Royaume du MarocMinistère de la santé

Délégation du ministèrede la santé de Meknès

IFCS de Meknès

Le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (PLMD)

Élaboré par : Samira Jaouhar

Avril 2012

المغربيـــــة المملـــــــكةالصحــــــــــــة وزارة

الصحـــة وزارة نيابـــــــةفي األطر تأهيل معهد

الصحي الميدان

Année universitaire: 2011/2012Section: Sage-femme

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INTRODUCTION

La lutte contre les maladies diarrhéiques est l'une des priorités que s'est fixées le Ministère de la Santé.

Les maladies diarrhéiques sont les premières causes de mortalité infantile. Elles sont à l'origine de 26% des décès des enfants de moins de 5 ans. Selon l'OMS et l'UNICEF, chaque année la diarrhée est responsable du décès de 4 millions d'enfants dans le monde.

20.000 pour le Maroc en 1992. 95 % des décès surviennent avant l'âge de 2 ans.

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INTRODUCTION (SUITE)

La diarrhée est fréquente chez les enfants, notamment ceux âgés de 6mois et 2ans, mais encore chez le nourrisson de moins de 6mois alimenté avec du lait du vache ou avec un lait de substitution.

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OBJECTIFS DU PLMD

Réduire la mortalité par maladie diarrhéique aigue.

Réduire la morbidité par maladie diarrhéique aigue

ainsi que le risque de malnutrition associée chez le

nourrisson et les jeunes enfants.

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DÉFINITION DES CONCEPTSDiarrhée :

On parle de diarrhée devant l’émission d’au moins trois selles

liquides par 24 heures prenant la forme du récipient qui les contient.

Cas particuliers des nourrisson nourris exclusivement au sein (selles

normalement molles).Episode diarrhéique :

Un épisode diarrhéique commence avec le début de la diarrhée et

n’est considéré comme terminé qu’après au moins 48 heures du

retour normal du transit.

Le premier jour de diarrhée qui suit cet épisode est considéré comme

le début d’un nouvel épisode.

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DÉFINITION DES CONCEPTS Diarrhée aigue :

Est une diarrhée qui débute brutalement et qui dure

moins de 14 jours.Diarrhée persistante :

Est un épisode diarrhéique qui commence de façon aigue

et dure 14 jours ou plus.Dysenterie :

Est l’émission de selles contenant du sang visible à l’oeil

nu, la présence du mucus et/ou de pus dans les selles n’est

pas suffisant pour poser le diagnostic de la dysenterie.

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LES CAUSES DE LA DIARRHÉE

• L’approvisionnement insuffisant en eau.• La consommation d’une eau non traitée.• L’élimination non hygiénique des excrétas.• La mauvaise hygiène personnelle et

domestique.• La préparation et la conservation inadéquate

de la nourriture.

Facteurs

liés au milieu

• Le jeune âge.• L’allaitement artificiel.• Les mauvaises pratiques de

sevrage.

Facteurs liés à l’hôte

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Les agents les plus fréquemment en cause sont: Bactéries : Echerchia coli, vibrion cholérique,

salmonelles. Virus. Parasites

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COMPLICATIONS

Un épisode de diarrhée négligé ou mal traité peut entraîner la mort par déshydratation et malnutrition.

Le risque de déshydratation est plus élevé si : Vomissements répétés; Transpiration excessive; Diarrhée profuse; Fièvre; Nourrisson ou jeune enfant.

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COMPLICATIONS

Elle entraîne ou aggrave une malnutrition :

Malabsorption des éléments nutritifs;

Détournement d’une grande partie de nutriments

pour réparer la muqueuse intestinale;

Manque d’appétit qui accompagne souvent les

maladies diarrhéiques;

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COMPLICATIONS

la dysenterie : C’est une diarrhée sanglante (en cas

de dysenterie, il y a risque de morbidité et de

mortalité).

La septicémie et le décès sont élevés surtout chez

le nourrisson et le jeune enfant malnutris.

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LA PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT DIARRHÉIQUE

Dans un centre de santé, la prise en charge comprend :1- L’interrogatoire : il permet de rechercher : L’Age; La durée de la diarrhée; Les caractéristiques des selles : le nombre, le volume, la consistance et

l’existence ou non d’éléments anormaux (mucus, glaire, pus, sang …) Les symptômes associés : vomissements, soif, oligurie, fièvre,

convulsions signes traduisant une infection de la sphère ORL, pulmonaire, digestif, urinaire, neurologique.

Régime alimentaire antérieurement suivi (mode d’allaitement) et les changements récents du régime.

Les antécédents : Dernière pesée de l’enfant (carnet de santé). Les épisodes pathologiques antérieurs notamment digestifs. L’état vaccinal.

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LA PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT DIARRHÉIQUE

L’examen clinique : il permet d’apprécier l’état hémodynamique,

l’état d’hydratation, l’état nutritionnel et l’existence de signes

évocateurs d’une affection associée.

A) L’état hémodynamique : il est apprécié par le Pouls

B) L’état d’hydratation : il est apprécié par : L’aspect de l’enfant : nous renseigne sur la gravité de la diarrhée

(enfant très fatigué, abattu, voir même inconscient, agité, irrité ou d’aspect normale).

La fontanelle : normale, déprimé ou très déprimé. Les yeux : normaux, enfoncés ou très enfoncés, présence ou

absence de larmes.

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LA PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT DIARRHÉIQUE

La muqueuse buccale : humide, sèche très sèche (le nourrisson

qui vient de téter ou de boire aura une muqueuse humide même

s’il est déshydraté.

La respiration : normale, accélérée ou très accélérée et profonde.

La soif (à tester) : l’enfant boit normalement, avidement, boit

peu ou il est incapable de boire.

La peau : une fois pincée, elle revient à sa situation initiale

rapidement (pas de pli cutané), lentement (pli pâteux) ou très

lentement (pli cutané persistant).

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LA PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT DIARRHÉIQUE

C)L’état nutritionnel :

Rechercher les signes cliniques évidents d’une malnutrition.

(Marasme, kwashiorkor).

Etude anthropométrique pour apprécier le degré de malnutrition

(poids, taille, âge, …), utilisation du diagramme de maigreur.

D) Recherche de signes associés :

Un enfant atteint d’une diarrhée peut avoir d’autres pathologies

associées à rechercher par un examen soigneux (syndrome neuro-

méningés, abdominaux, cutanés, respiratoires, ORL, génitaux, …),

qui pourrait orienter le diagnostic.

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A B CObserver l’état général

normal, éveillé agité, irritable léthargique ouinconscient; apathique

Yeux normaux enfoncés très enfoncés et secs

Larmes présentes absentes absentes

Bouche et langue humides sèches très sèches

Soif boit normalement,n'est pas assoiffé

assoiffé, boit avec avidité

boit à peine ou estincapable de boire

Palper: pli cutané s'efface rapidement s'efface lentement s'efface très lentement

Conclusion Le patient n'a pasde signes dedéshydratation

Enfant a deux ou plusieurs signes incluant un signe souligné =DHA modérée

Si le malade a au moins deux de ces signes, incluant un signe souligné=DHA sévère

Traitement Appliquer le Plande traitement A

Peser le malade si possible et appliquer le Plan de traitement B

Peser le malade et appliquer le Plan de traitement C de toute urgence

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LA PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT DIARRHÉIQUE

Conclusion :

Après avoir interrogé la mère et examiné l’enfant, trois

situations peuvent être rencontrées :

La diarrhée non compliquée pas déshydratation

La diarrhée compliquée avec déshydratation

modérée.

La diarrhée compliquée avec déshydratation

sévère.

SI OUI,DEMANDER :• Depuis combiende temps ?• Y a-t-il du sangdans les selles?

OBSERVER ET PALPER :• Observer l’état général de l’enfant :- Léthargique ou inconscient ?- Agité et irritable ?• Regarder si les yeux de l’enfant sont enfoncés.• Offrir à boire à l’enfant :- Est-il incapable de boire ou boit-il difficilement ?- Boit-il avidement, est-il assoiffé ?• Pincer la peau de l’abdomen.Le pli cutané est-il :- persistant (persiste 2 secondesou plus)- pâteux (disparaît en moins de 2secondes)

L’ENFANT A-T-IL LA DIARRHÉE ?

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CLASSER : 1- POUR LA DESHYDRATATION Deux des signes suivants :• Léthargique ou inconscient.• Yeux enfoncés.• Incapable de boire ou boit difficilement.• Pli cutané persistant.

DESHYDRATATION SEVERE

➢ Si l’enfant n’a pas d’autre classification grave .- Donner des liquides pour déshydratation sévère (Plan C).

➢ Si l’enfant a une autre classification grave :- Transférer d’URGENCE à l’hôpital; la mère donnantfréquemment des gorgées de SRO en cours de route.- Conseiller à la mère de continuer l’allaitement au sein.

➢ Si l’enfant a 2 ans ou plus et si une épidémie de cholérasévit dans la région donner un antibiotique pour le choléra .

Deux des signes suivants :• Agité et irritable.• Yeux enfoncés.• Boit avidement, assoiffé.• Pli cutané pâteux.

DESHYDRATATIONMODEREE

➢Si l’enfant n’a pas d’autre classification grave :- Donner liquides et aliments pour déshydratation modérée (Plan B).- Revoir dans 7 jours s’il n’y pas d’amélioration.- Expliquer à la mère les 3 règles de la prise en charge à domicile.

➢ Si l’enfant a une autre classification grave :Transférer d’URGENCE à l’hôpital, la mère donnantfréquemment des gorgées de SRO en cours de route.- Conseiller à la mère de continuer l’allaitement au sein.

➢ Si l’enfant a 2 ans ou plus et si une épidémie de cholérasévit dans la région donner un antibiotique pour le choléra .

• Pas assez de signes pourClasser comme déshydratationModérée ou sévère

PAS DE DESHYDRATATION

➢ Donner liquides et aliments pour traiter la diarrhée à domicile(Plan A). Insister sur l’allaitement maternel.

➢ Revoir dans 7 jours s’il n’y a pas d’amélioration. ➢ Expliquer à la mère les 3 règles de la prise en charge à domicile.03/05/2023 19

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CLASSER :2-SI LA DIARRHÉE PERSISTE DEPUIS 14J OU PLUS • Enfant de moins de 6 mois.ou• Déshydratation chez unenfant de 6 mois ou plus.

DIARRHEE PERSISTANTE SEVERE

➢ Si l’enfant n’a pas d’autre classification grave, traiter la déshydratation modérée si elle existe avant le transfert de l’enfant à l’hôpital.

➢ Si l’enfant a une autre classification grave :- Transférer d’URGENCE à l’hôpital, la mère donnant fréquemment des gorgées de SRO en cours de route.- Conseiller à la mère de continuer l’allaitement maternel.

• Enfant de 6 mois ou plus Sans déshydratation

DIARRHEE PERSISTANTE

➢ Evaluer l’alimentation de l’enfant et conseiller à la mère deNourrir l’enfant qui a une DIARRHÉE PERSISTANTE comme décrit dans le cadre ALIMENTS du tableau CONSEILLER LA MÈRE.

➢ Donner plus de liquides (plan A). ➢ Donner de la vitamine A. ➢ Donner un complexe de multivitamines et d‘oligoéléments durant

14 js ➢ Revoir dans 7 jours. ➢ Expliquer à la mère les 3 règles de la prise en charge à domicile.

3- s’il y a du sang dans les selleSang dans les selles DYSENTERIE ➢ Traiter pendant 5 jours avec un antibiotique par voie orale.

➢ Revoir dans 2 jours. ➢ Expliquer à la mère les 3 règles de la prise en charge à domicile.

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A RETENIR

Ne classer comme diarrhée persistante que l'enfant qui a la diarrhée depuis 14 jours ou plus.

Ne classer comme dysenterie que s'il y a du sang dans les selles de l'enfant.

Si le signe pli cutané persistant s’associe avec l’un des 2 signes suivants :

- Agité et irritable - Boit avidement / assoiffé. Cet enfant sera classé DÉSHYDRATATION MODÉRÉE. En

effet, le pli cutané persistant affirme l’existence d’un pli cutané pâteux qui s’est aggravé.

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UTILISATION DU TABLEAU NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DIARRHÉIQUE

PLAN DE TRATEMENT A : Pour traiter la diarrhée à domicile : Ce plan de traitement est utilisé en cas de

diarrhée isolée sans déshydratation. L’enfant est à prendre en charge à domicile, mais il faut expliquer à la mère comment

assurer cette prise en charge en respectant les trois règles de la prise en charge à domicile.

1) Donner à l’enfant plus de liquide que d’habitude : Les liquides conseillés en cas de diarrhée :

L’eau potable.

les jus de fruit peu sucrés.

Les soupes légères de légumes+ viande.

Les bouillies légères de céréales peu salées.

La solution SRO.

Les liquides déconseillés : (aggravent la situation de la diarrhée) : les tisanes ou toute autre boisson et les boissons gazeuses .

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Le café et le thé. Les préparations traditionnelles dont le contenu n’est pas connu.

La quantité de liquide varie selon le poids et l’intensité de la soif. Le meilleur moyen pour réhydrater l’enfant est de lui donner les boissons au verre ou à la cuillère.Administrer progressivement le liquide de réhydratation à raison d’une cuillère toutes les deux à trois minutes.

2) Alimenter normalement l’enfant : La diète : longtemps préconisée est néfaste, car elle expose l’enfant à la malnutrition (donner une alimentation normale). Si l’enfant est allaité, continuer à allaiter en augmentant le nombre de tétées (apport nutritif et excellente solution de réhydratation). Si l’enfant est âgé de 6mois au plus, donner des céréales, des légumineuses en bouillies ou en purées mélangés avec des protéines animales (viande, poissons, œufs, …).

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3) Consulter dans une formation sanitaire en cas d’apparition de signes de gravité :

Les signes de gravité sont :

Soif marquée, fièvre, selles aqueuses et nombreuses supérieures à six (6) selles par jour, refus de manger et de boire, présence de sang dans les selles, somnolence.

Absence d’amélioration au bout de trois (3) jours.

A la fin de la consultation, s’assurer que la mère est capable de prendre en charge correctement son enfant à domicile. Lui expliquer les modalités de préparation et d’administration de la solution SRO surtout ce qu’il faut faire devant certaines difficultés:

En cas de vomissements ; attendre 05 à 10 mn et reprendre les SRO.

En cas d’apparition d’oedèmes des paupières : arrêter les SRO et donner de l’eau plate.

En cas de refus de SRO, conseiller la mère à donner les liquides.

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Plan de réhydratation A L'enfant est traité dans la structure où il s'est présenté,

poursuivre à domicile quand il est réhydraté. Quantité de SRO per os donnée pendant 4 heures,

calculée selon la formule : Q = Poids x 75 =... ml si le poids est inconnu, quantité approximative à

administrer en 4 heures :

Age <4mois 4- 11mois 12-23mois 2-4anspoids - De 5Kg 5-7,9 Kg 8-10,9 Kg 11-15,9Kg

Q en ml 200-400 400-600 600-800 800-1200

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PLAN DE TRAITEMENT B

Les cas B doivent être montré au médecin et gardés au centre de santé pendant 04 heures pour :

Les réhydrater par voie orale sur place.

Les surveiller.

Eduquer la mère en matière de modalité de préparation et d’administration des SRO, des règles de la prise en charge de l’enfant diarrhéique à domicile et des mesures préventives à adopter.

Après l’exécution du plan de traitement et avant le départ, l’infirmier (ère) doit :

Lui rappeler les trois règles de la thérapie à domicile.

Lui montrer la quantité de SRO à administrer pour continuer le traitement à domicile.

Lui donner des sachets de SRO pour poursuivre la réhydratation.

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PLAN DE TRAITEMENT B POUR TRAITER La DESHYDRATATION

Réhydrater l'enfant pendant 4 heures à la formation sanitaire:Quantité approximative de solution de SRO à administrer au cours des 4 premières heures.

N'utiliser l'âge de l'enfant que quand la pesée n'est pas possible.

AGE < 4 mois 4-11 mois 12-23mois

2-4 ans 5-14 ans ≥ 15 ans

POIDS < 5 kg 5-8 kg 8-11 kg 11-16 kg 16-30 kg ≥ 30 kg

Quantité en ML

200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

Quantité de verre de thé

2-4 4-6 6-8 8-12 12-22 22-40

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Garder en observation l'enfant et aider la mère à donner la solution de SRO.

Montrer à la mère la quantité de solution de SRO à donner à l'enfant.

Lui montrer la façon de donner la solution de SRO à l'aide d'une cuillère ou

d'un verre selon l'âge de l'enfant.

Surveiller l'état de l'enfant et si son état s'aggrave adopter le plan C.

Si l'enfant vomit, attendre 10 minutes et continuer à donner la solution de

SRO lentement.

Si l'enfant développe un œdème des paupières, arrêter la solution de SRO et

donner l'eau potable ou le lait maternel.

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Reprendre la solution de SRO comme dans le plan A, dès que les paupières seront devenues normales.

Après 4 heures faire une évaluation de l'état de l'enfant, puis choisir le plan de traitement approprié :

S'il n'y a pas de signes de DHA : adopter le plan A.

S'il y a des signes de DHA modérée encore présents : répéter le plan B mais commencer d'alimenter l'enfant comme dans le plan A.

Si des signes de DHA sévère apparaissent adopter le plan de traitement C.

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Si la mère doit repartir avant la fin du plan de traitement B :

Montrez lui la quantité de solution de SRO à administrer pour terminer les 4

heures de traitement à domicile.

Donnez lui 3 sachets de SRO pour compléter la réhydratation pour deux autre

jours.

Montrez lui comment préparer la solution de SRO.

Expliquez lui les 3 règles de la thérapie à domicile.

Donner la solution de SRO ou autres liquides tant que la diarrhée persiste.

Alimenter l'enfant.

Référer l'enfant quand c'est nécessaire.

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PLAN DE TRAITEMENT C

En cas de déshydratation sévère : la réhydratation (RIV) est réservée aux cas

de déshydratation sévère et en cas d’échec ou de difficultés d’assurer la RVO.

Ce plan nécessite une voie veineuse, un matériel de perfusion, des solutés et

électrolytes et un personnel qualifié.

La réhydratation doit démarrer en urgence, soit au niveau d’un service

hospitalier ou bien au niveau d’une formation ambulatoire en attendant

l’évacuation du malade.

N.B : La prise en charge des cas C doit être assuré et/ou supervisé par le

médecin.

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Etes-vous en mesure d’administrer une réhydratation intraveineuse RIV?

Etes-vous en mesure d’utiliser une sonde naso-gastrique pour la réhydratation?

Mesure palliative: Essayer de faire boire l’enfant (Cuillère, compte-gouttes) Et urgent: Orientez l’enfant vers un centre ou on pourra lui administrer un traitement par R.I.V.

Placer la sonde naso-gastrique et commencer la réhydratationavec la solution de SRO. 20 ml/kg / heure. Pendant les 6premières heures.-Evaluer l’état de l’enfant toutes les 1 ou 2 heures:.En cas de vomissements ou de distension abdominale, ralentir le débit de réhydratation.-Envoyer l’enfant pour une R.I.V:.S’il ne supporte pas la sonde..Si son état ne s’améliore pas.-Après 6 heures, réévaluer et choisir le plan de traitement approprié.

Commencer la R.V.ORéférer immédiatement l’enfant pour une R.I.V.

Est-ce que RIV est disponible à moins de 30 minutes?

Commencer la RIV immédiatement.Si l’enfant peut boire donnez- lui la solution SRO, jusqu’à ceque l’on commence la RIV.Si l’age <12mois=30ml/kg en1H. 70ml/kg en 5H.Si l’age >12mois=30ml/kg en 30mn. 70ml/kg en 2H 30.Evaluer l’enfant toutes les 1-2 heures, si la DHA est toujours sévère, augmenter le rythme de la RIV.Commencer la solution de SRO dès que l’enfant peut boire.Après 6 heures réévaluer l’enfant puis choisissez le plan de traitement approprié

Non

Oui

Oui

Oui

Non

Non

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Prise en charge d’un enfant présentant une diarrhée persistante

On distingue 2 catégories de diarrhée persistantes selon l’âge de l’enfant et son état de déshydratation

La diarrhée persistante et la diarrhée persistante sévère.

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La diarrhée persistante :

L’enfant est dit représentant une diarrhée persistante lorsque:

Son âge est égal ou supérieur à 6 mois

Sa diarrhée dure 14 jours ou plus

Et ne présente pas de signes de déshydratation.

Conduite à tenir :

En plus du traitement de la déshydratation selon le PLMD.

L’enfant ayant une diarrhée persistante peut éprouver des difficultés à digérer le

lait autre que le lait maternel. La quantité doit en être temporairement diminuée

dans son régime. Il doit prendre d’avantage de lait maternel si possible et autre

aliments pour compenser cette diminution.

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Les recommandations suivantes doivent être expliquées à la mère :

Si l’enfant âgé de 6 mois et plus est encore allaité au sein, allaiter plus fréquemment et plus longtemps, jour et nuit, S’il consomme un autre lait:

Remplacer ce lait en augmentant l’allaitement au sein, ou remplacer ce lait par des produits laitiers fermentés, tels que du yaourt, du lait caillé.

Remplacer la moitié de ce lait par des aliments épais enrichis. Donner à boire plus fréquemment. Donner un repas supplémentaire à l’enfant pendant 2

semaines au moins après l’arrêt de la diarrhée.

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Continuer à donner d’autres aliments appropriés selon l’âge de l’enfant.

Donner une supplémentation en oligo-éléments et en multi vitamines chaque jour durant 14 jours.

Donner de la vitamine A. Donner à l’enfant plus de liquides (plan a). Revoir l’enfant ayant une diarrhée persistante dans

7 jours pour évaluation et suivi.

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La diarrhée persistante sévère l'enfant est dit présentant une diarrhée

persistante sévère lorsque :Cas 1 : La diarrhée dure 14jours ou plus et qu'il est âgé de

moins de 6 mois avec ou sans déshydratationCas 2 : Sa diarrhée dure 14 jours ou plus et qu'il est âgé de

6 mois et lus avec signe de déshydratation

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Conduite à tenirPour le cas 1 : cet enfant doit être transféré d'urgence à

l'hôpital. Il doit être surveillé de prés afin d'éviter la perte de liquides et surtout la survenue de la malnutrition

Conseiller la mère de : Continue l'allaitement maternel. Donner des gorgées de SRO en cours de route. Tenir au chaud le nourrisson.Pour le cas 2 Traiter la DHA avant le transfert de l'enfant à l'hôpital. Conseiller à la mère de : l'allaitement maternel et de donner

des gorgées de SRO en cours de route

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COMPOSITION ET PRÉPARATION DES SRO

1- Composition: SRO bicarbonaté G/L Chlorure de sodium : 3,5 Bicarbonate de sodium : 2,5 Chlorure de potassium : 1,5 Glucose anhydre : 20SRO bicarbonaté G/L - Chlorure de sodium : 3,5 - Citrate Tri sodique : 2,9 - Chlorure de potassium : 1,5 - Glucose : 20

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2- Préparation de la solution SRO Se laver les mains Verser un litre d’eau potable dans un récipient propre (le récipient

peut être un flacon, une bouteille, un pot). Si l’eau est douteuse, la faire bouillir et la laisser refroidir.

Verser le contenu du sachet dans un litre d’eau et remuer jusqu'à ce que la poudre soit totalement diluée.

Ne pas faire bouillir la préparation. Ne pas ajouter d’autres produits à cette solution. La solution ainsi préparée doit être donnée dans les 24 h. Le reste

de la solution sera jeté s’il n’a pas été totalement utilisé. Le récipient doit être maintenu couvert.

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PREVENTION DE LA DIARRHEE

Pour prévenir la diarrhée infantile, l’infirmier (ère) doit encourager les mères à adopter certaines conduites préventives :

L’allaitement maternel : les mères doivent allaiter leurs enfants de la naissance à 4 à 6 mois exclusivement aux seins et partiellement jusqu'à un an.

Amélioration des pratiques de sevrage : diversification du régime alimentaire de l’enfant (légumes, viande, œufs, poissons, …).

La vaccination de l’enfant : la vaccination correcte des enfants permet de réduire l’incidence et la gravité des maladies diarrhéiques.

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Hygiène alimentaire et individuelle :

Encourager l’utilisation de l’eau potable pour la boisson et la

préparation des repas, si l’eau est douteuse la désinfecter par

ébullition ou javellisation.

Les repas seront préparés avec des récipients propres, les

aliments crus seront lavés à l’eau claire.

Les aliments à conserver seront couvert et si possible placés dans

un réfrigérateur.

Lavage des mains avant de préparer les repas, avant de manger,

avant de nourrir l’enfant, après avoir été à la selle….

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Merci pour votre attention