Programme Pluriannuel Régional de Gestion Du Risque (PPRGDR)

Projet Régional de SantéCorse 2012 - 2016

Programme Pluriannuel Régional de Gestion Du Risque (PPRGDR) Corse 2012 - 2016

Annexé au PRS

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Sommaire> Préambule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780

1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7811 .1 Le nouveau cadre institutionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782

1 .2 Le cadre législatif et réglementaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784

1 .3 Définition de la gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

1 .4 Les acteurs de la gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

2 Contexte régional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7872 .1 Evolution des dépenses au niveau régional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787

2 .2 Analyse de l’état de santé de la population, de la demande et de l’offre de soins dans la région . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790

2 .3 Axes stratégiques du PSRS de Corse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790

3 Organisation et méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7923 .1 Organisation de la gestion du risque au sein de la région . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792

4 Les programmes de gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7954 .1 Les dix programmes prioritaires de gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795

4 .2 La déclinaison des programmes nationaux de gestion du risque de l’assurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819

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PPRGDRProjet Régional de Santé Corse 2012 - 2016

5 Les actions régionales complémentaires spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8235 .1 Présentation des objectifs des programmes spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

5 .2 Stratégie régionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

Annexe : Les fiches actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825I . Transports sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826

II . IRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828

III . Listes en sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

IV . PHMEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

V . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

VI . Chirurgie ambulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837

VII . EHPAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840

VIII . SSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

IX . PDSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

Préambule

Le programme régional de gestion du risque a été élaboré conformément aux dispositions de l’article L.1434-14 du code de santé publique créé par la loi HPST du 21 juillet 2009 qui charge les ARS de définir dans son ressort territorial la politique régionale de gestion du risque dans le respect du contrat Etat/UNCAM, des conventions d’objectifs et de gestion ainsi que des contrats d’objectifs et de moyens des ARS.

La politique de gestion du risque vise à augmenter l’efficience du système de santé pour répondre aux contraintes fortes pesant sur les finances sociales.

Ce programme définit dans la région une politique commune de gestion du risque conduite par les services de l’ARS et de l’Assurance Maladie dont l’objectif central est de mobiliser l’Etat et l’Assurance maladie au niveau régional et local, pour contribuer à assurer le respect de l’ONDAM qui devrait passer de 3% en 2010 à 2,9% en 2011 et 2,8% en 2012.

La définition de la politique régionale de gestion du risque s’exprime au sein du présent document élaboré par une équipe projet régionale, composée de représentants de l’ARS et des services d’Assurance Maladie.

Le programme régional de gestion du risque a été validé par la commission régionale de gestion du risque en formation plénière lors de sa séance du 04 novembre 2011.

L’atteinte des objectifs fixés par le contrat Etat/UNCAM en est la priorité fondamentale.

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IntroductionProgramme Pluriannuel Régional de Gestion du Risque Corse 2012 - 2016

1 .1 . Le nouveau cadre institutionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782

1 .2 . Le cadre législatif et réglementaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784

1 .3 . Définition de la gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

1 .4 . Les acteurs de la gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

(1) Art. L. 1431-2, 2°, g du code de la santé publique.

INTRODUCTION

1.1. Le nouveau cadre institutionnel

La Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) puis le décret 2010-336 du 31 mars 2010 créant les ARS au 1er avril 2010 confèrent à ces dernières une compétence globale dans le champ de la santé.

Chaque ARS devient donc responsable du pilotage de la politique de santé publique dans la région dans les domaines de la prévention, promotion et éducation à la santé, de la veille et sécurité sanitaire et de la régulation régionale de l’offre de santé sur les secteurs ambulatoires, médicosocial et hospitalier.

“Dans les conditions prévues à l’article L. 1434-14, les ARS définissent et mettent en œuvre avec les services d’assurance maladie et avec la (CNSA) les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux de gestion du risque et des actions complémentaires (1).”

La Loi HPST prévoit la signature d’un contrat État-UNCAM fixant pour 4 ans les objectifs de Gestion Du Risque (GDR) relatifs à la prévention et à l’information des assurés, à l’évolution des pratiques et à l’organisation des soins pour les professionnels et les établissements de santé.

Le contrat 2010-2013 comprend vingt objectifs de gestion du risque, structurés autour des cinq priorités suivantes :

Priorité 1 - Mieux connaître le risque santé

Objectif 1 : Approfondir la connaissance du risque santé

Objectif 2 : Assurer le partage des données de l’État et de l’Assurance Maladie sur l’ensemble des champs de dépenses

Objectif 3 : Moderniser les systèmes d’information des offreurs de soins

Priorité 2 - Renforcer l’accès aux soins

Objectif 4 : Lutter contre les inégalités financières d’accès aux soins

Objectif 5 : Favoriser un exercice regroupé et une meilleure répartition sur le territoire

Objectif 6 : Mettre en œuvre une permanence des soins ambulatoire adaptée aux besoins et efficiente

Objectif 7 : Promouvoir une organisation pertinente du réseau officinal

Priorité 3 - Renforcer l’information et la prévention

Objectif 8 : Renforcer l’information des assurés

Objectif 9 : Identification des principes d’action en matière de prévention et de promotion de la santé

Objectif 10 : Mettre en œuvre les mesures prévues par les plans et programmes nationaux de santé

Objectif 11 : Utiliser les nouveaux leviers au service des politiques de prévention

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Le contrat ÉTAT / UNCAM fera l’objet d’un suivi partagé entre l’État et l’UNCAM au travers de deux réunions et d’un rapport annuel qui sera adressé au conseil de l’UNCAM et au conseil national de pilotage des ARS.

Le contrat État / UNCAM est la clé de voûte de la politique nationale de gestion du risque. Il donne lieu à la conclusion d’une convention d’objectifs et de gestion entre l’État et chacune des caisses nationales qui prévoit la déclinaison des principes qu’il a fixés.

Enfin, les programmes nationaux de gestion du risque sont élaborés conformément aux objectifs du contrat État / UNCAM.

Deux catégories de programmes peuvent être identifiés :

• La 1ère catégorie est constituée par les programmes nationaux pilotés par les trois régimes d’assurance maladie de l’UNCAM ; ces programmes relèvent essentiellement de l’action des organismes locaux d’assurance maladie.

• La 2e catégorie est constituée pour 2010 des priorités de gestion du risque définies par la directive du CNP du 9 juillet 2010. Il s’agit des programmes d’actions pilotés par les ARS avec le concours des organismes locaux d’assurance maladie.

Priorité 4 - Promouvoir des prises en charges plus efficientes

Objectif 12 : Favoriser les pratiques de prescription efficientes

Objectif 13 : Diversifier les modes de rémunération

Objectif 14 : Promouvoir une juste utilisation des structures hospitalières

Objectif 15 : Mettre en œuvre la gestion du risque dans les établissements médico-sociaux

Objectif 16 : Promouvoir un parcours de soins cohérent du patient entre ville-hôpital-médicosocial

Priorité 5 - Renforcer l’information et la prévention

Objectif 17 : Réussir la mise en place des ARS

Objectif 18 : Déployer le Développement Professionnel Continu

Objectif 19 : Donner une véritable impulsion à la télémédecine

Objectif 20 : Renforcer les coopérations entre professionnels

MINISTÈRES

CONSEIL NATIONAL DE PILOTAGE

CPOM

ContratETAT / UNCAM

COG

Politique nationalede santé

Programmes nationauxGDR

Programmesnationaux GDR et

actions nonprogrammées

InfoActions non

progr.

CPG

ARSORGANISMESET SERVICESASSURANCE

MALADIE

CNSA

CAISSES NATIONALESD'ASSURANCE

MALADIE

Le schéma général du pilotage national de la gestion du risque.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 783

1.2. Le cadre législatif et réglementaire

L’article L. 1434-14 du code de la santé publique, issu de la loi HPST, dispose que :

• “Le programme pluriannuel régional de gestion du risque comprend, outre les actions nationales définies par le contrat prévu à l’article L. 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale (contrat État-UNCAM), des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales.

• Ces actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé, après concertation avec le représentant, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et avec les organismes complémentaires.

• Le programme pluriannuel régional de gestion du risque est révisé chaque année.

• Ce programme est intégré au projet régional de santé.

• Ce projet (PRS) fait l’objet d’une contractualisation entre le directeur général de l’agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale est membre de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie.

• Les contrats pluriannuels de gestion des organismes d’assurance maladie établis en application de l’article L. 227-3 du code de la sécurité sociale déclinent, pour chaque organisme concerné, outre les programmes nationaux de gestion du risque, le programme pluriannuel régional de gestion du risque”

Le décret N°2010-515 du 18 mai 2010 relatif au PRGDR (art. R1434-9 à R 1434-18 du CSP) apporte des précisions :

• “Le DG de l’ARS prépare, arrête et évalue le PRGDR dans les conditions prévues à la présente section. Il le met en œuvre dans les conditions prévues par les articles R. 1434-18 à R. 1434-20 (…).

• Le PRGDR est composé de deux parties :

•1er Une première partie reprenant les programmes nationaux de gestion du risque élaborés conformément aux objectifs définis par le (contrat État-UNCAM). Elle en précise, s’il y a lieu, les conditions de mise en œuvre, dans le respect des objectifs fixés à chaque agence dans son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens par le conseil national de pilotage des ARS ;

•2e Une deuxième partie comprenant les actions régionales complémentaires spécifiques prévues à l’article L. 1434-14.

Les ARS sont destinataires chaque année des programmes nationaux de gestion du risque mentionnés au 1er de l’article R. 1434-10, après leur examen par le conseil national de pilotage des ARS, en vue de leur intégration dans la première partie du PRGDR”

Le PRGDR est ainsi arrêté par le directeur de l’agence pour une durée de quatre ans. Il est intégré au projet régional de santé. Il fait l’objet chaque année d’une révision par avenants préparés, soumis à l’avis de la commission régionale de gestion du risque et arrêtés dans les mêmes conditions que le programme.

Le contrat établi entre l’ARS et chaque organisme et service d’assurance maladie précise les engagements relatifs à la définition et à la mise en œuvre des mesures prévues par le PRS, reprend les dispositions du PRGDR, précise les engagements relatifs à la définition et à la mise en œuvre des mesures prévues par le PRGDR.

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(2) Mission sur la Gestion du risque, Rapport IGAS, Décembre 2010, P-Y Bocquet et Michel Peltier.

(3) HCAAM, Rapport 2008, p. 27.

1.3. Définition de la gestion du risque

La gestion du risque est un concept dérivé de l’assurance. Appliqué au monde de la santé et à l’assurance maladie obligatoire, le “risque” correspond aux dépenses remboursées par l’assureur public et sa “gestion” désigne les actions mises en œuvre. Cette notion peut être définie comme “l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût (2)”.

En 1999, la circulaire inter-régimes N°5/99 du 24/04 sur la coordination de la gestion du risque par les Unions régionales de caisses d’Assurance Maladie (URCAM) définissait les trois dimensions de la gestion du risque : (1) “optimiser la réponse du système de soins aux besoins de santé” ; (2) “inciter la population à recourir de manière pertinente à la prévention et aux soins” ; (3) “amener les professionnels à respecter les critères d’utilité et de qualité des soins ainsi que de modération des coûts dans le cadre financier voté par le Parlement”.

Dans son rapport de juillet 2008 (3), le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie précise que la gestion du risque regroupe différentes actions :

• “connaître le risque, c’est-à-dire les comportements des assurés, leurs déterminants, et les facteurs de coût du risque et de son évolution - d’où l’intérêt pour l’assurance maladie de disposer de systèmes d’information exhaustifs, y compris en ce qui concerne l’hôpital et le secteur médico-social, et des capacités techniques nécessaires à leur exploitation ;

• prévenir les sinistres, en agissant sur le comportement des assurés ;

• limiter l’aggravation des sinistres : à ce titre, l’assurance maladie finance notamment des actions de prévention destinées aux assurés en affection de longue durée (ALD) ;

• réduire les coûts de la réparation des sinistres, en promouvant un recours aux soins plus pertinent et en maîtrisant les coûts de production des soins par des actions visant à infléchir les pratiques soignantes ;

• fournir des services à l’assuré ou au fournisseur de prestations, par exemple en mettant à la disposition des médecins des profils de prescription leur permettant d’auto-évaluer leurs pratiques.”

1.4. Les acteurs de la gestion du risque

La coordination entre l’ARS et l’assurance Maladie est assurée au sein de la commission régionale de gestion du risque associant pleinement les services de l’ARS et de l’assurance maladie dans l’atteinte des objectifs de gestion du risque. Ces actions doivent permettre de renforcer l’efficience du système de soins et ainsi contribuer au respect de l’ONDAM voté par le Parlement dans le cadre des lois de financements de la sécurité sociale :

“La préparation, le suivi et l’évaluation du programme pluriannuel régional de gestion du risque sont effectués au sein d’une commission régionale de gestion du risque.

• Cette commission, présidée par le directeur général de l‘ARS, comprend, outre son président, le directeur d’organisme ou de service, représentant, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ainsi que les directeurs des organismes et services d’assurance maladie du ressort de la région et signataires du contrat prévu à l’article L. 1434-14.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 785

(4) Décret N° 2010-515 du 18 mai 2010 relatif au PRGDR (Art. R.1434-12 du CSP)

• Sous réserve des dispositions prévues à l’article R. 1434-13, elle siège, en fonction de l’ordre du jour, en formation restreinte aux directeurs d’organisme ou de service, représentants, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM et, le cas échéant, à un ou plusieurs directeurs des organismes et services d’assurance maladie du ressort de la région et signataires du contrat prévu à l’article L. 1434-14.

• Un représentant des organismes complémentaires d’assurance maladie désigné par l’UNOCAM participe, selon l’ordre du jour, aux travaux de la commission” (4).

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Dépenses de soins de ville 1999-2009 en Corse

2 . Contexte régional

2.1. Évolution des dépenses au niveau régional

L’enveloppe des dépenses de soins de ville intègre les remboursements liés à l’activité libérale des professionnels de santé libéraux ou hospitaliers.

Elle comporte :

• les honoraires des médecins et des dentistes libéraux

• leurs prescriptions, que leur activité s’exerce en secteur libéral ou hospitalier,

• les honoraires des auxiliaires médicaux et des laboratoires.

Les dépenses de soins de ville entrant dans le champ ONDAM correspondent à l’ensemble des remboursements des prestations en nature (honoraires et prescriptions) et des prestations en espèces, en dehors des indemnités journalières du risque maternité.

L’enveloppe exclut depuis le 1er Janvier 2005 les médicaments, LPP et produits d’origine humaine délivrés en cliniques privées.

En 2009, les trois principaux régimes d’Assurance Maladie de Corse ont remboursé près de 431 millions d’Euros au titre des soins de ville (entrant dans le champ de l’ONDAM) contre près de 419 millions d’Euros sur l’exercice précédent.

Les remboursements progressent de +2,9% par rapport à 2008, une croissance légèrement supérieure à la moyenne nationale (+2,2%).

Observées sur une plus longue période, entre 1999 et 2009, les dépenses de soins de ville augmentent de 176 millions d’Euros, soit une progression de plus de 69% sur 10 ans

Dans le même temps, les dépenses France entière affichent une croissance plus limitée d’environ 62%.

• La répartition des dépenses de soins de ville par posteLes versements effectués en Corse par les trois principaux régimes d’assurance maladie représentent 0,64% des dépenses de soins de ville enregistrées au plan national. Plus de 101 millions d’Euros sont versés au titre des honoraires des médecins et chirurgiens dentistes libéraux et environ 330 millions d’Euros relèvent des prescriptions.

0

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PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 787

Près de 55% des dépenses sont générées par les prescriptions contre 54% en moyenne nationale. Trois postes se singularisent par un poids nettement supérieur aux niveaux atteints France entière : les actes des auxiliaires médicaux (20% contre 12%), les frais de déplacement des malades (6,3% contre 4,7%) et les prestations en espèces (14,7% contre 13,3%).

•LesdépensesmoyennesdesoinsdevilleparbénéficiaireLes bénéficiaires insulaires ne représentent que 0,44% de la population protégée par les trois principaux régimes sur l’ensemble de la France métropolitaine. Les versements effectués en Corse représentant 0,64% du total des dépenses de soins de ville ; il en ressort une surconsommation en Corse de l’ordre de 66% par rapport à la moyenne France métropolitaine.

La dépense moyenne de soins de ville par bénéficiaire s’établit ainsi en Corse à 1663 € contre 1101 € France entière.

Dépenses de soins de ville par poste en 2009

Source : SNIIRAM

Estimation de la dépense moyenne par bénéficiaire

Source : SNIIRAM, CNAMTS

788

•L’évolution2008/2009desprincipauxpostesdedépenses

L’ENSEMBLE DES PRESTATIONSL’ensemble des dépenses de soins de ville progresse de +2,9% en 2009 contre 2,2% en moyenne nationale.

LES HONORAIRESLa croissance des honoraires s’établit à +0,05% alors que ces derniers augmentent de +1,1% France entière. Les remboursements effectués au titre des visites progressent de +3,9% en 2009 alors qu’ils enregistrent une diminution au plan national (-1,4%).

LES PRESCRIPTIONSLes prescriptions affichent une croissance plus soutenue que les honoraires, mais également supérieure à la moyenne nationale (+3,8% contre +2,7% France entière).

• Les actes des auxiliaires médicaux constituent encore cette année le principal moteur de la hausse des prescriptions du fait de leur poids et de leur forte progression (+6,4% en Corse et +5,5% au plan national). Ils expliquent à eux seuls la moitié de l’augmentation des prescriptions en Corse.

• Les dépenses de médicaments enregistrent un taux d’évolution stable (+0,3%) contre +1,2% en moyenne nationale.

• Les frais de déplacement des malades (27 M€) augmentent de +4,9%, une progression moins soutenue qu’en moyenne nationale (+6,4%). Néanmoins, le poids des dépenses liées au poste transport reste supérieur à celui observé nationalement (6,3% versus 4,7%).

• La forte progression des prestations en espèces en Corse de l’ordre de +7,9% est également observée de manière plus modérée au plan national (+4,4%). Ce poste constitue ainsi l’un des principaux facteurs expliquant le niveau des prescriptions France entière puisqu’il représente à lui seul plus de 13% de la dépense totale.

Évolution 2008/2009 des dépenses de villeSource : SNIIRAM

Évolution 2008/2009 des honorairesSource : SNIIRAM

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 789

2.2. Analyse de l’état de santé de la population, de la demande et de l’offre de soins dans la région

L’élaboration d’un diagnostic social et sanitaire a été réalisée dans le cadre des travaux d’élaboration du plan stratégique régional de santé, avec la contribution des Observatoires Régionaux de la Santé de PACA et de Corse.

Une analyse des données relatives aux différentes composantes de la santé en Corse a été effectuée sur :

- La socio démographie de la région

- l’offre de soins ambulatoire, hospitalière et médico-sociale

- l’état de santé de la population

- les pathologies

- la population handicapée en Corse

L’ensemble de ces documents est annexé au Projet Régional de santé.

2.3. Axes stratégiques du PSRS de Corse

Le plan stratégique régional de santé poursuit trois objectifs :

1. partager une vision et positionner les enjeux de la santé dans le champ des différentes politiques publiques régionales,

2. impulser de nouveaux projets répondant à des besoins identifiés,

3. s’inscrire dans une dynamique territoriale à travers les programmes territoriaux et les contrats locaux de santé.

La méthodologie utilisée pour l’élaboration du PSRS est fondée sur une objectivité du diagnostic pour mieux apprécier les besoins de santé :

Évolution 2008/2009 des prescriptions

Source : SNIIRAM

790

Le diagnostic préalable sur la santé en Corse auquel il a été procédé à partir des contributions des observatoires régionaux de santé (ORS) Corse et PACA et du CREAI, ainsi que du conseil scientifique sur lequel a pu s’appuyer l’ARS de Corse, conduit à privilégier trois principaux axes stratégiques pour la santé en Corse :

1. La réduction des inégalités territoriales et sociales en garantissant une offre de prévention efficiente

2. La fluidité du parcours de prise en charge sanitaire et médicosociale 3. La coproduction des politiques de santé par les professionnels de santé et

les usagers

Pour chacun de ces axes et des grandes orientations stratégiques qui s’y rattachent, des leviers d’actions ont été mis en évidence. (cf : Annexe)

4 principes

-Accessibilité

-Réactivité

-Graduation

-Efficience

Un diagnostic régional

Concertation avec les présidents des CME

Contributions des groupes

de travail stratégiques

Conférence de Territoire Conférence régionale

de santé et de l’autonomie

Une approche qualitative

Enquête auprès des maires

Plan Stratégique Régional de Santé

Contributions du Conseil

scientifique

Rencontres régionales et

locales

Unions régionales Des professions

de santé

Commission de coordination des

politiques publiques

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 791

3 . Organisation et méthodologie

3.1. Organisation de la gestion du risque au sein de la région

3.1.1. La Commission Régionale de Gestion du Risque et la contractualisation

Son rôleL’élaboration, le suivi et l’évaluation du PRGDR sont effectués au sein de la commission régionale de gestion du risque.

En formation restreinte, la commission examine la méthodologie d’élaboration du PRGDR proposée par l’équipe projet. Les actions régionales complémentaires spécifiques font également l’objet d’une concertation au sein de la commission restreinte.

En formation plénière, la commission examine le cadre méthodologique proposé par l’équipe projet pour l’élaboration du PRGDR et des contrats. Elle émet un avis sur le PRGDR, avant qu’il ne soit arrêté par le directeur général de l’ARS et elle est informée des signatures de contrats liant l’ARS aux organismes et services d’assurance maladie. Pour assurer ses missions, la commission dispose d’outils de suivi et d’évaluation.

Sa compositionLa commission régionale de gestion du risque siège en formation plénière et en formation restreinte.

Commission plénièreElle comprend :

•ledirecteurgénéraldel’ARSquiprésidelacommission;

•ledirecteurd’organismeoudeservicereprésentant,auniveaurégional,de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM ;

•lesdirecteursdesorganismesetservicesd’assurancemaladieduressortde la région.

Commission restreinteElle comprend le directeur général de l’ARS et les directeurs d’organisme ou de service représentant, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM.

La commission de gestion du risque associe à ces travaux des représentants des organismes complémentaires désignés par l’UNOCAM. La composition de la formation plénière et de la formation restreinte a été arrêtée conformément au décret du 18 mai 2010 (voir tableaux suivants).

792

3.1.2. L’équipe projet régionale

Son rôleConcernant le PRGDR, l’équipe projet régionale est chargée de proposer à la commission de gestion du risque une méthode d’élaboration et un projet de programme.

Pour la mise en oeuvre, le suivi et l’évaluation des actions de gestion du risque, elle propose à la commission des outils et une méthodologie de travail en gestion de projet.

Pour les contrats, elle propose également à la commission de gestion du risque un cadre méthodologique régional pour leur élaboration sur la base des instructions nationales. Elle veille à la cohérence d’ensemble des contrats avant de les soumettre à la signature du DGARS et des organismes et services d’assurance maladie.

Sa compositionL’équipe projet régionale comprend des représentants de l’Assurance Maladie et de l’ARS. Les premiers sont désignés par les représentants, au niveau régional, de chaque régime d’Assurance Maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM. Les seconds sont désignés par le directeur général de l’ARS.

3.1.3.LesbinômesARS/Assurancemaladie

Chacun des programmes prioritaires de l’année 2010-2011 est piloté par un binôme ARS / Assurance Maladie qui a pour mission de :

- conduire l’exécution du programme,

- assurer la coordination des actions,

- réaliser le suivi et l’évaluation des actions.

Les premiers ont été désignés par les représentants, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM au sein de la CRGDR.

Les seconds ont été désignés par le directeur général de l’ARS.

3.1.4. Schéma de pilotage régional

Pilotage stratégique et décisionnel

Pilotage opérationnel

et coordination

Gestion des projets

DGARSCommission

GDR

Equipe projet régionale

Binômes ARS / AM

Binômes ARS / AM

Binômes ARS / AM

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 793

3.1.5. Les outils

Les outils de pilotage de la gestion du risque sont mis en place et partagés entre les différents acteurs et permettent à la commission de gestion du risque de réaliser ses missions.

Les outils de pilotage sont :

• Le tableau de suivi des dépenses ; • Le tableau de bord des actions du PRGDR ; • Le suivi des indicateurs GDR du CPOM de l’ARS ; • Le bilan annuel du PRGDR (synthèse et évaluation des actions de gestion

du risque) ;

• La fiche “action” est un des éléments composant le PRGDR. Elle est définie par l’équipe projet et validée par la commission de gestion du risque.

Les éléments composant la fiche “action” sont : l’objectif de l’action, les références, le contexte, l’état des lieux régional, les actions menées par le national, les actions à conduire au niveau régional, le nom du binôme, les compétences concernées, la cible, les indicateurs de suivi, les indicateurs de résultats et le calendrier prévisionnel.

794

4 . Les programmes de gestion du risque

4.1. Les dix programmes prioritaires de gestion du risque

Le Conseil national de pilotage des ARS a arrêté lors de sa séance du 9 juillet 2010 les priorités de gestion du risque des ARS pour 2010 et 2011. Elles s’inscrivent dans le cadre défini par le contrat État/UNCAM et sont pleinement cohérentes avec les objectifs fixés dans le cadre des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) des ARS.

Dix priorités en matière de gestion du risque axées sur le développement de modes de prise en charge plus souples, mieux coordonnés et plus efficients ont été définies.

• Les transports sanitaires prescrits à l’hôpital

• La prise en charge de l’IRC

• La liste en sus

• Les prescriptions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville

• L’imagerie médicale

• La chirurgie ambulatoire

• L’efficience des EHPAD

• Les prescriptions dans les EHPAD

• Les SSR

• La PDS ambulatoire et les urgences

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 795

(5) Ces 90 M€ sont communs avec les économies sur les transports sanitaires des programmes nationaux de l’UNCAM

(6) Dont baisse tarifaire

Programme Détail des actions Eco 2010 Eco 2011

Transports sanitaires(DSS)

- Contractualisation ARS avec les établissements de santé

- Expérimentation de plate-forme de transports sanitaires

90M€ (5) 90M€

Prise en charge IRC(DSS)

- Dépistage de l’IRC

- Développement de la Dialyse péritonéale

- Développement des greffes

30M€ 100M€

Liste en sus(DSS)

- Maîtrise des volumes au travers d’une contractualisation avec les établissements de santé ciblés

90M€ 90M€

Médicaments hospitaliers exécutés en ville (UNCAM)

- Identification des prescripteurs hospitaliers

- Maîtrise des volumes au travers d’une contractualisation avec les établissements de santé ciblés

20M€ 60M€

Imagerie médicale (UNCAM)

- Réguler les dépenses d’imagerie conventionnelle

- Favoriser un développement soutenable des équipements lourds

100M€ (6) 100M€

Chirurgie ambulatoire (DGOS)

- Développement de la chirurgie ambulatoire sur 17 actes marqueurs

- Développement des centres de chirurgie ambulatoire exclusive

30M€ 50M€

Efficience des EHPAD(DSS)

- Améliorer la coordination des PS intervenant en EHPAD

- Diffuser les bonnes pratiques

- Développer les SI

- Construire un dispositif d’évaluation

Favoriser une organisation et une utilisation des ressources efficiences

dans les EHPAD

Prescription dans les EHPAD(DSS)

- Elaborer une liste préférentielle des médicaments, concertée avec les médecins libéraux ;

- Renforcer et diffuser les bonnes pratiques professionnelles en EHPAD

Maîtriserladynamiquedesprescriptions en EHPAD

SSR(DGOS)

- Mise en œuvre de la réforme réglementaire SSR, dans un cadre budgétaire contraint

- Mise en œuvre d’une politique efficiente et maitrisée du SSR

Respecter les enveloppes SSR définies dans l’ONDAM

PDS ambulatoire et urgences(DGOS)

- Assurer une permanence des soins accessible et efficiente

- Assurer l’articulation entre la PDS ambulatoire et les urgences hospitalières

Maîtriser la progression des dépenses de PDS ambulatoire et d’urgences

hospitalières(<3%/an)

TOTAL 360M€ 490M€

796

4.1.1. Le programme Transports sanitaires

Le programme Transports a pour objectif d’une part la régulation de la progression des dépenses de transports sanitaires prescrits en hôpital et d’autre part la redéfinition du modèle d’organisation du transport de malade en développant notamment le transport partagé.

Pour ce faire, les principaux leviers identifiés portent sur le dispositif de contractualisation avec les établissements et l’identification des pratiques de prescriptions non conformes.

4.1.1.1. Rappel des objectifs du programme

Le contexte lié aux transports justifie cette priorité dans le cadre de la gestion du risque confié aux ARS.

Quelques chiffres repères au niveau national : • 67 millions de transports sont prescrits chaque année (à 37% par des

médecins libéraux et à 63% par les établissements de santé et médico-sociaux pour 5,1 millions de personnes transportées en 2009 (tous régimes confondus).

• Ces transports sont répartis à 42% d’ambulance, 23% de VSL et 31% de taxis (4% autres) ce qui représentent au niveau national 3258 millions d’euros de dépenses remboursables, tous régimes pour 2009.

• L’analyse des dépenses de transport montre une augmentation de 7,2% en valeur pour l’année 2009. s’expliquant à 4,2% par des hausses tarifaires et 3% d’évolution en volume.

Au-delà des actions organisationelles et de régulation financière, le programme Transports vise à mieux cibler les dépenses en fonction des besoins strictement justifiés par l’état de santé des patients.

Le programme “GDR transports” comporte des objectifs de 3 niveaux : une meilleure connaissance de la prescription hospitalière de transports de malades, une démarche contractuelle de régulation des dépenses et le développement de nouveaux modes d’organisation.Les objectifs à atteindre se rapportant aux transports des patients sont :

• Le ciblage et la sensibilisation et l’initiation d’un dialogue avec les établissements de santé fortement prescripteurs,

• La mise en œuvre d’une démarche contractuelle avec les établissements de santé de fixation d’objectifs de régulation des dépenses et d’optimisation des bonnes pratiques comportant un dispositif d’intéressement ou de reversement,

• Le développement de nouvelles modalités d’organisation des transports,

4.1.1.2. Références réglementaires relatives au programme

- Article 45- 1 de la LFSS pour 2010 : Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’organisation des Soins(CAQCS) avec un établissement de santé dont les dépenses de transport sont supérieures au taux fixé par l’État,

- Article 45- 2 de la LFSS pour 2010 : expérimentations sur les modalités d’organisation et de régulation avec les établissements volontaires,

- Arrêté du 12 octobre 2010 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports remboursées sur l’enveloppe soins de ville Le taux prévisionnel d’évolution pour l’année 2010 des dépenses de transport remboursées sur l’enveloppe soins de ville est fixé à 4%.

-Décisiondu17décembre2010fixantlecontrattypementionnéauIdel’article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 Cette décision définit le contenu du contrat transport ainsi que les modalités de préparation du contrat.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 797

Prescriptions hospitalières de transport en 2009 et 2010Source : CNAMTS - Erasme national - RG+SLM

- Décret N°2011-305 du 21 mars 2011 relatif à la régulation des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville Le présent décret précise les objectifs ainsi que les modalités d’élaboration et de conclusion de ce contrat. Il fixe la procédure et les modalités de sanction en cas de refus de signer le contrat ou de non-respect de celui-ci par les établissements concernés et, réciproquement, les modalités de reversement d’une fraction des économies réalisées lorsque celles-ci dépassent les engagements prévus au contrat.

- Arrêté du 28 mars 2011 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1er avril 2010 au 31 mars 2011. Le taux d’évolution mentionné au 2e de l’article 3 du décret N°2011-305 du 21 mars 2011 susvisé et couvrant la période allant du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 est fixé à 4%.

- Arrêté du 28 mars 2011 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1er avril 2011 au 31 décembre 2011 Le taux d’évolution mentionné au 1er de l’article 3 du décret N°2011-305 du 21 mars 2011 et couvrant la période allant du 1er avril 2011 au 31 décembre 2011 est fixé à 3%.

4.1.1.3. État des lieux régional et diagnostic

En 2010, les prescriptions hospitalières de transport des établissements de santé publics de Corse ont représenté près de 5,5 millions d’euros soit près de 27% des dépenses totales de transport sur l’enveloppe de ville.

Les montants remboursés enregistrent une progression entre 2009 et 2010 de +5,2% liée à une augmentation des dépenses en ambulances et taxis. La dépense moyenne par patient ayant bénéficié d’un transport est estimée à 313€.

Les modes de transport représentant le plus fort poids sur le total de la dépense sont les transports en ambulances et en taxis.

Ambulances VSL Taxi Autres Total

Montants remboursés 2009 2 044 787 € 591 897 € 1 758 575 € 855 992 € 5 251 251 €

Montants remboursés 2010 2 258 159 € 498 545 € 1 998 807 € 766 637 € 5 522 149 €

Taux d’évolution 10,4% -15,8% 13,7% -10,4% 5,2%

Source : CNAMTS - Erasme national RG+SLM

798

4.1.1.4. Calendrier et suivi de l’avancement

Le contenu du programme transport ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “transport”.

Les calendriers sont estimatifs et sont amenés à évoluer en fonction des délais de parution des documents réglementaires relatifs au programme.

4.1.1.5. Évaluation des actions

Au niveau national, ce programme fait l’objet comme les 9 autres, d’une évaluation dans le cadre du CPOM conclu entre l’État et l’ARS.

L’indicateur retenu pour 2011 est le “Taux d’évolution des dépenses de transports prescrites à l’hôpital”.

Cet indicateur mesure le taux d’évolution des dépenses de prescriptions de transports en établissements hospitaliers.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont déclinés au sein de la fiche action “transports sanitaires”.

4.1.2 Le programme Prise en charge Insuffisance Rénale Chronique IRC

Le programme vise à améliorer les pratiques en matière de prévention et de prise en charge de l’Insuffisance Rénale Chronique Terminal (IRCT) via :

- la diffusion des recommandations nationales existantes,

- l’amélioration des organisations de prise en charge, notamment les freins organisationnels au développement de la dialyse hors centre, particulièrement de la dialyse péritonéale,

- le développement de la greffe rénale.


L’IRC est une maladie progressive et longtemps silencieuse dont l’évolution peut être freinée, voire stoppée, par un traitement médical. 1,8 à 3 millions de personnes en France ont une IRC non terminale et 68 000 une IRC terminale (dont 55% traités en dialyse et 45% ayant un greffon rénal). L‘hypertension artérielle et le diabète sont les principales causes d‘insuffisance rénale terminale, responsables à eux seuls de 47% des nouveaux cas. Les experts estiment que 10% des IRC terminales pourraient être évitées et que 30% d’entres-elles pourraient être retardées de nombreuses années sous réserve d’une détection précoce et d’une prise en charge adaptée. Le coût de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale (4 milliards d’euros en 2007) devrait atteindre 5 milliards d’euros en 2025.

Parmi les types de stratégies de traitement existantes, la dialyse péritonéale (DP) est sous-utilisée en France : 7,2% des dialysés (rapport REIN 2008) contre 15% pour les autres pays de l’OCDE, avec une variation très importante d’une région à l’autre (2 à 19% selon le rapport REIN 2008 ; 3 à 25% selon les données CNAMTS 2007), sans justification médicale évidente. Le bénéfice individuel attendu (survie, qualité de vie, insertion sociale) est le premier critère de décision. À bénéfice individuel attendu identique, le moindre coût doit être recherché. L’hémodialyse (HD) en unité de dialyse médicalisée (UDM) doit continuer à se développer. La similarité des profils des malades (âge, comorbidités) en DP assistée et en HD en centre laisse penser qu’un nombre non négligeable de malades débutant par une HD en centre pourrait être redistribué vers la DP assistée. Le développement de la DPA autonome et de l’autodialyse peut être envisagé dans les régions en pénurie d’organe.

La greffe rénale est le traitement le plus “coût-efficace” de l’IRCT, et le plus favorable en quantité et en qualité de vie. Une greffe rénale supplémentaire

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 799

épargne environ 15 années de dialyse. Aucune filière de soin ne présente des possibilités de maîtrise des risques aussi importantes car la pénurie d’organes n’est pas une fatalité. Les moyens investis dans le prélèvement ces dix dernières années ont permis de passer de 1882 greffes rénales en 1998 à près de 2937 en 2008. En 2009, le nombre de greffes rénales est en déclin sensible (2 826 contre 2 937 en 2008), tout comme le don d’organes, et les durées d’attente continuent à s’allonger. Le nombre de patients en attente d’un rein augmente de 5% par an. Les leviers de lutte contre la pénurie sont connus : recours à de nouveaux types de greffons, prélevés sur des donneurs vivants et sur des donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque ; diminution du taux de refus de don (30% en France contre 15% en Espagne). Par ailleurs, les indicateurs d‘activité de transplantation rénale montrent une grande diversité des pratiques d‘une région à l‘autre (rapport REIN 2008). 50% des malades dialysés de moins de 60 ans ne sont pas inscrits ou en cours d‘inscription 15 mois après la mise en dialyse.

Les objectifs du programme sont donc :

La priorité en matière de gestion du risque concernant l’IRCT en région vise à améliorer les pratiques en matière de prévention et de prise en charge de l’IRCT, via :

• la diffusion des recommandations médicales existantes, en l’attente des résultats de l’évaluation médico-économique en cours par la HAS,

• l’analyse et la levée des freins organisationnels au développement de la dialyse, notamment hors centre de dialyse péritonéale,

• le développement de la greffe rénale.


Les caractéristiques de la population prise en charge en EER : données du rapport REIN 2009

Population prévalente : 183 patients dont 77 en Corse-du-Sud et 106 en Haute-Corse, 60% des patients prévalents sont dialysés en Haute-Corse, l’age moyen de mise sous dialyse est de 66,3 ans, les 75 ans et plus représentent 29% des patients prévalents.

Sur 183 patients seuls 7 n’avaient pas de comorbidités, le nombre moyen de comorbidités est de 2,96 avec un minimum de 0 et un maximum de 9.

Les handicaps : 23 patients sur 183 souffrent de handicaps, 84% sont autonomes à la marche

Les néphropathies initiales : L’HTA représente un tiers des néphropathies, touchant plus souvent les hommes que les femmes (respectivement 45 versus 16), de plus 20% ont une néphropathie initiale induite par le diabète. Les glomérulopathies représentent 15,3% des néphropathies initiales.

En 2009 on dénombre 25 patients incidents ; 10 en Corse-du-Sud et 15 en Haute-Corse ; le taux d’incidence brut est de 92 par million d’habitants, il est de 150 pour les 20 régions considérées du registre REIN ; 32 patients sont décédés ; 18 en Corse-du-Sud et 14 en Haute-Corse.

Les modalités de prise en charge de la population prévalente en 2009 sont reprises dans le tableau ci dessous :

Modalités de prise en charge Corse-du-Sud Haute-Corse Total

Centre lourd 57 62 119

Unitédedialysemédicalisée 0 0 0

Autodialysesimpleouassistée 11 34 45

Dialysepéritonéale 9 10 19

Hémodialyseàdomicile 0 0 0

Total 77 dont 11,7% de DP 106 dont 9,4% de DP 183 dont 10,4% de DP

%depatientsprishorscentre/total depatientsendialyse 26% 41% 35%

800

Dialysepéritonéale: On constate que l’évolution de la prise en chage en Dialyse Péritonéale pour les patients prévalents de 2006 à 2009, à l’exception de l’année 2007 est en baisse constante en 2006 12% versus 10,4% en 2009, plus largement la prise en charge hors centre a aussi diminué puisqu’elle représentait en 2006 36% des modalités versus 35% en 2009.

La greffe rénale : en 2009, 9 patients ont été greffés, 55,6% étaient des hommes, l’âge moyen était de 50,1 ans, ils ont en moyenne 1,8 comorbidités, 77,8% étaient pris en charge en centre lourd, le délai écoulé entre le début de l’insuffisance rénale chronique terminale et la greffe était dans 55% des cas à plus de 5 ans. Depuis 2006 le nombre de greffés est constant soit 9 à l’exception de l’année 2008 11 greffés.

Le suivi des greffés : au 31/12/2009 107 patients sont porteurs d’un greffon fonctionnel dont 2,8% sur donneurs vivants.

Un état des lieux complet sur la prise en charge de l’IRC en lien avec le référent REIN sera réalisé dans le cadre de ce programme et sera soumis à la concertation dans le cadre des travaux relatifs au volet IRC du SROS.

Cet état des lieux donnera lieu à l’élaboration d’un plan d’actions en concertation avec les professionnels de santé.


Les actions menées dans le cadre du programme IRC ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “IRC”.

Les calendriers sont estimatifs et sont amenés à évoluer en fonction des délais de parution des documents réglementaires relatifs aux différentes actions du programme.



L’indicateur retenu pour 2011 est la “Part des patients traités par dialysepéritonéalesurpatientsdialysés”.

Cet indicateur permet de suivre le développement de la dialyse péritonéale. L’objectif recherché est le développement de la DP pour les patients éligibles, notamment dans les régions où cette technique est peu répandue et l’augmentation progressive du taux national en s’aidant du modèle des régions les plus dynamiques en France.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont déclinés au sein de la fiche action “IRC”.

4.1.3. Le programme Liste en sus

La régulation des dépenses de santé de la liste en sus a pour objectif de :

- favoriser un usage efficient des dispositifs concernés

- prévenir une croissance des dépenses supérieure à un taux national dans les établissements de santé et dont l’origine résiderait dans des pratiques de prescriptions non conformes aux référentiels et recommandations de la HAS, de l’Inca et de l’AFSSAPS (notamment les RBU).


La maîtrise des dépenses d’assurance maladie au titre des produits de santé - spécialités pharmaceutiques, produits et prestations - financés en sus des prestations d’hospitalisation, demeure une priorité ministérielle compte tenu des enjeux financiers associés.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 801

En effet, ces dépenses pour 2009 se sont élevées à plus de 4 Md€ (toutes catégories d’établissements confondues) dont environ 2,5 Md€ pour les médicaments et 1,5 Md€ pour les dispositifs médicaux implantables (DMI) soit une progression globale de +5,2% par rapport à 2008, les DMI ayant un taux de progression supérieur à celui des médicaments.

En 2010, cette progression devrait certes mécaniquement s’avérer moindre, en moyenne, du fait de la réintégration de certains produits de santé dans les GHS (qui représente un peu plus de 5% des dépenses de médicaments en sus) et de l’atténuation des effets de retard de transmission des fichiers de produits facturés en sus par les établissements. Néanmoins en terme économique, ces phénomènes n’ont pas le même effet atténuateur, puisque la réintégration dans les GHS de certains produits a conduit à une augmentation des tarifs des GHS en contrepartie.

Ainsi, il reste toujours essentiel d’agir sur la maîtrise des dépenses de produits de santé en sus et ce d’autant que de nombreux établissements connaissent encore une forte croissance de dépenses. En outre, le plan Cancer 2009-2013 prévoit (mesure 21) “de garantir un égal accès au traitement et aux innovations”, ce qui implique une utilisation des molécules anticancéreuses conforme aux référentiels de bon usage (RBU). Pour l’application de cette mesure, l’Inca, dans son rapport relatif à la situation de la chimiothérapie des cancers en 2009 (annexe 4), propose des modalités de mise en oeuvre du contrôle du respect des référentiels.

Un plan national a été mis en oeuvre en 2009, comportant une forte dimension locale au travers de la conduite d’actions de contrôle des contrats de bon usage et de la régulation au titre de l’article L.162-22-7-2 du code de la sécurité sociale (art 47-I de la LFSS pour 2009). Au-delà de la récupération d’indus issue des contrôles, le cadre général est centré en 2010 sur la régulation au titre de l’article L.162-22-7-2 du code de la sécurité sociale.

La régulation est destinée à favoriser un usage efficient des dispositifs en sus et aussi à prévenir une croissance des dépenses supérieure à un taux national dans les établissements de santé et dont l’origine résiderait dans des pratiques de prescriptions non conformes aux référentiels et recommandations de la HAS, de l’Inca et de l’AFSSAPS (notamment les RBU).

Elle repose au premier chef sur un dialogue constructif entre l’ARS et l’établissement de santé en vue d’améliorer ses pratiques de prescriptions hospitalières, en favorisant le développement des processus pertinents internes à l’hôpital, l’outil de référence, à cet effet, étant le plan d’actions.

Les objectifs du programme sont donc : • Opérer un suivi préventif, destiné à identifier en amont les établissements

gros prescripteurs et analyser, en lien avec l’établissement, l’origine decette croissance (lors de la phase 1 “Ciblage des établissements”).

• Identifier les causes des progressions constatées (lors de la phase 2 “Détection des pratiques de prescription non conformes aux référentiels de bon usage (RBU)”).

• Réaliser un plan d’actions destiné à améliorer les pratiques de prescription (lors de la phase 3 “Conclusion d’un plan d’actions”).

4.1.3.2. État des lieux régional et diagnostic (Synthèse)

Les montants remboursés aux établissements de Corse s’établissent à 15 286 272 € en 2010 répartis entre 9,6 millions pour les médicaments et 5,7 millions pour les dispositifs médicaux. La répartition public privé montre une prédominance des dépenses dans les établissements publics avec un montant de 8,5 millions contre 6,7 millions dans les établissements privés.

Les profils entre établissements privés et publics diffèrent, les établissements publics consomment les 2/3 des molécules de la liste en sus, à l’inverse, les établissements privés sont prédominants dans la pose de dispositifs médicaux implantables (60% des montants régionaux).

802

Si jusqu’en 2008, la tendance était à la hausse de ces dépenses, depuis l’instauration d’un taux de progression national, les dépenses en Corse ont évolué à la baisse et se sont maintenues à un niveau bas.


Les actions menées dans le cadre du programme “Listes en sus” ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “Listes en sus”.




Deux indicateurs ont été retenus pour 2011 :

• Taux de contractualisation avec les établissements ciblés qui doivent faire l’objet d’une contractualisation

Cet indicateur mesure le fait que les ARS concluent un plan d’action avec 100% des établissements qui dépassent le taux moyen national menant à une contractualisation et dont le dépassement s’avère injustifié après contrôles. Les ARS doivent contractualiser avec l’ensemble des établissements d’une région qui rassemble ces deux conditions, afin de réduire la croissance des dépenses de produits de santé à l’hôpital.

Évolution des dépenses des produits de la liste en sus entre 2006 et 2011Molécules onéreses et dispositifs médicaux rapportées à une base 100 en 2006 Région Corse

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 803

• Taux d’évolution des dépenses de la liste en sus pour les établissements ciblés qui doivent faire l’objet d’une contractualisation

Cet indicateur mesure le taux d’évolution à la baisse dans les établissements ciblés des dépenses de prescriptions en produits et prestations (médicaments et dispositifs médicaux implantables) pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation (liste définie au niveau national). L’objectif visé est de réduire la croissance des dépenses de produits de santé à l’hôpital et d’inciter au bon usage des produits de santé à l’hôpital.

4.1.4. Le programme Prescriptions Hospitalières Médicamenteuses Exécutées en Ville (PHMEV)

L’objectif du programme PHMEV est l’amélioration de la régulation des dépenses de PHMEV en s’appuyant sur l’identification des prescripteurs hospitaliers puis la contractualisation avec les établissements ciblés, caractérisés par un taux d’évolution de leurs dépenses supérieur au taux national fixé par arrêté.


Les dépenses de prescriptions hospitalières en ville du régime général représentent 7,9 Md€ en 2008 soit 19,6% de l’ensemble des prescriptions remboursées en ville. Entre 2007 et 2008 ces dépenses ont augmenté de +5,5%. Près de la moitié de la progression provient des dépenses de pharmacie. Structurellement les prescriptions hospitalières de médicaments ont une croissance plus dynamique que celles de la ville, car les classes de médicaments qui la composent sont associées à des pathologies lourdes (VIH, cancer, hépatite, Sclérose en plaque, etc.) dont les traitements sont coûteux et sujets à des innovations thérapeutiques importantes.

En 2009, les prescriptions de médicaments des médecins hospitaliers exécutées en ville représentent 28% du poste médicament sur l’enveloppe de soins de ville (22% délivrées en officine et 6% en rétrocession), avec une croissance supérieure à la moyenne (7% entre 2008 et 2009). À eux seuls ils représentent 68% de la croissance du poste.

Il s’agit des prescriptions effectuées par des médecins hospitaliers pour les malades non hospitalisés, (prescriptions de sortie d’hôpital, de consultations externes et des services d’urgence) délivrées soit par les pharmacies d’officine, soit par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé dans le cadre de la rétrocession.

Bien que plusieurs facteurs structurels (type de molécules prescrites, baisse de prix et inscription au répertoire des génériques concentrées sur des classes peu prescrites à l’hôpital, évolution des techniques de traitements entraînant une baisse des durées des séjours et augmentation des besoins de soins prescrits) expliquent cette évolution, elle doit néanmoins rester soutenable par la collectivité

Les prescriptions hospitalières en ville, pour les établissements anciennement sous dotation globale, représentent 3,4 milliards d’euros de dépenses pour l’assurance maladie (tous régimes).

Près de 60% des prescriptions hospitalières en ville (hors rétrocession) concernent des médicaments de spécialités, se répartissant principalement entre traitement du cancer, du VIH et des hépatites, EPO, traitement de la polyarthrite et immunosuppresseurs

Les médicaments de pathologies chroniques arrivent loin derrière avec 16% des prescriptions ; parmi elles, les anti-agrégants plaquettaires (AAP) représentent 25% de la dépense, les anti-hypertenseurs 19%, les antidiabétiques, 17% et les anti-asthmatiques 15%. Enfin, 70% des dépenses de médicaments de psychiatrie sont des anti-psychotiques.

Dans le total des prescriptions délivrées en officine, la part des hospitaliers

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est très variable selon les classes. Elle est naturellement plus importante pour les médicaments de spécialités, mais même au sein de cette dernière les disparités sont importantes. Ainsi, 76% des médicaments du VIH et de l’hépatite sont prescrits par des hospitaliers (sans compter la rétrocession), 82% des immunosuppresseurs, 84% des hormones de croissance et 70% des EPO. En revanche, les prescriptions de médicaments anti-cancéreux délivrés en officines émanent des hôpitaux publics dans seulement 54% des cas tout comme pour la polyarthrite rhumatoïde (52%). Parmi les pathologies chroniques, les AAP sont prescrits dans 17% des cas par des hospitaliers alors que c’est le cas pour seulement 5% des anti-hypertenseurs.

La disparité des données de remboursement d’une classe de médicament (ou de produit LPP) peut être un bon indicateur de la pertinence de choix du thème d’accompagnement dans les régions à forte consommation

Le programme, portant sur les prescriptions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville (PHMEV), vise à réguler l’évolution des dépenses de ces prescriptions, qui représentent un enjeu financier de 6 Md€, avec une progression rapide puisque les 2/3 de la croissance de toutes les dépenses médicamenteuses de ville sont liés à ces prescriptions.Pour parvenir à l’objectif de 60 millions d’euros d’économie sur ce poste dès 2011, quatre actions ont été retenues :

• Fixer un taux national d’évolution des dépenses de PHMEV.

• Développer l’accompagnement et la contractualisation avec les établissements dont le taux d’évolution des dépenses PHMEV est supérieur au taux national.

• Permettre l’identification des prescripteurs hospitaliers et adapter l’accompagnement et la contractualisation à ces nouvelles données.

• Favoriser la diffusion des logiciels d’aide à la prescription médicamenteuse (LAP).

4.1.4.2. Références réglementaires relatives au programme

- La loi HPST codifiée à l’article L. 1435-4 du code de la santé publique qui offre aux établissements un dispositif volontaire ouvert sur tous les thèmes.

- L’article 47 de la LFSS 2010 et l’article 72 de la LFSS 2011. - L’arrêté du 12 octobre 2010 fixant à 6% pour 2010 le taux prévisionnel

d’évolution des dépenses de médicaments remboursées sur l’enveloppe soins de ville et prescrits au sein des établissements publics de santé.

- Le décret N°2011-453 du 22 avril 2011 relatif à la régulation des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville.

- L’arrêté du 26 avril 2011 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville :

Taux d’évolution 01/05/2011 au 31/12/2011 par rapport au 01/05/2010 au 31/12/2010 : 6%Taux d’évolution 01/05/2010 au 30/04/2011 par rapport au 01/05/2009 au 30/04/2010 : 6%

4.1.4.3.Étatdeslieuxrégionaletdiagnostic(Synthèse)

En 2010, 12,3 millions d’euros ont été remboursés au titre des prescriptions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville. Ces dépenses enregistrent une progression de +5,2% par rapport à 2009.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 805

Montants remboursés en PHMEVSource : ERASME national- RG+SLM


Les actions menées dans le cadre du programme “PHMEV” ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “PHMEV”.




L’indicateur retenu pour 2011 est le “Taux d’évolution des dépenses de PHMEV”.

Cet indicateur mesure le taux d’évolution des dépenses de prescriptions hospitalières de médicaments réalisées en ville entre l’année N et N-1. L’objectif poursuivi est de réguler les dépenses de PHMEV en identifiant puis en contractualisant avec les établissements ciblés par une évolution importante de leurs dépenses au-dessus du taux fixé nationalement.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont décrits au sein de la fiche action “PHMEV”.

4.1.5. Le programme Imagerie médicale


Le développement d’une imagerie médicale efficiente constitue une priorité nationale partagée par l’Assurance maladie et le Ministère de I’emploi, du travail et de la sante et I’un des programmes prioritaires de la gestion du risque (GDR) pour les années 2010-2013.

L’efficience de l’offre en imagerie médicale implique, pour un coût soutenable, à la fois la pertinence de l’indication, l’efficacité de l’organisation de l’offre (choix et répartition des équipements, organisation des équipes…), l’accessibilité et la qualité/sécurité de l’examen.

L’imagerie médicale présente des enjeux majeurs compte tenu de sa place prépondérante et croissante dans la stratégie thérapeutique (diagnostic, adaptation des traitements et actes interventionnels), des progrès technologiques et des coÛts correspondants aux examens.

Les examens de radiologie constituent des éléments essentiels des diagnostics et du suivi des pathologies : en 2007 et donc une part importante des dépenses (globalement 7 Mds €). Si au début des années 2000, ces dépenses progressaient à un taux élevé supérieur à l’ONDAM, leur croissance a fortement ralenti depuis, notamment sous l’effet des ajustements tarifaires depuis 2006. Les dépenses de radiologie sont les principales dépenses d’honoraires de médecins libéraux après celles des généralistes. Les volumes évoluent à un taux de 4 à 5% par an essentiellement du fait du développement des techniques nouvelles. Néanmoins, il ne semble pas y avoir de forte substitution avec l’imagerie conventionnelle. Ces dernières années ont été marquées par une réduction des tarifs : baisse de certains d’entre eux, suppression du supplément archivage, modification des règles de facturation notamment.

Pharmacie de ville Rétrocession

Montants remboursés 2009 11 711 896 € 2 488 734 €

Montants remboursés 2010 12 319 055 € 5 699 137 €

Taux d'évolution 5,2% 129%

806

Axe 1 : favoriser un égal accès aux équipements lourds de la population par le développement soutenable de l’offre en équipements lourds. Compte tenu des objectifs du plan Cancer en matière de taux d’équipement en appareils IRM, des disparités observées sur le territoire en matière de délai d’accès aux soins, de l’augmentation des indications observées sur ces modalités d’imagerie et des objectifs en matière de radioprotection, un développement de l’offre du parc des appareils IRM est attendu dans les prochaines années. Aussi, afin de concilier amélioration de l’offre en équipements IRM et objectif de maîtrise de l’ONDAM, les ARS devront définir dans les prochaines semaines les objectifs en termes de potentialités de diversification du parc.

En effet, le développement soutenable de l’offre en équipements IRM passe notamment par la réalisation d’une fraction des actes de remnographie sur des appareils plus efficients pour ces indications. Les IRM plus efficientes sont des IRM, qui pour des topographies d’examens données (ostéoarticulaire et rachis), permettent de réduire sensiblement le coût de production de l’acte comparativement à une IRM polyvalente. En conséquence, la gestion du parc devra tenir compte de ces possibilités de diversification par la mobilisation de deux leviers :

• les nouvelles autorisations afin de répondre aux besoins d’installation de capacités supplémentaires ;

• la substitution d’appareils plus efficients pour les indications ostéoarticulaire et rachis aux appareils polyvalents lors du renouvellement des appareils, en fonction des potentialités exprimées par la typologie des actes réalisés dans la région.

Axe 2 : éviter la réalisation d’actes d’imagerie conventionnelle non indiqués ou redondants par la mise en œuvre d’un plan d’accompagnement des médecins généralistes prescripteurs et des radiologues en secteur libéral d’une part, et des établissements de santé publics et assimilés (PSPH dont CLCC) d’autre part, sur les actes d’imagerie conventionnelle portant sur le crâne et/ou le massif facial quel que soit le nombre d’incidences, le thorax et l’abdomen sans préparation.

Ce plan d’accompagnement consiste à :

•déployerlesrecommandationsdebonusagedel’imageriestandardsurles3 topographies,

• informer les prescripteurs et les radiologues sur l’évolution des conditions de prises en charge des actes à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;

Les actions d’accompagnement auprès des médecins généralistes prescripteurs et des radiologues en secteur libéral seront conduites par l’Assurance Maladie. Les actions auprès des établissements de santé publics ciblés (annexe 2) seront effectuées en concertation entre l’Agence Régionale de Santé et l’Assurance Maladie.

4.1.5.2.Étatdeslieuxrégionaletdiagnostic(Synthèse) • Le parc d’imagerie en région

Dans le cadre du SROS 3, deux IRM sont autorisées en région et sont implantées respectivement au CH de Bastia et d’Ajaccio.

S’agissant des scanners, la région compte 5 appareils répartis comme suit :

- 1 appareil au centre hospitalier d’Ajaccio

- 1 appareil au centre hospitalier de Bastia

- 1 appareil à la polyclinique du Sud de la Corse

- 1 appareil à la polyclinique Maymard la résidence

- 1 appareil privé implanté au sein de la SA Cliniques d’Ajaccio

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 807

Point fortUn maillage territorial soutenu pour les équipements d’IRM et scanners sur 5 structures publiques et privées incluant plusieurs radiologues privés.

Points faiblesSelon l’instruction GDR Imagerie, 47 IRM/1 000 habitants sont effectués en Corse pour 53 France entière. Cela pourrait révéler une sous activité dans le cadre des plans nationaux du au manque d’équipement et de ressources médicales, entrainant des fuites.

Les taux d’occupation des IRM dépassent les 80%, notamment pour les vacations privés qui sont majoritaires, au vu des ressources radiologues disponibles notamment.

En ce qui concerne les scanners, 154 Scanners / 1 000 habitants sont effectués en Corse pour 122 France entière.

Concernant les scanners, les taux d’occupations ne dépassent pas les 55% avec des temps inter intervention beaucoup trop élevé.

Si les délais d’attente pour les scanners restent corrects, ceux des IRM sont bien supérieurs à 21 jours, notamment pour les externes, ce qui participe au taux de fuite sur PACA et région parisienne (7%). Une analyse par modalité est en cours pour déterminer les causes possibles, en dehors des distances et temps d’attente, notamment contrôle suite à des interventions chirurgicales sur le continent.

Les temps d’accès aux équipements (plus efficace en Corse que les km) sont supérieurs à la moyenne nationale estimée à 30 mn (IRDES, juin 2011) : 1h avec un maximum de 3h pour les IRM hors transports aériens.

Il paraît difficile de fixer un seuil de rentabilité inférieur aux premiers seuils de remboursement de l’assurance maladie, établis notamment sur le calcul de l’amortissement des appareils : soit 8 000 actes pour l’IRM et de 11 000 actes pour le scanner. Les actes de scanographie, d’IRM et de tomographie à émission de positons (Tep) sont rémunérés par l’addition d’un tarif par acte, figurant en regard du code, et d’un forfait technique rémunérant les coûts de fonctionnement de l’appareil installé. Le montant du forfait technique varie en fonction de la classe à laquelle appartient l’appareil autorisé, de son année d’installation et d’un seuil d’activité de référence. Il est établi par zone géographique pour les appareils de scanographie et de remnographie.

Freins et leviers constatésAu cours de l’analyse, des marges de manœuvre organisationnelles ont pu être d’ores et déjà être identifiées :

- redistribution des vacations entre public et privé afin d’optimiser les ressources ;

- centraliser les prises de rendez vous sur le même équipement et respect du choix du patient…

- amélioration de la permanence des soins par un partage des astreintes avec le privé ;

- développement des consultations avancées inter régionales, mais également entre régions ;

- développement de la téléimagerie, dans le cadre des recommandations du SNITEM et du G4 (mai 2011), sur les établissements recouvrant les taux de fuite les plus importants (PACA et IDF) et sur les hôpitaux de proximité travaillant avec les groupements privés.

Dans le cadre de l’instruction GDR concernant l’Imagerie, il est à noter le souhait de doublement par la diversification du parc IRM à 2015 (sur les mêmes sites, avec mutualisation des équipes) ayant comme objectif :

- amélioration de l’accès a l’imagerie en coupe, en priorité a I’IRM ;

- offre répondant aux besoins lies aux grandes problématiques de sante publique (cancer, AVC, neurologie) s’appuyant sur des recommandations de la HAS.

808

- examens pertinents et efficients : diminution de 35% des actes de radiologie conventionnelle concernant le thorax, la crane et l’abdomen sans préparation

- diminution de I’exposition des patients aux rayonnements ionisants dans une perspective de radioprotection, faute de substitution suffisante au profit de techniques non irradiantes (recours excessif a la radiologie conventionnelle et augmentation des doses par scanner).

- fort enjeu pour la structuration territoriale de l’offre des activités de soins


Les actions menées dans le cadre du programme “Imagerie médicale” ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “Imagerie médicale”.




L’indicateur retenu pour 2011 est le “Taux de réalisation de la baisse des actes de radiologie conventionnelle sur 3 topographies sur les actes réalisés en consultations externes”.

Cet indicateur mesure la baisse du nombre des actes de radiologie conventionnelle (en nombre d’actes sur les topographies crâne, abdomen sans préparation (ASP) et thorax). Cet indicateur fera l’objet d’un suivi pour la médecine de ville par le Directeur Coordonnateur de la gestion du risque et les résultats des deux champs seront régulièrement suivis lors du comité restreint de gestion du risque.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont décrits au sein de la fiche action “Imagerie médicale”.

4.1.6. Le programme Chirurgie ambulatoire

Le programme Chirurgie ambulatoire a pour objectif de renforcer le développement de la chirurgie ambulatoire dans son ensemble en tant que chirurgie “qualifiée et substitutive” à la chirurgie en hospitalisation à temps complet.


La chirurgie ambulatoire, hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit, est une priorité nationale et constitue un levier majeur d’amélioration et de structuration de l’offre de soins. Elle s’inscrit dans les enjeux organisationnels des SROS-PRS (2011-2016) en tant qu’alternative à l’hospitalisation complète.

Pratique centrée sur le patient, la chirurgie ambulatoire représente un véritable saut qualitatif de la prise en charge. Son bénéfice n’est plus à démontrer : d’abord pour le patient, mais aussi en termes de qualité des soins, d’efficience de l’organisation et des ressources des plateaux techniques de chirurgie, ainsi que satisfaction des personnels.

Les politiques mises en œuvre depuis 2003 (SROS 3, politique d’incitation tarifaire, mise sous accord préalable de la CNAMTS, outils d’analyse et organisationnels de l’Agence Nationale d’Appui à la Përformance (ANAP)), ont, certes, abouti à des résultats encourageants. Toutefois, la chirurgie

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 809

ambulatoire continue d’accuser un retard en France par rapport aux autres pays de l’OCDE, et l’on observe d’importantes disparités entre les secteurs, les régions et selon les gestes.

Les objectifs du programme au niveau régional sont donc : • Développer la chirurgie ambulatoire dans son ensemble, y compris en

poursuivant et amplifiant les démarches d’ores et déjà engagées de mise sous accord préalable des établissements pour certains actes ;

• Structurer une offre de chirurgie ambulatoire cohérente au niveau des territoires de santé, en anticipant les réorganisations de l’offre globale de l’offre de soins de chirurgie qui en découlent ;

• Développer la qualité et l’efficience des soins de chirurgie ambulatoire, en passant notamment par une liaison renforcée des établissements de santé tant avec les médecins traitants que les structures d’aval.

Cette démarche sera appuyée au niveau national par :

• La poursuite et l’intensification des mesures d’incitations tarifaires au développement de la chirurgie ambulatoire ;

• Une réflexion sur le développement des centres de chirurgie ambulatoire “exclusive”.

Ces objectifs s’inscrivent dans le cadre d’un programme pluriannuel en cours d’élaboration, piloté par la DGOS et associant la DSS, la CNAMTS, l’ANAP, la HAS, 5 ARS, l’AFCA et les sociétés savantes.


Un diagnostic partagé sur la chirurgie ambulatoire est réalisé dans le cadre de ce programme et sera soumis à la concertation dans le cadre des travaux relatifs au volet chirurgie du SROS.

Cet état des lieux donnera lieu à l’élaboration d’un plan d’actions en concertation avec les professionnels de santé.

En 2009, on constate un taux de recours standardisé en chirurgie sur la Corse en baisse depuis 2007 (88%), mais toujours supérieur à celui observé au niveau national (80%), avec pour la chirurgie ambulatoire un taux en constante progression (33%) et supérieur à celui observé au niveau national (29%).

La chirurgie en hospitalisation complète est réalisée pour 67% par les 7 établissements privés et pour 33% par les 2 établissements publics. 91% de la chirurgie ambulatoire est réalisée dans les établissements privés.

Concernant la répartition de la modalité ambulatoire des séjours en C : 4 CMD dominent en volume et en pourcentage de prise en charge en ambulatoire : il s’agit “des affections de l’œil”, “les affections de la peau, des tissus sous cutanées et des seins”, “des affections du système nerveux” et “des Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents”.

L’offre de soins se caractérise pour un retard d’installation d’UCA pour les établissements publics, par des petites unités pour la majorité des établissements privés, dont seulement trois structures disposent de plus de 10 places.

La priorité reste donc de consolider le développement de la chirurgie ambulatoire par le dimensionnement d’une Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) par redéploiement des moyens sur les sites de plus de 1 500 interventions. Si aucun établissement n’est autorisé exclusivement qu’à exercer la chirurgie ambulatoire, un seul établissement est autorisé à l’activité de soins de chirurgie sous la forme d’alternative à l’hospitalisation en chirurgie ambulatoire ayant moins de 1 500 séjours chirurgicaux par an (hospitalisation complète + chirurgie ambulatoire).

Des plans d’action doivent être mis en place dans les établissements afin d’améliorer leur prise en charge, selon les critères définis, tels que la

810

surveillance des sites opératoires, la tenue du dossier anesthésie et la prise en charge de la douleur en lien avec les professionnels de santé de ville.

Il est important de noter que plusieurs établissements ont choisi de s’investir sur la problématique de la chirurgie ambulatoire dans le cadre de leur Évaluation Pratique Professionnelle (EPP).

La part de l’offre globale de chirurgie ambulatoire prise en charge en secteur 1 dans la région peut être représentée par l’installation des chirurgiens à 57% sur ce secteur. Il est à noter que sur le secteur 2 est néanmoins prépondérant sur la chirurgie “orthopédique et traumatologie”, “vasculaire”, “viscérale”, “plastique et reconstruction” et “chirurgie de la face et du cou”.

Une analyse organisationnelle sur l’ensemble des blocs de la région Corse a permis de mettre en exergue les points suivants :

- 2/3 des salles d’interventions sont privées ;

- nette amélioration de la performance des blocs constatée sur les 3 ans, même si des progrès restent à accomplir ;

- nécessaire redimensionnement des blocs, notamment en nombre de salles et en temps de vacations au regard de l’activité produite par spécialité ;

- au vu du faible taux d’occupation de certains blocs, les vacations de certaines salles pourraient être revues, et donc l’ouverture des salles, ce qui permettrait d’utiliser au mieux les ressources humaines du bloc ;

- importante disparité de mobilisation de moyens, à statut identique, pour produire la même lourdeur d’acte ;

- développement la chirurgie ambulatoire dans les salles existantes en identifiant un circuit particulier ;

- programmation des interventions comme véritable levier d’action ;

- impact important sur la réduction du temps d’attente et de passage aux urgences ;

- développement d’une approche plus globale des organisations performantes en chirurgie, en n’omettant pas de mettre en perspective la gestion des lits et les transports sanitaires.


Les actions menées dans le cadre du programme “Chirurgie ambulatoire” ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “Chirurgie ambulatoire”.




L’indicateur retenu pour 2011 est le “Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire (17 gestes marqueurs)”.

Cet indicateur permet de mesurer le taux de pratique en chirurgie ambulatoire et le potentiel de développement par région. L’objectif poursuivi est de favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire pour des actes et des patients éligibles en vue d’accroître la satisfaction des patients et d’améliorer l’efficience des établissements de santé.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont décrits au sein de la fiche action “chirurgie ambulatoire”.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 811

4.1.7. Les 2 programmes EHPAD : Efficience et Prescription

4.1.7.1. Rappel des objectifs des programmes

Rappel du contexte : En France, les personnes de 65 ans et plus représentent 16% de la population française ce qui correspond à environ 40% de la consommation de médicaments en ville. On constate une polymédication fréquente chez le sujet âgé polypathologique, ce qui entraîne un risque accru de iatrogénie : la iatrogénie serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans et de près de 20% chez les octogénaires.

Ce secteur a connu de fortes évolutions depuis dix ans (accroissement des places, médicalisations de celles-ci). L’assurance maladie consacre aujourd’hui près de 6 Mds d’euros au financement des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes et aura consacré à la fin de la deuxième vague de médicalisation, 1,3 Mds à renforcer les ressources des établissements afin de mieux prendre en compte l’évolution des besoins en soins de la population âgée (notamment les besoins en soins techniques liés à l’accroissement du caractère polypathologique du grand âge).

La gestion du risque en EHPAD est l’une des 10 priorités nationales : deux programmes sont déclinés en plan d’actions :

1) L’efficience des EHPAD 2) La qualité et efficience de la prescription dans les EHPAD.

L’enjeu est aujourd’hui d’améliorer la coordination des professionnels de santé intervenants et l’organisation des établissements en vue d’une qualité de la prise en charge des résidents, de les doter d’outils de suivi de leurs dépenses et de leurs résidents, de poursuivre l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait de soins et de diffuser les règles de bonnes pratiques en soins.

Les objectifs poursuivis sont :

• Améliorer la coordination des professionnels de santé et la qualité de la prise en charge en EHPAD ;

• Elaborer et déployer des systèmes d’information pour permettre le suivi et l’analyse des dépenses de soins des EHPAD ;

• Inciter à une gestion et une organisation plus efficientes de l’EHPAD et évaluer la qualité de la prise en charge et des soins

• Renforcer et diffuser les bonnes pratiques professionnelles en EHPAD

• Inciter les EHPAD à contractualiser sur des objectifs d’amélioration de la prescription et de la coordination des soins

• Aider les EHPAD à élaborer une liste préférentielle de médicaments efficiente

Ces actions seront menées par l’ARS qui organisera notamment des réunions infra-régionales sur les bonnes pratiques professionnelles en soins avec les EHPAD et mettra en œuvre les outils de suivi des dépenses et de mesure de l’efficience dans ces établissements. Elle diffusera également aux EHPAD la méthodologie d’élaboration de la liste préférentielle de médicaments.


Au 1er octobre 2011, on dénombre en région Corse 26 EHPAD autorisés.

Parmi eux, 24 EHPAD sont actuellement en fonctionnement et représentent une capacité d’accueil de 1620 places soit 72,5% de la capacité totale de prise en charge des personnes âgées sur la région dont :

- 1567 places d’hébergement permanent

- 27 places d’accueil de jour autonomes

- 45 places d’hébergement temporaire.

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21 établissements disposent d’une convention tripartite.

En 2010, la dotation soins allouée aux EHPAD en 2010 pour la région représentait près de 20,6 millions d’euros soit une progression de +12,6% expliquée par l’installation de nouveaux EHPAD en particulier sur la Corse-du-Sud et par l’évolution à la hausse du niveau de dépendance et niveau de charge en soins.

Les EHPAD se caractérisent par des situations très diverses sur leurs caractéristiques notamment la variabilité de leur nombre de résidents (de 20 à 124 résidents soit une moyenne régionale de 68 résidents/EHPAD), leur spécialisation, leur mode de financement, ou l’organisation de leur pharmacie.

•Existence d’une pharmacie à usage intérieur (PUI)

Le Décret du 26 décembre 2000 permet aux EHPAD de mettre en place une pharmacie à usage intérieur pour leur approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux. Seuls 8 EHPAD ont fait ce choix en région soit 37,5%.

Ce sont majoritairement les EHPAD avec un nombre important de lits qui disposent d’une PUI.

•Mode de financement variable

Le décret du 26 avril 1999 ouvre aux EHPAD un droit d’option tarifaire, entre un tarif global et un tarif partiel. En Corse, 54,2% des EHPAD de la région ont opté pour le tarif global.

Pour les EHPAD ayant choisi le tarif global, celui-ci comprend, en sus des prestations incluses dans le tarif partiel, la rémunération et prescriptions des médecins généralistes libéraux, des auxiliaires médicaux libéraux, les examens de biologie et de radiologie (autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds).

Il faut noter qu’à compter du 1er août 2008, les dispositifs médicaux ont été réintégrés au sein des forfaits soins des établissements sans pharmacie à usage intérieur (LFSS pour 2006), afin de responsabiliser les EHPAD dans la gestion des dispositifs médicaux.

•L’expérimentation médicaments

L’article 64 de la LFSS pour 2009 a posé le principe d’une expérimentation relative aux dépenses de médicaments et à leur prise en charge consistant à intégrer les dépenses de médicaments dans le forfait de soins des EHPAD sans PUI. Cette réforme s’appuie sur le constat d’une iatrogénie médicamenteuse préoccupante chez les personnes âgées, à l’origine de 20% des hospitalisations des personnes âgées de plus de 80 ans.

La réintégration des médicaments dans la dotation soins des EHPAD vise une meilleure maîtrise des volumes de médicaments à travers une rationalisation de la prescription, la lutte contre les accidents iatrogéniques et une meilleure politique d’achat des médicaments.

Elle a également pour but de coordonner l’action des professionnels de santé autour du résident (notamment le médecin coordonnateur, le pharmacien d’officine référent et les médecins libéraux prescripteurs), et de permettre le développement d’une véritable expertise pharmaceutique dans les EHPAD.

Ce nouveau mode de financement des médicaments est donc une incitation à réguler et optimiser la consommation pharmaceutique dans le contexte d’une nécessaire maîtrise des dépenses de santé.

Une étude de la CNAMTS (2002) évaluait que le coût moyen par place et par jour s’élevait à 3,21€ dans les EHPAD sans PUI, contre 2,71€ dans les EHPAD dotés d’une PUI.

La région ne compte aucun EHPAD participant à l’expérimentation relative à la réintégration des médicaments.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 813


Les actions menées dans le cadre du programme “Efficience et prescriptions en EHPAD” ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “EHPAD”.




Les indicateurs CPOM retenus pour 2011 sont :

• Pour le programme “EHPAD prescription” : “%d’EHPADciblésayantmisenœuvreunpland’actionàlasuitedeleurparticipation aux réunions d’information organisées par les ARS”

• Pour le programme “EHPAD efficience” : “Tauxdemiseenœuvreparl’ARSpourunéchantillond’EHPADdetroistauxd’analyse”

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont décrits au sein de la fiche action “Efficience et prescriptions dans les EHPAD”.

4.1.8. Le programme SSR


Entre 2007 et 2009, l’activité de SSR mesurée en nombre de journées en hospitalisation complète a augmenté de 2,53% (dont + 6,68% pour le secteur hors dotation globale). Sur la même période, les dépenses ont cru de 4,1%

Sur ce secteur les enjeux sont multiples :

- Harmoniser la qualité et le positionnement de l’offre de soins SSR dans l’offre de soins globale sur l’ensemble du territoire,

- Renforcer la fluidité du parcours des patients entre MCO SSR et domicile (dont médico-social et social),

- Améliorer la connaissance de l’activité et des coûts du secteur SSR via la création ou l’amélioration de tous les outils nécessaires à la mise en œuvre de la T2A (systèmes d’information par ex.).

Ce programme poursuit ainsi plusieurs objectifs :

•maîtriserl’évolutiondesdépensesdanslerespectdestauxd’évolutionde l’ONDAM,

•adapterl’offreSSRauxbesoins,danslerespectdesréférentielsHAS,

•préparerlaréformedefinancement(tarificationàl’activité),

•mettre en œuvre la mise sous accord préalable prévue par la LFSS2011.

Dans ce cadre, l’ARS déclinera notamment des indicateurs d’efficience des SSR, des indicateurs de suivi des dépenses, déploiera l’outil Trajectoire (outil d’aide à l’orientation en SSR), promouvra le recours à des conventions entre les SSR et le secteur médico-social. L’ARS et l’assurance maladie mettront en œuvre une procédure de mise sous accord préalable (MSAP) pour les prestations de SSR pour des suites de traitements chirurgicaux et orthopédiques pour lesquels la rééducation, si elle est indiquée, est réalisable en ville dans la mesure où il n’existe pas d’isolement social, de pathologies associées ou d’incompatibilité avec le maintien à domicile. Un accompagnement des établissements MCO et SSR sera réalisé par l’assurance maladie sur ce thème.

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Globalement le territoire de santé de Corse est bien doté au niveau SSR.

Avec 533 lits, lemoyenséjourreprésente 24% des lits installés sur le territoire de santé Corse.

Les établissements en Corse apparaissent mieux dotés qu’au plan national dans deux disciplines (selon le taux d’équipement en lits et places pour 1000 hts) :

- Chirurgie : taux d’équipement 1,7 contre 1,5 au plan national

- SSR : 1,96 pour les soins de suite contre 1,69 au plan national, occupant la 3e place des régions, 0,89 contre 0,58 au plan national pour la RF, occupant le 2e rang des régions. Pour cette même discipline les taux d’occupation varient de 90 à 100%.

Quand on examine les capacités SSR de la région corse, on constate tout d’abord :

- Des capacités autorisées non installées : CH Bastia 20 lits Soins de suite indifférenciés (à orientation prise en charge des personnes âgées), Polyclinique de Porto-Vecchio 42 lits de RF à orientation affections cardiologiques, la maison d’enfants à caractère sanitaire temporaire d’Ajaccio. En outre, le CH Ajaccio n’a installé que 46 lits sur les 65 autorisés (vérification dans les données SAE des quatre dernières années).

Capacité des services SSR sur le territoire de santé de Corse et sites d’implantation (selon autorisations accordées à ce jour)Source : ARS de Corse Avril 2011

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 815

- Seules trois orientations spécialisées sont repérées : affections de l’appareil locomoteur (CH Bastia, centre les Molini, centre le Finosello), affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien (centre Valicelli à Ocana), affections cardio-vasculaires (SA cliniques Ajacciennes, site Clinisud), même si pour l’heure il ne s’agit point d’une mention, au sens du décret du 17 avril 2008, art R 6123-120.

- L’hospitalisation de jour est peu développée et elle n’existe que dans les établissements SSR spécialisés, en dehors du SSR à orientation cardiologique qui lui ne dispose pour l’heure, que d’une activité d’hospitalisation complète.

- On constate des prises en charge des affections du système nerveux dans les trois établissements qui traitent des affections du système locomoteur (environ 30% de leur activité).

- Au niveau des implantations et des capacités des SSR autorisés, même si on raisonne sur un territoire unique de santé, on note qu’il y a un déséquilibre entre la partie sud et la partie nord du territoire, moins sensible sur le SSR polyvalent (ou monovalent) adulte indifférencié (2A : 203 lits / 2B : 105 lits) que sur le SSR spécialisé ( 2A : 285 lits et 56 places / 2B : 28 lits et 5 places)


Les actions menées dans le cadre du programme “SSR” ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “SSR”.




L’indicateur CPOM retenu pour 2011 est le “Taux d’établissements en Mise Sous Accord Préalable (MSAP) par rapport à la cible”.

Cet indicateur mesure le fait que l’ARS mette effectivement sous accord préalable les établissements ciblés dans le courant de l’année 2011.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont décrits au sein de la fiche action “SSR”.

4.1.9. Le programme PDS ambulatoire et urgences

L’objectif du programme est l’amélioration de la prise en charge des demandes de soins non programmées lors des horaires de PDSA.


La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et le décret N°2010-809 du 13 juillet 2010 ont modifié le cadre réglementaire de la permanence des soins ambulatoire (PDSA), afin d’apporter souplesse et cohérence à son organisation et son pilotage pour répondre à un double enjeu :

•améliorer la qualité de l’accès aux soins des personnes qui cherchent un médecin aux heures de fermeture des cabinets médicaux

•accroître l’efficience du dispositif global dans un contexte de maîtrise de l’ONDAM, via des dispositifs plus adaptés aux spécificités territoriales.

816

Pour mémoire, les principes du nouveau dispositif sont les suivants :

•Renforcement de la régulation médicale : orienter le patient vers le médecin, la structure, la prise en charge adaptée à sa demande.

•Adaptation des modalités d’effection – notamment coordination avec les établissements de santé en deuxième partie de nuit.

•Modification des règles de rémunération de la PDSA.

•L’ARS est compétente, dans le cadre d’une enveloppe fermée (comprenant les forfaits d’astreinte et de régulation).

•Le nombre d’actes et la part des actes régulés font partie des indicateurs de suivi.

•La rémunération est différente selon les fonctions (effection – régulation) et modulée selon les sujétions.

Pour ce faire, le pilotage des nouveaux dispositifs locaux est confié aux ARS tant en termes d’organisation que de rémunération de la PDSA.


a) L’organisation de la PDSA en Corse-du-Sud en 2010.

À ce jour, le dispositif de la PDSA en Corse-du-Sud comprend 11 secteurs, complété par un dédoublement de deux secteurs pour les mois de juillet et août.

Il est défini comme suit :

•Pour le secteur du grand Ajaccio (secteur 5) qui regroupe 4 secteurs de la précédente sectorisation (Ajaccio, Rive Sud, Vallée de la Gravona et Vallée du Prunelli) le dispositif comprend :

- un médecin effecteur fixe les dimanches et jours fériés de 8h à 20h, et les samedis de 12h à 20h ;

- un médecin effecteur mobile tous les jours de 20h à 24h.

•Pour tous les autres secteurs, les périodes de garde sont les suivantes :

- tous les jours de 20h à 24h ;

- les dimanches et jours fériés de 8h à 20h.

•Pour tenir compte de l’afflux de personnes pendant la période estivale, les secteurs 3 et 10 (Vico et Porto-Vecchio) sont dédoublés du 1er juillet au 31 août.

•Durant la nuit profonde (tranche horaire 00h - 08h), la permanence des soins ambulatoire est assurée par le secteur hospitalier, excepté dans les territoires éloignés d’un centre ou d’une antenne SMUR. Afin de tenir compte des difficultés d’accès aux soins non programmés de certains territoires, des secteurs de grande ruralité sont créés pour la nuit profonde (tranche horaire 00h-08h).

Selon la période de l’année le dispositif comprend :

- 3 secteurs de septembre à juin (Ota-Cargèse, Vico-Cruzini, Haut-Taravo) ;

- 7 secteurs en juillet et août (Ota, Cargèse, Vico, Tiuccia-Cinarca, Haut-Taravo, Sainte-Marie Sicche, Alta-Rocca)

•Une régulation libérale des appels téléphoniques est assurée par l’AROPDS sur les plages horaires de 20 heures à minuit et les dimanches et jours fériés depuis novembre 2006.

Depuis novembre 2010, “SOS médecins” intervient sur une partie du secteur du Grand Ajaccio.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 817

b) L’organisation de la PDSA en Haute-Corse en 2010.La dernière sectorisation du département de Haute-Corse remonte au 21 septembre 2005. L’arrêté préfectoral définit 15 secteurs (dont 1 dédoublé en période estivale). L’organisation des secteurs est modulée selon la participation basée sur le volontariat des médecins.

•La sectorisation en jour de semaine (20h-minuit et minuit-08h) :

- 3 secteurs ne sont pas organisés en PDSA, pas de tableau de garde renseigné (Borgo, Ponte-Leccia, Corte) ;

- 5 secteurs remplissent le tableau de garde sur le créneau 20h-minuit, le centre 15 prenant la relève après minuit (Bastia1, Bastia 2, Casinca, Nebbiu, Ile Rousse) ;

- 7 secteurs complètent le tableau de garde entre 20h et 8h (Moriani, Aléria, Ghisonaccia, Cap-Corse, Vezzani, Niolo).

•La sectorisation les Dimanches et jours fériés sur le créneau horaire du dimanche 8h au lundi 8h (24h d’astreinte)

- 4 secteurs remplissent la tranche horaire 8h-minuit (Bastia 1, Bastia 2, Borgo, Casinca), la pleine nuit est couverte par le centre hospitalier ;

- les 11 secteurs non cités couvrent les tranches horaires de PDS des dimanches et jour fériés.

•Depuis le 1er janvier 2009, une régulation libérale assurée par l’ADOPS 2B, les dimanches et jours fériés entre 8h et 20h, est mise en place. Un numéro d’appel dédié à dix chiffres, 04 95 30 15 03, est attribué à la régulation médicale libérale de la permanence des soins. Les soirs de semaine, la régulation est assurée par le centre 15. Pour l’été 2010, face à l’augmentation des affaires traitées le samedi, il a été décidé d’élargir la période de régulation libérale au samedi entre 8h et 20h du 15 juillet au 15 août. Pour l’été 2011, la régulation libérale a été étendue à l’ensemble des samedis et des lundis précédant un jour férié, les vendredis et les samedis suivant un jour férié des mois de juillet et d’août.

c) Bilan d’activité de la PDSA en 2010La participation à la PDS des médecins volontaires est hétérogène et faible (2 secteurs non couverts, 33% des médecins de la région ont au moins effectué une astreinte sur l’année).

Le remplissage du tableau de garde est peu fiable. Les dimanches et jours fériés ne sont couverts qu’à 77% en Corse-du-Sud et 59% pour la Haute-Corse. 40% des nuits ne sont pas couvertes sur l’ensemble des deux départements.

Seuls 8 secteurs sur 26 présentent des tableaux de garde quasi-complets sur l’année.

Le schéma fonctionnel de la PDS est inefficace. La régulation téléphonique n’est pas d’usage coutumier, seulement 26% des actes PDS sont régulés par le centre 15. La majorité des actes majorés en dehors des heures d’ouverture des cabinets (67%) sont réalisés par des médecins qui ne sont pas d’astreinte.

L’activité en nuit profonde (minuit-8h) est très faible. Avec environ 1000 actes médicaux recensés en 2010, l’Assurance Maladie rembourse en moyenne moins de 2 actes par nuit sur la région dont à peine 23% sont réalisés par des médecins effecteurs d’astreinte.

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La dépense réalisée au titre de l’année 2010 pour les gardes et astreintes s’élève à 738 700€. Ce montant est en diminution de 7% par rapport à l’année 2009, et du fait de l’ensemble des dysfonctionnements, il ne représente que 65% de l’enveloppe théorique annuelle des astreintes.

La quasi-totalité des plages horaires prévues pour la régulation libérale sont couvertes (97% pour la Corse-du-Sud et 94% pour la Haute-Corse).

4.1.9.3. Calendrier et suivi de l’avancementLe contenu du programme ainsi que les calendriers opérationnels de mise en œuvre sont décrits au sein de la fiche action “PDSA”.

Les calendriers sont estimatifs et sont amenés à évoluer en fonction des délais de parution des documents réglementaires relatifs au programme.

4.1.9.4. Évaluation des actionsAu niveau national, ce programme fait l’objet comme les 9 autres, d’une évaluation dans le cadre du CPOM conclu entre l’État et l’ARS.

L’indicateur CPOM retenu pour 2011 est la “Part des actes régulés”. Cet indicateur mesure l’efficacité du dispositif de régulation de la PDSA.

Les indicateurs qui sont suivis régionalement sont déclinés au sein de la fiche action “PDSA”.

4.2. La déclinaison des programmes nationaux de gestion du risque de l’assurance maladie

Conformément au contrat d’objectifs État-UNCAM, ces actions comportent trois axes :

4.2.1. Les programmes de maîtrise médicalisée en ville

Ces programmes permettent de poursuivre et développer la maîtrise médicalisée. Ils reposent sur des actions d’information, de sensibilisation et de pédagogie auprès des médecins et sur la remise d’outils, de mémos et de recommandations, ainsi que de relevés de situation des prescriptions du praticien.

Enveloppe théorique et dépense réalisée en 2010

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L’information et la sensibilisation menées auprès des prescripteurs sont prolongées par des actions d’accompagnement d’autres professionnels de santé et par une information délivrée aux assurés.

Les caisses et les services médicaux poursuivent leur travail de sensibilisation des prescripteurs en matière de médicaments. L’objectif consiste en un meilleur respect des recommandations scientifiques avec à la clé une diminution des traitements inutiles et l’optimisation du soin et de la dépense.

À ce titre plusieurs actions récurrentes d’accompagnement des professionnels de santé sont reconduites :

• Antiagrégants plaquettaires : l’objectif est d’encourager l’utilisation de l’aspirine lorsque le choix thérapeutique est possible entre ce principe actif et le clopidogrel, dans le plus strict respect des recommandations internationales. Ce choix est applicable dans le traitement des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs.

• Antibiotiques : l’objectif est de promouvoir les recommandations relatives à l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante notamment dans les infections respiratoires en incitant les prescripteurs à identifier les situations relevant d’une antibiothérapie et la nature de l’antibiothérapie recommandée.

• Statines, inhibiteurs de la pompe à protons, antihypertenseurs : s’agissant de traitements prescrits à une population importante et pour de longues années pour certains traitements, il importe, tant pour les patients eux-mêmes que pour la collectivité, que les médecins traitants prennent en considération dans leur choix le critère du coût des traitements qu’ils instaurent, dès lors bien sûr que l’efficacité et la sécurité en sont comparables et que l’indication et l’état de leurs patients le permettent.

Les autres actions, déjà engagées et dont la mise en œuvre est poursuivie, concernent des postes de dépenses importants. Ces actions ont pour objet d’augmenter l’efficience des prescriptions. Il s’agit :

• des indemnités journalières : de nombreuses actions sont menées auprès des assurés (contrôles, communication), des professionnels de santé (place du repos dans la prise en charge thérapeutique, outils d’aide sur des durées de référence d’arrêts de travail par pathologies, contrôles) et entreprises pour améliorer la prescription d’arrêt de travail.

• des frais de transports : l’objectif est d’informer et de sensibiliser les assurés et les professionnels de santé au bon usage des transports : adapter le type de transport en fonction de l’état d’autonomie et de santé du patient et rappeler que la prescription de transport relève d’une décision médicale.

• de l’ordonnancier bi zone : l’objectif est de rappeler les règles de bon usage de l’ordonnancier bi zone.

• des actes de masso-kinésithérapie : l’objectif est d’optimiser la prise en charge de l’activité de kinésithérapie libérale à travers plusieurs axes d’évolution : amélioration de la répartition démographique des kinésithérapeutes, poursuite des démarches de simplification administrative, amélioration de l’efficience de la prise en charge avec référentiels de nombre de séances selon le type de rééducation.

De nouvelles actions d’accompagnement prévues en 2011 concernent les antalgiques, les antidépresseurs, les antidiabétiques, l’érythropoïétine, l’anti-TNF Alpha, la radiologie, la liste des produits et prestations, la Pression Positive continue.

Certaines thématiques peuvent concerner les prescripteurs exerçant en établissements de santé, le planning devra tenir compte des actions diligentées pour mettre en œuvre les dix priorités de gestion du risque.

820

4.2.2. Les programmes de renforcement de l’efficience de l’offre de soins dans les établissements de santé

Ils comprennent quatre volets.

• Poursuite de la maîtrise médicalisée dans les établissements : à l’hôpital, notamment en matière de prescriptions hospitalières exécutées en ville pour les produits de santé et les transports, et en EHPAD avec des visites d’établissements et la diffusion de recommandations de bonne pratique, en lien avec les actions GdR ARS développées sur ces thèmes.

• Poursuite du programme de Mise Sous Accord Préalable (MSAP) en chirurgie ambulatoire et en hors ambulatoire. Sont concernés les activités de chirurgie bariatrique et plastique, les hospitalisations de jour pour le diabète, les actes soumis à forfait sécurité environnement (SE) en consultation externe et les séjours hospitaliers classés en CM23 (lorsque les séjours sont classés dans cette catégorie on ne dispose pas d’information permettant d’identifier la pathologie).

• Développement des MSAP pour les prestations d’hospitalisation en soins de suite ou de réadaptation (SSR) pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie ambulatoire. L’objectif de cette action est d’assurer l’harmonisation des pratiques médicales par le respect des recommandations médicales de la HAS et de diminuer des hospitalisations non justifiées, par une meilleure adéquation de l’état du patient à sa prise en charge. L’ARS notifiera la MSAP à l’établissement exécutant la prestation, après ciblage par l’assurance maladie.

• Développement de la prévention, du dépistage et de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, en complément des actions menées par les ARS en vue de l’élaboration d’un état des lieux et d’une stratégie régionale en ce domaine.

4.2.3. Les plans de prévention et d’accompagnement des patients

Les régimes d’assurance maladie constituent l’un des acteurs importants des politiques de prévention, dans le cadre des orientations nationales déterminées par les lois de santé publique et les plans ou programmes en découlant, auxquels les régimes concourent en termes de financement et en termes opérationnels.

Au-delà de la sensibilisation des professionnels et des assurés, et notamment de ceux qui sont le plus éloignés du système de santé, à la nécessité de recourir aux actions qui leur sont proposés, les régimes d’assurance maladie développeront, en application des stipulations du contrat d’objectifs État-UNCAM et de leurs conventions d’objectifs et de gestion, des politiques d’information des assurés et d’éducation thérapeutique et d’accompagnement des patients.

• Actions de prévention

Prévention bucco-dentaire Les régimes poursuivront leurs actions tendant à faire progresser le taux de participation à l’examen de prévention MT’dents et le recours aux soins dentaires, notamment pour les enfants résidant dans des zones défavorisées.

Dépistage organisé des cancers (sein, colorectal) Les régimes continueront à favoriser le dépistage des cancers, par des actions d’information des assurés et des professionnels, afin d’augmenter le taux de participation aux dépistages organisés et de réduire les inégalités régionales constatées en ce domaine. Un effort particulier sera proposé pour sensibiliser les personnes les plus éloignées du système de soins.

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Vaccinations Concernant les campagnes de vaccination contre la grippe saisonnière ou contre la rougeole, oreillons, rubéole (ROR), les régimes poursuivront leurs actions de sensibilisation des populations prioritaires en vue d’augmenter le taux de participation aux campagnes et la couverture vaccinale de la population.

Prise en charge et prévention de l’obésitéSur cet axe, l’assurance maladie poursuivra ses programmes de prévention de l’obésité et de conseils nutritionnel en lien avec le médecin traitant. Un effort particulier sera mené auprès des populations défavorisées et des enfants, en complément des actions initiées par l’État (déploiement d’outils facilitant le dépistage du risque d’obésité) et les ARS (structuration de l’offre).

822

5 . Les actions régionales complémentaires spécifiques

5.1. Présentation des objectifs des programmes spécifiques

En complément des programmes nationaux de gestion du risque élaborés conformément aux objectifs du contrat État/UNCAM, peuvent être définies desactions complémentaires régionales qui sont de la responsabilité directe des ARS. Ces actions sont élaborées en tenant compte des spécificités régionales.

“Les actions régionales complémentaires spécifiques qui composent la deuxième partie du PRGDR font l’objet, avant d’être arrêtées par le directeur de l‘ARS et à son initiative, de réunions de concertation au sein de la commission régionale de gestion du risque réunie en formation restreinte aux directeurs d’organismes ou de services, représentants, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM, et au représentant des organismes complémentaires d’assurance maladie désigné par l’UNOCAM.” (7)

Les actions spécifiques régionales doivent prendre en compte les éléments suivants :

• “la nécessaire complémentarité avec les programmes nationaux

• une définition fondée sur des référentiels scientifiquement validés (ex : recommandations de la Haute Autorité de santé notamment)

5.2. Stratégie régionale

Les programmes nationaux de GDR, qui regroupent les 10 priorités de GDR ainsi que le programme UNCAM, représentent une charge de travail particulièrement conséquente dont la montée en charge est actuellement toujours en cours.

Le démarrage de la gestion du risque en mode ARS a nécessité la mise en place d’une organisation et d’une coordination entre l’ARS et les caisses d’assurances maladie. Cette organisation s’est adaptée au fil du temps face à une contrainte forte liée à la faiblesse des moyens humains mobilisables en région pour la mise en œuvre des actions de GDR.

Ceci a eu pour conséquence des difficultés récurrentes en région pour respecter les calendriers opérationnels des actions relatives aux 10 priorités.

Contraintparleprincipederéalité,lamiseenœuvredesactionsprévuesdansles programmes nationaux doit constituer la principale ambition dans ce 1er programme régional de gestion du risque.Les 10 priorités traitent de nouvelles thématiques, complémentaires aux actions menées par l’Assurance Maladie, qui exigent une appropriation et une meilleure connaissance des secteurs afin développer des actions efficientes en région (on peut citer à titre d’exemple la prise en charge de l’IRC, les SSR ou encore l’imagerie médicale.)

À titre d’exemple, l’élaboration d’états des lieux et de plans d’actions sur les thématiques de l’IRC et de la chirurgie ambulatoire permettront à l’issue des travaux d’élaboration des SROS de développer en concertation avec les professionnels de santé des actions d’initiatives régionales. Il semble sans doute prématuré de les inscrire dans cette première version du PPRGDR.

Ce premier programme régional de gestion du risque constitue le démarrage de cette coopération prévue par la loi HPST qui a vocation à se renforcer au cours du temps.

(7) Décret N° 2010-515 du 18 mai 2010 relatif au PRGDR (Art. R.1434-18 du CSP)

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Le principe d’actions spécifiques régionales a été acté par la commission régionale de gestion du risque à moyen termes, dans le respect de la règle de complémentarité des actions régionales aux programmes nationaux, en fonction de leur opportunité et des ressources disponibles.

Le programme régional de gestion du risque est arrêté pour 4 ans et fait l’objet, chaque année, d’une révision par avenant, soumis à l’avis de la commission régionale de gestion du risque et arrêté dans les mêmes conditions que le programme.

L’opportunité et la faisabilité des actions spécifiques régionales seront étudiées dans le cadre de l’élaboration des avenants soumis chaque année à la commission régionale de gestion du risque.

824


Annexe : Les fiches actionsProgramme Pluriannuel Régional de Gestion du Risque Corse 2012 - 2016

I . Transports sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826

II . IRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828

III . Listes en sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

IV . PHMEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

V . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

VI . Chirurgie ambulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837

VII . EHPAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840

VIII . SSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

IX . PDSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

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I. Transports sanitaires

Priorité N°1 Transports sanitaires

Objectif(s) Maîtriser les dépenses liées aux prescriptions hospitalières de transport

Actions 1) Contractualiser avec les établissements dont le taux d’évolution des dépenses est supérieur au taux national fixé à 4%.

2) Expérimenter le développement de nouvelles organisations sur la base d’une méthodologie nationale avec les établissements sanitaires.

Référence(s) • Instruction CNP du 13 juillet 2011 relative à la priorité de GDR transports (visa CNP 2011-191)

•PourlesCAQCS:

Article 45-1 de la LFSS pour 2010 - Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’organisation des Soins(CAQCS) avec un établissement de santé dont les dépenses de transport sont supérieures au taux fixé par l’État,

- Arrêté du 12 octobre 2010 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports remboursées sur l’enveloppe soins de ville

Le taux prévisionnel d’évolution pour l’année 2010 est fixé à 4%.

- Décision du 17 décembre 2010 fixant le contrat type mentionné au I de l’article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010

Cette décision définit le contenu du contrat transport ainsi que les modalités de préparation du contrat.

- Décret N°2011-305 du 21 mars 2011 relatif à la régulation des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville Le présent décret précise les objectifs ainsi que les modalités d’élaboration et de conclusion de ce contrat.

Il fixe la procédure et les modalités de sanction en cas de refus de signer le contrat ou de non-respect de celui-ci par les établissements concernés et, réciproquement, les modalités de reversement d’une fraction des économies réalisées lorsque celles-ci dépassent les engagements prévus au contrat.

- Arrêté du 28 mars 2011 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1er avril 2010 au 31 mars 2011.

Le taux d’évolution mentionné au 2e de l’article 3 du décret no 2011-305 du 21 mars 2011 susvisé et couvrant la période allant du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 est fixé à 4%.

- Arrêté du 28 mars 2011 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1er avril 2011 au 31 décembre 2011

Le taux d’évolution mentionné au 1er de l’article 3 du décret N°2011-305 du 21 mars 2011 et couvrant la période allant du 1er avril 2011 au 31 décembre 2011 est fixé à 3%.

•Pourl’expérimentationgestioncentraliséedestransports:

- Article 45-2 de la LFSS pour 2010 : expérimentations sur les modalités d’organisation et de régulation avec les établissements volontaires.

Contexte/Enjeux Il s’agit, pour une maîtrise durable des dépenses, de développer des actions de contractualisation et de favoriser les démarches visant à centraliser les demandes de transport au niveau de l’établissement de santé et à privilégier le partage du transport si cela est compatible avec l’état du patient. En cas de refus par l’assuré de la proposition de transport, la dispense d’avance des frais est supprimée.

État des lieux régional

Plusieurs initiatives ont déjà été menées afin de sensibiliser les établissements de santé sur la nécessité de maîtriser l’évolution des dépenses de prescriptions de transports sanitaires. On peut ainsi citer la mise en œuvre des programmes de maîtrise médicalisée à l’hôpital (MMH), l’intervention des DAM auprès des prescripteurs ou encore la signature d’accords d’initiative locale relatifs aux transports et basé sur le respect d’un référentiel médical.

En 2010, les prescriptions hospitalières de transport des établissements de santé publics de Corse ont représenté près de 5,5 millions d’euros soit près de 27% des dépenses totales de transport sur l’enveloppe de ville. Les montants remboursés enregistrent une progression entre 2009 et 2010 de +5,2% lié à une augmentation des dépenses en ambulances et taxis. La dépense moyenne par patient ayant bénéficié d’un transport est estimé à 313€

Actions nationales •PourlesCAQCS:

- Arrêter un taux national d’évolution des dépenses de frais de transports des établissements de santé, assorti d’un mécanisme d’intéressement et de sanctions ;

- Elaborer, au niveau national, d’un contrat type*. * Lorsque l’ARS, conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, constate que les dépenses de transport occasionnées par les prescriptions des

médecins exerçant leur activité au sein d’un établissement de santé ont connu une progression supérieure au taux national arrêté par l’État et que ce dépassement résulte de pratiques de prescription non conformes à l’exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire, elle peut proposer de conclure avec l’établissement de santé et l’organisme local d’assurance maladie un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQCOS) portant sur les transports, d’une durée de trois ans.


- Elaborer un cahier des charges national reprenant les préconisations du référentiel issu du comité des transports sanitaires et destiné à encadrer les expérimentations ;

- Identifier les régions dans lesquelles seront conduites les expérimentations.

826

Actions à mener au niveau régional

•PourlesCAQCS:

- Suivre trimestriellement l’évolution des dépenses de transport sanitaire ;

- Cibler les établissements ayant un taux d’évolution supérieur à 4% en inter-régimes sur les prescriptions de transport en tenant compte de l’évolution de leur activité ;

- Envoyer un courrier à chacun des établissements ciblés les informant de leur profil et de la démarche

- Visiter et contractualiser avec les établissements ciblés ;

- Accompagner et suivre les établissements ayant contractualisés.


- Favoriser le lancement des expérimentations en identifiant les établissements candidats ;

- Accompagner les établissements de santé expérimentateurs et leur effectuer un retour sur l’évolution des dépenses de transports ;

- Agir, à travers les autorisations délivrées aux transporteurs, afin de respecter le ratio 1 ambulance pour 2 VSL.

Compétences concernées

•PourlesCAQCS:

Echange de données AM/ARS pour le ciblage et le suivi de l’action.

Le ciblage est réalisé conjointement par l’AM et l’ARS

Les actions de sensibilisation et de contractualisation impliqueront l’ARS et l’Assurance Maladie. Les contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQCOS) seront conclus entre l’établissement de santé “déviant”, l’ARS et l’organisme local d’Assurance Maladie.

L’accompagnement est conduit par l’Assurance Maladie


Echange de données AM/ARS pour le ciblage et le suivi de l’action.

Les actions à mener concernent principalement l’ARS, dans la mesure où il s’agit d’accompagner les établissements de santé concernés par l’expérimentation et d’agir sur les autorisations délivrées aux transporteurs sanitaires.

Cible L’ensemble des établissements de santé publics

Indicateur(s) de suivi

•PourlesCAQCS:

- Taux d’évolution des dépenses de transports prescrites à l’hôpital

- Nombre de contrats signés avec les établissements hospitaliers dont le taux d’évolution des prescriptions de transport sanitaire est supérieur au taux défini au niveau national.

- Pourcentage d’établissements signataires d’un CAQCOS ayant atteint les objectifs fixés dans le cadre de leur contrat.


- Nombre d’expérimentations lancées par l’ARS.

- Pourcentage d’établissements expérimentateurs ayant mis en place une gestion centralisée des demandes de transports sanitaires

Calendrier prévisionnel

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 827

II. IRC

Priorité N°2 Insuffisance rénale chronique

Objectif(s) Améliorer l’efficience de la prise en charge de l’IRC.

Actions 1) Promouvoir le dépistage et la prévention de l’IRC, encourager les méthodes permettant de ralentir la progression de la maladie rénale.

2) Promouvoir le développement des stratégies de traitement coût-efficace.

3) Promouvoir la réalisation de greffes rénales : renforcer l’organisation du prélèvement, améliorer l’accès à la liste d’attente, optimiser le suivi des greffés.

Référence(s) Instruction CNP du 17 décembre 2010 relative au programme GDR IRC - Recommandations HAS 2007 : indications et contre-indications de la dialyse péritonéale ; - Données épidémiologiques du REIN ; - ENTRED. - Rapport d’activité de l’ABM

Contexte/Enjeux L’IRC est une maladie progressive et longtemps silencieuse dont l’évolution peut être freinée, voire stoppée, par un traitement médical. 1,8 à 3 millions de personnes en France ont une IRC non terminale et 68 000 une IRC terminale (dont 55% traités en dialyse et 45% ayant un greffon rénal). L’hypertension artérielle et le diabète sont les principales causes d’insuffisance rénale terminale, responsables à eux seuls de 47% des nouveaux cas. Les experts estiment que 10% des IRC terminales pourraient être évitées et que 30% d’entre elles pourraient être retardées de nombreuses années sous réserve d’une détection précoce et d’une prise en charge adaptée. Le coût de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale (4 milliards d’euros en 2007) devrait atteindre 5 milliards d’euros en 2025.

La dialyse péritonéale (DP) est sous-utilisée en France : 7,2% des dialysés (rapport REIN 2008) contre 15% pour les autres pays de l’OCDE, avec une variation très importante d’une région à l’autre (2 à 19% selon le rapport REIN 2008 ; 3 à 25% selon les données CNAMTS 2007), sans justification médicale évidente. Le bénéfice individuel attendu (survie, qualité de vie, insertion sociale) est le premier critère de décision. À bénéfice individuel attendu identique, le moindre coût doit être recherché. L’hémodialyse (HD) en unité de dialyse (UDM) doit continuer à se développer. La similarité des profils des malades (âge, co-morbidités) en DP assistée et en HD en centre laisse penser qu’un nombre non négligeable de malades débutant par une HD en centre pourrait être redistribués vers la DP assistée. Le développement de la DPA autonome et de l’auto-dialyse peut être envisagé dans les régions en pénurie d’organe.

La greffe rénale est le traitement le plus coût-efficace de l’IRCT, et le plus favorable en quantité et en qualité de vie. Une greffe rénale supplémentaire épargne environ 15 années de dialyse. Aucune filière de soin ne présente des possibilités de maîtrise des risques aussi importantes car la pénurie d’organes n’est pas une fatalité. Les moyens investis dans le prélèvement ces dix dernières années ont permis de passer de 1 882 greffes rénales en 1998 à près de 2 937 en 2008. En 2009, le nombre de greffes rénales est en déclin sensible (2 826 contre 2 937 en 2008), tout comme le don d’organes, et les durées d’attente continuent à s’allonger. Le nombre de patients en attente d’un rein augmente de 5% par an. Les leviers de lutte contre la pénurie sont connus : recours à de nouveaux types de greffons, prélevés sur des donneurs vivants et sur des donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque ; diminution du taux de refus de don (30% en France contre 15% en Espagne). Par ailleurs, les indicateurs d‘activité de transplantation rénale montrent une grande diversité des pratiques d’une région à l‘autre (rapport REIN 2008). 50% des malades dialysés de moins de 60 ans ne sont pas inscrits ou en cours d‘inscription 15 mois après la mise en dialyse.


Les caractéristiques de la population prise en charge en EER : données du rapport REIN 2009

Population prévalente : 183 patients dont 77 en Corse-du-Sud et 106 en Haute-Corse, 60% des patients prévalents sont dialysés en Haute-Corse, l’âge moyen de mise sous dialyse est de 66,3 ans, les 75 ans et plus représentent 29% des patients prévalents.

Sur 183 patients seuls 7 n’avaient pas de comorbidités, le nombre moyen de comorbidités est de 2,96 avec un minimum de 0 et un maximum de 9.

Les handicaps : 23 patients sur 183 souffrent de handicaps ; 84% sont autonomes à la marche

Les néphropathies initiales : L’HTA représente un tiers des néphropathies, touchant plus souvent les hommes que les femmes (respectivement 45 versus 16 ), de plus 20% ont une néphropathie initiale induite par le diabète. Les glomérulopathies représentent 15,3% des néphropathies initiales.

En 2009 on dénombre 25 patients incidents : 10 en Corse-du-Sud et 15 en Haute-Corse ; le taux d’incidence brut est de 92 par million d’habitants ; il est de 150 pour les 20 régions considérées du registre REIN ; 32 patients sont décédés ; 18 en Corse-du-Sud et 14 en Haute-Corse.

Les modalités de prise en charge de la population prévalente en 2009 sont reprises dans le tableau ci dessous :

Modalités de prise en charge Corse-du-Sud Haute-Corse Total

Centre lourd 57 62 119

Unité de dialyse médicalisée 0 0 0

Autodialyse simple ou assistée 11 34 45

Dialyse péritonéale 9 10 19

Hémodialyse à domicile 0 0 0

Total 77 dont 11,7% de DP 106 dont 9,4% de DP 183 dont 10,4% de DP

Pourcentage de patients pris hors centre s/ total de patients en dialyse

26% 41% 35%

828

État des lieux régional(suite)

On constate que l’évolution de la prise en chage en Dialyse Péritonéale pour les patients prévalents de 2006 à 2009, à l’exception de l’année 2007 est en baisse constante en 2006 12% versus 10,4% en 2009, plus largement la prise en charge hors centre a aussi diminué puisqu’elle représentait en 2006 36% des modalités versus 35% en 2009.

La greffe rénale : en 2009, 9 patients ont été greffés, 55,6% étaient des hommes, l’âge moyen était de 50,1 ans, ils ont en moyenne 1,8 comorbidités, 77,8% étaient pris en charge en centre lourd, le délai écoulé entre le début de l’insuffisance rénale chronique terminale et la greffe était dans 55% des cas à plus de 5 ans.

Depuis 2006 le nombre de greffés est constant soit 9 à l’exception de l’année 2008 11 greffés.

Le suivi des greffés au 31/12/2009 : 107 patients sont porteurs d’un greffon fonctionnel dont 2,8% sur donneurs vivants.

Actions nationales 1) Promouvoir le dépistage et la prévention de l’IRC, encourager les méthodes permettant de ralentir la progression de la maladie rénale.

- Promouvoir des stratégies ciblées de dépistage de l’IRC et de prévention de l’évolution de la maladie rénale chronique :

•suividel’évolutiondesméthodesd’estimationduDFGetsaisineHASsinécessaire(ABM);

•intégrationdanslarémunérationàlaperformanced’indicateursdequalité

- Promouvoir la mise en place de cohortes en amont du stade terminal pour suivre et évaluer l’évolution des pratiques de prise en charge de la maladie rénale chronique [type ENTRED, projet CKDOPPS, cohorte Nephrotest] (ABM) ;

- Promouvoir la diffusion des données épidémiologiques (Réseau épidémiologique et information en néphrologie-REIN) : diffusion d’une synthèse des rapports annuels du REIN concernant plus spécifiquement les groupes ciblés et les indicateurs dénotant la prise en charge pré-dialytique (anémie, voie d’abord) lors de l’initiation de la dialyse (ABM).

2) Promouvoir le développement des stratégies de traitement coût-efficace

- Promouvoir la formation des PS à la DP ;

- Promouvoir la diffusion des recommandations HAS de Juin 2007 concernant les indications et non indications de la DP- CNAMTS ;

- Promouvoir la bonne utilisation des données épidémiologiques du REIN pour le suivi et l’aide à la planification sanitaire –ABM ;

- Modifier le décret autorisation du 23/09/2002 – DGOS ;

- Mettre en œuvre un plan de formation à la DP à l’intention des structures autorisées à la dialyse en centre ;

- Ajuster la tarification des différents types de dialyse en ville et à l’hôpital-CNAMTS/DGOS

3) Promouvoir la réalisation de greffes rénales : renforcer l’organisation du prélèvement, améliorer l’accès à la liste d’attente, optimiser le suivi des greffés

- Promouvoir la diffusion des données épidémiologiques (Réseau épidémiologique et Information en néphrologie-REIN) : diffusion des résultats de l’étude des déterminants médicaux et non médicaux de l’accès à la liste d’attente (2011), d’une synthèse des rapports annuels du REIN et du rapport d’activité de l’ABM (ABM)

- Promouvoir l’accès à la liste d’attente et à la greffe de rein : augmenter l’accès et réduire les délais d’inscription sur liste d’attente de greffe des patients dialysés (DGOS + ABM)

- Promouvoir le don d’organe : assurer la coordination et le suivi national (ABM)

- Développer le recours à la greffe et renforcer l’organisation du suivi (partagé, en réseau) des greffés (DGOS+ABM)


1) Dépistage et prévention de l’IRC

- Relayer auprès des établissements de santé les recommandations scientifiques et les données épidémiologiques disponibles [Cohortes, Registre du REIN] ;

- Assurer la diffusion des recommandations auprès des médecins et des assurés.

2) Stratégies de traitement coût-efficace

- Mettre en place un plan d’action “IRCT” visant à promouvoir, en lien avec l’ABM, l’organisation des soins la plus efficiente en matière de dialyse rénale :

•développerdesstructuresadaptéesàlaDP(réseauxdepriseencharge,urgences,EHPAD…);

•développerladialyseàdomicile;

•favoriseretcoordonnerlescoopérationsentrestructuresautoriséesetIDEL;

•faciliterlemaintienoularestaurationd’uneactivitéprofessionnellepourlesmaladesconcernés;agirsurlesdéterminants de la qualité de vie.

- Accompagner les établissements de santé (retour sur leur pratiques, diffusion de recommandations)

- Assurer la diffusion des recommandations de la HAS (Juin 2007) auprès des médecins et des assurés

3) Greffes rénales

- Proposer un plan d’action sur la greffe rénale visant à promouvoir l’organisation des soins la plus efficiente en matière de greffe rénale ; accompagner les établissements ; structurer et formaliser les réseaux de prélèvement d’organes par convention, structurer et formaliser les réseaux de suivi partagé des greffés par convention et optimiser l’organisation (qualité, sécurité) du prélèvement sur donneurs vivants ;

- Relayer la diffusion des données épidémiologiques régionales en terme de greffe (REIN) auprès des médecins ;

- Promouvoir l’information sur le don d’organes via les médecins généralistes.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 829


1) Dépistage et prévention de l’IRC

Echange de données AM/ARS pour l’état des lieux et le suivi de l’action.

Les recommandations scientifiques et les données épidémiologiques en termes de stratégie de dépistage seront diffusées auprès des établissements de santé par l’ARS.

Les recommandations médicales seront diffusées auprès des médecins et des assurés par l’Assurance Maladie.

2) Stratégies de traitement coût-efficace

La planification sanitaire ainsi que l’accompagnement des établissements de santé seront réalisés par l’ARS.

Les recommandations médicales seront diffusées auprès des médecins et des assurés par l’Assurance Maladie, en lien avec les 2 autres actions sur l’IRC.

3) Greffes rénales

La promotion de l’organisation des soins la plus efficiente en matière de greffe sera réalisée par l’ARS.

La diffusion des données épidémiologiques régionales auprès des médecins ainsi que l’information des assurés sur le don d’organes (via les médecins généralistes) concerneront l’Assurance Maladie, en lien avec les 2 autres actions sur l’IRC.

Cible 1) Dépistage et prévention de l’IRC

L’ensemble des établissements de santé, médecins généralistes et assurés suivis pour diabète et/ou hypertension

2) Stratégies de traitement coût-efficace et greffes rénales

Établissements de santé, réseaux de prise en charge, médecins et assurés suivis pour insuffisance rénale.

Indicateurs de suivi 1) Prévention de l’IRCT

- Nombre de patients avec diabète ayant eu un dosage de créatininémie dans l’année / nombre de patients avec diabète

- Nombre de patients avec diabète ayant eu une recherche de protéïnurie ou de micro albuminurie / nombre de patients avec diabète

2) Greffe rénale

- Part de patients ayant un traitement de suppléance par dialyse inscrits sur la liste d’attente de greffe moins de 6 mois après la mise en place du traitement de suppléance.

- Délai d’attente sur la liste de greffe

- Part des patients greffés sur l’ensemble des patients en IRCT traités

3) Prise en charge de l’IRCT par épuration extra-rénale

- Nombre de patients en DP / nombre total de patients en dialyse

- Nombre de nouveaux patients en DP / nombre total de nouveaux patients en dialyse

- Nombre de patients en dialyse hors centre (UDM, AD, DP et HD à domicile) / nombre total de patients en dialyse

Indicateur de résultat

Indicateur CPOM ARS

-NombredepatientsenDP/nombretotaldepatientsendialyse

Cet indicateur permet de suivre le développement de la dialyse péritonéale. L’objectif recherché est le développement de la DP pour les patients éligibles, notamment dans les régions où cette technique est peu répandue.

L’objectif régional de 2011est de 14%.


830

III. Listes en sus

Priorité N°3 Listes en sus

Objectif(s) Maîtriser les dépenses de médicaments et des dispositifs médicaux de la liste en sus.

Actions 1) Évaluer l’impact des actions locales lancées en 2009 suite à la circulaire du 16 juin 2009 et faire un retour d’expérience

2) Poursuivre l’action de 2009 : identifier les établissements gros prescripteurs, améliorer leurs pratiques de prescription de médicaments inscrits sur la liste en sus, prévenir et, le cas échéant, sanctionner les dérives.

3) Mettre en oeuvre la campagne 2010 afin de consolider la démarche en l’adaptant en tant que de besoin.

Référence(s) - Article 47 de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2009

- Arrêté du 18 février 2009 pris pour l’application de l’article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale

- Circulaire N°DSS/FSS/DHOS/E2/SG/2009/180 du 16 juin 2009 relative aux actions locales à conduire (contrôle des contrats de bon usage, application du dispositif de régulation) pour la maîtrise des produits de santé des listes en sus.

- Arrêté du 8 mars 2010 pris pour l’application de l’article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale

- Circulaire N°DSS/1C/DGOS/PF2/2010/389 du 12 novembre 2010 relative à la mise en œuvre des dispositions relatives à la maîtrise des produits de santé des listes en sus/actions locales à conduire en 2010 et 2011 (application du dispositif de régulation)

- Instruction CNP du 8 février 2011 relative à la diffusion du guide méthodologique de contractualisation

Contexte/Enjeux Les dépenses de médicaments financés en sus des tarifs, connaissent depuis plusieurs années une croissance annuelle très importante, parfois largement supérieure à 15%, pesant lourdement sur le déficit de l’assurance maladie. Les dépenses de dispositifs médicaux, même si leur taux de croissance est plus faible que celui des médicaments, représentent un enjeu important avec près de 40% des dépenses de cette liste en sus. La régulation des dépenses est essentielle pour ne pas nuire à la pérennité du dispositif, ne pas concentrer l’augmentation des dépenses sur ce seul poste et pouvoir assurer une revalorisation des forfaits de GHS (Groupe Homogène de Séjour).

Une mesure d’encadrement de ces évolutions a été votée dans le cadre de la LFSS pour 2009. Un plan d’actions complet et une circulaire d’application concernant la maîtrise des dépenses des établissements par les ARH puis les ARS ont été diffusés.


Une analyse des établissements a été réalisée en 2009.Une action de présentation du dispositif et de sensibilisation a été menée auprès des établissements ciblés.

Aucun plan d’action n’a été engagé en 2009.

è Problématique rencontrée relative au suivi des dépenses de médicaments.

Actions nationales Campagne 2009 :

- Le bilan national du tableau de bord a été diffusé aux ARS et la restitution a été assurée en avril 2010 (DSS)

- Assurer la coordination, le retour d’expérience et au besoin établir la doctrine (DSS - 2010)

- Accompagner particulièrement les ARS devant conclure des plans d’action

- Assurer un partage d’information au niveau national sur l’établissement des plans d’action

Campagne 2010 :

- Publication de l’arrêté 8 mars 2010 (DSS)

- Mettre à jour la circulaire au vu du bilan. Prévoir notamment l’identification des établissements dont l’évolution du taux est au-delà du taux arrêté (données ATIH) (DSS)

- Identifier les réintégrations envisageables pour les dispositifs médicaux et les médicaments et, dès le premier semestre 2010, préparer la campagne 2011 (DSS)


Campagne 2009 :

- Évaluer l’impact des actions locales lancées en 2009 suite à la circulaire du 16 juin 2009 et faire un retour d’expérience

- Établir le bilan régional via le tableau de bord

- Identifier les établissements ayant dépassé 10% en 2009 ;

- Demander aux établissements leurs observations. Si celles-ci ne permettent pas de justifier l’évolution constatée, notifier à l’établissement la décision de conclure un plan d’action ;

- Assurer un suivi particulier des établissements sous plan d’action et des indicateurs clés consultations.

Campagne 2010 :

- Poursuivre et renforcement des actions d’information et de sensibilisation

- Identifier des établissements ayant eu un taux supérieur à 8% pour l’année 2009 (et donc qui risquent également de dépasser les 8% en 2010) et leur diffuser une information ciblée.

- Éffectuer un suivi préventif, information des établissements identifiés et élaboration de voies d’amélioration


Les données seront fournies l’OMEDIT PACA Corse et analysées conjointement par l’OMEDIT, l’AM et l’ARS. La contractualisation relève de l’ARS et la définition des plans d’actions sera réalisée conjointement entre l’établissement, l’AM et l’ARS

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 831

Cible Ensemble des établissements de santé


- nombre d’établissements dépassant le taux fixé

- nombre de plan d’actions mis œuvre


Atteinte des engagements prévus dans les plans d’action


Octobre Novembre T1 T2 T3

2010 2011

T4Décembre

Ciblage, contrôle et contractua-lisation de

plans d’actions

ARS(et

OMEDIT)

AM

Identification des établissementsà cibler (méthodologienationale)

Bilan campagne 2009

Contractua-lisation de plan d’actions

conjoint

n/a (Données PMSI - ATIH)

CPassage en CRGDR

CC

Bilan des plansd’action établis

Accompagnementdes établissementssous plan d’action

C

Contrats de bon usage du médicament

ARS

AM*conjoint

Signature et évaluations des CBUM

Directeurs ARS+ DRSM

Echanges de données

AM/ARS

Validation des établissements éligibles à une

contractualisation

*AM s’entend ici comme le médecin conseil régional de l’Assurance maladie qui contractualise

832

IV. PHMEV

Priorité N°4 PHMEV

Objectif(s) Maîtriser les dépenses des prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville.

Actions Réguler les dépenses des prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville, en lien avec le taux national d’évolution des dépenses.

Référence(s) - Article 47 de la LFSS 2010 ;

- Arrêté du 12 octobre 2010 fixant à 6% pour 2010 le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments remboursées sur l’enveloppe soins de ville et prescrits au sein des établissements publics de santé

- Décret N°2011-453 du 22 avril 2011 relatif à la régulation des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville

- Arrêté du 26 avril 2011 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville :

- Instruction validée par le CNP le 08/04/11 Visa CNP-2011-90 relative à la priorité de GDR PHMEV

Contexte/Enjeux Les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville représentent 1/5 des dépenses de médicaments.

Leur croissance est supérieure à l’évolution moyenne de l’ensemble des dépenses de médicaments.

Entre 2007 et 2008, elles ont augmenté de 7% et contribuent pour 68% à la croissance du poste.

Cette croissance est liée à des facteurs structurels : type de molécules prescrites, baisse de prix concentrée sur des classes peu prescrites à l’hôpital, évolution des techniques de traitements entraînant une baisse des durées de séjours et une augmentation des besoins de soins prescrits.


Les prescriptions concernées sont prioritairement celles réalisées lors des sorties d’hospitalisation et des soins externes délivrées en officine, donc prises en charge par l’Assurance Maladie sur l’enveloppe des soins de ville. En 2010 en région Corse, 12,3 millions d'euros ont été remboursés au titre des prescriptions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville. Ces dépenses enregistrent une progression de +5,2% par rapport à 2009.

Actions nationales - Identifier les prescripteurs :

•Montéeenchargedesréférentiels

•Développement des outils (promouvoir la diffusion des formulaires de prescriptions hospitaliers et celle desversions 1.40 modifiés du logiciel sésame vitale)

- Promouvoir la création de référentiels et d’aides à la prescription

- Arrêter un taux national d’évolution des dépenses de médicaments des établissements de santé, assorti d’un mécanisme d’intéressement et de sanctions ;

- Élaborer, au niveau national, un contrat-type*. * Lorsque l’ARS, conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, constate que les dépenses liées aux prescriptions de médicaments exécutées en ville ont connu une progression supérieure au taux fixé par arrêté, elle peut proposer de conclure avec l’établissement de santé et l’organisme local d’assurance maladie un contrat d’amélioration de la qualité et de coordination des soins


- Suivre pendant l’année 2010, en lien avec l’AM, l’évolution des dépenses des prescriptions médicamenteuses par établissement

- Cibler les établissements gros prescripteurs sur la base du taux d’évolution des dépenses arrêtées au niveau national

- Envoyer un courrier à chacun des établissements ciblés les informant de leur profil et de la démarche ;

- Visiter et contractualiser avec les établissements ciblés.

- Accompagner les établissements ayant contractualisés


Les données nécessaires au suivi de l’évolution des dépenses des prescriptions de médicaments, par établissement de santé, seront fournies par la CNAMTS et analysées conjointement par l’AM, l’ARS et l’OMEDIT.

Les actions de sensibilisation et de contractualisation impliqueront l’ARS et l’Assurance maladie. Les contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQCOS) seront conclus entre l’établissement de santé “déviant”, l’ARS et l’organisme local d’assurance maladie.

Cible L’ensemble des établissements de santé (publics selon le projet d’arrêté) dont le taux d’évolution des dépenses de médicaments est au-dessus du taux fixé par arrêté.


- Nombre d’établissements visités par l’ARS en préparation de la contractualisation ;

- Nombre de contrats signés avec les établissements hospitaliers dont le taux d’évolution des prescriptions de médicaments est supérieur au taux défini au niveau national.

Indicateur(s) de résultat

Indicateur CPOM ARS - Taux d’évolution des dépenses de prescriptions hospitalières de médicaments réalisées en ville (PHMEV)

Indicateurs de mise en œuvre du programme - Nombre de contrats signés / nombre d’établissements éligibles - Taux de réussite des CAQCS

Autres indicateurs - Suivi des indicateurs de montée en charge de l’identification des prescripteurs hospitaliers (Observatoire O6)

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 833


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V. IMAGERIE

Priorité N°5 Imagerie médicale

Objectif(s) Maîtriser les dépenses liées à l’imagerie médicale et favoriser un développement soutenable des équipements lourds.

Actions 1) Réguler les dépenses d’imagerie conventionnelle

2) Favoriser un développement soutenable des équipements lourds

Référence(s) - Guide du bon usage des examens d’imagerie de l’HAS ; référentiels des sociétés savantes.

- Instruction CNAMTS/DGOS du 27 avril validée par CNP du 8 avril

Contexte/Enjeux 1) Les dépenses de radiologie sont les principales dépenses d’honoraires de médecins libéraux après celles des généralistes. Les volumes évoluent à un taux de 4 à 5% par an essentiellement du fait du développement des techniques nouvelles. Néanmoins, il ne semble pas y avoir de forte substitution avec l’imagerie conventionnelle. Ces dernières années ont été marquées par une réduction des tarifs : baisse de certains d’entre eux, suppression du supplément archivage, modification des règles de facturation notamment.

2) Le parc français d’équipement lourd est caractérisé par une présence quasi exclusive d’équipements de très haut de gamme dont l’avantage est de couvrir l’ensemble du champ des examens possibles mais dont l’inconvénient est leur coût unitaire tant à l’investissement qu’au fonctionnement. L’exemple le plus notable est l’absence d’IRM à bas champ magnétique (<0,5 Tesla) qui représente 30% de l’équipement de certains pays comparables. Un mixte d’équipement répond mieux en effet à un souci d’efficience


2 IRM, installés dans chaque Centre Hospitalier, fonctionnant en vacations partagées publiques / Privées : - Fréquence totale d’actes en 2009/2010 : 14 556 - Fréquence d’actes réalisables avec un IRM polyvalent : 6 616 (45,5%) - Fréquence d’actes réalisables avec un IRM plus efficient : 7 940 (54,5%, 53,2% France entière)

La Corse représentant un territoire unique, cette augmentation du parc devra prendre en compte le calendrier de renouvellement des autorisations, l’accessibilité géographique des patients, mais également les ressources en radiologues sur le territoire et le plateau technique attenant.

Il est bien précisé dans la circulaire que la potentialité de diversification doit être examinée au regard des besoins, de l’offre, de l’activité, de l’insertion dans l’activité MCO ; mais également en prenant en compte le critère d’implantation à privilégier d’adossement de ces IRM à un IRM polyvalent dans un double objectif :

- complémentarité des appareils en fonction de leurs indications (répartition des actes) - mutualisation des compétences.

Le territoire est néanmoins découpé en trois espaces fonctionnels de concertation, dont un seul ne dispose pas d’IRM : celui regroupant les bassins de vie unifié de la Plaine orientale, Grand sud.

Au vu des analyses organisationnelles effectuées, un des nouveaux IRM pourrait y être installé, sous réserve d’une coordination étroite avec les radiologues présents sur les 2 autres sites.

Les taux de fuite pourraient ainsi être diminués et les besoins de la population mieux couverts.

Cela devra être discuté, suite à la restitution de l’analyse organisationnelle, dans le cadre du groupe de travail du SROS.

En 2009, les dépenses d’actes radiologiques remboursées en Corse s’élèvent à 12,4 millions euros avec une évolution de -2,4%, les forfaits Scanner et IRM à 1,9 millions d’euros (-6,4%).

Actions nationales 1) Réguler les dépenses d’imagerie conventionnelle

- Mener une négociation avec la profession pour définir les champs prioritaires d’actions au cours des prochaines années

- Poursuivre les adaptations nécessaires de la nomenclature

- Favoriser la diffusion de référentiels de bonne prescription de la radiologie


- Proposer des référentiels de composition des parcs suite aux recommandations de l’HAS

- Adapter les tarifs

Actions régionales 1) Réguler les dépenses d’imagerie conventionnelle

- Identifier la pratique des établissements forts prescripteurs,

- Sensibiliser les établissements, les prescripteurs, les radiologues,

- Diffuser les référentiels HAS et des sociétés savantes


- Favoriser au niveau des autorisations les appareils les plus efficients, notamment les IRM à bas champ

- Veiller à n’autoriser des équipements que dans le cadre d’utilisation partagée entre établissements.


Les actions de sensibilisation des prescripteurs et radiologues seront réalisées par l’AM dans le cadre des visites DAM.

L’acquisition d’IRM relève du plan des équipements matériels lourds du SROS 3. L’action de promouvoir l’installation d’appareils les plus efficients en agissant sur les autorisations délivrées concernera essentiellement de l’ARS.

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 835

Cible Etablissements de santé, prescripteurs, radiologues.


1) Réguler les dépenses d’imagerie conventionnelle

- Nombre de prescripteurs et de radiologues sensibilisés ;

- Pourcentage des établissements de santé disposant de l’accès immédiat à l’IRM en particulier pour la prise en charge pédiatrique et la prise en charge des AVC ;

- Délais de RV scanner et IRM en tenant compte notamment des données suivantes :

* RV programmés hospitalisés et externes : SAE, ANAP, observatoire régional,

* RV programmés externes / IRM : enquête INCa pour 3 types de cancer,

- Nombre de coopérations utilisant la télémédecine en imagerie médicale par territoire de santé.


- Nombre d’autorisations d’appareils IRM ouverts à bas ou moyen champ en complément des appareils déjà installés ;

- Nombre d’autorisations par EML (IRM, scanner, TEP) au regard des OQOS en nombre d’appareils et en nombre d’implantations par territoire de santé (bilan au 31 décembre N-1) ;

- Pourcentage des établissements de santé disposant de l’accès immédiat à l’IRM en particulier pour la prise en charge pédiatrique et la prise en charge des AVC ;

- Pourcentage des nouveaux appareils d’IRM substitutifs à la radiologie conventionnelle, à la mammographie, au scanner ;

- Nombre de coopérations utilisant la télémédecine en imagerie médicale par territoire de santé


Imagerie conventionnelle - Évolution des dépenses en valeur et en volume - Taux de réalisation de la baisse des actes de radiologie conventionnelle sur 3 topographies sur les actes réalisés en

consultations externes

IRM - Évolution de l’activité des IRM à bas champ. - Évolution des dépenses en valeur et en volume



2010 2011

T4Décembre

Sensibilisation et accompa-

gnement

Atelier régional avec les représentants de structures et deprofessionnels sur les enjeux du programme

Sensibilisation (diffusion des recommandations de remnographie) et accompagnement desprescripteurs et des radiologues

Autorisations ARS -Analyse des demandes d’autorisation ou de remplacement au regard des potentialités en termes d’IRM plus efficientes

-Bilan rétrospectif du nouveau régime d’autorisations et préparation des nouveaux SROS

AM Échange des données de prescription avec l’ARS pour suivi des résultats des actions

C Passage en CRGDR

Sensibilisation et accompagnement des établissements de santé

Echanges de données

AM/ARS

Programmes nationaux CNAMTS

AM Aucune action attendue Promotion de bonnes pratiques (cf. supra)

ARS

AM

836

VI. CHIRuRGIE AMBuLATOIRE

Priorité N°6 Chirurgie ambulatoire

Objectif(s) - Développer la chirurgie ambulatoire sur l’ensemble de la chirurgie ; - Structurer une offre de chirurgie ambulatoire cohérente au niveau des territoires de santé ; - Développer la qualité et l’efficience des soins de chirurgie ambulatoire

Actions Développer une chirurgie ambulatoire efficiente et de qualité dans le cadre d’une offre territoriale cohérente

Référence(s) - Étude “Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire (enquête Assurance maladie, PNIR, septembre 2003)

- Bréviaire de la chirurgie ambulatoire (MEAH - AFCA, octobre 2007)- Abécédaire Chirurgie ambulatoire (Ministère de la santé - CNAMTS, janvier 2009)- Lettres-réseau de l’Assurance Maladie relative à la MSAP- Documents issus du colloque organisé par l’ANAP le 23 novembre 2010- Instruction DGOS/R3/2010/457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de

développement et démarche de gestion du risque.

Contexte/Enjeux Malgré la progression observée ces dernières années, sous l’effet de la politique d’incitation tarifaire et de la politique de mise sous accord préalable, la France accuse un retard en matière de chirurgie ambulatoire. Ainsi, en 2009, la chirurgie ambulatoire ne représente que 36% de l’ensemble de la chirurgie (DGOS). Selon l’ANAP, 80% des actes chirurgicaux pourraient être réalisés en ambulatoire et 90% des patients seraient éligibles à ce type de prise en charge. Il existe donc un fort potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire. Dans ce contexte, il s’agit de : - développer la chirurgie ambulatoire sur l’ensemble de la chirurgie ; - structurer une offre de chirurgie ambulatoire cohérente au niveau des territoires de santé, en anticipant les

réorganisations de l’offre globale de soins de chirurgie qui en découlent - développer la qualité et l’efficience des soins de chirurgie ambulatoire.


Points forts : développement historiquement supérieur à la moyenne nationale, en croissance continue ; volonté d’application de la procédure de mise sous accord préalable à l’initiative des organismes d’assurance maladie, dès 2008 ; abondance de l’offre de soins induisant des positionnements concurrentiels.

Points faibles : déficit de développement sur des gestes qui n’ont pas été promus ; zones géographiques éloignées des établissements chirurgicaux, en Balagne, Cap corse et Alta rocca notamment, qui ne permettent pas une sortie aisée vers le domicile ; persistance d’une forte disparité entre établissement, notamment pour le public ; problématique sur la masse critique suffisante pour le développement ambulatoire de certains gestes.

Freins : Culturels : Après vingt ans de dotation globale, la philosophie de l’hôpital public était le recentrage sur la mission de service public : les urgences, les patients socialement défavorisés, les interventions lourdes. La T2A a réorienté l’hôpital vers la réalisation d’une activité courante. C’est cette activité qui doit permettre à la structure de vivre et d’assumer aussi ses missions de service public. Ce changement de paradigme doit être intégré par les soignants.

Volumétriques : Pour développer de la chirurgie ambulatoire, il faut un minimum d’activité sur les interventions réalisables en ambulatoire. Bien souvent, l’établissement public de proximité ne l’a pas.

Tarifaires : Lors de la dernière journée organisée par l’AFCA le 13 janvier 2011 à Paris, la problématique tarifaire a été mise en avant. Des directeurs, des DIM, déconseillent la réalisation d’interventions en ambulatoire lorsque le différentiel entre le GHS de niveau 1 et le GHS d’ambulatoire est important. La borne basse est présentée comme un obstacle au développement en ambulatoire de gestes qui ne bénéficient pas d’une tarification spécifique. Pour autant, le raisonnement en termes de recettes est insuffisant et il convient d’étudier conjointement les recettes et les coûts. Il ne faut pas sous estimer le coût de la continuité des soins, de l’hôtelier, de tout le “temps long” qui ne génère pas d’activité. Plus classiquement, le développement de la chirurgie ambulatoire est facteur de dynamisme et de gain de parts de marché pour l’établissement.

Organisationnels : Il sera difficile de développer l’ambulatoire sur les tumorectomies du sein (ce n’est pas l’acte qui pose problème mais tout ce qui l’entoure et qui nécessite une organisation très pointue pour une réalisation sur une journée) et sur les coelioscopies gynécologiques où il y a peu de coelioscopies purement diagnostiques. En revanche, on doit pouvoir développer davantage la prise en charge en ambulatoire sur les hernies et les varices, voire sur les arthroscopies du genou, la chirurgie gynécologique, vasculaire et digestive.

Leviers : L’importance du secteur de l’offre privée est un atout, par exemple pour l’émergence de nouveaux centres de chirurgie ambulatoire exclusive. Une structure de ce type nécessite des volumes conséquents et la proximité d’un établissement de repli. Par ailleurs, l’autorisation (ou éventuellement le CPOM) pourrait limiter l’activité à certaines catégories d’actes qui n’induisent pas un risque important de ré hospitalisation (doctrine DGOS). Cependant, la pratique d’une chirurgie uniquement ambulatoire n’est pas une solution adaptée aux problèmes des établissements de proximité à faible activité chirurgicale. La mise en place de coopérations territoriales est nécessaire pour atteindre une masse critique suffisante permettant le développement d’un geste x en ambulatoire. Sur certains bassins de vie, les établissements publics et privés sont en concurrence sur un faible potentiel d’activité.

Si historiquement la mise sous accord préalable a joué un rôle important pour le développement des gestes les plus classiquement réalisables en ambulatoire, elle sera d’une utilité limitée pour défricher de nouveaux champs.

La qualité d’organisation des unités de chirurgie ambulatoire est désormais un levier essentiel : qualité d’information du patient avant et au décours de l’information, maîtrise des circuits permettant que toutes les conditions nécessaires soient réunies le jour prévu pour l’intervention, qualité des procédures et de la lutte contre la douleur, relation avec les soignants libéraux… Tous ces éléments sont des facteurs de sécurisation des actes réalisés en ambulatoire permettant aux opérateurs d’avoir une confiance suffisante pour développer de nouveaux actes.

Le benchmarking sur l’organisation et le champ d’activité des UCA apparaît en conséquence comme un outil essentiel. Les leviers tarifaires ne sont pas à la main des acteurs régionaux, mais il est possible de contribuer à leur évolution en recensant les GHM concernés par les actes émergents en ambulatoire

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 837

Actions nationales - Définir les orientations nationales à destination des ARS en vue de développer une offre de chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive, cohérente au niveau territorial et sur des sites réalisant une masse critique d’activité ;

- Actualiser les indicateurs de suivi du développement de la chirurgie ambulatoire ;

- Diffuser et faire s’approprier les outils à destination des ARS en s’assurant de leur cohérence (indicateurs, abécédaire chirurgie ambulatoire, hospidiag…) ;

- Développer des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sur la chirurgie ambulatoire (indicateurs organisationnels, indicateurs de surveillance des infections, indicateurs infections nosocomiales, tenue du dossier d’anesthésie…) ;

- Inclure la chirurgie ambulatoire dans les thématiques de qualité et d’efficience et promouvoir les actions d’appui en lien avec l’ANAP ;

- Élaborer des recommandations de bonnes pratiques organisationnelles et professionnelles de chirurgie ambulatoire, en lien avec la HAS, les sociétés savantes, les travaux de l’ANAP ;

- Évaluer les opportunités de poursuite voire d’intensification des mesures d’incitation tarifaire au développement de la chirurgie ambulatoire ;

- Définir le cadre juridique, financier et organisationnel des centres de chirurgie ambulatoire “exclusive” avec l’appui de la HAS (cf. Conditions de la réalisation de la chirurgie de la cataracte : niveau d’environnement - juillet 2010) et au travers des expériences étrangères


- Élaborer un état des lieux régional (pour le 30 avril 2011) en s’appuyant sur la maquette transmise par la DGOS et réaliser une analyse quantitative et qualitative, à partir des indicateurs proposés ;

- Réaliser un diagnostic partagé avec l’ensemble des acteurs concernés, mener, de façon concertée avec l’ensemble des partenaires, une réflexion sur les points forts et les points faibles de la région, les éventuels points de blocage existants et les leviers susceptibles d’être mobilisés pour développer l’offre de chirurgie ambulatoire ;

- Élaborer (pour le 15 juillet 2011) et mettre en œuvre un plan d’action régional visant à promouvoir la chirurgie ambulatoire au niveau régional (une seconde instruction sera adressée aux ARS sur ce point), fixer des objectifs régionaux et les décliner au niveau des établissements de santé ;

- Poursuivre la mise sous accord préalable sur les 17 actes marqueurs.


Le développement d’une chirurgie ambulatoire de qualité et efficiente, adaptée aux besoins impliquera l’ARS.

La procédure de mise sous accord préalable sera poursuivie par l’Assurance Maladie

Cible Établissements de santé ayant une activité de chirurgie et acteurs concernés


- Évolution des taux de recours à la chirurgie ambulatoire pour chaque geste marqueur et sur l’ensemble des 17 gestes marqueurs. Cet indicateur permet de mesurer le taux de pratique en chirurgie ambulatoire et le potentiel de développement par région. L’objectif poursuivi est de favoriser le développement de la CA pour des actes et des patients éligibles en vue d’accroître la satisfaction des patients et d’améliorer l’efficience des établissements de santé

- Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire (toutes les chirurgies) Cet indicateur permet de mesurer le taux de pratique en chirurgie ambulatoire et le potentiel de développement par région. L’objectif poursuivi est de favoriser le développement de la CA pour des actes et des patients éligibles en vue d’accroître la satisfaction des patients et d’améliorer l’efficience des établissements de santé. Contrairement à l’indicateur CPOM 2011, il ne se limite pas aux 17 gestes marqueurs.

- Remontée des outils ANAP par les établissements et suivi de indicateurs de pilotage associé : Outil de dimensionnement des blocs opératoires, Auto évaluation des organisations, Mise en œuvre des UCA

Indicateur(s) de résultat

- Atteinte du taux de recours à la chirurgie ambulatoire de 85% sur l’ensemble des gestes marqueurs. (cet indicateur est susceptible d’évoluer, la DGOS ayant l’intention de proposer un indicateur global “taux de recours à la chirurgie ambulatoire” sur l’ensemble de la chirurgie et non pas limité à des gestes marqueurs).

- Documents d’information pour les Usagers et les professionnels

- Critère 26A PEP de la HAS sur l’évaluation du fonctionnement des blocs, ainsi que différents éléments de la V2

- EPP spécifiques sur la chirurgie ambulatoire et Accréditation des médecins sur les différentes spécialités

- Indicateurs qualité et sécurité des soins, mais également des plaintes et des EIG

Dans le cadre des nouveaux territoires de santé et des futures Communautés Hospitalières de Territoires, les indicateurs de performance devront être analysés, par spécialité, sur le territoire et non plus à l’échelle d’un établissement public ou privé.

838



2010 2011

T4Décembre

Passage en CRGDR

Assurer une offre

cohérente et optimisée de

chirurgie ambulatoire

ARS

Conception d’un état des lieux de la ChirAmbu en région et fixation d’indicateurs

Contractualiser sur les CPOM avec les établissements

C

AM

Echanges de donnéesAM/ARS

Poursuite de la mise sous accord préalable

Déclinaison du plan d’action :

-Fixation d’objectifs régionaux et de Chirurgie Ambulatoire et indicateurs de suivi

-Organisation de la Chirurgie ambulatoire dans le cadre du SROS-PRS

-Déclinaison régionale des indicateurs de qualité et de sécurité

-Promotion de la chirurgie ambulatoire auprès des prescripteurs et accompagnement des établissements

Échange de données régionales pour état des lieux puis suivi des résultats des actions

- Conception et mise en œuvre d’un plan d’action de promotion de la ChirAmbu en région et fixation d’indicateurs

C

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 839

VII. EHPAD

Priorité N°7 Efficience et prescriptions des EHPAD

Objectif(s) Améliorer l’efficience générale des EHPAD

Améliorer l’efficience de la prescription dans les EHPAD.

Actions 1) Améliorer l’efficience générale des EHPAD Renforcer l’efficience des EHPAD et améliorer la coordination des professionnels de santé et la qualité de la prise en charge.

2) Améliorer l’efficience de la prescription dans les EHPAD Améliorer la qualité et l’efficience des pratiques liées aux soins et des prescriptions en EHPAD.

Référence(s) - Textes réglementaires relatifs à la coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD ;

- Décret N°2010-621 du 7 juin 2010 instituant le traitement électronique de la liste des résidents ;

- Article 64 de la LFSS 2009 concernant l’expérimentation relative à la réintroduction des médicaments dans le forfait soins des EHPAD

- Rapport Lancry “Mission préparatoire à l’expérimentation de la réintégration du budget médicaments dans le forfait soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes” ;

- Circulaire N°DGAS/2CIDSS/1C/CNSAl2009/195 du 6 août 2009 et circulaire N°GDAS/2C/DSS/1C/CNSA/CNAMTS/2009/340 du 10 novembre 2009 relatives à l’application de l’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale

- Article R314-169 du code de l’action sociale de et des familles

- InstructionDSSdu09/11/10(validéeparleCNPle22/10/10)

- Recommandations (HAS et autres) relatives aux bonnes pratiques de soins et de prescriptions en EHPAD ;

- Article L.1434-5 du code de la santé publique (contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins).

Contexte/Enjeux 1) Améliorer l’efficience générale des EHPAD

Le sous-objectif ONDAM médico-social (personnes âgées et personnes handicapées) connaît une progression supérieure à celle de l’ONDAM global. Ainsi, le taux d’évolution de l’ONDAM personnes âgées est de +5,6% en 2009 contre +3,6% pour l’ONDAM global, +10,9% en 2010 contre +3,0% et de +4,4% contre +2,9% en 2011.

Dans ce contexte, les enjeux sont les suivants :

- Améliorer la coordination des professionnels de santé et la qualité de la prise en charge en EHPAD ;

- Mettre en place un suivi et une analyse des dépenses de soins des EHPAD ;

- Inciter à une gestion et une organisation plus efficientes de l’EHPAD et évaluer la qualité de la prise en charge et des soins.

2) Améliorer l’efficience de la prescription dans les EHPAD

Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 16% de la population française mais 40% de la consommation de médicaments de ville. La polymédication est fréquente chez le sujet âgé polypathologique, d’où un risque d’iatrogénie. Cette dernière serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans et de près de 20% chez les octogénaires (source : HAS).

Les enjeux sont donc les suivants :

- Renforcer et diffuser les bonnes pratiques professionnelles en EHPAD ;

- Inciter les EHPAD à contractualiser sur des objectifs d’amélioration de la prescription et de la coordination des soins ;

- Aider les EHPAD à élaborer une liste préférentielle de médicaments efficiente


1) Améliorer l’efficience générale des EHPAD

En Corse, 24 EHPAD en fonctionnement sont recensés en 2011. Ils représentent 1617 lits et places soit 72,5% de la capacité totale de prise en charge des personnes âgées sur la région.


L’ARS de Corse a organisé au cours du 1er semestre 2011 une réunion régionale réunissant l’ensemble des EHPAD et ayant vocation à leur présenter la thématique de la iatrogénie à travers le prisme des benzodiazépines. Un questionnaire de satisfaction a été transmis aux participants avec un taux de réponse de près de 90% dont 72% se sont déclarés satisfaits.

Aucun EHPAD de la région ne participe à l’expérimentation relative à la réintégration des médicaments.

Actions nationales 1) Améliorer l’efficience générale des EHPAD

- Publier les textes réglementaires relatifs à la coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD (médecins et masseurs-kinésithérapeutes) dont l’entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2011 ;

- Déployer auprès des EHPAD le traitement électronique de la liste des résidents ;

- Élaborer et tester auprès de quelques ARS des outils permettant de mettre en place, au niveau régional, un suivi et une analyse des dépenses en soins des EHPAD, à partir des comptes administratifs (forfaits soins) et des dépenses de soins (intervenants libéraux et médicaments) ;

- Élaborer un outil d’objectivation du calibrage des forfaits de soins lors du passage du tarif partiel au tarif global ;

- Construire un système d’information transversal EHPAD/ville/hôpital, afin de mieux connaître les parcours de soins des résidents des EHPAD et d’analyser la répartition des coûts ;

- Identifier et expérimenter des indicateurs de qualité et d’efficience en vue d’une généralisation afin d’inciter les EHPAD à une gestion plus efficiente des crédits de soins alloués.

840

Actions nationales(suite)


- Instructions aux ARS et fourniture de supports destinés à diffuser localement les mesures réglementaires et les recommandations nationales portant sur les bonnes pratiques professionnelles liées aux soins ;

- Lancement de travaux préalables sur le futur contrat-type CAQCS (contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins), le ciblage des établissements et la place de l’Assurance maladie dans cette démarche de contractualisation ;

- Définition et diffusion aux ARS (début 2011) d’une méthodologie d’élaboration de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement en EHPAD ;


1) Améliorer l’efficience générale des EHPAD

- Dès la parution des textes réglementaires concernant la coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD, suivre le déploiement des contrats de coordination en centralisant les statistiques suivantes :

•Semestriellement:lepourcentagedeprofessionnelsdesantélibérauxintervenantenEHPADayantsignéuncontratde coordination ;

•Semestriellement : le pourcentagede contrats comportant une clausede rémunération autre que le paiement àl’acte ;

•Annuellement : lepourcentagedeprofessionnelsdesanté libéraux intervenantenEHPAD indemniséspouravoirparticipé à une réunion annuelle de la commission de coordination gériatrique.

- Mettre en place un suivi et une analyse des dépenses de soins en EHPAD permettant d’effectuer des comparaisons entre les établissements et de repérer des comportements atypiques appelant des actions ciblées à conduire, le cas échéant, en lien avec l’Assurance maladie ;

- Suivre les dépenses lors du passage des EHPAD au tarif global :

•Prévisionbudgétairedusurcoûtàprévoir,surlabasedunombred’établissementoptantpourletarifglobal;

•Suivi,pourchaqueEHPAD,aprèspassageautarifglobal,del’utilisationduforfaitglobal;

•Repérage,parl’Assurancemaladie,desindus(actionsdecontrôle).

- Collecter, en lien avec les Conseils généraux, des indicateurs de qualité et d’efficience, dès que ceux-ci seront généralisés (2012).


1) Efficience des EHPAD

•LesuividudéploiementdescontratsdecoordinationdesprofessionnelsdesantélibérauxintervenantenEHPAD,lamise en œuvre d’un suivi et d’une analyse des dépenses de soins en EHPAD et le suivi des dépenses des EHPAD lors du passage au tarif global concerne principalement l’ARS.

•L’AssurancemaladieestconcernéeparledéploiementauprèsdesEHPADdutraitementélectroniquedelalistedesrésidents, ainsi que par les actions de contrôles destinées à repérer des indus.

2) Qualité de la prescription dans les EHPAD

•L’organisation et l’animationdes réunions locales avec lesEHPAD serontmenées conjointementpar l’AssuranceMaladie et l’ARS.

•LedéploiementetlesuividelamontéeenchargedesCAQCSrelèventprincipalementdel’ARS.Concernantlaplacede l’Assurance maladie dans cette démarche de contractualisation, une réflexion est engagée au niveau national.

•LadiffusionauxEHPADdelaméthodologied’élaborationdelalistepréférentielledemédicamentsseraassuréeparl’ARS.

Cible Ensemble des EHPAD



- Pourcentage de professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD ayant signé un contrat de coordination en EHPAD.

- Nombre de CPAM intégrant dans leur système de liquidation la liste informatisée des résidents

- Pourcentage de médecins libéraux intervenant en EHPAD indemnisés pour avoir participé à une réunion annuelle de la commission de coordination gériatrique


- Nombre de réunions locales organisées avec les EHPAD ;

- Taux de participation des EHPAD aux réunions locales sur les bonnes pratiques

- Pourcentage d’EHPAD visités par l’assurance maladie (visites DAM / EC) ;

- Nombre d’EHPAD ayant signé un CAQCS ;

- Pourcentage de listes d’EHPAD sans PUI prévoyant un générique dans la liste préférentielle par classe thérapeutique (lorsqu’il en existe)

- Pourcentage d’EHPAD sans PUI ayant élaboré une liste préférentielle de médicaments

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 841

Indicateur(s) de résultats

Indicateurs CPOM ARS


- Tauxdemiseenœuvreparl’ARSpourunéchantillond’EHPADdetroistauxd’analyse

•Taux d’utilisation de la dotation (mesure le niveau de consommation de la dotation de soins allouée àl’établissement)

•Tauxd’occupation(mesurel’activitéréaliséeauregarddelacapacitétotaledel’établissement)

•Tauxd’encadrementdumédecincoordonnateur(indicateurdemiseenœuvre),mesurantlelienentrelepassageen tarif global et le temps réél de médecin coordonnateur


- Pourcentaged’EHPADayantmisenœuvreunpland’actionsuiteauxréunionsd’informationorganiséesparlesARS

Choix entre 3 thématiques proposées aux EHPAD par l’ARS :

•Miseenœuvred’unpland’actionsdedépistagedeladénutritionchezlesrésidentsenEHPAD

•Mise en œuvre de démarches d’alerte concernant les prescriptions de traitements neuroleptiques (NL) chez lesrésidents en EHPAD atteints de maladie d’Alzheimer (MA) ou maladie apparentée

•Miseenœuvrededémarchesd’alertevisantlapréventiondestroublesducomportementchezlespatientsatteintsdela maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée : suivi de la prescription de BZD pour les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée et mise en place d’un plan d’action


842

VIII. SSR

Priorité N°8 SSR

Objectif(s) Améliorer le recours aux SSR, maîtriser leur développement et améliorer leur efficience

Actions 1) Mettre en œuvre la réforme réglementaire SSR, dans un cadre budgétaire contraint.

2) Mettre en œuvre une politique maîtrisée et efficiente du SSR.

3) Promouvoir une utilisation efficiente des structures SSR

Référence(s) - Décrets N°2008-376 et 2008-377 du 17 avril 2008 ;

- Circulaire DGOS N°DHOS/O1/2008/305 du 3 octobre 2008.

- INSTRUCTION N°DSS/SD1B/DGOS/SDR4/2011/ portant sur la procédure de mise sous accord préalable (MSAP) des établissements de soins de suite et de réadaptation

- Article 63 LFSS 2011

Contexte/Enjeux 1) Mettre en œuvre la réforme réglementaire SSR, dans un cadre budgétaire contraint.

Dans l’attribution des autorisations : - Promouvoir le développement de l’hospitalisation de jour par rapport à l’hospitalisation complète - Limiter les autorisations en SSR qui entraîneraient des coûts importants (créations ex-nihilo, extensions d’activité)

Dans l’organisation du secteur SSR : - Améliorer la connaissance des missions du SSR par le MCO - Développer la complémentarité entre l’offre de soins SSR et le secteur ambulatoire - Favoriser la fluidité des parcours du SSR vers le médico-social


- Limiter la progression d’activité des établissements par le biais des CPOM ; - Assurer le non dépassement de l’objectif quantifié national (OQN) ; - Promouvoir le modèle cible de tarification à l’activité.


- Développer la mise sous entente préalable en SSR


Globalement le territoire de santé de Corse est bien doté au niveau SSR.

Avec 533 lits, lemoyenséjourreprésente 24% des lits installés sur le territoire de santé Corse.

Les établissements en Corse apparaissent mieux dotés en SSR qu’au plan national (selon le taux d’équipement en lits et places pour 1000 hts) :

1,96 pour les soins de suite contre 1,69 au plan national, occupant la 3e place des régions, 0,89 contre 0,58 au plan national pour la RF, occupant le 2e rang des régions. Pour cette même discipline les taux d’occupation varient de 90 à 100%.

Quand on examine les capacités SSR de la région corse, on constate : - des capacités autorisées non installées - seules trois orientations spécialisées sont repérées : affections de l’appareil locomoteur, affections des systèmes digestif,

métabolique et endocrinien, affections cardio-vasculaires, même si pour l’heure il ne s’agit point d’une mention, au sens du décret du 17 avril 2008, art R 6123-120.

- l’HDJ est peu développée et elle n’existe que dans les établissements SSR spécialisés, en dehors du SSR à orientation cardiologique qui lui ne dispose pour l’heure, que d’une activité d’hospitalisation complète.

- On constate des prises en charge des affections du système nerveux dans les trois établissements qui traitent des affections du système locomoteur

- AuniveaudesimplantationsetdescapacitésdesSSRautorisés,onnotequ’ilyaundéséquilibreentrelapartiesudetlapartie nord du territoire, moins sensible sur le SSR polyvalent (ou monovalent) adulte indifférencié (203 lits en 2A et 105 lits en 2B) que, sur le SSR spécialisé (285 lits et 56 places en 2A et 28 lits et 5 places)

- des flux de patients nord/sud plus importants que sud/nord induisant des distances importantes entre les lieux d’implantation et les lieux de vie pour les patients, notamment du territoire nord Corse.

Actions nationales 1) Mettre en œuvre la réforme réglementaire SSR, dans un cadre budgétaire contraint

Fournir aux ARS des données comparatives entre les régions et entre les secteurs (taux de recours, activité, taux d’occupation, durée moyenne de séjour, etc.)


- Instruction validée en CNP aux ARS sur les autorisations SSR ; - Elaborer d’un cadrage national sur le volume d’OQOS (Objectifs Quantifiés de l’Offre de Soins) régional “disponible” en SSR ; - Elaborer un modèle cible de T2A donc maintien du modèle transitoire sans évolution jusque là ; - Développer l’utilisation par les ARS des données “taux de recours en SSR” ; - Mettre en place d’une politique d’harmonisation sur les projets tarifaires ; - Elaborer des fiches “profils d’établissements SSR” pour permettre des comparaisons entre établissements.


- Parution des textes réglementaires relatifs à ce programme- Mise à disposition de la méthode (LR CNAMTS) et données de ciblage- Elaboration des outils d’accompagnement

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 843


1) Mettre en œuvre la réforme réglementaire SSR, dans un cadre budgétaire contraint

Mettre en œuvre tous les outils prévus par la réglementation SSR pour améliorer la fluidité du parcours de soins :

•systématiserl’utilisationdefichepréalableàl’admissionenSSR

•déployerunoutilrégionald’aideàl’orientationenSSR

•promouvoirlesconventionsentrelesstructuresSSRetlesecteurmédico-social

2) Mettre en œuvre une politique maîtrisée et efficiente du SSR

- Limiter le volume d’OQOS attribué aux établissements en 2010-2011 à la reconduction d’activité 2009 ;

- Assurer une taille critique des unités SSR grâce à la délivrance d’un volume minimal d’activité ;

- Veiller au respect du volume d’OQOS attribué aux établissements en particulier ceux financés par OQN et appliquer la procédure de sanction en cas de dépassement ;

- Refuser les révisions de volume d’OQOS pour dépassement d’activité ;

- Ne pas attribuer de mesures nouvelles 2010 aux structures autorisées en SSR ex-nihilo ;

- Faire remonter à la DGOS et à la DSS les projets tarifaires avant décision


La gestion des autorisations dans une perspective d’efficience, l’amélioration de la coordination et l’harmonisation des procédures concernent principalement l’ARS.

La régulation de l’offre en matière de SSR relève de l’ARS.

L’AM est concernée dans la mise en œuvre du programme MSAP en SSR et dans le plan d’accompagnement à destination des établissements MCO en coordination avec l’ARS.

Cible Services de soins de suite et de réadaptation, MCO, établissements médico-sociaux.


1) Mettre en œuvre la réforme réglementaire SSR, dans un cadre budgétaire contraint

- Suivi de la montée en charge de l’outil “Trajectoire” - Nombre de venue en hospitalisation de jour SSR - Nombre de conventions de coopération signées avec les établissements et services médico-sociaux - Nombre de conventions de coopération passées avec des structures de soins (HAD, MCO)

2) Mettre en œuvre une politique maîtrisée et efficiente du SSR

- Taux d’orientation en SSR - Taux d’entrée directe en SSR - Durée de prise en charge - Taux d’attractivité / Taux de fuite - Taux de recours précoce en MCO - Modes de sortie en SSR - Taux standardisé de recours en SSR - Taux d’évolution des dépenses - Nombre d’établissements mis sous accord préalable


Indicateur CPOM ARS

“Taux d’établissements mis sous accord préalable par rapport à la cible”

Nombre d’établissements mis sous accord préalable par l’ARS Nombre cible d’établissements à mettre sous accord préalable par l’ARS


844

IX. PDSA

Priorité N°9 Permanence des soins ambulatoires et urgences hospitalières

Objectif(s) Garantir la permanence des soins tout en maîtrisant son coût en visant une articulation efficiente de la PDSA et des urgences

Actions 1) Mettre en place un dispositif de permanence des soins fiable, pérenne et lisible ;

2) Définir les modalités de gestion des rémunérations spécifiques par les ARS ;

3) Favoriser une meilleure articulation des acteurs de PDSA et d’urgences pour une prise en charge plus efficiente des demandes de soins non programmées aux horaires de la PDSA.

Référence(s) - Décret N°2010-809 du 13 juillet 2010 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins

- Arrêté du 20 avril 2011 relatif à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire

- Instruction N°DGOS/R2/2011/192 du 20 mai 2011 relative à la permanence des soins en médecine ambulatoire

Contexte/Enjeux - Garantir la permanence des soins ambulatoire tout en maîtrisant son coût

- Favoriser les nouveaux modes d’organisation de la PDS

- Articuler avec efficience la permanence des soins ambulatoire et la prise en charge des urgences hospitalières et pré-hospitalières (orientations dans le cadre du volet ambulatoire du SROS)


La participation à la PDS des médecins volontaires est hétérogène et faible (2 secteurs non couverts) 33% des médecins de la région ont au moins effectué une astreinte sur l’année.Le remplissage du tableau de garde est peu fiable. Les dimanches et jours fériés ne sont couverts qu’à 77% en Corse-du-Sud et 59% pour la Haute-Corse. 40% des nuits ne sont pas couvertes sur l’ensemble des deux départements.Seuls 8 secteurs sur 26 présentent des tableaux de garde quasi-complets sur l’année.Le schéma fonctionnel de la PDS est inefficace. La régulation téléphonique n’est pas d’usage coutumier, seulement 26% des actes PDS sont régulés par le centre 15. La majorité des actes majorés en dehors des heures d’ouverture des cabinets (67%) sont réalisés par des médecins qui ne sont pas d’astreinte.L’activité en nuit profonde (minuit - 8h) est très faible. Avec environ 1000 actes médicaux recensés en 2010, l’Assurance Maladie rembourse en moyenne moins de 2 actes par nuit sur la région dont à peine 23% sont réalisés par des médecins effecteurs d’astreinte.

Actions nationales - Publier le décret relatif à l’organisation de la PDS (publication le 13/07/2010)- Élaborer un document d’orientations permettant de dégager des bonnes pratiques d’organisation de la PDS dans le

nouveau cadre règlementaire- Déterminer la nature des rémunérations forfaitaires et les montants des enveloppes régionales pour l’ensemble de la

PDSA et fixer les limites de la rémunération de PDSA. - Identifier les points de convergence et les outils permettant d’assurer une meilleure articulation entre les acteurs et

une fongibilité des enveloppes


Mettre en place le cahier des charges régional d’organisation de la PDS et de ses déclinaisons territoriales précisant : - la définition des territoires de PDSA - l’organisation de la régulation des appels d’urgence et des appels de permanence des soins - les réponses apportées en termes d’effection et la coordination des acteurs (effecteurs, associations de permanence

des soins, points fixes de gardes, structures de médecine d’urgence, transporteurs sanitaires, SDIS…) - les modalités de rémunération de la PDS.


La mise en place du cahier des charges régional d’organisation de la PDS et ses déclinaisons territoriales est pilotée par l’ARS. L’AM est associée aux travaux sur les modalités opérationnelles de rémunération des professionnels de santé.

Cible Médecins libéraux, établissements de santé disposant d’un service d’urgences


- Taux de couverture des plages horaires de PDSA- Part des patients relevant du niveau 1 de la CCMU (classification clinique des malades en urgence) dans les passages

aux urgences pendant la permanence de soins ambulatoire (indicateur CPOM)- Part des actes de PDSA régulés


- Mise en Place du cahier des charges régional- Évolution du taux d’actes régulés- Évolution du taux de couverture des plages horaires de PDSA

PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 845


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PRS / Corse 2012-2016 / PPRGDR - 847

Programme Pluriannuel Régional de Gestion Du Risque (PPRGDR)

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