Proposition d’assurance vie, invalidité et maladies graves · † Si un enfant doit être...

Instructions à l’intention du conseiller• Utilisez le présent formulaire pour soumettre une proposition d’assurance vie, invalidité et maladies graves couvrant

jusqu'à deux adultes et une demande de garantie d’enfants couvrant jusqu’à quatre enfants. S'il y a plus depersonnes à assurer au titre du même contrat, veuillez remplir une deuxième proposition.

• Si un enfant doit être assuré au titre de la couverture de base du contrat d’assurance vie et non au titre d’unecouverture de garantie d’enfants, fournissez les renseignements pour cet enfant dans les boîtes « Personne àassurer A » ou « Personne à assurer B »; ne les fournissez pas aux sections 2.3 et 7.5.

• Faites-nous parvenir la proposition dûment remplie et tout autre document dans l’enveloppe verte fournie à cettefin OU envoyez le tout par la poste à l’une des adresses suivantes :

Manulife Manuvie500 King Street North 2000, rue Mansfield, bureau 1310P.O. Box 1669 Montréal (Québec) H3A 3A1Waterloo (Ontario) N2J 4Z6

Table des matièresSection 1 Renseignements généraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Section 2 Renseignements sur les personnes à assurer . . . . . . . . . . . . . . . 2

Section 3 Propriété du contrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Section 4 Renseignements sur les bénéficiaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Section 5 Renseignements personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Section 6 Taille et poids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Section 7 Renseignements médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Section 8 Vos autres contrats d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Section 9 Questions relatives à l’assurance provisoire (vie et maladies graves) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Section 10 Renseignements sur les paiements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Section 11 Renseignements exigés dans le cas d’une assurance invalidité 25

Section 12 Autorisations, conventions et signatures . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Rapport du conseiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B1

Proposition d’assurance vie,invalidité et maladies graves

La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers NN7000F (01/2020)

Cette page a étélaissée en blanc

intentionnellement.

DE 38

Proposition d’assurance vie, invalidité et maladies gravesDans la présente proposition, nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers. Vous, votre et vos renvoient au titulairedu contrat ou aux personnes à assurer. Au début de chaque section, nous indiquons à qui renvoient vous, votre et vos dans la section. S’il s’agit d’une proposition Synergie, le mot contrat renvoie également à solution.

Avant de souscrirePour en savoir davantage sur le produit d’assurance que vous envisagez de souscrire, visitez notre site Webà l’intention des clients au www.manuvie.ca/avantdesouscrire.

Section 1 – Renseignements générauxDans la présente section, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat.

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1.1 Objet de votre propositionVeuillez indiquer le type d’assurance que vous demandez et remplir une page-produit pour chaque type d’assurance.Indiquez également si vous souhaitez assurer des enfants au titre d’une garantie d’enfants.

Cocher toutes les cases pertinentes.

Numéro de la proposition

1.2 Propositions connexes

Numéro de la proposition Numéro de la proposition

a. Si une proposition visant à couvrir d’autres personnes doit être ajoutée à un contrat d’assurance vie ou d’assurance maladiesgraves que vous demandez à souscrire dans la présente proposition, veuillez fournir le numéro rouge figurant dans le coinsupérieur droit de chaque formulaire de proposition.


Assurance vie

Assurance maladies gravesAvant de continuer à remplir la présente proposition, veuillez lire la section 1 de la Page-produit Chèque-vie, NN0949F, pour savoir si vouspouvez présenter une proposition de couverture Chèque-vie.

Solution SynergieUne solution Synergie distincte sera établie pour chaque personne à assurer.Avant de continuer à remplir la présente proposition, veuillez parcourir la Liste de vérification avant la souscription de Synergie, accessibledans Inforep, afin de déterminer si vous pouvez présenter une demande de souscription de Synergie.

Garantie d’enfantsSi vous demandez une garantie d’enfants, veuillez remplir les sections 2.3, 7.5 et 8, et ce, pour chacun des enfants à assurer au titre de cette garantie.

Assurance invaliditéAvant de continuer à remplir la présente proposition, veuillez parcourir la Liste de vérification avant la souscription d’une assuranceinvalidité, accessible dans Inforep, afin de déterminer si vous pouvez présenter une proposition d’assurance invalidité. Un contrat d’assurance invalidité distinct sera établi pour chacune des personnes à assurer.

b. Utilisez-vous la présente proposition pour souscrire plus d’un contrat?

Oui Non

Vous devez annexer une page-produit dûment remplie et, le cas échéant, la page-signature du projet informatisé afférent aucontrat additionnel.

Nom (prénom et nom de famille)

Numéro de la proposition ou du contrat Nom (prénom et nom de famille)



Numéro de la proposition ou du contrat

c. Si vous souhaitez que nous gérions un groupe de propositions connexes (par exemple pour des associés ou des membres de votrefamille), veuillez donner des précisions.

d. Êtes-vous un travailleur domestique employé dans le cadre d’un programme d’immigration spécial pour aides familiauxou bonnes d’enfants logés?

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Section 1 – Renseignements généraux (suite)

Section 2 – Renseignements sur les personnes à assurerDans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer. Ce sont les personnes à assurer qui doivent répondre aux questions. Si l’une des personnes à assurer est mineure, son père, sa mère ou son tuteur doit fournir les renseignements en son nom.

Nous utilisons les renseignements que vous fournissez dans la présente proposition pour déterminer si vous êtes admissible à la couverture et pourétablir les taux de prime de la couverture que vous demandez. Si vous faites une fausse déclaration relativement à quelque fait que ce soit ou si lesrenseignements que vous fournissez ne sont pas complets, à jour et exacts, nous pouvons annuler tout contrat que nous avons établi en fonction desrenseignements que vous avez fournis.

a.

Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Sexemasculin féminin

2.1 Personne à assurer « A »

Adresse (numéro et rue) Unité Ville Province Code postal

Nombre d’années à cette adresse Lieu de naissance (province et pays)N° de téléphone à utiliser en premier( )

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Ancien nom (si vous avez utilisé un nom différent au cours des deux dernières années)

Nom légal (prénom, initiale du second prénom et nom de famille)

1.3 Objet du contrat

1.4 Langue préféréeSélectionnez une langue de communication :

Français. Vous demandez que le contrat et tous les documents et la correspondance y afférents soient en français.

English. You request that the contract and all other documents and correspondence relating to your policy be in English.Vous demandez que le contrat et tous les documents et la correspondance y afférents soient en anglais.

Pourquoi demandez-vous le contrat? Cocher toutes les cases pertinentes.

Assurance hypothécaire Protection du revenu et de la famille Garantie d’un prêt à l’entreprise Bon patrimonialet assurance crédit

Personne clé Préservation du patrimoine Rachat d'actions Plan d’assurance-retraite (PAR)

Autre (précisez)

1.5 Clients en très bonne santé qui ont entre 18 et 50 ans inclusivementNos clients en très bonne santé qui ont entre 18 et 50 ans inclusivement et qui demandent un contrat d’assurance vie pourraient êtreadmissibles à une couverture d’assurance maladies graves Chèque-vie d’un maximum de 250 000 $ grâce à notre programme de souscriptionsimplifiée.

Nous pourrions envoyer une offre de souscription simplifiée Chèque-vie pour chaque assuré admissible au même moment que la documentationafférente au contrat.

b. Êtes-vous citoyen canadien ou avez-vous obtenu le statut de résident permanent?

Oui Non Si non, veuillez donner des précisions.Votre pays de résidence antérieur Votre statut actuel au Canada À quelle date avez-vous obtenu ce statut? (jj/mmmm/aaaa)

La Compagnie d’Assurance-Vie ManufacturersNN7000F (01/2020)

Nous utiliserons votre adresse électronique pour communiquer avec vous au sujet de votre inscription et de votre participation au programmeManuvie Vitalité. Vous devrez nous prévenir si votre adresse électronique change.

Si votre proposition est admissible, nous utiliserons les adresses électroniques inscrites dans la présente section afin de vous faire parvenir une copiede votre proposition ainsi que tout autre document contractuel que vous devez passer en revue, signer et retourner par voie électronique. Nousutiliserons les numéros de téléphone cellulaire inscrits dans la présente section afin de vous envoyer les codes d’identification dont vous aurez besoinpour ouvrir les documents. Vous devez nous prévenir si vos coordonnées changent.

�� Veuillez remplir le champ ci-dessous seulement si vous voulez souscrire un contrat qui vous permet d’adhérer auprogramme Manuvie Vitalité. Si ce n’est pas le cas, passez à la section 2.1 b.

Adresse électronique (adresse électronique distincte exigée pour chaque participant au programme Manuvie Vitalité)

Adresse électronique Numéro de téléphone cellulaire

c. Avez-vous fait une demande de résidence permanente?

e. Êtes-vous un médecin formé à l’étranger employé dans le cadre d’un programme provincial?

f. Êtes-vous un travailleur qualifié qui prend part à un programme d’immigration fédéral ou à un programme spécialdes candidats d’une province?

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

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2.3 Enfants à assurer au titre d’une garantie d’enfants

2.2 Personne à assurer « B »

Enfant 1 Nom (prénom, initiale du second prénom et nom de famille) enfant beau-fils ou belle-fille enfant adopté légalement

masculin féminin

(jj/mmmm/aaaa)

Section 2 – Renseignements sur les personnes à assurer (suite)

a. Veuillez fournir les renseignements suivants pour chacun des enfants à assurer au titre de cette garantie.

�� Remplissez cette section uniquement si vous demandez une garantie d’enfants. Si ce n’est pas le cas, passez à la section 3.

Lien avec lapersonne à assurer Sexe Date de naissance


d. Êtes-vous un travailleur domestique employé dans le cadre d’un programme d’immigration spécial pour aides familiauxou bonnes d’enfants logés?

a.

Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Sexemasculin féminin

Adresse (numéro et rue) Unité Ville Province Code postal

Nombre d’années à cette adresse Lieu de naissance (province et pays)N° de téléphone à utiliser en premier( )

Ancien nom (si vous avez utilisé un nom différent au cours des deux dernières années)

Nom légal (prénom, initiale du second prénom et nom de famille)

b. Êtes-vous citoyen canadien ou avez-vous obtenu le statut de résident permanent?

Oui Non Si non, veuillez donner des précisions.Votre pays de résidence antérieur Votre statut actuel au Canada À quelle date avez-vous obtenu ce statut? (jj/mmmm/aaaa)

Nous utiliserons votre adresse électronique pour communiquer avec vous au sujet de votre inscription et de votre participation au programmeManuvie Vitalité. Vous devrez nous prévenir si votre adresse électronique change.

�� Veuillez remplir le champ ci-dessous seulement si vous voulez souscrire un contrat qui vous permet d’adhérer auprogramme Manuvie Vitalité. Si ce n’est pas le cas, passez à la section 2.2 b.

Adresse électronique (adresse électronique distincte exigée pour chaque participant au programme Manuvie Vitalité)


c. Avez-vous fait une demande de résidence permanente?

e. Êtes-vous un médecin formé à l’étranger employé dans le cadre d’un programme provincial?

f. Êtes-vous un travailleur qualifié qui prend part à un programme d’immigration fédéral ou à un programme spécialdes candidats d’une province?

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non



masculin féminin

(jj/mmmm/aaaa)



masculin féminin

(jj/mmmm/aaaa)



masculin féminin

(jj/mmmm/aaaa)


Si l’enfant a moins de 18 ans (moins de 16 ans hors du Québec), il n’est pas nécessaire de fournir une adresse électronique ou un numéro detéléphone cellulaire.

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b. Les enfants à assurer au titre de cette garantie vivent-ils tous avec vous ou avec le titulaire du contrat? Oui Non

Enfant 1 Nom du gardien (prénom et nom de famille) Lien avec l’enfant

À quand remonte la dernière visite del’enfant aux personnes à assurer ou autitulaire du contrat?

À quelle fréquence cet enfant visite-t-illes personnes à assurer ou le titulairedu contrat?

Date (jj/mmmm/aaaa)





Date (jj/mmmm/aaaa)



Date (jj/mmmm/aaaa)




Date (jj/mmmm/aaaa)

Si non, avec qui les enfants vivent-ils?

Section 2 – Renseignements sur les personnes à assurer (suite)

Section 3 – Propriété du contrat

Dénomination sociale complète de la personne morale, telle une compagnie ou une société de fiducie, (y compris les mentions « Cie », « limitée »,« inc. », etc.)OU

3.1 Titulaires du contratQui sera titulaire des contrats que vous demandez?La personne à assurer « A » sera titulaire des contrats suivants (cocher toutes les cases pertinentes) :

assurance vie invalidité, sur la tête de la personne « A » solution Synergie, sur la tête de la personne « A » maladies graves invalidité, sur la tête de la personne « B » solution Synergie, sur la tête de la personne « B »

Si la personne à assurer « A » doit être titulaire d’un contrat vie universelle ou vie entière, veuillez inscrire son numéro d’assurance sociale dans la case prévue à cet effet.

Nom légal (prénom et nom de famille) Sexemasculin féminin

Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Numéro d’assurance sociale (s’il s’agit du titulaire d’un contrat vieuniverselle ou vie entière)

Lien avec la personne à assurer

Adresse du domicile (numéro, rue et unité) Ville Province Code postal

Numéro d’assurance sociale

La personne à assurer « B » sera titulaire des contrats suivants (cocher toutes les cases pertinentes) :

assurance vie invalidité, sur la tête de la personne « A » solution Synergie, sur la tête de la personne « A » maladies graves invalidité, sur la tête de la personne « B » solution Synergie, sur la tête de la personne « B »

Si la personne à assurer « B » doit être titulaire d’un contrat vie universelle ou vie entière, veuillez inscrire son numéro d’assurance sociale dans la case prévue à cet effet.


Le titulaire n° 1 sera titulaire des contrats suivants (cocher toutes les cases pertinentes) :assurance vie invalidité, sur la tête de la personne « A » solution Synergie, sur la tête de la personne « A » maladies graves invalidité, sur la tête de la personne « B » solution Synergie, sur la tête de la personne « B »

Votre numéro d’entreprise est le numéro d’identification que vous utilisez à des fins fiscales. Nous sommes tenus par la Loi de l’impôt sur le revenud’inscrire dans nos dossiers un numéro d’entreprise si le titulaire du contrat est une entité.

OU

Le titulaire n° 2 sera titulaire des contrats suivants (cocher toutes les cases pertinentes) :assurance vie invalidité, sur la tête de la personne « A » solution Synergie, sur la tête de la personne « A » maladies graves invalidité, sur la tête de la personne « B » solution Synergie, sur la tête de la personne « B »

Votre numéro d’entreprise est le numéro d’identification que vous utilisez à des fins fiscales. Nous sommes tenus par la Loi de l’impôt sur le revenud’inscrire dans nos dossiers un numéro d’entreprise si le titulaire du contrat est une entité.

Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat. Ce sont les titulaires du contrat qui doivent répondre aux questions. Chaquetitulaire doit être résident canadien, au sens que lui donne la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada. Veuillez noter que chacun des titulaires devra autoriser,par sa signature, toute modification future que vous demanderez d’apporter au contrat.

Nom légal (prénom et nom de famille) Sexemasculin féminin

Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Numéro d’assurance sociale (s’il s’agit du titulaire d’un contrat vieuniverselle ou vie entière)

Lien avec la personne à assurer

Adresse du domicile (numéro, rue et unité) Ville Province Code postal

Service de la compagnie où doit être envoyée la correspondance relative à ce contrat (p. ex. Service des comptes fournisseurs) Numéro d’entreprise (NE attribué par l’Agence du revenu du Canada)

Service de la compagnie où doit être envoyée la correspondance relative à ce contrat (p. ex. Service des comptes fournisseurs) Numéro d’entreprise (NE attribué par l’Agence du revenu du Canada)

Adresse (numéro, rue et unité) Ville Province Code postal

Dénomination sociale complète de la personne morale, telle une compagnie ou une société de fiducie, (y compris les mentions « Cie », « limitée »,« inc. », etc.)


Si votre proposition est admissible, nous utiliserons les adresses électroniques inscrites dans la présente section afin de vous faire parvenir votrecontrat ainsi que tout autre document que vous devez passer en revue, signer et retourner par voie électronique. Nous utiliserons les numéros detéléphone cellulaire inscrits dans la présente section afin de vous envoyer les codes d’identification dont vous aurez besoin pour ouvrir les documents.Vous devez nous prévenir si vos coordonnées changent.

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Le signataire autorisé est-il la seule personne autorisée à signer au nom de la société par actions? Oui Non

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Section 3 – Propriété du contrat (suite)

Nom du titulaire

Au QuébecS’il est possible que le contrat demeure en vigueur après le décès de l’un ou l’autre des titulaires, la désignation d’une autre personne à laquellereviendra la propriété du contrat accélère et simplifie le transfert.

3.3 Désignation d’un titulaire successeur ou d’un titulaire subrogéDans toutes les provinces, sauf le QuébecS’il n’y a qu’un seul titulaire et s’il est possible que le contrat demeure en vigueur après son décès, la désignation d’une autre personne à laquellereviendra la propriété du contrat accélère et simplifie le transfert. Dans le cas de contrats d’assurance invalidité ou maladies graves, cette sections’applique seulement si la législation de votre province ou territoire vous autorise à désigner un titulaire successeur.

Au Québec

S’il y a plus d’un titulaire et si le contrat est encore en vigueur après le décès de l’un d’eux, la part de ce dernier sera dévolue à ses ayants droit,sauf si un titulaire subrogé a été nommé pour cette part.

3.2 Propriété conjointeDans toutes les provinces, sauf le Québec

S’il y a plus d’un titulaire, la propriété du contrat sera du type dévolution aux cotitulaires, c'est-à-dire que le contrat appartiendra conjointement auxcotitulaires et que, si le contrat est encore en vigueur après le décès de l’un d’eux, la part de ce dernier sera dévolue d’office au(x) cotitulaire(s)survivant(s).Si vous voulez que la propriété du contrat soit plutôt du type dévolution aux ayants droit, cochez la case ci-dessous.

Dévolution aux ayants droit (si vous cochez cette case, vous devrez remplir le formulaire NN0967F, Établir un contrat avec dévolution aux ayants droit.

Produit (par ex. vie, maladies graves, etc.) Nom du titulaire successeur (prénom et nom de famille) Lien avec le titulaire

Nom du titulaire Produit (par ex. vie, maladies graves, etc.) Nom du titulaire subrogé (prénom et nom de famille) Lien avec le titulaire

Nom du titulaire Produit (par ex. vie, maladies graves, etc.) Nom du titulaire subrogé (prénom et nom de famille) Lien avec le titulaire

Section 4 – Renseignements sur les bénéficiairesDans la présente section, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat.�� Remplissez cette section uniquement dans le cas de couvertures d’assurance vie (y compris les couvertures d’assurance vie au titre de

Synergie). Dans le cas de couvertures d’assurance à prestations du vivant, un formulaire différent est requis pour désigner des bénéficiaires ou donner des instructions de paiement. Voir la liste ci-dessous.

Choix d’un bénéficiaire au titre d’une assurance vieVous pouvez désigner plus d’un bénéficiaire pour chaque assuré. Lorsquele décès de l’assuré donne lieu au versement du capital-décès, lesbénéficiaires touchent une prestation, conformément à ce qui est indiquéci-dessous, uniquement s’ils sont vivants et s’ils y ont droit. Si voussouhaitez désigner un bénéficiaire différent pour une garantiecomplémentaire ou une couverture donnée, veuillez remplir le formulaireNN0772F, Désignation de bénéficiaires pour une couverture, ou, dans lecas de Synergie, le formulaire NN1609F, Désignation de bénéficiaires etinstructions de paiement pour Synergie.Nous répartirons le capital-décès en parts égales entre les bénéficiairessurvivants admissibles, à moins que vous nous indiquiez le pourcentageque chaque bénéficiaire doit recevoir.Vous pouvez choisir à la fois des bénéficiaires et des bénéficiaires ensous-ordre. Les bénéficiaires en sous-ordre ne touchent une prestation dedécès que si aucun des bénéficiaires n’y a droit. Un bénéficiaire n’a pasdroit au capital-décès s’il décède avant que celui-ci ne soit payable ou s’il ya motif à le lui refuser.

Désignation de bénéficiaires irrévocablesSi vous nommez un bénéficiaire irrévocable, vous devrez obtenir sonconsentement écrit pour modifier le contrat, céder des prestations ou lavaleur de rachat, retirer des fonds ou transférer la propriété du contrat. Unmineur ne peut donner son consentement tant qu’il n’a pas atteint l’âgede la majorité. Ni les parents ni les tuteurs d’un bénéficiaire mineur nepeuvent donner de consentement au nom de ce dernier.Dans toutes les provinces sauf le Québec, votre désignation debénéficiaire sera révocable, à moins que vous ne cochiez la caseIrrévocable à la page suivante.Au Québec, si vous désignez votre conjoint (auquel vous êtes marié ou liépar union civile) à titre de bénéficiaire, la désignation sera irrévocable àmoins que vous ne cochiez la case Révocable à la page suivante. Danstous les autres cas, votre désignation de bénéficiaire sera révocable, saufsi vous cochez la case Irrévocable.

Pour donner des instructions de paiement au Nouveau-Brunswick,à Terre-Neuve-et-Labrador, dans les Territoires du Nord-Ouest, enNouvelle-Écosse, au Nunavut, à l’Île-du-Prince-Édouard ou auYukon, utilisez :• pour les contrats Chèque-vie, le formulaire NN0999F, Instructions de

paiement pour les contrats Chèque-vie;• pour les solutions Synergie, le formulaire NN1609F, Désignation de

bénéficiaires et instructions de paiement pour Synergie;• pour les contrats d’assurance invalidité (excepté Synergie), le formulaire

NN1611F, Instructions de paiement pour les contrats d’assuranceinvalidité et d’assurance maladies graves (excepté Chèque-vie etSynergie).

Pour désigner un bénéficiaire en Alberta, en Colombie-Britannique,au Manitoba, en Ontario, en Saskatchewan ou au Québec, utilisez :• pour les contrats Chèque-vie, le formulaire NN1467F, Désignation de

bénéficiaires pour les contrats Chèque-vie;• pour les solutions Synergie, le formulaire NN1609F, Désignation de

bénéficiaires et instructions de paiement pour Synergie;• pour les contrats d’assurance invalidité (excepté Synergie), le formulaire

NN1584F, Désignation de bénéficiaires pour les contrats d’assuranceinvalidité et d’assurance maladies graves (excepté Chèque-vie etSynergie).

Formulaires connexes pour les contrats d’assurance à prestations du vivant (y compris l'assurance invalidité et maladies graves au titrede Synergie)

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4.1 Bénéficiaires – Personne à assurer « A »a. Bénéficiaires

Total 100 %b. Bénéficiaires en sous-ordre (bénéficiaires subrogés au Québec)

Total 100 %4.2 Bénéficiaires – Personne à assurer « B »a. Bénéficiaires

Total 100 %b. Bénéficiaires en sous-ordre (bénéficiaires subrogés au Québec)

Total 100 %

Nom d’un bénéficiaire (prénom et nom de famille) Lien* Révocable Part

Irrévocable %


Irrévocable %


Irrévocable %

Nom du bénéficiaire mineur (prénom et nom de famille) Nom du fiduciaire (prénom et nom de famille) Lien du fiduciaire avec le bénéficiaire



Nom d'un bénéficiaire en sous-ordre ou subrogé (prénom et nom de famille) Lien* Révocable Part

Irrévocable %


Irrévocable %


Irrévocable %


Irrévocable %


Irrévocable %


Irrévocable %

Nom d’un bénéficiaire en sous-ordre ou subrogé (prénom et nom de famille) Lien* Révocable Part

Irrévocable %


Irrévocable %


Irrévocable %

* Au Québec, précisez le lien de chaque bénéficiaire avec le titulaire.Dans toutes les provinces sauf le Québec, précisez le lien de chaque bénéficiaire avec la personne à assurer.

4.3 Fiduciaires de bénéficiaires mineurs (sans objet au Québec)Remplissez la présente section si vous avez désigné un bénéficiaire mineur. En remplissant cette section, vous convenez que toute prestation payable à un bénéficiaire mineur sera versée au fiduciaire afin qu’il la détienne en fiducie pour l’enfant jusqu’à ce que celui-ci atteigne la majorité.

Section 4 – Renseignements sur les bénéficiaires (suite)Une copie, une télécopie, une copie numérisée ou une image de la désignation de bénéficiaire figurant dans la présente proposition est aussi valide quel’original.


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Section 5 – Renseignements personnelsDans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer. Toutes les personnes à assurer doivent remplir la présente section.

Retourner les sections 5 à 7 à : Manuvie, 500 King Street North, P.O. Box 1669, Waterloo (Ontario) N2J 4Z6

a. Prévoyez-vous changer de pays de résidence?Personne à assurer « A »

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions, à savoirl’endroit et le moment où vous comptez déménager ainsi quela raison du déménagement; si ce dernier donne lieu à un changementde travail, veuillez indiquer en quoi ce changement consiste.

Personne à assurer « B »Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir

l’endroit et le moment où vous comptez déménager ainsi quela raison du déménagement; si ce dernier donne lieu à un changementde travail, veuillez indiquer en quoi ce changement consiste.

Précisions Précisions

5.1 Résidence et voyages

5.2 Usage du tabac

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui

a. Cigarettes

b. Toute forme de marijuana(tel que hachisch)

c. Cigares

d. Pipe

e. Cigarillos

f. Tabac à chiquer

g. Succédanés de nicotine(tels gomme ou timbres)

h. Cigarettes électroniques

b. Prévoyez-vous voyager hors du Canada et des États-Unis au cours des 12 prochains mois?Personne à assurer « A »

Non Si non, passez à la section 5.2.Oui Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes.

Personne à assurer « B »Non Si non, passez à la section 5.2.Oui Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes.

Si oui, ferez-vous un séjour de moins de quatre semaines dans un centre de villégiature aux Caraïbes ou au Mexique, ouvoyagerez-vous à bord d’un bateau de croisière?Personne à assurer « A »

Non OuiPersonne à assurer « B »

Non Oui

Avez-vous d’autres projets de voyage?Personne à assurer « A »

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions ci-dessous.Personne à assurer « B »

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions ci-dessous.

Non Oui Non Oui

i. Autre ________________(précisez)

(p. ex. noix de bétel, pipe à eau)

Personne à assurer Pays et villes que vous visiterez Durée du séjour à chaque endroit But de chaque voyage (Cocher toutes les cases pertinentes.)

Personne à assurer « A »Personne à assurer « B »

Affaires TourismeVisite à la famille Autre :______________





Personne àassurer « A »

Personne àassurer « B »

Si oui, veuillez préciser la quantité moyenne, lafréquence d’usage, la durée de l’usage et la datede l’usage le plus récent.

Si oui, veuillez préciser la quantité moyenne, lafréquence d’usage, la durée de l’usage et la datede l’usage le plus récent.

Au cours des 15 dernièresannées, avez-vous fumé oufait usage de l’un desproduits suivants?

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Personne à Personne à Si vous répondez oui à l’une ou l’autre des questions de la section 5.4, veuillez donner des précisions ci-dessous. assurer « A » assurer « B »

a. Au cours des deux dernières années, avez-vous été accusé d’une infraction au Code de la sécurité Non Oui Non Ouiroutière (tels excès de vitesse, changement illégal de voie ou ceinture de sécurité non bouclée)?Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir le nombre d’accusations et de condamnations ainsi que la date dela dernière condamnation.

b. Au cours des cinq dernières années, avez-vous été accusé de conduite imprudente ou dangereuse, ou Non Oui Non Ouivotre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué? Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir lenombre d’accusations et de condamnations ainsi que la date de la dernière condamnation. Dans le cas d’unesuspension ou d’une révocation du permis de conduire, donnez des précisions, y compris la date à laquellele permis a été suspendu ou révoqué.

c. Au cours des dix dernières années, avez-vous été accusé d’avoir refusé de subir l'alcootest ou d’avoir Non Oui Non Ouiconduit un véhicule motorisé avec les facultés affaiblies par l’alcool ou la drogue ou avecune alcoolémie supérieure à la limite légale? Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir le nombred’accusations et de condamnations ainsi que la date de la dernière condamnation.

5.3 Usage d’alcool et de drogues

Section 5 – Renseignements personnels (suite)

a. Au cours des 15 dernières années, avez-vous consommé de l’alcool?Personne à assurer « A »

Non Si non, passez à la question b.Oui Si oui, répondez à la question suivante.

Consommez-vous de l’alcool?Oui Si oui, veuillez donner des précisions.

BièreQuantité

Quantité

Quantité

Non Si non, indiquez, le cas échéant, vos antécédents en matière de consommation d’alcool et précisez notamment les raisons pour lesquelles vous avez cessé de boire.Précisions

jour semaine mois année



b. Au cours des 15 dernières années, avez-vous pris des médicaments sans ordonnance ou fait l’essai de drogues ou de narcotiques telsque l’ecstasy, la cocaïne, le LSD, l’héroïne, les amphétamines, les barbituriques, les stéroïdes anabolisants ou des agents semblables?

Personne à assurer « B »Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir la

substance consommée, la fréquence d’usage et la date de l’usage leplus récent.

Personne à assurer « A »Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir la

substance consommée, la fréquence d’usage et la date de l’usage leplus récent.

c. Avez-vous déjà consulté ou été traité pour alcoolisme ou toxicomanie, ou vous a-t-on déjà recommandé de le faire ou de réduire votreconsommation d’alcool ou de drogues?

Personne à assurer « B »Non Oui Si oui, veuillez remplir la section du formulaire

NN9434F, Questionnaires de tarification, portant sur l’usage d’alcool ousur l’usage de drogues, selon le cas.

Personne à assurer « A »Non Oui Si oui, veuillez remplir la section du formulaire

NN9434F, Questionnaires de tarification, portant sur l’usage d’alcool ousur l’usage de drogues, selon le cas.

Précisions Précisions

5.4 Antécédents de conduite automobile

Personne à assurer Question Précisions (type et nombre d’accusations, date) Énumérez toutes les accusations.

Personne à assurer « A »

Personne à assurer « B »





bouteille(s)par

Vin verre(s) par

Spiritueux oz/ml par

Personne à assurer « B »Non Si non, passez à la question b.Oui Si oui, répondez à la question suivante.

Consommez-vous de l’alcool?Oui Si oui, veuillez donner des précisions.

BièreQuantité

Quantité

Quantité

Non Si non, indiquez, le cas échéant, vos antécédents en matière de consommation d’alcool et précisez notamment les raisons pour lesquelles vous avez cessé de boire.Précisions




bouteille(s)par

Vin verre(s) par

Spiritueux oz/ml par

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Section 5 – Renseignements personnels (suite)d. Avez-vous un permis de conduire?

Si vous vivez en Colombie-Britannique, au Manitoba, au Québec, au Yukon ou dans les T.N.-O., et qu’un dossier de conduite automobile est exigé,vous devez également remplir un formulaire d’autorisation concernant votre dossier de conduite automobile.

Numéro du permis de conduire Lieu de délivrance Numéro du permis de conduire Lieu de délivrance

5.6 Renseignements sur la profession

Personne à assurer « A » Personne à assurer « B »

�� Dans le cas d’une personne à assurer qui demande seulement une assurance invalidité, remplissez plutôt la section 11.2,Renseignements sur la profession/le travail.

Personne à assurer « B »Non Oui Si oui, veuillez préciser :

Personne à assurer « A »Non Oui Si oui, veuillez préciser :

Personne à assurer Question Précisions











e. Au cours des cinq dernières années, les personnes à assurer ou l’entreprise ont-elles éprouvé Non Oui Non Ouid’importantes difficultés financières telles une saisie de salaire, une déclaration de faillite ouune pétition en faillite? Si oui, veuillez donner des précisions, y compris la date de libération, le cas échéant.

f. Une licence ou un permis est-il nécessaire à l’exploitation de votre entreprise? Non Oui Non Oui

Si oui, votre licence ou permis a-t-il déjà été suspendu ou révoqué, ou un organisme de réglementation a-t-il déjà porté Non Oui Non Ouiplainte contre vous? Si oui, veuillez donner des précisions.

Pour les contrats d’assurance vie seulementg. L’argent destiné à payer les primes du contrat sera-t-il emprunté à un particulier, à une banque ou Non Oui Non Oui

à une autre institution? Si oui, veuillez donner des précisions.

Pour les contrats d’assurance vie seulementh. Y a-t-il une entente actuelle ou prévue selon laquelle une personne autre qu’un titulaire du contrat Non Oui Non Oui

désigné dans la présente proposition obtiendrait des droits au titre de tout contrat découlant dela présente proposition? Si oui, veuillez donner des précisions.

5.5 Autres renseignementsSi vous répondez oui à l’une ou l’autre des questions de la section 5.5, veuillez donner des précisions ci-dessous.

a. Une couverture d’assurance vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée sur votre Non Oui Non Ouitête a-t-elle déjà été refusée, offerte moyennant une surprime, différée, annulée ou modifiée de quelquefaçon que ce soit? Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir la date, le nom et le type de la couverture ainsique le nom de l’assureur.

b. Avez-vous déjà été accusé d’un acte criminel? Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir la nature de Non Oui Non Ouichaque infraction, la date d’accusation, la sentence, la date à laquelle la totalité de la sentence a été purgéeainsi que la date à laquelle toute période de probation a pris fin, le cas échéant.

c. Au cours des cinq dernières années, avez-vous piloté un aéronef, ou prévoyez-vous le faire? Non Oui Non OuiSi oui, veuillez remplir les pages pertinentes du formulaire NN9434F, Questionnaires de tarification.

Personne à Personne à assurer « A » assurer « B »

d. Au cours des cinq dernières années, avez-vous participé à des activités ou des sports dangereux tels que Non Oui Non Ouiceux qui suivent, ou prévoyez-vous le faire?• plongée sous-marine ou en apnée • alpinisme • pilotage de montgolfière • parachutisme• héliski • deltaplane • pilotage d’avion ultraléger •• ski, planche à neige et motoneige pratiqués dans l’arrière-paysSi oui, veuillez remplir les pages pertinentes du formulaire NN9434F, Questionnaires de tarification.

Autrecourse de quelque typeque ce soit

Quelle est votre profession?

Nom de l’employeur

Adresse de l’employeur (ville, province)

Depuis combien de temps travaillez-vouspour votre employeur actuel?

Quelle est votre profession?

Nom de l’employeur

Adresse de l’employeur (ville, province)

Depuis combien de temps travaillez-vouspour votre employeur actuel?


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�� Cette section doit être remplie dans le cas de toutes les assurances d’entreprise.

Section 5 – Renseignements personnels (suite)

d. Quel est le montant d’assurance en vigueur ou à l’étude surla tête de chaque frère et sœur?

5.9 Assurance vie individuelle sur la tête d’un enfant

Actifs canadiens Passifs canadiens

5.8 Assurance d’entreprise

�� Remplissez la présente section uniquement si vous demandez une couvertured’assurance vie individuelle sur la tête d’un enfant (de 17 ans ou moins) plutôt qu’unegarantie d’enfants.

Cette année L’année dernière

a. Quelle est la valeur comptable de l’entreprise (valeur nette)? $ $

b. Quelle est la juste valeur marchande de l’entreprise? $ $

c. Quel est le chiffre d'affaires annuel brut? $ $

d. Quel est le bénéfice annuel net (après impôt)? $ $

e. Indiquez la part en pourcentage de la personne à assurer « A ». % %

Indiquez la part en pourcentage de la personne à assurer « B ». % %

f. Demande-t-on une assurance sur la tête des autresassociés, propriétaires et cadres?

a. Quel est le montant total d’assurance vie en vigueur sur la tête des parents de l’enfant?

b. Quel est le revenu gagné brut de chacun des parents de l’enfant?

$

$

$

$

c. Combien de frères et sœurs l’enfant a-t-il?

$ $$

Valeur de la résidence principale $ Prêt hypothécaire $

Placements enregistrés $ Autres éléments dupassif

$

Autres placements et avoirs $

Non Oui Si non, veuillez donner des précisions, y compris la raison.

c. Si votre revenu ne provient d’aucune des sources canadiennes susmentionnées, veuillezindiquer le revenu de votre ménage.

b. Quel est votre revenu annuel (à 10 000 $ près) provenant d’autres sources canadiennes,comprenant intérêts et revenus immobiliers au Canada?


5.7 Renseignements financiers�� Dans le cas d’une personne à assurer qui demande seulement une assurance invalidité,

remplissez plutôt la section 11.3, Renseignements financiers.Dans le cas des autres assurances, si vous gagnez un revenu ou possédez des actifs :• au Canada, remplissez cette section;• à l’extérieur du Canada, remplissez plutôt le formulaire NN0781F, Questionnaire sur les

renseignements financiers.

a. Quel est votre revenu annuel gagné (à 10 000 $ près), comprenant salaire, commissions,dividendes, bonis et rente de retraite, au Canada?

d. À combien s’élève la valeur nette de votre patrimoine?Pour calculer la valeur nette de votre patrimoine au Canada, additionnez la valeur des éléments devotre actif canadien (comme les liquidités, les placements, les biens personnels et les biens immobiliers)et déduisez de ce montant la valeur des éléments de votre passif canadien (sommes que vous devezrembourser, comme des prêts hypothécaires, des emprunts et des soldes de cartes de crédit).


$

$

$

$

$

$

$

$

e. Avez-vous plus de 70 ans et demandez-vous une assurance de plus de 250 000 $?Si oui, veuillez fournir les renseignements exigés dans le tableau ci-dessous : Non Oui Non Oui

Parent 2(vivant avec l’enfant)

Parent 1(vivant avec l’enfant)

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Section 7 – Renseignements médicaux Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer. Toutes les personnes à assurer doivent remplir cette section.

Si vous fournissez des renseignements médicaux concernant un enfant à assurer, vous devez le connaître suffisamment pour être en mesure derépondre avec exactitude aux questions.

Section 6 – Taille et poidsDans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer. Toutes les personnes à assurer doivent remplir cette section.

Taille PoidsPersonne à assurer « A » Non Oui

Personne à assurer « B » Non Oui

pi/pom/cm

lbkg

pi/pom/cm

lbkg

7.1 Consultations avec un médecin ou à une cliniqueSi vous avez besoin de plus d'espace pour décrire les traitements et les médicaments ou fournir des renseignements concernant des consultations avecun médecin ou à une clinique, inscrivez les précisions à la section 7.6. a. Votre médecin de famille ou votre clinique habituels

Avez-vous un médecin de famille que vous consultez régulièrement ou une clinique où vous vous rendez régulièrement?Personne à assurer « A » Personne à assurer « B »

Nom du médecin (prénom et nom de famille) ou nom de la clinique

Adresse

Ville Province N° de téléphone

Date de la dernière consultation (jj/mmmm/aaaa) Raison de la consultation

Nom figurant au dossier du médecin ou de la clinique (s’il est différent du nom légal)

Traitement ou médicament prescrit et résultats de tout test subi

( )


Adresse


Date de la dernière consultation (jj/mmmm/aaaa) Raison de la consultation



b. Vos dernières consultations avec un médecin ou à une clinique Si vous n'avez pas de médecin attitré ou ne fréquentez pas toujours la même clinique, ou si vous vous êtes adressé à un médecin différent ou à uneclinique différente en personne, par téléphone ou au moyen d'Internet depuis la consultation indiquée ci-dessus, donnez des précisions sur votredernière consultation.



Adresse


Date de la dernière consultation en personne, par téléphone ou au moyend’Internet (jj/mmmm/aaaa)

Raison de la consultation



( )


Adresse


Date de la dernière consultation en personne, par téléphone ou au moyend’Internet (jj/mmmm/aaaa)

Raison de la consultation



( )

( )

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions sur votre médecin de famille ou la clinique.

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions sur votre médecin de famille ou la clinique.

Votre poids a-t-il subi une variation de plus de 10 lb (4,5 kg) au coursdes 12 derniers mois? Si oui, veuillez donner des précisions, à savoir une variation decombien et la raison de la variation. Si une grossesse a causé la variation, veuillez indiquerquel était votre poids avant la grossesse.

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Section 7 – Renseignements médicaux (suite)







b. Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés à ce qui suit, Personne à Personne àou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour ce qui suit? assurer « A » assurer « B »

1. Le cœur ou les vaisseaux sanguins, tels :Non Oui Non Oui

7.3 Vos antécédents médicauxSi vous répondez oui à l’une ou l’autre des questions de la section 7.3, veuillez donner des précisions à la section 7.6.

b. A-t-on déjà diagnostiqué chez votre père, votre mère, l’un de vos frères ou l’une de vos sœurs l’une des affections suivantes : choréede Huntington, polykystose rénale, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique(SLA ou maladie de Lou Gehrig) ou autre maladie du motoneurone, diabète, hépatite, maladie du rein ou rétinite pigmentaire?

Personne à assurer « A » : Non Oui Je ne sais pas. � Si oui, veuillez donner des précisions dans le tableau ci-dessous.

Personne à assurer « B » : Non Oui Je ne sais pas. � Si oui, veuillez donner des précisions dans le tableau ci-dessous.

a. A-t-on diagnostiqué chez votre père, votre mère, l’un de vos frères ou l’une de vos sœurs, avant qu’ils aient 65 ans, l’une desaffections suivantes : maladie du cœur, accident vasculaire cérébral ou cancer?

Personne à assurer « A » : Non Oui Je ne sais pas. � Si oui, veuillez donner des précisions dans le tableau ci-dessous.

Personne à assurer « B » : Non Oui Je ne sais pas. � Si oui, veuillez donner des précisions dans le tableau ci-dessous.

�� Si votre conseiller fait recueillir les renseignements médicaux par un service paramédical, passez à la section 8.

Lien de la personne AffectionPersonne à assurer atteinte avec vous (s’il s’agit d'un cancer, indiquez le type et la localisation)

7.2 Vos antécédents médicaux familiaux

• angine• caillots sanguins• pontage ou

angioplastie• maladie du cœur• maladie vasculaire

cérébrale

• douleurs thoraciquesou essoufflement

• claudication• crise cardiaque

(infarctus du myocarde)• souffle cardiaque• stimulateur cardiaque

• palpitations ou poulsirrégulier

• maladie vasculairepériphérique, aussiappelée maladieartérielle périphérique

• circulation déficiente

• accident vasculairecérébral (AVC) ouaccident ischémiquetransitoire (AIT)

• enflure des chevilles(pour un motif autrequ’une grossesse)

autre

Âge au débutde l’affection

Non Oui Non Oui

Non Oui Non Oui

Non Oui Non Oui

Non Oui Non Oui



a. Êtes-vous atteint ou vous a-t-on dit que vous étiez atteint de l’une des affections suivantes ou avez-vous été traité pour l’une d’elles?

1. Hypertension

2. Hypercholestérolémie

3. Cancer, tumeurs, leucémie, polypes ou lésions cutanées

4. Diabète (y compris le diabète gestationnel et l’intolérance au glucose)

REMARQUE IMPORTANTE : Toute référence aux mises à l’essai, tests, résultats de test ou examens exclut les tests génétiques. Par testgénétique, on entend un test qui analyse l’ADN, l’ARN ou les chromosomes à des fins telles que la prédiction d’une maladie ou desrisques de transmission verticale, la surveillance, le diagnostic et le pronostic.

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9. Non Oui Non Oui

8. Non Oui Non Oui

5. Non Oui Non Oui

7. Non Oui Non Oui

6. Non Oui Non Oui

2. Non Oui Non Oui


c. Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés à ce qui suit, Personne à Personne àou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour ce qui suit? assurer « A » assurer « B »

1. Le nez, la gorge ou les poumons, tels :

2. L’abdomen, tels :

• test Pap ayant produit desrésultats anormaux

• infection de la vessie• calcul rénal• néphrite• prostatite ou autre

trouble de la prostate

• présence de protéinesdans les urines

• infection urinaire• fibromes utérins• polykystose rénale• présence de sucre ou de

sang dans les urines

3. Les reins, la vessie ou les organes reproducteurs, tels :

• résultats anormaux demammographie ou biopsie

• kystes

• bosses• autres changements

physiques

4. Les seins, tels :

• SLA ou autre maladie dumotoneurone

• maladie d’Alzheimer• infirmité motrice cérébrale• déficience cognitive• coma• démence• étourdissements

• syndrome de Down • retard du développement• épilepsie• évanouissement ou syncope• perte de l’usage de la parole• migraines• sclérose en plaques • déficience mentale

• paralysie• maladie de Parkinson• syndrome postcommotion

cérébrale

• convulsions• tremblements• vertige• méningite purulente

5. Le système nerveux, tels :

• cécité• vision trouble ou double• surdité• glaucome

• troubles de l’ouïe • troubles de la vue• labyrinthite• névrite optique

• acouphène6. Les yeux ou les oreilles, tels :

• anxiété• tentative de suicide• épuisement professionnel• dépression

• schizophrénie• autres troubles

psychologiques,comportementaux,émotifs ou alimentaires

7. La santé mentale, tels :

• glycémie anormale• anémie • prédisposition aux

saignements/hémorragies

• goutte• hémophilie• ganglions lymphatiques• troubles de la thyroïde

•8. Les glandes ou le système sanguin, tels :

• fatigue chronique • syndrome de douleur

chronique • fibromyalgie

• dystrophie musculaire• polyarthrite rhumatoïde

ou arthrose

9. Les muscles ou les os, tels :

• asthme• maladie pulmonaire

obstructive chronique(MPOC)

• bronchite chronique• fibrose kystique• emphysème • sarcoïdose

• apnée du sommeil • tuberculose

• maladie cœliaque• cirrhose• colite • maladie de Crohn• diverticulite• hémorragie gastro-intestinale

• reflux gastro-intestinal• hépatite (active ou à

l’état de porteur)• hernie hiatale• jaunisse• syndrome du côlon irritable

• maladie du foie• pancréatite

• ulcère

autre

autre

autre

autre

autre

autre

autre

autre

1. Non Oui Non Oui

3. Non Oui Non Oui

• autres troubles des reins ou de la vessie• autres troubles de l’appareil reproducteur ou

maladie transmise sexuellement

autre

• blessure ou affection des muscles, des os, des articulations oude la colonne vertébrale causant des limitations ou desrestrictions physiques

• autres troubles endocriniens

Si vous répondez oui à l’une ou l’autre des questions de la section 7.3, veuillez donner des précisions à la section 7.6.

4. Non Oui Non Oui

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suit

e)


12. Non Oui Non Oui

11. Non Oui Non Oui

d. Vous a-t-on déjà recommandé de subir un test permettant de vérifier la possibilité d’une exposition Non Oui Non Ouiau sida ou au VIH (autre qu’un examen de routine à des fins d’immigration ou d’assurance ou dansle cadre d’une grossesse ou d’un don de sang), ou avez-vous des raisons de croire que vous avez étéexposé au virus?

e. Au cours des cinq dernières années :

1. avez-vous subi des examens médicaux ou des épreuves diagnostiques, tels ECG, radiographies, Non Oui Non Ouitomographies par ordinateur, tests Pap, examens IRM ou analyses sanguines? Si oui, veuillez donner des précisions sur les résultats.

2. avez-vous eu une maladie ou une blessure non déjà mentionnée dans la présente proposition? Non Oui Non Oui

3. avez-vous subi une intervention chirurgicale, un examen médical, une épreuve diagnostique, suivi Non Oui Non Ouiun traitement ou reçu des soins hospitaliers ou des services de consultation non déjà mentionnésdans la présente proposition ou qui ont été recommandés mais n’ont pas encore été effectués?

4. avez-vous fait un usage quotidien pendant plus de trois semaines d’un médicament recommandé Non Oui Non Oui(avec ou sans ordonnance) qui n’a pas déjà été signalé dans la présente proposition?

5. avez-vous consulté un conseiller, un travailleur de la santé, un médecin ou un thérapeute? Non Oui Non Oui

f. Au cours des 12 derniers mois, vous êtes-vous absenté du travail ou de l’école pendant plus de Non Oui Non Oui15 jours consécutifs en raison d’une maladie ou d’une blessure?

g. Actuellement, prenez-vous des médicaments d’ordonnance, suivez-vous un traitement à base d’herbes Non Oui Non Ouimédicinales ou un traitement holistique, ou êtes-vous en observation pour quelque affection quece soit que vous n’avez pas mentionnée plus haut?

h. Actuellement, êtes-vous invalide et incapable d’accomplir les tâches liées à votre travail habituel ou Non Oui Non Oui

à vos activités habituelles?

i. Avez-vous des symptômes ou des préoccupations pour lesquels vous n’avez pas encore consulté Non Oui Non Ouiun médecin ou reçu un traitement?

j. Êtes-vous enceinte? Non Oui Non OuiSi oui, veuillez indiquer la date prévue de l’accouchement ainsi que le nom et l’adresse de votre médecin traitantou de votre travailleur de la santé.

1. Quel était votre poids avant la grossesse?

2. Avez-vous souffert de complications durant votre grossesse? Si oui, veuillez donner des précisions. Non Oui Non Oui

k. Portez-vous un appareil ou utilisez-vous une application qui vous aide à surveiller votre bien-être, Non Oui Non Ouivotre état de santé ou une affection précise?


Personne à Personne àassurer « A » assurer « B »

lb kg

• lupus • sclérodermie10. Les tissus conjonctifs, tels :

11. La peau, tels :

• VIH • sida

12. Le système immunitaire, tels :autre

autre

autre10. Non Oui Non Oui

• carcinomes basocellulaires• syndrome du nævus

dysplasique• nævus dysplasique

• nævus• dermatite• psoriasis


• lésions, taches de rousseur ou grains de beauté qui ont changéde dimension ou de couleur ou qui ont saigné

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7.4 Enfants de moins de deux ans à assurer


�� Remplissez cette section seulement si la personne à assurer « A » ou la personne à assurer « B » a moins de deux ans.Pour demander une garantie d'enfants, remplissez plutôt la section 7.5.

Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4b. Renseignements médicaux

7.5 Enfants à assurer au titre d’une garantie d’enfants

Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer. Ce sont les personnes à assurer qui doivent répondre aux questions. Sil’une des personnes à assurer est mineure, son père, sa mère ou son tuteur doit fournir les renseignements en son nom.

Vous devez connaître suffisamment l’enfant pour être en mesure de répondre avec exactitude aux questions.


�� Remplissez cette section uniquement si vous demandez une garantie d’enfants. Si ce n’est pas le cas, passez à la section suivante.

a. Taille et poids


1. L’enfant a-t-il déjà souffert ou lui a-t-on déjà dit qu’il souffrait detroubles liés à ce qui suit, ou a-t-il déjà subi des examens ou destraitements pour ce qui suit : cancer, maladie du cœur ou anomaliecardiaque, maladie rénale, diabète, troubles du développement outroubles d’ordre psychologique? Si oui, veuillez donner des précisions,notamment les affections, le diagnostic si vous le connaissez, les traitementssuivis, le nom et l'adresse de tous les médecins traitants, l’état de santé actuelde l’enfant et indiquer s’il fréquente l’école.

2. L’enfant a-t-il déjà été hospitalisé pendant plus de cinq joursconsécutifs? Si oui, veuillez donner des précisions, notamment la raison et lesdates de l’hospitalisation, le diagnostic si vous le connaissez, les traitementssuivis, le nom et l’adresse de tous les médecins traitants ainsi que l’état desanté actuel de l’enfant.

3. Au cours des cinq dernières années, l’enfant a-t-il fait un usagequotidien pendant plus de trois semaines d’un médicament prescrit?Sont exclus les vitamines et les médicaments pour les traitements de lapeau, l’asthme et les allergies. Si oui, veuillez donner des précisions,notamment la raison pour laquelle le médicament a été prescrit, le nom etl'adresse de tous les médecins traitants, ainsi que l’état de santé actuel del’enfant.

Personne à Personne àassurer « A » assurer « B »

a. Est-ce que l’enfant a été opéré ou hospitalisé pendant plus de trois jours à la naissance ou après? Non Oui Non Oui

b. Est-ce que l’enfant est né prématurément (avant la 36e semaine de grossesse)? Non Oui Non Oui

c. Y a-t-il eu des difficultés entourant la naissance ou au cours des six semaines suivant celle-ci, Non Oui Non Ouides anomalies congénitales, des maladies infectieuses ou d’autres problèmes de santé?

L’enfant a-t-il perdu plus de 5 lb (2,3 kg) au cours des 12 derniers mois?Veuillez donner des précisions, notamment le nombre de livres ou kilogrammes

Taille Poids perdu et la raison.

Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui



Nom de l’enfant 1 à assurer au titre d’une garantie d’enfants :

pi/po m/cm

lb kg

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non Oui


pi/po m/cm

lb kg


pi/po m/cm

lb kg


pi/po m/cm

lb kg

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Personne « A » Personne « B »









Personne à assurer

Précisions (Indiquez le diagnostic, si vous le connaissez, les traitements suivis, ladate des examens subis, la raison pour laquelle ils ont été subis, les résultats, lesrécurrences ainsi que le nom et l’adresse de tous les médecins traitants.) Si vous avez besoin de plus d’espace, vous pouvez utiliser le verso de la page 35 ou joindreune feuille distincte que vous aurez pris soin de dater et de signer en présence d’un témoin.Question

7.6 Précisions afférentes aux renseignements médicaux Si vous avez répondu oui à l’une ou l’autre des questions des sections 7.3, 7.4 et 7.5, veuillez donner des précisions ci-dessous. Spécifiez lesaffections, les dates, les durées, les traitements, les résultats ainsi que le nom et l’adresse des médecins, hôpitaux et cliniques.

Nom de l’enfant à assurer au titred’une garantie d’enfants :









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Section 8 – Vos autres contrats d’assurance

a. Outre une assurance collective, est-ce que l’une ou l’autre des personnes à assurer est couverte par d’autres contrats d’assurance vie,maladies graves, invalidité ou soins de longue durée? Sont compris tous les contrats tombés en déchéance au cours des 90 derniersjours, vendus à un tiers ou établis dans un autre pays.

Non Oui � Si oui, veuillez donner des précisions.

* Dans le cas d’un contrat soins de longue durée, veuillez indiquer le montant de la prestation et la périodicité de celle-ci (exemple : 75 $/jour ou 1 000 $/mois).

b. Avez-vous demandé une autre assurance pour laquelle un contrat n’a pas encore été établi? Tenir compte de toute assurance vie,maladies graves, invalidité ou soins de longue durée.

Non Oui � Si oui, veuillez donner des précisions.

Montant et type d’assurance (vie, maladies graves, invalidité ou soins de

Personne à assurer Nom de la société d’assurance Numéro de référence longue durée)

Personne « A » $Personne « B » Nom de l’enfant : Type :



Particulier ouentreprise?

particulier entreprise



Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer.

�� Ne remplissez pas cette section si vous demandez seulement une assurance invalidité. Remplissez plutôt la section 11.4, Vos autrescontrats d’assurance invalidité.

Personne « A » $ déchéance particulier Oui OuiPersonne « B » vendu à un entreprise Non NonNom de l’enfant : Type : tiers






Montant et type d’assurance Nom de la société d’assurance (vie, maladies graves, invalidité Particulier ou Remplace-

Personne à assurer et numéro du contrat ou soins de longue durée) entreprise? ment?

Dans toutes les provinces, si la présente proposition vise à remplacer une couverture d’assurance vie existante, veuillez remplir et joindre lesformulaires de remplacement exigés. Au Québec seulement, si la présente proposition vise à remplacer une couverture d’assurance maladies graves existante, veuillez remplir et joindreles formulaires de remplacement exigés.

Vous devez aussi remplir tous les formulaires nécessaires pour résilier le contrat existant.

Année d’établis-sement

Tombé endéchéanceou venduà un tiers?

Formulaire deremplacement ouDRCAV rempli,s’il y a lieu

Numéro du contrat

Nom de la société d’assurance

Numéro du contrat


Numéro du contrat


Numéro du contrat


Numéro du contrat


Numéro du contrat


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a. Êtes-vous atteint de l’une des affections suivantes, avez-vous été traité pour l’une d’elles ou Non Oui Non Ouiavez-vous déjà consulté un médecin ou un autre professionnel de la santé ou ressentides symptômes relativement aux affections suivantes :

b. Au cours des deux dernières années, une couverture d’assurance vie, maladies graves, invalidité Non Oui Non Ouiou soins de longue durée vous a-t-elle été refusée ou offerte avec des garanties restreintes oumoyennant une surprime?

c. Au cours des 60 derniers jours, avez-vous été admis ou vous a-t-on conseillé de vous faire admettre Non Oui Non Ouidans un hôpital ou une clinique pour un motif autre qu’une grossesse ou un accouchement?

d. Au cours des 60 derniers jours, avez-vous consulté un médecin ou un autre professionnel de la santé Non Oui Non Ouiqui vous a conseillé de subir un examen plus poussé, une épreuve diagnostique ou une interventionchirurgicale (pour un motif autre qu’une grossesse ou un accouchement) qui n’a pas encore eu lieuou dont vous n’avez pas reçu les résultats?

9.2 Admissibilité à l’assurance maladies graves provisoire�� Ne remplissez pas cette section si vous demandez une solution Synergie. L’assurance maladies graves provisoire n'est pas offerte

avec Synergie.

Seules les personnes qui ont entre 18 et 60 ans inclusivement sont admissibles à l’assurance maladies graves provisoire.

Chaque personne à assurer au titre du contrat qui demande l’assurance maladies graves provisoire doit répondreaux questions suivantes.

a. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été traité pour l’une des affections suivantes ou avez-vous Non Oui Non Ouiconsulté un médecin ou un autre professionnel de la santé ou avez-vous ressenti des symptômesrelativement à l’une d’elles : crise cardiaque, cancer, accident vasculaire cérébral, sida ou VIH?

b. Au cours des 60 derniers jours, avez-vous consulté un médecin ou un autre professionnel de la santé Non Oui Non Ouiqui vous a conseillé de subir un examen plus poussé, une épreuve diagnostique ou une interventionchirurgicale (pour un motif autre qu’une grossesse ou un accouchement) qui n’a pas encore eu lieuou dont vous n’avez pas reçu les résultats?

9.1 Admissibilité à l’assurance vie provisoireSeules les personnes qui ont entre 15 jours et 75 ans inclusivement sont admissibles à l’assurance vie provisoire.

Chaque personne à assurer au titre du contrat qui demande l’assurance vie provisoire doit répondre aux questions suivantes.


Si une personne à assurer répond oui à l’une des questions ci-dessus (a., b., c. ou d.), cette personne n’est pas admissible à l’assurance maladies gravesprovisoire.

Si une personne à assurer répond non aux questions ci-dessus (a., b., c. et d.) et si les conditions énoncées dans l’Attestation d’assurance maladiesgraves provisoire sont remplies, la couverture d’assurance maladies graves provisoire sur la tête de cette personne prend effet lorsque nous recevons lasomme exigée.

Votre couverture est décrite dans l’Attestation d’assurance maladies graves provisoire, aux pages 20 et 21.

Section 9 – Questions relatives à l’assurance provisoire (vie et maladies graves)

Si une personne à assurer répond oui à la question a. ou b. ci-dessus, cette personne n’est pas admissible à l’assurance vie provisoire.

Si une personne à assurer répond non aux questions a. et b. ci-dessus et si les conditions énoncées dans l’Attestation d’assurance vie provisoire sontremplies, la couverture d’assurance vie provisoire sur la tête de cette personne prend effet dès que nous recevons la somme exigée.

Votre couverture est décrite dans l’Attestation d’assurance vie provisoire, aux pages 20 et 21.

Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer.

�� Remplissez cette section pour toute personne à assurer qui demande une assurance provisoire, vie ou maladies graves.

�� Remplissez la section 11.7, Questions relatives à l’assurance invalidité conditionnelle, pour toute personne à assurer qui demandeune assurance invalidité.


• maladie du cœur ou des vaisseauxsanguins, crise cardiaque,douleurs thoraciques

• accident vasculaire cérébral ouaccident ischémique transitoire

• diabète

• cancer ou tumeurs• maladie chronique du rein,

du foie ou du poumon• cécité, surdité• perte d’un membre• brûlures graves

• sida ou VIH• déficience cognitive, coma, perte

de l'usage de la parole, scléroseen plaques, paralysie, maladie deParkinson, démence, maladied’Alzheimer

9.3 Instructions à l’intention du conseillerLaissez toute attestation d’assurance provisoire non remplie et inutilisée jointe à la présente proposition.Si l’une ou l’autre des personnes à assurer est admissible à l’assurance provisoire (c'est-à-dire qu’elle remplit toutes les conditions des attestationsd’assurance provisoire applicables figurant aux pages qui suivent) :•acceptez le paiement couvrant le plein montant de la première prime du contrat :

•en ce qui concerne les paiements par débit préautorisé, remplissez la section 10.1, en y indiquant notamment le montant du premier paiement;•en ce qui concerne les paiements par chèque, remettez au titulaire du contrat le reçu de paiement. Le chèque doit porter la même date que la

présente proposition;• remettez au titulaire du contrat les attestations applicables;• si toutes les conditions applicables sont remplies, informez le titulaire du contrat que l’assurance provisoire sur la tête des personnes à assurer

admissibles entre en vigueur lorsque le paiement est honoré par la banque ou institution financière.

Autrement, n’acceptez pas de paiement.

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intentionnellement.

Dans la présente attestation :• nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d’Assurance-Vie

Manufacturers;• vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat;• assuré renvoie à une personne nommée à la section 2 de la présente

proposition à titre de personne à assurer, mais ne comprend pas les enfantsà assurer au titre d’une garantie d’enfants;

• la présente proposition renvoie à la proposition d’assurance vie, invaliditéet maladies graves qui porte le numéro figurant dans le coin supérieur droitde la présente page;

• la présente convention renvoie à la présente attestation d’assurancemaladies graves provisoire;

• affection couverte renvoie à une affection définie dans la sectionAffections couvertes du contrat standard;

• diagnostic définitif renvoie à la déclaration écrite d’un spécialiste, baséesur les examens et la preuve médicale appropriés, selon laquelle l’assurésatisfait à la définition d’affection couverte contenue dans le contratstandard;

• spécialiste s’entend d’un médecin qui détient un permis d’exercice et uneformation médicale spécialisée en rapport avec l’affection couverte pourlaquelle la prestation est demandée, et dont la compétence particulière a étéreconnue par un comité d’examen de spécialité; en cas de non-disponibilitéd’un spécialiste, et sous réserve de notre approbation, une affection peutêtre diagnostiquée par un médecin qualifié pratiquant au Canada ou auxÉtats-Unis; des exemples de spécialistes sont fournis dans le contratstandard; le spécialiste ne peut pas être le titulaire du contrat, l’assuré, unparent ni un associé du titulaire ou de l’assuré.

• accomplit signifie que l’assuré est vivant et qu’il satisfait à toutes lesexigences stipulées dans le contrat pour la prestation qu’il demande; unedéfinition plus complète de ce terme figure dans le contrat standard;

• contrat standard renvoie au contrat standard offert par nous à des fins desouscription à la date de la présente proposition, pour le type d’assurancemaladies graves demandé dans la présente proposition. Vous pouvez vousprocurer le contrat standard auprès de votre conseiller ou sur le sitewww.manuvie.ca/avantdesouscrire.

ConditionsL’assurance maladies graves provisoire n’est pas offerte avec Synergie.Sous réserve des conditions de la présente convention, nous convenonsd’accorder une couverture d’assurance maladies graves provisoire à chaqueassuré qui satisfait aux exigences suivantes :• l’assuré a répondu non aux questions a., b., c. et d. de la section 9.2; et• l’assuré a entre 18 ans et 60 ans inclusivement.La présente convention prend effet si les conditions suivantes sont remplies :• vous et la ou les personnes à assurer remplissez et signez la présente

proposition;• lorsque la présente proposition est soumise, vous nous remettez un chèque

ou une autorisation en vue d'un débit préautorisé sur votre compte;• le paiement de la première prime correspond à au moins 1/12 de la prime

annuelle de votre contrat d’assurance maladies graves et de toute garantiecomplémentaire ou tout avenant;

• la banque ou institution financière honore le paiement lorsque nous leprésentons pour la première fois; et

• aucune fausse déclaration susceptible d’influer sur notre décisiond’accorder une assurance ou sur les conditions auxquelles nousl’accordons, y compris à l'égard des renseignements sur les enfants àassurer au titre d’une garantie d’enfants, n'a été faite et aucunrenseignement n'a été omis de la présente proposition.

Si ces conditions ne sont pas remplies, la présente convention ne prendra paseffet. Personne ne peut modifier la présente convention de quelque façon quece soit.Assurance maladies graves provisoireL’assurance maladies graves provisoire prévue au titre de la présenteconvention s’applique à toutes les affections couvertes par la couverture quevous demandez, telles qu’elles sont définies dans la section Affections

couvertes du contrat standard, à l’exception des affections couvertesexpressément exclues dans la section Exclusions et restrictions ci-dessous.1. Nous vous versons une prestation en cas d’apparition d’une affection

couverte :• si le diagnostic définitif de l’affection couverte est posé tandis que la

présente convention est en vigueur;• si les conditions de la présente convention sont remplies;• si l’assuré répond à tous les critères de l’affection couverte

diagnostiquée; et• si l’assuré a accompli la période d’attente fixée pour l’affection

couverte diagnostiquée, tel que le décrit le contrat standard.(suite au verso)


Manufacturers;• vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat;• assuré renvoie à une personne nommée à la section 2 de la présente

proposition à titre de personne à assurer, mais ne comprend pas lesenfants à assurer au titre d’une garantie d’enfants;

• la présente proposition renvoie à la proposition d’assurance vie,invalidité et maladies graves qui porte le numéro figurant dans le coinsupérieur droit de la présente page;

• la présente convention renvoie à la présente attestation d’assurance vieprovisoire.

ConditionsSous réserve des conditions de la présente convention, nous convenonsd’accorder une couverture d’assurance vie provisoire à chaque assuré quisatisfait aux exigences suivantes :• l'assuré a répondu non aux questions a. et b. de la section 9.1;

et• l’assuré a entre 15 jours et 75 ans inclusivement.

La présente convention prend effet si les conditions suivantes sont remplies :• vous et la ou les personnes à assurer remplissez et signez la présente

proposition;• lorsque la présente proposition est soumise, vous nous remettez un chèque

ou une autorisation en vue d'un débit préautorisé sur votre compte;• le paiement de la première prime correspond à au moins 1/12 de la prime

annuelle de votre contrat d’assurance vie de base et de toute garantiecomplémentaire ou tout avenant;

• la banque ou institution financière honore le paiement lorsque nous leprésentons pour la première fois; et

• aucune fausse déclaration susceptible d’influer sur notre décisiond’accorder une assurance ou sur les conditions auxquelles nousl’accordons, y compris à l'égard des renseignements sur les enfants àassurer au titre d’une garantie d’enfants, n'a été faite et aucunrenseignement n'a été omis de la présente proposition.

Si ces conditions ne sont pas remplies, la présente convention ne prendra paseffet. Personne ne peut modifier la présente convention de quelque façonque ce soit. Assurance vie provisoire1. La couverture d’assurance vie provisoire d’un assuré est du même

montant (sous réserve du montant maximum spécifié ci-dessous) et dumême type (sur une tête, conjointe premier décès ou conjointe dernierdécès) que la couverture demandée pour cet assuré dans la présenteproposition.

Attestation d’assurance vie provisoire

Attestation d’assurance maladies graves provisoire

(suite au verso)Détacher et remettre au titulaire du contrat

PAGE 20 DE 38La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers NN7000F (01/2020)

2. Si vous avez demandé une couverture conjointe dernier décès sur latête de l’assuré et si vous n’avez pas demandé une couverture sur unetête sur la tête de cet assuré, une prestation n’est versée à la suite dudécès de cet assuré que si tous les assurés au titre de la couvertureconjointe dernier décès décèdent tandis que la présente convention esten vigueur.

3. La prestation maximum combinée payable pour un assuré au titre detoutes les conventions d’assurance vie et maladies graves provisoireconclues avec nous correspond au montant d’assurance demandé pourcet assuré, y compris le montant des garanties décès accidentel, ou à1 000 000 $, selon le moins élevé de ces montants.

4. Relativement à la prestation maximum payable pour un assuré, laprestation payable au titre de toute convention d’assurance maladiesgraves provisoire a prépondérance sur toute prestation payable au titrede la présente convention.

5. Si le montant total d’assurance vie que vous avez demandé pour unassuré excède le maximum permis au titre de la présente convention et sicet assuré décède tandis qu’il est couvert par celle-ci, nous vousrembourserons la partie de la prime perçue pour l’excédent de couverturede cet assuré.

6. Le bénéficiaire au titre de la présente convention est la même personneque le bénéficiaire désigné pour l’assuré dans la présente proposition.

7. L’assurance vie provisoire visée par la présente convention prend fin àla plus rapprochée des dates suivantes :• date à laquelle nous délivrons un contrat d’assurance vie à la suite de

la présente proposition;• date à laquelle nous vous envoyons par la poste un avis de refus de

votre proposition d’assurance vie;• date à laquelle nous vous envoyons par la poste un avis de résiliation

de l’assurance prévue par la présente convention;•90e jour suivant la date de signature de la présente proposition.La présente convention prend fin à la date spécifiée ci-dessus, que nousvous ayons remboursé ou non la prime remise avec la présenteproposition.

8. Si nous établissons un contrat d’assurance vie selon les conditions de laprésente proposition, nous affecterons votre premier paiement de primeaux primes exigibles au titre du contrat. Si nous refusons votreproposition, ou si nous vous offrons un contrat à des conditions autresque celles énoncées dans votre proposition et que vous n’acceptez pasle contrat, nous vous rembourserons votre premier paiement de prime.

Exclusions et restrictionsSi un assuré se suicide, qu’il soit sain d’esprit ou non, nous ne verseronspas de capital-décès pour cet assuré. Nous vous rembourserons la prime quevous avez payée pour la couverture d’assurance vie de cet assuré, et toutecouverture de cet assuré au titre de la présente convention prendra fin.

2. Le montant de la prestation payable au titre de la présente conventionest le montant de couverture Chèque-vie que vous avez demandé pourl’assuré, sous réserve de ce qui suit :

• le montant maximum de la prestation prévu par la présente convention; et

• toutes autres exclusions et restrictions stipulées dans la présente convention.

3. La prestation maximum pour un assuré au titre de toutes lesconventions d’assurance maladies graves provisoire conclues avec nouscorrespond au montant total de la couverture d’assurance maladiesgraves demandé pour cet assuré, ou à 500 000 $, selon le moins élevéde ces montants.

4. La prestation maximum combinée pour tout assuré au titre de toutes lesconventions d’assurance vie et maladies graves provisoire conclues avecnous correspond au montant d’assurance demandé pour cet assuré, ycompris le montant des garanties décès accidentel, ou à 1 000 000 $,selon le moins élevé de ces montants.

5. Relativement à la prestation maximum payable pour un assuré, laprestation payable au titre de la présente convention a prépondérancesur toute prestation payable au titre d’une convention d’assurance vieprovisoire.

6. Si nous vous versons une prestation au titre de la présente convention,nous vous rembourserons toute prime perçue pour la couvertured’assurance qui excède la prestation maximum payable pour cet assuréau titre de la présente convention.

7. La couverture d’assurance maladies graves provisoire établie sur la têtede l’assuré prend fin à la plus rapprochée des dates suivantes :• date à laquelle nous délivrons un contrat d’assurance maladies graves

à la suite de la présente proposition;• date à laquelle nous vous envoyons par la poste un avis de refus de

votre proposition d’assurance maladies graves;

• date à laquelle une prestation est payable au titre de la présente convention;

• date à laquelle nous vous envoyons par la poste un avis de résiliation de l’assurance prévue par la présente convention;

• 90e jour suivant la date à laquelle vous signez la présente proposition,sauf si l’assuré reçoit un diagnostic définitif d’une affection couverte et se trouve dans la période d’attente fixée pour cette affection, auquel cas la couverture d’assurance maladies graves provisoire de l’assuré :• se limite à cette affection; et• prend fin à la date à laquelle la période d’attente fixée pour cette

affection prend fin, lorsque l’assuré survit à la période d’attente, ou à la date du décès de l’assuré, lorsqu’il n’y survit pas.

La présente convention prend fin à la date spécifiée ci-dessus, que nousvous ayons remboursé ou non la prime que vous avez payée au titre dela présente proposition.

8. Si nous établissons un contrat d’assurance maladies graves selon lesconditions de la présente proposition, nous affecterons votre premierpaiement de prime aux primes exigibles au titre du contrat. Si nousrefusons votre proposition, ou si nous vous offrons un contrat à desconditions autres que celles énoncées dans votre proposition et quevous n’acceptez pas le contrat, nous vous rembourserons votre premierpaiement de prime.

Exclusions et restrictions Aucune prestation SoinsVie, Intervention rapide ou Rétablissement n’estpayable au titre de la présente convention.

Les exclusions et restrictions décrites dans le contrat standards’appliquent.

Aucune prestation ne sera versée au titre de la présente convention pourles affections couvertes « cancer » et « tumeur cérébrale bénigne », tellesqu’elles sont définies dans le contrat standard.

Attestation d’assurance vie provisoire (suite)

Attestation d’assurance maladies graves provisoire (suite)


Numéro du contrat Nom de l’assuré au titre du contrat (prénom et nom de famille) Somme que vous souhaitez transférer$

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De quelle façon vos paiements périodiques seront-ils effectués?Si vous payez par chèque, les chèques doivent être libellés à l’ordre de Manuvie et tirés sur un compte en dollars canadiens ouvert auprès d’uneinstitution financière ou d’une banque canadienne. Notez que nous n’acceptons pas de sommes en espèces.

10.1 Votre premier paiement

a. À combien s’élève votre premier paiement?

En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit :• vous avez le droit de recevoir les sommes assurées provenant du contrat dont vous avez indiqué le numéro ci-dessus;• l’assureur est l’une des compagnies de Manuvie; et• vous demandez que cette compagnie retire la somme indiquée ci-dessus du contrat qu’elle a établi et la verse à la compagnie qui établira

le contrat que vous demandez dans la présente proposition.Si le titulaire du contrat est une société par actions, nous exigeons la signature et le titre de deux signataires autorisés, ou la signature et le titred’un signataire autorisé ainsi que le sceau de la société par actions. Si la société par actions n’a pas de sceau et que vous êtes la seule personneautorisée à signer en son nom, veuillez signer dans la case où devrait signer le titulaire du contrat duquel proviennent les fonds et apposer vosinitiales dans la case prévue à cet effet.

b. Comment effectuerez-vous le premier paiement?Si vous payez par chèque, les chèques doivent être libellés à l’ordre de Manuvie et tirés sur un compte en dollars canadiens ouvert auprès d’uneinstitution financière ou d’une banque canadienne. Notez que nous n’acceptons pas de sommes en espèces.

lors de la soumission de la présente proposition, par chèque (Le chèque doit porter la même date que la proposition.)lors de la soumission de la présente proposition, par débit préautorisé � Remplissez la section 10.4, Données bancaires.lors de la délivrance du contrat, par chèque ou débit préautorisé. Si le paiement est fait par chèque, celui-ci doit porter la même date quel’attestation de délivrance.au moyen de fonds provenant d'un contrat dont l’assureur est Manuvie, comme suit :

Section 10 – Renseignements sur les paiements

Précisez la nature des fonds :participations avance sur contrat partie de la valeur de rachat du contrat (jusqu’à 50 % de la valeur de rachat)

Montant$

Si vous demandez une assurance vie provisoire, une assurance maladies graves provisoire ou une assurance invalidité conditionnelle, le premierpaiement doit correspondre à au moins 1/12 de la prime annuelle du ou des contrats que vous demandez.

Signature du titulaire du contrat duquel proviennent les fonds

✘

Date (jj/mmmm/aaaa)

Signature du titulaire du contrat duquel proviennent les fonds

✘

Date (jj/mmmm/aaaa)

Signature du cessionnaire en garantie/créancier hypothécaire (le cas échéant)

✘

Date (jj/mmmm/aaaa)

Signature du bénéficiaire irrévocable (le cas échéant)

✘

Date (jj/mmmm/aaaa)

10.2 Vos paiements périodiques

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Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat, sauf indication contraire.

Si les renseignements que vous fournissez dans les sections 10.1 et 10.2 diffèrent de ceux fournis dans la page-produit, nous utiliseronsles renseignements fournis dans la page-produit.

Initiales Apposez vos initiales ci-contre pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société par actions etque celle-ci ne possède pas de sceau. Vous devez également signer ci-dessus.

Choisissez chaque personne associée au compte bancaire sur lequel les paiements seront prélevés.

Titulaire no 1 Titulaire no 2 Personne à assurer « A » Personne à assurer « B »Fournissez les renseignements suivants si un payeur ou le cotitulaire d’un compte bancaire n’est pas :

• un titulaire du contrat d’assurance; ou • une des personnes à assurer.

Titulaire de compte no 1

Titulaire de compte no 2

10.3 Qui effectuera vos paiements périodiques?

Nom (prénom et nom de famille) ou dénomination sociale complète, y compris les mentions « Cie », « limitée », « inc. », etc. Lien avec le titulaire du contrat

Adresse (numéro, rue et unité)

Nom (prénom et nom de famille) ou dénomination sociale complète, y compris les mentions « Cie », « limitée », « inc. », etc. Lien avec le titulaire du contrat

Ville Province Code postal


mensuellement, par prélèvements automatiquessur le compte (PAC) (utiliser les donnéesbancaires fournies dans la section 10.4)

annuellement, par chèque

Si vous faites votre premier paiement par débit préautorisé, vousdevez indiquer le montant du premier paiement dans cette case.


Section 10 – Renseignements sur les paiements (suite)

10.4 Données bancairesDans la présente section, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du compte bancaire sur lequel seront effectués les prélèvements mensuels automatiques.

�� Remplissez cette section si vous effectuez les paiements par débit préautorisé.

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Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du compte bancaire sur lequel seront effectués les prélèvements mensuelsautomatiques.

�� Remplissez cette section si vous effectuez les paiements par débit préautorisé.

Si le titulaire du contrat ou l’assuré se charge des paiements, la signature de ces personnes à la section 12 confirme qu’elles ont lu les autorisations ci-dessous et qu’elles les acceptent. Elles n’ont pas à signer ci-dessous.

En nous demandant de prélever des sommes sur votre compte bancaire, vous déclarez avoir lu et compris les énoncés ci-dessous.

Utiliser les données bancaires :

du chèque couvrant le premier paiement;du chèque ci-joint portant la mention « NUL » (apposez le chèque sur la présente page, ci-dessous. Le chèque peut recouvrir l’image duchèque et le tableau ci-dessous);indiquées ci-dessous : (ne remplissez le tableau ci-dessous que si vous ne joignez pas un chèque portant la mention « NUL »).

10.5 Autorisation relative aux prélèvements mensuels

Souhaitez-vous intégrer ce paiement à un plan existant ou établir un nouveau plan?

Intégrer le paiement à un plan existant

Établir un nouveau plan de prélèvements mensuels automatiques selon les données bancaires ci-dessous. Jour du débit préautorisé mensuel (du 1er au 28)

Nº du contrat visé par le plan existant de débits préautorisés mensuels

�108� �01122�540� 00011�001111�

MEMO

Numéro de domiciliation Numéro de l’institution Numéro du compte

500 KING ST. NORTHWATERLOO, ONTARIO N2J 4C6

Nom de la banque ou institution financière canadienne Numéro de domiciliation Numéro de l’institution Numéro du compte

Pour vous aider à remplir les champs ci-dessous,l’illustration suivante montre à quelles donnéescorrespond l’encodage par reconnaissance decaractères magnétiques utilisé sur les chèques types.

Autorisation de prélever le premier paiement sur votre comptebancaire En nous demandant d'effectuer un débit préautorisé pour le premierpaiement, vous convenez de ce qui suit :• vous nous autorisez à effectuer un prélèvement sur votre compte

bancaire, au montant correspondant à celui de votre premierpaiement, tel qu'il est indiqué à la section 10.1a;

• ce paiement peut être effectué par prélèvement sur votre comptebancaire dès que vous nous soumettez la présente proposition;

• si ce paiement n'est pas honoré par votre banque ou institutionfinancière :• nous ne tenterons pas d'effectuer le prélèvement de nouveau, • toute attestation d'assurance provisoire ou d'assurance

conditionnelle ne sera pas en vigueur, et • vous devez payer la première prime lors de la délivrance du contrat;

• vous renoncez au droit de recevoir un préavis de 10 jours dudébit préautorisé effectué sur votre compte relativement à votrepremier paiement.

Le débit préautorisé au titre de votre premier paiement est considérécomme un débit préautorisé (DPA) personnel au sens donné à ce termepar l'Association canadienne des paiements (ACP) dans sa Règle H1 (voirle site Web www.paiements.ca).

Autorisation de prélever vos paiements subséquents sur votrecompte au moyen de débits préautorisés mensuels de montantsvariables En nous demandant d’établir un plan de débits préautorisés mensuelspour effectuer vos paiements subséquents, vous convenez de ce qui suit :• vous nous autorisez à effectuer des prélèvements mensuels sur votre

compte bancaire pour effectuer les paiements afférents au contrat;• à moins d’avis contraire dans la présente entente, les prélèvements

seront effectués à la date que vous avez indiquée ci-dessus;• le montant des prélèvements sur votre compte bancaire est variable; en

certaines circonstances, nous pourrions augmenter le montant duprélèvement pour couvrir les frais du contrat (par exemple, s’il estprévu que les primes de votre contrat changent);

• si vous avez un contrat dont la valeur du compte est insuffisante pourcouvrir la déduction mensuelle, nous n’augmenterons pas le montantdes prélèvements dans votre compte bancaire, et votre contrat pourraitprendre fin; et

• vous renoncez au droit de recevoir un préavis de 10 joursindiquant le montant et la date de chaque débit préautorisémensuel effectué sur votre compte.

Le débit préautorisé au titre des paiements mensuels est considérécomme un débit préautorisé (DPA) personnel au sens donné à ce termepar l'Association canadienne des paiements (ACP) dans sa Règle H1 (voirle site Web www.paiements.ca).


Section 10 – Renseignements sur les paiements (suite) Sectio

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Conséquences si votre banque ou institution financière n’honorepas un débit préautorisé mensuel Si votre banque ou institution financière n’honore pas un débitpréautorisé mensuel dès la première demande, nous pourrions tenterd’effectuer le prélèvement de nouveau dans les 30 jours.Si cette deuxième tentative échoue aussi, nous pourrions tenterd’effectuer ce prélèvement en même temps que le prélèvement du moissuivant.Nous nous réservons le droit de mettre fin au plan de débits préautorisésmensuels sans délai si un prélèvement n’est pas honoré.

Modifications au plan de débits préautorisés mensuels

Vous pouvez demander par téléphone ou par écrit que soit changé lemontant du débit préautorisé mensuel ou le compte bancaire sur lequel leretrait est effectué. Nous devons être informés de votre demande aumoins trois jours avant la date du prochain débit préautorisé mensuel. Leconseiller attitré au contrat peut également faire ces changements envotre nom.

Contrats vie universelle et vie entièreSi vous demandez un contrat d’assurance vie universelle ou un contrat vieentière, nous avons le droit de changer la date du débit préautorisémensuel pour que celle-ci précède d’au moins quatre jours le jour dutraitement mensuel du contrat.

Retraits personnels

Tous les débits préautorisés mensuels effectués sur votre compte sontconsidérés comme des débits préautorisés (DPA) personnels au sens queleur donne l’Association canadienne des paiements dans sa Règle H1 (voirle site Web www.paiements.ca).

Fin de l'entente Vous pouvez et nous pouvons en tout temps mettre fin à la présenteentente moyennant un avis écrit de 10 jours, calculés à partir de la date àlaquelle l'avis est mis à la poste. Pour obtenir un modèle de cet avis oupour tout complément d'information, veuillez communiquer avec votrebanque ou institution financière ou visiter le site www.paiements.ca.

Prélèvements non autorisésVous disposez de certains droits de recours si un prélèvement n’est pasconforme à la présente entente. Vous avez, par exemple, le droit d’êtreremboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à laprésente entente. Pour de plus amples renseignements au sujet de vosdroits de recours, communiquez avec votre banque ou institutionfinancière ou visitez le site www.paiements.ca.

Vos renseignements personnelsVous nous autorisez à recueillir, utiliser, communiquer et échanger toutrenseignement personnel nécessaire pour remplir toute obligation relativeaux prélèvements sur votre compte bancaire.

Pour obtenir de plus amples renseignements concernant les débitspréautorisés sur votre compte bancaireSi vous avez des questions ou des préoccupations à propos des débitspréautorisés sur votre compte bancaire, n’hésitez pas à communiqueravec nous aux coordonnées figurant à la page 37 de la présenteproposition, au paragraphe intitulé Règlement des plaintes.Pour de plus amples renseignements au sujet de vos droits, communiquezavec votre banque ou institution financière, ou avec l’Associationcanadienne des paiements (voir le site www.paiements.ca).

Initiales Apposez vos initiales ci-contre pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société par actions et quecelle-ci ne possède pas de sceau. Vous devez également signer ci-dessus.

Nom du titulaire de compte n° 1 ou du signataire autorisé n° 1 (s’il ne s’agit pas d’une personne à assurer ni du titulaire du contrat) Date (jj/mmmm/aaaa)

Signature du titulaire de compte n° 1 ou du signataire autorisé n° 1

✘Titre (s’il y a lieu)

Nom du titulaire de compte n° 2 ou du signataire autorisé n° 2 (s’il ne s’agit pas d’une personne à assurer ni du titulaire du contrat) Date (jj/mmmm/aaaa)

Signature du titulaire de compte n° 2 ou du signataire autorisé n° 2

✘Titre (s’il y a lieu)

ConfirmationVous confirmez que toutes les personnes dont la signature est exigée pour ce compte ont signé ci-dessous, y compris tous les cotitulaires du compte ettous les signataires autorisés d’une société par actions.Si le titulaire du compte est le titulaire du contrat ou l’une des personnes à assurer au titre du contrat, cette personne doit signer à la section 12 et ainsiautoriser les prélèvements mensuels automatiques. Elle n’a pas à signer ci-dessous.Si l’un des titulaires du compte n’est pas titulaire du contrat ni l’une des personnes à assurer au titre du contrat, ce titulaire du compte doit autoriser lesprélèvements en signant ci-dessous.• Si les prélèvements doivent être effectués sur un compte conjoint, les deux titulaires du compte doivent signer si votre banque ou institution

financière exige les deux signatures. • Si les prélèvements doivent être effectués sur un compte dont le titulaire est une société par actions, fournissez des précisions sur le compte ainsi

que la signature et le titre de deux signataires autorisés, ou la signature et le titre d’un signataire autorisé et le sceau de la société. Si la société paractions n’a pas de sceau et que vous êtes la seule personne autorisée à signer en son nom, veuillez signer dans la case où devrait signer le titulairede compte n° 1 et apposer vos initiales dans la case prévue à cet effet.


Avenants/garanties complémentaires

Contrat n° 1

Non Oui Si oui, indiquez la nouvelle catégorie.

Section 11 – Renseignements exigés dans le cas d’uneassurance invalidité

a. Parlez-vous couramment et lisez-vous avec aisance le français ou l’anglais?

Personne à assurer « A » Non Oui Si non, ne soumettez pas la demande. Vous devez parler et lire le français ou l’anglais avec aisance pour pouvoir demander une assurance invalidité.

Personne à assurer « B » Non Oui Si non, ne soumettez pas la demande. Vous devez parler et lire le français ou l’anglais avec aisance pour pouvoir demander une assurance invalidité.

Dans la question suivante, vous, votre et vos renvoient au(x) titulaire(s) du contrat.

b. Demandez-vous cette assurance dans le cadre d’un Régime de remplacement du revenu (RRR)? Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions.





11.1 Renseignements sur votre contrat d’assurance invaliditéa. La présente proposition est-elle accompagnée d’un projet informatisé dûment signé?

Non Oui Si oui, passez à la section 11.2. Si non, veuillez donner des précisions.

1. Catégorie professionnelle indiquéedans le Tableau des professions

2. Demandez-vous unsurclassement?

Non Oui Si oui, indiquez la nouvelle catégorie.


3. Veuillez indiquer lesrenseignements suivants à proposde l’assurance que vous souhaitezsouscrire.

Rente mensuelle$

Période d’attente


Durée de la rente

Contrat n° 2 (le cas échéant)

Rente mensuelle$


Durée de la rente



Rente mensuelle$


Durée de la rente

Contrat n° 1

Rente mensuelle$



Durée de la rente


Rente mensuelle$


Durée de la rente



Rente mensuelle$


Durée de la rente


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�� Remplissez cette section si vous demandez une assurance invalidité.

�� Ne la remplissez pas si vous demandez une solution Synergie.

Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer, sauf indication contraire.

Dans le cas d’un Régime de remplacement du revenu, les prestations mensuelles sont imposables et sont payables aux personnes à assurer.

11.2 Renseignements sur la profession/le travail

a. Profession/travail

b. Désignation professionnelle/diplôme


c. Depuis combien d’années exercez-vous cette profession?Si moins de deux ans, veuillez indiquer votre situation précédente.


TâchesTâches

Nom de l’employeur/de l’entreprise

11.2 Renseignements sur la profession/le travail


Nombre d’associés/d’actionnaires

Nom de l’employeur/de l’entreprise

Nombre d’associés/d’actionnaires

d. Nom et adresse de l’employeur (si vous êtes employé)ouNom et adresse de l’entreprise (si vous êtes travailleurautonome)

Adresse de l’employeur/de l’entreprise Adresse de l’employeur/de l’entreprise

e. Quelle est la nature des activités de l’entreprise?

f. Si vous êtes travailleur autonome, veuillez fournir lesrenseignements suivants.

Nombre de salariés à temps plein Nombre de salariés à temps plein

Nombre de salariés à temps partiel Nombre de salariés à temps partiel

g. Depuis combien de temps (années/mois) travaillez -vous pour cet employeur ou à votre compte?

j. Fonctions – Décrivez vos tâches et indiquez lepourcentage du temps consacré à l’exécution dechacune d’elles.

Tempsconsacré Description des tâches Temps

consacré Description des tâches

1. Manuelles ou physiques

2. Administration ou travail de bureau

3. Vente

4. Supervision : bureau (y compris activités professionnelles, ou tâches de direction)

Supervision : atelier ou usine

Supervision : chantier

k. Savez-vous s'il y aura des changements au cours des12 prochains mois qui auront des conséquences sur vosfonctions ou votre situation de travailleur?

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions.

l. Avez-vous un emploi à temps partiel?


Non Oui Si oui, veuillez préciser.

Emploi

Revenu annuel net$

Non Oui Si oui, veuillez préciser.

Emploi

Revenu annuel net$

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Section 11 – Renseignements exigés dans le cas d’une assurance invalidité (suite)

h. Combien d’heures travaillez-vous par semaine?


i. Travaillez-vous moins de 10 mois par année? Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions.

Non Oui

Non Oui Non Oui

Non Oui

1. Nombre d’heures travaillées du domicile

2. Votre aire de travail à domicile est-elle accessibleau public?

3. Y a-t-il des employés autres que des membres devotre famille qui travaillent à votre domicile?

Non Oui Si oui, répondez auxquestions 1 à 3 ci-dessous.

n. Travaillez-vous de votre domicile?

jour ou semaine

Nombre d'heures jour ou semaine

Nombre d'heurespar par

m.Avez-vous déjà reçu ou demandé une pension, desprestations d’invalidité, une indemnité ou été absentdu travail pendant plus de 10 jours, à la suite d’unaccident ou d’une maladie?



Non Oui Si oui, répondez auxquestions 1 à 3 ci-dessous.


11.3 Renseignements financiers

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Employé (si vous avez déclaré un revenu net aux lignes101 et 104 de votre déclaration de revenus)

Ventes à commission (si vous avez déclaré un revenu netaux lignes 101 plus 104 moins ligne 229 de votredéclaration de revenus)

Propriétaire unique (si vous avez déclaré un revenu netaux lignes 135 à 143 de votre déclaration de revenus)

a. Quelle est votre situation detravailleur actuelle?Cocher toutes les situations quis’appliquent.


Fin d’exercice financier (jj/mmmm)

Associé (si vous avez déclaré un revenu net aux lignes135 à 143 de votre déclaration de revenus)

Société par actions (si vous avez déclaré un revenu net auxlignes 101 et 104 de votre déclaration de revenus, lequelcomprend votre part des pertes et des profits de l’entreprise)

b. Quel était votre revenu gagnéannuel net assurable l’andernier et il y a deux ans?Inscrivez votre revenu de toutes lessources indiquées ci-dessus.

Revenu gagné annuel netassurable : il s’agit du revenu netgagné par année, après déductiondes dépenses d’entrepriseadmissibles, mais avant impôts, telqu’on le déclare à l’Agence durevenu du Canada.

c. Si vous êtes un travailleurautonome, fractionnez-vousvotre revenu aux fins de l’impôt?

Veuillez joindre une copie duformulaire T4 de votre conjointaccompagnée de l’autorisation dece dernier à ce que nousrecueillions, utilisions et conservionsles données qui y figurent.

d. Prévoyez-vous que votre revenugagné annuel net assurablepour cette année équivaudra àmoins de 80 % de celui del’année dernière?


e. Votre situation de travailleura-t-elle changé au cours des12 derniers mois?




Répondre aux questions suivantes pour toutes les personnes à assurer. Il faut répondre à toutes les questions, même si vous soumettezdes rapports financiers.

f. Calculez votre revenu nongagné de l’année dernière etestimez celui de cette année.Est-ce que l’un d’eux dépasse lemoins élevé des montantssuivants : 30 000 $ et 15 % devotre revenu gagné annuel netassurable?

Revenu non gagné : il s’agit durevenu qui ne dépend pas de votrecapacité de travailler(Exemple : revenu de placement,revenu de location, redevances,revenu de retraite ou revenusemblable).

Dividendes

Année en cours Année précédente

$ $

Intérêts $ $

Revenu deretraite $ $

Gains encapital $ $

Revenu netde location $ $

Autre $ $

Total $ $


Dividendes $ $

Intérêts $ $

Revenu deretraite $ $

Gains encapital $ $

Revenu netde location $ $

Autre $ $

Total $ $


Année en cours Année précédente

Pourcentage departicipation %

Fin d’exercice financier(jj/mmmm)



Employé (si vous avez déclaré un revenu net aux lignes101 et 104 de votre déclaration de revenus)

Ventes à commission (si vous avez déclaré un revenu netaux lignes 101 plus 104 moins ligne 229 de votredéclaration de revenus)

Propriétaire unique (si vous avez déclaré un revenu netaux lignes 135 à 143 de votre déclaration de revenus)

Fin d’exercice financier (jj/mmmm)

Associé (si vous avez déclaré un revenu net aux lignes135 à 143 de votre déclaration de revenus)

Société par actions (si vous avez déclaré un revenu net auxlignes 101 et 104 de votre déclaration de revenus, lequelcomprend votre part des pertes et des profits de l’entreprise)





L’an dernier

$Année

Il y a deux ans

$Année

L’an dernier

$Année

Il y a deux ans

$Année

L’an dernier

$Année

Il y a deux ans

$Année

Non Oui Si oui, indiquez le montant figurant sur le T4 de votre conjoint.

L’an dernier

$Année

Il y a deux ans

$Année

Non Oui Si oui, indiquez le montant figurant sur le T4 de votre conjoint.



g. La valeur nette de votrepatrimoine excède-t-elle5 000 000 $?

Valeur nette : il s’agit de la valeurde vos actifs moins la valeur de vospassifs.

Résidence

Actifs

$

Autres biens immobiliers $

Biens personnels $

Capitaux propres dansl’entreprise ou le cabinet $

Liquidités, actions, obligations $

Autre $

Total $

Passifs

Prêt hypothécairerésidentiel

$

Autres prêtshypothécaires $

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions. Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions.

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Prêts bancaires $

Autre $

Total $

Valeur nette du patrimoine

$Actifs moins passifs =

Résidence

Actifs

$

Autres biens immobiliers $

Biens personnels $

Capitaux propres dansl’entreprise ou le cabinet $

Liquidités, actions, obligations $

Autre $

Total $

Passifs

Prêt hypothécairerésidentiel

$

Autres prêtshypothécaires $

Prêts bancaires $

Autre $

Total $

Valeur nette du patrimoine

$Actifs moins passifs =

11.4 Vos autres contrats d’assurance invalidité

a. Avez-vous droit à l’assurance emploi?

b. Avez-vous droit aux indemnités d’accident du travail?


c. Y a-t-il une autre assurance invalidité en vigueur ouà l’étude? On entend toute assurance personnelle,collective, crédit, souscrite par l’entremise d’une association,de protection du salaire, accident seulement, frais générauxou rachat d’actions ou tout autre genre d’assurance offrantdes prestations d’invalidité, établie ou à l’étude dansquelque pays que ce soit.

Non Oui

Non Oui

Non Oui Si oui, remplissez le tableauci-après.

Non Oui

Non Oui

Non Oui Si oui, remplissez le tableauci-après.

À l’étude

Non Oui

Personne A

Personne B

Personneà assurer

Nom de la sociétéd’assurance

Dated’établissement(mmmm/aaaa)

Rentemensuelle

Périoded’attente

Durée dela rente

Rachatd’actions

Fraisgénéraux

Renteimposable?

Non Oui

Remplacementd’assurance?

Non Oui

$

Personne A

Personne B$

Personne A

Personne B$

Personne A

Personne B$

Au Québec seulement, si la présente proposition vise à remplacer une couverture d’assurance invalidité existante, veuillez remplir et joindre lesformulaires de remplacement exigés.

Vous devez aussi remplir tous les formulaires nécessaires pour résilier le contrat existant.

Rempla-cement

durevenu


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11.6 Questionnaire sur les maux de dos

11.5 Dans le cas des professionnels de la santé

Si vous êtes un professionnel de lasanté, avez-vous été vacciné avecsuccès, c’est-à-dire immunisé, contrel’hépatite B?


b. Avez-vous déjà eu des douleursau dos? Non OuiNon Oui

Non Oui Si oui, veuillez donner des précisions,y compris la durée de l’absence.

c. Quelle région du dos étaittouchée?

cou (région cervicale)

milieu du dos (région thoracique)

bas du dos (région lombaire)

d. Quelle était la cause de la douleur? problème de disque

problème musculaire

problème lié aux os

e. À quand remonte le premierépisode?

Date du premier épisode (mmmm/aaaa)

1. Pendant combien de temps lessymptômes ont-ils persisté?

De (mmmm/aaaa)

2. Vous êtes-vous absenté dutravail?


f. Y a-t-il eu récurrence dessymptômes?


1. Veuillez indiquer les dates ainsique la durée de chaquerécurrence.

Dates et durée de chaque récurrence

2. Vous êtes-vous absenté dutravail?

à (mmmm/aaaa)

g. À quand remonte la dernière fois oùvous avez éprouvé des douleurs audos?

Date (mmmm/aaaa)


cou (région cervicale)

milieu du dos (région thoracique)

bas du dos (région lombaire)

problème de disque

problème musculaire

problème lié aux os

Date du premier épisode (mmmm/aaaa)

De (mmmm/aaaa)



Dates et durée de chaque récurrence

à (mmmm/aaaa)

Date (mmmm/aaaa)

h. Quels traitements ou tests, y comprisles radiographies, avez-vous subis?(Indiquez les dates, la durée, le nomexact des tests, les résultats ainsi que lestraitements reçus.)

a. La santé de votre dos Personne à assurer « A » Personne à assurer « B »

1. Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-ondéjà dit que vous souffriez de troublesliés à la colonne vertébrale, au dos ouau cou, ou avez-vous déjà subi desexamens ou des traitements pour destroubles liés à la colonne vertébrale, audos ou au cou, tels : discopathie,douleur, foulure, entorse, sciatique?

Non Oui Non Oui

2. Au cours des cinq dernièresannées, avez-vous consulté unchiropraticien?

Non Oui Non Oui

Non Si non, veuillez donner des précisions.Oui Si oui, veuillez indiquer la date.

Non Si non, veuillez donner des précisions.Oui Si oui, veuillez indiquer la date.


Si une personne à assurer répond oui à la question 1 ou 2 ci-dessus, continuez à remplir la section 11.6. Si une personne à assurer répond non aux questions 1 et 2 ci-dessus, passez à la section 11.7.


i. Veuillez indiquer le nom etl’adresse des professionnels dela santé consultés.

Nom du médecin

Adresse

Nom du chiropraticien

Adresse

Nom de tout autre professionnel de la santé

Adresse

j. Vos mouvements et vosactivités sont-ils restreints enraison de vos maux de dos?


1. Ces restrictions en raison devos maux de dos altèrent-ellesvotre capacité de travailler?

Adresse

Nom du chiropraticien

Adresse

Nom de tout autre professionnel de la santé

Adresse



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a. Combien de personnespartagent les frais?


11.7 Frais généraux

�� Si une assurance invalidité Parafrais Plus est demandée, une réponse doit être fournie à toutes les questions pour toutes les personnes à assurer. Cette section doit être remplie même si vous soumettez des rapports financiers.

b. Quelle proportion des fraisassumez-vous?(S’il y a plus de quatre associés,veuillez joindre une copie de laconvention de partage des frais.)

c. Quel est le nombre totald’employés?

Nombre total d’employés

Poste et nombre de personnes occupant ce poste






Nombre total d’employés







1. Veuillez indiquer les postesainsi que le nombre depersonnes occupant chaqueposte (p. ex. réceptionniste : 2,commis comptable : 1, etc.)

Nom du médecin

Spécialité Spécialité



a. Êtes-vous atteint de l’une des affections suivantes, avez-vous été traité pour l’une d’elles ou avez-vous déjà consulté un Non Oui Non Ouimédecin ou un autre professionnel de la santé ou ressenti des symptômes relativement aux affections suivantes : maladie du cœur ou des vaisseaux sanguins, crise cardiaque, douleurs thoraciques, diabète, cancer, tumeurs, accident ischémiquetransitoire, accident vasculaire cérébral, maladie chronique du rein, du foie ou du poumon, sclérose en plaques, paralysie,cécité, surdité, perte de l’usage de la parole, perte d’un membre, coma, brûlures graves, sida ou VIH?

b. Avez-vous éprouvé des symptômes ou reçu des soins relativement à un problème de santé qui a entraîné votre Non Oui Non Ouihospitalisation au cours des deux dernières années?

c. Vous êtes-vous absenté du travail pendant plus de sept jours au cours des six derniers mois en raison d’une maladie Non Oui Non Ouiou d’une blessure?

d. Une couverture d’assurance vie, d’assurance invalidité, d’assurance maladies graves ou d’assurance soins de longue Non Oui Non Ouidurée sur votre tête a-t-elle déjà été refusée, offerte moyennant une surprime ou modifiée de quelque façon que ce soit?

e. Éprouvez-vous des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore consulté un médecin ou pour lesquels un Non Oui Non Ouitraitement est prévu ou en cours?

f. Au cours des 90 derniers jours, avez-vous été hospitalisé ou a-t-on recommandé votre hospitalisation dans un hôpital Non Oui Non Ouiou un autre établissement médical?

g. Au cours des deux dernières années :1. avez-vous été traité pour l’une des affections suivantes ou en avez-vous présenté des symptômes : troubles du cou, Non Oui Non Oui

du dos ou de la colonne vertébrale?2. avez-vous été traité ou vu en consultation pour des troubles d’anxiété, de stress, d’épuisement professionnel, de Non Oui Non Oui

dépression, de fatigue chronique ou pour des troubles émotionnels, comportementaux, mentaux ou nerveux? 3. vous êtes-vous absenté de votre travail pendant plus de 15 jours consécutifs par suite d’une blessure ou d’une maladie? Non Oui Non Oui

h. Êtes-vous actuellement incapable d’accomplir toute tâche courante de votre travail habituel en raison d’une Non Oui Non Ouiblessure ou d’une maladie?

11.8 Questions relatives à l’assurance invalidité conditionnelle�� Section à remplir pour toute personne à assurer qui demande une assurance invalidité conditionnelle.�� Ne pas remplir dans le cas d’une personne à assurer qui demande une solution Synergie. L’assurance invalidité conditionnelle n’est

pas offerte avec Synergie.Chaque personne à assurer au titre du contrat qui demande l’assurance invalidité conditionnelle doit répondre auxquestions suivantes.

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Section 11 – Renseignements exigés dans le cas d’une assurance invalidité (suite)Personne àassurer « B »




d. Quels sont les frais mensuelsmoyens engagés pourl’exploitation de votreentreprise?

Ne pas inclure les frais engagéssuivants :

• le coût de marchandise destinéeà la vente, de fournitures oud’ajouts au stock;

• les salaires, les honoraires, lesfrais liés au compte de retraitsou à la rémunération de lapersonne à assurer, de toutmembre de la profession de lapersonne à assurer ou d’uneprofession connexe, ou de toutepersonne qui partage les fraiscommerciaux de la personne àassurer;

• frais de déplacement et dereprésentation.

Frais Votre part

1. a. Location ou

b. Impôt foncier et intérêts sur hypothèque plus dépréciation et paiements de principal

2. Entretien de bureau

3. Services publics (chauffage, eau, électricité)

4. Téléphone, poste, téléavertisseur, télécopieur et répondeur

5. Salaire des employés et avantages sociaux (à l’exclusion de ce qui est mentionnédans la marge)

6. Frais d’une société de gestion (à l’exclusion d’une entreprise familiale)

7. Services comptables

8. Cotisations à une association professionnelle

9. Primes d’assurance des biens et de responsabilité civile

10. a. Location d’équipement ou

b. paiements d’intérêts plus le plus élevé des montants suivants : amortissementprévu ou paiements de principal pour l’équipement

11. Paiements de principal et d’intérêts au titre d’emprunts commerciaux contractésauprès d’une institution financière pour acheter l’entreprise

12. Autres frais mensuels fixes (normaux et habituels) :

a.

b.

Total

Votre part


Si une personne à assurer répond oui à l’une ou l’autre des questions ci-dessus, cette personne n’est pas admissible à l’assurance invalidité conditionnelle.Si une personne à assurer répond non à toutes les questions ci-dessus, cette personne doit se reporter à l’Attestation d’assurance invaliditéconditionnelle pour une description de la couverture.Instructions à l’intention du conseillerLaissez les attestations d’assurance invalidité conditionnelles non remplies et inutilisées jointes à la présente proposition.Si l’une ou l’autre des personnes à assurer est admissible à l’assurance invalidité conditionnelle (c’est-à-dire qu’elle remplit toutes les conditions del’attestation d’assurance invalidité conditionnelle figurant aux pages qui suivent) :

•acceptez le paiement couvrant le plein montant de la première prime du contrat :•en ce qui concerne les paiements par débit préautorisé, remplissez la section 10.1, en y indiquant notamment le montant du premier paiement;•en ce qui concerne les paiements par chèque, remettez au titulaire du contrat le reçu de paiement. Le chèque doit porter la même date que la

présente proposition;• remettez au titulaire du contrat l’attestation d’assurance invalidité conditionnelle;• si toutes les conditions applicables sont remplies, informez le titulaire du contrat que l’assurance invalidité conditionnelle sur la tête des personnes à

assurer admissibles entre en vigueur lorsque le paiement est honoré par la banque ou institution financière.

Autrement, n’acceptez pas de paiement.

DE 38

Attestation d’assurance invalidité conditionnelle

Détacher et remettre au titulaire du contrat

(suite au verso)


Manufacturers;• la personne à assurer renvoie à la personne nommée à la section 2 de la

présente proposition;• le titulaire du contrat renvoie au(x) titulaire(s) nommé(s) dans la

présente proposition;• la présente proposition renvoie à la proposition d’assurance vie,

invalidité et maladies graves qui porte le numéro figurant dans le coinsupérieur droit de la présente page;

• la présente convention renvoie à la présente attestation d’assuranceinvalidité conditionnelle;

• contrat standard renvoie au contrat standard offert par nous à des finsde souscription à la date de la présente proposition pour le typed’assurance invalidité demandé dans celle-ci (vous pouvez vousprocurer ce contrat auprès de votre conseiller ou sur le sitewww.manuvie.ca\avantdesouscrire); et

• rente (prestation) mensuelle, invalidité et invalide ont le sens indiquédans notre contrat standard.

ConditionsL’assurance invalidité conditionnelle n’est pas offerte avec Synergie.La présente convention prend effet si les conditions suivantes sont remplies :• la personne à assurer répond non à toutes les Questions relatives à

l’assurance invalidité conditionnelle contenues dans la présenteproposition;

• la personne à assurer a entre 18 et 60 ans inclusivement, à la date de laprésente proposition;

• la personne à assurer et le titulaire du contrat remplissent et signent laprésente proposition;

• lorsque la présente proposition est soumise, vous nous remettez unchèque ou une autorisation en vue d’un débit préautorisé sur votrecompte;

• le paiement de la première prime correspond à au moins 1/12 de laprime annuelle de votre contrat d’assurance invalidité de base et detoute garantie complémentaire ou tout avenant;

• la banque ou institution financière honore le paiement lorsque nous leprésentons pour la première fois;

• aucune fausse déclaration susceptible d’influer sur notre décisiond’accorder une assurance ou sur les conditions auxquelles nousl’accordons n'a été faite et aucun renseignement n'a été omis de laprésente proposition; et

• nos exigences de tarification initiales publiées ont été appliquées.La présente convention ne s’applique pas à une couverture d’assuranceAchat-Vente Plus, qu’elle ait été demandée ou non dans la présenteproposition.

Si ces conditions ne sont pas remplies, la présente convention ne prendrapas effet. Personne ne peut modifier la présente convention de quelquefaçon que ce soit.

Assurance invalidité conditionnelle1. Si la personne à assurer devient invalide tandis que la présente

convention est en vigueur et que, en nous fondant sur nos exigences detarification initiales publiées, nous constatons : • que nous aurions établi une couverture d’assurance invalidité sur la tête

de la personne à assurer selon les conditions de la présente proposition,nous établirons un contrat comportant une couverture d’assuranceinvalidité selon les conditions de la présente proposition; ou

• que nous aurions établi une couverture d’assurance invalidité réduiteou modifiée sur la tête de la personne à assurer, nous établirons un

Attestation d’assurance invalidité conditionnelle

(suite au verso)


Manufacturers;• la personne à assurer renvoie à la personne nommée à la section 2 de la

présente proposition;• le titulaire du contrat renvoie au(x) titulaire(s) nommé(s) dans la

présente proposition;• la présente proposition renvoie à la proposition d’assurance vie,

invalidité et maladies graves qui porte le numéro figurant dans le coinsupérieur droit de la présente page;

• la présente convention renvoie à la présente attestation d’assuranceinvalidité conditionnelle;

• contrat standard renvoie au contrat standard offert par nous à des finsde souscription à la date de la présente proposition pour le typed’assurance invalidité demandé dans celle-ci (vous pouvez vousprocurer ce contrat auprès de votre conseiller ou sur le sitewww.manuvie.ca\avantdesouscrire); et

• rente (prestation) mensuelle, invalidité et invalide ont le sens indiquédans notre contrat standard.

ConditionsL’assurance invalidité conditionnelle n’est pas offerte avec Synergie.La présente convention prend effet si les conditions suivantes sont remplies :• la personne à assurer répond non à toutes les Questions relatives à

l’assurance invalidité conditionnelle contenues dans la présenteproposition;

• la personne à assurer a entre 18 et 60 ans inclusivement, à la date de laprésente proposition;

• la personne à assurer et le titulaire du contrat remplissent et signent laprésente proposition;

• lorsque la présente proposition est soumise, vous nous remettez unchèque ou une autorisation en vue d’un débit préautorisé sur votrecompte;

• le paiement de la première prime correspond à au moins 1/12 de laprime annuelle de votre contrat d’assurance invalidité de base et detoute garantie complémentaire ou tout avenant;

• la banque ou institution financière honore le paiement lorsque nous leprésentons pour la première fois;

• aucune fausse déclaration susceptible d’influer sur notre décisiond’accorder une assurance ou sur les conditions auxquelles nousl’accordons n'a été faite et aucun renseignement n'a été omis de laprésente proposition; et

• nos exigences de tarification initiales publiées ont été appliquées. La présente convention ne s’applique pas à une couverture d’assuranceAchat-Vente Plus, qu’elle ait été demandée ou non dans la présenteproposition.

Si ces conditions ne sont pas remplies, la présente convention ne prendrapas effet. Personne ne peut modifier la présente convention de quelquefaçon que ce soit.

Assurance invalidité conditionnelle1. Si la personne à assurer devient invalide tandis que la présente

convention est en vigueur et que, en nous fondant sur nos exigences detarification initiales publiées, nous constatons : • que nous aurions établi une couverture d’assurance invalidité sur la tête

de la personne à assurer selon les conditions de la présente proposition,nous établirons un contrat comportant une couverture d’assuranceinvalidité selon les conditions de la présente proposition; ou

• que nous aurions établi une couverture d’assurance invalidité réduiteou modifiée sur la tête de la personne à assurer, nous établirons un


contrat comportant une couverture d’assurance invalidité réduite oumodifiée en conséquence (il peut s’agir, notamment, d’exclusions quenous aurions stipulées compte tenu de l’état de santé de la personne àassurer ou d’autres facteurs individuels se rapportant à celle-ci); ou

• que nous n’aurions pas établi une couverture d’assurance invaliditésur la tête de la personne à assurer, nous n’établirons pas de contrataux termes de la présente convention, laquelle prendra alors finimmédiatement.

Si nous établissons un contrat aux termes de la présente convention, ilcontiendra les mêmes conditions que notre contrat standard et prendraeffet à la date de la présente proposition. Toutefois, si les conditions dela présente convention sont en contradiction avec les conditions ducontrat standard, les conditions de la présente convention aurontprépondérance.

2. Si la personne à assurer ne devient pas invalide tandis que la présenteconvention est en vigueur :• la présente convention sera sans effet; et• il est entendu qu’au moment de déterminer si nous établissons un

contrat d’assurance invalidité aux termes de la présente proposition,et à quelles conditions, nous prenons en compte tout changementdans l’assurabilité qui se produit après la date de la présenteproposition.

3. La présente convention prend fin à la plus rapprochée des datessuivantes : • date à laquelle nous délivrons un contrat d’assurance invalidité à la

suite de la présente proposition;• date à laquelle nous envoyons par la poste au titulaire du contrat un

avis de refus de sa proposition d’assurance invalidité;

• date à laquelle nous envoyons par la poste au titulaire du contrat unavis de résiliation de la présente convention; et

• 90e jour suivant la date de signature de la présente proposition.La présente convention prend fin à la date indiquée ci-dessus, que nousayons ou non remboursé la prime remise avec la présente proposition.

4. Si nous établissons un contrat d’assurance invalidité selon les conditionsde la présente proposition, nous affecterons le premier paiement auxprimes exigibles au titre du contrat. Si nous refusons la présenteproposition, ou si nous offrons au titulaire un contrat à des conditionsautres que celles énoncées dans la présente proposition et que le titulairen’accepte pas le contrat, nous rembourserons la première prime.

Exclusions et restrictionsSi l’invalidité de la personne à assurer résulte directement ouindirectement de blessures qu’elle s’est infligées intentionnellement, nousn’établirons pas de couverture d’assurance invalidité aux termes de laprésente convention. Nous rembourserons la prime payée pour lacouverture d’assurance invalidité pour la personne à assurer, et la présenteconvention prendra fin.

La prestation maximum combinée payable pour quelque mois que ce soitpour la personne à assurer au titre de tous les contrats établis aux termesdes conventions d’assurance invalidité conditionnelles conclues avec nouscorrespond à la prestation mensuelle demandée pour la personne à assurerou à 5 000 $, selon le moins élevé de ces montants. Si nous versons uneprestation au titre de la couverture d’assurance invalidité établie auxtermes de la présente convention, nous rembourserons toute prime perçuepour la couverture d’assurance invalidité qui excède la prestationmaximum payable au titre de la présente convention pour la personne àassurer.

Attestation d’assurance invalidité conditionnelle (suite)

contrat comportant une couverture d’assurance invalidité réduite oumodifiée en conséquence (il peut s’agir, notamment, d’exclusions quenous aurions stipulées compte tenu de l’état de santé de la personne àassurer ou d’autres facteurs individuels se rapportant à celle-ci); ou

• que nous n’aurions pas établi une couverture d’assurance invaliditésur la tête de la personne à assurer, nous n’établirons pas de contrataux termes de la présente convention, laquelle prendra alors finimmédiatement.

Si nous établissons un contrat aux termes de la présente convention, ilcontiendra les mêmes conditions que notre contrat standard et prendraeffet à la date de la présente proposition. Toutefois, si les conditions dela présente convention sont en contradiction avec les conditions ducontrat standard, les conditions de la présente convention aurontprépondérance.

2. Si la personne à assurer ne devient pas invalide tandis que la présenteconvention est en vigueur :• la présente convention sera sans effet; et• il est entendu qu’au moment de déterminer si nous établissons un

contrat d’assurance invalidité aux termes de la présente proposition,et à quelles conditions, nous prenons en compte tout changementdans l’assurabilité qui se produit après la date de la présenteproposition.

3. La présente convention prend fin à la plus rapprochée des datessuivantes : • date à laquelle nous délivrons un contrat d’assurance invalidité à la

suite de la présente proposition;• date à laquelle nous envoyons par la poste au titulaire du contrat un

avis de refus de sa proposition d’assurance invalidité;

• date à laquelle nous envoyons par la poste au titulaire du contrat unavis de résiliation de la présente convention; et

• 90e jour suivant la date de signature de la présente proposition.La présente convention prend fin à la date indiquée ci-dessus, que nousayons ou non remboursé la prime remise avec la présente proposition.

4. Si nous établissons un contrat d’assurance invalidité selon les conditionsde la présente proposition, nous affecterons le premier paiement auxprimes exigibles au titre du contrat. Si nous refusons la présenteproposition, ou si nous offrons au titulaire un contrat à des conditionsautres que celles énoncées dans la présente proposition et que le titulairen’accepte pas le contrat, nous rembourserons la première prime.

Exclusions et restrictions Si l’invalidité de la personne à assurer résulte directement ouindirectement de blessures qu’elle s’est infligées intentionnellement, nousn’établirons pas de couverture d’assurance invalidité aux termes de laprésente convention. Nous rembourserons la prime payée pour lacouverture d’assurance invalidité pour la personne à assurer, et la présenteconvention prendra fin.

La prestation maximum combinée payable pour quelque mois que ce soitpour la personne à assurer au titre de tous les contrats établis aux termesdes conventions d’assurance invalidité conditionnelles conclues avec nouscorrespond à la prestation mensuelle demandée pour la personne à assurerou à 5 000 $, selon le moins élevé de ces montants. Si nous versons uneprestation au titre de la couverture d’assurance invalidité établie auxtermes de la présente convention, nous rembourserons toute prime perçuepour la couverture d’assurance invalidité qui excède la prestationmaximum payable au titre de la présente convention pour la personne àassurer.

Attestation d’assurance invalidité conditionnelle (suite)


Section 12 – Autorisations, conventions et signaturesVeuillez lire la présente section attentivement et en entier. On y explique comment vos renseignementspersonnels servent à établir et à administrer le contrat d’assurance que vous avez demandé.À la fin de la présente section, nous vous demandons de signer pour attester que vous autorisez et acceptez lesfaçons dont nous recueillons, utilisons, communiquons et conservons vos renseignements personnels et que vousacceptez les conditions énoncées dans la présente proposition. Vous ne pouvez modifier le libellé de la section 12d’aucune façon. Toute tentative en ce sens sera sans effet. Si vous désirez révoquer votre consentement ou vousprévaloir de l’option de refus du marketing direct, consultez la section pertinente ci-après.

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Dans la présente déclaration, les termes vous, votre et vos renvoient au titulaire de contrat ou à la personne titulaire des droits attachésau contrat, à l’assuré et au parent ou au tuteur de tout enfant désigné comme assuré mais n’ayant pas atteint l’âge de 18 ans (16 anshors du Québec). Les termes nous, notre, nos et la Compagnie renvoient à La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers, ses sociétésaffiliées et ses filiales.Les mises à jour concernant la présente déclaration et d’autres renseignements sur nos pratiques en matière de protection desrenseignements personnels sont publiés à l’adresse www.manuvie.ca. Nous recueillons, utilisons, vérifions et communiquons vos renseignements personnels à des fins déterminées, et seulement avec votreconsentement, ou dans la mesure où la loi l’exige ou l’autorise. En signant la demande, vous consentez à ce que nous recueillions,utilisions et communiquions vos renseignements personnels, tel qu’il est indiqué dans la présente Déclaration relative auxrenseignements personnels. Toute modification au consentement doit faire l’objet d’une entente écrite avec la Compagnie.

Quels renseignements personnelsrecueillons-nous?Selon le produit que vous avez demandé, nous recueillons desrenseignements personnels précis à votre sujet, notamment :• des renseignements permettant d’établir votre identité,

comme votre nom, votre adresse, vos numéros de téléphone,votre adresse courriel, votre date de naissance, votre numérode permis de conduire, votre numéro de passeport ou votrenuméro d’assurance sociale (NAS);

• des renseignements médicaux que toute organisation oupersonne possède à votre sujet;

• tout test qui pourrait être nécessaire pour que nous décidionssi nous vous assurons, et à quelles conditions, notamment unexamen médical ou une analyse sanguine;

• vos renseignements personnels auprès de MIB Inc., commel’explique la section Information concernant le Bureau derenseignements médicaux;

• une copie de tout dossier de conduite automobile du bureaudes véhicules automobiles de la province ou du territoire visé;

• un rapport d’enquête, d’évaluation du crédit ou de solvabilitéou un rapport contenant des renseignements financiersprovenant d’autres organisations ou d’une autre personne ousource possédant des renseignements ou des dossiers à votresujet;

• des renseignements sur la façon dont vous utilisez nosproduits et services, ainsi que des renseignements sur vospréférences, caractéristiques démographiques et champsd’intérêt;

• d’autres renseignements personnels dont nous pourrions avoirbesoin pour administrer notre relation d’affaires avec vous.

Nous utilisons des moyens honnêtes et licites pour recueillir desrenseignements personnels à votre sujet. Où recueillions-nous des renseignementspersonnels à votre sujet?• les demandes et formulaires que vous avez remplis ainsi que

les enregistrements des entretiens téléphoniques; • d’autres interactions entre vous et la Compagnie; • d’autres sources, notamment :

• votre conseiller ou vos représentants autorisés,• des tiers avec lesquels nous traitons dans le cadre de

l’établissement et de l’administration de votre contratmaintenant et dans l’avenir,

• des sources publiques, comme les organismesgouvernementaux, et les sites Internet.

À quelles fins utilisons-nous vos données?Nous utilisons vos renseignements personnels aux fins suivantes : • administrer adéquatement les produits et services que nous

vous fournissons et gérer notre relation avec vous;• confirmer votre identité et vérifier l’exactitude des

renseignements que vous nous fournissez; • évaluer votre demande, et établir le contrat et administrer les

droits qui y sont attachés;• respecter les exigences légales et réglementaires;• en apprendre davantage sur vous et sur la manière dont vous

préférez faire affaire avec nous;• analyser les données qui nous aident à mieux comprendre nos

clients afin que nous puissions améliorer les produits etservices que nous fournissons;

• déterminer votre admissibilité à d’autres produits et servicesqui sont susceptibles de vous intéresser, et vous fournir desprécisions sur ces produits et services.

À qui communiquons-nous vosrenseignements?• aux personnes, institutions financières et autres parties avec

lesquelles nous traitons dans le cadre de l’établissement et del’administration de votre contrat maintenant et dans l’avenir;

• aux employés, agents et représentants autorisés; • à votre conseiller et à ses employés et à toute agence qui a

signé une entente avec nous et dispose du droit de superviser,directement ou indirectement, votre conseiller et sesemployés;

• à toute personne ou à toute organisation à qui vous avezdonné votre consentement;

• aux personnes autorisées par la loi à consulter vosrenseignements personnels;

• aux fournisseurs de services qui ont besoin de cesrenseignements pour nous fournir leurs services (par exempledes services de traitement des données, de programmation,de stockage des données, d’étude de marché, d’impression,de distribution et d’enquête et des services paramédicaux);

• à votre médecin; • aux organismes de santé publique concernés, si les tests de

laboratoire effectués sur vous à notre demande donnent desrésultats positifs relativement à des maladies infectieuses.

Les personnes, organisations et fournisseurs de servicessusmentionnés se trouvent au Canada et dans des territoires àl’étranger, et sont ainsi soumis aux lois de ces territoires.Lorsque nous transmettons des renseignements personnels à nosfournisseurs de services, nous exigeons qu’ils les protègent defaçon conforme à nos politiques et pratiques en matière deprotection des renseignements personnels.

Section 12 – Autorisations, conventions et signatures (suite)

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Les renseignements personnels que vous fournissez dans laprésente demande : • feront partie de tous les contrats à la suite de la présente

demande, même si vous n’êtes ni le titulaire ni l’une despersonnes à assurer au titre de ce contrat imprimé;

• seront communiqués à tous les titulaires de ces contrats et àtout titulaire ultérieur ainsi qu’à toutes les personnes à assurer.

Pendant combien de temps conservons-nousvos renseignements personnels? La plus longue des périodes suivantes :• la période prescrite par la loi et les lignes directrices établies

pour le secteur des services financiers, et• la période requise pour administrer les produits et services que

nous vous fournissons.Retrait de votre consentementVous pouvez nous retirer votre consentement à l’utilisation devotre NAS ou de votre numéro d’entreprise, s’il y a lieu, àd’autres fins que celles de l’administration de l’impôt. Vouspouvez également nous retirer votre consentement à l’utilisationde vos renseignements personnels pour vous fournir desrenseignements sur d’autres produits et services, sauf dans le casdes envois qui accompagnent vos relevés.À moins que les lois fédérales ou provinciales ne vous endonnent le droit, vous ne pouvez pas nous retirer votreconsentement à la collecte, à l’utilisation, à la conservation ou àla communication des renseignements personnels dont nousavons besoin pour établir ou administrer le contrat. Si vous nousretirez effectivement votre consentement, un contrat ne pourraêtre établi et les sommes dues ne pourront être versées auxtermes du contrat, ou nous pourrions traiter le retrait de votreconsentement comme une demande de résiliation du contrat.Si vous souhaitez retirer votre consentement, téléphonez à notreService à la clientèle au 1 888 MANUVIE (626-8843) au Québec,ou au 1 888 MANULIFE (626-8543) à l’extérieur du Québec, ouécrivez au responsable de la protection des renseignementspersonnels à l’adresse indiquée ci-après.Exactitude et accèsVous nous informerez de tout changement apporté à voscoordonnées. Vous avez le droit de consulter les renseignementspersonnels que nous détenons à votre sujet, d’en vérifierl’exactitude et au besoin d’y faire apporter les correctionsappropriées. Si vous avez des questions, si vous voulez recevoirdes renseignements supplémentaires au sujet des personnes quiont accès à vos renseignements personnels ou en ce quiconcerne nos politiques et procédures en matière de protectiondes renseignements personnels, ou si vous voulez consulter oucorriger les renseignements personnels vous concernant quenous avons en dossier, veuillez vous adresser par écrit au :Responsable de la protection des renseignementspersonnelsManuvie500 King Street NWaterloo (Ontario) N2J [email protected] noter qu’il est impossible de garantir la protection descommunications par courriel. Ne nous envoyez pas derenseignements de nature confidentielle par courriel. Encommuniquant avec nous par courriel, vous nous autorisez àcommuniquer avec vous par courriel.

Refus du marketing directVous avez le droit de refuser que nous vous offrions des produitssupplémentaires. Si vous révoquez votre consentement à ce quenous utilisions vos renseignements personnels à des fins demarketing, vous savez que cela n’altérera pas notre capacité decontinuer à vous fournir les produits et services que vous avezdemandés, mais que cela ne vous permettra plus, enconséquence, de recevoir directement des offres spéciales oupersonnalisées concernant d’autres produits et services.

Établissement du contrat

• La présente proposition comprend les pages 1 à 38, ainsi quetoutes les déclarations écrites soumises relativement à celle-ci.

• Si vous avez droit à l’assurance provisoire ou à l’assuranceconditionnelle et si nous avons accepté le paiement de laprime afférente à la présente proposition et que nousétablissons un contrat selon les conditions de cetteproposition, nous appliquerons le paiement à ce contrat. Sinous refusons votre proposition, ou si nous vous offrons uncontrat à des conditions autres que celles énoncées dans votreproposition et que vous n’acceptez pas le contrat, nousrembourserons le paiement.

Lorsque le contrat vous est délivré :• vous en acceptez les conditions, y compris les modifications

que nous y avons apportées. Votre contrat comprend laprésente proposition, les dispositions contractuelles ainsi quetout document annexé, y compris les rapports médicaux;

• vous convenez que les dispositions de votre contrat serontinterprétées conformément aux lois de la province ou duterritoire du Canada où vous résidez de façon permanente;

• vous le signez dans la province ou le territoire du Canada oùvous résidez de façon permanente.

Les autorisations que vous accordez demeureront en vigueuraprès le décès du titulaire du contrat ou des personnes assurées,afin que nous puissions étudier toute demande de règlement autitre du contrat.

Résolution des plaintesPour tout complément d’information, communiquez avecvotre conseiller ou avec notre siège social aux numérossuivants :1 888 626-8843 au Québec ou1 888 626-8543 dans toutes les autres provinces.Vous trouverez de plus amples renseignements sur notreprocessus de règlement des plaintes sur Internet àl’adresse www.manuvie.ca, sous Pour nous joindre >Régler une plainte.

L’assurance demandée au titre de chaque contrat prendeffet • lorsque le contrat a été délivré et• une fois que la première prime a été acquittée, pourvu qu’il n’y ait eu aucun changement dansl’assurabilité des personnes à assurer depuis que laprésente proposition d’assurance a été remplie.

Section 12 – Autorisations, conventions et signatures (suite)SignaturesVeuillez revoir la présente proposition, y compris les autorisations et conventions des pages 22, 23, 34 et 35, et signer ci-dessous. En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit :• vous avez lu la proposition et vous confirmez que les déclarations qu’elle contient sont, au mieux de vos connaissances,

complètes, à jour et exactes; vous nous aviserez sans délai de toute erreur ou omission;• vous avez lu la version définitive du projet informatisé du contrat et l’avez comprise et vous savez qu’il se peut que certaines

valeurs ne soient pas garanties; vous communiquerez avec nous immédiatement si vous avez des doutes à propos du projetinformatisé de votre contrat;

• si vous avez droit à l’assurance provisoire ou à l’assurance conditionnelle, vous avez lu l’Attestation d’assurance vie provisoire,l’Attestation d’assurance maladies graves provisoire et/ou l’Attestation d’assurance invalidité conditionnelle (voir les pages 20,21, 32 et 33) et les avez comprises, et il est entendu que l’assurance provisoire ou conditionnelle s’applique uniquement auxpersonnes à assurer qui satisfont aux conditions d’admissibilité, sans égard à la prime payée avec la présente proposition;

• vous acceptez les conditions énoncées dans la présente proposition;• une copie des présentes autorisations et conventions est aussi valide que l’original;• votre signature a été apposée en présence d'un témoin majeur, qui n’est pas un membre de la famille des proposants et qui

ne peut tirer aucun avantage de l’assurance demandée. Par exemple, votre conseiller, l’infirmier d’un service paramédical, unvoisin ou un ami peuvent tous agir en qualité de témoin.

Nota : Si le titulaire du contrat est une société par actions, nous exigeons la signature et le titre de deux signataires autorisés, ou la signature et le titre d’un signataire autorisé ainsi que le sceau de la société par actions. Si la société par actions n’a pas desceau et que vous êtes la seule personne autorisée à signer en son nom, veuillez signer dans la case où devrait signer le titulairede contrat n° 1 et apposer vos initiales dans la case prévue à cet effet.

Si l’une des personnes à assurer est âgée de moins de 18 ans (moins de 16 ans hors du Québec), sa mère, son père ou sontuteur (si cette personne n’est pas aussi un titulaire du contrat) doit signer ci-dessous pour signifier qu’il ou qu’elle consentà la présente proposition d’assurance.Lien avec la personne à assurer : père mère tuteurSignature du père, de la mère ou du tuteur Signature du témoin

✘ ✘

Signature de l’enfant à assurer s’il est âgé de 18 ans ou plus (16 ans ou plus hors du Québec) Signature du témoin

✘ ✘

Signature de la personne à assurer « A » Signature du témoin

✘ ✘Signature de la personne à assurer « B » Signature du témoin

✘ ✘

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Communication de vos renseignements personnels à votre conseillerAutorisez-vous Manuvie à communiquer à votre conseiller les renseignements suivants, s’ils ont une incidence sur l’étude devotre proposition? • ses constatations concernant votre tension artérielle, votre taux de cholestérol ou votre rapport taille-poids; et• tout renseignement fourni dans la présente proposition ou au cours d’un entretien téléphonique ou d’un examen paramédical.Personne à assurer « A » Oui Non Personne à assurer « B » Oui NonSi vous ne répondez pas à cette question, nous communiquerons les renseignements à votre conseiller. Ce dernier peututiliser ces renseignements pour discuter avec vous des diverses options d’assurance qui s’offrent à vous.


Fait à (ville et province) Nom du témoin (s’il ne s’agit pas du conseiller) Date (jj/mmmm/aaaa)

Date (jj/mmmm/aaaa)

Dans le cas d’une société par actions : dénomination sociale complète (y compris les mentions « Cie », « limitée »,« inc. », etc.)

Signature du titulaire de contrat n° 1 (s’il ne s’agit ni de la personne à assurer « A » ni de la personne à assurer « B »)

✘Titre (si le titulaire est une société)Initiales

Date (jj/mmmm/aaaa)Signature du titulaire de contrat n° 2 (s’il ne s’agit ni de la personne à assurer « A » ni de la personne à assurer « B »)

✘Titre (si le titulaire est une société)

Apposez vos initiales ci-dessus pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société par actions et que celle-ci nepossède pas de sceau.


intentionnellement.

Nom de la personne à assurer « A » (prénom, initiale du second prénom et nom de famille) Nom de la personne à assurer « B » (prénom, initiale du second prénom et nom de famille)

Montant total de la couverture d’assurance demandée Date (jj/mmmm/aaaa) Signature du conseiller$ ✘

En signant ci-dessous, le conseiller confirme que cette première prime s’applique à l’assurance demandée dans la présente proposition et couvrant lespersonnes nommées ci-dessous.

Somme reçue$

Reçu de paiement

Vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer et au père,à la mère ou au tuteur des enfants à assurer âgés de moins de18 ans. Nous, notre et nos renvoient à La Compagnied’Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie). En signantci-dessous, vous donnez l’autorisation et demandez auxmédecins, praticiens, professionnels de la santé, hôpitaux,cliniques et autres établissements paramédicaux, aux sociétésd’assurance, au Bureau de renseignements médicaux et à toutautre organisme, institution, association ou personne possédantdes renseignements ou des dossiers sur vous ou votreassurabilité, ou sur vos enfants ou leur assurabilité, le caséchéant, de les partager avec nous ou avec les réassureursconcernés. Vous nous autorisez également, nous ou nosréassureurs, à faire au Bureau des renseignements médicaux unbref rapport sur votre assurabilité.

Si la personne à assurer a moins de 18 ans : Lien avec la personne à assurer :

père mère tuteur

Autorisation de communiquer desrenseignements – Personne « A »

Signature de la personne à assurer « A »

✘Signature du témoin

✘

Signature du père, de la mère ou du tuteur


✘

Fait à (ville et province) Date (jj/mmmm/aaaa)

Vous, votre et vos renvoient aux personnes à assurer et au père,à la mère ou au tuteur des enfants à assurer âgés de moins de18 ans. Nous, notre et nos renvoient à La Compagnied’Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie). En signantci-dessous, vous donnez l’autorisation et demandez auxmédecins, praticiens, professionnels de la santé, hôpitaux,cliniques et autres établissements paramédicaux, aux sociétésd’assurance, au Bureau de renseignements médicaux et à toutautre organisme, institution, association ou personne possédantdes renseignements ou des dossiers sur vous ou votreassurabilité, ou sur vos enfants ou leur assurabilité, le caséchéant, de les partager avec nous ou avec les réassureursconcernés. Vous nous autorisez également, nous ou nosréassureurs, à faire au Bureau des renseignements médicaux unbref rapport sur votre assurabilité.

Si la personne à assurer a moins de 18 ans : Lien avec la personne à assurer :

père mère tuteur

Autorisation de communiquer desrenseignements – Personne « B »

Signature du père, de la mère ou du tuteur


✘

Information concernant le Bureau de renseignements médicaux

Détacher et remettre au titulaire du contrat

Nous estimons que les renseignements contenus dans votre proposition sont confidentiels. Cependant, Manuvie ou ses réassureurs chargés devotre contrat peuvent faire un rapport au Bureau de renseignements médicaux en se basant sur votre demande, ou à d’autres sociétésd’assurance auxquelles vous soumettez une proposition d’assurance vie, invalidité ou maladies graves ou auxquelles une demande derèglement a été présentée. Le Bureau de renseignements médicaux est un organisme à but non lucratif mis sur pied par les sociétés d’assurance vie pour communiquerdes renseignements à ses membres. Si vous soumettez une proposition d’assurance ou une demande de règlement à une société membre, leBureau de renseignements médicaux communiquera tout renseignement qu’il possède à votre sujet dans ses dossiers.Vous pouvez vérifier les renseignements contenus dans votre dossier, et exiger une rectification s’il y a lieu, en communiquant avec le bureau àl’adresse suivante :

Bureau de renseignements médicaux330 University Avenue, Suite 501Toronto (Ontario) M5G 1R7Téléphone : 416 597-0590Télécopieur : 416 597-1193Courriel : [email protected]

Signature de la personne à assurer « B »


✘

Fait à (ville et province) Date (jj/mmmm/aaaa)


Cette partie de la page a étélaissée en blanc

intentionnellement.

Votre droit de consulter vos renseignementspersonnelsVous pouvez demander à vérifier vos renseignements personnelsfigurant dans nos dossiers et faire corriger toute donnée inexacteen envoyant une demande écrite à l’adresse suivante :Bureau de la protection des renseignements personnels –Assurance individuelle, 500 King St. N., P.O. Box 1669,Waterloo (Ontario) N2J 4Z6

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Où obtenir de plus amples renseignementssur notre politique de confidentialité? Vous pouvez obtenir une copie de nos politiques et pratiquesconcernant le traitement des renseignements personnels encommuniquant avec notre Bureau de la protection desrenseignements personnels à l’adresse ci-contre ou en visitantle site www.manuvie.ca et en y effectuant une recherche aumoyen du mot « confidentialité ».

Règlement des plaintesNous sommes heureux que vous ayez demandé à souscrire un contrat d’assurance de Manuvie. Soyez assuré que nousmettrons tout en œuvre pour continuer de mériter votre confiance dans les années à venir. Si vous avez des questions sur leproduit lui-même ou sur le service que vous recevez, nous y répondrons de façon juste et efficace.Pour tout complément d’information, communiquez avec votre conseiller ou avec notre siège social à l'un des numéros suivants :1 888 626-8843 au Québec1 888 626-8543 dans toutes les autres provinces.Pour de plus amples renseignements sur notre processus de résolution des plaintes, visitez le site www.manuvie.ca et effectuezune recherche au moyen de l’expression « résolution des plaintes ».


c. Quelles exigences de tarification avez-vous demandées pour les personnes à assurer? Cocher toutes les cases pertinentes.

Personne à Personne à Personne à Personne àassurer « A » assurer « B » assurer « A » assurer « B »

Examen par un auxiliaire médical Rapport d’enquête

Examen médical par un médecin Échange de renseignements médicaux

Examen médical par un interniste ou un cardiologue

Bilan sanguin

Taille, poids et tension artérielle

Microanalyse des urines

Électrocardiogramme Autre : Radiographie pulmonaire

Épreuve d’effort sur tapis roulant

2. Nom du conseiller (prénom et nom de famille)

Code du Code de la Pourcentage de conseiller succursale la commission

%

3. Nom du conseiller (prénom et nom de famille)


%

2 Personnes à assurera. Depuis combien de temps connaissez-vous les personnes à assurer?

Rapport du conseillerDans le présent rapport, vous, votre et vos renvoient au conseiller qui fait souscrire le contrat.


ans ans

mois mois

Nom du spécialiste en assurance (prénom et nom de famille) Code du conseiller N° de téléphone au travail

( )

1 Renseignements sur les conseillers

b. Énumérez les conseillers qui ont joué un rôle dans la souscription. Nota : le premier conseiller nommé sera considéré comme le conseiller gestionnaire.

1. Nom du conseiller gestionnaire (prénom et nom de famille)


%

a. Qui a amorcé le processus de proposition? client recommandé par un conseiller personne à assurer

titulaire du contrat désigné dans sollicitation impromptuela proposition

d. La souscription a-t-elle été faite par l’entremise des Comptes nationaux?Non Oui Si oui, veuillez indiquer le nom de tout spécialiste en assurance à qui vous avez fait appel.

c. Quels intervenants du soutien au marketing de Manuvie ont joué un rôle dans la souscription? Cocher toutes les cases pertinentes.Équipe de soutien régionale Consultant régional en planification fiscale et successorale Consultant actuariel régional

Consultant régional en tarification Autre :

Expert-conseil, Prestations du vivant

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b. L’une des personnes à assurer est-elle un conseiller ou un membre de la famille immédiate d’un conseiller? Non Oui

d. Le titulaire et les personnes à assurer parlent-ils couramment la langue employée dans la présente proposition?Titulaire Oui NonPersonne à assurer « A » Oui NonPersonne à assurer « B » Oui NonSi non, veuillez spécifier quelle(s) langue(s) parlent couramment les personnes désignées ci-dessus et indiquer quelles mesures ont été prises pour s’assurer que ces personnes comprennent les questions et autorisations de la présente proposition.

e. Avez-vous rempli la présente proposition en présence des personnes à assurer et des titulaires du contrat?Non Oui

Si non, veuillez donner des précisions, à savoir comment et par qui la proposition a été remplie.

À quel fournisseur avez-vous fait appel pources exigences?

Nom du fournisseur

Assureur (Personne à assurer « A »)

Assureur (Personne à assurer « B »)


Nom du conseiller (prénom et nom de famille) Code du conseiller

Signature Adresse électronique ou n° de téléphone du conseiller

✘

4 Attestation du conseillerEn signant ci-dessous :• vous confirmez être titulaire de tous les permis et certificats nécessaires pour faire souscrire les produits demandés dans la

présente proposition dans votre province ou territoire et dans la province ou le territoire de résidence du titulaire du contrat;• si la présente proposition vise à remplacer une couverture d’assurance existante, vous confirmez avoir communiqué les renseignements

appropriés à votre client, rempli les formulaires de remplacement requis et, s’il y a lieu, nous avoir fourni ces documents;• vous attestez qu’à votre connaissance, les renseignements fournis dans la présente sont à jour, exacts et complets;• si la proposition comprend un contrat vie universelle ou vie entière,

• vous attestez que vous avez vu l’original des pièces d’identité et autres renseignements produits par les titulaires, signataires autorisés ou fiduciaires et que ces documents sont valides et non périmés;

• vous convenez que vous nous informerez si vous avez des raisons de croire qu’une personne dont le nom ne figure pas dans la proposition ou dans la page-produit :• fera des paiements ou effectuera des dépôts au titre du contrat;• prendra des décisions concernant le contrat ou sera partie au contrat d’une façon ou d’une autre;• s’attend à tirer un avantage, quel qu'il soit, du contrat.

(Vous pouvez nous envoyer un courriel à partir de la corbeille sécurisée d’Inforep à l’adresse [email protected] ouremplir le formulaire NN1557F, Rapport au Service de contrôle de la conformité de l’Assurance individuelle, et nous l’envoyer par la poste ou partélécopieur.)

• vous confirmez avoir communiqué au(x) titulaire(s) de ce contrat les renseignements suivants :• le nom de la compagnie ou des compagnies que vous représentez;• le fait que vous recevez des commissions pour la vente de produits d’assurance vie et à prestations du vivant, et que vous pouvez toucher

une rémunération supplémentaire sous forme de bonis, d’invitations à des congrès ou d’autres incitatifs; et • tout conflit d’intérêts que vous pourriez avoir relativement à l’opération en cause.

b. Veuillez indiquer tout renseignement qui pourrait nous être utile dans l’étude de la présente proposition, ainsi que toute date de contrat particulière ou autre demande.

Rapport du conseiller (suite)

3 Renseignements générauxa. Si l’une des personnes à assurer remplit les critères correspondant à un indice-santé plus favorable que celui qui figure dans le projet

informatisé, veuillez indiquer ce que vous voulez que nous fassions.

établir le contrat avec le montant d’assurance figurant dans le projet informatisé (la prime sera moins élevée que celle figurant dans le projet informatisé)

porter le montant d’assurance à un montant correspondant à la prime figurant dans le projet informatisé et établir le contrat selon l’indice-santéplus favorable (le montant d’assurance sera plus élevé et la prime sera la même que celle figurant dans le projet informatisé)

porter le montant d’assurance à un montant qui se situe dans les limites des exigences en fonction de l’âge et du montant (la prime sera plusélevée et le nouveau montant d’assurance devra être soumis à une tarification financière avant d’être approuvé)

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NN8258B 7/30/2015 12:53 PM Page 1

Proposition d’assurance vie, invalidité et maladies graves · † Si un enfant doit être...

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