Promouvoir l'usage rationnel des médicaments Kathleen Holloway Séminaire sur les politiques...

Promouvoir l'usage rationnel des médicaments

Kathleen HollowaySéminaire sur les politiques pharmaceutiques nationales

Avril 2009

Département Politique et Normes PharmaceutiquesTBS 2009


Objectifs

• Définir l'usage rationnel des médicaments et identifier l'importance du problème

• Comprendre les raisons de l'usage irrationnel

• Discuter des stratégies et des interventions pour promouvoir l'usage rationnel des médicaments

• Discuter du rôle du gouvernement, des ONG, des donateurs et de l'OMS pour l'amélioration de l'usage des médicaments


Qu’appelle-t-on utilisation rationnelle des médicaments ?

On parle d’utilisation rationnelle des médicaments quand les patients reçoivent les traitements appropriés à leurs besoins médicaux, à des doses qui correspondent à leurs caractéristiques individuelles, sur une durée adaptée et au moindre coût pour eux et pour la collectivité.

(OMS 1988)

Indication appropriéeIndication appropriée Médicament appropriéMédicament approprié Voie d’administration, dose et durée appropriéesVoie d’administration, dose et durée appropriées Patient appropriéPatient approprié Information du patient appropriéeInformation du patient appropriée Évaluation appropriéeÉvaluation appropriée Adhérence des patients aux traitementsAdhérence des patients aux traitements


Adéquation du processus diagnostic Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995.

0 10 20 30 40 50 60

Tanzania

Angola

Senegal

Burkino Faso

Bangladesh

Pakistan

% consultations où le processus diagnostic était adéquat


5-55% de patients au niveau primaire reçoivent des injections: peut-être 90% ne sont pas nécessaires

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Eastern Caribean

Jamaica

El Salvador

Guatemala

Ecuador

L.AMER. & CAR.

Nepal

Indonesia

Yemen

ASIA

Zimbabwe

Tanzania

Sudan

Nigeria

Cameroon

Ghana

AFRICA

% patients ayant reçu des injections au niveau primaire

Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply

15 milliards d'injections par année globalement La moitié avec des aiguilles/seringues non-stérilisées 2.3-4.7 milliards d'infections à hépatites B/C et 160,000

infections à VIH/SIDA par année liées aux injections


0

5

10

15

20

25

30

35

FR GR LU PT IT BE SK HR PL IS IE ES FI BG CZ SI SE HU NO UK DK DE LV AT EE NL

DD

D p

er

1000 in

h. p

er

day

Variation de l'utilisation ambulatoire des antibiotiques dans 26 pays Européen, 2002

Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.


% de prescriptions conformes aux Directives Thérapeutiques

0

10

20

30

40

50

60

<1992 '1992-5 '1996-9 '2000-3 '2004-7

Afrique (n=125) Asie/Pacifique (n=61)

Asie/Méditerranée (n=22) Amerique Latine (n=31)


Traitement des diarrhées aiguës dans le secteur privé et public

0 10 20 30 40 50 60 70

% patients ayant reçu des sels deréhydratation orale

% patients ayant reçu des ABs

% patients ayant reçu desantidiarrheiques

% conformes aux directivestherapeutiques

Privée pour profit (n=4,35,33,43) Publique (n=80,67,100,119)


Traitement des infections respiratoires aiguës selon le type de prescripteur

0 20 40 60 80

% de patients ayant reçu dusirop contre la toux

% de cas de pneumonie traitéspar des ABs adequats

% de cas d'infection virale traitéspar des ABs

% conformes aux directivestherapeutiques

Médecin (n=12,40,18,20) Infirmière (n=61,69,94,13)


La résistance aux antimicrobiens

• Paludisme– résistance à la chloroquine dans 81/92 pays

• Tuberculose– Polypharmaco-résistance primaire de 0-17%

• VIH/SIDA– résistance primaire de 0-25% à au moins un antirétroviral

• Gonorrhée – résistance de Neisseria gonorrhoeae à la pénicilline de 5-98%

• Pneumonie et méningite bactérienne– résistance de Streptococcus pneumoniae à la pénicilline de 0-70%

• Diarrhée: shigellose– résistance: à l'ampicilline de 10-90%, au cotrimoxazole de 5-95%

• Infections nosocomiales: staphylococcus aureus– résistance à toutes les pénicillines et les céphalosporines de 0-70%

D'après: Données OMS en provenance de nombreaux pays 2000-3


Effets secondaires des médicamentset erreurs de médication

• Source de morbidité et mortalité importante

– Quatrième cause de mortalité aux Etats Unis d'Amérique

– Sixième cause d'hospitalisation aux Etats Unis et en Australie

• Le coût

– £380 millions par an au Royaume Uni

– US$ 5.6 millions par an par hôpital aux Etats Unis

Sources: (1) White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5): 445-458; (2) Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A; Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra, June 2002. Available at URL: http://www.ebandolier.com ;(3) Anon. Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs; Agency for Healthcare Research and Quality, 2000. Available at URL: http://www.ahrq.gov/aderia/aderia.htm ;


Le processus de modification des conditions d’utilisation des médicaments

1. EXAMINERÉtudier les pratiques

existantes(études descriptives

quantitatives)

2. DIAGNOSTIQUERIdentifier les problèmes spécifiques concernant

l’utilisation des médicaments (études quantitatives et

qualitatives approfondies)

3. TRAITERConcevoir et mettre en place les interventions

(collecte des données et mesure des résultats)

4. SUIVREMesurer les changements

dans les résultats (évaluation quantitative et

qualitative)

Améliorer l’intervention

Améliorer le diagnostic


Quelques facteurs influant sur l’utilisation des médicaments

Usage des médicaments

Croyancesculturelles

Déficit de connaissanc

eInformationscientifique

Relationsavec les

pairs

Supervisionet hiérarchie

Influence de l’industrie

Charge de travail et composition de

l’équipe

Infra-structure

Habitudesacquises

Demandedu patient

Interpersonnels

Lieu d’exercice

Relationsprofessionnelles

PersonnelsInformationnels


Stratégies pour améliorer l’usage des médicaments

Economiques:Motivation financière ou matériel

Managériales :Structurer ou guider les pratiques cliniques

Réglementaires :Restreindre ou limiter les décisions

Éducatives :Informer et persuader

L'usage des médicaments


Les stratégies éducativesBut : informer ou persuader

• Formation des prescripteurs– Modification des programmes officiels d’éducation– Séminaires de formation continue– Entretiens individuels– Supervision clinique ou consultation d’experts

• Documents imprimés– Littérature clinique et bulletins d’information– Formulaires ou manuels thérapeutiques– Documents promotionnels

• Approches basées sur les média– Posters– Cassettes, pièces de théâtre– Radio, télévision


Impact des groupes de discussion patients-professionnels sur l’utilisation des injections dans les établissements de santé en Indonésie

Intervention TémoinTémoin0

20

40

60

80

% d’injections prescrites

AvantAvantAprèsAprès

20

40

60

80


Formation des prescripteursBien prescrire les médicaments

• L’OMS a édité un Guide des bonnes prescriptions

• Développé à Groningen

• Testé sur le terrain sur 7 sites

• Adapté pour les étudiants en médecine, les diplômés et les infirmières


Les stratégies managérialesBut : structurer ou guider les décisions

• Changements dans la sélection, l’approvisionnement et la distribution– Listes de médicaments essentiels– Quantification des besoins établie sur la base de la morbidité– Distribution sous forme de kits

• Changements visant les prescripteurs– Revue de l’utilisation (audit) et retour d’information– Recommandation de diagnostic et de traitement– Formulaires structurés de commande des médicaments– Suivi par des groupes de pairs

• Changements visant les pharmaciens– Autorisation de la substitution par des génériques– Amélioration de l’étiquetage– Formations sur l’emballage des médicaments


Uganda: impact des directives cliniques, de la formation et de la supervision sur la conformité des ordonnances aux directives cliniques

Groupe randomisé Nombre de centres de santé

Pre-intervention

Post- intervention

Change-ment

Groupe témoin 42 24.8% 29.9% +5.1%

Approvisionnement: directives cliniques

42 24.8% 32.3% +7.5%

directives cliniques et formation

29 24.0% 52.0% +28.0%

directives cliniques, formation, et visites de supervision x 4

14

21.4%

55.2%

+33.8%

Source: Kafuko et al, UNICEF, 1996.


Les stratégies économiquesBut : Motivation financière ou matériel

• Changements au niveau des incitations économiques– Tiers-payant par les patients– Fonds de crédit pour les médicaments– Contrôle des coûts– Séparation des fonctions de prescription et de

dispensation, ou, par exemple, les prescripteurs ne gagnent pas d'argent en vendant des médicaments


Prescriptions dans les centres de santé primaire avec et sans l'initiative Bamako (IB) au Nigéria

5.3

72.8

64.7

93

35.4

2.1

38

25.6

21

15.3

0 20 40 60 80 100

Nombre médicaments / ordonnance

% ordonnances avec INJs

% ordonnances avec ABs

% médicaments de LME prescrit

No.LME médicaments disponible

21 établissements avec IB 12 établissements sans IB

Source: Scuzochukwu et al, HPP, 2002


Stratégies réglementairesBut : restreindre les décisions

• Contrôle du marché• Enregistrement limité des médicaments• Retrait des médicaments qui n'ont pas d'autorisation de mis sur la marché• Limiter les médicaments en vente libre (sans ordonnance)• Contrôle du contenu des publicités sur les médicaments• Contrôle de la prescription et de la dispensation

– Liste de médicaments essentiels– Hiérarchisation des soins– Prescription en DCI (génériques)– Substitution par le dispensateur

• Contrôle des dons en médicaments• Octroyer des licences aux points de vente de médicaments• Octroyer des permis d'exercer aux professionnels de la santé


Impact des interventions multiples sur l'utilisation des injections en Indonésie

Source: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Mois

% p

atie

nts

ayan

t re

çu

inje

ctio

n

Groupe temoin Groupe de discussion interactif

groupe de discussion interactif (DIG groupe)

Séminaire (les deux groupes)

Surveillance régulière en région (les deux groupes)


Revue de 30 études dans les pays en développement Ampleur des améliorations de l'usage des médicaments par types d'intervention

0

Amélioration de la mesure des résultats (%)10 20 30 40 50 60

Formation en grands groupes

Formation en petits groupes

Gest.comm.de cas de diarrhée

Gestion comm.de cas d'IRA

Information/directives

Processus de groupe

Supervision/audit

PME/Appros des médicaments

Stratégies économiques

Mineure Modérée Importante

Source: Ross-Degnan et al, Plenary presentation, ICIUM 1997, Chiang Mai, Thailand.


Politiques nationales mises en place pour améliorer l'usage de médicaments

0 20 40 60 80 100

LME mis à jour - les 2 dernières années (n=78)

DTs mis a jour - les 2 dernières années (n=42)

LME pour le remboursement de ME (n=90)

Centre d'info sur les médicaments (n=118)

CPTs dans le hôpitaux de reference (n=92)

Education publique sur l'usage des ABs (n=107)

ABs disponible sur ordonnance excl.(n=60)

Stratégie nat. contre résistance aux ABs (n=102)

Audit utilisation ME - les dernières 2 années (n=87)

% pays mettant en place les politiques


Formation de base et enseignement médical continu (EMC) obligatoire disponible pour les médecins, infirmières et paramédicaux

0 20 40 60 80 100

Médicaments essentiels (n=68-89)

Directives thérapeutiques (n=68-80)

Prescription rationnelle (n=63-76)

Pharmacothérapie (n=60-73)

L'enseignement médical continu obligatoire(n=99-105)

% pays mettant en place les formations

Médecins Infirmières et paramedicaux


Pourquoi l'usage irrationnel continue?

Très peu de pays surveillent régulièrement l'usage de médicaments ou mettent en place des interventions efficaces au niveau national parce qu'ils…– manquent d'argent ou de personnel?

– ne comprennent pas le gaspillage d'argent lié à l'usage irrationnel?

– ont peu de connaissance concernant la notion de coût/efficacité des interventions?


Quelles sont les dépenses en médicaments?

• Dépenses globales en médicaments (avec ordonnance) - IMS - 2002: US$ 867 milliards

• Promotion des médicaments, USA, 2002: US$ >30 milliards

• Dépenses globales de l'OMS 2002-3: US$ 2.3 milliards

– Pour des médicaments essentiels 2% (de 2.3 m)

• pour la promotion de l'usage rationnel 10% (de 2%)

– Dépenses par l'OMS pour la promotion del'usage rationnel 0.2% ( de 2.3 m)


2nd International Conference for Improving Use of Medicines, Chiang Mai, Thailand, 2004472 participants des 70 pays

Recommandations pour les pays:• Mettre en place des programmes nationaux pour

améliorer l'usage des médicaments• Etablir des interventions efficaces au niveau national

• Mettre en place des interventions pour améliorer

l'usage rationnel au niveau communautaire

http://www.icium.org


Les priorités de l'OMS

• Résolution de l'OMS: WHA60.16 – Mai 2007 " Prie instamment les Etats Membres d'envisager de créer et/ou

renforcer … un programme national complet et/ou un organe pluridisciplinaire associant la société civile et des organismes professionnels, pour surveiller et promouvoir l'usage rationnel des médicaments "

– OMS appuie les pays à mettre en place la Résolution WHA60.16

• Continuer de fournir le soutien technique– Liste et formulaire modèle– Formations sur les moyens d'améliorer l'usage rationnel– Recherche / interventions qui ont le meilleur rapport coût efficacité – Faire le plaidoyer: améliorer l'usage – exemple - ME: Le Point


BUT: Etablir des programmes nationaux coordonnés par des organes pluridisciplinaires mandatés associant la société civile et des organismes professionnels

Plan d'action

1. Établir un comité international pour guider le programme

2. Mettre au point un instrument standardisé pour évaluer la situation des pays par rapport à l'usage des médicaments et aux politiques qui pourraient encourager le bon usage

3. Evaluer la situation des pays sélectionné (2-3 pays/région) en utilisant l'instrument standardisé et identifier les problèmes plus importants

4. Établir un programme national selon l'évaluation de la situation et les problèmes prioritaires

5. Evaluation externe du progrès après 5 ans et planifier pour 6 ans à venir


Les formations appuyées par l'OMS

• Le Réseau International pour l'usage rationnel des médicaments (INRUD) /OMS: Promouvoir l'usage rationnel des médicaments

• Management Sciences for Health (MSH/USA) / OMS: Comités Pharmaceutiques Thérapeutiques

• Groningen Université (NL) / OMS: Pharmacothérapie par problèmes

• Amsterdam Université (NL) / OMS: Promouvoir l'usage rationnel des médicaments au niveau communautaire

• Newcastle (Australie) / OMS: Pharmaco-économie

• Boston Université (USA) / OMS: Questions de politiques pharmaceutiques pour les pays en développement


Identifier les interventions et les stratégies efficaces pour améliorer l'usage des médicaments

• Initiative de recherche entre WHO/PSM, MSH, Harvard et Boston Universités, et ARCH– Plus de 20 projets de recherche sur les interventions dans

les pays en voie de développement

• Une base de données sur l'usage des médicaments– Données quantitatives sur l'usage et les interventions pour

améliorer l'usage des médicaments au niveau primaire

• Une base de données sur la politique pharmaceutique – % pays mettant en place des politiques pharmaceutiques

pour améliorer l'usage des médicaments


Conclusions

• L'usage irrationnel des médicaments est un problème globale et très grave.

• On sait comment améliorer l'usage des médicaments mais il faut faire plus– En mettant en place des politiques pharmaceutiques au niveau

national– En mettant en place et en évaluant d'interventions, notamment les

stratégies managériales, économiques et réglementaires

• On pourrait améliorer beaucoup l'usage rationnel des médicaments si une fraction des ressources dépensées sur les médicaments eux-mêmes était utilisée pour l'usage rationnel.


ActivitésDiscutez en groupes les questions suivantes

• Les rôles du:• gouvernement, • ONG et donateurs, • OMS,

en mettant en place la résolution WHA60.16 sur la promotion de l'usage rationnel des médicaments?

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