto-maternelle (test de Kleihauer pour estimation du volume sanguin fœtal transfusé à la mère)

Allo-immunisation : anémie sévère sans hypovolémie

Hématome disséquant du cuir chevelu, hémorragie intraventriculaire massive, etc…

Hémorragie intrapulmonaire, oesogastrite…

Hématome sous-capsulaire du foie, rupture splénique, hématome surrénalien…

Saignement du cordon ombilical

Syndrome transfuseur-transfusé

CONSEILS D’ATTENTE

Débuter le traitement le plus rapidement possible

TRAITEMENT

Si saignement actif accessible : compression, lavage gastrique…

VVP x 2 et si possible groupage +/- ACI

Remplissage vasculaire en attendant les produits sanguins par NaCl 0,9% 20 ml / kg

CGR O Rh- 15 à 20 ml / kg à renouveler

Vitamine K 2 à 5 mg IVDL

Intubation et ventilation de soutien d’indication large dès la volémie corrigée.

Soutien : dopamine 5 à 10 µg / kg / min (ne doit pas faire ralentir l’apport de produits sanguins). En fonction des disponibilités locales et des besoins :

PFC 20 à 30 ml/kg

Fibrinogène 50 mg/kg

Kanokad® 25 UI/kg (UI de Facteur IX)

Plaquettes 15 ml/kg Prévention de l’hypothermie+++ et contrôle glycémie capillaire Si hémodynamique précaire et indication chirurgicale, proposer de faire venir le chirurgien à l’enfant

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PREMATURISSIME

LES MESSAGES

L’anticipation, des gestes doux et une stratégie peu agressive sont indispensables

La prévention de l’hypothermie est fondamentale

La discussion avec les parents avant la naissance si elle est possible est essentielle

Ne faire de l’OHF qu’en sauvetage ou avec une TcPCO2 car vibrations difficiles à évaluer en SMUR

Pas de sonde d’intubation n°2 et ne pas hésiter à ré-intuber avec une 2,5 si nécessaire (risque d’obstruction +++)

A NE PAS FAIRE

Aspiration naso-pharyngée itérative car risque rapide d’œdème avec obstruction des VAS

Mettre un garrot pour une VVP

Faire de la chlorhexidine 0,5% non diluée ou diluer la Biseptine®, ne pas rincer ni sécher après désinfection car risque de brûlures

DIAGNOSTIC

Reconnaitre un enfant < 24 SA : Paupières soudées + peau translucide + poids < 500g Prévention hypothermie : Matelas chauffant, sac en polyéthylène, bonnet, berceau chauffant, t° d’incubateur à 38° Voie veineuse : Prévention du capital veineux, 1 à 2 essais max de vvp sinon pose de CVO Perfusion :

Attention aux apports, aux dilutions pour des volumes réduits dans du G 10%, dextro à M30

Remplissage sur un volume de base de 10 ml/kg sur au moins 30 min Intubation :

Qualité du geste de laryngoscopie pour exposition fixée, abaissement fréquent de la glotte antérieure, geste doux pour glisser la Magill dans la bouche et la sonde dans la trachée, parfois 2 à 3 laryngoscopies nécessaires mais attention au risque traumatique et d’œdème secondaire.

Fixation après nettoyage teinture de benjoin repère 7 /7,5 cm max Surfactant peut être fait dans l’incubateur de transport pour limiter des débranchements et le retentissement hémodynamique Drogues :

Sédation par Nubain® ou Sufenta®

Vit K1

Antibiotiques selon contexte

REANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE

La réanimation d’un enfant de moins de 25 SA en outborn doit être raisonnable, conditionnée par la justesse du terme, l’évaluation clinique à la naissance, la présence ou non de signes de vie, la couleur, le contexte de la prématurité et la compréhension parentale L’absence d’activité cardiaque après une ventilation efficace doit faire discuter au cas par cas la justesse ou non d’une éventuelle administration d’adrénaline Une fois débutée la réanimation doit être bien conduite et ne doit pas être une réanimation d’attente

51

LE TRANSPORT HELIPORTE

LES MESSAGES

Bien envisager toutes les phases du transport (jonction terrestre notamment) avant d’opter pour un transport héliporté

Si conditions limites (météo, état du patient) savoir renoncer et prévoir une alternative

Préparer du matériel et des drogues en avance et les avoir à disposition immédiate

Le bruit ambiant et les vibrations imposent une surveillance visuelle accrue

Les possibilités réduites durant le transport imposent d’élargir les indications de gestes invasifs (2ème VVP, intubation trachéale…) et une vérification obsessionnelle (Radio de contrôle, VVP fonctionnelle…)

A NE PAS FAIRE

Céder à la pression de l’environnement et raccourcir une prise en charge sur place

Imposer une pression « émotionnelle » au pilote : « c’est un enfant », « il est grave ! », etc.

Décoller avec un enfant instable

EN PRATIQUE (SAMU 69 ET EC 135)

Possibilité d’emport de 4 bouteilles ± une 5ème (Ex : NO), à moduler en fonction des besoins (Air, O2)

2 PSE sur l’incubateur + 3 à demeure dans l’hélicoptère (non en charge permanente)

Incubateur : Branchement possible en direct sur le circuit de bord, adaptateur dans la machine

Respirateur : Branchement possible sur le convertisseur présent, à demeure, sur le brancard incubateur Branchement de celui-ci sur le circuit de bord

Le reste du matériel électrique n’est pas alimenté en phase de vol

Sac couveuse à garder à l’avant (disponible)

CHECK LIST AVANT DECOLLAGE

Fluides à disposition à confronter à la durée de vol

• P mano des bouteilles de gaz et changement AVANT le chargement si nécessaire

• Etat de charge des seringues électriques (amines +++)

• Seringues de perfusion et de sédation

Branchement couveuse sur le réseau de bord

Branchement respirateur sur le convertisseur AVANT décollage (OHF +++)

Fonctionnement normal du respirateur, absence d’alarme avant décollage

BAVU/Va-et-vient branché sur O2 et a portée, débit-litre repéré

Drogues d’urgence, remplissage et rinçures le cas échéant, prêts et visibles

Fixation renforcée des dispositifs médicaux (SIT+++, mais aussi tuyaux respirateur…)

Protection auditive effective

Sédation adaptée

Aspirateur de mucosité fonctionnel, à portée

EN CAS DE PROBLEME EN VOL

– Communiquer immédiatement avec le pilote afin de planifier un éventuel déroutement (posé en urgence, exceptionnellement sur un autre hôpital)

– Reprise à la main immédiate au moindre problème ventilatoire et vérification du fonctionnement du respirateur, du remplissage des bouteilles de gaz

– Examen visuel de la course du thorax de l’enfant (asymétrie, hypoventilation, désadaptation) – Vérification des autres appareils (amines sur PSE, sédation) – Recherche de coudes sur toutes les tubulures, SIT compris

52

ARRET DE REANIMATION

LES MESSAGES

Arrêt de réanimation après 20 minutes de réanimation active bien conduite chez un nouveau-né à terme aussi bien que chez un prématuré sans vie

La présence d’une activité cardiaque intermittente peut faire allonger ce délai

Il n’y a aucun avantage à retarder une prise en charge ou à ne faire qu’une prise en charge partielle : si l’enfant survit à ces mesures partielles, son pronostic risque d’en être lourdement aggravé

Ne pas entreprendre une réanimation ≠ arrêter une réanimation

Débuter la réanimation peut permettre de prendre le temps de rassembler des informations en vue d’affiner le diagnostic et la conduite ultérieure

53

INCUBATEUR ET HOMEOTHERMIE

REGLAGES ET OBJECTIFS DE L’INCUBATEUR :

Réglage initial de la consigne de température fixé à 36°5 pour un objectif de 37° en cutané abdominal en zone périhépatique si décubitus dorsal et interscapulaire si décubitus ventral Les consignes présentées ci-dessous sont les températures de neutralités thermiques

Poids de naissance

(en grammes)

T° de consignes à régler en fonction de l’âge en

jour de vie.

Objectifs de T°

1000 g

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1500 g

<10j (34°-) 36° >10j 33° 36.8°-37.2°

2000 g

<2j (32°-) 35° >2j 32° 36.8°-37.2°

2500 g

<2j (31°-) 34° >2j 32° 36.8°-37.2°

En cas d’hypothermie, le réchauffement progressif doit être assez rapide 1,5°C/h Il doit être plus lent (0,5°C/h) en veillant à l’homéostasie des grandes fonctions (O2, FC, TA, Glycémie…) si le PN < 1200g, l’AG < 28SA ou la T° ≤ 32°C

PIEGES ET SPECIFICITES TECHNIQUES

Attention à ne pas surchauffer un nouveau-né ayant une auto-régulation thermique

Attention à ne pas surchauffer un nourrisson (T° de consigne de l’incubateur entre 28 et 32°C)

Les capteurs utilisés sous-estiment souvent d’au moins 1°C la température des enfants à terme de plus de 8j de vie (objectif cutané plutôt de 36°C)

Le branchement de la couveuse dans l’EC 135 permet de maintenir le chauffage mais pas de recharger les batteries

La durée de fonctionnement de l’incubateur est de 90 minutes sur batterie et dépend en grande partie de la température ambiante

Une consigne trop haute par rapport à un environnement extérieur trop froid est responsable d’une alarme DC haut qu’il faut corriger en abaissant la température de consigne pour retrouver un chauffage actif

54

ANALGESIE ET SEDATION

LES MESSAGES

Permet d’améliorer les conditions d’exposition et diminue les épisodes de désaturation au cours d’une intubation

Permet d’effectuer des gestes douloureux dans de bonnes conditions, et en diminuant l’incidence de la mémorisation et des séquelles comportementales à long terme

Une sédation sans analgésie ne permet pas de diminuer les conséquences physiologiques de la nociception et entraîne, parfois, des conséquences hémodynamiques néfastes

La curarisation est exceptionnellement nécessaire en néonatologie

Il n’y a pas de manière univoque de pratiquer une analgésie/sédation, chaque praticien doit utiliser des drogues qu’il maitrise et qui sont adaptées à l’état (notamment hémodynamique) de l’enfant

L’utilisation de l’Atropine doit être la règle pour limiter le risque de bradycardie réflexe, d’autant plus que de la Kétamine est utilisée

A NE PAS FAIRE

Une ISR standard

Une intubation urgente ne doit pas être retardée par l’obtention d’une voie veineuse en vue d’une analgésie/sédation

DROGUES A DISPOSITION

SUFENTANIL (SUFENTA®)

• Indications : sédation/analgésie

• Présentation : 50 µg / 10 ml

• Posologie : - Dilution : 1 µg / ml - IVD : 0,2 à 1 µg/kg - IVSE : 0,1 à 0,5 µg/kg/h

• Précautions d’emploi : contrôle des VAS, rigidité thoracique en cas d’injection rapide

ALFENTANIL (RAPIFEN®)

• Indications : analgésie brève

• Présentation : 1 mg / 2 ml

• Posologie : - Dilution : 100 µg / ml - IVD : 10-25 µg/kg

• Précautions d’emploi : idem Sufentanil

MIDAZOLAM (HYPNOVEL®)

• Indications : sédation / anticonvulsivant

• Présentation : 5 mg / 5 ml

• Posologie : - Dilution : 1 mg / 10 ml soit 1 ml = 100 µg - IVD : 50 à 100 µg/kg - IR : 300 à 500 µg/kg - IVSE : 30 à 200 µg/kg/h

• Précautions d’emplois : apnée, hypotension (prématuré), mouvements de « trémulations »

55

KETAMINE (KETALAR®)

• Indications : anesthésie/analgésie

• Présentation : ampoule 5 ml = 250 mg

• Posologie : - Dilution : 5 mg / ml ou 1 mg / ml fonction du poids - IV : 1 à 3 mg/kg - IR ou IM : 10 mg/kg

• Précautions d’emploi : le plus souvent associé à une benzodiazépine pour compenser les effets hémodynamiques et assurer un bon relâchement musculaire, risque d’HTIC uniquement si employé seul sans contrôle de la ventilation

• CI : choc cardiogénique néonatal (dépression myocardique et risque d’aggravation si implantations anormales des coronaires)

NALBUPHINE (NUBAIN®)

• Indications : sédation/analgésie

• Présentation : ampoule 2 ml = 20 mg

• Posologie : - Dilution : 1 mg / ml - IV : 0,1 à 0,2 mg/kg en 15 minutes pour analgésie en VS, IVD pour induction - IR : 0,3 mg/kg

• Précautions d’emplois : risque d’apnée

GAMMA-HYDROXYBUTYRATE DE Na (-OH®)

• Indications : sédation

• Présentation : ampoule 2000 mg / 10 ml

• Posologie : - IVD 30-100 mg/kg

• Hypokaliémiant (modérément), délai d’action 3 à 7 min et durée 20 à 50 min, excellente stabilité hémodynamique, parfois bradycardisant (atropine++)

EN PRATIQUE

Choix des drogues adaptées (cf infra)

Préparation du matériel

• Préférer l’utilisation du va-et-vient au BAVU (maintien d’une PEP).

• Voie fonctionnelle, vérifiée

• Amines prêtes, voire débutée chez les enfants hémodynamiquement précaires

• Laryngoscope avec lame de taille adaptée, préférer les Miller aux Mac, d’autant plus que l’enfant est petit, pince de Magill systématique

Injection lente des drogues, pour limiter les effets hémodynamiques, la survenue d’une apnée trop rapide et le risque de rigidité des morphiniques

Ventilation douce au va-et-vient en cas d’apnée (CRF quasi nulle)

Ne pas débuter la laryngoscopie trop précocement

En cas de réaction à la laryngoscopie, ne pas insister, attendre et éventuellement approfondir l’anesthésie

56

PROTOCOLES PROPOSES – INDUCTION

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PROTOCOLES PROPOSES - ENTRETIEN

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58

NOURRISSON

59

ACIDOCETOSE DIABETIQUE DE L’ENFANT

PROTOCOLE REGIONAL (JUIN 2014)

A. OBJECTIF Harmoniser, organiser et sécuriser la prise en charge des acidocétoses diabétiques chez l’enfant au niveau régional (découverte ou décompensation de diabète) B. DEFINITION Association de :

• Contexte clinique évocateur (syndrome polyuro-polydipsique, perte de poids, polyphagie, asthénie, crampes musculaires, polypnée de Kussmaul, haleine pomme reinette, signes digestifs, troubles de conscience)

• Glycémie > 11 mmol/L ou > 2g/L - Glycosurie

• Cétonémie - Cétonurie

• pHveineux < 7,30 et/ou RA <15 mmol/L C. FACTEURS DE GRAVITE

• Âge < 5 ans, découverte de diabète, symptômes évoluant depuis longtemps

• RA < 15 mmol/L, pH < 7,20

• Troubles hémodynamiques, dyspnée significative, troubles neurologiques D. ORIENTATION PRIVILEGIEE

• Réanimation pédiatrique si état de choc OU troubles de conscience (G<13)

• USC pédiatrique (CHG/CHU) si pHveineux < 7.21 OU RA < 15 mmol/L

• Pédiatrie, Endocrino-pédiatrie si pHveineux > 7.20 ET RA > 14,9 mmol/L (Cf. paragraphe J.)

Chaque situation peut être discutée au cas par cas en prenant en compte les facteurs de gravité, l’expérience et la disponibilité de chaque centre. En cas de transfert, il est justifié de recourir au SAMU/SMUR (cf dernière page) La prise en charge peut débuter dans le service qui accueille l’enfant et pose le diagnostic Elle est poursuivie pendant son transfert éventuel (SAMU, cf chapitre « objectifs pendant transfert »), puis dans l’unité d’accueil final

Info médicale et paramédicale Glucose : 1 g = 5.5 mmol / 1 mmol = 0.18 g

E. BILAN INITIAL Bilan sanguin : Dextro, Iono Ca-P, urée créatinine, GDS veineux ou capillaire, ECG +++, poids Bilan infectieux adapté et orienté sur point d’appel

60

F. MISE EN CONDITION Deux voies veineuses périphériques de bon calibre : voie 1 = réhydratation ; voie 2 = insuline Monitorage ECG, SaO2, TA, diurèse Evaluation neurologique : score de Glasgow adapté à l’âge A jeun strict

Info paramédicale :

La première VVP est destinée à H0 au remplissage et à la réhydratation immédiate

La seconde VVP est destinée à l’insuline IVSE et peut être plus tranquillement posée après début de réhydratation pour débuter l’insuline à H1

Une troisième VVP pourra être plus facilement posée pour les bilans sanguins de surveillance à partir de H2. Attention, celle-ci de doit pas être posée en aval du flux de la perfusion !!!

G. TRAITEMENT en USC ou Réanimation Pédiatrique : formes graves (Association réhydratation et Insulinothérapie IVSE) 1. Réhydratation IV

• H0 – H2 :

Info médicale : L’acidocétose s’accompagne toujours d’une déplétion potassique majeure. La kaliémie mesurée est souvent sur-estimée du fait de l’hémolyse (difficultés de prélèvement) et de l’acidose ; pour l’interpréter, il faut s’appuyer sur les signes ECG de dys-kaliémie (T pointue, QRS élargi… cf dernière page) Une normo-Kaliémie peut masquer une hypo-Kaliémie !

La perfusion se compose de NaCl 9 ‰ et de KCl dans les proportions suivantes :

NaCl 9 ‰ 1000 mL + KCl 10 % x mL

x = 0 mmol (soit 0 mL KCl 10%) si anurie OU hyper-Kaliémie confirmée à l’ECG x = 52 mmol = 4g (soit 40 mL KCl 10%) si 3.5 < Kaliémie mmol/L < 5 ET si onde T normale x = 78 mmol = 6g (soit 60 mL KCl 10%) si Kaliémie < 3.5 mmol/L OU si ondes T aplaties Le débit horaire de la perfusion est adapté au poids et à la natrémie mesurée :

6 mL/kg/h si Na < 130 mmol/L 8 mL/kg/h si 130 < Na(mmol/L) < 140 10 à 15 mL/kg/h si Na > 140 mmol/L

Sans jamais dépasser 400 mL/h

Info médicale : Le calcul de la natrémie corrigée n’est pas utile à l’utilisation de ce protocole

61

• H2 – H24 (= à partir de la troisième heure) : remplacer par SG5% + ions La perfusion se compose de SG5%, NaCl, KCl, GCa +/- P dans les proportions suivantes : SG 5 % 1000 mL + NaCl 68 mmol (soit 20 mL NaCl 20% ou 40 mL NaCl 10%) + KCl 52 à 78 mmol (soit 40 à 60 mL KCl 10%) + GCa 4,6 mmol (soit 20 mL GluCa 10%) + P 1.65 à 3.3 mmol (soit 5 à 10 mL Phocytan 0,33 ou 2,5 à 5 mL Phocytan 0,66) si hypo-phosphorémie (selon profondeur Hypophosphorémie) Le débit horaire de la perfusion est réglé à 5 mL/kg/h Sans jamais dépasser 250 mL/h au maximum 2. Insulinothérapie IVSE : de H1 à H 24 INSULINE ampoule à 100 U/mL Insuline ordinaire rapide (ou Actrapid® ou Umuline Rapide®) Ou analogues rapides (Novorapid® ou Humalog®) Dilution obligatoire : 0,5 mL d’insuline dans 49,5 mL de NaCl 9‰ ; soit 1 mL = 1 U (50 mL = 50 U)

Info paramédicale : Bien purger la tubulure avant le branchement ; brancher l’insuline seule +/- sérum physiologique en garde veine. Inutile de protéger de la lumière si utilisation moins de 30h

Débit : 0,1 U/kg/h (= 0,1 mL/kg/h) si >5ans (Maxi 5 U/h !) ou 0,08 U/kg/h (=0,08mL/kg/h) si < 5ans

Info médicale et paramédicale : PAS de Bolus d’insuline ! Risque d’hypoglycémie

H. SURVEILLANCE

• Monitorage FC, FR, SaO2, TA par ¼h au départ Diurèse horaire ou par miction (pas de sondage systématique !)

• Dextro horaire, puis par 2 heures une fois stabilisation de la glycémie à 11 mmol/L ou 2g/L

• Cétonémie horaire (si disponible) : objectif de normalisation (< 0,4 mmol/L) à H6

• Ionogramme sanguin Ca-P + urée-créatinine + GDS veineux : au moins à H0, H2, H4, H8, H12, H24 (en décalant en fonction du changement éventuel de perfusion)

• ECG à répéter à H4 et en cas de difficulté d’interprétation de la kaliémie

• Surveillance neurologique rapprochée : Glasgow adapté à l’âge Guetter les signes d’œdème cérébral (céphalées, vomissements, troubles de conscience, bradycardies, HTA, désaturation), et savoir les différencier des signes d’une hypoglycémie en contrôlant le dextro

Info médicale et paramédicale Complications de l’acidocétose diabétique de l’enfant :

Hypoglycémie iatrogène (troubles de conscience = dextro)

Dys-Kaliémie (essentiellement hypo-kaliémie de déplétion)

Œdème cérébral (surveillance neurologique, risque d’inhalation)

62

I. ADAPTATIONS THERAPEUTIQUES

• En cas de choc initial: remplissage NaCl 9 ‰ 10 à 20 mL/kg IV 20min, à répéter si besoin (corriger le choc, ne pas chercher à corriger rapidement la déshydratation)

• En cas d’acidose sévère : si pH veineux > 6.8, pas de bicarbonates Indication des Bicarbonates : hyper-kaliémie vraie confirmée à l’ECG, besoin de catécholamines, dysfonction cardiaque (= indication de transfert en réanimation) En pratique : si pH veineux < 6.8 => HCO3Na 42 ‰ 1 mmol/kg = 2mL/kg IV sur ¾h

Info médicale et paramédicale :

Corriger progressivement la déshydratation et l’acidose,

Contrôler la glycémie, sans chercher à la normaliser

(viser glycémie = 11 mmol/L ou 2g/L).

• En cas d’œdème cérébral : Mannitol 20 % : 0,25 à 1 g/kg IVL / 20 min ; à répéter si besoin après 30 minutes Réduire les débits de perfusion, autres traitements de l’œdème cérébral habituellement recommandés si insuffisant ; survient habituellement après instauration du traitement, intervalle libre de 4 à 12 h Signes cliniques : céphalées, troubles de conscience, signes d’HTIC (nausées – vomissements, bradycardie, HTA …) Facteurs de risque : âge < 5ans, découverte de diabète, symptômes prolongés, hypocapnie sévère, urée élevée, apparition ou correction difficile d’une hyponatrémie sous traitement, acidose sévère et administration de bicarbonates

Info médicale et paramédicale Toute dégradation neurologique objective doit faire évoquer :

Une hypoglycémie = dextro

Un œdème cérébral (pas de diagnostic farfelu, scanner inutile le plus souvent)

• Adapter les apports ioniques aux ionogrammes de contrôle Craindre une hypo-kaliémie, systématique dans la physiopathologie (Si les apports doivent être augmentés au-delà de 78 mmol/L ou 6 g/L de KCl, manipuler ces perfusions avec grande prudence du fait de leur très forte concentration en K+ : pas de bolus, risque veino-toxique périphérique !!!)

• Prévenir l’hypoglycémie

L’objectif est de stabiliser la glycémie autour de 11 mmol/L ou 2 g/L, en adaptant l’apport en sucre (SG5% - SG10% + ions) et le débit d’insuline (à modifier de 25 à 50 % à la fois), la diminution de la glycémie doit rester < 5 mmol/L/h ou < 0,9 g/L/h. Chez le moins de 5 ans, la sensibilité à l’insuline peut être accrue et les doses d’insuline devoir être réajustée plus rapidement Dès que dextro < 11 mmol/L ou < 2 g/L Remplacer immédiatement la perfusion de SG5% (+ ions) par une perfusion de SG10% (+ ions) Contrôler le dextro une heure après : si < 11 mmol/L ou < 2g/L, diminuer le débit d’insuline de 50% Si dextro < 5.5 mmol/L ou < 1 g/L Stop insuline, Contrôle dextro à 30 minutes et si dextro > 8.2 mmol/L ou > 1,5 g/L reprendre insuline à 50 % de la dose précédente Si hypoglycémie < 3.5 mmol/L ou < 0.7 g/L Stop insuline + Bolus IVL G30% 1 mL/kg (maxi 20 mL) Contrôle dextro à 20 minutes et si dextro > 8.2 mmol/L ou > 1,5 g/L reprendre insuline à 50 % de la dose précédente

63

Exemples d’adaptation des doses ( à ajuster au cas par cas)

Dextro Insuline en cours Perfusion en cours (+ ions)

Adaptation proposée

> 11 mmol/L ou > 2 g/L

0,1 U/kg/h G5% Idem

≤ 11 mmol/L ou ≤ 2 g/L

0,1 U/kg/h G5% Passer en G10% Contrôle Dextro 60’après chaque changement,

sinon toutes les 2 H

≤ 11 mmol/L ou ≤ 2 g/L

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G10% Insuline -25% Contrôle Dextro 60’après chaque changement,

sinon toutes les 2 H

≤ 8,2 mmol/L ou ≤ 1,5 g/L

X G10% Insuline -50% Contrôle Dextro 60’après chaque changement,

sinon toutes les 2 H

≤ 5,5 mmol/L ou ≤ 1 g/L

X G5% ou G10%

Stop Insuline Contrôle Dextro 30’

si D > 8.2 mmol/L ou > 1.5 reprendre insuline à 50% de la dose précédente et contrôle Dextro à

60’

< 3,8 mmol/L ou < 0,7 g/L

X G5% ou G10%

Stop insuline G30% 1ml/kG ( max 20 ml)

Contrôle Dextro 30’ si D > 8.2 mmol/L ou > 1.5 reprendre insuline à -

50% de la dose précédente et contrôle à 60’

> 16,5 mmol/L ou > 3 g/L

X G10% Augmenter insuline de 25% Contrôle Dextro 60’après chaque changement,

sinon toutes les 2 H Si diminution du

dextro > 5 mmol/L/h ou

> 0,9 g/L/h

X G10% Diminuer insuline de 25% à 50%

Mesure de la cétonémie : aide à l’adaptation thérapeutique Si elle est disponible, l’objectif attendu est une normalisation (< 0,4 mmol/L) dans les 6 H. (si ce n’est pas le cas, vérifier +/- refaire la seringue d’insuline, vérifier les VVP… et l’absence de problème technique). La persistance durable ou l’augmentation de la cétonémie est le reflet d’une glucopénie intracellulaire persistante (entrainant une mobilisation des graisses). Il faut impérativement maintenir des apports suffisants en glucose (ne pas baisser !), associés à de l’insuline.

J. Traitement Insuline Sous-Cutanée et réhydratation orale (Selon protocole institutionnel) +/- 1 UI/kg/j En unité de pédiatrie générale / endocrinologie pédiatrique

Relais possible à H18-24, Si pHveineux > 7.30 ET RA > 14,9 mmol/L ET conscience normale (et cétonémie normalisée)

D’emblée à l’admission si si pHveineux > 7.20 ET RA > 14,9 mmol/L

64

OBJECTIFS PENDANT TRANSFERT SMUR/SAMU Traitement : Poursuivre la prise en charge instaurée (réhydratation et insulinothérapie IVSE) conformément au protocole régional. Si aucun traitement n’a été débuté, initier la réhydratation (NaCl 0.9% + KCl) +/- remplissage Si l’insuline IVSE n’a pas été instaurée, elle sera débutée dans le service d’accueil. Pas de Bicarbonate sauf si pH < 6.8 Surveillance :

Surveillance Dextro + Glasgow / 30 minutes : Risque d’hypoglycémie iatrogène. PAS de bolus d’insuline Objectifs glycémiques : > 11 mmol/L ou > 2g/L (Faire dextro si chute du Glasgow) Si dextro < 11 mmol/L ou < 2g/L : réduire débit insuline IVSE de 50% Si dextro < 5.5 mmol/l ou < 1g/L : stop insuline Si dextro < 3.8 mmol/L ou < 0.7 g/L : stop insuline et IV 1mL/kg G30% (max 20 mL)

Surveillance scope ECG : Risque de dys-kaliémie Hypo-kaliémie la plus fréquente Hyper-kaliémie exceptionnelle (uniquement si insuffisance rénale anurique)

Surveillance Glasgow / pupilles / 30 minutes : Risque d’œdème cérébral Faire dextro si chute du Glasgow Traitement habituel HTIC

Hyperkaliémie : Onde T ample pointue, élargissement PR et QRS, Bloc, Fibrillation ventriculaire,

torsade de pointe, asystolie.

Hypo-Kaliémie : applatissement/inversion onde T, apparition onde U, sous-décalage ST,

élargissement PR, fibrillation auricullaire, extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire,

torsade de pointe, fibrillation ventriculaire.

65

BRONCHIOLITES EN INCUBATEUR

LES MESSAGES

Attention à la découverte de cardiopathie en période épidémique

Attention à l’infection materno-foetale tardive ou acquise

Bronchiolite qui convulse = hyponatrémie probable

A NE PAS FAIRE

Réévaluer sans DRP.

Masquer une hypoxémie sévère par une oxygénothérapie pure

Utiliser des LHD sans réchauffeur ni humidificateur

DIAGNOSTIC

Clinique : détresse expiratoire d’origine virale, de présentations respiratoires variées :

Obstructives (les plus fréquentes)

Restrictives

Apnéiques

Toxiques Critères de gravité :

Terrain : ancien préma, âge corrigé < 3 mois, immunodépression, cardiopathie, co-infections

Clinique : apnées, besoin O2 important, mauvais tolérance (teint gris, marbrures)

RP : SDRA ou pneumothorax (l’atélectasie n’est pas une signe de gravité)

Bio : pHv < 7,20 et /ou pCO2 > 8,5 kPa, Na < 128 mmol/l

CONSEILS D’ATTENTE

Mise à jeun, DRP, VVP, GDS + ionogramme sanguin + CRP + hémoculture, RP, remplissage, LHD si disponible sans dépasser 2 l/kg/min ou CPAP si besoin

TRAITEMENT

VVP : SSI 10 à 20 ml / kg selon besoin, à renouveler

DRP à renouveler en transport si besoin

Soutien ventilatoire :

• Aucun signes de gravité : lunettes 1 à 3 l/min avec FiO2 adaptée

• Soutien non invasif : LHD 2 l/kg/min sur circuit Léoni mode nCPAP si lutte, mode VACI si apnées

• Si hypoxémie sévère, troubles de conscience/hypotonie, choc ou apnées réfractaire: Intubation

• Sondes sans ballonnet Ø 3,5 si possible, pré-O2 et induction au va-et-vient. 2 VVP

Modalité intubation : remplissage systématique 20 ml/kg qsp, vidange gastrique, induction en vs et si besoin avec ventilation manuelle douce jusqu’au niveau d’anesthésie adapté

• Atropine 20 µg/kg,

• Gamma-OH® 100 mg/kg

• Rapifen® 5 à 10 µg/kg

• Hypnovel® 50 à 100 µg / kg ou Valium 0,2 mg/kg

• Kétamine 6 mg/kg (plutôt en 2 fois) à renouveler selon besoin et dès le passage de la sonde

• ± Propofol 0,5 mg/kg si volémie corrigée Si bronchospasme : Propofol 0,5 à 1 mg/kg ou Célocurine® 1 à 2 mg/kg

66

Sédation continue ++ : Hypnovel® 80 µg/kg/h + Sufenta® 0,3 µg/kg/h + Kétamine ou Gamma-OH à débuter le plus rapidement possible après l’induction anesthésique Soutien inotrope à anticiper : dopamine 5 à 20 µg/kg/min VACI sur Léoni : Pmax ≈ 18 si apnées, jusqu’à 35 si SDRA, PEEP 5, Ti 0,5s, F= 40/min SI OHF sur Léoni : MAP = Pmoy en VACI + 4, PàP qsp, F= 15Hz à ↘ selon besoin si PàP max Si convulsions ou hyponatrémie menaçante : NaCl 3% (90 ml de NaCl 0,9% +10 ml de NaCl 20%) 3 ml/kg en 5 minutes Si sepsis suspecté : remplissage, dopa, ATB Si SDRA et hémodynamique maitrisée : OHF + NO (+ Surfactant si sauvetage)

67

TRAUMATISME SEVERE DU PETIT ENFANT

LES MESSAGES

L’enfant traumatisé est un traumatisé crânien dans 80% des cas, les autres sites traumatiques doivent être recherchés soigneusement

Le contrôle des ACSOS est fondamental, la PRIORITE est aux objectifs tensionnels :

• PAS = 90 mm Hg + (2 x âge années) avec TCG

• PAS = 70 mm Hg + (2 x âge années) sans TCG

A NE PAS FAIRE

– DTC sans correction de tous les paramètres interférant – Dégrader le niveau de gravité sur une FAST echo « normale » – Se contenter d’un examen clinique rassurant pour ne pas médicaliser alors que les circonstances

l’indiqueraient

PIEGES

– Mydriase aréactive pharmacologique (adrénaline, Etomidate®, Gamma OH®, Kétalar®, …) – Mydriase comme expression clinique de convulsion

TRAITEMENT

Attention à l’hypothermie

Collier cervical systématique + décubitus dorsal strict

Compression, méchage, garrot si nécessaire

Demande de renfort sang précoce si besoin, voire d’emblée

Voies veineuses périphériques x 2

Remplissage vasculaire : SSI 20 ml/kg qsp

Noradrénaline PSE, débuter à 0,1 µg/kg/min sur KTIO ou Dopamine 10 µg/kg/min sur VVP si remplissage insuffisant ou d’emblée si PAS / PAM basse

Intubation si indiquée (attention aux lésions cervicales éventuelles)

• Atropine 20 µg/kg + Kétalar® 3 - 5 mg/kg + Rapifen® 20 µg/kg + Célocurine® 1 - 2 mg/kg

• VC : objectif normocapnie (PetCO2 = 35 - 40 mmHg)

• Sédation - Analgésie : préserver l’hémodynamique systémique - Hypnovel® débuter à 0,05 mg/kg/h, (ne pas faire de bolus+++) - Sufenta® 0,5 µg/kg/h

Si instabilité hémodynamique : Gamma OH® 100 mg/kg IV + Sufenta® 1 µg/kg Si curarisation nécessaire Nimbex® 0,15 mg/kg Si signes d’HTIC : importance détection clinique précoce +++

Renforcement de la sédation : bolus Gamma-OH 100 mg/kg, Nesdonal ® 2 mg/kg

Osmothérapie après contrôle des ACSOS

• SSH 3% 6 ml/kg sinon Mannitol® 20 % 0,5 - 1 g/kg (2,5 ml/kg) + expansion volémique Anti-Fibrinolytique :

Exacyl® systématique 1 g en IV / 10 min si poids > 40kg

Exacyl® 10 mg/kg si choc hémorragique En TIH, discuter aller chercher un enfant nécessitant une chirurgie d’urgence vs transport par SMUR local

68

STRATEGIE DE GESTION DES AMINES

LES MESSAGES

La stratégie d’introduction des amines est définie par son indication et est consubstantielle de celle du remplissage, des réévaluations et des objectifs

La dilution influence la vitesse de la réponse et les capacités d’adaptation pertinente des posologies

A NE PAS FAIRE

Faire de la Noradrénaline sur une VVP chez le petit enfant

Ne pas surveiller le site de perfusion sur lequel passe les amines

Faire des bolus sur la voie dédiée aux amines

Arrêter ou ralentir l’expansion volémique à l’introduction des amines

INDICATIONS

Si choc hypovolémique type GEA: remplissage +++, a priori pas de recours aux amines Si choc modéré répondant favorablement aux remplissages: remplissage à poursuivre et envisager les amines après 60 ml/kg de remplissage Si choc modéré ne répondant pas assez franchement au remplissage:

Dès 40 ml/kg de remplissage passé, envisager les amines, dans tous les cas

Rechercher une hépatomégalie et si présente, évoquer une défaillance cardiaque (rare) Si choc sévère: remplissage initial très rapide et amines très précoce (dès 40 ml/kg en pratique)

En cas de choc septique modéré,

• Dopamine 10 à 20 µg/kg/min.

En cas de choc septique sévère :

• Adrénaline 0,1 à qsp µg/kg/min

En cas de choc hémorragique si KTIO :

• Noradrénaline 0,1 à qsp µg/kg/min

En cas de choc cardiogénique :

• Dobutamine 10 à 20 µg/ kg/min En soutien hémodynamique de sédation, reventilation particulièrement chez le nourrisson et sans abord central : Dopamine 10 à 20 µg/kg/min En soutien hémodynamique de sédation, reventilation ou d’optimisation hdm en traumato chez l’enfant (KTIO): Noradrénaline 0,05 à 0,5 µg/kg/min si besoin qsp à réévaluer cause, remplissage et adjonction de dobutamine

CONSEILS D’ATTENTE

Ne pas oublier que la correction d’une acidose profonde ou d’une hypocalcémie peut permettre une meilleure efficacité des amines

69

CATHETER INTRA-OSSEUX CHEZ LE PETIT ENFANT

LES MESSAGES

Plus l’enfant est petit et plus la technique de pose doit être rigoureuse

Plus l’enfant est petit et plus la perte de résistance nécessite une attention pour être perçue

Un dispositif intra-osseux en place est fixe et solidaire du membre sur lequel il a été posé

Mettre en place un dispositif intra-osseux impose de s’en servir utilement

Une fracture fémorale ne contre-indique pas une ponction tibiale homolatérale

La perfusion continue d’amine justifie une surveillance accrue de l’absence de diffusion

A NE PAS FAIRE

Poser un KTIO si l’indication de voie d’abord urgente n’est pas formelle

Ponctionner plusieurs fois le même os ou un os suspect de fracture

Choisir le site de la tête humérale chez le jeune enfant

Mettre un trocart EZIO ou Jamshidi chez un enfant prématuré

LES SITES DE PONCTION PREFERENTIELS :

Tibial proximal : Jamshidi 18 G si poids < 6 kg, au-delà dispositif au choix Face antéro-interne 1 à 2 cm sous la tubérosité tibiale antérieure, jambe en légère rotation externe, billot sous le genou ; risque : syndrome des loges Fémoral distal : EZIO trocard adulte dès poids > 4-5 kg (selon taille de la cuisse), face antérieure du fémur 2 cm au-dessus de la rotule, jambe en position neutre ; pas de syndrome des loges mais signes de diffusion tardifs (attention si amines) Tibial distal : Jamshidi 18 G en 1ère intention si poids < 6 kg, au-delà dispositif au choix, juste au-dessus de la malléole interne (attention à la saphène interne), jambe légèrement fléchie et en rotation externe

LES PRINCIPES COMMUNS AUX DISPOSITIFS :

Désinfection cutanée par bétadine®

Ponction perpendiculaire à l’axe osseux et arrêt dès la perte de résistance osseuse

Trocart fixe et solide : tient seul +++

Reflux de sang médullaire positif et rinçage facile

Boucle de sécurité sur la tubulure branchée

LES DISPOSITIFS :

Foreuse EZ-IO® : appuyer sur la gâchette de façon continue, sans aucun à-coup, et sans exercer de pression, stopper dès la sensation d’accélération lors du passage de la table externe

Aiguille de Jamshidi® : (biseau dirigé vers le bas), insérée perpendiculairement à l’os, exercer une pression ferme quand l’aiguille atteint l’os avec des mouvements de rotation jusqu’à ressentir une perte de résistance témoin du franchissement de la corticale

Aiguille à PL : exceptionnellement chez l’enfant prématuré un trocart à PL peut être utilisé en sauvetage

CONSEILS

Surveillance visuelle et par palpation de l’absence de diffusion Si douleur à l’injection, réduire la vitesse de perfusion et la douleur est peu sensible à la xylocaïne chez l’enfant (si nécessaire, plutôt du Nubain®)

70

INTUBATION TRACHEALE ET INDUCTION DE L’ENFANT

PRINCIPES FONDAMENTAUX :

Corriger toute hypovolémie vraie ou relative (une voie veineuse fonctionnelle) :

• Un remplissage vasculaire NaCl 9‰ 20 ml/kg et plus selon FC, TRC, conscience

• Utilisation large de l’atropine 20 µg / kg

• Utilisation précoce des amines

• Eviter les bolus itératifs de Midazolam, délétères pour l’hémodynamique

Prévenir l’hypoxémie profonde :

• Un ballon avec une valve expiratoire réglable (va-et-vient)

• Une vidange gastrique préalable si non contre-indiquée

• Des lames de laryngoscopes ré-utilisables et sondes d’intubation de tailles adaptées

• Une profondeur d’anesthésie suffisante avant laryngoscopie

• Ventilation manuelle douce en cours d’induction si désaturation importante

Se mettre dans une situation permettant d’avoir une bonne qualité d’exposition :

• Billot sous les épaules pour nourrisson, sous la tête pour l’enfant (hors traumato)

• Manœuvre de Sellick non recommandée

• Matériels adaptés et lames de laryngoscope réutilisables

Réinjection immédiate après intubation :

• Kétamine 2 mg/kg ou Sufentanil 0,3 µg/kg puis sédation continue immédiate

REGLES GENERALES :

Les lames :

Mac 0 jusqu’à 3 mois (Miller 0 possible si < 1 mois ou < 4 kg)

Mac 1 jusqu’à 1 an (nourrisson)

Mac 2 jusqu’à Mac 3! (enfant < 10 ans) Dès que l’on a passé le ballonnet derrière les CV :

Arrêter de pousser la sonde…

Gonfler le ballonnet (P < 25 cm H2O)

Si l’enfant tousse/se bloque/se réveille

• Ne pas ventiler, laisser sur le va-et-vient, valve ½ ouverte

• Si intubation sure, renforcer l’anesthésie par Kétamine, Sufentanil ou Gamma OH®…

Fixer la sonde

Ventiler et vérifier le bon positionnement

Ne brancher sur le respirateur que si l’enfant dort… Le bon positionnement du tube :

S’arrêter dès que l’on a passé le ballonnet derrière les CV

Le thorax se soulève (si P insufflation suffisante)

Buée dans la sonde

Pas de bruits de fuites

Pas de distension gastrique

Resaturation ou absence de ralentissement cardiaque

Capnographie

Les formules

Auscultation

Radiographie pulmonaire

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MODALITES PRATIQUES

A - INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE (ISR) Indiquée uniquement en cas de syndrome occlusif massif vrai, intubation au bout de 40 s

Atropine 20 µg/kg

Kétamine 4 mg/kg

Succinylcholine 2 mg/kg ≤ 18 mois, 1,5 mg/kg jusqu’à 5 ans, 1 mg/kg au-delà de 5 ans Particularités :

Absence de fasciculations avant 4 ans

Pas de ré-injection de succinylcholine et en cas d’échec d’intubation avoir une autre stratégie

CI en cas de myopathie, hyperthermie, hyperkaliémie ou d’intubation difficile Difficultés :

Désaturation profonde avant délai d’exposition

Réveil ou laryngo/bronchospasme rapide

Hypotension sévère par nécessité de bolus d’hypnotique au décours B - INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE MODIFIEE (ISRm)

Atropine 20 µg / kg

Alfentanil 10 à 20 µg/kg ou Valium® 0,3 mg/kg ou Gamma OH® 100 mg/kg selon circonstances

Kétamine 4 mg/kg

Succinylcholine 2 mg/kg ≤ 18 mois, 1,5 mg/kg jusqu’à 5 ans, 1 mg/kg au-delà de 5 ans

Ventilation manuelle douce au va-et-vient, autorisée si désaturation importante per-induction C – INTUBATION PAR TITRATION Induction par titration avec intubation en général au-delà de 60 s après l’induction, impose un va-et-vient

Atropine 20 µg/kg

Midazolam 30 à 100 µg/kg

Alfentanil 5 à 10 µg/kg

Kétamine 3 - 5 mg/kg IVDL ou en 2 fois

Réinjection de Kétamine 1 - 2 mg/kg Possibilité d’y associer selon la maitrise et les circonstances (choc, HTIC, EME, etc…) soit du Nesdonal® 5 à 10 mg/kg, Valium® 0,3 à 0,5 mg/kg, Gamma OH® 100 mg/kg ou du Propofol 0,5 à 1 mg/kg Particularités :

En cas d’injection trop rapide des anesthésiques, risque de perte de la ventilation spontanée avec une profondeur d’anesthésie insuffisante pour permettre l’intubation

Ne pas vouloir intuber « à tout prix » un enfant qui tolère mal la laryngoscopie mais plutôt approfondir l’anesthésie en s’accompagnant d’une ventilation manuelle douce

Pas de Propofol en agent d’induction principal

RELAIS SEDATION CONTINUE

Sufenta 0,2 à 1 µg/kg/h ± Midazolam 50 à 100 µg /kg/h

Si insuffisant : Gamma OH® 60 mg/kg ou kétamine 2 mg/kg en bolus ou Kétamine 1 à 4 mg/kg/h

72

ANNEXES

73

ANNEXE 1 – SCORE DE SILVERMANN

0 1 2

Balancement Thoraco-Abdominal

Respiration synchrone

Respiration abdominale

Respiration paradoxale

Tirage Absent Intercostal Intercostal +

Sus et/ou sous-sternal

Entonnoir xiphoïdien Absent Modéré Intense

Battement des ailes du nez Absent Modéré Intense

Geignement expiratoire Absent Perçu au stéthoscope Audible à distance

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ANNEXE 2 – SCORE DE SARNAT ET THOMPSON A réaliser avant toute sédation si possible, bien noter l’heure de réalisation

SCORE DE SARNAT

SCORE DE THOMPSON

Additionner les points pour chaque item

Grade 1 Grade 2 Grade 3

Conscience Hyperexcitable Léthargique Comateux

Anomalie du tonus axial Hyper/hypotonie

modérée Hyper/hypotonie

moyenne Hyper/hypotonie sévère

Succion Inconstante Faible Absente

Réflexes archaïques (Moro++)

Exagérés Déprimés Absents

Convulsions Absentes Présentes (résolutives) Récurrentes

Cœur Tachycardie Bradycardie Bradycardie

Respiration Tachypnée Apnées occasionnelles Apnées sévères

0 1 2 3

Tonus normal hypertonie hypotonique flasque

Conscience normal hypervigilant léthargique comateux

Convulsions non <3/jour >3/jour

Posture normal poings fermés hypertonie en flexion décérébration

Moro normal incomplet absent

Grasping normal pauvre absent

Succion normal pauvre absent/mâchonnements

Respiration normal hyperventilation apnées brèves VA

Fontanelle normal pleine tendue

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ANNEXE 3 – MEDICAMENTS D’URGENCE

ADRENALINE

Indications : arrêt cardiaque, bradycardie profonde (<60/min) avec ventilation efficace, hypotension

Présentation : ampoule 1 mg = 1 ml

Posologie :

• Dilution : 1 mg dans 9 ml de NaCl 9‰ soit 1 ml = 100 µg

• IT ou IVD : 10 µg/kg/dose soit 0.1 ml/kg de la dilution

• IVSE : 0,1 à 1 µg/kg/min

Précautions d’emploi : meilleure efficacité si acidose profonde corrigée, ne pas mélanger avec les bicarbonates

ALBUMINE

Indications : hypotension, hypovolémie, hyperbilirubinémie

Posologie :

• Dilution : pure si 4%, diluée de 1/2 si 20%

• IV : 10 à 20 cc/kg de 4% ou 0,5 à 1 g/kg/dose en 20 minutes

Précautions d’emplois : risque de surcharge et d’HIV si donnée trop rapidement

AMIKLIN® (DCI : AMIKACINE)

Indications : en association pour élargir le spectre et pour synergie avec β-lactamines

Posologie unitaire initiale : 18 mg/kg si ≤ 34 SA, 15 mg/kg si ≥ 35 SA

Précautions d’emploi : à passer en IVDL

ANEXATE® (DCI : FLUMAZENIL)

Indications : antagoniste des benzodiazépines

Présentation : ampoule de 5 ml = 0,5 mg

Posologie :

• Dilution : 5ml dans 5 ml de NaCl 9‰ ou de SG 5% soit 1 ml = 50 µg

• Voie d’administration IVD : 10 µg/kg soit 0,2 ml/kg de la dilution

• Administration continue : 4 µg/kg/h

ATROPINE

Indications : prémédication intubation, bradycardie profonde réflexe ou liée aux β -bloquants

Présentation : ampoule 1 ml = 1 mg

Posologie :

• Dilution : 1 mg dans 9 ml de NaCl 9‰ soit 1 ml = 100 µg

• Voie d’administration IVD : 10 à 20 µg/kg/dose

BICARBONATE DE SODIUM 4,2%

Indications : acidose métabolique sévère (pH < 7.10 ?)

Présentation : ampoule de 20ml : 1ml=0,.5mEq de bicarbonate (1 mEq = 2 ml)

Posologie et dilution : de moitié dans du NaCl 9‰ soit 1ml = 0.25mEq

• Voie d’administration IVL : 1 à 2 mEq/kg en 10 minutes soit 4 à 8 ml/kg de la dilution

• Correction d’une acidose documentée : mEq à apporter = base déficit (mEq/l) x poids (kg)/3

Précautions d’emplois : nécessite une ventilation alvéolaire correcte, pas de mélange avec l’adrénaline

76

GLUCONATE DE CA2+

Indications : hypocalcémie et hyperkaliémie

Présentation : ampoule 1 ml = 9 mg

Posologie et dilution : pur ou dilué de moitié dans du SG 5%

• Voie d’administration IVL: 10 à 20 mg/kg en 10 minutes soit 1 à 2 ml/kg

Précautions d’emplois : précipitation avec le bicarbonate

CAFEINE (VOIE ORALE)

Indications : apnée

Présentation : 1 ml = 5,46 mg

Posologie : voie orale dose de charge 10 mg/kg soit 2 ml/kg

CLAMOXYL® (DCI : AMOXICILLINE)

Indications : infection à gram+ dont Streptocoque B, listeria, entérocoque

Posologie :

• 50 mg/kg x2/j si <2kg, x3/j sinon

• Passer à 200 mg/kg/j si suspicion de méningite

CLAFORAN® (DCI : CEFOTAXIME)

Indications : infection à gram-

Posologie : 100 mg/kg/j (200 mg/kg/j si suspicion de méningite) en 2 fois, IVL 3 minutes

DILANTIN® (DCI : PHENYTOINE)

Indications : en association avec le Gardénal®, permet de contrôler 50% des convulsions réfractaires à la monothérapie

Présentation : ampoule 5 ml = 250 mg

Posologie :

• 1 amp/5cc de NaCl 0,9 % (CI G5%) soit 1 cc = 25 mg

• Voie d’administration IVL : dose de charge 15 mg/kg en 20 minutes

Précautions d’emplois : risque de nécrose si extravasation, surveillance TA et FC pendant injection (risque de bradycardies et d’hypotension)

DOBUTREX® (DCI : DOBUTAMINE)

Indications : hypotension artérielle

Présentation : ampoule 20 ml = 250 mg

Posologie et dilution :

• 50 mg / 50 cc soit 1ml = 1000 µg

• IV continue : 2,5 à 20 µg/kg/min (débuter à 10 µg/kg/min - 1ml/h = 16,7 µg/min)

Précautions d’emplois : remplissage initial si hypovolémie, prudence si obstacle gauche

DOPAMINE

Indications : hypotension artérielle

Présentation : ampoule 5 ml = 50 mg

Posologie et dilution :

• 50 mg / 50 cc de G5% soit 1 ml = 1000 µg

• IV continue : 5 à 20 µg/kg/min (1 ml/h = 16,7 µg/min)

Précautions d’emplois : augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (risque d’aggravation shunt Dt->Gh), présence de sulfites (risque de leucomalacie periventriculaire augmenté chez le prématuré)

77

FLAGYL® (DCI : METRONIDAZOLE)

Indications : infection à anaérobies, intraabdominale

Posologie : dose de charge de 15 mg/kg puis selon AG (30 mg/kg/j)

GARDENAL® (DCI : PHENOBARBITAL)

Indications : anticonvulsivant

Présentation : ampoule 2 ml = 40 mg

Posologie et dilution : solvant

• IVL: dose de charge 20 mg/kg en 15 minutes

• IV dose d’entretien 5 mg/kg/j

• IVD possible pour ou si intubation trachéale

Précautions d’emploi : apnée, hypotension

GLUCAGON

Indications : hypoglycémie chez nouveau-né de mère diabétique, bradycardie par imprégnation maternelle de β-bloquants

IV, IM ou SC : 0,1 mg/kg /dose maxi 1 mg

Précautions d’emploi : ne dispense pas d’un resucrage PO ou IV, ne pas administrer aux prématurés

HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE

Indications : hypotension réfractaire du prématuré, hyperplasie congénitale des surrénales

IV, IA: 1 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h pour hypoTA et 5 mg/kg/6h pour HCS

ISUPREL® (DCI : ISOPRENALINE)

Indications : bradycardie sévère congénitale avec mauvaise tolérance hémodynamique, bradycardie sévère liée aux β -bloquants

Présentation : ampoule 1 ml = 200 µg

Posologie et dilution : 1 ampoule à diluer dans 9ml de SG5% soit 1 ml = 20 µg

• IVD : dose de charge 5 µg/kg

• IVSE : 0,1 à 1 µg/kg/min soit 0,3 à 3 ml/kg/h de la dilution

Précautions d’emplois : pas d’intra-artériel

LASILIX® (DCI : FUROSEMIDE)

Indications : diurétique de l’insuffisance cardiaque, de la surcharge hydrique, de l’oligurie

Présentation : ampoule 2 ml = 20 mg

• IVD, IM : 0,5 à 2 mg/kg / dose

Délai d’action 30 minutes en IV

NARCAN® (DCI : NALOXONE)

Indications : antagoniste des morphiniques

Présentation : ampoule 1 ml = 0.4 mg

Posologie et dilution : 1 ampoule à diluer dans 9 ml de SG 5% soit 1 ml = 40 µg

• IVD ou IT: 10 µg/kg

• IVSE : 1 à 4 µg/kg/h

Précautions d’emploi : ½ vie plus courte que celles des morphiniques, ne pas administrer si mère toxicomane aux narcotiques, risque d’état de manque

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NORADRENALINE

Indications : hypotension artérielle

Présentation : 1 amp = 8 mg = 4 ml

• 1 mg / 50 ml soit 1 ml = 20 µg

• IVSE : 0,1 à 1 µg/kg/min soit 0,3 à 3 ml/kg/h de la dilution, débuter à 0,5 µg/kg/min puis adapter aux objectifs tensionnels.

• Possibilité de monter au-delà de 1 µg/kg/min, notamment dans l’HTAP

Sur voie centrale et en l’absence d’abord central, la Dopamine peut être une alternative

PROSTINE® VR (DCI : ALPROSTADIL)

Indications : PGE1 maintien temporaire de la perméabilité du canal artériel

Présentation : 1 amp = 500 µg = 1 ml

Posologie et dilution : 250 µg / 50 ml (G 5%) soit 5 µg/ml

• IVSE : à débuter à 0,1 µg/kg/min soit 1,2 ml/kg/h de la dilution et à diminuer de moitié puis jusqu’à 0,025 µg/kg/min soit 0,3 ml/kg/h dès l’amélioration clinique

Précautions d’emplois : risque d’apnée, hyperthermie, de flushs cutanés