Prothèses de hanche dans les fractures instables du massif trochantérien du sujet âgé.

à propos de 101 cas.

D. Saragaglia D. Petek N. MercierB. Rubens-Duval M. Grimaldi M. Blaysat

Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport. CHU de Grenoble, Hôpital Sud. 38130, Échirolles.

Introduction

• Pas une technique nouvelle– Années 1970 : Vidal et Goalard– Années 1980 : Saragaglia et coll

• Justifications de ce choix– Faillite des ostéosynthèses dans

certains types de fractures • Instables• Ostéoporose

– Époque des : clous de Ender, lame-plaque, clou de Staca, etc.

– Appui complet impossible

RCO, 1985

J Chir, 1985

• Fin des années 1980 – DHS, clou Gamma => appui « possible »– Mais

• Ostéoporose toujours présente• Stabilité précaire dans certains types

de fractures– D’où

• Persistance des démontages• Balayage dans la tête fémorale• Migration du matériel• Rupture du matériel

• Si bien que – Nous sommes restés fidèles aux

prothèses – Dans les indications suivantes

• Sujets de plus de 75 ans• Fractures sur ostéoporose• Fractures sur coxarthrose (rares)• Fractures instables

Objectifs de ce travail

• Évaluer les résultats à court terme des prothèses dans les fractures instables du massif trochantérien– Morbidité et mortalité post opératoire– Reprise de l’autonomie

• Comparer avec les résultats d’une étude précédente datant de 25 ans

Matériel et méthodes• La série

– Janvier 2003 à décembre 2008 – 101 patients : 87 femmes (86,1%) et 14 hommes – Âge moyen : 85,6 +/- 7,2 ans (68-102)– Autonomie pré opératoire

• 69 vivaient à domicile• 15 en maison de retraite non médicalisée • 15 en maison de retraite médicalisée • 2 vivaient en long séjour

– Score de Parker moyen pré opératoire => 7+/-2 (1-9)

– Types de fractures opérées (classification AO) • 86 fractures de type 31A2.2• 6 fractures 31A2.3• 1 fracture 31A3.3 • 8 fractures étaient associées à une coxarthrose

A3

– Comorbidités +++• Cardiaques, locomotrices, neurologiques

– Délai moyen de prise en charge• 2+/-1,65 jours (0-9)• Médiane à 2 jours

– 90% opérés par des chirurgiens juniors

– Prothèse utilisée • Reconstruction cimentée : 95% TSF® (SERF)• Cupule blindée dans 93% des cas

– Voie postéro-latérale dans tous les cas– Ostéosynthèse du grand trochanter dans

84% des cas (hauban et/ou cerclages)

Résultats

• Complications per opératoires– 5 hypotensions et 3 troubles du rythme – Sans conséquence fâcheuse

• Transfusions sanguines– 99 sur 101 ont été transfusés – Soit en pré soit en post opératoire– Nombre moyen de poches de concentrés

globulaires : 2,94+/-1,46 (1 à 8)

• Complications générales post opératoires– 3 embolies pulmonaires et 2 thromboses

veineuses profondes – 1 accident vasculaire cérébral ischémique massif – 8 décès survenus dans les 3 mois qui ont suivi

l’intervention (8 %)

• Complications liées la prothèse– 4 luxations précoces (4 %) => 2 reprises

chirurgicales • 1 réduction sanglante• Un cotyle à double mobilité pour luxation récidivante

d’une cupule blindée

– Une ré intervention pour allongement de 2 centimètres

– Un descellement précoce par défaut de cimentage (pas encore réopéré)

Soit 3% de reprises seulement…

• Reprise de l’autonomie– Délai moyen de mise au fauteuil

=> 1,68+/-1,12 jour (1 à 10) – Autorisation de reprise de l’appui avec aide

(cadre déambulateur, cannes-béquilles, rééducateur)

• Dans tous les cas• Dès le 2e jour post opératoire

• Au recul moyen de 6,29 +/-2,09 mois (3 à 18– 93 patients (8 décès exclus) – Score de Parker : 4,60 +/- 2,25 – Score de Postel - Merle d’Aubigné : 12,14+/-2,96

Discussion-Conclusion

• Comparaison avec la série historique– Décès avant le 3è mois: 21% versus 8%– Luxations : 11,5% versus 4%– Résultats : comparaison difficile

• TB + B : 79% (retour à l’état antérieur)• AB : 10%• Mauvais : 11%

• PTH : excellente alternative au clou trochantérien– Les complications péri opératoires sont tout à fait

acceptables– Décès précoces pas plus fréquents qu’avec les

ostéosynthèses– Taux de reprise faible (3%)– Malgré chirurgiens juniors

• Cependant, à court terme– Chute significative du score de Parker (p<0,0001)– Score PMA ne correspond pas au score d’une PTH pour

coxarthrose. • D’autres études sont nécessaires pour comparer la

prothèse au clou trochantérien dans ce type d’indication

Merci de votre attention