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Page d'en-tête Bon Pour Travaux Date : Signataire(s) : ¤ Dbl-clic ici ¤ pour insérer une photo. IMB/92026/C/3516 - IMMEUBLE 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER 92400 COURBEVOIE Proposition de câblage en fibre optique par Orange 54747_FI-IMB92026C3516-12 RUE DU DOCTEUR SCHWEITZER-1452759357

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Page d'en-tête

Bon Pour Travaux Date :

Signataire(s) :

¤ Dbl-clic ici ¤pour insérer une photo.

IMB/92026/C/3516 -

IMMEUBLE

12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER92400 COURBEVOIE

Proposition de câblage en fibre optiquepar Orange

54747_FI-IMB92026C3516-12 RUE DU DOCTEUR SCHWEITZER-1452759357

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4 EL 0 EL 4 EL

Ident. PM (ou PA) Code IMB i Liste détaillée => Colonne A SAISIR EN 1er ! Résid. Pro. Total EL

0 IMB/92026/C/3516 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER 4 0 4

Description des adresses desservies par le PM réglem entaireIMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400

COURBEVOIE - Référence du PM réglementaire =

Identifiant PMI au sens IPON

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0

Cette autorisation concerne la résidence ou l'immeuble :

Adresse(s) précise(s) :

Adresse :

Téléphone(s) :Adresse mail :

Cachet / signature :

Syndic / Adm. de biens : LAURENT MANN

Demandeur :

M. DELMAS Geraud - 06 60 52 89 38gdlemas@groupe-scopelec,fr

Orange France

AUTORISATION DE TRAVAUXPour le raccordement en Fibres Optiques

Fait à : Le :

IMMEUBLE

12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER

92400 COURBEVOIE

Je soussigné,

Cette autorisation est donnée pour la durée de la convention, dans le cadre de cette convention et du service fourni.

Donne à Orange l'autorisation de tous travaux, dont l'accès aux locaux communs, le passageen façade éventuel, la pose de goulottes, l'ouverture de coffrages et les percements,nécessaires à la pose de câbles en Fibres Optiques tel que précisé dans le dossier techniqueet résumé dans la page "Proposition de câblage en fibre optique par Orange" du présentdossier.

06 75 59 90 64

[email protected]

75011 PARIS9BIS BOULEVARD DE BELLEVILLE

Orange

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Liste des autorisations associées au dossier.

Autorisation(s) pour l'immeuble ou groupe d'immeubl es concerné par cette FI :

§ Résidence concernée : Les informations ci-dessous sont saisies dans la fe uille "Infos clés"

Immeuble concerné par la FI :

1ère ligne d'adresse :

2ème ligne d'adresse :

3ème ligne d'adresse :

IMB principal = IMB/92026/C/3516

# Autorisation n° 1 : OUIType d'autorisation : TravauxSignataire : SyndicNom du signataire :

Info. complémentaire :

Adresse ligne 1 :

Adresse ligne 2 :

Téléphone(s) :

Adresse mail :

Complément :

[email protected]

LAURENT MANN

9BIS BOULEVARD DE BELLEVILLE

06 75 59 90 6475011 PARIS

IMMEUBLE12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER92400 COURBEVOIE

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Proposition de câblage en fibre optique par Orange

Code IMB :Commune :

Secteur :

Oui � Non Sous réserve

Si réserves, préciser :

- LAURENT MANN-9 bis BOULEVARD DE BELLEVILLE-LAURENT [email protected]

92

Oui Non � Voir détails ci-dessous

Oui Non � Voir détails ci-dessous

Pose d'une goulotte nécessaire : Oui Non �

Ouverture d'un coffrage nécessaire : Oui Non �

IMB/92026/C/3516CourbevoieDEF

4

0

4

CLAUDY VASSEUR06 80 33 07 60

Hauts de Seine

06 75 59 90 64Tél. gestionnaire :

Email gestionnaire :

Adresse :

AutreHoraires du gardien :

Contact immeuble :

Tél. du président :LAURENT MANN

[email protected]

Nom gestionnaire :

Total d'équivalent logements :

Fax gestionnaire :

Autres membres (préciser tel mobile, sinon fixe) :

12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER92400 COURBEVOIE

Code accès immeuble :

Accès au PM (sous-sol ou aux locaux techniques)Adresse du site du PM :

S� ��� , ��� e� ��r���nt� � ��i��� �n��� e� p����r� �� �� s�u�-s#$ .

E� ca� )� u*i+i�� )� *��n�� ,'./i.n0�, � Dos��� Te456i78� A/i.n0� es: � f��<6=� p.� � b.?@ ���/BnCiD.

Des percements seront à réaliser :

CLAUDY VASSEURPrévenir quelqu'un :

Résumé des solutions techniques proposées

Info. obtention des clés :

Type d'habitat :

CLAUDY VASSEUR

CLAUDY VASSEUR

Accès PM :

Code accès sous-sol :

Voir détails ci-dessous

Localisation du PM :

Code accès local PM :

IMMEUBLE 41/43 Rue Pierre Brossolète

01 46 39 07 86

Syndic/Bailleur LAURENT MANN

Conseil Syndical

v.3.5c - 07/01/16

[email protected]

Nbre locaux professionnels :

Adresse(s) de l'immeuble :

Nbre logts résidentiels :

Levallois-Perret

Site raccordable ?

92300

Nom du président :9 bis BOULEVARD DE BELLEVILLE

Le câble passera dans une partie privative :

Raison sociale :

Acheminement du câble entre les étages (câblage ve rtical)

Le câble empruntera une goulotte ou une gaine technique existante.

Le câble empruntera un chemin de câbles apparents existant.

IMB/92026/C/3516_v.3.5c

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Proposition de câblage en fibre optique par Orange

Autorisation FTTdp :

Oui Non � Si oui, préciser l’adresse ci-dessous.

Oui Non � Si oui, préciser la ou les demandes ci-dessous.

Oui � Non

Immeuble dont le permis de construire a été délivré après le 1er juillet 1997 : Oui Non A définir �

Consignes particulières pour la réalisation des tra vaux :

Ini.

Date de proposition : Ini. Référence du PM réglementaire :

Ini.

IMMEUBLE

Application convention.

Autorisation de passage dans un immeuble voisin néc essaire :

<Non>

Date du permis de construire

Autorisation de travaux sur paliers :

Autres demandes d’autorisations :

Dossier Technique Amiante fourni :

Fiche établie par :

0

Acheminement du câble en desserte des appartements (câblage horizontal)

Autres informations :

Interlocuteur(s) Orange :

Le technicien client réalisera les travaux en cohérence avec le champ “autorisation” ci-dessus, sans consigne du

syndic. le champ est positionné par défaut sur Ia valeur “Application convention”. Dans ce cas, si un fourreau, une

goulotte, ou un faux plafond est utilisable pour desservir un appartement. le câble passera par ce fourreau, cette

goulotte ou ce faux plafond. Si aucune de ces solutions n’est utilisable, un câble apparent horizontal de couleur

ivoire. 04 mm sera tiré jusqu’à l’appartement concerné, une goulotte standardisée de couleur blanche de largeur 3,2

cm et profondeur 1.25 cm sera posée entre Ia gaine technique ou Ia goulotte/câble vertical, et l’extrémité du pan du

mur de l’appartement du client concerné.

En cas de consigne formulée par le Syndic. Ie champ “autorisation” pourra contenir les données suivantes:

- Refus apparent - Refus goulotte - Refus goulotte + apparent

Dans ce cas, le technicien réalisera son câblage dans le périmètre autorisé par le Syndic. Ces informations sont saisies

dans le champ “autorisation” de Sissi (description du site). Pour les immeubles avec PB en gaine technique, si

aucune de ces solutions ci-dessus n’est utilisable pour desservir un appartement (via fourreau, via câblage apparent

ou goulotte) ou que le client ne souhaite pas de travaux de pénétration de la fibre dans son logement, la solution

FTTDP (Fiber To The Demarcation Point) sera mise en œuvre au niveau des parties communes de l’immeuble pour

fournir au client les services Fibre via la réutilisation du branchement cuivre existant du logement. Pour tous les

immeubles identifiés éligibles à la technologie FTTDP (cad signature de la convention syndic adéquate), renseigner

dans IPON le champs commentaire du PB avec la mention : AUTO FTTDP.

IMB/92026/C/3516_v.3.5c

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Adresses et nombre des colonnes montantes

b1 0

b2 0

b3 0

b4 0

b5 0

b6 0

b7 0

b8 0

b9 0

Longueurs de câble :Longueur pour (ml)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

<Aucun BTI n'est installé>

-

-

-

Adduction du BTI - IMMEUBLE

Parcours de l’adduction vers pied(s) de colonne(s) montante(s)avec ou sans Boîtier de Transition Immeuble (BTI)

Modèle de BTI installé :

<Aucun BTI n'est installé>

<Aucun BTI n'est installé>

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE - (IMB/92026/C/3516)

<Aucun BTI n'est installé>

<Aucun BTI n'est installé>

<Aucun BTI n'est installé>

-

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<Aucun BTI n'est installé>

<Aucun BTI n'est installé>

<Aucun BTI n'est installé>

-

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ADDUCTION

Parcours de l’adduction vers pied(s) de colonne(s) montante(s)avec ou sans Boîtier de Transition Immeuble (BTI)

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE - (IMB/92026/C/3516)

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IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE - (IMB/92026/C/3516)

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Parcours de l’adduction vers pied(s) de colonne(s) montante(s)avec ou sans Boîtier de Transition Immeuble (BTI)

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Colonne montante :

Notes pour la colonne montante :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

1 - - IMB/92026/C/3516

-

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-- -

1*RC Col.M : 1 PB : [8.i.3m]

� Parcours en colonne montante : Position des PB et itinéraire de branchement.

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE -

¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

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Etg : RC

-

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¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨-

VUE DE HAUT

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1

HH<1,8m

VUE DE BASVUE DE FACE

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-

-

-

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Colonne montante :

Notes pour la colonne montante :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

-

¤ Dbl-clic ici ¤pour insérer une photo.

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¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

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¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

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IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE -

Parcours en colonne montante : Position des PB et itinéraire de branchement.

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-

2

- - -

¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

-

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Colonne montante :

Notes pour la colonne montante :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

-

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE -

- - ¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

� Parcours en colonne montante : Position des PB et itinéraire de branchement.

-

~ Dbl-clic ici ~pour insérer un document.

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-

-- - ¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

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Colonne montante :

Notes pour la colonne montante :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

¤ Dbl-clic ici ¤pour insérer une photo.

- - -

- -

� Parcours en colonne montante : Position des PB et itinéraire de branchement.

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE -

- ¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

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-

- ¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨

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Colonne montante :

Notes pour la colonne montante :

Choix CM*Etg "Colonne - Etage" :

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¨ Dbl-clic ici pour insérer les coordonnées de la colonne du PB ¨- - - -

� Parcours en colonne montante : Position des PB et itinéraire de branchement.

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE -

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� Plaque(s).

Photos de l'emplacement :

i i

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Avant travaux Après travaux

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IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBEVOIE - (IMB/92026/C/3516)

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i

Photos de l'emplacement :

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Plan de situation de la plaque :

IMMEUBLE - 12 RUE DOCTEUR SCHWEITZER - 92400 COURBE VOIE - (IMB/92026/C/3516)

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