Projet d’Organisation et de Fonctionnement De l’Aide et ... · de l’aide et des soins à...

OFASAD - Rapport GT1 - Bilan et Perspectives - Février 2008 page 1 de 63

Projet d’Organisation et de Fonctionnement

De l’Aide et des Soins à Domicile

(OFASAD) – Vaud

Rapport du GT1

BILAN ET PERSPECTIVES

- Février 2008 -


Préambule ______________

En avril 2006, un comité de pilotage concernant l’organisation et le fonctionnement de l’aide et des soins à domicile (OFASAD) fut créé sous la présidence de M. Pierre-Yves Maillard, chef du Département de la santé et de l’action sociale. Trois groupes de travail furent constitués :

GT1 « Bilan et perspectives de la politique de l’aide et des soins à domicile »

GT2 « Organisation du dispositif et du découpage géographique »

GT3 « Modifications législatives ».

Les participants aux travaux du GT1 ont été :

M. Bernard Keller (président)

M. Jacques Charbon

Mme Béatrice Depeursinge

M. Jean-Jacques Monachon

Mme Geneviève Stucki

M. le Dr Claude Willa

Les résultats des travaux du GT1 sont repris dans le présent rapport.

Le GT1 a eu pour mission dans un premier temps d’établir le bilan du fonctionnement actuel du dispositif vaudois de l’aide et des soins à domicile. Cet inventaire est décrit dans les quatre premiers chapitres et a été validé par le COPIL dans sa séance du 20 novembre 2006.

La deuxième mission du GT1 a été de proposer des perspectives d’évolution au COPIL. Ces dernières ont été validées par le COPIL lors de sa séance du 1er février 2008

Ce rapport contient 63 pages (noir et blanc) et 9 annexes. Il est disponible sur demande au Service de la santé publique, Mme Corinne Delepierre, rue Cité-Devant 11, 1014 Lausanne, [email protected]. Il se trouve sur le site www.vd.ch/ssp sous publications


Table des matières

TABLE DES MATIERES .................................................................................... 3

Liste des annexes : ................................................................................................................ 6

CHAPITRE 1 FONDEMENTS DE LA DEMARCHE .................................... 7

1.1 - La nouvelle péréquation financière fédérale RPT ............................................... 7

1.2 - La nouvelle loi cantonale sur les subventions ..................................................... 7

1.3 - La nouvelle loi cantonale sur les réseaux de soins .............................................. 7

1.4 - La révision de la LAMal...................................................................................... 7

1.5 - Le nouveau découpage administratif du canton .................................................. 8

1.6 - Le postulat M. Dominique Kohli & Consorts et l’interpellation de Mme Mireille

Aubert................................................................................................................. 8

1.7 - Les insatisfactions des Associations/fondation en ce qui concerne les relations

A/F – OMSV. ..................................................................................................... 8

CHAPITRE 2 BILAN HISTORIQUE .............................................................. 8

2.1 - Quelques dates ..................................................................................................... 8

2.2 - Commentaires .................................................................................................... 11

CHAPITRE 3 BILAN : SITUATION ACTUELLE....................................... 12

3.1 - L’activité d’ASD du canton de Vaud et son contexte en chiffres ..................... 12

3.1.1 - Introduction............................................................................................... 12

3.1.2 - Comptes et budgets ................................................................................... 13

3.1.3 - Participation des communes ..................................................................... 13

3.1.4 - Ratios ........................................................................................................ 13

3.1.5 - Comparaison « macro » avec les EMS ..................................................... 14

3.1.6 - Personnel employé dans la structure d’aide et soins à domicile............... 15

3.2 - L’activité d’ASD du canton de Vaud, le contexte des A/F ............................... 16

3.3 - Les relations Canton / OMSV avec les Communes........................................... 16

3.4 - Les prestations du panier de prestations ............................................................ 18

3.5 - Le bénévolat....................................................................................................... 21

3.5.1 - Le bénévolat de proximité ........................................................................ 21

3.5.2 - Le bénévolat organisé ............................................................................... 22

3.6 - Cadre légal ......................................................................................................... 23

3.6.1 - La LOMSV définit, dans ses grandes lignes............................................. 23

3.6.2 - La LOMSV passe sous silence de nombreuses questions telles que ........ 24

3.6.3 - Le Règlement sur l’OMSV du 23 octobre 2000 précise et complète la

LOMSV.................................................................................................... 24

3.6.4 - Conventions entre l’OMSV et les communes........................................... 25

3.6.5 - Conventions entre l’OMSV et les A/F...................................................... 25

3.7 - Incidents critiques entre l’OMSV et les A/F ..................................................... 26

3.8 - Les causes du malaise OMSV – A/F ................................................................. 27

3.8.1 - Les difficultés de communication............................................................. 27


3.8.2 - Le cadre légal ............................................................................................ 27

3.8.3 - Les problèmes techniques ......................................................................... 27

3.8.4 - Le système d’allocation des ressources .................................................... 28

3.8.5 - Le double rôle de l’OMSV ....................................................................... 31

3.8.6 - Le climat psychologique ........................................................................... 32

3.8.7 - Les problèmes de direction ....................................................................... 32

3.9 - Respect des objectifs inscrits dans le Règlement sur l’OMSV.......................... 32

3.10 - Situation en juin 2006...................................................................................... 33

3.10.1 - Les difficultés de communication........................................................... 33

3.10.2 - Les problèmes techniques ....................................................................... 33

3.10.3 - Le double rôle de l’OMSV ..................................................................... 33

3.10.4 - Le climat psychologique ......................................................................... 33

3.10.5 - Les problèmes de direction ..................................................................... 34

3.10.6 - Le cadre légal / 3.8.4 – Le système d’allocation des ressources............. 34

Résumé du chapitre 3 ........................................................................................................... 36

3.1 - L’activité d’ASD du canton de Vaud et son contexte en chiffres (en 2005) ...... 36

3.2 - L’activité d’ASD du canton de Vaud, le contexte des A/F................................. 36

3.3 - Les relations Canton / OMSV avec les communes ............................................ 36

3.4 - Les prestations ................................................................................................... 37

3.5 - Le bénévolat....................................................................................................... 37

3.6 - Le cadre légal .................................................................................................... 37

3.7 - Incidents critiques entre l’OMSV et les A/F ...................................................... 38

3.8 - Les causes du malaise OMSV – A/F et les améliorations en cours (juin 2006) 38

CHAPITRE 4 COMPARAISONS INTERCANTONALES .......................... 39

4.1 - Introduction........................................................................................................ 39

4.2 - Rapport de la CRRT (Conférence régionale romande et tessinoise

de l’ASSASD) – Avril 2006............................................................................. 40

4.2.1 - Prestations offertes.................................................................................... 40

4.2.2 - Les fournisseurs de prestations ................................................................. 41

4.2.3 - Les activités – heures relevées – heures facturées .................................... 43

4.2.4 - Coûts et financement (annexes 3 et 7) ...................................................... 44

4.3 - Le « futur » système du canton de Neuchâtel.................................................... 45

4.3.1 - Historique de l’ASD neuchâtelois ............................................................ 45

4.3.2 - Objectifs de la nouvelle loi neuchâteloise ................................................ 46

4.3.3 – Comparaison de deux organisations : Organisation cantonale vaudoise

actuelle et Organisation cantonale neuchâteloise « future » (NOMAD) ............. 47

4.4 - L’organisation du maintien à domicile en Valais .............................................. 49

4.4.1 - Une organisation très décentralisée .......................................................... 49

4.4.2 – Comparaison de deux organisations : Organisation cantonale vaudoise

actuelle et Organisation valaisanne ..................................................................... 50

4.5 - Les organisations cantonalisées ......................................................................... 51

4.6 - Les statistiques de l’Office fédéral des assurances sociales .............................. 51

4.7 - Conclusion ......................................................................................................... 51


CHAPITRE 5 LES PERSPECTIVES D’EVOLUTION POUR LE CANTON

DE VAUD................................................................................ 52

Introduction .......................................................................................................................... 52

5.1 - Evolution des besoins d’aide et de soins à domicile.......................................... 53

5.1.1 - Evolutions démographiques...................................................................... 53

5.1.2 - Evolutions épidémiologiques.................................................................... 55

5.1.3 - Implications de ces projections sur les soins, le personnel et la clientèle. 56

5.2 - Propositions de stratégies pour le Canton de Vaud ........................................... 58

Préambule ............................................................................................................................. 58

Conclusion............................................................................................................................ 62


Liste des annexes :

Annexe 1 : Ratios (population, clientèle, EPT, heures, …) des associations/fondation

• Chiffres 2005, version de juin 2006

Annexe 2 : Conventions OMSV - associations/fondation. Texte de référence

• Lecture comparée des 10 conventions passées entre février 1992 et

septembre 1994 entre l’OMSV et les 10 associations/fondations de

l’époque.

Annexe 3 : Incidents critiques entre l’OMSV et les associations/fondation

• Tableau élaboré par le groupe des directions régionales en juillet 2005

• Présenté au Conseil des régions en août 2005

• Présenté au Comité de direction de l'OMSV le 6 septembre 2005 avec les

commentaires de la Direction de l’OMSV

• Mis à jour en pages 4 en août 2006 avec les constations de l’audit interne

sur le fonctionnement du service informatique

• Le Diagnostic de la page 7 n’a fait l’objet d’aucun commentaire de la

direction de l’OMSV.

Annexe 4 : Examen des tâches de l’OMSV à travers l’art.2 du Règlement de

l’OMSV (ROMSV 2000)

• Document élaboré par la direction de l’OMSV

Annexe 5 : Organigramme de l’OMSV

• En date du 15.08.2006

Annexe 6 : Recommandations de PricewaterhouseCoopers dans son audit sur les

fonctions administratives et financières à l’OMSV et dans 4

associations/fondation.

• Présentation faite en octobre 2005 devant le Conseil des Régions et le Comité de direction de l'OMSV

Annexe 7 : Synthèse de l’audit de l’OMSV et des structures de maintien à domicile

par Bosshard Consultants

• Document de 1995

Annexe 8 : Propositions du Conseil des régions et remarques de l’OMSV et de SSP

• Propositions faites par le CR au Comité de direction de l'OMSV en octobre

2005

• Document complété par les remarques de l’OMSV et du Service de la santé

publique, octobre 2006

Annexe 9 : Compte rendu de la journée de réflexion du 21 février 2007

« Perspectives de l’aide et des soins à domicile ».


Chapitre 1 Fondements de la démarche

Nul ne contestera que, jusqu’à ce jour, l’organisation vaudoise de l’aide et des soins à

domicile a rempli sa mission de manière très satisfaisante. Néanmoins certains éléments

apparus récemment exigent un ajustement de cette organisation. Ces éléments sont :

1.1 - La nouvelle péréquation financière fédérale RPT

Elle a pour conséquence la suppression des subventions de l’Office fédéral des assurances

sociales (l’OFAS) pour les soins à domicile dès 2008. Il s’en suivra un manque de

financement estimé à plus de 27 millions, soit 16% des recettes des Associations/Fondation

(A/F) prévues pour 2007 (pré-budget 2007).

Qui prendra en compte cette charge nouvelle : canton, communes, réajustement des tarifs, des

assurances maladies, de la contribution des usagers… ?

Une disposition transitoire à l’art. 112 c de la Constitution (Cst) stipule que « Les cantons

continuent de verser aux organisations d’aide et de soins à domicile les prestations destinées

aux personnes âgées et aux personnes handicapées qui leur sont actuellement allouées en

vertu de l’art. 101bis de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance - vieillesse et

survivants, jusqu’à ce qu’ils aient eux-mêmes mis en vigueur une réglementation en la

matière ». Or, le Canton dispose d’une réglementation par l’ASD qui stipule une répartition à

part égale entre Communes et Canton.

Quelle influence la nouvelle répartition peut-elle avoir sur les associations et fondation

régionales qui ne seront plus tenues d’inclure des membres privés ?

1.2 - La nouvelle loi cantonale sur les subventions

Cette loi (LSUBV) a des objectifs qui se déclinent en 4 niveaux :

- transparence (permettre aux autorités de bénéficier d’une vue d’ensemble des

subventions et d’opérer des choix)

- cohérence (les règles en matière de subventions devront être unifiées et simplifiées)

- sécurité (consacre le suivi et l’examen de l’usage des subventions économie)

- efficacité.

1.3 - La nouvelle loi cantonale sur les réseaux de soins

Dont le but est de :

- confirmer l’existence des réseaux des soins et

- fixer le principe d’une adhésion obligatoire des fournisseurs de soins subventionnés au

réseau de leur région ainsi que la représentation des communes comme membre à part

entière de ce même réseau.

1.4 - La révision de la LAMal

Elle prévoit des modifications dans le financement des soins de longue durée qui peuvent

péjorer les revenus de l’organisation de l’Association d’aide et de soins à domicile (ASD).

Les décisions définitives ne seront probablement connues que tardivement par rapport à la

démarche du COPIL.


1.5 - Le nouveau découpage administratif du canton

Il pourrait avoir une influence sur le découpage géographique des associations fondations et

sur leur nombre.

1.6 - Le postulat M. Dominique Kohli & Consorts et l’interpellation de

Mme Mireille Aubert

Les travaux du GT1 doivent servir de base de réponse au Postulat Kohli ainsi qu’à

l’interpellation Aubert.

1.7 - Les insatisfactions des Associations/fondation en ce qui concerne les

relations A/F – OMSV.

Les critiques émises par les associations/fondation trouvent leur origine dans le flou qui règne

dans les relations entre l’Organisme médico-social vaudois (OMSV) et les A/F qui peut aussi

provoquer des disfonctionnements.

Une définition rigoureuse de la répartition des rôles entre les services de l’Etat, l’OMSV et les

A/F est nécessaire.

Chapitre 2 Bilan historique

2.1 - Quelques dates

1967

Adoption de la loi du 5 décembre 1967 créant un organisme médico-social vaudois

(LOMSV). Selon cette loi, le but de l’OMSV est de prendre pour l’ensemble des

communes, certaines mesures préventives et sociales en matière de santé publique et

de soins médicaux et paramédicaux extra-hospitaliers. Pour cela il bénéficie de

l’action des infirmières de santé publique de la Ligue Vaudoise contre la Tuberculose

(LVT) qui y sont rattachées et dont il doit structurer l’activité à domicile.

1967 – 1982

Les nombreuses institutions déjà actives dans l’aide et les soins à domicile orientent de

plus en plus leurs activités en direction des personnes âgées. Des conventions sont

signées entre les communes, les associations ou institutions privées (d’auxiliaires,

Croix-Rouge), et l’OMSV.

1982 –1984

De juin 1982 à décembre 1984, afin de concrétiser la forme d’un système tenant

compte de ces changements, l’EXPI (expérience pilote de renforcement de l’action

médico-sociale dans le canton de Vaud) a été organisée par le département en charge

des affaires sociales et de la santé publique, avec la Fédération vaudoise des caisses

maladies et l’OMSV. Cette expérience pilote s’est déroulée sur 2 sites : le district de

Payerne et la commune de Nyon. Elle introduisait le concept de maintien à domicile

(MAD) et cherchait à vérifier un certain nombre d’hypothèses. Elle arrivait aux

conclusions suivantes :


o les personnes âgées dépendantes préfèrent demeurer chez elles le plus

longtemps possible ; les prestations de base (aide au ménage, repas à domicile,

soins de base et soins infirmiers) devaient être étoffés par d’autres prestations,

dont l’ergothérapie, l’assistance sociale, les systèmes d’alarmes, etc. ; des

économies pouvaient être réalisées en développant le MAD ;

o les soins à domicile devaient pouvoir s’appuyer sur d’autres solutions

complémentaires, que l’on qualifiera plus tard de ressources du réseau (courts

séjours, unités d’accueil temporaire, etc.).

1986

Publication du premier règlement sur l’OMSV (le 19.02.1986). Légèrement refondu

en 1988. Refonte majeure en 2000.

1987

Rapport du Conseil d’Etat du 20 mars 1987 proposant la réorientation de l’action

médico-sociale. Lancement du Programme de maintien à domicile (PMAD) dont l’un

des buts est d’offrir une alternative réelle à l’hébergement pour l’ensemble de la

population. L’OMSV reçoit de l’Etat le mandat de concrétiser le PMAD à l’échelle du

Canton. Les dispositions d’application désignent précisément la tâche de chaque

institution dans la mise en place du programme car les activités de ces institutions sont

multiples et enchevêtrées.

1988

Ouverture du premier centre médico-social (CMS) à Avenches, le 1er avril.

1992

Ouverture du dernier CMS, Valency à Lausanne, le 1er juin.

La création des CMS a permis de regrouper physiquement tout le personnel travaillant

dans l’aide et les soins à domicile et d’offrir une homogénéité de la prise en charge.

La logique de cloisonnement qui prévalait avant le PMAD (une organisation pour

chaque groupe de clientèle) a ainsi cédé la place à une logique d’intervention

interdisciplinaire, mise en place par les équipes des CMS. Il en est résulté une situation

unique en Suisse.

1992

Introduction du dossier client informatisé, favorisant le travail interdisciplinaire et

fournissant les données nécessaires à la gestion et à la facturation de l’activité.

1992 – 1994

Création de 8 associations et 2 fondations régionales permettant d’intégrer l’ensemble

des institutions partenaires du PMAD. Suite à deux fusions il reste actuellement

(2006) 7 associations et 1 fondation. Ce sont les 8 A/F regroupées dans le Conseil des

Régions (CR)

1993

Tentative avortée de création d’une nouvelle loi sur l’organisation et le financement

des services de maintien à domicile et de prévention des maladies.

Un objectif supplémentaire est fixé : participer à la diminution des durées de séjours

hospitaliers.


1995

Publication le 3.10.1995 du Rapport de Bosshard Consultant : « Audit de l’OMSV et

des structures de maintien à domicile »

1996

Adoption de la première Charte du Conseil des régions, le 22.03.1996

Rapport du GT OMSV / Régions présidé par M. Jean Chevallaz au Comité de

direction de l'OMSV, le 26.03.1996. Ce rapport propose la création d’une commission

des utilisateurs (COMUT), formée de deux représentants de l’OMSV et de quatre

représentants des associations/fondations.

1997

Trentième anniversaire de l’OMSV. Une enquête de notoriété commandée à un institut

de sondage (MIS Trend SA) montre que 76% des personnes interrogées connaissent

les CMS alors que moins de 40% ont reçu ou connaissent quelqu’un ayant reçu des

prestations d’un CMS. 81% de ceux qui ont eu recours de près ou de loin à ces

prestations se montrent entièrement (51%) ou assez (30%) satisfaits des services des

CMS.

1999

Introduction du BARman, calculateur qui permet de relever l’activité des

professionnels qui en sont équipés et de transférer automatiquement les données

nécessaires à la facturation.

2000

Adoption du Règlement sur l’OMSV du 23 octobre 2000. Il replace celui de février

1986 et complète la LOMSV.

1er mandat de prestations annuel signé entre le DSAS (SSP & SASH) et l’OMSV

2003

Suite à de graves déficits d’exploitation, les ASPMAD des zones sanitaires 5 (Orbe) et

6 (Yverdon) sont contraintes de fusionner par l’OMSV. Il en résulte l’ASPMAD du

Nord Vaudois couvrant les anciens districts d’Yverdon, Grandson, Orbe, Cossonay et

la Vallée de Joux.

2005

1er janvier. La Fondation médico-sociale de la zone sanitaire IV et la Fondation des

Service d’aide et de Soins Communautaires de la région Morges-Aubonne (SASCOM)

fusionnent sous la dénomination « Fondation de la Côte pour l’aide et les soins à

domicile et la prévention ».

Mai – octobre. PricewaterhouseCoopers est mandatée par le Comité de direction de

l'OMSV pour effectuer un audit sur les fonctions administratives et financières de

toute la structure. Parmi ses conclusions, seule la réalisation d’un manuel de règles

financières valable pour toutes les entités est validée.

Septembre. Crise entre le Conseil des Régions et l’OMSV. Dans un contexte de

disfonctionnement de certains services de l’OMSV, incapable de se faire entendre du

Président de l’OMSV, le Conseil des Régions fait appel au Chef du Département.


Compte tenu des enjeux auxquels le canton devra faire face lors de l‘entrée en vigueur

de la RPT, le Chef de Département a décidé de la mise sur pied du projet

d’Organisation et de fonctionnement de l’aide et des soins à domicile (OFASAD), qui

permettra notamment de répondre aux questions de fond posées par le Conseil des

régions en matière de pilotage et d’organisation du dispositif d’aide et de soins à

domicile.

6.12.2005. La nouvelle charte du Conseil des Régions est adoptée. En restructurant cet

organisme elle en fait un interlocuteur fiable pour l’OMSV.

2.2 - Commentaires

Depuis 1967 le système d’aide et de soins à domicile (ASD) vaudois a subit une évolution

darwinienne. Constitué au début d’un ensemble de très nombreux organismes indépendants,

actifs chacun dans une région limitée et dans un secteur unique, il est passé à un organisme

structuré et efficacement organisé. Il n’a pas été facile de fédérer autour de ce projet novateur

toutes les autorités régionales (préfets, communes, députés, …) les partenaires socio-

sanitaires (médecins, établissement médico-social (EMS), hôpitaux, …) et les associations à

but médico-social en charge des prestations de l’aide et des soins à domicile (Croix-Rouge,

ProSenectute, Ligues de la Santé, Œuvre de la sœur visitante, multiples associations d’Aides

familiales et de bénévoles, …).

Il a fallu faire face à de nombreuses réticences, notamment de la part du corps médical et des

communes. Dès leur création les A/F ont fait preuve d’un grand dynamisme qui leur a permis

d’acquérir l’appui politique de leurs régions.

Elles ont lancé et fait aboutir avec succès des dizaines de projets. L’OMSV a rempli sa

mission en structurant, organisant et pilotant le système, il a su lui donner sa dimension

politique. Les A/F ont rempli la leur en identifiant les besoins de leur clientèle et en répondant

de façon efficace à ces besoins. C’est souvent à partir de constatations faites sur le terrain et à

partir de propositions des A/F que le dispositif s’est construit avec l’aide de l’OMSV.

Pour ce faire, différentes instances se sont constituées au fil du temps :

- le Collège des directeurs réunissant la direction de l’OMSV et les directions

régionales,

- le Conseil des régions réunissant les présidents des A/F et leurs directeurs. Le

président et le directeur de l’OMSV peuvent y être invités ;

- la Commission des utilisateurs, formée de deux représentants de l’OMSV et de quatre

représentants des associations/fondations.

L’apport des A/F serait incomplet si l’on omettait leur contribution en tant qu’entreprise

régionale fournissant des emplois, le plus souvent à temps partiel.

Les A/F ont su maintenir un tissu très dense de collaborations avec les bénévoles, ce qui

n’était pas évident au départ, vu les réticences opposées par ces derniers qui se voyaient

dépossédés de leur raison d’être.

Ces dernières années, les A/F ont passé avec succès leur certification de qualité et se sont

engagées avec détermination dans une démarche de formalisation de contrat de prestations.

Malgré ces succès, il convient d’agir avec prudence dans toute tentative de réformer le

système. Initialement la contrainte financière exercée par l’OMSV sur les ASPMAD 5 et 6

pour qu’elles fusionnent a été ressentie par les communes comme un chantage. Par la suite

l’opération s’est effectuée à la satisfaction générale (2003). En 2004, on note des difficultés

entre l’ASMADO et la Municipalité de Vevey.


Les plus de 65 ans représentent toujours plus de 86% de la clientèle. Mais ces 15 dernières

années ont vu l’émergence de catégories de personnes qui, bien que minoritaires (par rapport

aux personnes âgées dépendantes et les problèmes de psychogériatrie qui en découlent),

entrent pour une bonne part dans la spécificité de l’intervention à domicile. Cette nouvelle

clientèle se compose des personnes suivantes :

- les situations de prise en charge pédiatriques ;

- les personnes suivies pour des problèmes psychiatriques (avec les aller-retours entre

l’institution psychiatrique et le domicile) ;

- les personnes suivies pour des prises en charge psychosociales ;

- les personnes devant recevoir une prise en charge intensive, par exemple, les suivis

post-hospitaliers, les prises en charge oncologiques et les soins palliatifs ;

- les personnes handicapées physiques et les personnes souffrant de maladies

dégénératives font aussi partie d’une nouvelle frange de la clientèle qui a des

exigences particulières liées à l’insertion dans la vie sociale (travail, etc.).

Il est donc difficile de parler d’une clientèle homogène pour les services d’aide et soins à

domicile. En effet, au niveau des équipes engagées sur le terrain, l’existence de catégories de

personnes spécifiques - avec chacune des problématiques et des besoins différents – fait en

même temps l’intérêt et la difficulté de la pratique professionnelle.

Cette évolution, avec le besoin de spécialisation qu’elle comporte, fait courir le risque d’une

segmentation de l’aide et soins à domicile. Le défi consistera dans le fait de conjuguer les

impératifs d’homogénéité avec les nouveaux besoins. Ce défi, la structure d’ASD est

parfaitement en mesure de le relever et a prouvé au cours de son existence, sa capacité de

s’adapter à l’évolution des besoins, des techniques, des horaires et des prestations demandées

par la clientèle. Tout cela s’est fait sans crise majeure du personnel.

Chapitre 3 BILAN : situation actuelle

3.1 - L’activité d’ASD du canton de Vaud et son contexte en chiffres

3.1.1 - Introduction

Il est utile de compléter l’inventaire « législatif » et l’historique du déploiement par une vision

chiffrée des activités et des coûts du dispositif d’aide et soins à domicile cantonal dont l’un

des buts fondateurs était d’offrir une alternative à l’hébergement institutionnel.

Le lecteur devra admettre une légère incertitude car certaines données sont issues de

statistiques d’origines diverses (OMSV, Service cantonal de recherche et

d’information.statistiques (SCRIS), OFAS, Assurances) et tous s’accordent pour constater que

les diverses instances n’ont pas une manière exactement identique pour définir les objets.

Cette même difficulté se présente si l’on veut comparer les systèmes des différents cantons.


3.1.2 - Comptes et budgets

- Charges d’exploitation 2005 des associations/fondation régionales d’aide et soins à

domicile : Frs 151'268’814.- (84.8% de charge du personnel)1

- Budget 2006 des associations/fondation régionales d’aide et soins à domicile :

Frs 156'922'642.- (84.6% de charge du personnel), soit 3.7% d’augmentation par

rapport à 2005.

- Le budget 2006 a été construit sur la base d’une augmentation de l’activité des

prestations de soins de base, et de soins infirmiers (en fonction de « trends »

observables ces derniers temps).

- Le budget de l’OMSV pilotage (Frs 9'233'000.- en 2006) qui finance entre autre

l’entier de l’équipement informatique des CMS et des directions des

associations/fondations et celui de l’OMSV-santé scolaire (Frs. 9'206'000.- en 2006)

sont entièrement à charge du Canton.

3.1.3 - Participation des communes

En 2005, les communes ont payé Frs 44.- / habitant (ristourne comprise). L’augmentation de

la participation depuis 2001 a été décidée par le Conseil d’Etat afin d'appliquer la loi suite à la

révision du Règlement du Conseil d’Etat sur l'OMSV de 2000. Cette progression de la

participation des communes s’est faite en concertation avec les représentants de l'Union des

communes vaudoises (UCV).

Evolution de la participation des communes 1999 – 2 006

Frs/habitant Année

Budgeté Payé Ristourné l’année suivante

Variation en % du paiement des communes

Participation des communes (en% du financement total)

1999 26.50 26.50 – – 15.7%

2000 26.50 26.50 – 14.8%

2001 26.50 26.50 – 13.8%

2002 34.10 34.10 – 29.0% 16.4%

2003 41.70 40.50 1.20 19.0% 17.7%

2004* 49.00 47.20 1.80 16.5% 19.5%

2005 47.50 44.00 3.50 – 6.8% 19.4%

2006 48.00 9.0% 18.8%

* 2004 est la première année de financement paritaire Canton / communes pour l’activité des CMS.

3.1.4 - Ratios

- En 2006, la part des communes représente 18.8% (20.2% en 05) du financement de

l’activité des CMS. Le reste des recettes provenant à 18.8% du Canton (20.2%),

16.3% de l’OFAS (16%), 34.3% (32.3%) des caisses maladie et 11.7% (11.3%) des

clients2.

- Les assureurs maladie consacrent (en 2004) 2.6% de leurs remboursements aux soins à

domicile et 6% aux EMS.

1 Source : Rapport d’activité 2005 de l’OMSV 2 Source : Annexe à la facture de l’OMSV adressée aux Communes vaudoises en janvier 2006.


- La part des CMS dans les coûts remboursés par les assureurs maladie vaudois en 2004

représente 2.6% des charges totales (6% pour les EMS)3.

- La part de la structure d’aide et soins à domicile dans les comptes de la santé du

Canton de Vaud 2004 représente 3.4% (17.3% pour le médico-social sans les Services

d’aide et soins à domicile)4.

- Selon la même statistique (2004), la part des communes représente 19.1% (17% en

2003) du financement des services d’aide et soins à domicile et 1.5% (1%) du

financement total de la « santé » (qui comprend hospitalisation, ambulatoire, médico-

social sans les services d’aide et soins à domicile, services d’aide et soins à domicile et

autres – formation, prévention, …)5

3.1.5 - Comparaison « macro » avec les EMS

(Attention : comparaison n’est pas raison…)

- En 2000, le canton de Vaud héberge 12.5% de sa population de plus de 80 ans en

EMS, la moyenne suisse se situe à 18.4%. Le taux vaudois est, après le canton du

Jura, le plus bas de Suisse6.

- La population des +de 80 ans dans le Canton de Vaud se monte environ à 28'000

personnes en 2004. En adoptant l’hypothèse d’un besoin d’hébergement identique

entre VD & CH, la différence est de 5.9 points de % (différentiel entre les 12.5% et la

moyenne suisse de 18.4%) de 28'000 = 1’652 lits EMS7

- Le réseau des EMS compte 5’510 lits de gériatrie et de psychogériatrie, selon le projet

d’arrêté de la nouvelle liste LAMal du 1.7.06. En moyenne cantonale, 76% des

résidents ont plus de 80 ans (source : données statistiques PLAISIR octobre 2005).

o Le coût moyen de construction du lit EMS s’élève à Frs. 240'000.- 8.

o 1’652 lits X 240M = 396.5 mios d’investissement pour la construction

o Coût par journée EMS en 2003 : Frs 256.- / jour9.

o 1’652 lits X 365 jours x 256.- = 154 mios d’exploitation annuelle pour 1652

personnes hébergées, soit plus de 101% des charges d’exploitation des CMS

& A/F (2005) qui ont pris en charge 24'400 personnes en 2005 (dont les 2/3 ont

plus de 80 ans).

- Cette comparaison reste bien évidemment théorique. Pour effectuer une comparaison

plus fiable, il s’agirait de tenir compte des besoins globaux de la population de plus de

80 ans et de la manière dont ils sont couverts. De récents rapports de l’OBSAN

(observatoire de la santé) évoquent cette question de l’offre, orientée pour certains

cantons du côté de l’institutionnalisation ou du côté des soins à domicile.

- Pour continuer dans le registre de la comparaison, on peut essayer de montrer ce que

le canton de Vaud « dépense » en plus que la moyenne suisse pour les soins à

3 Source : statistique interne de Santé suisse Vaud 4 Source : Comptes de la santé 2004 publiés par le SCRIS. 5 Source : Comptes de la santé 2004 publiés par le SCRIS. 6 Source : OFS, Recensement fédéral de la population 2000, Rapport « Ages et générations – La vie après 50 ans en Suisse ». Se référer à l’Erratum paru avec la première publication. 7 Estimation JJM 8 Source : EMPD concernant l’EMS Silo et la Clairière, 2005 9 Source : documentation fournie par le DSAS lors de la journée du 18.06.05 consacrée à l’hébergement.


domicile. Selon l’OFAS, le coût global par habitant10 se monte à Frs 240.- pour Vaud,

soit Frs 100.- de plus que la moyenne suisse. Reporté à 630'000 habitants, le canton

« dépense » donc près de 63 millions en plus pour ces soins à domicile que la

moyenne suisse. Ces 63 millions représentant 40% du différentiel de 154 millions

(coûts d’exploitation annuels estimés) démontrés ci-dessus.

3.1.6 - Personnel employé dans la structure d’aide et soins à domicile

- En 2005 : l’activité d’aide et soins à domicile mobilise près de 3’000 personnes

travaillant en moyenne à 51%, soit près de 1’540 EPT.

- Les conditions salariales du personnel des associations/fondation et de l'OMSV sont

similaires à celles de l’Etat.

- Toutes les auxiliaires de santé et polyvalentes (un peu moins de 1'000 personnes en

2005) bénéficient d’une formation Croix-Rouge de 120 heures (exigence fédérale),

afin de leur permettre d’intervenir dans les meilleures conditions à domicile.

Quelques éléments sur les prestations d’aide et de soins à domicile, en 2005

Catégorie Heures relevées Heures relevées de prestations ASD

H. fact. avec arrondi aux ass. maladie et aux clients

Tout le personnel de terrain

1,94 mios heures relevées, dont 759'000 heures (39%) pour les activités de support (parmi lesquelles 350'000 heures de déplacement (46% des activités du « support » ) et 313'000 de coordination et planification (41% du « support »)

1,18 mios heures relevées de prestations d’aide et de soins à domicile dont 70% sont facturables aux assureurs-maladie et 26% aux clients.

1,36 mios d’heures ont été facturées aux assureurs maladie et aux clients, en comptant l’arrondi11

Auxiliaires 1,12 mios heures relevées, dont 304'000 (27%) pour les activités de support (parmi lesquelles 225'000 heures de déplacement, qui représente 74% des activités de support)

811'000 heures relevées de prestations d’aide et de soins à domicile dont 99,9% sont facturables aux assureurs-maladie et aux clients

957'000 heures ont été facturées (avec l’arrondi) aux assureurs-maladie et aux clients

Infirmières 539’000 heures relevées, dont 329'000 (61%) pour les activités de support (dont 210'000 heures de coordination et planification (64% des activités de support) et 88'000 heures de déplacement (27%), les autres activités sont l’encadrement du personnel, la formation, les mandats spécifiques la gestion du matériel et la gestion administrative12.

206’000 heures relevées d’aide et de soins à domicile dont 98.7% sont facturables aux assureurs-maladie et aux clients

255’000 heures ont été facturées (avec l’arrondi) aux assureurs-maladie et aux clients.

10 Source : Statistique de l’aide et des soins à domicile 2004, Office fédéral des assurances sociales, Berne, 2005, p. 26. 11 Les conventions actuelles avec santésuisse ne nous permettent pas de facturer le prix coûtant des prestations, il s’agit de tarifs forfaitaires de Frs 66.60 pour les prestations d’instructions, d’évaluations, de soins-infirmiers médico-délégués et Frs 49.90 pour les soins de base, avec une facturation à l’arrondi au quart d’heure. Pour les prestations facturées aux clients (veilles, aide au ménage), nous devons suivre les tarifs remboursés par les PC/AI, soit actuellement Frs 25.- par heure de prestation. Un forfait de 10 minutes par prestation est ajouté. 12 L’activité coordination & planification , qui représente une part importante des activités de support des infirmières, comprend toutes les relations avec les partenaires et/ou prescripteurs (médecin de famille, EMS, hôpital, entourage…) en lien avec la prise en charge des clients, la mise à jour du DI (dossier informatisé des clients) et la coordination des intervenants auprès des clients


3.2 - L’activité d’ASD du canton de Vaud, le contexte des A/F

Au 31 décembre 2005, le dispositif d’ASD vaudois est constitué de 7 Associations et

1 Fondation régionales ce qui représente : 45 centres médico-sociaux et 1539 postes

équivalents plein temps pour les services à domicile.

On trouve sur l’Annexe 1 (ratios A/F) un condensé de différentes informations existant sur

les A/F, soit la population, la clientèle, le financement, les effectifs de personnel et le volume

d’activité. C’est la première fois que toutes ces données, concernant toutes les A/F, figurent

ensemble sur un tableau qui permet de réaliser les comparaisons en toute transparence.

Il faudra toutefois être prudent au niveau des conclusions car les conditions de travail des A/F

sont différentes selon les régions, par exemple : nature de la population, distance à parcourir

pour arriver chez le client.

3.3 - Les relations Canton / OMSV avec les Communes

Les relations directes entre le Canton et les Communes, en matière d’ASD se limitent à peu

de choses. Du côté communal, il y a encore trop d’élus communaux qui assimilent la facture

de l’OMSV à la facture sociale.

Durant la législature qui s’achève, les comités d’A/F se sont efforcés de supprimer ce

malentendu en expliquant, lors des assemblées générales, le mécanisme de financement de

l’aide et soins à domicile à travers le « pot commun » de l’OMSV. La nouvelle législature,

avec les changements dans les municipalités obligent les A/F à reprendre le travail.

En plus de la facture accompagnée de statistique et de commentaires adressée aux communes

et ces dernières années, de la lettre annonçant les ristournes, l’essentiel des relations OMSV-

Communes passe par deux canaux : Les A/F et les représentants communaux dans les conseils

de l’OMSV.

Les représentants communaux dans les organes de l’OMSV sont au nombre de 13. Ils sont

proposés par l’UCV et l’Association des communes vaudoises (AdCV). Sept représentants de

l’UCV siègent au Conseil d’Administration.

Dans son souci d’augmenter la représentation des communes, le Comité de direction de

l'OMSV a créé la Commission Consultative des prestations dont six membres sur quatorze

sont des représentants de communes désignées par l’UCV (5) et l’AdCV (1).

Enfin la Commission d’Audit comporte un représentant communal (sur trois membres) qui,

actuellement, siège aussi au Conseil d’administration de l’OMSV.

Les représentants communaux dans les A/F transmettent souvent l’information à leurs

collègues, par exemple lors des assemblées de syndics. Certaines A/F comme l’ASPMAD 56

envoient des lettres d’information aux communes, d’autres ont des relations directes avec les

communes, lors de rencontres prévues sur le thème de l’aide et des soins à domicile

Si nous considérons les relations OMSV-Communes à la lumière du récent malaise qui s’est

manifesté entre le Conseil des Régions et l’OMSV, on peut faire le constat suivant :

Durant les deux dernières législatures, on n’a jamais vu l’UCV échanger la moindre

information avec les Communes sur l’ASD. Les représentants de l’UCV à l’OMSV l’ont-ils

fait, à titre individuel, dans leur district, c’est possible ; mais chaque district n’a pas son

représentant à l’OMSV .

Les organes directeurs des A/F comportent 57 représentants communaux et l’OMSV 13, voir

ci-dessous.


Tableau 2 – Composition des organes directeurs des A/F

ABSMAD ALSMAD APREMA -

DOL APROMAD ASPMAD

56

ASPMAD VIII

Fondation de la Côte

ASMADO Total

Nature de l’organe

Comité Comité Conseil délégués

Comité

Représentation :

Préfets 1 1

Syndics Municipaux

4 (64) 1 13 (1) 7 (8) 6 (60) 11 (119) 8 (18) 13 (91) 7 (22) 57

Corps médical 4 1 1 4 1 2 1 14

Ass. privées (Croix-Rouge, ProSenectute etc, Réseau, Assureurs)

2 1 2 4 10 7 7 33

Membre à titre individuel

3 1 6 3 0 13

% représentants des communes

57% 12% 43% 66% 48% 42% 59% 47% 48%

( ) nombre de communes par A/F

De ce qui précède, on peut conclure que les A/F représentent le canal de communication

OMSV-Communes le plus large et que l’on aurait tort de le mépriser ou de le négliger. Ceci

d’autant plus que le Conseil des Régions, seul représentant de l’ensemble des A/F, vient de

réviser sa charte ce qui lui donne une organisation plus stricte et en fait un interlocuteur fiable

pour l’OMSV et le Canton (ce qui n’a pas toujours été le cas).

La loi sur les Réseaux de soins

Un projet de loi sur les Réseaux de soins est en cours d’adoption (calendrier prévu pour

novembre 2006). Ce projet vise à renforcer les réseaux de soins et leur assise politique. Les

principales nouveautés portent sur l’obligation d’adhésion des institutions sanitaires d’intérêt

public aux réseaux. Les communes sont représentées dans les réseaux de soins avec voix

délibérative mais leur contribution financière éventuelle est prévue sur une base purement

volontaire. Enfin le FIACRE (Fonds d’innovation et d’appui à la constitution des réseaux) et

les commissions sanitaires de zone sont abrogés. Ce projet de loi confirme le principe de

l’intéressement des communes à la politique sanitaire de manière à renforcer le contrôle

politique régional sur les réseaux. Ce projet de loi ne résout que très partiellement la question

de l’implication des communes dans l’aide et soins à domicile.

13 Durant la dernière législature, c’est un chef de service de l’administration communale de Lausanne qui a représenté la municipalité.


3.4 - Les prestations du panier de prestations

Les A/F reçoivent une subvention de l’OMSV qui acquiert ce montant paritairement du

canton et des communes pour couvrir le manque de financement des associations/fondation

chargées de réaliser l’ensemble des prestations admises par l’OMSV et constituant ce qu’on

appelle le « panier de prestations ».

En 2005, les clients des CMS disposent de seize prestations (1'174'727 heures d’activités en

2005) dispensées par les 45 CMS.

Avec les pourcentages en temps, ces prestations sont :

Aide au ménage (24%) : Assure un bon état d’hygiène aux lieux occupés et aux

installations utilisées par les personnes pour subvenir à leurs besoins de base.

Soins de base (50%) : Assurent un bon état d’hygiène et de confort au niveau des besoins

de base (se laver, se vêtir, s’alimenter, dormir, se déplacer ou se mobiliser).

Soins infirmiers médico-délégués (15%) : Dispensent des examens et des soins, des

instructions et des conseils, des entretiens thérapeutiques (psychiatriques), de la

surveillance de la médication.

Les autres prestations représentent ensemble le 11% du temps total. Ce sont :

Réception : Réception des demandes des clients et des partenaires par les CMS concernés.

Evaluation/réévaluation : A pour but de déterminer la nature de la prise en charge et des

prestations à fournir (type et quantité).

Aide à la famille : Assistance ou suppléance de la mère (voire du père) de famille auprès

des enfants en collaboration avec d’autres services.

Veilles et présences : Pour soulager l’entourage et pour les situations de fin de vie.

Démarches sociales : Contribuent au respect des droits des clients par des démarches

auprès des assurances sociales, des instances juridiques, des employeurs et d’autres

institutions. Aide et soutien à la gestion financière. Information aux équipes et aux clients

sur les systèmes de financement et sur l’hébergement de courte ou de longue durée.

Instruction : Promouvoir l’autonomie et l’indépendance du client, de l’entourage et des

collaborateurs par des entretiens, des conseils et de l’enseignement en lien avec les soins et

les activités de la vie quotidienne.

Orientation : A l’intérieur du réseau de soins en collaboration avec les partenaires,

réorientation vers d’autres services à la suite d’une évaluation n’aboutissant pas à une

intervention, organisation de longs séjours.

Accompagnement psychosocial : En vue du maintien de l’autonomie dans les activités de la

vie quotidienne, du changement (acceptation d’un placement, d’un diagnostic, d’un

handicap), du processus de deuil dans le cadre des situations en fin de vie (soins palliatifs).

Bio-télévigilance : Evaluation de l’indication de l’installation d’un Sécutel, recherche de

répondants, contrôle.

Moyens auxiliaires : Mise à disposition, mise en service, orientation, conseils, livraison,

réparation.

Repas à domicile : Assure l’alimentation des clients mais aussi l’organisation, l’évaluation

et les conseils diététiques. Cela permet d’avoir une observation journalière (suivi de vie).


Ergothérapie : Rééducation et réadaptation aux activités de la vie quotidienne. Conseils,

recherche, adaptation et apprentissage pour les moyens auxiliaires, les orthèses, les

prothèses. Adaptation de l’environnement.

Prévention Petite enfance (visites et consultations infirmières pour nourrissons et enfants) :

Suivi par des infirmières petite enfance (IPE) du nourrisson à toute mère qui le souhaite dès

le retour à domicile ou suite à une adoption. Soutien, conseil, mise en relation avec le

réseau de proximité, orientation et accompagnement à plus long terme en collaboration

avec les autres intervenants si nécessaire. Une des prestations du Programme cantonal de

promotion de la santé et de prévention primaire enfants (0-6 ans) – parents.

En dehors de cette liste, certaines A/F offrent d’autres prestations supportées par les régions,

d’autres organismes que l’OMSV ou leurs fonds propres.

Cette possibilité est inscrite dans les statuts des A/F, par exemple : art. 3 des statuts de

l’ASPMAD 56

But : L’Association a pour but de promouvoir la santé en mettant à disposition de la population des districts de Cossonay, Grandson, Orbe, La Vallée de Joux et Yverdon (ci-après : les cinq districts) des services médico-sociaux en milieu ouvert coordonnés et de prendre des mesures de type préventif, curatif et de réadaptation.

Elle met en œuvre, en priorité, les programmes qui lui sont confiés par l’Organisme Médico-Social Vaudois (ci-après : OMSV), la Fédération Vaudoise des Ligues de la Santé, et les communes des cinq districts dans le cadre de la planification cantonale. Elle peut entreprendre et être chargée, en particulier par les communes, de réaliser d’autres actions appropriées aux besoins des cinq districts et compatibles avec sa mission.

Elle collabore avec d’autres institutions ou associations dont les buts sont proches ou similaires.

Elle respecte les dispositions conventionnelles passées avec les communes des cinq districts. Son activité est d’intérêt public.

Par une gestion efficace et performante, elle participe à la maîtrise des coûts de la santé.

Les prestations ne faisant pas partie du panier de prestations

Comme exemple de prestations non financées par l’OMSV on peut citer :

Le Service de coordination des transports adaptés pour les personnes à mobilité réduite (SAMIR)

Ce service fonctionne dans le cadre de l’ASPMAD 56. Il coordonne les services des taxis, des

transports publics, des bénévoles et des transports Handicap-Vaud pour faciliter les

déplacements des personnes handicapées (courses vers les consultations hospitalières et

médicales, les services administratifs et sociaux, etc.)

Les ressources de ce service proviennent de subventions cantonales du SASH (Service des

assurances sociales et de l’hébergement), de subventions de l’OFAS, des recettes des courses,

de dons et legs (pour les investissements et les courses loisirs). Une expérience analogue est

en cours sur le territoire lausannois. Le SASH et le DSAS ont l’intention de déployer ceci à

l’échelle du canton, dans chaque région.

Les Espaces Préventions (EP)

Les Espaces prévention sont au nombre de 4 dans le Canton. Un fond de prévention les a

financés à leurs débuts dans le cadre d’une expérience pilote. En 2006, chacun des EP

bénéficie d’une subvention de l’Etat de Frs 150'000.- pour la fonction de coordination.

Les ressources provenant de communes, de subventions liées aux programmes conduits par

les Ligues de la santé, d’activités facturées et de dons complètent aujourd’hui les ressources à

disposition.


Les EP sont rattachés à 4 A/F (ALSMAD, ASPMAD 8, ASPMAD 56 et la Fondation de la

Côte).

L’article 2 de la LOMSV stipule, entre autres, que l’OMSV a pour but de prendre « certaines

mesures préventives et sociales en matière de santé publique ».

Actuellement, les A/F concernées ne reçoivent aucun apport financier de l’OMSV pour leur

EP. Ces derniers fournissent un certain nombre de prestations. Certaines d’entre elles

peuvent-elles être incorporées au panier de prestations ?

La question du pilotage, de l’organisation et du financement futur des EP est centrale et une

priorité du SSP qui a mandaté un rapport sur ce sujet, dont les conclusions seront disponibles

en automne 2006.

Les prestations complémentaires de guérison (PCG) 14

Elles permettent de rembourser un certain nombre de prestations liées au maintien à domicile

telles l’aide au ménage, des frais de transport, une participation au coût du court-séjour et aux

UAT, des moyens auxiliaires. Le remboursement par PCG ne passe pas par l’OMSV et

représente, en 2004, un montant de Frs 9'792'500.- soit 6.6% du total des charges

d’exploitation des A/F pour la même année (Frs 148'415'000.-).

Si l’on considère le domaine particulier de l’aide au ménage, on voit que la contribution

financière des PCG a passé de 5.43 millions à 6.95 millions, soit une augmentation de 28%,

entre 2000 et 2004. Durant la même période le nombre d’heures d’aide au ménage des A/F a

diminué de 12.5%.

L’aide au ménage

La prestation d’aide au ménage a pour but de suppléer, de manière complète ou partielle,

momentanée ou durable, les déficits des clients atteints dans leur santé, afin d’assurer un bon

état d'hygiène des lieux occupés et des installations utilisées pour subvenir à leurs besoins de

base et occuper un espace de vie avec leur famille et leur entourage.

Associée à d’autres prestations d’aide et de soins à domicile, l’aide au ménage peut également

participer, par exemple, au maintien voire au développement de la socialisation du client, au

maintien de son autonomie et de son indépendance.

Cette prestation est attribuée sur la base d’une évaluation globale de la situation du client

effectuée par un professionnel diplômé (ergothérapeute, assistant social ou infirmier). Lors de

cette évaluation, les ressources du client sont inventoriées puis mobilisées. Si le besoin d’aide

au ménage ne peut être assumé par l’entourage élargi du client, le CMS intervient dans la

situation.

Cependant, dans certains cas, il est proposé au client de faire appel à du personnel privé. Cette

réorientation vers un autre prestataire est effectuée selon plusieurs critères additionnels : le

client, à défaut son entourage, est en mesure de gérer du personnel privé, le client ne bénéficie

d’aucune autre prestation du CMS et il n’a pas de problème financier.

Ce transfert de l’aide au ménage sur du personnel privé a conduit la Caisse cantonale de

compensation AVS (CCAVS) à mettre en place un processus d’affiliation aux assurances

sociales (AVS/AI/APG/Allocations familiales) des personnes ainsi concernées.

Le nombre annuel d’heures d’aide au ménage effectuées par les CMS du canton a diminué de

10% entre 2003 et 2005 alors que le nombre mensuel moyen de clients a augmenté de 3%.

14 Ce chapitre a été réécrit par l’OMSV et le SASH suite à la première lecture par le COPIL


Des différences entre A&F sont observables concernant l’octroi de l’aide au ménage

notamment :

- le rapport du nombre mensuel moyen de clients « ménage » sur le nombre mensuel

moyen de clients ASD varie de 17% à 46%,

- le pourcentage de clients bénéficiant de l’aide au ménage depuis plus de 12 mois

consécutifs en regard du nombre de clients « ménage » diffère de 36% à 59%, la

proportion de clients n’ayant reçu que cette prestation sur le nombre mensuel moyen

de client « ménage » oscille de 10% à 33%.

Equité de la prise en charge au niveau du canton

Un problème qui préoccupe l’OMSV, dès sa fondation, est l’équité de traitement entre les

individus et les régions. Plus de la moitié de la population du Canton est concentrée dans les

zones très urbanisées de l’agglomération lausannoise et du littoral lémanique (ALSMAD –

APREMADOL – APROMAD et ASMADO desservent une population de 341'000

personnes), tout en sachant que l’APROMAD et l’ASMADO recouvrent également des

secteurs ruraux.

Les conditions d’exploitation d’une telle zone et les besoins de sa population diffèrent

probablement de ceux d’une région semi-rurale étendue sur un large territoire, telle qu’on la

rencontre dans le Nord vaudois ou dans la région Aigle – Pays d’en Haut ou dans la Broye.

Il est évident qu’une uniformisation des statuts du personnel (déjà réalisée), des procédures

financières (budget, facturation, salaires, etc.), des ratios, des indices de performance et des

statistiques est nécessaire pour permettre une vue d’ensemble du dispositif (une partie de ce

travail est en cours).

Le travail d’uniformisation vise également à assurer l’équité dans la distribution des

subventions et des soins aux habitants des différentes régions du canton. La question de

l’équité revient régulièrement.

Il conviendrait de définir quel genre d’équité on veut assurer. Dans ce domaine, toutes sortes

de définitions sont possibles. En tenant compte des besoins propres des régions, ce qui a été

fait ces dernières années, on maintient la marge de manœuvres des A/F mais on provoque des

critiques concernant l’équité.

La solution considérant que l’équité du subventionnement consiste à répartir l’argent par tête

d’habitant est discutable vu que la structure d’âge et les moyens de la population diffèrent

d’une région à l’autre.

Une inéquité en termes de répartition des moyens est ressentie ainsi qu’une inéquité en

matière de financement (Voir chapitre 3.8.4).

3.5 - Le bénévolat

Toutes les A/F font largement appel au bénévolat mais la manière de l’intégrer à leur

fonctionnement varie d’une A/F à l’autre. Par exemple : l’ASPMAD 56 effectue toutes ses

livraisons de repas à domicile par du personnel professionnalisé alors que d’autres A/F

comme l’ABSMAD et l’APROMAD (en partie) font livrer leurs repas par des bénévoles.

3.5.1 - Le bénévolat de proximité

C’est le bénévolat exercé par la famille et les voisins. Il n’est pas systématiquement organisé.

Il est important et indispensable. Il doit être encouragé, éventuellement par le versement

d’indemnités ou d’autres avantages.


Cette question est posée par l’Interpellation faite par Mme Mireille Aubert – députée, déposée

le 23 août 2005 auprès du Grand Conseil.

3.5.2 - Le bénévolat organisé

Il est constitué de bénévoles appartenant à des associations, le plus souvent régionales telles

que paroisses, entre-aides familiales, etc.

Ces bénévoles accomplissent une large palette de tâches, par exemple :

- Livraison de repas.

- Transport de personnes à mobilité réduite.

- Accompagnement de fin de vie.

- Aide pour diverses tâches ménagères, jardinage, correspondances, déclarations

d’impôts, etc.

- Cours de gymnastique pour personnes âgées.

- Aide pour les courses.

- Etc.

Ces activités, complémentaires à celles des CMS, sont souvent encouragées et coordonnées

par les CMS.

Il existe des conventions de collaboration entre les A/F et les associations de bénévoles qui

lient certaines d’entre elles aux A/F pour l’exécution de certaines tâches; par exemple : entre

le SAMIR de l’ASPMAD 56 et les Aides familiales du Nord vaudois pour le transport des

personnes à mobilité réduite.

Peut-être serait-il bon de faire le tour des conventions liant les A/F aux associations de

bénévoles.

Plusieurs A/F confient une part importante de leurs livraisons de repas à domicile à des

bénévoles ; par exemple : l’ABSMAD, l’APROMAD, l’ASMADO et la Fondation de la Côte.

Les activités des associations bénévoles se déroulent souvent dans des locaux de CMS, leurs

représentants siègent dans le Comité des A/F.

On peut se demander quelle est l’ampleur de cette action bénévole, par exemple en terme

d’heures annuelles consacrées à la collaboration avec les A/F.

Les bénévoles craignent la lourdeur des contrôles administratifs. Leur raisonnement est

souvent du type «puisqu’ils ont les moyens de payer une administration pour me contrôler, ils

ont les moyens de se passer de mes services ».

Cependant, les bénévoles, lorsqu’ils sont confrontés à des situations complexes et à leurs

limites, apprécient également l’appui offert par les ressources des CMS.

Pour se donner une idée de l’importance financière du bénévolat on peut essayer de chiffrer

un exemple connu :

L’ABSMAD effectue la quasi totalité de ses livraisons de repas avec des bénévoles, auxquels

elle accorde Frs 1.- par repas livré. (49’520 repas livrés par cette association en 2005).

Chaque livreur transporte en moyenne 10 repas par tournée et chaque tournée dure en

moyenne 1 heure.

- Nombre annuel de tournées : 4952 (49520 : 10)

- Nombre d’heures annuelles consacrées à la livraison : 4952 heures


- Coût annuel des livraisons ABSMAD : Frs 49'520.- (49'520 repas x Frs 1.-)

Pour info :

Coût horaire d’un livreur salarié à l’ASPMAD 56 : Frs 30.40

(Coût horaire moyen des livreurs de repas y c. 13ème salaire et charges sociales)

Coût annuel des livraisons au prix de l’heure ASPMAD : Frs 150'540.- (4952 heures x 1 x 30.40)

Par rapport au coût que cela représenterait au prix ASPMAD 56, l’ABSMAD réalise une

économie d’environ Frs 120'020.- par an.

Remarque

La durée d’une tournée pour des repas chauds n’excède pas 1h30min. Durée au-delà de

laquelle (on ne respecte plu) les normes de température ne sont plus respectées. C’est la raison

pour laquelle le nombre de repas embarqués par chaque livreur varie entre 2 ou 3 repas dans

une région rurale étendue et environ 20 repas en ville.

L’exemple ci-dessus, basé sur des estimations, montre par extrapolation que le bénévolat

apporte une contribution financière non négligeable à l’ASD.

3.6 - Cadre légal

Les textes légaux cantonaux qui régissent actuellement l’aide et soins à domicile sont :

- La Loi du 5 décembre 1967 créant un organisme médico-social vaudois (LOMSV)

- Le Règlement sur l’Organisme médico-social vaudois du 23 octobre 2000.

En 1993, un projet de loi sur « l’organisation et le financement des services de maintien à

domicile et de prévention des maladies » a échoué. On peut lire en page 15 de l’exposé des

motifs de cette loi :

« …la loi sur l’OMSV définit simplement ses organes et ses sources de financement »

« Elle s’avère aujourd’hui trop générale pour assurer l’organisation et le financement régulier du

dispositif actuel, pourtant essentiel à la politique sanitaire et sociale».

Toutes les modalités d’organisation qui forment l’armature de l’action médico-sociale en

milieu ouvert relèvent de règlements administratifs ou de conventions. Elles ne trouvent

aucun fondement précis dans la loi. C’est le cas de la délégation de compétences à l’OMSV

en matière de programmation, de la subdivision du territoire en zones médico-sociales, de

l’organisation des CMS et des zones, des délégations de compétences aux associations.

3.6.1 - La LOMSV définit, dans ses grandes lignes

- La personnalité juridique de l’OMSV.

- Les ressources de l’OMSV.

En particulier l’art 6 précise que les frais de l’OMSV, non couverts par ses propres

ressources, seront couverts en second lieu à parité par l’Etat et les communes.

Cet article, appliqué à la lettre depuis 2004 pour les associations/fondation uniquement,

justifie l’exigence des communes d’être mieux associées au contrôle de l’OMSV et de

l’ensemble du dispositif des ASD en vertu du principe « qui commande paie » souvent

invoqué et difficilement applicable - vu le nombre de communes.

- L’administration de l’OMSV : par un conseil d’administration et un comité de

direction.


- Le but de l’OMSV : l’article 2 stipule :

o « L’Organisme médico-social vaudois a pour but de prendre, pour l’ensemble des communes,

certaines mesures préventives et sociales en matière de santé et de soins médicaux et

paramédicaux extra-hospitaliers. Il peut confier des missions à des collectivités de droit public

ou des tâches particulières à des institutions privées…. »

Cet article instaure la collaboration de l’OMSV avec les A/F.

3.6.2 - La LOMSV passe sous silence de nombreuses questions telles que

- La répartition des compétences entre OMSV et A/F

- Les responsabilités respectives de l’OMSV et des A/F, en particulier dans le domaine

financier

- Le contrôle de l’OMSV sur les A/F

- Le contrôle de la gestion de l’OMSV par l’Etat

- Les règles de financement des A/F

- Le découpage territorial

- L’organisation des CMS

- Etc.

C’est facilement compréhensible vu que lors de sa rédaction en 1967, rien de tout cela

n’existait.

3.6.3 - Le Règlement sur l’OMSV du 23 octobre 2000 précise et complète la LOMSV

Le chapitre I traite des activités de l’OMSV.

L’article 2 nous intéresse particulièrement puisqu’il stipule que l’OMSV passe des

conventions avec les A/F et qu’il assure la coordination de l’aide et des soins à domicile

notamment au travers des tâches suivantes :

1. la maintenance courante et évolutive du système d’information;

2. l’élaboration des indicateurs d’activité nécessaires à l’évaluation des résultats des

associations régionales;

3. l’adaptation des prestations d’aide et de soins à domicile aux besoins de la

population;

4. l’élaboration d’outils de gestion;

5. le contrôle de gestion régulier des moyens alloués aux associations régionales;

6. le développement d’une politique de gestion des ressources humaines à l’usage et

en collaboration avec les associations régionales et les réseaux;

7. l’élaboration des standards de qualité en collaboration avec des organismes

reconnus tels que l’Agence pour la promotion et l’évaluation de la qualité;

8. la négociation avec l’Etat du tarif des prestations à charge des régimes sociaux

(prestations complémentaires AVS-AI);

9. l’allocation de ressources aux associations régionales provenant de la contribution

de l’Etat au financement des prestations d’aide et de soins à domicile, sous réserve

de modifications des modalités de financement ordinaire des institutions affiliées à

un réseau de soins.


Nous verrons au paragraphe 3.9 dans quelle mesure ces objectifs ont été atteints.

Le chapitre II définit les organes de l’OMSV

- le conseil d’administration

- le comité de direction et

- la direction.

Il précise leur compétence et leur mode de fonctionnement.

Le règlement 2000 a introduit la participation au Conseil d’administration et au Comité de

direction de l'OMSV de deux présidents d’A/F avec voix décisionnelle et d’une direction

d’A/F avec voix consultative.

Le chapitre III concerne le personnel de l’OMSV.

Le chapitre IV énumère les ressources de l’OMSV.

Mises à part les relations entre OMSV et A/F qui font l’objet de conventions, le Règlement du

23.10.2000 laisse pas mal de questions sans réponse15.

3.6.4 - Conventions entre l’OMSV et les communes

Dans les conclusions de son avis de droit rendu le 24.06.1994, le Service de justice et

législation prend la position suivante :

« Dans le principe même de leur existence, les conventions [OMSV - communes] ne sont pas remises

en question ; elles ne sont pas caduques et continuent de régir les rapports entre l’OMSV et les

communes, de conférer aux parties droits et obligations respectifs.

De surcroît, même si – par hypothèse – les conventions étaient totalement invalidées, la loi suppléerait à

leur carence et commanderait une répartition des tâches de maintien à domicile identique à celle

d’aujourd’hui, et avec les mêmes partenaires : l’OMSV, les associations (ou fondations) et les

communes. […]

La création des associations est parfaitement conforme à la loi et aux conventions [OMSV -

communes]. Elle ne remet pas en cause l’existence de ces dernières.

Le même avis préconisait que « seules les clauses viciées devraient être invalidées et

remplacées par des dispositions conformes à la LOMSV ». Il n’est donc pas nécessaire de

modifier l’entier des conventions [OMSV - communes], un avenant portant sur les points

contraires à la loi étant suffisant.

L’OMSV envoie sa facture annuelle pour la participation financière des communes en

référence à ces conventions.

3.6.5 - Conventions entre l’OMSV et les A/F

On peut dire qu’aujourd’hui les seuls documents qui fixent les relations entre l’OMSV et les

A/F sont les conventions signées entre l’OMSV et chaque A/F. Leur contenu fixe

généralement les obligations légales des A/F, leur mission, les règles de gestion à observer,

les services offerts par l’OMSV. Elles ne formalisent pas d’espace de dialogue et en cas de

litige, prévoient la possibilité de faire appel à un tribunal arbitral. Avant d’en arriver là, on

pourrait imaginer des méthodes plus positives pour régler les différents.

Ces conventions sont identiques pour toutes les A/F à l’exception des délais de dénonciation,

de 3 à 12 mois selon les régions (Annexe 2, texte de référence). Elles ont été signées en même

15 Selon le COPIL, le GT3 devra aborder ces questions sans réponse.


temps que les constitutions des associations/fondations, de 1992 à 1995. Elles sont devenues

obsolètes d’où leur prochaine dénonciation : fin 2006 pour fin 2007.

Dans une lettre du 8 décembre 2005 adressée aux A/F, l’OMSV déclare que les conventions

seront dénoncées à la fin de l’année 2006, pour fin 2007. Devant le Conseil des Régions, le

Président de l’OMSV a confirmé cette décision en disant qu’il envisageait de remplacer les

conventions par une autre forme de contrat comme, par exemple : une lettre de mission.

Il est évident que la démarche OFASAD entraînera la signature de nouvelles conventions ou

de tout autre document. L’abandon des conventions implique le non respect de l’article 2 du

Règlement du 23 octobre 2000. Tout changement dans ce domaine entraîne la révision dudit

règlement ou son remplacement par un nouveau document.

Avant la création des A/F, les conventions avaient été signées entre l’OMSV et les communes

et font partie intégrante des actes de fondation des A/F.

Les conventions actuellement en vigueur ne mentionnent plus les communes qui ne sont

impliquées dans le dispositif que par les nombreux élus municipaux qui siègent dans les

Comités d’A/F.

Dans la mesure où le Président actuel de l’OMSV a toujours été réticent à donner aux

Comités d’A/F une quelconque représentativité dans le pilotage stratégique du dispositif

ASD, il s’est coupé de l’opportunité d’avoir des relations directes avec les organisations

régionales dans lesquelles les communes sont fortement représentées. Actuellement la place

des communes est assurée au Conseil d’administration, à la Commission consultative des

prestations et au Comité d’audit par des représentants issus de l’UCV et de l’AdCV.

Même si en dernier ressort, c’est le Grand Conseil qui décide, il paraît indispensable de

consulter les gens du terrain avant de procéder à tout changement important du dispositif.

Si l’UCV et l’AdCV ont une représentativité politique évidente, elles semblent peu aptes à

transmettre des problèmes du terrain.

Les comités, les présidents et les directeurs d’A/F s’inquiètent des déclarations de certains

milieux qui avancent que l’ASD doit être cantonalisée pour décharger financièrement les

communes. Ils y voient une atteinte à l’autonomie des A/F, à la qualité des soins et au confort

de la population, éléments qui leur tiennent à cœur.

L’avenir des soins à domicile mérite mieux qu’une querelle de chiffonniers autour de

quelques gros sous.

3.7 - Incidents critiques entre l’OMSV et les A/F

A partir de l’année 2003, il était visible qu’un malaise était en train de s’installer dans les

relations entre les A/F et l’OMSV. A cette époque, les interventions du Président de l’OMSV

au Conseil des Régions ont surtout porté sur les difficultés financières du Canton, les

restrictions budgétaires, les audits de contrôle à effectuer, les risques de mauvaise gestion.

Ce langage a eu pour effet de laisser supposer aux membres du Conseil des Régions un

possible démantèlement du système. Parallèlement les directeurs avaient à se plaindre de

certains services de l’OMSV présentant d’importants disfonctionnements. Une saine

discussion avec le Président de l’OMSV aurait probablement pu atténuer pas mal de

difficultés.

La dernière séance qui a réuni le président de l’OMSV et les présidents des A/F, avant la

publication du mémoire critique, a révélé une impossibilité à se faire entendre et à dialoguer.

Cette séance a fait déborder le vase. Le CR en a conclu que le seul moyen de se faire entendre


était de rédiger une liste d’ « incidents critiques entre l’OMSV et les A/F » et de faire appel

au Chef du Département, M. le Conseiller d’Etat Pierre-Yves Maillard.

Ce document (que l’on retrouve en Annexe 3) a été présenté le 18 août 2005, lors d’une

rencontre entre le Comité de direction de l’OMSV et le Conseil des Régions, en présence de

MM. Diserens, Chef de service de la Santé Publique - Rochat, Président de l’OMSV -

Monachon, Directeur de l’OMSV et Willa, médecin-conseil de l’OMSV.

Cette liste des incidents critiques fait partie des éléments qui justifient la mise sur pied du

projet OFASAD, c’est pourquoi le groupe de travail a décidé de l’intégrer dans le présent

rapport, telle qu’elle a été présentée au Comité de direction de l’OMSV en septembre 2005,

c’est-à-dire complétée par les commentaires de la direction de l’OMSV (Annexe 3 : Incidents

critiques entre l’OMSV et les associations/fondation). Nous avons ainsi la comparaison des

points de vue.

3.8 - Les causes du malaise OMSV – A/F

3.8.1 - Les difficultés de communication

L’examen des commentaires de la direction de l’OMSV en ce qui concerne les changements

d’orientation montre que ces derniers pouvaient parfaitement être justifiés aux yeux des A/F à

condition de les annoncer dans un cadre permettant un dialogue avec le Conseil des Régions

considéré comme un partenaire à part entière et reconnu. Remarquons toutefois qu’instaurer

un dialogue constructif, dans une structure générant ce genre de tension en période de rareté

financière, est sans doute difficile à réaliser.

En ce qui concerne la communication, on peut argumenter que le Conseil des Régions a trois

représentants au Comité de direction de l’OMSV (dont deux avec voix décisionnelle). Leur

position est ambiguë car ils ne se sentent pas libres de rompre la confidentialité des débats du

Comité de direction à leurs collègues du Conseil des Régions. Dans l’autre sens, ont-ils une

réelle capacité à se faire entendre ?

3.8.2 - Le cadre légal

L’absence de cadre légal permettant aux A/F de dialoguer avec l’OMSV a permis au

Président de l’OMSV d’adopter une attitude autoritaire qui a pu faire craindre aux directeurs

qu’ils allaient devenir des fonctionnaires au service de l’OMSV alors qu’ils se sentent

responsables devant leur Comité régional.

Quant aux présidents des A/F, ils ont pu être agacés par le sentiment qu’on leur « passait sur

le dos ».

3.8.3 - Les problèmes techniques

Nous entendons par là des disfonctionnements des services de l’OMSV dans leurs prestations

mission auprès des A/F. Ces incidents ont diverses origines : un personnel pas assez

compétent ou insuffisamment formé, des logiciels informatiques difficiles à maîtriser ou à

mettre au point, un manque d’anticipation des problèmes suscités par l’implémentation de

nouveaux outils, des modes opératoires différents d’une A/F à l’autre (complexité

d’implémentation d’un progiciel (comme Pro Concept salaire) lorsque les correspondants

régionaux sont nombreux, différemment formés et différemment responsabilisés).

Dans ses commentaires sur les « incidents critiques », la direction de l’OMSV admet certains

disfonctionnement comme celui qui affecte l’administration du personnel. Ce genre de


problèmes peut se produire partout et peut être corrigé en faisant appel à du personnel

compétent, des procédures rigoureuses et surtout à une volonté de bien faire.

Ce qui a indigné les directeurs des A/F c’est de se voir suspecter de mauvaise gestion par le

même organisme qui était responsable de leur fournir des services qu’ils jugeaient

incompétents et alourdissant leurs tâches.

3.8.4 - Le système d’allocation des ressources

Il fonctionne de la manière suivante :

- le budget de l’A/F fait l’objet d’une négociation entre d’une part, le directeur et le

comptable de l’A/F et d’autre part, la direction et le responsable financier de l’OMSV,

les présidents des A/F peuvent participer. Le budget est attribué pour un volume de

prestations négociées et attendues.

- L’A/F utilise et gère ce budget. Si le volume de prestations est inférieur à celui prévu

pour établir le budget, l’A/F fait un excédent de produits (le terme bénéfice semble

peu approprié) et en garde la moitié en fin d’exercice, l’autre moitié revenant à

l’OMSV. Cette proportion est modifiée dès l’exercice 2006 par 25% pour l’A/F et

75% pour l’OMSV.

- Depuis 2003, l’OMSV ristourne, par habitant paritairement au canton et aux

communes, cet excédent de produits : Frs. 1.20 en 2003, Frs. 1.80 en 2004 et Frs. 3.50

en 2005.

- Si le volume de prestations est supérieur à celui qui a été prévu, l’A/F subit un déficit

d’exploitation. Des questions liées à la gestion se sont posées dans certaines situations,

mais il n’y a jamais eu de remise en cause par l’OMSV de la couverture de 50% de

l’excédent de charges. Ce qui a été remis en question c’est le fait que l’A/F devait

mobiliser ses réserves pour couvrir ce 50% d’excédent de charges.

Ce point mérite d’être éclairci car il semble qu’il ne soit pas évident pour les A/F.

En période d’économies, il y a de fortes chances pour que les A/F n’obtiennent pas les

ressources nécessaires. Elles seront dans les chiffres rouges. Dans ce cas, on peut prétendre

qu’il aurait fallu être moins généreux dans la distribution des soins. Est-ce vraiment le rôle

des A/F, au travers des CMS, d’instaurer un rationnement des soins ? Ce rôle ne devrait-il pas

être assumé par l’OMSV, voire par le Conseil d’Etat ?

Bien qu’en 2003, 2004 et 2005, malgré un certain rationnement financier et une baisse de la

subvention publique, les A/F aient généré des excédents de recettes importants, le système

d’allocation des ressources devrait être revu dans l’éventualité d’un cas grave où des mesures

de rationnement rigoureuses amèneraient les A/F dans les chiffres rouges.

En 2005 une tension a été provoquée par l’émission, par le service financier, d’indicateurs

comparant d’un point de vue financier les différentes A/F. La direction de l’OMSV avait

validé cette émission d’indicateur mais cela a été maladroit de transmettre ceux-ci au cours

des négociations budgétaires. Ces indicateurs n’ont modifié en rien la répartition des moyens

et l’exercice 2005 s’est conclu avec un excédent de produits record ! Par ailleurs, les

négociations budgétaires sont stressantes pour tous les acteurs.

Un cadre réglementaire plus précis et reconnu par tous devrait être établi concernant

l’allocation des ressources, le contrôle de leur utilisation et les responsabilités des uns et des

autres.


Evaluation critique de la démarche budgétaire de l’OMSV – A/F16

Contexte : l’art. 2 ROMSV précise parmi les tâches de l’OMSV que ce dernier s’occupe de:

« l’allocation de ressources aux associations régionales provenant de la contribution de l’Etat

au financement des prestations d’aide et de soins à domicile, sous réserve de modifications

des modalités de financement ordinaire des institutions affiliées à un réseau de soins. »

Points critiques :

- La notion de contribution de l' « Etat » : entendre par là, les contributions du canton et des

communes.

- La notion de réseau de soins, qui ne devrait plus s’occuper du financement des institutions

affiliées.

Critères d'attribution pour l'OMSV : situation actuelle

L'allocation budgétaire aux A/F est actuellement effectuée sur la base des critères suivants :

1. évaluation des besoins de la population, selon les indications de l’A/F

2. évolution de la tendance du volume des prestations du terrain

3. les salaires n'excèdent pas la tendance acceptée par l’autorité de tutelle

4. depuis quelques années, un plafond a été mis sur l'évolution du personnel administratif

– mais cela n’est pas évident à vérifier – et l’encadrement administratif (alors que

l’encadrement technique a partiellement suivi la tendance)

a. Ce plafonnement a été également appliqué au personnel terrain qui ne

« facture » pas ses prestations, comme les assistantes sociales.

5. Le nombre de clients est utilisé pour :

a. budgétisation pour l'équipement (mobilier) : Frs 15.- / client

b. dotation en diététiciennes

c. nombre de naissances : dotation en EPT infirmière petite enfance

6. la rentabilité financière : le taux de facturation du personnel qui facture (ce taux est à

considérer pour l’organisation et non l’individu).

Points positifs (forces) pour l'OMSV

Il existe une solidarité par la distribution assurée centralement par l’OMSV.

- Si l’on se réfère au tableau comparatif (annexe 1 du rapport Keller), ce dernier montre

qu’avec des critères de masse, il y a une certaine équité dans la répartition. Mais ce

tableau est logique, car X collaborateurs font X heures qui coûtent X francs.

- Reste posée la question du rapport du nombre de clients par collaborateur.

- Il peut subsister des différences entre régions, comme la livraison de repas salariée ou

bénévole.

16 Après lecture de la 1ère mouture du rapport du GT1, cette évaluation critique a été souhaitée par le COPIL OFASAD. Ce rajout au texte comprend l’analyse faite par la direction de l’OMSV, avec, en annexe (Annexe no 8), la demande faite par le Conseil des régions au Comité de direction de l'OMSV (octobre 2005) accompagnée des remarques de l’OMSV et de SSP en regard des propositions du Conseil des régions.


Points positifs (forces) pour les A/F

Le système actuel permet de financer les projets internes des A/F sans préavis de l'OMSV.

Parmi les projets divers, citons entre autres:

a. Les appartements protégés

b. La formation pour le personnel pour des prises en charge spécialisées

(maltraitance…).

Points négatifs (faiblesses) pour l'OMSV

1. L’OMSV négocie en octobre des budgets avec les associations/fondation après avoir

obtenu un pré-budget de la part du Canton en mai. Ce décalage oblige l’OMSV à

reprendre passablement de demandes des A/F.

2. Les contraintes des payeurs et le développement des prestations sont antinomiques, en

regard de la réponse aux demandes et développements de projets.

3. Tout le système est basé sur la négociation des budgets : « plus on obtient, moins on

aura de comptes à rendre ». Et cette négociation implique d’accepter une marge de

manœuvre.

4. On observe depuis l’introduction de la LAMal, une incitation pour les A/F à budgéter

des prestations "déficitaires" et à faire des prestations "rentables" (soins de base vs

ménage).

5. Chaque direction d’A/F vise la présentation d’un budget équilibré devant son comité

régional qui valide le budget, sous réserve de l’approbation finale du budget cantonal

par le Grand Conseil. Le bras de fer est programmé si l’OMSV doit revoir

profondément les choix validés par le comité régional.

6. Manque de transparence pour l’organisation et le financement des prestations hors

OPAS

a. Repas, moyens auxiliaires, Sécutel, …

b. Financement de certaines organisations particulières : piquets, 24h/24, heures

blanches, …

c. Retard dans l’application de règles communes.

7. Manque de transparence sur les projets internes et spécifiques des A/F.

8. Deux poids, deux mesures pour le financement du personnel "rentable" (qui facture

certaines prestations) et les AS p.ex.

9. Le transfert de risque (passage du 50/50 – en 2005 – au 90/10 – pour l’exercice 2007 –

en ayant passé par le 75/25 – 2006) pourrait inciter à une surévaluation des budgets de

revenus et une gestion moins efficiente et pertinente (vaste débat…). Si les réserves

des A/F ont grossi à la fin de chaque exercice, ces dernières années, la récente décision

du Comité de direction de l'OMSV (90/10) devrait éviter ce phénomène.

10. L’autonomie des A/F ne permet pas une action sur les structures des A/F par le biais

du processus budgétaire, à l’exception d’une diminution des moyens et donc d’une

négociation tempétueuse…

11. Les budgets historiques ont une importance prépondérante dans l’élaboration des

budgets en cours. Et toute modification à la baisse par rapport au budget historique

provoque des réactions qui peuvent remonter jusqu’au Conseil d’Etat (courriers de

l’ASMADO au CE suite aux négociations budgétaires 2005).


Points négatifs (faiblesses) pour les A/F

1. Propositions des directions des A/F au Conseil des Régions (octobre 2005) :

propositions reproduites en annexe (annexe no 8) avec des remarques de l’OMSV.

2. Pas de mécanisme de correction de l'enveloppe après exercice.

3. Question de l’équité et plus précisément de la répartition inéquitable des moyens

financiers. Sur ce sujet, nous reprenons la discussion du COPIL OFASAD (extrait du

PV du 22.08.06) :

Equité de la prise en charge au niveau du Canton

Discussion : la question de l’équité peut être abordée sous trois angles, celui de l’accès aux prestations, celui du

financement par les communes et celui de la distribution des ressources entre A/F.

1) L’équité de l’accès aux mêmes prestations partout dans le Canton est essentielle et n’est pas remise en

cause. A ce sujet, une référence au concept de prise en charge et à la politique d’aide et de soins à

domicile du Canton pourrait figurer dans le rapport.

2) La question de l’équité du financement par les communes est politique.

Conformément à la Loi (1967), globalement l’Etat et l’ensemble des communes contribuent pour le même montant

(parité cantonale). Chaque commune, quelle que soit la région, paie la même contribution par habitant

indépendamment des prestations consommées. Certaines régions/communes consomment moins que d’autres (ex

population plus jeune, …). Certaines régions (la Fondation de la Côte notamment) ont exprimé un sentiment

d’inéquité : alors que la consommation de leur population est moindre, elles contribuent pour le même montant,

alors que dans ce cas et au niveau de cette région seulement l’Etat déboursera moins que les communes (il n’y a pas

de parité régionale Canton/communes).

Le législateur a voulu un effet de solidarité entre les communes, au même titre qu’il l’a voulu pour l’école.

Si les communes veulent un autre financement, la loi doit être modifiée. Le Grand Conseil n’a pas voulu faire

entrer la participation communale dans la péréquation et a fixé un montant par habitant, quelle que soit la région :

c’est une volonté de solidarité. On ne peut donc pas parler d’inéquité politique. On ne peut donc pas dire que les

communes de la Côte mettent moins que l’Etat. Ce problème est vaste : c’est également celui de la scolarisation

dont le financement n’est pas pris en charge régionalement. La solidarité est un mécanisme fin.

3) Concernant la distribution de ressources entre A/F (équité allocative), il serait utile d’analyser plus

finement le tableau de l’annexe 1 afin de savoir ce qui explique les différences de coûts en partant des

critères qui varient d’une région à l’autre. Cette question est délicate pour la suite des travaux et il s’agira

de déterminer le niveau de priorité qu’on lui accorde. Même s’il est difficile de faire des analyses, car les

critères à prendre en considération sont multiples, il serait intéressant de disposer d’une étude qui ferait

apparaître les différences régionales. Le système a évolué considérablement : ce qui est important c’est

qu’on sache qu’il y a équité et que le financement soit garanti par l’Etat avec un contrôle de gestion. Il

faut laisser la question de financement aux politiques. Dans tous les cas, l’attribution du financement doit

être garantie.

Des démarches sont en cours à l’OMSV pour tenter de répondre au sentiment de manque

d’équité allocative.

3.8.5 - Le double rôle de l’OMSV

D’une part, l’OMSV est un fournisseur de services et de ressources d’autre part, c’est un

organisme de contrôle.

En cas de disfonctionnement de ses services, l’OMSV porte préjudice à l’activité des A/F. En

fin d’année le même organisme critique le fonctionnement des A/F. Les directions acceptent

difficilement d’être mises à l’index par un organisme qui peut être responsable de certaines de

leurs difficultés.


C’est probablement pour séparer l’activité de « controlling » des autres services que l’OMSV

fournit aux A/F, que le Comité de direction a accepté la proposition de la direction de

l’OMSV de procéder à des audits par un consultant extérieur. L’audit interne (exigence du

Règlement sur l’OSMV) de l’OMSV et des A/F (PWC) a fait l’objet d’un règlement validé

par le Comité de direction de l’OMSV.

Il n’est pas sûr que cette explication satisfasse les directeurs des A/F qui s’interrogent sur des

audits effectués par des personnes qui ne sont pas du métier socio-médical et qui craignent un

manque d’objectivité des auditeurs face au mandataire OMSV.

Ici aussi une meilleure communication entre l’OMSV et les A/F aurait pu éviter une montée

de boucliers.

En ce qui concerne l’efficacité des audits, il est intéressant de remarquer que Bosshard

Consultant avait réalisé en 1995 un audit de l’OMSV (Annexe 7) dont certaines conclusions

(3.10.1995) sont identiques à celles de l’audit de PWC en 2005. Faire des audits, c’est bien,

en tirer profit, c’est mieux.

Nous citons en annexe les conclusions de Bosshard Consultants […] de 1995 et de l’audit de

PricewaterhouseCoopers sur les fonctions administratives et financières (Annexe 6 &

Annexe 7: Recommandations des audits de 1995 et 2005).

Toujours concernant cet audit, la portée de ses recommandations sur la potentielle

restructuration de l’organisation générale a provoqué beaucoup de réactions (dans le) au sein

des A/F. Suite à ces réactions, ce n’est que la première conclusion de l’audit, à savoir la

rédaction d’un manuel de règles financières, partagé par toutes les entités, qui a pu

commencer à se concrétiser.

3.8.6 - Le climat psychologique

Suite à la mise en sommeil de la COMUT, les A/F ont proposé que, dans le cadre du pilotage

des services de l’OMSV, le Collège des directeurs (directeurs-directrices des A/F et Direction

de l’OMSV) constitue un niveau décisionnel qui partage les responsabilités.

Cette exigence a été considérée comme exagérée et contrevenant au cadre légal de l’OMSV.

Depuis là, le Président de l’OMSV semble persuadé que les A/F veulent supprimer l’OMSV

et prendre le pouvoir. De leur côté, les A/F se sont persuadées que le Président veut supprimer

les directions régionales et piloter les CMS depuis l’OMSV. Tout cela explique un manque de

confiance réciproque. C’est une des tâches de l’OFASAD de dissiper toute ambiguïté.

3.8.7 - Les problèmes de direction

Le malaise OMSV-A/F s’est développé durant une période qui a vu le départ en retraite de

M. Berlie, le passage météorique de M. Hayez et les débuts de M. J.-J. Monachon.

Cette période, troublée au niveau de la direction, a reporté une part des relations A/F – OMSV

sur le Président de l’OMSV.

3.9 - Respect des objectifs inscrits dans le Règlement sur l’OMSV

En regard de l’article 2 du Règlement sur l’OMSV du 23 octobre 2000, le groupe de travail

s’est demandé si l’OMSV avait rempli les objectifs fixés par cet article.

En ce qui concerne la signature de conventions avec les A/F, on peut répondre oui, mais avec

une réserve puisqu’on nous annonce qu’elles seront dénoncées et remplacées par autre chose.


En ce qui concerne les tâches à exécuter, le groupe de travail a décidé d’adjoindre à ce rapport

les commentaires préparés par la direction de l’OMSV (Annexe 4 Commentaires de l’art. 2

ROMSV 2000) ainsi que l’organigramme de l’OMSV daté du 15 août 2006 (Annexe 5).

Les commentaires contenus dans cette annexe 4 ont été rédigés par l’OMSV. Ils démontrent

que cet organisme a bien rempli les tâches qui lui étaient attribuées et qu’il est conscient que

des améliorations peuvent être apportées. Ceci est confirmé par le fait que le dispositif de

maintien à domicile vaudois fonctionne à pleine satisfaction de ses clients et que l’on a pris

des mesures (plates-formes) pour éliminer les disfonctionnements.

3.10 - Situation en juin 2006

Le bilan des associations/fondation d’ASD vaudoises figurant dans ce chapitre est

essentiellement basé sur des données de l’année 2005. Or, durant ces derniers mois, la

situation a considérablement évolué. Si l’on passe en revue les causes du malaise OMSV-A/F

on constate que sur plusieurs points, des changements importants ont eu lieu ou sont en cours.

3.10.1 - Les difficultés de communication

Le lancement de la démarche OFASAD a permis de renouer le dialogue avec les A/F dont

certains membres collaborent activement avec le COPIL et les groupes de travail.

3.10.2 - Les problèmes techniques

Parallèlement, à l’issue d’une démarche d’analyse et d’élaboration conjointe A/F-OMSV,

quatre plates-formes de discussion, pilotées par 4 à 6 personnes, issues des directions des A/F

et de l’OMSV, se sont mises au travail pour résoudre les problèmes techniques soulevés par

les A/F et confirmés par l’OMSV.

Les domaines concernés sont :

- le pilotage

- les prestations

- les ressources humaines

- les finances.

3.10.3 - Le double rôle de l’OMSV

Le directeur de l’OMSV s’efforce de construire une critique constructive par le biais des

rapports de gestion, des contrats de prestations et d’un suivi budgétaire professionnel.

Tout cela permettra de rétablir un climat de confiance.

3.10.4 - Le climat psychologique

Tout en réservant leur appréciation globale jusqu’à l’issue de la démarche OFASAD, les A/F

ont évolué dans leurs points de vue :

- Elles se rendent à l’évidence que dans le cadre légal actuel, une co-gestion avec

l’OMSV est exclue.

- La majorité des A/F admettent l’idée de regroupements bien que cette dernière n’ait

pas fait l’objet d’une décision formelle du Conseil des Régions.


3.10.5 - Les problèmes de direction

La direction de l’OMSV a pris sa vitesse de croisière avec un directeur de plus en plus

apprécié par les A/F.

3.10.6 - Le cadre légal / 3.8.4 – Le système d’allocation des ressources

En ce qui concerne ces deux points, tout reste à faire.

Pour avoir une idée de la manière dont les A/F perçoivent actuellement (juin 2006) l’OMSV

et les mutations en cours, nous avons procédé, auprès des A/F à un sondage d’opinion portant

sur 3 questions :

Question 1 : Est-ce que les plates-formes mises en place vous semblent de nature à

solutionner les problèmes ressentis entre les services de l’OMSV et les directions ? Réponse :

- Elles sont de nature à contribuer à la solution. Pour cela, elles doivent fonctionner sans

trop d'interférence et….durer un peu.

- Oui en grande partie, si cette mise en place nous permet d’augmenter notre efficacité à

gérer notre mission commune (orientée service public) dans un esprit de co-

responsabilité. Nous devrons également veiller à en évaluer le fonctionnement et les

résultats à intervalles réguliers.

- Oui pour autant que leur légitimité et leurs priorités soient reconnues par le Comité de

l’OMSV et le Conseil des Régions.

- Oui au niveau du pilotage. Directeur OMSV de plus en plus présent. La collaboration

avec le directeur de l’OMSV va dans le bon sens.

- Oui tant que la cohésion et la confiance perdurent entre les directeurs des A/F.

- Elles sont de nature à aider à solutionner.


Question 2 : Quelle serait la note que vous attribueriez aux services fournis actuellement par

les différents secteurs/services de l’OMSV ? Réponse :

Très bons Bons Passables Mauvais Pas d’amélioration constatée

En voie d’amélioration

1ère réponse 2

ème réponse

Pilotage

xxxxx xx xxxxxxx

Ressources

humaines

xx xxxxx xxxxx

Haute satisfaction

Administration

du personnel

xxx xx xx xxxx xxx

Finances

xxxx xx x xxxxxxx

Service

Prestations

xxxx xxx x xxxxx

Informatique

x xxxxx x

xx xxx

Amélioration

constante

Question 3 : D’une manière générale considérez-vous les relations actuelles de votre A/F

avec l’OMSV comme :

A/F - OMSV Très bonnes Bonnes Passables Mauvaises Pas d’amélioration constatée

En voie

d’amélioration

Relations

actuelles

xxx xx xx xxxxx

Une A/F se déclare incapable de répondre vu la complexité des enjeux en relation avec ces

questions.

Il faut être conscient du caractère subjectif que peuvent avoir les réponses apportées, mais il

faut bien admettre une part de subjectivité dans les rapports entre l’OMSV et les A/F.

Les réponses à la question 1 sont unanimes pour considérer que les discussions au niveau des

plates-formes sont de nature à solutionner les problèmes ressentis entre les services de

l’OMSV et les directions des A/F.

Les réponses à la question 2 confirment la nécessité des plates-formes.

Les réponses à la question 3 montrent qu’on peut voir l’avenir avec optimisme pour autant

que les efforts d’amélioration continuent et que la culture qui en résultera soit durable.


Résumé du chapitre 3

3.1 - L’activité d’ASD du canton de Vaud et son contexte en chiffres (en 2005)

Près de 3'000 personnes employées en moyenne à 51 %

représentant 1'540 EPT

ont produit 1,94 millions d’heures d’activité

dont 1,18 millions d’heures de prestations à domicile

pour un coût total de Frs 151'268'814.- (budget 2006 : Frs 156'922’642.-).

Ces coûts se répartissent de la manière suivante :

Résultats 2005 Budget 2006

Clients 11.3% 11.7%

Caisses maladie 32.3% 34.3%

OFAS 16% 16.3%

Communes 20.2% (Frs 44.- /habitant) 18,8%

Etat 20.2% 18.8%

Part de la structure d’aide et de soins à domicile dans les comptes de la santé du canton de

Vaud en 2004 : 3.4%

Conséquences :

Le taux d’hébergement en EMS (en % de la population de 80 ans et plus) du canton de Vaud

est, après le canton du Jura, le plus bas de Suisse (12,5% en 2000 en regard d’une moyenne

suisse de 18.4 %), soit une différence de 5.9 %.

Population de 80 ans et + : 28’000

Population hébergée en EMS selon moyenne suisse : (28'000 x 18.4) : 100 = 5'152

Population réellement hébergée dans le canton de Vaud : (28'000 x 12.5) : 100 = 3'500

Différence, soit le nombre de lits en EMS économisés : 5'152 – 3'500 = 1'652

3.2 - L’activité d’ASD du canton de Vaud, le contexte des A/F

Le dispositif d’ASD vaudois est constitué de 7 Associations et 1 Fondation régionales gérant

45 centres médico-sociaux répartis dans le Canton.

Pour un résumé de l’activité et des coûts, se référer à l’Annexe 1.

3.3 - Les relations Canton / OMSV avec les communes

En matière d’ASD :

1) Les relations Canton/Communes se limitent à peu de choses.

2) Les relations OMSV/Communes sont constituées par :

- la facture de l’OMSV accompagnée du rapport d’activité et de statistiques

- La lettre annonçant la ristourne (lorsqu’il y en a une)

- La présence du Président de l’OMSV et/ou du Directeur de l’OMSV dans les

assemblées générales des A/F

- Les 13 représentants des communes (UCV/AdCV) dans les organes directeurs de

l’OMSV.

57 représentants des communes siègent dans les organes directeurs des A/F.


3.4 - Les prestations

En 2005, les clients des CMS disposaient de 16 prestations reconnues par l’OMSV (faisant

partie du panier de prestations).

Les plus importantes en volume d’activité sont :

Aide au ménage : 24%

Soins de base : 50%

Soins infirmiers médico-délégués : 15%

soit un total de 89% de l’activité globale des A/F.

D’autre part, les A/F peuvent fournir des prestations n’appartenant pas au panier de

prestations, pour autant qu’elles soient capables de les financer.

- Service de coordination des transports adaptés pour les personnes à mobilité réduite

o Le SASH et le DSAS ont l’intention de le généraliser à tout le canton.

- Les Espaces Préventions

o Au nombre de 4 dans le canton, sont rattachés à des A/F qui ne reçoivent aucun

financement de l’OMSV pour ce service; alors que la prévention est citée comme une

des tâches de l’OMSV (art. 2 de la LOMSV et article 3 du Règlement sur l’OMSV).

o Une révision du financement des EP est prévue.

Equité de la prise en charge au niveau du canton

C’est un souci de l’OMSV. Il faudrait définir ce que l’on entend par équité et étudier

comment l’assurer sans rendre le système trop rigide.

3.5 - Le bénévolat

Toutes les A/F font largement appel au bénévolat mais ont des manières différentes de

l’intégrer à leur fonctionnement.

Constats :

- Le bénévolat est important

- Il faut veiller à le préserver

- Faut-il rétribuer le bénévolat de proximité ?

3.6 - Le cadre légal

a) La loi du 5 décembre 1967 (LOMSV) créant l’OMSV.

Elle définit :

- sa personnalité juridique

- ses ressources

- son administration

- son but.

Elle ignore :

- la répartition des compétences entre OMSV et A/F

- les responsabilités respectives de l’OMSV et des A/F

- les relations entre l’OMSV et les A/F

- le contrôle de l’OMSV sur l’activité des A/F (et non sur les A/F elles-mêmes étant

donné qu’elles ont leurs propres statuts)

- le contrôle de gestion de l’OMSV par l’Etat

- les règles de fonctionnement des A/F

- le découpage territorial

- l’organisation des CMS

- etc.

En 1967 rien de tout cela n’existait.


b) Le règlement sur l’OMSV du 23 octobre 2000, précise et complète la LOMSV.

Il définit :

- les tâches de l’OMSV en détail

- les organes de l’OMSV

- le statut du personnel de l’OMSV

- les ressources de l’OMSV.

Il ne compense pas complètement les lacunes de la LOMSV.

c) Les conventions entre l’OMSV et les A/F

- Sont actuellement les seuls documents qui fixent les relations entre l’OMSV et les A/F

- Sont identiques pour toutes les A/F

- Fixent les obligations des A/F, leur mission, les règles de gestion à observer, les

services offerts par l’OMSV

- Ne prévoient pas d’espace de dialogue entre l’OMSV et les A/F.

Ces conventions seront dénoncées à la fin 2006, pour fin 2007.

L’abandon des conventions entraîne la révision du Règlement sur l’OMSV du 23 octobre

2000.

La démarche OFASAD devra combler le vide créé par la disparition de ces conventions.

3.7 - Incidents critiques entre l’OMSV et les A/F

Dans l’impossibilité de se faire entendre par le Président de l’OMSV et suite à des

disfonctionnements de certains des services de l’OMSV, le Conseil des Régions a présenté

une liste des « incidents critiques entre l’OMSV et les A/F » le 18 août 2005.

3.8 - Les causes du malaise OMSV – A/F et les améliorations en cours (juin

2006)

a) les difficultés de communication

sont momentanément surmontées du fait que des représentants du Conseil des Régions

collaborent à la démarche OFASAD.

Toutefois, des mesures doivent être prises pour que le dialogue s’institutionnalise entre

le Conseil des Régions et l’OMSV.

b) le cadre légal

tout reste à faire. En particulier, définir la position, les responsabilités et les droits des

A/F (pour autant que ces dernières soient conservées).

c) les problèmes techniques

Les disfonctionnements dans les services de l’OMSV sont en passe de trouver des

solutions grâce aux 4 plates-formes créées au début 2006.

d) le système d’allocation des ressources

tout reste à faire.

e) le double rôle de l’OMSV

- fournisseur de services et de ressources et

- organe de contrôle.

Préciser et faire comprendre le rôle des audits

Séparer les deux rôles ?

f) le climat psychologique

Le Conseil des Régions est conscient qu’il ne peut pas co-gérer le dispositif avec

l’OMSV (dans le cadre de la LOMSV).

Le Conseil des Régions est ouvert à examiner un regroupement des A/F. Mais dans

l’ensemble il reste méfiant et attend les résultats d’OFASAD avec une certaine anxiété.


g) les problèmes de direction

Ces problèmes sont en train de se résoudre grâce à un directeur qui s’approprie sa

fonction et qui est de plus en plus apprécié par les directions des A/F.

Un sondage d’opinions effectué depuis la mise en place de ces plates-formes auprès des

A/F montre que :

- les plates-formes sont de nature à solutionner les problèmes techniques apparus entre

les services de l’OMSV et les directions d’A/F

- les notes attribuées aux services de l’OMSV se situent entre : assez bonne et en voie

d’amélioration

- les relations entre les A/F et l’OMSV se situent entre : passables – très bonnes et en

voie d’amélioration.

Conclusion :

Pour autant que les efforts de collaboration et de communication soient durables, et que

les lacunes dans les structures soient corrigées, on peut voir l’avenir avec optimisme.

Chapitre 4 Comparaisons intercantonales

4.1 - Introduction

Selon une enquête effectuée en 2004, l’OFAS dénombre en Suisse 703 organisations d’aide et

de soins à domicile, dont 655 organisations de droit privé à but non lucratif et 48

organisations de droit public. Cinq cantons disposent d’une seule organisation cantonale. A

noter que ces informations doivent être prises avec réserve puisque le canton de Neuchâtel est

compté dans ce groupe et qu’une seule demande de subvention a été présentée par la

fédération des fondations au nom de ses membres. La Fédération des services d’aide et de

soins à domicile du canton de Neuchâtel compte 7 fondations et associations propriétaires et

gestionnaires des centres de santé régionaux. Les autres cantons concernés sont :

Appenzell Rhodes-Intérieures, Genève, Nidwald et Uri qui ont été rejoints par le Jura qui a

mis en place une fondation cantonale.

Parmi les outils de comparaison figurent les statistiques produites par l’activité. Pour le

domaine de l’aide et des soins à domicile, les données disponibles relèvent soit de chaque

canton, soit de la Confédération.

Pour cette dernière, l’OFAS dispose de données couvrant l’ensemble du territoire national. Il

récolte en effet, depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, des chiffres sur les organisations

d’ASD, grâce aux subventions qu’il verse. En ce qui concerne les cantons, les récoltes de

données se font dans le cadre des bases légales cantonales.

Ces deux sources d’informations, OFAS et cantonales, ne se superposent pas car les données

demandées ne sont pas identiques et les définitions des types d’information diffèrent d’un

canton à l’autre.

En ce qui concerne les organisations cantonales, des comparaisons demandent une certaine

prudence. L’idée que l’on se fait d’une prestation diffère d’un canton à l’autre, et même peut-

être, d’une organisation régionale à l’autre.


Par exemple, en Valais, un CMS est une organisation régionale équivalente à une A/F

vaudoise, alors que dans le canton de Vaud un CMS est une antenne sub-régionale de l’A/F.

Cette extrême diversité de concepts et de définitions doit nous rendre prudents lorsqu’il s’agit

de tirer des conclusions à partir des comparaisons que l’on peut essayer de faire.

4.2 - Rapport de la CRRT (Conférence régionale romande et tessinoise

de l’ASSASD) – Avril 2006

Ce rapport élaboré sous l’égide de la Conférence régionale romande et tessinoise de

l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile (CRRT) a été présenté au

Groupement romand des Chefs de service de la santé publique (GRSP) en avril 2006. Il fait

suite à 3 études ayant pour objet l’analyse des statistiques cantonales et des coûts. Face aux

difficultés rencontrées pour établir des comparaisons entre cantons, on a donné au projet pour

objectif d’établir une base de comparaison intercantonale dans les domaines des prestations

fournies, des charges et revenus par prestation et des dotations en personnel afin de disposer,

à terme, d’informations (en particulier d’indicateurs) comparables d’un canton à l’autre. Ce

rapport nous montre (2006) qu’actuellement on ne dispose pas de statistiques et d’indicateurs

fiables permettant d’effectuer des comparaisons entre cantons. Ces comparaisons sont

impossibles avec les cantons suisses allemands vu la multiplicité de leurs organisations à

caractère communal.

Les objectifs détaillés du projet de la CRRT sont :

- L’établissement d’un tableau comparatif des prestations fournies dans les 6 cantons

romands

- La définition des fournisseurs par canton pour chaque prestation

- L’identification de la composition des charges et des produits pour chaque prestation

- L’analyse et la comparaison des données des 6 cantons

- La définition d’une batterie d’indicateurs communs répondant aux besoins de

comparaison

- La formulation de recommandation en faveur d’un système d’information

intercantonal.

La base de comparaison est constituée de trois groupes de données à comparer et à mettre en

relation

- les activités,

- le personnel,

- les comptes.

4.2.1 - Prestations offertes

Tous les cantons ont une loi cadre définissant la mission de l’ASD et les prestations. L’offre

de prestations s’inscrit dans un cadre légal, généralement une loi sanitaire cantonale, qui règle

l’ensemble du système de santé cantonal avec, selon les cantons, un degré de précision plus

ou moins grand, quant à la mission de l’ASD. (Canton de Vaud : Loi sur la santé publique du

29.5.1985, art. 143, al. 1 et 2).


Selon le rapport de la CRRT, une comparaison entre cantons fait ressortir trois prestations qui

sont communes aux six organisations romandes : l’aide au ménage, les soins de base et les

soins infirmiers.

Elles représentent l’essentiel de la mission de l’ASD en termes d’activité (89% dans le canton

de Vaud en 2005). Le tableau des prestations du rapport de la CRRT nous montre que le

panier de prestations est différent selon les cantons. C’est la raison pour laquelle la CRRT a

décidé de limiter son étude aux 3 prestations communes à tous les cantons.

4.2.2 - Les fournisseurs de prestations

Les cantons romands sont diversement organisés. Genève, Vaud et Valais sont constitués en

équipes pluridisciplinaires. Neuchâtel et Fribourg sont structurés par secteur (soins infirmiers

et aide au ménage). Le Jura est également organisé par secteur mais ses équipes collaborent

de manière interdisciplinaire.

L’étude des dotations en personnel par métier fait apparaître de très nombreux métiers.

L’OFAS tient une nomenclature comprenant 12 métiers classés, non par la fonction exercée,

mais par la formation acquise. De nombreux métiers en sont exclus :

Diététiciennes, assistantes sociales, ergothérapeutes, livreurs de repas, personnel

administratif, etc.

En se concentrant sur les 3 prestations (aide au ménage, soins de base et soins infirmiers), le

personnel employé peut être regroupé en 2 ensembles.

a) Un premier ensemble constitué par les aides familiales, les aides au foyer, les

auxiliaires, les aides soignantes, les aides ménagères et les infirmières assistantes. Cet

ensemble peut être créé dans la mesure où il y a homogénéité de compétences face aux

prestations qu’elles accomplissent, c’est-à-dire l’aide au ménage et/ou les soins de

base simples.

b) Un deuxième ensemble regroupant les infirmières, à l’exception des infirmières

assistantes, correspond aux soins infirmiers et aux soins de base complexes.

Dotation en personnel des structures d’ASD cantonales en relation avec les populations

Analyse de l’Annexe 6

Les lignes 1 à 4 et 6 à 10 de ce document sont extraites du rapport de la CRRT.

Les lignes 5, 11 à 16 ont été élaborées à partir des autres lignes.

- L’unité utilisée pour mesurer les dotations est l’équivalent plein temps (EPT) qui varie

quelque peu d’un canton à l’autre. La CRRT n’a pas essayé d’établir un EPT moyen.

A la lecture de ce tableau les constatations suivantes peuvent être faites :

Lignes 2 à 5 – âge de la population

- Fribourg a la population la plus jeune.

- Jura et Neuchâtel ont la population la plus âgée

- Vaud est proche de la moyenne.

Ligne 6 – dotation moyenne en personnel – soins infirmiers

- Elle représente 31% du personnel concerné par les 3 prestations faisant l’objet de

l’étude :

o Jura présente une dotation particulièrement faible (19%).

o Valais, c’est le contraire (44%).


o Vaud se situe dans la moyenne (32.5%).

- Les questions que l’on peut se poser sont :

o Pourquoi la dotation du Jura est si faible et les jurassiens ont-ils une santé plus

robuste ou, plus vraisemblablement, une partie des soins infirmiers est donnée

par des organismes privés qui échappent à la statistique.

Ligne 9 – Personnel exclu

- Est constitué des employés ne participant pas aux 3 prestations faisant l’objet de

l’étude. Il s’agit du personnel administratif et du personnel qui se consacre à d’autres

prestations.

Ligne 15 – Dotation des 3 prestations par rapport au total du personnel

- La proportion moyenne de la dotation pour les 3 prestations par rapport au total du

personnel est de 76%.

o Genève, Neuchâtel et le Valais atteignent cette proportion.

o Vaud est plus bas (68.8%).

o Jura est nettement plus haut (84.4%).

- On peut imaginer deux explications aux résultats des cantons de Vaud et du Jura :

o L’administration est plus lourde et / ou

o le panier de prestations est plus complet.

Lignes 11, 12, 13 et 16 - Population de 65 à 99 ans et plus par rapport à la dotation en

personnel

- La population âgée de 65 et + et plus consomme à peu près 80% des heures d’activité

de l’ASD.

- Canton de Vaud

o Le tableau ci-dessous est établi à partir des statistiques vaudoises 2003 :

Population Nombre d’heures annuelles %

- de 65 ans 205’947 19.5

65 à 79 ans 268’083 25.4

80 ans et + 582’080 55.1

Total 1'056’110 100

65 ans et + 850’163 80.5

� La proportion des 65 ans et + varie peu en fonction des années (81.2%

en 2001 et 80.5% en 2002).

� Il est donc intéressant d’examiner la relation entre la dotation en

personnel et la population des 65 ans et +.

- La ligne 16 nous informe sur le nombre de patients potentiels pour chaque EPT

employé dans les 3 soins.

- Nombre d’habitants de 65 ans et + pour 1 personne d’ASD.

o A la lecture du tableau ci-dessous on peut constater que :


� Jura et de Genève consacrent l’effectif le plus important aux ASD.

� Neuchâtel, Valais et Fribourg sont les plus restrictifs.

� Vaud se situe entre deux, en étant plus généreux que la moyenne.

Extrait de l’Annexe 6

Dotation en personnel des ASD cantonaux en relation avec les populations

Canton Population 65-99+ /

pers. 3 prest.

(Ligne 16)

Population 65 à 99+ /

pers. total

(Ligne 13)

Jura 58 49

Genève 64 47.2

Vaud 93 63.4

Fribourg 131 inconnu

Valais 132 102.2

Neuchâtel 149 112.7

Moyenne 104 75

4.2.3 - Les activités – heures relevées – heures facturées

Par heures relevées et facturées, il faut entendre celles qui sont effectuées par les

professionnelles pour le compte du client et qui ne concernent que les heures des 3 prestations

faisant l’objet de l’étude.

Elles ne reflètent pas la totalité de l’activité des organisations d’ASD ni celle des

professionnelles.

Il y a deux types de données :

- Les heures relevées (HR)

- Les heures facturées (HF)

L’écart correspond à un arrondi qui, pour certains cantons, varie entre 5 et 15 min. L’annexe 2

du rapport de la CRRT donne la statistique des heures ainsi que les tarifs qui sont assez

semblables, excepté pour le canton de Neuchâtel qui pratique des tarifs supérieurs de 50 à

100% dans les domaines cités dans le 3ème

tableau de l’annexe 2 du Rapport de la CRRT.

La comparaison des heures facturées est impossible à effectuer à cause du biais introduit par

l’arrondi. En ce qui concerne les heures relevées, Fribourg ne dispose pas de cette

information.

Influence de l’arrondi sur les heures facturées

Pour vérifier l’influence de l’arrondi nous avons fait la différence entre les heures facturées

(HF) et les heures relevées (HR) et calculé la proportion en termes d’heures relevées.

Si l’on suppose que la valeur de la proportion de la différence (HF-HR) sur HR (colonne 5)

est proportionnelle à la valeur de l’arrondi, on constate que :

- Jura et Valais, cela semble être le cas

- Genève, cette proportion semble anormalement faible


- Vaud, cette proportion semble anormalement forte.

Cela peut provenir d’une manière différente d’appliquer l’arrondi. Pour le reste, nous

reprenons les constats du rapport de la CRRT.

En 2003, la comparaison des heures relevées par les cantons de Genève, du Jura, de

Neuchâtel, de Vaud et du Valais, débouche sur les constats suivants :

- l’aide au ménage et les soins de base (simples) constituent les poids lourds : près de

80% de l’ensemble

- les rapports entre ces deux proportions fluctuent sensiblement d’un canton à un autre :

bien plus d’aide au ménage à Genève (60%) que dans le canton de Vaud (28.6%)

- les soins prodigués par les infirmières (examens et soins, instruction et conseils, soins

de base complexes) oscillent entre 14.3% des heures pour le Jura et près de 30% des

heures pour Neuchâtel

- les soins de base complexes (distinction qui n’existe pas dans le canton de Vaud)

connaissent une forte amplitude de variations : de 0.5% pour Genève à 15% pour le

Valais.

4.2.4 - Coûts et financement (annexes 3 et 7)

L’annexe 3 du rapport de la CRRT traite des recettes et des subventions.

Nous avons utilisé ces données pour construire le tableau des recettes, coûts et subventions

des organisations cantonales (Annexe 7).

Analyse de l’Annexe 7

Lignes 3 à 7 - Recettes et heures

- Il s’agit des recettes et des heures correspondant uniquement aux 3 prestations

communes : aide au ménage – soins de base - soins infirmiers.

o Genève, Jura, Valais, Fribourg ont des recettes par heure facturée de l’ordre de

Frs 34.-

o Neuchâtel a des recettes de Frs 45.90.

o Vaud a des recettes de Frs 44.80.

o Le cas neuchâtelois s’explique par les tarifs plus élevés pratiqués par ce

canton.

- Qu’en est-il du cas vaudois ?

o Les heures relevées par habitant de 65 ans et plus présentent des valeurs très

différentes variant du simple au double par rapport à Genève et au Jura ou du

simple au triple par rapport au Valais et Jura.

o Vaud est proche de la moyenne.

Lignes 8 et de 11 à 14 - Charges totales de l’organisation / Subventions

- La charge totale de l’organisation correspond au coût total, toutes prestations

confondues. Il en va de même pour les subventions.

- En ce qui concerne les charges, elles ne permettent pas de comparer les cantons entre

eux car les paniers de prestations sont différents.


- Par exemple, en Valais, le budget des CMS inclus l’aide sociale, ce qui crée une

différence importante avec Vaud qui l’exclut.

Lignes 9, 10 et 14 à 16 – Charges totales de l’Organisation / Population / Subventions

- Il s’en suit que les comparaisons qu’on pourrait effectuer sur la base des lignes 9, 10 et

de 14 à 16 doivent être considérées avec une grande prudence. Les chiffres sont

seulement représentatifs des dépenses consenties par les pouvoirs publics cantonaux

pour assurer des prestations dont l’étendue et la qualité dépendent de la politique

propre à chaque canton. Dans cette optique ils ont un sens.

Le chapitre 5 du rapport de la CRRT, soit « Synthèse – Analyse » (4ème

sous-objectif : analyse

et comparaison des données des six cantons ) décrit avec détails toutes les difficultés que l’on

rencontre dans une telle étude ainsi que son extrême complexité.

4.3 - Le « futur » système du canton de Neuchâtel

Les guillemets autour de l’adjectif futur sont justifiés par le fait que ce système sera régi par

une nouvelle loi dont le projet n’est pas encore passé devant le Grand Conseil neuchâtelois..

4.3.1 - Historique de l’ASD neuchâtelois

L’histoire du développement de l’ASD dans le canton de Neuchâtel est très semblable à

l’histoire vaudoise. Sous les pressions politiques, les divers organismes fournissant l’ASD

dans diverses localités et régions du canton ont été appelés à se regrouper avec les communes

pour créer des centres de santé.

Situation au début 2006

Il existe une association et six fondations pour l’ASD. Elles dépendent des communes, sont

dotées d’une assemblée générale ou d’un conseil de fondation, d’un comité et d’une direction.

Elles sont regroupées au sein de la Fédération des services d’ASD qui est un organisme de

droit privé doté d’une assemblée générale, d’un comité et d’un secrétariat général.

La Fédération a les compétences suivantes :

- les recommandations quant aux orientations

- la négociation des tarifs avec les assureurs et

- la coordination.

Le secrétariat général effectue quelques tâches administratives et de gestion centralisées qui

sont :

- le budget - les salaires - les comptes de certaines A/F.

- Il gère également le centre de stomathérapie et une centrale de facturation.

En matière de structure et de fonctionnement, il y a une grande analogie avec l’OMSV avec

toutefois, une différence due au fait que l’OMSV est un organisme de droit public et que sa

direction offre des services plus étendus que ceux du secrétariat général neuchâtelois.

En 2003 la part du canton au subventionnement publique était de 40% en regard des 28%

pour les communes et des 32% pour l’OFAS.

Les 7 A/F gèrent 8 centres de santé créés par les communes.


4.3.2 - Objectifs de la nouvelle loi neuchâteloise

Dans le cadre de la politique de dés-enchevêtrement des tâches entre l’état et les communes,

le Conseil d’Etat neuchâtelois prévoyait de cantonaliser l’ASD. Le Grand Conseil a décidé

d’en transférer la responsabilité financière à l’Etat dès le 1er janvier 2005.

Les communes n’ayant plus de responsabilité financière, il n’est pas souhaitable que des

représentants des communes siègent dans les organes directeurs de l’institution. Il y a donc

matière à définir un nouveau cadre légal. Mais ce n’est pas la seule raison. Parmi les autres

objectifs on peut noter :

- La classification des rôles entre l’Etat, les communes et les fournisseurs de prestations

(qui peuvent être privés).

- La mise en œuvre de procédures pour éviter ou retarder le séjour dans un

établissement de soins aigus ou le placement dans une institution de longue durée.

- Répondre au désir des patients de rester à domicile.

- Veiller à l’équité dans la distribution des prestations.

- Optimiser le système de santé en plaçant les patients dans les structures les plus

adaptées à leur état de santé.

- Prendre en compte les nouvelles conditions de la RPT.

- Assurer une utilisation optimale des fonds destinés à l’ASD.

Nous voyons que ces objectifs rejoignent ceux que le canton de Vaud attribue aux ASD.


4.3.3 – Comparaison de deux organisations : Organisation cantonale vaudoise actuelle et

Organisation cantonale neuchâteloise « future » (NOMAD)

Ci-dessous nous procédons à une comparaison entre les organes cantonaux vaudois actuels et

neuchâtelois « futur. ».

Canton Neuchâtel Vaud « actuel »

Nom NOMAD OMSV

Nature juridique Etablissement de droit public cantonal.

Doté d’une personnalité juridique.

Reconnu d’utilité publique.

Institution de droit public

Dotée d’une personnalité morale

Indépendante de l’Etat

Conseil d’administration

5 membres

Nommés par le Conseil d’Etat pour 4 ans

Pas de représentants communaux

Conseil d’administration

28 membres


7 représentants communaux

Organes directeurs

Comité de direction

11 membres


Issus du Conseil d’administration

2 représentants communaux

Direction :

1 directeur

1 directeur des prestations

1 directeur des finances + RH

Direction :

1 directeur

1 directeur - adjoint

Subventions canton-communes

Répartition

Canton 100% Canton 50%

Communes 50%

Régions socio-sanitaires

2 régions 8 A/F régionales de droit privé

avec chacune :

1 assemblée générale

1 comité (conseil de fondation)

1 direction

Bassins de population 1) Région socio-sanitaire des montagnes et du Val-de-Travers

65'000 habitants

2) Région socio-sanitaire du Littoral

103'000 habitants

(Pour des raisons économiques, on a renoncé à créer une région des montagnes et une région des vallées)

Associations/Fondation

1) ABSDMAD : 33'647 habitants

2) ALSMAD : 114'625 habitants

3) APREMADOL : 51’691 habitants

4) APROMAD : 86’266 habitants

5) ASPMAD 56 : 95'176 habitants

6) ASPMAD VIII : 40'180 habitants

7) Fondation de

la Côte : 129'802 habitants

8) ASMADO : 92'710 habitants

Organisation administrative de la région

Définie par la direction générale de NOMAD Définie par les organes directeurs de l’A/F

Direction régionale Nommée par NOMAD Nommée par les organes directeurs de l’A/F


- NOMAD et OMSV sont tous deux des établissements de droit public. Les organes

directeurs neuchâtelois comprennent nettement moins de membres et ne comportent

pas de représentants communaux.

- L’absence de comité à Neuchâtel semble donner plus de pouvoir à la direction. Chose

à vérifier éventuellement en examinant les responsabilités confiées (cahier des

charges).

- La subvention cantonale neuchâteloise est de 100%, ce qui explique l’absence des

communes dans les organes directeurs.

- 3 A/F vaudoises ont une taille inférieure à la taille de la plus petite région

neuchâteloise.

- NOMAD définit l’organisation administrative de la région et nomme la direction

régionale. Dans le canton de Vaud cela est de la responsabilité des A/F.

- La dépendance des directions régionales par rapport à l’organe central NOMAD

garantit l’uniformité des prestations et l’équité. C’est un des buts de l’organisation.

(NOMAD garantit aux patient-e-s : une assistance médicale et socio-sanitaire d’égale

qualité, quelle que soit la nature de leur couverture sanitaire, art. 7, al. 1 de la loi).

- L’ensemble du personnel est sous contrat avec NOMAD. Les cadres supérieurs sont

engagés par la Direction générale alors que les collaboratrices et les collaborateurs

sont engagés par les responsables locaux (des régions socio-sanitaires, des unités

opérationnelles ou des services spécialisés). Le statut du personnel est régi par une

convention collective de travail de droit public. Le personnel est affilié à la caisse de

pension de l’Etat.

- Dans le but de maintenir une représentation régionale dans ce système centralisé, la loi

prévoit des « groupes d’appui régionaux » qui sont des structures consultatives

permanentes. Ces groupes sont composés de neuf membres ou plus, représentant les

diverses régions, les professionnels de la santé, la société civile et les communes. Ces

membres sont choisis en raison de leur engagement sur le territoire concerné et de leur

connaissance particulière des problèmes liés au maintien à domicile. Ils sont nommés

pour quatre ans par le département concerné sur proposition de NOMAD.

- Il est prévu trois groupes d’appui, respectivement pour le Littoral, les Montagnes et les

Vallées (Val-de-Travers et Val-de-Ruz).

- Le poids des communes dans ces groupes est très inférieur au poids des communes

dans les A/F vaudoises.

Si des communes ou des groupements de communes désirent développer et financer

des actions particulières de maintien à domicile sur leur territoire, elles pourront

mandater NOMAD au travers de mandats de prestations spécifiques.

- En plus des groupes régionaux, il est prévu un « groupe d’appui cantonal » de quinze

membres au plus. Neuf d’entre eux sont choisis parmi les membres des groupes

régionaux. Les six autres sont choisis parmi les représentants des structures à vocation

cantonale s’occupant de maintien à domicile.

- Les groupes d’appui cantonaux ou régionaux seront consultés par la direction générale

pour toutes ses décisions stratégiques.


4.4 - L’organisation du maintien à domicile en Valais

4.4.1 - Une organisation très décentralisée

En comparaison du système cantonalisé envisagé à Neuchâtel, il est intéressant d’examiner le

système valaisan, totalement régionalisé.

Le canton est divisé en six régions, chacune dotée d’une organisation régionale appelée CMS.

Chacun des CMS possède une assemblée générale. Au départ cette assemblée devait être

composée de représentants communaux. Pour répondre aux exigences de l’OFAS des

membres privés ont été adjoints. Les CMS dépendent des communes ou des régions. Le CMS

est dirigé par un directeur entouré d’un comité de direction. A Sierre, par exemple, le comité

est présidé par le municipal des affaires sociales et il comporte 5 municipaux (représentant les

5 sous-régions) et 6 membres privés.

Il y a des CMS divisés en sous-régions ayant chacune un comité. Jusqu’ici, il ne semble pas

que l’Etat fasse un effort pour effectuer des concentrations.

Les CMS sont des associations indépendantes, dépendant directement du service de la santé.

Ils décident de façon indépendante du « panier de prestations » qu’ils vont offrir à leur

population. De ce fait, le système est inéquitable. Par exemple : absence d’ergothérapie ou de

moyens auxiliaires.

L’ensemble des CMS a constitué un « Groupement valaisan des centres médico-sociaux »

muni d’un secrétariat dont le personnel total se monte à 1.5 EPT. Il n’y a donc aucun service

centralisé tel que facturation, informatique, gestion du personnel, etc.

La mission principale de ce groupement est la négociation avec Santé Suisse et l’Etat. Pour

ce faire, le secrétaire se fait accompagner des six directeurs de CMS.

En ce qui concerne le financement, l’Etat et les communes financent le déficit de manière

égale (50 % Etat, 50% communes). Cette participation est fixée à la fin de l’exercice

comptable. Un fonds de roulement alimenté par des acomptes assure le fonctionnement. En

fin d’année, un décompte est effectué et les CMS envoient une facture aux communes et une à

l’Etat. Si le total des acomptes dépasse les besoins, le CMS garde l’excédent comme

provision pour l’année suivante.

En 2004 et 2005 les prestations des ASAD ont augmenté de 10 %. En Valais les CMS gèrent

également l’aide sociale. Comme le canton de Vaud, le Valais devra trouver une solution à la

RPT.

Il est envisagé que l’Etat reprenne 80% des subventions OFAS et les communes 20%.


4.4.2 – Comparaison de deux organisations : Organisation cantonale vaudoise actuelle

et Organisation valaisanne

Ci-dessous nous procédons à une comparaison entre les organes cantonaux vaudois actuels et

les organes valaisans.

Canton Valais Vaud « actuel »

Nom Groupement valaisan des centres médico-sociaux

OMSV

Nature juridique Institution de droit public Dotée d’une personnalité morale Indépendante de l’Etat

Réunion de tous les directeurs de CMS, 1 fois par mois

Conseil d’administration 28 membres Nommés par le Conseil d’Etat pour 5 ans 7 représentants communaux

Organes directeurs

aucun Comité de direction 11 membres Nommés par le Conseil d’Etat pour 5 ans Issus du Conseil d’administration 2 représentants communaux

1 secrétaire au total : 1.5 EPT

Direction : 1 directeur 1 directeur – adjoint

Subventions canton-communes Répartition

Canton 50% Communes 50%

Canton 50% Communes 50%

Régions socio-sanitaires

6 régions ou CMS avec chacune : 1 assemblée générale 1 comité 1 directeur

8 A/F régionales de droit privé avec chacune : 1 assemblée générale 1 comité (conseil de fondation) 1 direction

Bassins de population Brigue Martini Monthey Sierre 45’000 habitants Sion Viège

Associations/Fondation 1) ABSDMAD : 33'647 habitants 2) ALSMAD : 114'625 habitants 3) APREMADOL : 51’691 habitants 4) APROMAD : 86’266 habitants 5) ASPMAD 56 : 95'176 habitants 6) ASPMAD VIII : 40'180 habitants 7) Fondation de la Côte : 129'802 habitants 8) ASMADO : 92'710 habitants

Organisation administrative de la région

Définie par les organes directeurs de la région

Définie par les organes directeurs de l’A/F

Direction régionale Nommée par les organes directeurs de la région

Nommée par les organes directeurs de l’A/F


4.5 - Les organisations cantonalisées

Il existe deux organisations cantonalisées et centralisées : celles des cantons de Genève et du

Jura. Cette situation se justifie par la taille de ces cantons. Le Jura possède une population

d’environ 69’000 habitants, soit une population inférieure à celles des cinq plus grandes A/F

vaudoises. Le Canton de Genève possède une population importante (environ deux tiers de la

population vaudoise) mais son territoire est limité, semblable en superficie à celle d’une

grande A/F vaudoise.

Comparaison des cantons du Jura, de Genève et de Vaud

JURA - GENEVE VAUD

Fondation OMSV

Conseil de fondation Conseil d’administration

Comité de bureau Comité de direction

Niveau cantonal

Direction Direction

Niveau régional -- 8 A/F

Jura Genève Niveau local

7 services 38 unités opérationnelles

4 directeurs

pour les 38 unités

(8 à 10 unités chacun)

45 CMS

L’organisation cantonale jurassienne est équivalente à une A/F vaudoise avec les tâches

stratégiques en plus.

L’exiguïté du territoire genevois ne justifie pas la segmentation en plusieurs A/F distribuées

sur un aussi petit territoire.

4.6 - Les statistiques de l’Office fédéral des assurances sociales

L’OFAS publie des statistiques sur les ASAD qui ont le mérite d’être tenues de manière

uniforme pour tous les cantons. Néanmoins ces statistiques doivent être interprétées avec

prudence car les données sont fournies par les cantons qui interprètent, chacun à sa manière,

les renseignements fournis. Pour preuve : dans le tableau 10.6.2, page 59 de la statistique

OFAS, la contribution des communes n’est pas mentionnée pour le canton de Vaud.

4.7 - Conclusion

Toute comparaison entre cantons avec les moyens dont nous disposons ne peut donner que

des résultats très flous.

GT1 - OFASAD / Rapport Bilan et Perspectives – Février 2008 page 52 de 63

Chapitre 5 les perspectives d’évolution pour le canton de Vaud

Introduction

Ce chapitre traite de l’évolution de l’aide et des soins à domicile en deux parties :

1) Une présentation des évolutions démographiques, épidémiologiques à court et moyen termes, ainsi que les conséquences de celles-ci sur les soins, le personnel et la

clientèle. Ces éléments sont tirés d’informations de l’Office fédéral de la statistique (OFS)

et du SCRIS, de l’ouvrage « Soins familiaux, ambulatoires et stationnaires des personnes

âgées en Suisse » de François Höpflinger et Valérie Hugentobler, et des travaux du

professeur Paccaud de l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP).

2) Des propositions de stratégies permettant d’adapter l’aide et les soins à domicile en fonction de ces évolutions, dans les cinq ans à venir. Ces propositions s’inspirent de la

réflexion du 21 février 2007 sur le thème « Perspectives de l’Aide et des soins à

domicile » organisée par les membres du GT1 auxquels se sont joints six directeurs-trices

d’Associations et des représentant-e-s des services concernés de l’Etat. Le compte-rendu

de cette journée figure en annexe de ce document (Annexe 9).

Par ailleurs, les documents suivants servent également de référence au travail du GT1 :

a. Le Cahier de l’Observatoire suisse de la santé : « Soins familiaux, ambulatoires et

stationnaires des personnes âgées en Suisse – Evolution et perspective » de F.

Höpflinger et V. Hugentobler, 2006.

b. L’étude « Aide et soins à domicile : analyse du milieu, du marché et de la

concurrence » – Vue d’ensemble de la littérature réalisée sur mandat de l’Association

suisse des services d’aide et de soins à domicile par le BASS (Theres Egger) et datée

de mai 2007.

c. Le Plan national français "Bien vieillir 2007 – 2009” du 29 juillet 2005.

Ce chapitre a trois vocations :

• servir aux travaux des groupes GT2 et GT3 chargés de concevoir la nouvelle organisation, de préparer les modifications légales (loi ou règlement) et de les

proposer au COPIL ;

• fournir des arguments pour répondre à l’interpellation de la députée Mireille

Aubert ;

• permettre d’élaborer des projections financières liées à l’évolution des besoins en

soins.


5.1 - Evolution des besoins d’aide et de soins à domicile

5.1.1 - Evolutions démographiques

Un facteur important pour déterminer les besoins futurs en aide et soins à domicile (ASD) est

l’effectif des personnes âgées de 65 ans et plus et surtout des personnes de 80 ans et plus

(consommant respectivement 80% et 55% des heures d’ASD). Pour faire une prévision sur les

vingt prochaines années, on doit s’intéresser aux cohortes nées entre 1940 et 1965, car ces

personnes seront âgées en 2030 de 65 à 90 ans. L’incertitude concernant les effectifs de ces

cohortes dépend surtout de l’évolution de la mortalité puisque ces générations ne sont plus

concernées par la natalité et peu par les phénomènes migratoires.

On s’attend à une forte augmentation de l’effectif des 65 ans et plus, car le taux de natalité a

été particulièrement élevé dans les périodes 1943-1950 et 1957-1966. De plus, l’espérance de

vie devrait passer de 76,9 à 80,5 ans pour les hommes et de 82,6 à 85,7 pour les femmes entre

2000 et 2030, selon une hypothèse moyenne.

La population suisse totale passera de 7,2 millions en 2000 à 7,4 millions en 2030, selon les

projections de l’Office fédéral de la statistique.

Structure par âge de la population suisse entre 2000 et 2030 (en %)

2000 2030 Evolution en points %

0-20 ans 23.6% 21.6% - 2.0

21-65 ans 61.1% 56.8% - 4.3

66-80 ans 11.1% 16.2% + 5.1

80 ans et+ 4.2% 5.4% + 1.2

Pour le canton de Vaud, les perspectives de population, selon le scénario de base du SCRIS

d’avril 200417, indiquent que la population devrait passer de 650'000 habitants en 2005 à

721'000 en 2015, puis à 748'000 habitants en 2020.

Pour la population âgée, ces mêmes prévisions, réajustées en fonction des données les plus

récentes en matière de mortalité, sont les suivantes :

17 Perspectives de population 2003-2025, Vaud, SCRIS, Jacques Menthonnex, avril 2004.


Tableau :

Perspectives démographiques vaudoises, scénario de base 2004 réajusté au nouveau modèle

de mortalité :

Sur la période 2007-2015, il faut ainsi s'attendre à une augmentation d'environ 24'000

habitants âgés de 65 ans et plus (+ 23%). Le collectif des 80 ans et plus devrait progresser de

20% environ, avec 5’000 personnes supplémentaires dont il s'agira de couvrir les besoins

médico-sociaux, particulièrement importants à ces âges.

L’augmentation de l’espérance de vie contribue à celle de l’effectif des personnes âgées. Si

ces années de vie supplémentaires sont vécues en bonne santé et si les pathologies ne

changent pas, le recours aux ASD croîtra aussi en proportion à l’évolution des cohortes

concernées. Il se pourrait que ce ne soit pas le cas. Par exemple la dépendance pourrait

intervenir au même âge qu’actuellement et les pathologies du grand âge se révéler plus

sévères que celles que nous connaissons. Le dépistage précoce, la prévention, le progrès

médical peuvent agir positivement pour diminuer ces risques.

Une note optimiste nous est donnée par l’enquête suisse sur la santé : selon elle, l’allongement

de la vie n’induit pas une augmentation des années en mauvaise santé. Au contraire, entre

1990 et 2000, hommes et femmes de plus de 65 ans ont vécu plus longtemps sans incapacité

et aussi moins longtemps en situation de dépendance. M. Höpflinger et Mme Hugentobler

mettent en évidence une amélioration de l’état de santé subjectif chez les 65-79 ans entre 1992

et 2002. Leurs travaux laissent à penser qu’un recul, au moins partiel, de l’âge d’apparition

des besoins est une hypothèse réaliste.


5.1.2 - Evolutions épidémiologiques

Afin de cerner les enjeux de nature épidémiologique, une étude a été demandée à l’IUMSP

sur les impacts du vieillissement de la population. Nous reprenons ci-dessous les principales

conclusions présentées en résumé du rapport18.

Les projections épidémiologiques des principales maladies liées au vieillissement (maladies

cardiovasculaires et métaboliques, cancers, maladies neuropsychiatriques, et de l’appareil

locomoteur) suggèrent une augmentation substantielle du nombre de cas par le simple effet du

vieillissement. Le tableau ci-dessous résume cette évolution.

Tableau : Résumé de l’évolution des principales maladies chroniques liées au

vieillissement, dans la population vaudoise

Maladie Etat en

2005a

Augmentation

2005-2030b

Commentaires

Nombre Nombre %

Population vaudoise 650’800 146’600 23

dont > 65 ans 98’350 72’210 73

dont > 80 ans 28’710 26’840 93

Scénario 2 03 du SCRIS (juin 2006),

réajusté au nouveau modèle de mortalité

Infarctus du myocarde

(incidence)

1’400-1’800 980-1130 60-70

Augmentation plus importante si la

diminution en cours de l’incidence devait

s’arrêter

Insuffisance cardiaque

(prévalence)

5’700-13’500 4000-7900 60-70

Borne inférieure : une augmentation plus

forte est probable, par augmentation du

nombre de personnes avec statu post-

infarctus

Accident vasculaire

cérébral (incidence)

690-880 460-580 70

Evolution incertaine, qui dépend de celle

de l’hypertension artérielle, principal

facteur de risque

Diabète (prévalence)

46’500 21’750 50

Borne inférieure, augmentation

certainement plus forte à cause du surpoids

épidémique

Broncho-

pneumopathie

chronique obstructive

(prévalence) 77’600 36’400 50

Futur principalement lié au tabagisme

Cancer du poumon

(incidence)

360 190 50

Evolution divergente entre hommes

(diminution) et femmes (augmentation),

peut-être compensatoire. Futur de

l’épidémie exclusivement lié au tabagisme

18 « Vieillissement : éléments pour une politique de santé publique », IUMSP-Lausanne, F. Paccaud, I. Peytremann Bridevaux, M. Heiniger, L. Seematter-Bagnoud, Lausanne, décembre 2006. a L’état initial de la population vaudoise correspond au dénombrement de 2005, tel qu’estimé par le SCRIS. L’état initial de la prévalence des maladies est le nombre estimé de cas dans la population vaudoise en 2005.

Ce nombre résulte du taux de prévalence choisi, par âge et par sexe, appliqué à la population vaudoise de 2005. L’état initial de l’incidence des maladies est le nombre estimé de nouveaux cas survenus dans la population vaudoise en 2005. Ce nombre résulte du taux d’incidence choisi, par âge et par sexe, appliqué à la population vaudoise de 2005. b L’augmentation 2005-2030 en nombre absolu correspond au nombre de cas prévalents ou incidents en 2030 s’ajoutant au nombre absolu en 2005. L’augmentation 2005-2030 en % est le rapport de l’augmentation 2005-2030 à l’état initial.


Maladie Etat en

2005a

Augmentation

2005-2030b

Commentaires

Nombre Nombre %

Cancer colorectal

(incidence)

380 180 50

Futur de l’incidence lié à l’implantation du

dépistage systématique, avec un impact

complexe (augmentation à court terme par

effet de recrutement, puis diminution par

l'effet des polypectomies lors du dépistage)

Cancer du sein

(incidence)

570 200 35

Borne inférieure, probable continuation de

l’augmentation d’incidence du cancer du

sein (surtout si plus grande participation au

dépistage)

Cancer de la prostate

(incidence)

500 270 70

Borne inférieure, poursuite de

l’augmentation par généralisation du

diagnostic précoce

Dépression

(prévalence)

8'000 5'600 70

Evolution future incertaine, principalement

à cause des difficultés méthodologiques

actuelles pour caractériser l’épidémie

Démence sénile type

Alzheimer

(prévalence) 9'800 7'400 75

Borne inférieure, probable augmentation

due à l’amélioration des traitements (qui

augmente la durée de vie du malade)

Maladie Parkinson /

syndromes

parkinsoniens

(prévalence) 1'900/3'200 1'300/2'500 70/80

Borne inférieure, croissance plus forte à

cause de l’augmentation des facteurs

favorisant l’apparition de SP (démences,

médicaments)

Arthrose (prévalence) 50'600-100'300 35-66'500 65-70

Lombalgie

(prévalence) 68'900-77'000 21-27'200 30-35

Futur incertain, par méconnaissance des

facteurs de risque et de leur évolution

séculaire

Fractures

ostéoporotiques

(incidence)

– hanches 850 630 79

– vertèbres 2'100 1'200 60

– avant-bras 390 200 55

Borne inférieure, augmentation probable

de la prévalence de l’ostéoporose (et donc

des fractures)

Déficits et

dépendances

fonctionnels

(prévalence)

11'300-14'200

20'400-

25'900 80

Evolution future dépendant de celle du

surpoids et du diabète (péjoration de

l’évolution), ainsi que de celle des

nouvelles technologies et des moyens

d’assistance (évolution plus favorable).

5.1.3 - Implications de ces projections sur les soins, le personnel et la clientèle

Les principales implications de ces projections sont les suivantes :

• Les soins de longue durée devraient connaître la plus forte sollicitation. Pour une part, la

prise en charge offrira des technologies nouvelles, en particulier sous forme de prothèses


mécaniques (arthrose des membres inférieurs, insuffisance cardiaque) et de prothèses

métaboliques (diabète, Parkinson). Des avancées médicamenteuses sont également

possibles.

• L’amélioration du pronostic des maladies dégénératives passe notamment par un

diagnostic précoce qui peut être conduit, sous certaines conditions, dans le cadre d’un

dépistage systématique. Les enjeux du dépistage sont propres à chaque maladie, avec une

organisation et un monitorage qui peuvent requérir des ressources importantes et des

compétences fortes.

Dans le cas de l’infarctus, par exemple, le pronostic s’est amélioré parce qu’on le soigne

de mieux en mieux. Mais dans le même temps, on augmente la population à risque pour

l’insuffisance cardiaque. Ce sont des soins assez lourds, mais d’ici cinq à dix ans, on

devrait pouvoir compter sur des prothèses du ventricule gauche. La difficulté est le coût

de l’appareil et des soins qui accompagnent cette opération (maintenance, etc.). Cette

réflexion peut se faire pour d’autres maladies : accident vasculaire cérébral, diabète,

cancer du poumon…

• Dans le groupe des maladies neuro-dégénératives qui vont augmenter, on trouve

Alzheimer et les maladies de Parkinson. Enfin, la dépression est un problème

important de santé publique et une maladie des personnes âgées.

• Le principal moyen de diminuer, stabiliser ou modérer l’augmentation de l’incidence des

maladies chroniques est d’organiser leur prévention primaire lorsqu’elle est possible.

Cette prévention primaire doit intervenir durant la vieillesse, mais aussi durant la période

active de l’âge adulte et l’enfance.

• L’augmentation des maladies chroniques exercera aussi une pression importante sur les

soins aigus, ce qui a des implications importantes sur l’organisation du système de soins.

Implication sur le personnel de soins

Le principal problème des soins de longue durée sera le manque de personnel, non seulement

le personnel infirmier, mais aussi les médecins.

Implication sur la clientèle des CMS

En 2005, environ 22'300 personnes âgées de 65 ans et plus souffriraient de dépendance

fonctionnelle chronique, soit 22,7% de la population âgée. En 2015, ce nombre est estimé à

28’300 personnes. Compte tenu de la proportion réellement prise en charge par le système de

soins formels (83%), on peut estimer, à prévalence de dépendance constante, à 5'100 le

nombre de personnes dépendantes supplémentaires à prendre en charge entre 2005 et 2015.

Ces estimations proviennent des études liées à la planification de l’offre médico-sociale

cantonale19.

En outre, ces quinze dernières années ont vu l’émergence de nouvelles clientèles, avec

principalement :

• les situations de prise en charge pédiatrique ;

• les personnes suivies pour des problèmes psychiatriques ;

• les personnes suivies pour des prises en charge psychosociales ;


• les personnes devant recevoir une prise en charge intensive, par exemple les suivis post-

hospitaliers, les prises en charge oncologiques et les soins palliatifs ;

• les personnes handicapées (physiques et mentales) et les personnes souffrant de maladies

dégénératives.

En l’état, il n’est pas possible de chiffrer l’impact de ces clientèles sur l’activité de l’ASD.

Mais il est certain que les besoins seront croissants également pour ces clientèles.

5.2 - Propositions de stratégies pour le Canton de Vaud

Préambule

Ces propositions tiennent compte des constats ci-dessus et s’inspirent de la réflexion de la

journée de travail du 21 février 2007. Le groupe de travail se limite ici à esquisser des pistes,

chacune de ces propositions devant être ensuite approfondies, chiffrées et analysées, en

particulier sous l’angle des incidences sur l’organisation et les budgets.

Il faut relever que les prestations actuelles de l’aide et soins à domicile permettent un

maintien à domicile de qualité. Certaines prestations existantes devront être renforcées (point

1 ci-dessous) dans un futur proche et développées avec de nouvelles prestations (point 2 & 3

ci-dessous) pour augmenter la capacité de l’aide et soins à domicile à remplir sa mission. Par

ailleurs, seule une insertion de plus en plus forte de l’aide et soins à domicile dans la

communauté et dans une collaboration active avec les autres fournisseurs de soins (points 4, 5

& 6 ci-dessous) permettra de limiter un tant soit peu, cette forte évolution que les perspectives

démographiques nous laissent deviner.

Le dispositif vaudois d’aide et soins à domicile devra donc s’adapter pour faire face à

l’augmentation du volume d’activité et des efforts devront être consentis pour le développer.

Cette augmentation aura en effet des impacts importants sur le besoin en personnel,

l’organisation du travail au sein des CMS (taille maximale d’une équipe de CMS, travail

pluridisciplinaire) et l’infrastructure.

Enfin, le contexte du financement des soins (révision du financement des soins de longue

durée dans le cadre de la LAMal) actuellement débattu aux Chambres fédérales, pourra

avoir de fortes conséquences sur l’activité des CMS. Celles-ci restent néanmoins difficiles à

identifier.

Mais ces nécessaires adaptations du dispositif ne suffiront pas, le GT1 estime donc utile

d’identifier des pistes permettant de contenir cette évolution.

Pour esquisser ces pistes, il convient de préciser que l’évolution de l’activité du domaine de

l’aide et des soins à domicile dépend notamment :

• de l’évolution de la population âgée, de son état de santé, de son degré d’autonomie et de

sa situation socio-économique ;

• de l’évolution des solidarités dites naturelles ;

• des mesures de prévention et de leur efficacité en matière de prévention des pertes

d’indépendance et de maintien de l’autonomie en général ;

• de l’évolution des durées d’hospitalisation dépendantes des systèmes de financement des

hôpitaux.


Au vu des contraintes multiples, les stratégies d’appui au maintien à domicile seront

déterminantes pour que le canton puisse faire face au vieillissement de sa population. Le

groupe de travail propose de développer, pour le Canton de Vaud, les stratégies de réponse

suivantes :

1/ Définir et mettre en œuvre les mesures nécessaires pour adapter le dispositif de

l’aide et des soins à domicile à l’évolution de la demande

Les prestations offertes aujourd’hui par l’ASD répondent aux besoins, il ne s’agit pas de créer

de nouvelles prestations, mais de les développer pour répondre à l’augmentation de la

demande globale et à sa nature, en particulier :

• adapter le dispositif à l’évolution de la demande ;

• développer les compétences nécessaires pour le personnel (formation) ;

• renforcer l’offre de veilles, de présences (soulagement des aidants naturels) et de soutien à

l’entourage ;

• renforcer l’offre de transport (à but thérapeutique – se rendre chez son médecin par

exemple – et social – conserver une possibilité d’insertion sociale) ;

• intensifier l’offre de systèmes de bio-télévigilance (sécutel et autres moyens) ;

• renforcer les possibilités d’accueil ponctuel (court séjour, UAT, centres de jour).

2/ Prévenir les pertes d’indépendance et maintenir l’autonomie

Pour maintenir le plus possible un bon état de santé avec l’avancement en âge, et la plus

grande autonomie possible, il est nécessaire :

• de promouvoir les vaccinations, telle que la vaccination contre la grippe et le

pneumocoque, pour éviter des décompensations de l’état de santé et les hospitalisations

qui peuvent en découler ;

• de prévoir les contrôles et traitements utiles, notamment, du diabète, du cholestérol, de la

pression sanguine, de la densité osseuse, de l’ouïe, de la vue et de la santé dentaire ;

• de prévenir les chutes et leurs conséquences par une alimentation et de l’exercice physique

appropriés (équilibre et force musculaire), et cas échéant des mesures d’aménagement du

logement ;

• d’examiner la manière de réduire les effets de l’arthrose et d’autres maladies

rhumatismales, ainsi que des lombalgies, en développant les possibilités d’action sur ces

maladies ;

• de promouvoir le maintien des facultés intellectuelles, ainsi que le dépistage et le

traitement des maladies psychiques (dépressions et la maladie d’Alzheimer, par exemple),

notamment au moyen des consultations de la mémoire ou des consultations spécialisées

comme celles de l’équipe mobile de l’âge avancé en région lausannoise.

Le groupe de travail recommande de déployer les visites préventives personnalisées à

domicile, sur le modèle du projet Sanaprofil du canton de Soleure. Ce modèle prévoit l’envoi,

dès l’âge de 65 ans, d’un questionnaire rempli par la personne, suivi d’une visite préventive

personnalisée à domicile et d’un suivi périodique assuré par les médecins traitants. Pour ne

pas surcharger les services de soins, les visites préventives pourraient être prises en charge par

de jeunes retraité-e-s des services de soins à domicile (à titre bénévole ou semi-bénévole).


Les cours de préparation à la retraite devraient inclure une formation sur la diminution des

facultés et les risques liés à l’avancement de l’âge afin que les jeunes retraités puissent mieux

gérer leur santé future.

3/ Encourager les soins informels

Une partie de la solution au problème du manque de personnel réside dans le développement

de soins informels dispensés par les amis, les voisins et surtout les membres de la famille. Ce

réservoir de main d’œuvre subit lui aussi les effets négatifs de la démographie (vieillissement

des conjoints et des enfants), de l’évolution de la famille (les enfants vivant plus fréquemment

loin des parents), et de l’éclatement des liens sociaux.

Pour maintenir le niveau de soins informels, voire pour l’augmenter, il faut :

• encourager les hommes à participer (actuellement ce sont surtout les femmes qui

s’engagent) ;

• fournir des formations sur le rôle de l’aidant, développer le soutien aux aidants et leur

donner la possibilité de participer à des groupes de parole (permettant à l’entourage actif de

partager des problèmes communs avec d’autres personnes confrontées aux mêmes

situations), reconnaître le travail des aidants ;

• développer le transfert de savoir entre professionnels et aidants naturels ;

• développer des solutions de « congés » réguliers pour prévenir l’épuisement des proches en

leur offrant la présence de jour et / ou des veilles de nuit, ainsi qu’en développant les

structures intermédiaires de court séjour permettant aux proches de planifier des vacances ;

• développer et mieux utiliser les groupes spécifiques à chaque pathologie et les sociétés

d’entraide (bénévolat formalisé).

Il faut également examiner l’aspect des incitations économiques. L’Etat a pris en compte cette

situation en allouant par exemple des allocations spéciales aux familles avec mineurs

handicapés. Le soutien à des proches dépendants implique en effet à la fois des coûts directs

supplémentaires et des coûts d’opportunité pour perte d’activité lucrative. Il s’agit d’étudier

puis de mettre en place des solutions, par exemple les rémunérations directes, les déductions

fiscales, les congés professionnels partiellement rémunérés…. Un concept de budget

d’assistance, sur le modèle du projet pilote de l’AI, pourrait également être examiné. Ces

incitations économiques ne peuvent être envisagées qu’avec une volonté politique et

nécessitent de prendre des précautions pour éviter des dérives et des abus.

4/ Développer une politique de soutien du bénévolat et de la vie associative

Pour être organisé, le bénévolat suppose un recrutement et une formation appropriés des

personnes qui s’annoncent comme bénévoles. Selon le domaine (par exemple :

accompagnement de fin de vie), la formation requise peut être assez conséquente.

Le Département (DSAS) devrait en conséquence élaborer une politique de soutien aux

associations de bénévoles, pour financer le recrutement et la formation. Les modalités de

collaboration avec les CMS devront être précisées.

Il s’agit aussi de soutenir la vie associative, en particulier les organisations qui offrent de

nombreuses prestations d’appui, d’animation ou de transport en faveur des personnes âgées.


5/ Promouvoir un habitat et un urbanisme mieux adaptés

Afin d’encourager et de soutenir la vie à domicile de la population vieillissante, il s’agit

également de promouvoir l’habitat et la solidarité générationnelle, ainsi que le développement

des aides technologiques de sécurité et de mobilité.

Sous la responsabilité des communes, un urbanisme adapté devrait se développer notamment

grâce à l’investissement privé. L’ASD, par ses contacts et son réseau de partenaires, peut

susciter de nouveaux projets et contribuer à leur réalisation.

Pour cela, il faut développer une politique propre à créer une synergie entre les services de

santé, le service d’aménagement du territoire, le service du logement, les écoles

d’architecture, les architectes, les promoteurs et les services d’urbanisme des communes.

6/ Développer le travail en réseau et le développement de filières

Dans la vision d’un réseau de soins, les équipes des CMS doivent accroître leur collaboration

avec les autres prestataires de soins. La notion de filière de soins doit se développer. Elle a le

grand avantage de faire collaborer les professionnels à différents endroits de prise en charge.

Elle est une nécessité pour assurer la qualité d’un traitement. Parmi les exemples de filières

qui intègrent actuellement les CMS de tout le canton, citons la stomathérapie

(professionnelles travaillant à l’hôpital et à domicile). D’autres filières sont amenées à se

développer comme la dialyse péritonéale ou le diabète.

Les réseaux de soins ont développé certaines filières de prise en charge spécifiques. Après

évaluation de la satisfaction des partenaires, il faudra veiller à généraliser certaines approches

de ce type pour mieux garantir la qualité des soins et l’adéquation des traitements.

7/ Poursuivre le développement des soins palliatifs

Le programme cantonal de développement des soins palliatifs a pour but de garantir à tous un

accès égal aux soins palliatifs de qualité, indépendamment de l’âge, de la pathologie, du lieu

de vie ou d’autres caractéristiques socio-économiques.

Le développement des soins palliatifs s’appuie principalement sur la mobilisation et la

valorisation des ressources existantes, aussi bien au lieu de vie du patient que dans les unités

de soins palliatifs ou les autres lieux de soins.

Le programme a permis de créer un réseau étroit de collaboration entre les institutions, les

personnes et les divers projets. Ainsi, les équipes mobiles de soins palliatifs conseillent et

soutiennent les équipes de soins à domicile. Les CMS disposent désormais tous d’une

infirmière-ressource en soins palliatifs.

Les priorités d’action pour la nouvelle législature, et concernant les soins à domicile sont les

suivantes :

- le renforcement des équipes mobiles pour leur permettre de s’adapter à l’évolution

de la demande des professionnels de première ligne et d’intensifier encore leur action

auprès des patients et institutions qui en ont besoin.


- La poursuite des objectifs de formation, en augmentant les formations de

sensibilisation du personnel des CMS.

- Des mesures d’appui à l’entourage, notamment en offrant des formations des

proches aux soins de base, en développant le réseau de bénévoles, en améliorant les

possibilités de répit pour les familles qui en ont besoin, ainsi qu’en apportant les aides

financières nécessaires.

Plus largement, il faudrait que les personnes qui travaillent dans l’action sanitaire et sociale

aient un tronc commun pendant leur formation. Il faudrait instaurer des transferts de

personnes entre domaines de soins.

Il est urgent de réfléchir à la création d’une formation en psychiatrie communautaire.

Conclusion

Les mutations prévisibles des besoins de la clientèle, de l’environnement interne et externe et

des conditions du marché conditionnent aussi le modèle d’organisation de l’ASD.

La complexification et l’alourdissement prévisibles des situations (point 5.1 ci-dessus) auront

des conséquences inévitables sur l’organisation du travail, impliquant notamment une

consolidation de la continuité des soins le week-end, le soir et la nuit. Le dispositif de l’ASD

devra ainsi renforcer ses effectifs et, considérant les conditions actuelles du marché de

l’emploi, sera confronté à un manque de personnel.

L’environnement externe de l’ASD s’inscrira davantage encore dans une dynamique de

coordination de soins régionaux, dont la légitimité a été réaffirmée sur le plan politique. Il se

caractérisera également par la recrudescence d’une concurrence sélective, à la recherche des

niches de productivité, et dopée par l’émergence du financement de certaines prestations

directement à la clientèle.

Parallèlement au déploiement d’actions de prévention et au développement des prestations de

l’ASD, les stratégies envisagées reposent essentiellement sur l’encouragement des soins

informels, la mise en oeuvre d’une politique de soutien du bénévolat et de la vie associative,

la promotion d’un habitat et d’un urbanisme mieux adapté, et l’intensification d’un travail en

réseau susceptible de construire des filières de soins entre les prestataires.

Sur la base de cette analyse, l’Etat de Vaud ne sera pas en mesure de faire face seul aux

enjeux du vieillissement démographique. Il s’agira de continuer à mobiliser les acteurs

politiques régionaux et la société civile pour les inciter à « tricoter » ensemble des solutions

en phase avec l’évolution des besoins globaux, les particularités et les opportunités régionales.

L’organisation de l’aide et des soins à domicile est appelée à jouer un rôle central pour

coordonner les projets et les initiatives, dans un contexte stimulant pour les énergies

régionales. Elle doit constituer le levier qui permet aux communes d’assumer leurs

responsabilités dans le processus de vieillissement, s’agissant notamment de réveiller les

solidarités sociales et de faciliter les intégrations (urbanisme, vie associative, bénévolat, …).

Face à un environnement évolutif, à des situations nouvelles (hospitalisation à domicile, prise

en charge d’handicap lourd sur le long terme, soins techniques sophistiqués…), à des risques

d’interventions d’envergure dans un schéma d’urgence (canicule, pandémie…), il est

primordial de privilégier un système qui soutienne la réactivité d’unités opérationnelles

(CMS) rodées à fonctionner dans un cadre autonome, respectueux des conditions fixées à


l’échelon cantonal, dans un souci d’égalité de traitement et d’économicité. A cet égard,

l’engagement des collaborateurs, moteur d’un dispositif performant, doit trouver sa

motivation à travers une organisation apprenante, innovante et gratifiante.

Une implication active dans les filières et réseaux de soins repose sur la latitude à saisir les

opportunités proposées par les intérêts partagés des acteurs. La concurrence peut être

considérée comme vivifiante pour le système en général. Toutefois, elle risque de battre en

brèche les principes qui fondent l’action d’un dispositif reconnu d’intérêt public et de

contraindre ce dernier à assumer uniquement les cas justifiant une forte sollicitation des fonds

publics. Il faut donc que l’organisation de l’ASD autorise les réactions rapides et ciblées qui

s’imposent pour préserver l’équilibre du dispositif.

En conclusion, les postulats énoncés dans ce chapitre, certes porteurs d’incertitudes, plaident

à l’évidence pour une organisation hautement adaptative, enracinée dans son tissu régional et

soumise à un contrôle renforcé du respect des règles communément fixées à l’échelon

cantonal.

OMSV - Organisme médio-social vaudois Population, 80 ans +, clientèle, charges, EPT et heures d'aide et soins à domicile

Associations / Fondation N

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ALSMAD Lausanne 8 114'625 17.8% 6'640 5.8% 2'793 22.9% 1'567 56.1% 25.4% 31'880 21.1% 594 330.38 21.5% 253'014 21.5% 198'324 27.0%

APREMADOL Renens 3 51'691 8.0% 1'552 3.0% 828 6.8% 378 45.6% 6.1% 10'071 6.7% 200 103.20 6.7% 75'960 6.5% 52'557 7.2%

APROMAD Le Mont 7 86'266 13.4% 3'387 3.9% 1'514 12.4% 749 49.5% 12.1% 20'974 13.9% 422 205.84 13.4% 164'850 14.0% 98'616 13.4%

Fond. La Côte Morges 7 129'802 20.2% 4'390 3.4% 1'695 13.9% 859 50.7% 13.9% 21'820 14.4% 436 222.77 14.5% 170'405 14.5% 46'482 6.3%

ASMADO Vevey 6 92'710 14.4% 4'967 5.4% 1'584 13.0% 814 51.4% 13.2% 17'515 11.6% 367 182.97 11.9% 148'420 12.6% 93'700 12.8%

ASPMAD Nord Vaudois 8 95'176 14.8% 4'382 4.6% 2'159 17.7% 1'038 48.1% 16.8% 27'759 18.4% 559 289.98 18.8% 205'830 17.5% 130'573 17.8%

ABSMAD Payerne 3 33'647 5.2% 1'547 4.6% 714 5.9% 337 47.1% 5.5% 9'168 6.1% 176 92.44 6.0% 67'755 5.8% 57'464 7.8%

ASPMAD Aigle 3 40'180 6.2% 1'914 4.8% 892 7.3% 442 49.5% 7.2% 11'212 7.4% 222 111.72 7.3% 88'493 7.5% 55'624 7.6%

Total 45 644'097 100% 28'779 4.5% 12'183 100% 6'173 50.7% 100% 151'269 100% 2976 1539.30 100% 1'174'727 100% 733'340 100.0%

plus grosse proportion2ème plus grosse proportionplus petite proportion2ème plus petite proportion

Repas

Annexe 1

Heures ASDPopulation Clientèle Finances Collaborateurs

OMSV - SPSI - SFC / JJM GT Copil OFASAD Etat au 16.06.06

OMSV Organisme médico-social vaudois

CONVENTIONS OMSV / A&F A n n e x e 2 T e x t e d e r é f é r e n c e

PRÉAMBULE

« Il est exposé préliminairement ce qui suit :

1. Dans le cadre des mesures de renforcement de l’action médico-sociale à domicile, décrites dans le rapport du Conseil d’Etat adopté par le Grand Conseil le 1er juin 1987, l’OMSV, en collaboration avec [mention des communes concernées], a créé des centre médico-sociaux [certains sont nommés].

2. [Nom de l’A/F] a été constituée [dates variées (du 27.02.92 au 26.09.94)]. Elle a notamment pour but statutaire de « promouvoir la santé en mettant à disposition de la population [indication régionale] des services médico-sociaux en milieu ouvert et de prendre des mesures de type préventif, curatif et de réadaptation. »

3. l’OMSV confie à l’Association/Fondation, qui accepte, [le mandat] l’organisation et la gestion :

• des centres médico-sociaux [désignation des CMS]

Afin de préciser les modalités d’exécution de ce mandat, les parties conviennent de ce qui suit :

ARTICLE 1

L ’A S S O C I A T I O N /F O N D A T I O N S ’ E N G A G E A :

1. Atteindre par étapes et en fonction des moyens alloués, les objectifs du programme de maintien à domicile définis dans les « Dispositions d’application » [(1987)] 1 .

2. Organiser et gérer les CMS concernés.

3. Répartir 2 les ressources entre les centres médico-sociaux.

4. Collaborer avec les partenaires du réseau sanitaire [et social (pas toujours indiqué)] et participer avec eux à l’analyse des besoins.

[5. Pour l’APROMAD, la Fondation IV et l’ASPMAD Orbe uniquement] : Fournir à l’ensemble des communes [indication territoriale] des informations régulières sur l’évolution des

programmes médico-sociaux confiés à l’Association/Fondation.

6. Présenter : - le budget du prochain exercice et les projets correspondants [certains précisent : « durant le

1er semestre de l’année civile »]; - le rapport annuel et les comptes [certains précisent : « durant le 2e semestre de l’année

civile »]

7. Appliquer les directives établies par l’OMSV, en collaboration avec les A/F, pour ce qui est : - de la politique salariale; - des conditions de travail, de qualification et de formation; - de l’organisation comptable, des procédures budgétaires et administratives;

1 Les conventions OMSV / APREMADOL et SASCOM précisent : …qui définissent l’objectif général du programme de maintien à domicile comme suit : « permettre à chaque personne durablement dépendante ou qui a besoin d’un appui momentané, de poursuivre son existence dans les conditions de son choix, quel que soit son âge, en lui offrant aussi longtemps que possible une réelle solution alternative au placement en établissement, dans le cadre d’une allocation rationnelle des ressources disponibles ». Ce document fait partie intégrante de la présente convention. 2 « équitablement » : ce terme est présent uniquement dans la convention OMSV / ASPMAD Aigle

CONVENTIONS OMSV / A&F – TEXTE DE REFERENCE PAGE 1 SUR 3


- de la politique tarifaire.

8. Promouvoir une conception de prise en charge conforme aux principes du programme de maintien à domicile.

9. Fournir les informations nécessaires [certains précisent : « au plan cantonal »] à l’évaluation du programme de maintien à domicile, à la planification et à l’allocation de ressources.

10. Se conformer aux choix informatiques cantonaux3.

11. Se soumettre au Règlement d’application de la loi [cantonale] sur les fichiers informatiques et la protection des données personnelles, établi par l’OMSV.

ARTICLE 2

L ’OMSV S ’ E N G A G E A :

1. Mettre à disposition de l’Association/Fondation les ressources financières nécessaires, dans le cadre d’enveloppes budgétaires annuelles, négociées et ratifiées par les autorités compétentes4.

2. Mettre à disposition de l’Association des services généraux et assurer [progressivement] le traitement [comptable, administratif et] administratif des salaires et des assurances du personnel de l’Association5.

[3. APREMADOL, SASCOM et Fondation IV uniquement :] Fournir chaque année ou en tout temps à la demande du Comité de direction de l’Association/Fondation,

la garantie que les liquidités de l’Association/Fondation gérées par l’OMSV sont disponibles

[4. APREMADOL, SASCOM et Fondation IV uniquement :] Mettre à disposition de l’Association des services généraux et gérer le portefeuille d’assurances et les

traitements administratifs correspondants.

[5. ASPMAD 8 uniquement :] Élaborer les orientations futures des programmes de prévention et de maintien à domicile conjointement

avec les associations régionales.

[6. APREMADOL, APROMAD, ASMADO, SASCOM, ASPMAD Orbe et ABSMAD uniquement :] Permettre à l’Association/Fondation de gérer le traitement comptable de manière décentralisée et assurer

l’appui technique nécessaire.

[7. APREMADOL, SASCOM et Fondation IV uniquement :] Assumer subsidiairement certains traitements comptables.

8. Assurer [d’un point de vue technique et financier6] la maintenance du système informatique7.

9. Offrir un appui en matière d’encadrement professionnel, d’études et de développement de projets [et en assurer le financement8].

3 APREMADOl et SASCOM précisent : « …dont le financement est garanti par la disposition du chiffre 7 de l’article 2 ». 4 Le libellé est différent pour ASPMAD 8 : « Mettre à disposition de l’Association les ressources financières budgétisées et acceptées au fur et à mesure des besoins. » 5 APREMADOL, SASCOM et Fondation IV précisent : « Assurer la gestion et la responsabilité des liquidités de l’Association et les tâches qui en découlent, telles que l’encaissement des subventions du canton et des caisses maladie et le paiement des salaires et des factures [dont le traitement centralisé s’avérerait rationnel (pas pour Fondation IV)]. » 6 Mention du financement pour APREMADOL, APROMAD, SASCOM, et ABSMAD 7 ASPMAD Aigle parle de système « d’information » 8 Pour APROMAD et ABSMAD uniquement




10. Restituer à l’Association les informations [comptables, administratives et] statistiques nécessaires sa gestion et à l’évaluation du programme. [Lui donner des indications de résultat par rapport à la politique médico-sociale et aux objectifs à atteindre. 9]

[11. APREMADOL, APROMAD, SASCOM, Fondation IV, ASPMAD Orbe et ABSMAD uniquement :] Se concerter avec les instances cantonales du réseau sanitaire (Groupement des hôpitaux régionaux

vaudois, Association vaudoise des établissements médico-sociaux, Société vaudoise de médecine) et rendre des comptes aux partenaires payeurs cantonaux [ou de la Confédération] (Etat, Fédération vaudoise des caisses maladie, Office fédéral des assurances sociales, etc.).

ARTICLE 3

I N S T A N C E D ’ A R B I T R A G E

En cas de litige sur l’interprétation ou l’exécution de la présente convention, les parties procéderont par voie arbitrale, conformément au Concordat Intercantonal sur l’arbitrage et désigneront un arbitre unique pour connaître du litige.

Le siège du Tribunal arbitral est à [indication territoriale].

ARTICLE 4

E N T R E E E N V I G U E U R

La présente convention entre en vigueur [rétroactivement (pour APREMADOL et SASCOM)] le [dates diverses du 1er août 1992 au 1er juillet 1994]

ARTICLE 5

D U R E E E T R E S I L I A T I O N

Elle est valable jusqu’au [date variable]. Sauf dénonciation écrite dans un délai de [délai variable (de trois mois à une année)] avant l’échéance, elle se renouvellera tacitement d’année en année. Sont réservées des modifications ponctuelles sous forme d’avenants.

Ainsi fait à [mention du lieu], le [date variable]

9 Pour APREMADOL, APROMAD, SASCOM, Fondation IV, ASPMAD Orbe et ABSMAD

Annexe 3 : Incidents critiques entre l’OMSV et les Associations/Fondations (Tableau élaboré par : Gr. Des directeurs le 06.07.05/ présenté au Conseil des Régions le 18.8.05 / Présenté au Comité de direction de l’OMSV le 6.9.05 avec les commentaires de la direction de l’OMSV) Incidents Détails explicatifs Commentaires de la direction de l’OMSV

OFASAD / Rapport du GT1 – Bilan et perspectives -Chapitre 3 – Annexe 3 page 1 de 6

MANAGEMENT : SYSTÈME DE GESTION INTÉGRÉ Changement d’orientation Par rapport à la démarche qualité

1996 : - Le Président de l’OMSV impose la mise en place de démarches Qualité dans 4 CMS pilotes Engagement d’un chef de projet puis d’un second. 2000 : - L’OMSV soutient l’extension des démarches Qualité dans l’ensemble des Associations/Fondations Fin 2004 : - Le Président de l’OMSV revient sur sa position initiale en remettant en question la pertinence de cette démarche.

La démarche qualité a été initiée à la suite d’un séminaire de formation aux techniques de certification auquel ont participé la direction de l’OMSV et les directions des A/F. Un GT comprenant notamment M. Berlie et M. Simon a conclu à l’opportunité de procéder par étapes à la certification des CMS. Le Comité de direction de l'OMSV a fait sienne ces conclusions, tenant compte notamment des éléments suivants, présents à cette époque : - perspective d’une concurrence privée importante (SITEX SA) ; - interprétation inexistante en matière de qualité de la LAMal ; - contexte cantonal globalement acquis à ce type de démarche orienté processus ; Les constations opérées dans les années 2003 – 2004 font apparaître qu’il ne s’est pas développé de concurrence privée importante malgré les dispositions légales cantonales (OSAD). De plus, il est maintenant tenu pour acquis que Santé Suisse n’ira pas dans l’exigence de méthodes de certification des processus, dans le cadre de la définition légale de la qualité. Enfin l’ASSASD ne s’y intéresse pas, ni, à notre connaissance, la CRRT. La poursuite de la certification externe des services d’aide et soins à domicile vaudois se ferait donc en solitaire et sans fondement légal. Il est notoire également qu’elle est lourde et coûte A plusieurs reprises, le Comité de direction de l'OMSV a eu l’occasion de débattre de l’avenir de ce dossier et d’opter pour le remplacement par une méthode allégée qui permette de conserver, voire de développer la valeur ajoutée acquise en cours d’exercice. Actuellement, la direction planche sur quelques options pour reprendre ce dossier qui seront prochainement présentées au Comité de direction de l'OMSV. Rappel : toutes les décisions du Comité de direction de l'OMSV ont été prises, sans opposition des deux Présidents d’A/F, membres de ce même comité.

Changement d’orientation Par rapport au contrat de prestations

L’OMSV engage un chef de projet en 1999 ; deux associations pilotes (la Sascom et l’Absmad) se portent volontaires. Les deux années suivantes : trois associations poursuivent cette démarche. Fin 2003 : l’Alsmad, l’Aprémadol et l’Apromad sont obligés, malgré leurs réticences, à s’engager dans cette démarche Fin 2004 : Le Président de l’OMSV, là aussi, remet en question la pertinence de cette démarche.

Imposé aux prestataires de soins dans le cadre des NOPS, finalement seul l’OMSV a conduit la démarche. Depuis les évènement suivants se sont déroulés : - suppression de la DEM - 2002 : suppression de la commission parlementaire de la modernisation par le Grand Conseil. Adoption par le GC du programme gouvernemental de législature 2002 – 2007 dans lequel le financement des prestations sur la base du contrat de prestations passé entre l’Etat et les réseaux de soins (NOPS 1998) est abandonné. - 2004 : abandon du décret du GC sur la NGP (nouvelle gestion publique) La décision a été prise de faire évoluer les contrats de prestations vers une formulation annuelle en terme d’outils d’aide à la décision et non plus d’outils de financement. Ce point fait d’ailleurs partie des positions partagées entre la direction de l’OMSV et les directions des A/F de février 2004.


OFASAD / Rapport du GT1 – Bilan et perspectives / Chapitre 3 – Annexe 3 page 2 de 6

GESTION ADMINISTRATIVE DU PERSONNEL Grandes difficultés dans la gestion des salaires en 2004, suite à la mise en place de ProConcept Manque d’outil informatique touchant à l’administration du personnel

Nombreuses erreurs sur toute l’année 2004 dans la comptabilisation des salaires, le calcul des allocations familiales, le calcul des assurances sociales. Les certificats de salaires édités début 2005 sont faux, il a fallu les refaire entièrement. Nous n’avons toujours pas d’outil, malgré notre demande, nous permettant de comptabiliser de manière automatique, par exemple l’absentéisme des collaborateurs, la nature de la formation permanente suivie.

Remarque admise. Toutefois et sans vouloir minimiser la portée des faits relevés, il convient de relever la complexité du système ainsi que des niveaux de compétences inégaux et pas toujours adaptés chez les A / F, des éléments par ailleurs bien mis en évidence dans le rapport PwC. Dans le développement de Pro Concept, un programme de gestion des heures en fait partie, il fait partie du plan informatique. Son démarrage est à planifier.

GESTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES

Le mode de construction budgétaire et le mode d’attribution des ressources sont peu clairs. Le mode de communication touchant à l’allocation des ressources financières est maladroit Le mode de calcul des intérêts dus aux Associations/Fondations est modifié par la direction de l’OMSV sans information

En 2002 : Départ de David Contini après 3 ans passés à l’OMSV En 2003 : Engagement d’un nouveau responsable des finances En 2004 : Transmission de nouvelles données concernant les Association en cours de négociation budgétaire. En 2004, la Direction de l’OMSV modifie le mode de versement des subventions communales aux Associations/ Fondations; il y a là un changement de pratique par rapport aux années antérieures. Comme les sommes versées le sont par 12e et non plus annuelles, le calcul des intérêts provoque des pertes financières pour quelques Associations/Fondations. Ces deux exemples démontrent le manque de transparence dans la manière de communiquer du services des finances de l’OMSV.

Ici, il y a souvent confusion entre méthode de budgétisation et modalités de financement. Le service financier n'a pas la compétence pour les modifier. La direction propose un changement de répartition du résultat comme annoncé le 24 août dernier. Dès le moment où l’OMSV disposait de ces informations, nous avions le choix de les transmettre ou pas; nous avons jugé opportun de les transmettre verbalement durant ces séances. Plus que le choix du moment, c'est le fait que nous avons sous-entendu qu'à l'avenir nous allions comparer les A / F entre elles afin de mieux répartir les subventions publiques qui pose réellement problème; d'ailleurs ce ne sont que la ou les deux A / F prétéritées par la comparaison qui ont réagi. Contrairement à ce qui est affirmé, le service financier n'a apporté aucune modification au modèle retenu pour le calcul des intérêts. Il a simplement mis en pratique la décision prise par la Direction de l'OMSV de ne plus isoler les subventions communales. Les montants alloués au titre de subvention publique ont été crédités régulièrement, chaque mois, sur le compte des A / F, comme précédemment pour la subvention cantonale. De plus les A / F étaient parfaitement informées, les douze avis de crédit mensuel leur ayant été envoyés en janvier 2004, puis à nouveau en mars 2004 suite à la modification tarifaire des assureurs maladie intervenue entre-temps et influençant la subvention publique.



GESTION MATÉRIEL Le système Qualios Le système informatique ProConcept

Qualios : Ce logiciel a coûté Frs 100'000.- à l’OMSV, sans compter le coût du personnel ayant été formé à son utilisation. Mais dans la mesure où le choix s’est avéré non opérationnel, alors que ce n’était pas celui préconisé par le chef de projet qualité, il est actuellement abandonné et nous n’avons toujours aucun système informatique nous permettant de traiter la documentation et l’information partagée entre l’OMSV et les A/F. ProConcept : L’introduction de ce nouveau logiciel, dont le but était de satisfaire le travail administratif, a engendré une perte de temps, une perte d’énergie et donc un coût important pour l’ensemble du dispositif. Il faut souligner également que l’OMSV a le système informatique le plus coûteux du canton, hors investissement (cf EMPD FHV – Grand Conseil vaudois). Il nous semble qu’une évaluation systémique des gains et des pertes liés à l’introduction de nouveaux outils devrait être réalisée afin d’en tirer des enseignements.

La démarche Qualité est entrée dans une phase d'incertitude (voir page 1 du document) Cette situation a incité l'OMSV à dénoncer le contrat de maintenance afin de ne pas générer des coûts inutiles. Coûts logiciel Qualios 2002 57'835 2003 9'706 2004 7'693 2005 7'842 Total 83'076 Dans l'ensemble du projet Qualité OMSV + A/F de 1997 à 2005, cette somme représente un faible pourcentage. C'est surtout la partie salaire qui a engendré des difficultés. Il n'est pas toujours évident de mettre en place un progiciel dans un contexte où l'application des règles n'est pas uniforme dans toutes les A/F, les cas particuliers sont nombreux et l'organisation diffère d'une A/F à l'autre (voir audit PWC) Après le démarrage au début janvier 2004, nous avons organisé en mars 2004 un bilan avec les A/F et décidé ensemble d'un projet d'améliorations, lesquelles ont été réalisées pour 2005. Des simplifications sont toujours possibles, mais pour alléger le dispositif salaire, c'est une refonte de la structure des rubriques et des comptes qui doit se faire d'abord. Il faut relever les difficultés que nous avons eues à faire participer des utilisateurs à ce projet. Affirmation totalement contestée. On peut faire les remarques suivantes sur cette comparaison: a) la comparaison porte sur des entités dont l'activité n'est pas la même (hôpital / soins à domicile) b) le ratio est calculé selon la formule (charges informatiques / charges totales * 100). Or les charges totales d'un hôpital ne sont pas comparables avec celles de l'OMSV. Un hôpital a des bâtiments, des équipements médicaux coûteux, etc. Selon des tableaux fournis par l'Etat sur son site Internet, la charge salariale dans les hôpitaux représente environ 66 % du total des charges, alors que pour l'OMSV on est à 83 %. c) Le tableau ci-dessous est plus significatif pour comparer les coûts. Les indicateurs coûts par poste ou coûts par utilisateur sont plus répandus pour de telles comparaisons.



Eléments d'analyse FHV OMSV Coûts informatiques 10'565'000 4'110'000Total charge institution 510'000'000 173'231'000% de charge salariale 66 83Charge salariale 336’600'000 143'590'000Nombre de PC 1'500 1'000Nombre d'utilisateur 1'800 1'270Coût par PC (charges informatique / nbre de pc) 7'043 4'110Coût par utilisateur (charges informatique / nbre d'utilisateurs) 5'869 3'236% de la charge salariale (charges informatique / charges salariales *100) 3.14 2.86% de la charge total (charges informatique / charges totales * 100) 2.07 2.37

a) On constate que les coûts OMSV sont inférieurs à ceux de la FHV, ce qui normal dans la mesure où notre métier est plus simple. b) La commission informatique de l’OMSV est composée des personnes suivantes : le chef de la direction des services informatiques du Canton, le

responsable de l’unité informatique du DSAS, le directeur de l’OIH (informatique du CHUV), un professeur d’informatique des HEC, d’un responsable informatique d’une grande assurance et de l’ancien chef informatique de la Ville de Lausanne. Du côté de l’OMSV, siègent le président, le directeur, le responsable du SINF et une direction d’A/F. 1

c) Cette commission informatique de l'OMSV a toujours relevé le côté économique de l'informatique de l'OMSV. d) Ce constat a été récemment mis en lumière par l’audit interne 2006 réalisé par PricewaterhouseCoopers sur le service informatique de l’OMSV :

« Le service informatique de l’OMSV a dans le passé, mis en place des solutions efficaces avec des moyens limités. Ce service a toujours manifesté la volonté de maîtriser les coûts avec un ratio moyen coût informatique/coût total de 2,67 sur les 5 dernières années, ratio qui se situe en dessous de la moyenne des entreprises de services. Sans afficher une ambition démesurée, le service informatique fonctionne bien, tiraillé entre la recherche d’économie et la fourniture d’un service de qualité et de proximité aux utilisateurs, dont les informations en notre possession témoignent d’une satisfaction générale de ces derniers. » 2

IMAGE Rapport annuel et changement de papier à lettre

Ce projet, mis en place à l’automne 2004, devait être opérationnel dès le printemps 2005. Il s’est beaucoup modifié au fil du temps. Nous n’avons pas toujours reçu l’information à temps. Le retard dans les délais a entraîné des changements dans le projet. La démarche a été annoncée comme participative et dans les faits les décisions sont changées unilatéralement probablement sous ordre du président de l’OMSV.

Un point d’information spécifique est prévu pour le Comité de direction de l'OMSV du 4 octobre prochain, afin de revenir sur le déroulement du projet, et surtout sur ses résultats.

1 Rajout en date du 31.08.2006 2 Idem



CONSÉQUENCES DESDITS FONCTIONNEMENTS Disparition de la coordination opérationnelle

La direction de l’OMSV et les directions des Associations/Fondations proposent en 2002 un changement, la modification de la COMUT, et proposent de reconnaître le collège des directeurs comme niveau décisionnel équivalent à celui de la direction de l’OMSV. Cette proposition n’a jamais été avalisée par le Président de l’OMSV.

La COMUT a fait l’objet d’une décision du Comité de direction de l'OMSV en 1996, avec un cahier des charges précis et clair. Après un début satisfaisant, elle n’a plus fonctionné, notamment en raison du fait que certaines directions, non-membres de la COMUT, n’admettaient pas certaines des décisions de sa compétence. Il n’y a pas eu de propositions écrites et claires des directions régionales malgré l’appel du Président de l’OMSV de mars 2003. Par ailleurs, la reconnaissance de la réunion des directeurs / trices comme niveau décisionnel équivalent à celui de la direction de l’OMSV revient à nier le rôle confié à ce dernier, tant par la loi, que par le règlement du Conseil d’Etat de 2000.

Système piloté par audits Il y a perte de confiance entre l’OMSV et les Associations/Fondations. Le Président de l’OMSV demande des audits externes. Ces audits augmentent les coûts du dispositif d’ASAD. Il est également plus difficile de mettre en œuvre les changements qui pourraient être proposés par des audits qui nous ont été imposés, sans retour écrit aux A/F concernées.

Tous les audits ont été décidés par le Comité de direction de l'OMSV, sur la base, soit du règlement du Conseil d’Etat, soit du mandat annuel confié par le DSAS à l’OMSV. La démarche actuelle de l’audit interne a fait l’objet d’un règlement qui prévoit la consultation des organismes audités (5 A/F en 2005) avant le rendu des conclusions au comité d’audit.

Redimensionnement des Associations/Fondations

Dans le cas de l’Aprémadol, l’Apromad et Absmad, le Président de l’OMSV a la volonté d’imposer, une fusion des associations. Diverses réactions ont lieu dans chacune des associations. Il y a dans tout ce débat un manque de transparence sur la visée, à long terme, du Président: veut-il une disparition des Associations/Fondations ou une autre structure ?

La réduction du nombre d’associations/fondations est inéluctable. Et le maintien de 3 A/F à 3 CMS est à l’évidence contraire aux principes d’efficience. Cette constatation avait déjà été faite par l’analyse de l’entreprise Bossard Consultants (1995), réalisée sur l’exigence de l’Etat, avant l’arrivée des actuels responsables de l’OMSV. Le départ d’un/une directeur/trice est par définition une circonstance particulièrement favorable à une opération de restructuration. C’est notamment ce qui s’est fait dans le cadre de la mise en commun des ressources humaines, puis de la fusion des zones V&VI, de même ce qui s’est passé pour la fusion des fondations des zones II & IV. Quant au statut futur des associations/fondations, il appartiendra au Conseil d’Etat de se prononcer lorsque cette question sera à l’ordre du jour (calendrier RPT notamment).



LE DIAGNOSTIC : (version Groupe des Directeurs et Conseil des Régions – cette dernière partie n’a fait l’objet d’aucun commentaire de la direction de l’OMSV) L’ensemble du système souffre. Il devient extrêmement difficile de piloter des organisations qui, pour des aspects essentiels du management, sont sans cesse remises en question. Le système de gestion, destiné à mieux nous armer pour faire face aux difficultés du temps, est décrié au moment où il devient opérationnel en recherchant la cohérence entre qualité et quantité. Le rôle des associations et fondations, de leurs comités et de leurs directions est trop souvent interpellé de façon négative alors même que globalement l’aide et les soins à domicile ont largement atteint les objectifs assignés. La direction de l’OMSV est bloquée dans son fonctionnement par une emprise forte de la part du Président et l’absence d’espace reconnu de management opérationnel avec les directions des A/F qui, de facto, ne peuvent plus collaborer sainement avec l’OMSV. Nous avons le sentiments que le personnel de l’OMSV est pris en otages. Nous ressentons une forme de mépris des structures des Associations/Fondations ainsi qu’une forme de mobbing vis-à-vis des directrices et directeurs. Au lieu d’aider l’organisation, sa gestion actuelle crée des difficultés additionnelles. LES CONSEQUENCES : Climat délétère, perte de confiance, perte d’opérationnalité ; le système de l’aide et des soins à domicile est bloqué. Pourtant, ce programme est un bon programme opérationnel qui a permis au canton de faire des économies sur la construction de lits d’EMS et participe activement à la déshospitalisation. Les A/F ont su établir des relations de confiance avec les communes et les autres partenaires dans chacune des régions ; l’ensemble des directions reste convaincu et investi, mais ne peut plus, ne souhaite plus travailler dans ce climat. Moyennant d’autres conditions de fonctionnement, ce programme pourrait se re-dynamiser et participer activement à la recherche de nouvelles pistes pour une politique de la personne âgée dans le canton. LES PROPOSITIONS : 1. Calmer le jeu, dans l’immédiat. C’est à dire : • Cesser la remise en question des organisations existantes, des options de management prises et implantées • Reconnaître la rencontre des directions OMSV - A/F comme la plate-forme de management opérationnel capable de fixer les priorités à ce niveau et de proposer au comité de

direction de l’OMSV et au Conseil des régions des décisions concernant l’opérationnel. • Revisiter, à partir des fondements du projet d’aide et de soins à domicile, les structures de pilotage du dispositif, ses valeurs, ses principes tels qu’implantations régionales et

proximités. En mettant en place une commission tripartite qui rassemblerait le Conseil des régions, le Comité de l’OMSV et une tierce partie afin d’arbitrer le débat. • Cette commission aurait pour mandat, de proposer des orientations à moyen et long terme en matière de services à la population, organisation, pilotage et pilotage des

changements que cela implique. 2. Une rencontre avec M. PY Maillard pourrait permettre au Conseil des régions d’échanger avec lui sur les propositions ci-dessus

OMSV - Organisme médico-social vaudois COPIL OFASAD / GT 1 / ROMSV 2000, examen de l’art. 2

Annexe 4

Examen des tâches de l’OMSV à travers l’art. 2 du Règlement de l’OMSV (datant de l’an 2000) « Pour le domaine de l’aide et des soins à domicile, l’OMSV passe des conventions avec les associations et fondations régionales d’aide et de soins à domicile (ci-après : les associations régionales) auxquelles il confie la mission de gérer les centres médico-sociaux. Dans le cadre des Nouvelles orientations de la politique sanitaire (ci-après : NOPS) et en cohérence avec les options définies au plan cantonal et au plan national par l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile (ASSASD), l’OMSV assure la coordination de l’aide et des soins à domicile, notamment au travers des tâches suivantes telles que précisées cas échéant dans le mandat annuel : » Détails de l’art. 2 Commentaires de la direction de l’OMSV la maintenance courante et évolutive du système d’information;

Périmètre utilisateurs : les 8 A/F, l'OMSV, 4 Espaces prévention, et des clients divers (réseau de soins ARC, ARCOS, Rezonord, l'ASBV, …). Soit environ 60 sites géographiques (1212 PC et serveurs, 256 imprimantes, 2600 BARman) Périmètre fonctionnel : les principales applications sont

- Les applications de gestion financière (comptabilités) - Les applications de gestion des ressources humaines (salaires et administration du personnel) - Les applications de gestion client (dossier client, planification, relevés de l'activité, facturation) - Les outils de bureautique et de communication - Le datawarehouse

Définition des objectifs : par un schéma directeur (actuellement pour la période 2006-2008), révisé annuellement préavisé par les directions de l’OMSV et des A/F, par la commission informatique et validé par le Comité de direction de l'OMSV. Financement : via le budget de l'OMSV (subventionnement du Canton). Le budget est réparti en budget salaires, budget d'exploitation et budget d'extension / renouvellement Règles de fonctionnement : les règles de fonctionnement entre les utilisateurs et le service informatique sont définies par des directives validées par le Collège des Directeurs des A/F et de l'OMSV Collaboration avec d'autres institutions : Etat (utilisation du réseau cantonal vaudois et Internet)

CHUV (messagerie) L'OMSV est représentée dans le Groupe Technique des Systèmes d'Information (GTSI) animé et présidé par un représentant du DSAS

OMSV / JJM page 1 de 3


Annexe 4

l’élaboration des indicateurs d’activité nécessaires à l’évaluation des résultats des associations régionales;

Elaboration au cours du temps d’ – indicateurs de pilotage pour le Comité de l’OMSV – indicateurs de benchmarking à disposition des A/F pour une comparaison entre A/F – contrats de prestations et rapports de gestion avec indicateurs communs et indicateurs spécifiques – mise en place de la data warehouse avec les cubes Toute la question des indicateurs, du benchmarking, etc. est opérationnelle mais suspendue au développement des travaux entrepris (deux projets en cours : « tableaux de bords de pilotage des A/F» et « évolution de la datawarehouse ») qui permettront de mieux répondre aux besoins et d’améliorer la fiabilité des informations fournies.

l’adaptation des prestations d’aide et de soins à domicile aux besoins de la population;

– Définition du panier de prestations cantonal – Définition des conditions-cadres pour aide au ménage, repas, heures blanches, veilles – Réflexion en cours sur les soins psychiatriques et psycho-gériatriques, sur le bénévolat et les aidants naturels – Développement et implantation du programme de prévention des chutes & malnutrition – Participation à l’organisation cantonale des soins palliatifs – Transports à mobilité réduite dans le Grand Lausanne – Moyens auxiliaires – Prestations petite enfance

l’élaboration d’outils de gestion;

– voir ci-dessus pour les indicateurs d’activité – Harmonisation de la gestion des moyens auxiliaires – Mise en place des outils pour le suivi post-hospitalier – Tableau de projection de l’activité utilisés pour la négociation budgétaire Remarques :

- il n’y a pas d’obligation d’utiliser les outils de gestion (à l’exception de Pro-Concept) - l’élaboration des tableaux de bord prend du temps - le suivi des absences doit encore être élaboré (existant sur Pro-Concept à fiabiliser)

le contrôle de gestion régulier des moyens alloués aux associations régionales;

– mise en place d’un audit interne externalisé (5 A/F auditées en 2005, l’OMSV en 2006) – élaboration d’un Manuel de règles suite à l’audit de PWC sur les fonctions administratives et financières de l’été

2005 Remarques :

- la multiplicité des règles de bouclement (intermédiaires) ne rend pas la comparaison aisée - le rôle de contrôle de gestion de l’OMSV est considéré comme un support et non comme une

responsabilité



Annexe 4


le développement d’une politique de gestion des ressources humaines à l’usage et en collaboration avec les associations régionales et les réseaux;

- Conditions de travail Statut du personnel et RASP Santé et sécurité au travail Négociations d’une Convention collective (CCT) avec les partenaires – Formation et développement des compétences – Prestations RH communes

l’élaboration des standards de qualité en collaboration avec des organismes reconnus tels que l’Agence pour la promotion et l’évaluation de la qualité;

– Mise en place d’une certification ISO dans les associations/fondation depuis 2001 – travail en cours avec l’ASSASD pour des indicateurs de qualité en lien avec le RAI-HC – les conditions-cadres peuvent être considérées comme des standards de qualité (aide au ménage, repas)

la négociation avec l’Etat du tarif des prestations à charge des régimes sociaux (prestations complémentaires AVS - AI );

Les dernières négociations avec le SASH pour la fixation des tarifs (en 2003) – des Veilles – et de l’Aide au ménage ont allié au mieux :

- l’incitation des personnes à recourir à cette prestation - avec l’incitation des CMS à effectuer cette prestation sans réorienter les clients vers du personnel privé.

Cette dernière incitation n’est pas réalisée vu le transfert constant des heures de ménage vers du personnel privé (et remboursé par les PC) La nouvelle LAPRAMS prévoit la négociation entre l’Etat et les fournisseurs de prestations pour ce qui est des tarifs des prestations de l’action médico-sociale.

l’allocation de ressources aux associations régionales provenant de la contribution de l’Etat au financement des prestations d’aide et de soins à domicile, sous réserve de modifications des modalités de financement ordinaire des institutions affiliées à un réseau de soins.

Remarques : - La situation actuelle (négociation) impose d’accepter une marge de manœuvre - Le transfert de risque (passage du 50/50 au 75/25) peut inciter à une sous-évaluation des budgets de revenus - Les contraintes des payeurs VS le développement des prestations sont antinomiques - L’autonomie des A/F ne permet pas une action sur les structures des A/F

M. Archambault

Secrétariat

ProgrammeEcole & santé

ProgrammeJeunesse & santé

Appui programmes

Consultantes

Mandat

A. Jordan

Secrétariat

Développementdes prestationsASD

Suivi desprestations ASD

Systèmed'informationd'aide à la décision

Conseils métiers

Préventionpersonnes âgées

P. Bovet(directeur adjoint)

Secrétariat

Conseils pédagogiques

Conseils juridiques

J. Rohrer

Contrôle de gestionet suivi budgétaireOMSV & A/F

Budget & financement

Comptabilitégénérale OMSV

Gestion administrativedu personnel etassurances

Tarification

L. Marville

Etudes &développement

Infrastucture&microinformatique

Formation

Appuidirection

Secrétariat

Intendanceet servicesinternes

Communication

Commission consultativedes prestations

Commission informatique

Conseil d'administration

Présidence: J.C. Rochat

Comité d'audit

audit interne

Comité de direction

Direction: J.J. Monachon

Médecin Conseil

Dr. C. Willa

Organigramme de l'OMSV au 15 août 2006

16.08.2006 JJM

Annexe 6 du rapport du GT 1 OFASAD

recommandations de PricewaterhouseCoopers dans son audit sur les fonctions administratives et financières à l’OMSV et dans 4 associations/fondation (octobre 2005)

Recommandations

Gestion des données du personnel et traitement des salaires 1. Regrouper la gestion administrative du personnel en collaboration avec les A/F selon le mode

« services partagés »

2. Centraliser le calcul des salaires à l’OMSV

3. Renforcer l’unité « Administration du personnel » à l’OMSV (management, effectifs) et la rattacher au service des RH

4. Mettre en place un logiciel standard pour la gestion des ressources humaines et y intégrer la gestion des heures et la gestion de la paie

5. Revoir et simplifier les règles de gestion du personnel et des salaires et le paramétrage du module de paie

6. Renforcer le contrôle des heures travaillées par des contrôles automatiques et des listes d’exception

7. Mettre en place une gestion électronique des dossiers du personnel (GED)

8. Mettre en place le suivi d’indicateurs de performance (par exemple : taux de fiches de paie erronées)

9. Etablir des normes et procédures uniformes

Comptabilité générale et fournisseur, suivi budgétaire 1. Regrouper la comptabilité générale à l’OMSV pour l’ensemble de l’organisation selon le mode

« services partagés »

2. Regrouper la comptabilité fournisseurs à l’OMSV pour l’ensemble de l’organisation selon le mode « services partagés »

3. Réduire le nombre de personnes impliquées et augmenter le niveau de qualification

4. Revoir et optimiser le processus de clôture des comptes pour réduire singulièrement le délai de bouclement

5. Mettre en place la gestion des périodes comptables dans l’ERP (Proconcept)

6. Etablir un rapport annuel de gestion unique pour l’OMSV et les A/F

7. Mettre en place une gestion des visas électroniques pour l’approbation des factures

8. Optimiser la gestion des paiements des factures fournisseurs

9. Mettre en place le suivi d’indicateurs de performance

10. Etablir des normes et procédures uniformes et communes

Facturation et encaissement, contentieux 1. Centraliser la facturation à l’OMSV (calculation, vérification, impression et expédition), le contrôle

des heures imputées continue à se faire dans les CMS

2. Créer une unité ou un service « Facturation » à l’OMSV

3. Centraliser la comptabilité débiteurs et les encaissements à l’OMSV dans le service Finances

4. Automatiser et uniformiser la gestion des rappels

5. Fixer des limites de tolérances pour accorder des escomptes et passer des pertes sur débiteurs

Copil OFASASD, GT1, Annexe 6 1 / 2

Annexe 6 du rapport du GT 1 OFASAD

recommandations de PricewaterhouseCoopers dans son audit sur les fonctions administratives et financières à l’OMSV et dans 4 associations/fondation (octobre 2005)

Copil OFASASD, GT1, Annexe 6 2 / 2

6. Etablir des contrôles intermédiaires des heures saisies pendant le mois

7. Renforcer le contrôle des heures travaillées par des contrôles automatiques (listes d’exceptions)

8. Modifier le cycle de facturation pour que le service informatique n’intervienne plus en tant qu’utilisateur

9. Mettre en place le suivi d’indicateurs de performance (par ex. taux d’erreur sur facture)

10. Etablir des normes et procédures uniformes

Macro-planning des recommandations principales

Recommandation Délai

1. Etablir un manuel des règles de gestion administratives et financières pour l’OMSV, les A/F et CMS auxquelles les procédures ne peuvent déroger Fin 2005 2. Etablir des procédures transverses entre l’OMSV, les A/F et les CMS. A l’opposé des procédures actuelles par fonction à l’intérieur d’une A/F ou de l’OMSV 2006 3. Centraliser la facturation à l’OMSV et standardiser les modes opératoires 2006 4. Créer une unité responsable de la comptabilité débiteurs et du contentieux à l’OMSV pour l’ensemble des clients des CMS et A/F 2006 5. Regrouper la gestion administrative du personnel à l’OMSV en collaboration avec les A/F et CMS selon le mode « services partagés » 2007 6. Centraliser le traitement de la paie à l’OMSV pour tout le personnel (OMSV, A/F et CMS) 2007 7. Regrouper la comptabilité fournisseurs à l’OMSV pour le traitement de toutes les factures fournisseurs selon le mode « services partagés » 2007 8. Regrouper la comptabilité générale à l’OMSV pour l’ensemble de l’organisation selon le mode « services partagés » 2007 9. Mettre en place un système de mesures de la performance des activités financières et administratives (Voir chapitre Meilleures pratiques, mesures de performance) 2007

Copil OFASAD, GT1, Annexe 8

Propositions du Conseil des régions,

octobre 2005

Remarques OMSV & SSP,

Octobre 2006Le Comité de l’OMSV devrait disposer d’indicateurs de pilotage de niveau élevé lui permettant d’évaluer la dynamique du dispositif et d’apprécier les propositions d’évolution. Des évaluations périodiques complèteraient les instruments à disposition.

Indicateurs

- Taux et durée de l’hébergement

- Taux de recours par classes d'âge quinquennales et volume d’aide et de soins à domicile

- Durées d’hospitalisation par pathologies et catégories de patients.

- Coûts à charge des collectivités publiques comparés au poids des autres payeurs et aux volumes des prestations délivrées

Est-ce utile ? > Pour le service de la santé publique il y a un flux importants entre régions. Ce n’est donc pas utile comme indicateur de pilotage de l'ASD.

& q. de la mobilité de la population hébergée

Pour SSP, il faudrait plutôt cibler sur les pathologies qui requièrent fréquemment de l'ASD à la sortie de l'hôpital.

Evaluations des capacités de benchmarking, d’innovation et de diffusion des bonnes pratiques

- de la satisfaction des clients, des collaborateurs et des autorités

Peu de lien entre les bonnes pratiques et la satisfaction des autorités…

Et, par exemple, problème de l’aide au ménage, qui réduite en fonction de l’évaluation professionnelle provoque l’insatisfaction du client

Les directions de l’OMSV et des Associations et Fondation devraient disposer

- de ratios

o sur les taux de facturation des différentes professions permettant un service de qualité et fondé sur les bonnes pratiques professionnelles (tâches des consultantes)sur les volumes d’encadrement et d’administration nécessaires à la réalisation des tâches et des responsabilités dévolues

Le « facteur de proportionnalité » et les « dotations type » ont été abandonnés sans avoir été remplacés, si ce n’est par une notion de rendement financier.

Taux de facturation : très dépendant de l’organisation ET n’a que très peu à voir avec la qualité…

Très dubitatif sur la standardisation des pratiques ainsi proposées

Mais il reste évidemment l’indicateur de l'importance que représentent les autres tâches, par professions.

Trouver des « heures disponibles » (en déduisant : colloques, formation, …)

- d’indicateurs

o sur les éléments utiles au pilotage et à la gestion de l’activité :

o ressources humaines

o prestations

Mais quels sont les paramètres qui peuvent influer et si oui à combien ?

A définir.

- d’évaluations

o sur l’équité de traitement de la population par enquêtes régulières et transversales à partir de situations type (activité propre à un fonctionnement basé sur l’amélioration

Les conditions cadre, une fois établies, doivent être vérifiées… PAS FACILE

Et plutôt que des enquêtes descriptives, parlons d’audits.

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Copil OFASAD, GT1, Annexe 8 continue et pouvant correspondre à des audits internes)

Mais qui est capable de faire ce type d’audit ? quelle serait l’acceptation par les A/F de ces audits ?

Concernan l’.équité de traitement de la population :

• d'abord travailler sur la base de "ratios" (volumes de prestations par type par catégorie d'âge, par régions). Si des écarts importants apparaissent, alors seulement envisager une approche plus fine.

• Recenser à l'aide des CMS les problèmes actuels en la matière. Si nécessaire, envisager enquête de satisfaction (légère) auprès des clients).

- d’outils communs

o Tableaux de bord

o Appuis à la formation, à la gestion, à la communication, à l’innovation et à l’évaluation

o Contrôle interne de gestion

o Dotation en ressources humaines

o Budgétisation et participation aux résultats

1 GT y travaille

ces différents rôles ont été tenus par l’OMSV

Le contrôle interne est mis en place et le suivi budgétaire s’affine

- de règles communes Quid du respect des conditions cadres déjà en place ?repas, moyens auxiliaires, heures blanches, …

Privilégier un système de gestion de proximité orienté vers le développement et la qualité des prestations

Valoriser une dimension régionale dans la conduite du dispositif de façon à maintenir la responsabilisation des autorités locales et renforcer la capacité de mobilisation de l’ensemble des forces disponibles

Le panier de prestations cantonal doit être respecté. Eviter donc de parler de développement des prestations au niveau régional.

Travail du GT 2 du Copil OFASAD

Reconsidérer la taille des dispositifs Travail du GT 2 du Copil OFASAD

Contribuer activement à la définition des règles de gestion

Maintenir un réel intéressement à la performance

Mais de quelle performance parle-t-on ? Et de quelles modalités d'"intéressement"?

Point à préciser.

Envisager avec ouverture les modifications de l’organisation administrative

Rapport sur la fonction administrative et financière de PricewaterhouseCoopers

Recommandations diverses

- Décision du Comité de direction de l’OMSV

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Copil OFASAD, GT1, Annexe 8 Etablir un manuel des règles de gestion administratives et financières pour l’OMSV, les A/F et les CMS auxquelles les procédures ne peuvent déroger.

Propositions du Conseil des régions, octobre 2005 Panier de prestations

Garantir les prestations « terrain » en qualité et quantité

Standards métiers (ASD) et standards d’encadrement, élaborés à partir de l’observation et d’expertises métiers

Quoi

Comment

CommentQuantité EPT / volumes clients - prestations Taux de facturation

Validation Qualité = audits Quantité = finances

EPT / volumes d’EPT ou prestations ASD

Correction en fin D’exercice

Remarques de l’OMSV, septembre 2006 :

1. la « qualité » des prestations reste un vaste débat, enlisé au niveau fédéral, et pour lequel l’ASD vaudoise a choisi une certification type ISO pour certifier les processus. On reste loin d’une garantie de « qualité » dans la prise en charge du client.

2. Avant de fixer des standards, il est indispensable de fixer et de respecter les conditions cadre des prestations.

3. le développement de l’outil RAI-HC est un enjeu important dans ce contexte, avec une production d’indicateurs touchant directement la qualité de la prise en charge. L’outil RAI-HC permet de mettre en relation l’évaluation des besoins et le temps de prestations. Maisl en l’état, ce type de standards n’est pas envisagé pour une application.

4. Quant aux standards « métier » et « encadrement », ils peuvent varier fortement pour des raisons organisationnelles et individuelles. Une mise à niveau de standard pourrait s’accompagner, soit de coûts excessifs (dans le cas d’une baisse du taux de facturation par exemple), soit d’une réorganisation drastique (dans le cas d’un alignement à la hausse ou à la baisse à une norme cantonale).

5. Le budget historique, avec tous ses défauts, tient compte dans sa construction des différences organisationnelles qui ont un impact sur ces « standards », entendus pour la construction budgétaire comme des seuils de rentabilité.

Supports management et médico social

Garantir des services « support » adaptés

Standards par métiers (RH, Finance, Administration du personnel) élaborés à partir de l’observation et d’expertises métiers

Quoi

Comment

CommentQuantité EPT par volumes traités

Choix des volumesSelon métiers

Validation Qualité = audits Quantité = excédents pour ou à charge région

EPT standards

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Copil OFASAD, GT1, Annexe 8

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Remarques de l’OMSV, septembre 2006 : 6. Voir remarque no 3 ci-dessus 7. Quelle est la difficulté d’établir des standards en terme de support par rapport aux

propositions de PricewaterhouseCoopers de centralisation de ces prestations ? Boucles d’amélioration continue

Assurer l’amélioration continueQuoi

Comment

CommentQuantitéLors de changements dans l’environnement

Choix des volumesSelon métiers

Validation Qualité = audits Quantité = excédents pour ou à charge région

EPT standardsadaptés

Par le partage des meilleures pratiques relevées par les audits

Adaptations structurelles

Remarques de l’OMSV, septembre 2006 :

8. L’amélioration continue peut tout à fait être assurée avec les compétences à disposition dans la structure.

9. Mais il manque la question de la vérification des simples « conditions cadre », ce qui va au-delà de l’amélioration continue. Cette vérification implique la capacité de faire corriger, d’imposer l’adaptation des EPT (conséquences financières) et / ou les adaptations structurelles. Et quid de la sanction si non correction ?

10. Partager les meilleures pratiques implique du benchmarking. Ceci nécessite une (r)évolution culturelle dans la structure d’aide et soins à domicile. Pour exemple, nous citerons le travail sur les indicateurs de benchmarking, en rade depuis deux ans.

Annexe 9

Réflexion du 21 février 2007 sur

les perspectives de l’aide et des soins à domicile

Synthèse de la séance du 21 février 2007 sur le thème « Perspectives de l’aide et des soins à domicile » organisée par les membres du GT1 auxquels se sont joints six directeurs-trices d’Associations et des représentant-e-s des services concernés de l’Etat.

Organisée sous forme de brainstorming, la séance avait pour objectif de réfléchir à l’évolution de l’aide et des soins à domicile, à partir d’un exposé de M. Fred Paccaud de l’IUMSP, sur trois thèmes :

1) L’offre (selon les termes de l’interpellation Mireille Aubert) : veilles & présences, visites préventives, concept d’assistance à domicile.

2) La délégation, la coordination aux bénévoles et aux aidants naturels ; la formation, les groupes de soutien, le soulagement (par l’aide au ménage, par exemple) ; la généralisation de la désinstitutionnalisation (des personnes âgées et handicapées).

3) Les compétences en lien avec les situations psychogériatriques et avec la spécialisation liées aux besoins particuliers de nouvelles clientèles.

1. Offre

Développer la prévention au sens large

Afin d’encourager et de soutenir la vie à domicile de la population vieillissante, il faut développer la prévention au sens large (ce qui comporte également des incidences sur les compétences). Cela concerne plusieurs aspects :

• L’habitat, la solidarité générationnelle et l’inter- socialisation, ainsi que la vie en général dans les divers espaces.

• La sécurité à distance.

• Les visites de santé pour la détection des risques.

• Les espaces intermédiaires (jour, nuit – UAT).

Cet ensemble nécessite une insertion de proximité avec les collectivités publiques, une collaboration et une coordination (urbanisme), ainsi qu’un partenariat (vie de quartier). Les soins à domicile ont un rôle à jouer. Il s’agira de déterminer s’il faut privilégier plutôt la qualité de vie ou l’aspect médical. L’approche des soins de base pourrait être moins médicalisée. Une redéfinition du rôle de chacun doit être envisagée. Le rôle de l’aide et les soins à domicile pourrait puiser ses racines dans la santé communautaire.

Autrement dit, les tâches de prévention qui font partie de la panoplie du CMS doivent être développées. En parallèle, il s’agit de construire des actions qui concernent les collectivités publiques, la vie de quartier…. Et ces opérations doivent être coordonnées.

L’urbanisme adapté devrait se développer grâce à l’investissement privé, mais il doit être connu dans le public. Les CMS, par leurs contacts et leur réseau de partenaires, peuvent susciter de nouveaux projets.

Pour l’assistance à domicile, l’offre du CMS s’adapte aux besoins et aux demandes des clients (en tenant compte des conséquences potentielles). L’offre doit être élargie pour les veilles et les présences.

Le rôle du CMS

Le CMS reste de proximité et doit se scinder s’il devient trop grand. Il doit répondre au maillage d’action de type santé communautaire.

Le CMS de demain doit être promoteur d’idées nouvelles. Il devrait offrir des services de santé communautaire de proximité qui couvrent à la fois la prévention et les soins. Le CMS devrait peut-être s’associer à des cabinets de santé.

Dans ce développement, un support politique fort est nécessaire ; le travail doit se faire en réseau ; des moyens supplémentaires doivent être donnés.

Des risques pour demain

Un des risques pour ces prochaines années est lié aux modifications possibles en nombre et / ou en qualification des professionnels de la santé. Les personnes formées dans les HES pourraient être trop formées. Toutefois, nous devrons faire face à une complexification, une augmentation des difficultés, et une diminution des moyens mis à disposition. Quelles seront les compétences disponibles ? Comment concilier le besoin de personnel nécessaire pour des gestes basiques et le besoin de compétences plus pointues ?

Pistes de réflexion et d’action

• Plus les soins à domicile sont développés, plus le recours à l’hospitalier est grand. Cela pose le lien entre l’hospitalier et les soins à domicile.

• Toutes les personnes âgées devraient être informées, y compris celles qui n’ont pas recours aux soins à domicile, et des cours de préparation au grand âge devraient être organisés.

• Il faudrait parler d’articulation plutôt que de coordination. Il faut quitter le domaine médical pour aborder la question sous l’angle social. C’est le rôle de la vie associative. Aujourd’hui, les soins à domicile ont une maturité qui permettrait d’adapter le mode de fonctionnement. Il reste à identifier le métier ou la fonction qui pourrait assurer cette articulation.

2. Délégation et coordination

Bénévolat et aidants naturels

La délégation concerne le bénévolat et les aidants naturels.

Le bénévolat est structuré et organisé, mais l’action est libre. Les bénévoles sont assurés et défrayés, mais pas salariés. La coopération avec les Associations et Fondation et les CMS se réalise en particulier pour le recrutement. Le bénévolat intervient pour les transports, les visites, la livraison de repas, la présence. Dans ce dernier domaine et s’agissant des soins palliatifs, il faut explorer les possibilités de collaboration et de formation. Pour répondre à d’autres attentes, un « service civil des tempes grises » pourrait être créé, sous forme de bourse d’échange, par exemple une heure de soins de base bénévoles contre vingt heures prodiguées dans ses vieux jours….

Les aidants naturels sont constitués de l’entourage familial et social. La présence de ceux-ci est nécessaire pour garantir un maintien à domicile sur la durée. La question de la formation des aidants naturels doit être traitée. Elle peut être thématique (Alz’Amis), proposée en fonction des besoins de l’entourage. Elle peut aussi prendre la forme d’un accompagnement et d’une transmission de compétences en situation (voir chapitre compétences). La formation peut encore est transmise en fonction des compétences identifiées. Pour les aidants naturels, des groupes de soutien sont nécessaires. Ils existent par pathologie et par handicap, sous forme d’associations soutenues par l’Etat. Des groupes de parole, d’écoute sont également nécessaires. Ils sont forcément libres et la démarche est donc volontaire. L’expérience de l’Association Alzheimer pourrait être approfondie.

Le rôle du CMS

Sur la question de la délégation et de la coordination, le rôle du CMS consiste à :

• évaluer les besoins du client, mais aussi de son conjoint (qui a son propre chemin de vie),

• informer et donc acquérir une connaissance de l'offre régionale et cantonale,

• coopérer avec les associations existantes et les solliciter s’il constate un manque de la couverture géographique ou thématique,

Une vision cantonale de la coordination des champs de compétences et de responsabilités est assurée par le Département de la santé et de l’action sociale (SPAS, SASH, en particulier). Pour le CMS, l’assistant-e social-e est la personne de référence pour la coordination.

Dans ce domaine aussi les questions de collaboration avec les collectivités publiques, l’urbanisme, la vie de quartier (ex. projet Quartier Solidaires de Pro Senectute) sont posées. Par ailleurs, avec le recul individuel de l’aide au ménage apportée par les CMS se pose la question de la délégation au personnel privé, car globalement le besoin augmente. Quelle coordination doit assurer le CMS, quelle est sa responsabilité ?

Une nouvelle donne, la désinstitutionnalisation

Pour répondre à la généralisation de la “désinstitutionnalisation”, nous devons promouvoir les structures intermédiaires.

Pour les personnes handicapées mentales, des expériences ont été conduites par le SPAS et Pro Infirmis. C’est le cas de l’expérience PACHa qui alloue un budget d'assistance (5 cas suivis par PHASIS avec des résultats au niveau fédéral en 2009). D’autres expériences peuvent être citées comme les vingt personnes suivies par CCAVS (suite PACHa), les filières d’appartements protégés proches des institutions, la coopération avec des institutions comme Plein-Soleil. Ces expériences mettent en évidence le besoin de soulagement ponctuel de l'entourage.

Un inventaire des expériences en cours devrait être établi.

Pour garantir la coopération et la collaboration en réseau et / ou en réseaux, le CMS peut s’appuyer sur un fond « culturel » solide, car chaque situation est un réseau à coordonner.

Rechercher à éviter l'institutionnalisation ne signifie pas désinstitutionnaliser.

Quelle évolution ?

Concernant l’évolution du bénévolat et de l’appui des aidants naturels, il faut prendre en compte l’éclatement de la famille, les déracinements qui influent sur les comportements. Il faut également se pencher sur l’incitation économique. L’Etat a pris en compte cette situation en allouant par exemple des allocations spéciales aux familles avec mineurs handicapés. De plus, des mesures de prévention de l’épuisement et des risques de maltraitance doivent être prises pour les aidants naturels, par exemple en trouvant des solutions de congés.

3. Compétences

Sur le sujet des compétences, les questions à se poser sont : pour quelles pathologies faut-il des compétences ? Quelles formations envisager ? Quel recrutement (à qui donner les formations) ?

Pathologies et compétences

Les chercheurs ne prévoient pas de pathologies nouvelles, mais des évolutions :

1) Augmentation des problèmes psychogériatriques à domicile.

2) Déshospitalisation des cas psychiatriques (toxicomanie, troubles de la personnalité…).

3) Augmentation de la complexité des cas en lien avec le raccourcissement de l’hospitalisation, l’évolution du savoir, les pathologies multiples, les problèmes des jeunes familles (cas sociaux, toxicomanie, analphabétisme).

Les spécialistes existent pour les diverses pathologies, mais la coordination pose des problèmes. Dans ce domaine, il faut pouvoir :

• compléter la formation des infirmières en psychogériatrie,

• imaginer des équipes de spécialistes dans les Associations et Fondation et dans les CMS ; l’interdisciplinarité reste toutefois essentielle,

• développer un nouveau métier, celui de gestionnaire pluridisciplinaire de projets de soins.

Il faut développer non seulement la formation continue, mais aussi la possibilité d’apprécier les situations, le ressourcement personnel, la transmission du savoir aux généralistes et aux responsables de situation.

Pour répondre à la pénurie du personnel (infirmières HES en particulier), des possibilités de transfert de compétences aux auxiliaires pourraient être explorées.

Sur les questions psychiatriques

Il faut préciser le rôle de chacun en psychiatrie dans les soins à domicile. Des infirmières ont été engagées spécialement pour traiter des situations psychiatriques. Or, des questions de territoire se posent et des crispations sont constatées dans les équipes de soins. Un nombre plus important de personnes sont en crise dans la population et il n’est pas nécessairement possible de fournir des prestations adaptées. Les équipes des CMS sont souvent en souffrance autour de ces situations.

Pour régler certaines situations psychiatriques, le recours à la justice de paix est nécessaire, mais la réaction de celle-ci est parfois lente ou désavoue les constats du CMS.

Comme il n’est pas envisageable de transmettre toutes les situations à problème, le travail avec les partenaires est indispensable. Ainsi, des collaborations avec les services sociaux spécialisés, dont le Graap, sont instaurées.

Familles, langues, mobilité…

Auprès des jeunes familles, l’intervention consiste souvent à délivrer des prestations de soins de base tout en faisant face à la gestion des crises familiales. Les situations ne sont pas nombreuses, mais chronophages, car il faut assurer une prise en charge globale.

Dans certaines régions – Renens par exemple – les compétences multiculturelles ou interculturelles sont indispensables pour intervenir auprès de familles qui ne parlent pas le français.

En suivant la courbe démographique, on peut s’attendre à une augmentation de la population ayant besoin d’aide pour surmonter des problèmes de mobilité ou pour faire face aux difficultés mécaniques. Dans ce domaine, les soins de base doivent pouvoir être renforcés et des spécialistes sont nécessaires, en particulier les conseils de l’ergothérapeute. Il faut rappeler que la perte de la mobilité et les incontinences sont deux facteurs de démarche d’hébergement.

Autres remarques

Dans la vision d’un réseau de soins, on peut imaginer que dans les filières, il y ait des spécialistes du réseau. Il faut que les équipes des CMS collaborent avec les autres prestataires de soins.

Il faudrait que les personnes qui travaillent dans l’action sanitaire et sociale suivent un tronc commun pendant leur formation. Il faudrait instaurer des transferts de personnes entre domaines de soins.

Il faudrait créer une formation en psychiatrie communautaire.

Il est intéressant de se pencher sur l’histoire et l’évolution des compétences, par exemple les responsables de centre étaient au départ des praticiens, des référents techniques et sont maintenant surtout des gestionnaires.

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