REPUBLIQUE TOGOLAISE ORGANISATION MONDIALE MINISTERE DE LA SANTE DE LA SANTE

Profil de Système de Santé de Pays

TOGO 2004

Lomé, août 2004

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Table des matières LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS......................................................................................................3 AVANT - PROPOS.........................................................................................................................................5 REMERCIEMENTS........................................................................................................................................6 A. INTRODUCTION .......................................................................................................................................7 B. LE DOCUMENT DE PROFILS DE SYSTÈMES DE SANTÉ DE PAYS ...........................................8 1 SITUATION GÉNÉRALE ET TENDANCES ..........................................................................................8

1.1 Contexte général et démographique.............................................................................................8 1.2 Contexte socio-économique .........................................................................................................9 1.3 Santé environnementale.............................................................................................................11 1.4 Styles de vie sains, alimentation et nutrition ...............................................................................11

2 SITUATION SANITAIRE DU PAYS.....................................................................................................12 2.1 Mortalité......................................................................................................................................12 2.2 Morbidité, incapacité et problèmes de santé principaux .............................................................13

3 RÉPONSE DU SYSTÈME DE SANTÉ NATIONAL.............................................................................18 3.1 Politique Nationale de Santé et plans .........................................................................................18 3.2 Organisation et structure de gestion du système national de santé............................................18 3.3 Ressources physiques................................................................................................................20

3.3.1 Infrastructure ..........................................................................................................................20 3.3.2 Equipements ..........................................................................................................................22 3.3.3 Médicaments et fournitures médicales ...................................................................................22

3.4 Financement de la Santé............................................................................................................25 3.5 Accès aux services de santé et utilisation ..................................................................................29 3.6 Suivi et Evaluation du système national de santé.......................................................................31

4 CONCLUSION ....................................................................................................................................32 5 REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE ....................................................................................................39 6 GLOSSAIRE........................................................................................................................................41 7 ANNEXES ...........................................................................................................................................42

7.1 Carte des infrastructures sanitaires nationales et Organigramme du Ministère de la Santé.......42 7.2 Annexe statistique ......................................................................................................................44 7.3 AUTRES ANNEXES ...................................................................................................................50

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS AFD : Agence Française de Développement APD : Aide Publique au Développement AS-SR : Analyse de la Situation- Santé de la Reproduction ATBEF: Association Togolaise pour le Bien-être Familial BAD : Banque Africaine de Développement BID : Banque Islamique de Développement CAMEG : Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques CCIA : Comité de Coordination Inter-Agences CCA: Common Country Assessment CCM: Country Coordination Mecanism CHR: Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNDH : Commission Nationale des Droits de l’Homme CNLS : Comité National de Lutte contre le Sida COGES: Comité de Gestion CSLP: Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté DAC : Direction des Affaires Communes DGS : Direction de Générale de la Statistique DISER : Division de l’Information, des Statistiques, Etudes et Recherches DPFR : Direction de la Planification, de la Formation et de la Recherche DPP : Direction de la Planification de la Population DSRP : Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté ECD : Équipe Cadre de District EDST : Enquête Démographie et Santé du Togo FAC : Fonds d’Aide et de Coopération (France) FONGTO : Fédération des ONGs du Togo GTZ : Agence Allemande pour la Coopération Technique HAAC : Haute Autorité de l’Audiovisuel et de la Communication IDH : Indice de Développement Humain IEC : Information, Education, Communication IST : Infection sexuellement transmissible KfW : Kreditanstalt Für Wiederaufbau (Banque Allemande de Développement) JNV: Journées Nationales de Vaccination MEFP : Ministère de l’Economie des Finances et des Privatisations NEPAD : New Partnership for Africa Development (Nouveau Partenariat pour le

Développement de l’Afrique )

OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDA : Programme Conjoint des NU sur le VIH/SIDA OPEP: Organisation des Pays Exportateurs du Pétrole MICS : Multiple Indicators Clusters Survey, MICS-1 et MICS-2 TOGO (enquêtes sur la

situation des enfants au Togo) PADESS : Projet d’Appui au Développement du Système de Santé au Togo PAM: Programme Alimentaire Mondial PCA : Paquet Complémentaire d’Activités PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant PDSK : Projet de Développement Sanitaire de la Kara PIP : Programme d’Investissements Public

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PMA : Paquet Minimum d’Activités PEV : Programme Elargi de Vaccination PNDS: Plan National de Développement Sanitaire PNLS : Programme National de Lutte contre le SIDA PNUD: Programme des Nations Unies pour le Développement PPTE : Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés PRB : Population Référence Bureau PSI : Population Services International RB : Regular Budget ( Budget Régulier) SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise SNU : Système des Nations Unies UEMOA : Union Économique et Monétaire Ouest Africaine UNDAF : United Nations Development Assistance Framework UNFPA: Fonds des Nations Unies Pour la Population UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance UONGTO : Union des ONGs du TOGO URD : Unité de Recherche Démographique URPGE : Unité de Réduction de la Pauvreté et Gestion de l’Economie USAID : Agence des Etats Unis pour le Développement International USP : Unité de soins périphérique VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

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AVANT - PROPOS Au cours des dernières années, l’OMS a entrepris plusieurs efforts pour établir un cadre conceptuel commun pour l'évaluation de la performance des systèmes de santé, pour développer d’outils de mesure de leurs composantes et pour travailler avec les pays en vue de les soutenir dans leurs initiatives d’amélioration de la performance de leur système de santé. Le profil de système de santé de pays constitue une source d'informations sanitaires essentielles ayant pour but de rassembler dans un seul document des informations utiles permettant de placer la situation sanitaire et ses tendances dans leur contexte sociopolitique, économique et culturel auquel ces divers aspects sont étroitement liés. Ce document est élaboré à partir des directives de production des profils de systèmes de santé des pays de l’OMS. Les Etats membres sont invités par l’OMS à renforcer leurs systèmes nationaux d'information sanitaire afin de faciliter la production du profil de système de santé de pays et mettre régulièrement à jour l'information requise. Ceci leur permettra de développer à temps des stratégies pour surmonter les principaux problèmes de santé qui apparaissent dans leur pays et dans la région africaine.

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REMERCIEMENTS Le comité de rédaction remercie tous les acteurs qui ont fourni leur appui technique et financier à la production de ce document. Le Ministère de la Santé félicite l’OMS à travers son Bureau Régional pour l’Afrique et son Bureau-Pays pour avoir mis à sa disposition les directives d’élaboration des profils de systèmes de santé et l’expertise de l’Equipe OMS Pays du Togo. Il remercie plus particulièrement Dr Kadri TANKARI, Représentant de l’OMS au Togo pour sa participation active à la rédaction de ce document. Ce document est : Rédigé par :

• Dr Minzah PEKELE, Directeur Planification, Formation et Recherche • Dr Mawuli ADZODO, Administrateur de Programme MPN/OMS • M. Kouame KOUASSI, Chef Division Information, Statistiques, Etudes et Recherche.

Sous la direction de :

• Dr Poutougnima TCHAMDJA, Directeur Général de la Santé • Dr Kadri TANKARI, Représentant de l'OMS.

Appuyés par les experts de: Ministère de la Santé :

• M. BOULOUFEI M. Esso, Chef Division Ressources Humaines • M. GAVON, Chef de Division Finances • M. BAKUSA Désiré, Chef Division Planification Programmation • Dr ADJOGBLE Kossi, Chef Service Maladies Transmissibles • M. KAIZER Kossi, Service du Budget, Direction Affaires Communes

Ministère Economie, Finances et Privatisation :

• M. NGUISSAN : Direction Générale Statistique et Comptabilité Nationale • M. MENSAH Kanazogo : Direction de la Planification de la Population

Equipe OMS :

• Dr GBEDONOU, EPI • Dr AGBEKOU, DPC • Dr AGBOBLI-APETSIANYI, FHP • M. WATEBA, HIP • M. TAMAKLOE, CWS/PHE • Dr KOMBATE, HIV • Dr BATCHASSI, ICP/MAl, • Dr KPINSAGA, PEV • Dr TOHON, ICP/MAL • Dr FAYE, ICP/MAL • Dr SILLA, ICP/MAL • Dr DIARRA, ICP/TRY/TPHA • Mme ADJEODA-MENSAH , SEC EOP

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A. INTRODUCTION Les informations rassemblées dans les profils de systèmes de santé des pays sont relatives aux ressources humaines et aux actions ayant pour objectif principal l’amélioration de la santé. En réponse aux diverses réformes du secteur de la santé entreprises dans la Région, il est devenu nécessaire de mettre en place un instrument qui facilite le suivi systématique du progrès réalisé par les pays. A cet égard, un format standardisé pour le profil de pays a été développé. Ce format prend en compte les domaines d’intervention et les indicateurs fondamentaux utilisés dans la région. Cette approche permet un échange d’informations et de données de santé entre les pays de la région, en même temps qu’elle facilite leur consolidation. Ce document vise, entre autres, les objectifs suivants:

• Rendre disponible l'information sanitaire du pays aux autorités nationales et aux partenaires pour une meilleure planification ;

• Faciliter le partage d'information harmonisée entre les pays; • Contribuer à l’amélioration de la performance du système de santé au Togo et dans la

sous- région.

• Disposer de données fiables relatives au profil du système de santé et les disséminer à travers les Sites Web disponibles.

Le développement de ce profil de système de santé du pays a suivi les principes directeurs standards de l’OMS. Il est développé sous les directives du Ministère de la Santé. Les informations sont utilisées pour une meilleure planification et pour l'amélioration de la performance du système de santé. La structure met l’accent sur une partie narrative en chapitres et sections comportant des informations sur la situation sanitaire et ses relations avec les composantes du système (politique, économie, éducation, etc). Cette partie comprend aussi des données quantitatives exprimées soit sous forme d’indicateurs chiffrés et de tendances. Il existe une partie tabulaire en annexe. Celle-ci prend en compte les données et les indicateurs qui permettent de vérifier la qualité des données fournies. La partie narrative comporte trois chapitres : la situation socio-politique, démographique et économique et leurs tendances ; la situation sanitaire nationale ; la réponse du système de santé. La plupart des données collectée sont tirées de l'analyse récente de la situation sanitaire générale. D’autres données proviennent du système national d'information sanitaire ou des enquêtes récentes. Ce travail a été élaboré avec le concours d’une équipe multidisciplinaire du Ministère de la santé, de l’OMS, du Ministère de l’Economie, des Finances et des Privatisations et avec l’appui des partenaires au développement sanitaire. La mise à jour périodique de ce document est assurée par les responsables du Ministère de la santé.

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B. LE DOCUMENT DE PROFILS DE SYSTÈMES DE SANTÉ DE PAYS

1. SITUATION GÉNÉRALE ET TENDANCES 1.1 Contexte général et démographique Géographie et population Avec ses 56.600 km², le Togo est situé en Afrique de l’Ouest entre le Bénin à l’Est, le Ghana à l’Ouest et le Burkina Faso au Nord. Son port en eau profonde dans le Golfe de Guinée et son réseau de communications routières avec les pays de la région, en fait un carrefour et une porte d’entrée pour les mouvements des personnes et des biens dans l’ensemble de la sous région. Situé dans la zone tropicale nord, le territoire comporte deux grandes zones climatiques, à savoir la zone soudanienne au Sud et la zone sahélienne au nord du pays. La population togolaise, qui s’élevait à 2.719.567 habitants selon le dernier recensement réalisé en 1981, était estimée à 4.854.000 en 2002 et 4.970.000 en 2003 par la Direction Générale de la Statistique et de la Comptabilité Nationale.1 Avec un taux d’accroissement annuel élevé (2,4% l’an) et une densité moyenne de 86 hbts/ km2 en 2002 et 88 hbts/Km² en 2003, cette population est très jeune (60% de moins de 20 ans) et reste en majorité rurale (63%) en dépit d’une urbanisation en progression rapide ( 5,2% par an). L’espérance vie à la naissance est de 48,9 pour les hommes, de 50,8 pour les femmes.2 Le taux de fécondité globale est passée de 5,43 en 1998 à 5,17 en 20034. Tableau 1 : Evolution de l’effectif de la population totale du Togo de 1960 à 2003 ANNEE

1960 1970 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

EFFECTIF (en milliers)

1.443 1.950 2.719 2.770 2.852 2.938 3.026 3.118 3.212 3.309 3.409 3.512 3.618 3.726 3.837 3.948 4.052 4.172 4.269 4.406 4.506 4.629 4.740 4.854 4.970

Source : Direction de la Statistique, recensements généraux de la population 1960, 1970, 1981 ; estimations de 1982 à 2003 Tableau 2 : Evolution des principaux indicateurs socio-démographiques selon les sources

Indicateurs RGPH 1960

RGPH1970

RGPH 1981

EDST-I 1988

EDST-II 1998

Population totale en millions d’habitants 1,440 1,950 2,719 3,492 4,406 Densité moyenne (habitants/km²) 25 34 48 62 80 Taux brut de natalité (°/oo) 55 45 45 45 37 Indice Synthétique de Fécondité (enfants/femme)

6,5 6,5 - 6,6 5,4

Taux brut de mortalité (°/oo) 29 19 16 15 13 Taux d'accroissement naturel (%) - 2,6 2,9 3,0 2,4 Taux de mortalité infantile (°/oo) 121 93 - 81 80 Taux de mortalité infanto-juvénile (°/oo) - - - 158 146 Espérance de vie à la naissance (ans) - 42 50 55 49

Sources :Direction de la Statistique, recensements généraux de la population (1960, 1970, 1981) - EDST-II, 1998 ; estimations des effectifs de la population totale (1988, 1998)

1 DGSCN-MEFP, Estimation de la population, Togo, 2002 2 Idem 10, URPG, Revue des politiques de développement ,p. 10 3 EDST, Togo, 1998 4 AS-SR, Togo, 2003

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Unité de Recherche Démographique, EDST-1988 Tableau 3 : Répartition (%) de la population par sexe et par grands groupes d’âges selon

différentes sources

Recensement 1981 EDST-I 1988 EDST-II 1998

Groupe d’âges

Homme Femme Ensemble Homme Femme Ensemble Homme Femme Ensemble

Moins de 15 ans

53,0 47,0 50,0 50,3 46,7 48,5 50,6 45,1 47,7

15-64 ans 42,7 49,2 45,9 45,4 48,6 47,1 45,4 50,3 48,0

65 ans et plus

4,3 3,8 4,1 4,3 4,6 4,5 4,0 4,6 4,3

Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Source : Direction de la Statistique, EDST-II, 1998 1.2 Contexte socio-économique Economie et lutte contre la pauvreté Le Togo fait partie du groupe des Pays les Moins Avancés (PMA), avec un revenu par habitant estimé à 283 dollars US en 2001. La période d’avant 1990 avait été marquée par une croissance économique soutenue avec une moyenne de 3,4% par an de 1984 à 1989, mais depuis 1997, la situation économique est caractérisée par une stagnation persistante. L’économie togolaise dépend essentiellement de l’agriculture qui, en 2001, contribuait au PIB pour 41,1%, suivie par les services, 36,6%, et par l’industrie, 22,3%. En 2001, les exportations représentaient environ 30% de la production nationale tandis que les importations couvraient 32% de la demande nationale. 5 Les produits d’exportation sont notamment le ciment, le café, le cacao, le coton et les phosphates. D’une manière générale, en raison notamment de la conjoncture socio-politique, la valeur de ces exportations a considérablement baissé au cours des 10 dernières années. Le ratio dépenses publiques totales de l’Etat sur le PIB de 35 % entre 1983-1987, a baissé à 28,8% sur la période 1988-1990, puis à 22,1% entre 1991-1998. En 2001, les dépenses publiques en proportion du PIB se sont encore contractées et représentaient seulement 16,3% comme l'indique le schéma suivant :

5 Idem 10, URPGE, Revue des politiques de développement

.Figure n°1 Situation des finances publiques au Togo, 1990-2001

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Pour

-cen

t

Total recettes et dons Total dépenses et prêts nets Solde global, (déficit -)

Source : Togo, Revue des Politiques de Développement, Banque Mondiale 2002 Le service de la dette extérieure se chiffrait à 54,5 milliards de FCFA en 2001, ce qui correspond à 5,9% du PIB, tandis que la part de la santé dans les dépenses publiques représentait 1,1% du PIB et celle de l’éducation 1,3% du PIB. Sur le plan équité et lutte contre la pauvreté, les actions entreprises par le Togo, aussi bien dans le cadre des plans quinquennaux que des programmes d’ajustement successifs, visaient l’amélioration des conditions de vie des populations, notamment les plus pauvres. Cependant, on observe une tendance à la paupérisation de la population depuis 1997 du fait de la baisse des activités économiques du pays, consécutive à la crise socio-politique persistante. L’engagement de l’Etat à mettre en œuvre l’initiative 20/20, qui consiste à consacrer 20% du budget national et plus de 20% de l’Aide Publique au Développement aux services sociaux de base, n’a pu être honoré.

Ainsi, le Togo se situe parmi les pays à faible niveau d’Indice de développement Humain, soit 0,493 en 2002 ; ce qui le classe 141ème sur 173 pays. Le chômage atteint un niveau très élevé, touchant plus du tiers de la population active en 2000. Le profil de la pauvreté établi par la Banque Mondiale –Togo, indique que l’incidence de la pauvreté est passée, au plan national, de 32,3% en 1988 à 35,1% en 1998. Du point de vue du revenu monétaire, le seuil de pauvreté étant fixé à 90 000 –Francs CFA par an et par habitant, ce sont 72,2% des Togolais qui sont pauvres, avec une prédominance dans les zones rurales, en particulier dans les deux régions septentrionales (les Savanes et Kara). Il paraît donc difficile que l’Objectif du Millénaire pour le Développement No 1 -« éliminer l’extrême pauvreté et la faim »-soit atteint en 2015, à moins qu’un dialogue constructif interne et avec les principaux bailleurs de fonds n’aboutisse rapidement à une reprise pleine et entière de la coopération avec le pays. En réponse à la paupérisation croissante de la population, le Gouvernement a élaboré le « Document Intérimaire de Stratégie de Réduction de la Pauvreté » qui est en voie de finalisation, avec pour objectif de permettre au Togo de bénéficier de l’Initiative Pays Pauvres Très Endettés et de mobiliser davantage de ressources en faveur des secteurs sociaux, y compris celui de la santé. Des négociations sont également en cours avec l’Union Européenne.

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Toutes les préfectures (districts) du Togo sont couvertes par la radio nationale et au moins une radio rurale. Toutes les villes du Togo sont couvertes par la télévision nationale. Il existe dans la Région Maritime y compris Lomé la Capitale quatre télévisions privées (RTDS, TV2, TV7, TV ZION). Le taux net de scolarisation est de 76,2% en 20016 7; le taux d’alphabétisation des adultes est de 57% en 20008. Selon les estimations les plus récentes, l’objectif du Millénaire pour le Développement (OMD) numéro 2-« assurer une éducation primaire pour tous »- pourrait être atteint en 2015. La promotion du genre est encore un processus progressif. En 2000, le Gouvernement comptait 2 femmes pour 21 hommes, à l’Assemblée Nationale 5 femmes pour 76 hommes, à la Cour Suprême 5 femmes pour 10 hommes, au Ministère de l’Intérieur une femme maire pour 10 hommes et une femme conseillère municipale pour 44 hommes.9 En 2000, 17% de femmes ont été victimes de violences sexuelles, 41% de privation économique et 74% de violences physiques.10

1.3 Santé environnementale Approvisionnement en eau potable, Hygiène et Assainissement Selon les enquêtes sur la situation des enfants au Togo (Multiple Indicators Clusters Survey, MICS-1 et MICS-2 TOGO,) de 1996 et 2000, la proportion de la population ayant accès à une source d’eau potable est passée de 55 % en 1996 à 48 % en 2000 et celle de la population ayant accès en permanence à un service d’assainissement de base est passée de 41 % à 40 % au cours de la même période. Si, en milieu urbain, l’approvisionnement en eau se fait principalement grâce au réseau d’adduction et aux puits (plus de 60%), les cours d’eau demeurent la source d’approvisionnement la plus utilisée en milieu rural. En l’absence de données récentes, on peut noter que la couverture nationale en installations sanitaires était de 37% en 1996, soit 30% en milieu rural et 70% en milieu urbain. L’évacuation des eaux usées n’est maîtrisée ni en zone urbaine ni en zone rurale. La grande majorité des populations évacuent les eaux usées dans la rue ou dans la nature. Seules environ 3% des concessions d’habitation sur l’ensemble du territoire national disposent d’un puisard d’absorption. La gestion des déchets biomédicaux, autre source de préoccupation, s’est améliorée récemment grâce à la mise en place de 140 incinérateurs type De Monfort et la mise en œuvre de la politique de sécurité des injections. Le code de l’environnement est en cours d’élaboration. 1.4 Styles de vie sains, alimentation et nutrition Bien qu’encore mal documentés, les problèmes de santé liés aux modes de vie et aux comportements, tels que les maladies cardio-vasculaires, le diabète, les maladies mentales et les 6 Ministère de l’éducation Nationale et de la Recherche, Annuaire Nationale des statistiques scolaires 2000-2001, Direction Générale de la Planification de l’Education, Projet France-Togo, 36ème Année, Lomé/Togo, p. IX 7 Idem 7, Annuaire des statistiques scolaires, 2000-2001 8 Idem 7, Annuaire nationale des statistiques scolaires 200-2001 9 MEFP-UNFPA, Evaluation CIPD+10, Togo, 2003 10 URD-DGSCN, Famille, Migrations et Urbanisation ; Les Violences Basées sur le Genre au Togo : Caractéristiques et Déterminants, DPP/MEFP, Lomé, 2000

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intoxications tabagiques, semblent prendre de l’ampleur. La prévalence du tabagisme en milieu scolaire se situe autour de 32%. Les cas de toxicomanies seraient également en augmentation, en raison de l’intensification du trafic de la drogue dans le pays.

Du fait de la crise économique et de la pauvreté croissante, la malnutrition touche 25% des enfants de moins de trois ans, avec 7% de formes sévères. Les zones rurales restent les plus concernées. Les carences en micro nutriments (Fer, Iode, Vitamine A) sont également fréquentes. Selon une étude réalisée en 1986, 36,5% des femmes en âge de procréer sont anémiées et 18% portaient un goitre11. Les efforts de lutte contre les maladies carentielles semblent donner des résultats. La pratique de l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois est passée de 9% en 1998 à 18% en 2003.12 La promotion et la protection de l’allaitement maternel se concrétise par l’existence de 15 formations sanitaires « Amies des Bébés ». Les efforts de lutte vers l’élimination des Troubles Dus à la Carence en Iode (TDCI) et les carences en Vitamine sont également encourageants. Les taux de couverture en vitamine A sont de 11,9%, en activité de routine, pour des enfants de 6 à 59 mois et de 100,9% en campagne de masse, pour les enfants de 0 à 59 mois. Ce taux est de 34,9% pour les femmes allaitantes.

2. SITUATION SANITAIRE DU PAYS L’état de santé des populations togolaises reste très précaire, en raison notamment de la crise socio-politique persistante et ses conséquences sur les secteurs sociaux. Les pathologies majeures faisant l’objet de préoccupations au niveau national sont les maladies transmissibles. 2.1 Mortalité Santé maternelle et infantile Selon l’Enquête démographique et de Santé de 1998, les taux de mortalité maternelle, infantile et infanto-juvénile sont respectivement de 478 pour 100 000 naissances vivantes, 80‰ et 146 ‰. Les principales causes de mortalité maternelle sont : les hémorragies, les septicémies, l’éclampsie, les dystocies et les avortements provoqués 13 14. En 1998, le pourcentage des accouchements assistés par des personnels de santé qualifié était de 51% (EDSTII 1998), 61% (AS-SR 2003) et le taux de prévalence contraceptive pour les méthodes modernes est de 8%15 (EDSTII 1998), 11,3% (AS-SR 2003). Quant aux causes de mortalité infantile et infanto-juvénile, elles sont essentiellement liées : aux maladies transmissibles de l’enfance, à la malnutrition et aux carences en micro-nutriments, à l’épidémie du VIH/SIDA et ses conséquences, ainsi qu’à tous les problèmes liés à la maltraitance des enfants, y compris leur trafic. Selon les estimations contenues dans le Premier Rapport du Togo sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement, l’objectif No 5, « Améliorer la santé maternelle », pourrait être atteint

11 Enquête OCCGE, Lomé, 1988 12 URD, Analyse de la situation en Santé de la Reproduction, Ministère de la santé, Togo, 2003 13 MPDEDS, Enquête démographique et de santé 2, Togo, 1998, pp 97-113 14 Banque Mondiale, Note Stratégique Sectorielle de la Santé 2002-2006, Ministère de la Santé/Banque Mondiale, Lomé, 2002, pp 23-25 15 Idem 14, EDST, pp 50-54, 119-123

en 2015 si des efforts plus soutenus étaient consentis en matière de mobilisation de ressources financières, de bonne gouvernance, de décentralisation, de sensibilisation des populations à la base et de renforcement des capacités de gestion, alors que l’Objectif No 4, « Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans » sera, lui, beaucoup plus difficile à atteindre compte tenu de l’environnement socio-économique et sanitaire du pays.16. 2.2 Morbidité, incapacité et problèmes de santé principaux Maladies transmissibles et non transmissibles Paludisme, VIH/SIDA et Tuberculose: En 2002, la morbidité proportionnelle liée au paludisme était de 43% et le taux de létalité de 5%.. Par ailleurs, la chimio-résistance vis à vis des anti-paludiques habituels est en train de gagner du terrain dans certaines régions comme l’indiquent les résultats des tests d’efficacité menés en 2001, selon lesquels, celle à la chloroquine est de 18,5% à Niamtougou dans la région de la KARA et 28,8% à Dapaong dans la région des Savanes. Une enquête conduite en mars 2003 montre que 43,7% seulement de femmes enceintes pratiquent correctement la chimio-prophylaxie et que seulement 5,6% des ménages disposent d’au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide. Le taux de séro-prévalence national du VIH dans la population adulte est passé de 1% en 1987, à 6% en 2000 et à 4,8% en 2003 selon les rapports annuels de l’OMS/ONUSIDA. La pandémie touche principalement les couches les plus actives et les femmes (59,1). On estime entre 150 000 et 200 000 le nombre de personnes infectées par le VIH, dont 14 000 ont développé la maladie du SIDA et 12 000 en sont décédées. Le nombre d’enfants orphelins du SIDA était estimé à 95000 en 200217. La mise en œuvre du Plan Stratégique National de lutte contre le VIH/SIDA, grâce à l’appui des partenaires, notamment à travers le Projet Conjoint du Système des Nations Unies, le Projet OPEP/OMS, le Fonds Mondial, le projet "Corridor" et l’Initiative 3X5, devraient permettre d’infléchir ces tendances et de stabiliser l’épidémie.

Figure n° 2 – Evolution des cas de SIDA notifiés de 1987 à 2002

6 20166

458628

864

1330

1710

1527

1211

1623

697

1193 11351284

998

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

cas

notif

iés

Source : Programme National de Lute contre le Sida, Direction Générale de la Santé, Lomé

16 MEFP/PNUD, Rapport Suivi des objectifs du millénaire pour le développement, Togo, août 2003, PP 28-29

1317 Cadre stratégique de lutte contre le VIH/SIDA 2001-2005

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La détection de la tuberculose s’améliore passant de 940 cas en 1989 à 1450 cas en 2000 (54,2%). La priorité est donnée à la détection des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive qui constituent 78% des cas de tuberculose de toutes formes, notifiés en 2002. La qualité du diagnostic bactériologique de la tuberculose est bonne. L’analyse de cohortes des malades enregistrés en l’an 2000 et soumis au régime de 8 mois (nouveaux cas et retraitement) fait apparaître une proportion élevée de malades décédés (13%) et un pourcentage non négligeable de perdus de vue au cours du traitement (9%). La situation de la co-infection tuberculose/VIH n’est pas connue. Le traitement court de 8 mois est généralisé dans tout le pays. Le nombre de centres de diagnostic et/ou de traitement est passé de 30 en 2000 à 76 en 2002. La prise en charge des cas connaît une amélioration à travers la stratégie DOTS qui couvre actuellement 35% des malades et 14% des districts du pays. Un plan d’extension du DOTS communautaire a été élaboré et l’implication de la population dans la prise en charge des cas se renforce. La mise en œuvre du Fond Global devrait permettre au pays de renforcer les programmes de lutte contre ces trois maladies. . Maladies à éliminer et à éradiquer : Le Togo progresse vers l’éradication de la poliomyélite à travers le renforcement de la surveillance active, l’amélioration de la vaccination de routine dont la couverture vaccinale en DTC3 actuelle est de 75%, et l’organisation régulière des campagnes de vaccination supplémentaires. Les perspectives d’élimination de la rougeole sont également encourageantes, marquées par une réduction de la mortalité rougeoleuse de 97% entre 1996 et 2003 après la campagne nationale de masse de 2001 dont la couverture vaccinale a atteint et dépassé les 95% chez les enfants de 9 mois à 14 ans. La couverture vaccinale en vaccination de routine a progressivement augmenté pour atteindre 71% en fin 2003. Le Tétanos maternel et néo-natal, qui était préoccupant dans six districts à haut risque, vient de faire l’objet d’une campagne de vaccination anti-tétanique des femmes en âge de procréer avec des couvertures appréciables en 2003: VAT1 98 %, VAT2 87 % et VAT3 78 %. Les efforts en vue de l’éradication de la Dracunculose devront être intensifiés, notamment en matière de surveillance, avec l’émergence de nouveaux villages endémiques( 68 cas de plus qu’en 2002), et la ré-infestation des villages libérés. Des efforts ont été notés au cours de 2003 et 2004 : en effet, de janvier à juillet 2004, il a été notifié 191 cas contre 488 à la même période de 2003, soit une réduction de 61%. La surveillance épidémiologique dans les zones libérées s’intensifie aussi. Ces résultats encourageants sont le fruit de la coopération entre acteurs, partenaires nationaux et internationaux. La filariose lymphatique (FL) constitue un problème de santé public au Togo. Plus de 27% de la population est considérée comme à risque. Sept (7) sur les 30 districts ruraux du pays sont endémiques. Une cartographie de la maladie est effectuée en 2000. Etant donné l’endémie onchocerquienne dans ces mêmes districts, le traitement de masse intégrant l’albendazole et l’ivermectine y a été entrepris depuis l’année 2000. Actuellement une population de 1,06 millions de personnes exposées est couverte. Le taux de couverture se situe autour de 82%. La THA n’est plus un problème de santé publique au Togo. Les 7 derniers cas ont été notifiés entre1984 et 1997. Il existe deux régions à risque (Kara et Savane). Cette zone traversée par le fleuve Oti présente un écosystème favorable à la reproduction des glossines, vecteurs de la

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maladie. Des enquêtes entomologiques ont révélé la présence de 3 espèces de glossines (Glossina tachinöides, G. palpalis gambiense et G. morsitans Submorsitans. Les prospections médicales au cours des 10 dernières années se sont limitées aux districts de Tône, Kpendjal et Oti. Il est envisagé l’extension de la zone de surveillance de 3 à 8 districts L’Ulcère de Buruli sévit dans quelques districts au Sud du pays. Il est prévu une enquête de dépistage de cette maladie à travers tout le pays lors des prochaines JNVs (Novembre-Décembre 2004). En ce qui concerne l’onchocercose, onze (11) districts dont la situation entomo-épidémiologique n’était pas satisfaisante à la fermeture de l’OCP (prévalence >5%) font l’objet d’interventions spéciales. Ces districts font partie d’une zone dénommée « Special Interventions Zone : SIZ). Dans cette zone se font le traitement larvicide et le Traitement à l’Ivermectine sous Directives Communautaire (TIDC). Quant à la lèpre, le Togo a atteint le seuil d’élimination (moins d’un cas pour 10 000 habitants) depuis 1996. De 1996 à 2003, le taux de prévalence s’est située entre 0,29 et 0,91 pour 10 000 habitants. Néanmoins la lèpre fait partie des maladies prioritaires sous surveillance continue dans le pays.

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Maladies épidémiques : Des épidémies annuelles récurrentes de choléra et de méningite sont encore fréquentes, avec des taux élevés de létalité. Les flambées de méningite sont généralement limitées à la partie septentrionale du pays, tandis que celles de choléra concernent généralement les régions de Lomé-Commune et Maritime. Depuis la campagne de vaccination de masse contre la rougeole organisée en 2001, le Togo n’a plus connu de flambées épidémiques de rougeole et la mortalité a considérablement diminué (se situant à moins d’1%). La surveillance de la rougeole se fait actuellement au cas par cas. Il existe également un système de surveillance de la fièvre jaune, qui a été renforcé suite à la survenue de flambées épidémiques dans les pays voisins au cours de ces dernières années. Maladies non transmissibles : incapacité Les handicaps touchent 2% de la population et concernent surtout la surdité mutité (37,3 %), les paralysies (32,8%) et la cécité (27,9 %). Les problèmes de santé mentale et de troubles neurologiques n’ont pas encore fait l’objet d’une analyse systématique. Les efforts de lutte contre ces maladies sont encore à leur début et restent peu coordonnés. Pour le cas particulier de l’épilepsie, une expérience réussie de détection et de prise en charge des cas en pays Temberma est en train de s’étendre aux autres régions du pays. Principales causes de morbidité et de mortalité dans les formations sanitaires Principales causes de consultations dans les formations sanitaires Tableau 4: Taux de morbidité proportionnelle selon les principales causes Causes

Nombre de malades consultants Taux de morbidité proportionnelle (%)

Paludisme simple 490 256 40,6 Plaies – traumatismes 89 431 7,4 Infection aiguë des voies 81 416 6,7 Maladies diarrhéiques 26 956 2,2 Dermatose 25 362 2,1 Amibiase 24 681 2,0 Gastro-enterite 24 315 2,0 Anémie 23 738 2,0 Conjonctivite 23 415 1,9 Parasitose intestinales 22 448 1,9 Plaies non précisée 19 366 1,6 Douleurs abdominales 17 637 1,5 Dysenterie 16 111 1,3 Hypertension artérielle 15 821 1,3 Rhumatisme articulaire sans précision 14 811 1,2

Total des principales causes 915 764 75,9

Autres causes 290 472 24,1 Ensemble des causes 1 206 236 100,0 Source : Division Information Statistiques, Etudes et Recherche, Annuaire 2003 Les taux de morbidité proportionnelle sont superposables à ceux enregistrés dans les pays de la sous-région. Le paludisme est la première cause de morbidité avec un taux de 40,6% en 2003. On remarquera néanmoins l’absence du VIH/sida dans les principales causes, alors que l’on estime à 150.000 le nombre de personnes vivant avec le virus.

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Morbidité et mortalité hospitalière Tableau 5 : Taux de morbidité proportionnelle et létalité selon les principales causes d’hospitalisation Causes d’hospitalisation malades hospitalisés décès morbidité proportionnelle (%) taux de létalité (%) Paludisme 18 847 1 130 25,8 6,0Accouchement 11 416 11 15,6 0,1Fièvre typhoïde 2 055 33 2,8 1,6Opération césarienne 1 951 29 2,7 1,5Anémie 1 840 206 2,5 11,2Gastro Entérite 1 825 112 2,5 6,1Maladie du poumon 1 598 141 2,2 8,8Infection parasitose 1 418 106 1,9 7,5Hernie inguinale 1 178 24 1,6 2,0Morsures venimeuses 936 49 1,3 5,2Plaies Traumatismes 872 27 1,2 3,1Hypertension artérielle 749 93 1,0 12,4Infection du nouveau-né 677 0 0,9 0,0Traumatisme crânien 674 38 0,9 5,6Maladie cérébro-vasculaire 537 146 0,7 27,2Ensemble des principales causes 46 573 2 145 63,7 4,6Autres causes 25 577 2 502 35,0 9,8Ensemble des causes 73 150 4 647 100,0 6,4Source : Division Informations Statistiques, Etudes et Recherche, Annuaire 2003

Le paludisme demeure la première cause de morbidité hospitalière et les maladies cérébro-vasculaires la première cause de décès.

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3. RÉPONSE DU SYSTÈME DE SANTÉ NATIONAL 3.1 Politique Nationale de Santé et plans Politique nationale de santé Les initiatives mondiales et régionales des années 80 et 90, notamment la Santé pour Tous, la Stratégie des Soins de Santé Primaires, l’Initiative de Bamako, les Réformes du Secteur santé ont influencé considérablement l’élaboration de la Politique sanitaire nationale conduite en 1996 et de sa mise à jour réalisée en novembre 1998. L’objectif fondamental de cette politique était « l’amélioration de l’état de santé des populations dans le cadre du développement socio-économique général et de la lutte contre la pauvreté », à travers les trois objectifs ci-après : (i) réduire la mortalité et la morbidité et améliorer le bien-être à travers des soins préventifs, curatifs, promotionnels et ré-adaptatifs ; (ii) étendre la couverture sanitaire à l’ensemble de la population, notamment aux plus démunis, en assurant des services de qualité et la disponibilité des médicaments génériques essentiels (MEG) ; (iii) agir sur les déterminants de la santé et rendre le système viable et performant. Telle qu’elle était conçue, la politique sanitaire nationale concernait essentiellement le secteur public. Le secteur privé, dont l’importance est croissante, est reconnu dans tous les documents officiels. Cependant, ses liens effectifs et opérationnels avec le Ministère de la Santé sont encore peu développés. Ainsi, le concept de contractualisation qui fait maintenant l’objet d’une attention soutenue, ne se traduit encore que marginalement dans les relations entre les secteurs public et privé. Un document de politique générale est en préparation, avec l’appui des partenaires, en particulier la GTZ. Le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2002-2006, développé avec l’appui technique de l’OMS et le soutien financier du PNUD, traduit en actions opérationnelles les grandes orientations et les axes stratégiques de la politique sanitaire nationale. Il met notamment en exergue :

• La lutte intégrée contre la maladie • l’accès des populations aux services et soins de qualité ; • la réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile ; • la promotion d’un environnement favorable à la santé • L’organisation et la gestion du secteur Santé ; • L’appui au secteur à travers le développement du partenariat national et extérieur

Le code de la santé élaboré avec l’appui de l’OMS est en cours de finalisation avec l’appui de la Coopération Française. 3.2 Organisation et structure de gestion du système national de santé Organisation du système de santé L'organisation du système de santé met en jeu plusieurs acteurs des secteurs public, para-étatique, privé à but lucratif, associatif et confessionnel, informel et traditionnel. L’organisation actuelle du système national de santé comprend trois niveaux :

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• Le niveau central avec le Cabinet du Ministère, la Direction Générale et ses directions centrales, divisions et services. Il est chargé de l’élaboration des politiques et normes, de la mobilisation de ressources, du contrôle de gestion et de l’évaluation des performances.

• Le niveau intermédiaire, organisé en six régions sanitaires chargées de la coordination et

de l’appui aux districts.

• Le niveau périphérique, organisé en 35 districts sanitaires, correspondant aux préfectures. Il est chargé de la planification, de la mise en œuvre, du suivi évaluation de la politique sectorielle de santé. Ce niveau est également chargé de la mobilisation des communautés et des acteurs locaux, y compris les praticiens traditionnels

Les institutions publiques de prestation de services et de soins de santé sont organisées en quatre niveaux :

• Les unités de soins périphériques, au nombre de 515, constituant le premier niveau de contact des populations avec le système de santé

• Les hôpitaux de districts, au nombre de 26, représentant deuxième niveau • Les centres hospitaliers régionaux, au nombre de 6, constituant le troisième niveau. • Les centres hospitaliers universitaires(CHU), au nombre de 3, constituant le dernier

niveau de référence du système national Le secteur privé comprend 283 institutions de prestation de soins dont 7 hôpitaux confessionnels, 155 cliniques et cabinets privés et 121 unités de soins infirmiers. Ce secteur comprend les secteurs privés lucratif et non lucratif, ce dernier relevant d’associations et d’ONG de caractère laïc ou plus souvent, de confessions religieuses. Ces structures sont principalement situées dans les régions Maritimes, des Plateaux et des Savanes. Il existe par ailleurs un secteur privé parallèle informel et non réglementé qui a connu une extension significative en raison de la crise qui a frappé le secteur public au cours de la décennie écoulée. Le niveau de collaboration entre les secteurs publics et privés demeure faible. Le taux de réalisation des supervisions du personnel de santé est 69,89% en 2003. Le pourcentage de comités de gestion (COGES) fonctionnels dans les districts sanitaires est de 79,3%.18

La coordination dans le secteur s’effectue à travers trois mécanismes, le Comité de Coordination du secteur santé au niveau national (CCSS/CCM), la coordination des Bailleurs de Fonds santé et la coordination des agences du Système des Nations Unies autour du CCA/UNDAF. Par ailleurs, des sous comités sont mis en place pour les besoins de suivi de certains programmes nationaux : le Conseil National de Lutte Contre le Sida (CNLS), le Comité National de lutte Contre le Paludisme, le Comité National antituberculeux de (CNART) et le groupe Thématique ONUSIDA. Les faiblesses constatées dans la coordination nationale n’ont pas permis de développer la synergie et la complémentarité des interventions et l’utilisation rationnelle des rares ressources disponibles. Ainsi, le besoin de renforcement est exprimé par la plupart des partenaires pour qui l’OMS doit jouer un rôle important auprès du Ministère de la Santé, et aussi coordonner les partenaires.

18 Rapport revue du PNDS 2003, Togo

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Une politique nationale d’approche contractuelle en matière de soins et services de santé a été élaborée et adoptée en décembre 2003. Le processus d’adoption de la législation en matière d’approche contractuelle par le Parlement est en cours. Des expériences d’approche contractuelle entre le secteur public et le secteur privé sont concluantes dans les régions centrales et Lomé-Commune.

Il existe une politique et une loi en matière de médecine traditionnelle. Les guérisseurs traditionnels sont organisés en associations. Des médicaments traditionnels sont disponibles et sont analysés par les laboratoires universitaires et privés. Le système national de surveillance intégrée des maladies et riposte fonctionne dans tous les districts sanitaires. La Division de l’Epidémiologie du Ministère de la santé assure la coordination internationale pour les questions relatives à la surveillance épidémiologique intégrée avec l’appui de l’OMS. 3.3 Ressources physiques

3.3.1 Infrastructure Couverture sanitaire : La situation des infrastructures et des équipements a subi de plein fouet les effets des difficultés socioéconomiques que connaît le pays depuis plusieurs années. En 1997, le Togo comptait 146.867 habitants pour un hôpital, 38.000 habitants pour un laboratoire et 314.286 habitants pour une salle de radiographie. Le nombre moyen d’habitants par lit d’hôpital est estimé à 1128 en 200119. Le taux de couverture des populations (pourcentage de la population vivant dans un rayon de 5 km des services de santé) est estimé à 60%. Cependant, l’utilisation effective des services de santé publics s’est considérablement réduite au cours des dernières années en raison de la dégradation continue des infrastructures et équipements, de la pénurie des consommables, de la démotivation du personnel ainsi que du coût relativement élevé des prestations.

19 Salami M., Elessesi E., , Analyse de la situation sanitaire dans le contexte socioéconomique du Togo, MSP/OMS, Lomé, avril 2002, p. 49

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Tableau 6: Répartition régionale des infrastructures de santé en 2003

Type de formation Sanitaire Lomé-C Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes Ensemble CHU 2 - - - 1 - 3 CHR 1 1 1 1 1 1 6 Hôpitaux Spécialisés - 1 1 - - - 2 Hôpital de préfecture ou de district 1 4 8 3 6 3 25 Polycliniques 1 3 2 1 1 1 9 Hôpitaux privés/Confessionnels (1) 0 5 5 1 0 2 13 Centre médico-social 14 31 26 14 14 6 105 Centre de santé 9 1 - - - - 10 PMI 20 3 11 - 3 4 41 Dispensaires (USP) 3 105 124 62 76 48 412 Ensemble selon les normes 51 154 178 82 102 65 632 Infirmerie 22 1 5 3 - - 31 Case de Santé - 35 109 - 38 1 183 Clinique ou Cabinet privé 214 136 26 14 6 2 398 Ensemble hors normes 236 172 140 17 44 3 612 Ensemble des formations sanitaires 287 326 318 99 146 68 1244 Nombre d’officine 113 2 6 2 4 2 129 Nombre de lits 1332 498 662 485 1149 352 4479 Centre de dépistage du VIH/SIDA 32 3 0 1 1 1 38 Source :Revue du secteur de la santé /MS, 2003 (1) Il existe en réalité 5 hôpitaux confessionnels mais 1 (Ordre de Malte à Elavagnon) est comptabilisé parmi les hôpitaux de district (1) Structures dont les informations sur le statut et la taille ne sont pas précisées Tableau 7: Ratios population / formation sanitaire (FS) et lit selon la région sanitaire

Lits(**)

Région

Population # Nombre de FS

Ratio population/servicesde premier recours(*)

Nombre %

habitants par lit

Lomé-C (*) 839 000 51 16 451 1332 29,7 630 Maritime 1 274 000 154 8 550 498 11,1 2 558 Plateaux 1 142 000 178 6 601 662 14,8 1 725 Centrale 478 000 82 5 901 485 10,8 986 Kara 647 000 102 6 343 1 149 25,7 563 Savanes 590 000 65 9 365 352 7,9 1 676

Ensemble 4 970 000 632 8 029 4 478 100,0

1 110 Source : Ministère de la Santé/DISER/DAC, 2003 # Direction Générale de la Statistique et de la Comptabilité Nationale(2)Services de premier recours : Polycliniques urbaines, centres médico-sociaux, centres de santé, dispensaires ou Unités de Soins Périphériques (**) Le nombre de lits est celui relevé aux CHU-Tokoin et Campus Le ratio population / services de premier recours est particulièrement défavorable dans les régions sanitaires Lomé-Commune, Savanes et Maritime.

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3.3.2 Equipements Les équipements et matériel sont insuffisants dans la plupart des services et formations sanitaires des différents échelons du système. Le matériel médico-technique existant est à la fois insuffisant et obsolète. Le paquet minimum d’équipements n’est pas respecté et ne répond pas aux normes minimales requises. Les infrastructures dévolues à des technologies spécifiques comme les laboratoires d'analyses biologiques et les centres de transfusion sanguine sont également préoccupantes. Les deux centres de transfusion sanguine de Lomé et Sokodé sont insuffisants et manquent de ressources pour leur fonctionnement. Cette situation aggrave l'insécurité transfusionnelle dans un contexte épidémique marqué par la forte séroprévalence du VIH et des Hépatites virales transfusionnelles. La situation des laboratoires d'analyses biologiques est marquée par une certaine anarchie due aussi bien par l'absence de dispositions réglementaires permettant de standardiser les analyses et les méthodes, d'harmoniser les facturations, de contrôler la qualité des prestations, que par l'absence de moyens d'inspection. Les équipements de la logistique de chaîne de froid en particulier les containers à pétrole, les réfrigérateurs et les congélateurs sont en général insuffisants par rapport aux besoins et exigences d’une bonne couverture vaccinale poursuivie par la politique nationale. La maintenance préventive et curative est inorganisée et mal appliquée, situation qui complique le mauvais état de fonctionnement des équipements et la fréquence des pannes. Le tableau n°11 met en évidence des disparités suivant les régions dans la répartition des capacités d’hospitalisation rapportées aux populations. Avec une moyenne de 1,4 lit pour 1000 habitants, on note des capacités d’hospitalisation relativement plus basses dans la Région des Savanes où l’habitat est dispersé, et dans les Plateaux au relief plus accidenté. Lomé-Commune dispose d’une capacité d’hospitalisation plus grande du fait de la concentration des structures nationales de référence. La situation du parc auto et moto montre que la plupart des véhicules sont vieux et connaissent des pannes fréquentes. Cette situation n’est guère favorable aux activités de suivi et de supervision. Les motos sont actuellement en nombre insuffisant par rapport à l’effectif des agents dont les activités nécessitent des déplacements. La plupart des hôpitaux de district n’ont plus d’ambulances pour la référence des cas d’urgence. Certaines ambulances disponibles dans les hôpitaux sont inadaptées à l’état des routes. Certaines structures privées de soins disposent d’un paquet d’équipements modernes et performants. 3.3.3 Médicaments et fournitures médicales La centrale nationale d’approvisionnement en médicaments essentiels et génériques (CAMEG), mise en place en septembre 1996 est chargée de l’approvisionnement des formations sanitaires

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en médicaments essentiels sur l’ensemble du territoire national. La liste de médicaments essentiels est régulièrement mise à jour avec l’appui de l’OMS. La dernière mise à jour date de juillet 2001. Le taux de disponibilité des MEG d’utilisation courante est de 80,98% en 2003.La part des médicaments dans les dépenses courantes est de 45.6%.20 Le secteur pharmaceutique privé compte 150 officines et quatre grossistes répartiteurs ainsi que deux usines privées de fabrication et de conditionnement de médicaments. La vente illicite des médicaments, l’insuffisance du contrôle de qualité, le coût élevé des médicaments sous nom de marque et de certains médicaments essentiels génériques, constituent les principaux problèmes à résoudre pour améliorer l’accessibilité financière des populations à des médicaments de qualité. La médecine et la pharmacopée traditionnelles, qui jouent un rôle important dans la fourniture des soins, sont reconnues et organisées par une loi. Il reste cependant à améliorer le contrôle de qualité et la collaboration avec la médecine moderne.

3.3.4 Ressources humaines Les ressources humaines constituent un véritable goulot d’étranglement pour le système de santé du Togo face à une pénurie grave de personnel en quantité et en qualité. Dans le secteur public, le ratio nombre d’habitants pour un médecin est passé de 11 700 en 1988 à 25 022 en 2001 et celui du nombre d’habitants pour un infirmier de 2 700 en 1988 à 5988 en 2001. Ces chiffres se sont ainsi largement éloignés des normes préconisées par l’OMS et qui sont de 1 médecin pour 10 000 habitants et 1 infirmier pour 5 000 habitants.21 Selon l’enquête réalisée en août 2002 par la Direction de la Planification, de la Formation et de la Recherche, 56% seulement des USP disposent du personnel qualifié (au moins 1 Infirmier diplômé d’Etat (IDE )22. En plus de la détérioration des ratios, il existe de grandes disparités d’une région à l’autre, d’une institution à une autre et entre zones urbaines et zones rurales, avec une forte concentration à Lomé, qui en 2002 disposait de 32,3% du personnel médical et paramédical, donc 56% des médecins, 25% des infirmiers diplômés d’état (IDE) et 49% des sages-femmes, alors qu’elle ne représentait que 42% de la population du pays. La formation de base du personnel de santé est assurée par la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie pour les médecins et les spécialistes Les paramédicaux sont formés par : l’Ecole Supérieure des Techniques Biologiques et Alimentaires (ESTBA), l’Ecole des Assistants Médicaux (EAM) ; l’Ecole Nationale des Sages-femmes (ENSF), l’Ecole Nationale des Auxiliaires Médicaux (ENAM). Les programmes de formation de ces écoles ne sont plus adaptés aux besoins et réalités du terrain.

20 Revue PNDS, 2003, Togo 21 OMS-AFRO, Progrès sanitaires en Afrique 1968-1973, Cahiers techniques AFRO N°6, Brazzaville, 1973 22 MSP, Plan national de développement sanitaire 2002-2006, Togo, avril 2002, pp 25-26

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Du fait de la crise socio-économique, aucun recrutement n’a été effectué par le secteur public de 1998 à 2003, malgré les départs à la retraite. Les niveaux de motivation et de performance des personnels ont par ailleurs considérablement baissé en raison du faible niveau des salaires et des primes, du blocage des avancements statutaires et de la dégradation des conditions de travail. Tout ceci a conduit, notamment dans les services publics, à des pratiques contraires à l’éthique professionnelle, y compris la corruption et le mauvais accueil faits aux patients, à l’afflux des personnels qualifiés vers le secteur privé lucratif, les ONGs ou vers l’étranger, accentuant ainsi la fuite des cerveaux. Une enquête sur la migration des cadres du ministère de la santé du Togo confirme les principales causes des départs des cadres: salaires bas et avantages faibles, mauvaises conditions de travail, besoin de formation avancée, absence de profil de carrière, mauvaises conditions de vie, chômage, soulèvement social/conflit, problèmes de famille, insatisfaction générale (absence de valorisation sociale).23 Tableau 8: Distribution du personnel de santé

Secteur public Secteur privé Catégorie Nombre Année Nombre Année

Médecins 228 2003 264 2003 Dentistes : 17 2003 8 2003 Infirmiers/Assistants Médicaux : 1341 2003 762 2003 Sages-femmes : 339 2003 127 2003 Pharmaciens 10 2003 129 2003 Techniciens de laboratoire 160 2003 12 2003 Radiologues 16 2003 6 2003 Gestionnaires de la santé / administrateurs/économistes / planificateurs

21 2003 7 2003

Techniciens de pharmacie, Assistants de Laboratoire, Infirmiers assistants, Dentistes assistants.

245 2003 22 2003

Travailleurs de santé communautaire 5 000 2003 7 000 2003 Autres 1775 2003 2500 2003

Source d'information : MS /DPFR et DRH, 2003

Tableau 9 : Répartition du personnel technique et du personnel non soignant selon la région sanitaire

Type de personnel Lomé-C Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes EnsembleMédecins 131 17 17 18 27 12 222Assistants médicaux 83 30 38 30 49 14 244Infirmiers diplômés d’Etat 232 113 122 78 130 48 723Sages – Femmes 160 56 43 24 40 12 335Laborantins d’Etat 65 24 28 17 54 11 199Autres soignants(1) 648 298 393 383 666 251 2639Ensemble soignants 1319 538 641 550 966 348 4362Ensemble non soignants 669 177 159 226 422 122 1775Pourcentage non soignants/Effectif total 33,6%

25% 20% 29%

30% 26% 29%

(1) Il s’agit des infirmiers auxiliaires, assistants d’hygiène, aides infirmiers, accoucheuses auxiliaires, Source : Ministère de la Santé/DAC/DPF/DISER, 2003

23 MSP-OMS, Enquête sur la migration des cadres du ministère de la santé du TogO, 2003

Tableau 10: Ratios population / personnels techniques de santé selon la région sanitaire

Source : Ministère de la Santé/DAC/DPF/DISER, 2003

Type de personnel Lomé-C Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes EnsembleMédecins 4 439 47 185 40 786 31 867 23 963 59 000 16 791Assistants médicaux 8 146 37 471 28 550 20 783 15 405 34 706 19 189Infirmiers diplômés d’Etat 2 056 23 164 8 275 9 755 6 670 11 346 6 220Sages – Femmes 4 713 22 351 20 764 43 455 17 972 53 636 14 282Laborantins d’Etat 4 822 127 400 24 298 53 111 13 204 34 706 16 242Autres soignants 3 779 - 5 287 16 483 2 460 12 041 6 388Personnel paramédical 2 806 6 670 6 678 4 509 3 038 9 077 4 756

Techniciens supérieurs 9 534 98 000 54 381 36 769 28 130 73 750 29 940Ensemble 533 3 406 1 643 1 975 890 2 670 1 297

Disparités régionales dans l’affectation du personnel technique de santé.

Tableau 11: Diplômés des écoles de formation (1998-2002)

1998 1999 2000 2001 2002 totalEcole Nationale des Auxiliaires Médicaux

Infirmiers Diplômés d’Etat - 47 92 - - 139Techniciens de laboratoire - 20 20 - - 40

Assistants d’Hygiène - 17 24 - - 41Masseurs-Kinésithérapeutes - 17 22 - - 39

Infirmiers auxiliaires 30 35 - - - 65Accoucheuses auxiliaires 24 35 - - - 59

Orthoprothésistes - 9 30 - - 39Ecole Nationale des Sages-Femmes 6 17 41 - - 64Ecole des Assistants Médicaux 63 60 59 67 91 340Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie

Médecins généralistes 34 24 19 32 36 145Pharmaciens - - - 5 1 6

Médecins spécialisés en Chirurgie 3 1 2 1 2 9Médecins spécialisés en Pédiatrie - 1 3 3 1 8

Sources :ENAM, ENSF, EAM et le Secrétariat Général de la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie (Université de Lomé), Lomé, 2002

3.4 Financement de la Santé Le système de santé du Togo vit le paradoxe des ressources insuffisantes et d’une capacité d’absorption limitée. Le financement de la santé provient essentiellement des sources suivantes : l’Etat, les collectivités, les ménages et les partenaires au développement. Un processus de production des Comptes Nationaux de Santé est à sa phase de finalisation. Les résultats seront utilisés pour l’élaboration d’ une politique de financement équitable de la santé. Un cadre des dépenses à moyen terme sera défini. Budget de l’Etat : Après une période de progression entre 1995 et 1999, passant de 9,4 milliards (6,3% du budget de l'Etat) à 13,6 milliards (8,8% du budget de l’Etat), le budget de la santé a de nouveau connu une baisse, passant à 10,5 milliards en 2002 (5,7 %), 11, 2 milliards en 2003 (6.23%) et 10,7 milliards en 2004 (5,38%) ramenant ainsi le niveau des prévisions budgétaires par tête d’habitant inférieur à celui de 1995. Cette situation est aggravée par les problèmes réels de décaissement et de mobilisation des ressources par le ministère de la santé.

25

26

Tableau 12. Evolution du budget alloué à la santé au Togo de 1995 à 2004 -------------------------------------------------------------------------------- Année Budget alloué à la Santé Pourcentage -------------------------------------------------------------------------------- 1995 9, 4 milliards 6, 3% 1997 10,1 milliards 7,61% 1998 13,9 milliards 9,08% 1999 14, 9 milliards 9,67% 2000 10,8 milliards 6,04% 2001 10,1 milliards 5,89% 2002 10,5 milliards 5, 7% 2003 11,2 milliards 6,23% 2004 10,7 milliards 5,38% Source : Ministère de la Santé/DAC/DPFR/DISER, 2004 Le seuil du budget de la santé par rapport au budget de l’Etat recommandé par l’OMS est 15%. Le seuil des dépenses de santé par personne et par an recommandé par l’OMS est de 30 à 40 $ US .24

Globalement, les dépenses per capita (4232 FCFA soit 8 $ US en 1999 et 2510 FCFA soit 4,7 $ US en 2003) et la part du budget de la santé dans le produit intérieur brut (6,8% en 1999 et 2,8% en 2003) ont connu une baisse au cours des 5 dernières années. L’examen de la répartition du budget par région en 2003 montre que les régions sanitaires moins de 50% du budget de la santé. (tableau 13) 25

24 Bulletin de santé, Comment améliorer la santé des plus démunis de notre monde, Dara Carr, PRB, juin 2004 25 Annuaires statistiques, DISER, 2003

Tableau 13 : Evolution des dépenses en santé liées aux niveaux primaire et secondaire et tertiaire du système de soins (en millier de francs CFA) Années

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998

Libellés

Primaire & secondaire Tertiaire Primaire &

secondaire Tertiaire Primaire & secondaire Tertiaire Primaire &

secondaire Tertiaire Primaire & secondaire Tertiaire Primaire &

secondaire Tertiaire Primaire & secondaire Tertiaire

Investissement 505 000 298 000 220 000 181 000 235 000 126 000 175 000 197 000 530 000 55 000 1 565 000 1 539 000 1 232 800 267 200

Subvention CHR & CHU

- 2 880 000 - 2 495 000 - 2 045 000 - 2 035 000 - 2 340 000 - 2 470 000 - 2 465 000

Fonctionnement (y compris salaire)

2 685 214 4 381 137 3 406 345 4 859 517 3 454 251 4 221 863 33 169 756 4 561 356 3 319 047 4 583 444 3 770 222 5 655 332 4 171 162 5 760 176

TOTAL 3 190 214 7 559 137 3 626 345 7 535 517 3 689 251 6 392 863 3 344 756 6 793 356 3 849 047 6 978 444 5 335 222 9 664 332 5 403 962 8 492 376

Cumul 10 749 351 11 161 862 10 082 114 10 138 112 10 827 491 14 999 554 13 896 338

% 29,68% 70,32% 32,49% 67,51% 36,6% 63,4% 33% 67% 35,55% 64,45% 35,57% 64,43% 38,89% 61,11%

Source : Ministère de la Santé/DISER/DAC, 2004

Contribution des ménages : Les ménages participent au financement de la santé à travers le recouvrement des coûts dans les formations sanitaires (initiative de Bamako depuis 1991), c’est à dire le paiement à l’acte et l’achat de médicaments. Selon les données disponibles de 2001, les ressources générées par le recouvrement des coûts au niveau des formations sanitaires du secteur public s’élevaient à 3,487 milliards FCFA 26, correspondant ainsi au tiers du budget inscrit par l’Etat pour le secteur santé. Compte tenu des difficultés de décaissement de la contribution de l’Etat, c’est finalement le résultat de ce recouvrement qui est utilisé pour le fonctionnement des services, contrairement à l’esprit de l’Initiative de Bamako qui prévoyait de réinvestir ces recettes dans l’amélioration de la qualité des services, notamment pour la mère et l’enfant. Contribution des collectivités : Certaines collectivités locales (mairies ou préfectures) participent au financement des services de santé par le paiement des salaires de certaines catégories de personnels appelés agents de santé de préfecture. Assistance au développement En raison du contexte socio-politique particulier que connaît le pays, l’aide publique au développement a considérablement diminué, passant de 57,3 USD par habitant en 1990 à 14,2 USD en 2000. Les secteurs sociaux, notamment le secteur de la santé n’échappent pas à cette diminution de l’aide extérieure. La suspension de l’assistance financière par les principaux bailleurs de fonds et l’accès limité du pays aux ressources multilatérales suite aux difficultés de remboursement du service de la dette extérieure freinent l’investissement public et le développement du secteur privé.

• Tendances générales de l’aide : Le Togo dépend essentiellement de l’aide extérieure pour le financement de la formation de son capital fixe. Près de 70% des investissements proviennent du secteur public. Cependant, 80% des investissements publics sont financés par l’aide extérieure sous forme de dons et de prêts27 . La crise socio-politique que traverse le pays depuis plus d’une décennie a des conséquences sur les relations avec les principaux bailleurs de fonds, notamment l’Union Européenne et les institutions de Bretton Woods. L’aide Publique au Développement (APD) a connu une baisse drastique, passant de 157 358 000USD en 1998 à 53 993 000USD en 2001 soit 66% de réduction.28 La suspension de l’aide budgétaire de l’Union Européenne et les difficultés pour le pays de rembourser les dettes des institutions de Bretton Woods, de la BAD et d’autres institutions financières a eu pour conséquence l’arrêt des décaissements pour des programmes en cours et du développement de nouveaux projets. L’aide consacrée au secteur de la santé, est tombée de 10 966 000 USD en 1996 à 4 318 000 USD en 2000, soit une diminution de 60,6%29. Paradoxalement, en dépit de cette réduction massive de l’aide, de nombreux partenaires signalent des difficultés persistantes d’absorption des ressources mises à disposition dues à une faible capacité de gestion des programmes. 26 Idem 15, Note Stratégique Sectorielle de la Santé 2002-2006, P. 35 27 Ibidem 10, URPGE, Revue des politiques de développement 28 PNUD, Coopération pour le développement, PNUD 2000 et 2001 29 Idem 20, PNDS, p. 30

29

• Principaux partenaires et domaines d’interventions dans le secteur de la santé

Au plan bilatéral, les principaux bailleurs de fonds sont la France, l’Allemagne, les Etats-Unis d’Amérique, la Chine et le Japon. Les agences multilatérales présentes dans le secteur de la santé sont l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA, le PNUD, la Banque Mondiale et l’Union Européenne et récemment le PADESS et certains partenaires bilatéraux ont opté pour la focalisation géographique de leur coopération (au niveau régional ou au niveau d’un nombre limité de district).. Il faut par ailleurs mentionner la présence de près de 200 ONGs et associations internationales ou locales travaillant dans le domaine de la santé. Les plus représentatives sont Population Service International (VIH/SIDA et paludisme), Plan international (Santé des enfants), Croix-Rouge (Situations d’urgence, soins de santé primaires), Borne Fonden ( Eau et Assainissement) Corps de la Paix (VIH/SIDA)Canada (IST/VIH/SIDA). Les associations nationales représentent 88% des ONGs enregistrées dans le domaine de la santé et 61% sont concentrés dans les régions Lomé-Commune, Maritime et Plateaux. La mobilisation des ressources par les ONGs est passée de 1,47 milliards de francs CFA en 1998 à 13,444 milliards de francs CFA en 2002.30

Les interventions des partenaires couvrent essentiellement la santé de la mère et de l’enfant, le VIH/SIDA et le système de santé. L’eau et l’assainissement, les maladies non transmissibles ainsi que la réhabilitation des infrastructures sanitaires ne bénéficient pas de l’appui requis. 3.5 Accès aux services de santé et utilisation

Tableau 14: Indicateurs généraux de santé entre 1988 et 2003

Indicateur 1988 1993 1998

2002

2003 Nombre total de formations sanitaires 394 408 543 980 1244 Nombre de formations sanitaires selon les normes nationales n.d.* n.d. n.d. 594 632 Nombre de lits d’hospitalisation en service 5 275 6 553 6 250 4 991 4 478 Nombre d’habitants pour 1 médecin 12 539 13 456 15 514 21 865 16791 Nombre d’habitants pour 1 infirmier 2 931 3 335 4 031 6 714 6220 Nombre d’habitants pour 1 sage-femme 9 476 n.d. n.d. 14 490 14282 Nombre de femmes en âge de procréer pour une sage-femme n.d. n.d. n.d. 3 506 3 456 Nombre d’habitants pour 1 personne soignante n.d. n.d. n.d. 1 113 1 297 Nombre de malades enregistrés pour 1 formation sanitaire n.d. n.d. n.d. 2 071 1 999 Taux de fréquentation des formations sanitaires (en %) 60,24 n.d. 21,6 25,3 25,7 Taux de létalité (en pour mille) n.d. n.d. n.d. 70,7 63,5 Taux d’occupation des lits (en %) n.d. n.d. 10,3 22,9 26,1

• n.d. : non disponible Source : DISER/MS, 2003 Tableau 15:Taux de fréquentation des formations sanitaires et charge de travail des agents selon la région sanitaire

Région formations sanitaires

malades enregistrés

taux de fréquentation (%)

personnel soignant

charge de travail / an

charge de travail

/ jour de travail

Nombre de malades par FS

Lomé-C 51 157 857 18,8 1573 100 0,4 3095Maritime 154 246 256 19,3 374 658 2,9 1599Plateaux 178 231 342 20,3 695 333 1,5 1300Centrale 82 192 998 40,4 242 798 3,5 2354Kara 102 282 890 43,7 727 389 1,7 2773Savanes 65 168 043 28,5 221 760 3,3 2585

30 Boukari B. S., Mise en place d’une base de données sur les Associations/ONGs intervenant dans le secteur de la santé, Ministère de la Santé, Lomé, Février 2002

30

Ensemble 632 1 279 386 25,7 3832 333 1,5 2024Source : DISER/MS, 2003 Le taux de fréquentation des services publics et parapublics est faible. En 2003, seulement 25,7% de la population a eu recours à ces services contre 25,4% en 2002 et 60,2% en 1988, année à partir de laquelle la fréquentation des services a commencé à baisser. Le faible taux de fréquentation observé à Lomé-Commune s’explique par le développement rapide des structures sanitaires privées formelles ou informelles depuis plus d’une décennie. La charge de travail des agents soignants est faible avec moins de deux nouveaux malades par jour et par agent. Utilisation des services d’hospitalisation

Tableau 16 : Utilisation des services hospitaliers selon la région sanitaire et indicateurs d’hospitalisation

Lomé-C Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes total population 839 000 1 274 000 1 142 000 478 000 647 000 590 000 4 970 000malades hospitalisés 7 147 5 997 15 225 11 536 19 872 13 373 73 150 lits 1332 498 662 485 1149 352 4 478nombre total de jours d’hospitalisation 65 040 38 453 70 291 64 298 115 272 73 521 426 875 durée moyenne de séjour par malade 9 6 5 6 6 5 6 taux de recours aux services d’hospitalisation 0,85% 0,47% 1,33% 2,41% 3,07% 2,27% 1,47%taux d’occupation des lits (en %) 13,4 21,2 29,1 36,3 27,5 57,2 26,1malades guéris 5 643 4 177 12 593 9042 16 419 11 382 59256 malades évadés 317 292 565 1124 683 458 3 439 malades décédés 762 421 761 703 888 1112 4 647 autres malades(1) 425 1107 1 306 663 1 882 421 5850 taux de guérison (%) 78,96 69,65 82,71 78,41 82,62 85,11 81,01 taux d’évasion (%) 4,44 4,87 3,71 9,75 3,44 3,42 4,70 taux de mortalité hospitalière (%) 10,66 7,02 5,00 6,10 4,47 8,32 6,35

(1) malades référés, malades transférés, sorties contre avis médical, sortie sur demande Source : DISER/MS, 2003 A l’exception des régions Centrale et des Savanes, plus des trois quarts des lits restent non utilisés. Néanmoins, le taux de recours aux services hospitaliers montre une utilisation satisfaisante de ces services dans les régions Centrale et Kara. Dans la région Lomé-Commune, le taux élevé de mortalité hospitalière pourrait être dû à la prise en charge des cas compliqués référés par le secteur privé de Lomé-Commune et par les services publics des régions proches (Maritime et Plateaux), de même que par la prévalence élevée du sida. Quant à la région des Savanes, une partie non négligeable de la mortalité hospitalière pourrait être liée aux recours tardifs et justifiés par la gravité.

Tableau 17 : Durée moyenne de séjour suivant les principales causes d’hospitalisations Causes malades hospitalisés journées d’hospitalisation durée moyenne de séjour

Paludisme 18 739 78 774 4Accouchement 11 416 24 869 2Fièvre typhoïde 2 055 15 381 7Opération césarienne 1 951 16 006 8Anémie 1 840 8 995 5Gastro Entérite 1 825 9 696 5Maladie du poumon 1 598 12 632 8Infection parasitose 1 418 3 332 2Hernie inguinale 1 178 7 612 6Morsures venimeuses 936 4 169 4Plaies Traumatismes 872 8 177 9Hypertension artérielle 749 1 649 2Infection du nouveau-né 677 93 0Traumatisme crânien 674 4 169 6Maladie cérébro-vasculaire 537 4 877 9Ensemble des principales causes 46 465 200 431 4Autres causes 26 685 226 444 8Ensemble des causes 73 150 426 875 6Source : DISER/MS, 2003

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La durée moyenne d’hospitalisation est de 7 jours en 2002 et de 6 jours en 2003 pour l’ensemble des causes. Elle est de 4 jours pour les principales causes d’hospitalisation en 2003 contre 12 jours en 1996. Parmi les causes les plus fréquentes, les maladies cérébro-vasculaires, les plaies et traumatismes retiennent davantage les malades à l’hôpital avec une moyenne de 9 jours. En dernière position, viennent les infections du nouveau-né, les parasitoses et les accouchements. Performance du système de santé

La performance du système de santé, en particulier au niveau des districts, est fortement entamée par les problèmes ci-dessus évoqués. C’est ainsi que le taux de fréquentation des services de consultation curative des USP, est passé de 65 % à 25,7% entre 1991 et 2003. Par contre, le taux d’accouchement assisté est passé de 46% en 1988 31 à 49% en 1998 et la prévalence contraceptive de 3,4% en 1988 32 à 7,9% en 1998. La couverture vaccinale en DTC3, qui a connu une chute progressive depuis 1990, tombant à 43% en 2001, a amorcé une remontée notable depuis 2002, avec un score de 75% en fin 2003, grâce à la mise en œuvre de l’approche « Atteindre Chaque District » dans l’ensemble des 35 districts. Ce résultat démontre la possibilité de renverser rapidement la tendance actuelle des performances du système de santé si les ressources humaines, matérielles et financières sont effectivement mobilisées et judicieusement utilisées.

3.6 Suivi et Evaluation du système national de santé Système d’information sanitaire

Le système d’information sanitaire actuel est décentralisé et dispose d’un plan directeur et d’une liste nationale d’indicateurs essentiels de performance des districts sanitaires. Il ne fournit pas d’informations fiables, utilisées dans les prises de décision. De ce fait, l’élaboration/transmission de rapports systématiques et complets a connu une régression sensible. Par ailleurs, il n’existe pas une intégration des sous-systèmes d’information. Les programmes spécifiques ont pour la plupart mis en place leurs propres systèmes d’information, multipliant ainsi les sources de données et rendant plus difficile la cohérence et l’instauration d’une vue d’ensemble. Les actions visant à renforcer le système à travers son informatisation, la connexion entre les niveaux et le renforcement de la surveillance intégrée, devraient permettre d’améliorer cette situation. Une base de données des résultats de recherche est mise à jour tous les deux ans. Le renforcement du système national d’information sanitaire passe nécessairement par l’élaboration d’une politique claire, le renforcement de structures de gestion à tous les niveaux, l’amélioration de la performance du personnel, l’intégration des sous-systèmes d’information, le renforcement de l’utilisation de la technologie de l’information, la promotion de l’auto-évaluation et de l’utilisation de l’information pour l’action opérationnelle et la gestion stratégique. Mécanismes de suivi-évaluation Des réunions mensuelles de coordination pour le monitorage des activités sont tenues dans les districts et au niveau régional.

31 MPDEDS, Enquête démographique et de santé 1, Togo, 1988 32 Idem 14, EDST 2, 1998

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Une revue annuelle de la mise en œuvre du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) est organisée par district, par région et au niveau central. L’atelier de revue annuelle rassemble tous les partenaires du développement sanitaire qui apprécient la performance des districts, des régions et le système national de santé sur la base d’une liste nationale d’indicateurs essentiels. Un rapport annuel d’activités du Ministère de la Santé est édité à partir de l’année 2003. Une évaluation à mi-parcours du PNDS est prévue pour début 2005 et une évaluation finale pour début 2007. La périodicité de mise à jour du profil du système de santé du Togo est de un an.

4. CONCLUSION ANALYSE DES FORCES, FAIBLESSES, OPPORTUNITES ET MENACES(ANALYSE SWOT) L’analyse de la situation permet aussi d’identifier les forces et les faiblesses du système, ainsi que les opportunités et menaces de l’environnement. Les décideurs, les professionnels de la santé et les communautés devront s’appuyer sur les forces du système et saisir les opportunités de l’environnement. Ils devront aussi avoir constamment conscience des faiblesses du système et les menaces que présente l’environnement. Forces du système de santé Les forces majeures sur lesquelles peuvent s'appuyer les stratégies de développement sanitaire sont : La participation communautaire au financement du secteur de santé par la contribution au recouvrement partiel des coûts ; Le processus de décentralisation du système de santé assez avancé ; La reconnaissance du secteur de la santé par les pouvoirs publics comme un secteur prioritaire ; L’existence d’une politique et d’une loi cadre pharmaceutiques ; Le dévouement du personnel de santé au travail ; La couverture sanitaire acceptable ; La stabilité des dispositions institutionnelles ; D'autres forces bien que mineures seront aussi mises à contribution pour la mise en œuvre optimale du PNDS, notamment : Le développement du secteur libéral de santé ; L’existence de textes réglementant la pratique de la médecine traditionnelle ; Le document du code de la santé en cours de finalisation. Faiblesses du système Les principales faiblesses à surmonter impérativement pour la mise en œuvre des stratégies de renforcement du système de santé sont : L’insuffisance de personnel qualifié ; La faible capacité de gestion du secteur ; L’insuffisance d’application des textes réglementaires ; La faible couverture géographique en centre de dépistage volontaire et anonyme du VIH ; La vente illicite de médicaments ; L'implantation anarchique de certains prestataires privés de soins.

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Les faiblesses qui ne constituent pas des obstacles majeurs à la mise en œuvre des stratégies sont: L’insuffisance de développement du plan de carrière pour le personnel ; L’absence d’une politique nationale hospitalière. Opportunités Les opportunités suivantes que présente l’environnement devront être saisies pour faciliter la mise en œuvre de la politique de santé et du PNDS : L’engagement de la société civile dans le développement du système de santé ; La bonne collaboration intersectorielle ; Le bon développement de l’espace médiatique (public et privé) et de télécommunication ; La synchronisation du cycle de programme/projet des différents partenaires par rapport au PNDS; Le taux de scolarisation à un niveau acceptable ; L’état satisfaisant des grands axes routiers. Par ailleurs il existe une forte probabilité que d'autres opportunités viennent renforcer les conditions d'exécution du PNDS : La reprise de la coopération avec les partenaires au développement ; La réalisation du recensement général de la population et de l'habitat ; Le recrutement du personnel de santé à la fonction publique. Menaces Les menaces suivantes de l'environnement existent et peuvent entraver la mise en œuvre de la politique de santé et du PNDS si elles persistaient ou s'aggravaient ; il faudra donc en tenir compte afin de minimiser leurs effets : L’environnement socio-politique et économique critique ; L’expansion inquiétante du VIH/SIDA ; L'aggravation de la paupérisation de la population ; La quasi-absence de mécanisme efficace de prise en charge des démunis. Défis majeurs du secteur de la santé Le défi central auquel fait face le secteur de la santé demeure celui de la réalisation de l’objectif de la santé pour tous dans un contexte marqué par de graves difficultés gestionnaires et une pénurie aiguë de ressources. La réduction ou la stagnation des ressources consacrées à la santé par l’état, les communautés, les foyers et les partenaires au développement sanitaire représente une contrainte majeure à une action sanitaire efficace. Une question essentielle et urgente à laquelle le Togo et ses partenaires devraient répondre est sans doute de savoir comment limiter les conséquences négatives de la crise socio-économique sur la santé des populations tout en faisant jouer au secteur de la santé son rôle de ciment pour la paix et le développement.

34

L’ampleur des maladies transmissibles, notamment le paludisme, le VIH/SIDA et la tuberculose, les taux élevés de mortalité maternelle et infantile, l’émergence des maladies non transmissibles, l’accès géographique et économique aux soins de santé, sont les principaux problèmes de santé immédiats auxquels font face les populations. Des réponses appropriées devraient être trouvées par les décideurs politiques, les professionnels de la santé et les partenaires. La réduction des inégalités entre les couches de la population, entre zones géographiques et niveaux du système de santé et une meilleure accessibilité physique et financière aux soins essentiels de qualité requièrent une action urgente. Les liens entre santé et pauvreté, santé et l’environnement, impliquent un renforcement significatif de la collaboration intersectorielle. Le renforcement de la décentralisation du système de santé devra être mis en corrélation avec le processus de décentralisation politique et administrative. La faiblesse de la coordination du secteur de la santé, l’absence de coordination systématique du partenariat qui limitent à la fois la synergie et la complémentarité des interventions ainsi que le contrôle du secteur privé est à relever. Sur le plan institutionnel, l’écart significatif entre d’une part l’existence des politiques, des stratégies, des textes réglementaires adoptés et d’autre part leur mise en œuvre effective devra être réduit . Au plan managérial, l’encadrement, la supervision font souvent défaut et le système d’information sanitaire manque de fiabilité aux différents niveaux du système de santé. La situation précaire des ressources humaines pour la santé et leur gestion constituent un véritable goulot d’étranglement pour l’amélioration des performances et de la qualité des soins. Leçons apprises : L’analyse de la situation a fait montre des insuffisances du secteur public de santé pour apporter à la population des services de qualité. Mais l’alternative du « tout privé » est exclue malgré les nombreux atouts que révèle le secteur sanitaire privé. Car, la santé n’est pas un bien comme les autres et il y a un intérêt de santé publique qui doit être respecté. Il paraît donc bien évident, qu’en matière de mise en œuvre des services de santé, aucun des deux secteurs (public et privé) ne donne satisfaction à l’heure actuelle et qu’il faille organiser et structurer leur collaboration au sein d’une vision globale d’un système de santé efficace intégrant l’ensemble des partenaires et des avantages comparatifs de chacun d’eux. Nous estimons que l’approche contractuelle participe de cette démarche de l’offre de santé principalement dans un contexte de ressources rares. Actuellement, différentes formes d’approches contractuelles sont testées essentiellement dans la Région Centrale et la Région sanitaire de Lomé_Commune avec les ONG, les privés à but lucratif ou non et avec les communautés regroupées en associations de plein droit. Ces expériences devront être capitalisées et les plus concluantes pourront être développées. Cette approche de diversification de l’offre devra s’accompagner d’une autre de mobilisation de ressources internes et externes pour le secteur. Le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) en cours de finalisation traduit bien cette volonté quoique les actions planifiées manquent, nous semble-t-il, de réalisme dans un environnement social éprouvant et dans un contexte du cadre budgétaire particulièrement restrictif.

35

Le PNDS développe différentes stratégies visant à améliorer l’opérationnalité ainsi que la performance du système de santé au niveau du district, de la région sanitaire et du niveau central. Il s’agit, entre autres, du renforcement de la réglementation du secteur, du renforcement de la gestion décentralisée du système, de la promotion de la qualité des soins et services, du renforcement de la lutte contre les maladies de la pauvreté (VIH/sida, tuberculose, méningites, maladies diarrhéiques). Cependant, la configuration du système de santé de district mérite d’être mieux clarifiée. Il est indispensable que le niveau central définisse clairement l’option stratégique de mise en œuvre des districts opérationnels. Doit-on continuer à assimiler le District Sanitaire à la Préfecture telle que cela semble être le cas actuellement ? Ou au contraire l’élargir à un ensemble de préfectures formant une zone sanitaire concentrant ainsi une masse critique de population indispensable pour viabiliser les investissements nécessaires à la mise en œuvre de District opérationnel ? Les leçons apprises de diverses expériences d’opérationnalisation des districts menées dans certains pays voisins du Togo ainsi que le cadre financier particulièrement restrictif du secteur incitent, semble-t-il, à opter pour la seconde approche. Les effets de la crise socio-politique et économique persistante que traverse le pays et qui se manifestent essentiellement par : le poids élevé des maladies transmissibles et non transmissibles, la forte mortalité maternelle et infantile, les faibles performances du système de santé, la mauvaise qualité des soins, l’insuffisance et la démotivation des ressources humaines et l’absence de mécanismes efficaces de coordination au sein du secteur. Perspectives : La politique nationale du Togo dont le but déclaré est d’ «assurer à la population un état de santé permettant à tous les citoyens de mener une vie socialement et économiquement productive », sera révisée dans une approche prospective avec une vision à long terme conforme à la politique de santé pour tous dans la région africaine pour le 21ème siècle, Agenda 2020. Le Togo se concentrera à la mise en œuvre, à la surveillance et à l’évaluation du Plan National de Développement Sanitaire 2002-2006 conçu pour guider l’application de cette politique. Elle contribuera à la mise en œuvre des interventions prioritaires de santé publique, tout en gardant à l’esprit l’impératif de renforcement des capacités nationales. Son action sera guidée en particulier par les objectifs nationaux de santé et ceux du DSRP, les priorités régionales et mondiales de l’Organisation Mondiale de la Santé, les objectifs du NEPAD, les Objectifs du Millénaire pour le Développement, dans le respect valeurs de base que sont la justice et l’équité Son action consistera à définir des politiques, des stratégies, des normes et des directives techniques adaptées au contexte national et local. Elle facilitera les échanges d’informations et de connaissances, stimulera la recherche et l’innovation. Composantes stratégiques Le développement sanitaire du Togo concernera donc principalement les quatre axes stratégiques suivants :

36

A. Renforcement du « pilotage » du Secteur de la santé : analyse des politiques, développement institutionnel et partenariat Cet axe sera capital, compte tenu du besoin de renforcer le positionnement du secteur santé dans un contexte de crise socio-politique, d’accentuation de la pauvreté, de faiblesse du partenariat et de raréfaction des ressources pour la santé, tout ceci se traduisant par une détérioration progressive de la santé des populations, notamment les plus pauvres. L’action concernera notamment : - La mise en œuvre effective du PNDS, en contribuant à rendre fonctionnels les institutions et structures de santé des niveaux régionaux et de district. - La préparation de la 2ème phase du PNDS ; - La mise en place de systèmes réguliers de suivi et évaluation des programmes de santé, y compris à travers l’évaluation économique des programmes de santé - La mise en place d’un système de suivi et évaluation de la performance du système de santé à travers l’appui à la mise à jour des comptes nationaux de santé, l’élaboration de la carte sanitaire, le développement d’indicateurs de santé appropriés, sensibles aux situations des groupes vulnérables et des zones défavorisées. - L’élaboration ou la mise à jour de documents nationaux de référence : politique hospitalière, politique de laboratoires, codes de la santé et de l’hygiène, guide thérapeutique des MEG, guide de supervision. - Le renforcement de la coordination et du partenariat dans le secteur, en facilitant la diffusion et les échanges d’information, la tenue de consultations périodiques, la promotion collaboration intersectorielle, l’instauration du dialogue et la construction de consensus stratégiques. - Le renforcement des capacités nationales en matière de négociation, de mobilisation et utilisation de ressources , en vue notamment de jouer pleinement son rôle de coordination de l’action sanitaire et des interventions de la communauté des partenaires. B. Accroissement des performances du système de santé La faible performance du système de santé togolais, caractérisé notamment par un taux très bas de fréquentation des services de santé, demeure liée à des graves difficultés gestionnaires et une pénurie aiguë de ressources. L’action portera notamment sur: - Le développement des ressources humaines pour la santé à travers à travers le développement d’une politique des ressources humaines, l’appui à la formation initiale et continue des personnels de santé, notamment ceux des niveaux périphériques. A cet égard un accent particulier sera mis sur le renforcement des capacités du Centre de Formation en Santé Publique de Lomé afin de lui permettre de jouer son rôle pleinement son rôle de structure d’appui pour le Togo et pour les autres pays de la région.. - Le financement de la santé : plaidoyer en faveur de l’augmentation du budget consacré à la santé par l’état, les collectivités décentralisées et les partenaires extérieurs ; stimulation d’initiatives visant une utilisation plus rationnelle et plus intégrée des ressources disponibles au niveau des programmes spécifiques (VIH/SIDA, paludisme, tuberculose, PEV…), dont les ressources devraient contribuer à renforcer le système national de santé ; appui à la mobilisation de ressources additionnelles, développement/extension de nouveaux mécanismes de financement telle l’approche contractuelle, les mutuelles de santé ; appui à la finalisation des comptes nationaux de santé ; appui à l’élaboration d’une politique nationale de financement des services de santé et d’un cadre des dépenses de santé à moyen terme.

37

- La gestion intégrée du système de santé : appui technique à la surveillance continue intégrée et à l’évaluation de la performance du système de santé, en particulier au niveau du district. L’accent sera mis sur les revues périodiques des plans de travail annuels et l’auto évaluation aux différents niveaux du système et en particulier au niveau communautaire et de district ; le renforcement du Système d’Information Sanitaire et l’utilisation à l’échelle nationale du réseau informatisé de l’information : en particulier l’élaboration d’une politique claire, le renforcement de structures de gestion à tous les niveaux, l’amélioration de la performance du personnel, l’intégration des sous-systèmes d’information, le renforcement de l’utilisation de la technologie de l’information, la promotion de l’auto-évaluation et de l’utilisation de l’information pour l’action opérationnelle et la gestion stratégique; la mise en place de système de supervision intégrée aux différents niveaux du système ; la promotion de la recherche opérationnelle en vue d’améliorer l’accessibilité aux services de santé de qualité y compris aux médicaments essentiels notamment pour les populations les plus pauvres ; l’appui à la mise en œuvre de la politique nationale d’approche contractuelle . C. Réduction de la charge liée aux maladies transmissibles et non transmissibles Les maladies transmissibles et non transmissibles constituent la préoccupation essentielle de la politique de santé dont le principal objectif intermédiaire est de « réduire la fréquence des maladies transmissibles et non transmissibles ». Les principales stratégies d’action retenues dans le PNDS sont : le renforcement des capacités de prévention, de surveillance et de prise en charge, la promotion de l’hygiène et de comportements favorables à la santé. Les efforts seront concentrées à poursuivre la prévention et la lutte contre les principales maladies transmissibles (paludisme, tuberculose, VIH/Sida, poliomyélite, tétanos, lèpre, filariose, rougeole, onchocercose, maladies à potentiel épidémique) et le renforcement des actions dans les domaines de la surveillance et de la prise en charge des maladies non transmissibles prioritaires notamment : - Le contrôle de l’épidémie du VIH/SIDA : en contribuant à l’amélioration de l’accès des personnes vivants avec le VIH aux anti-rétroviraux dans le cadre de l’initiative 3/5 ; en soutenant la mise en œuvre de la surveillance de deuxième génération, la promotion du conseil/dépistage volontaire, la prévention de la transmission mère enfant, la sécurité transfusionnelle ainsi que la prise en charge des affections opportunistes. - L’extension de la stratégie « DOTS » pour la lutte contre la tuberculose, y compris son volet communautaire, et le passage à échelle des interventions de lutte contre le paludisme. - La poursuite de la mise en œuvre des programmes d’éradication de la poliomyélite et de la dracunculose, d’élimination du tétanos maternel et néonatal, de la lèpre et de la filariose lymphatique ainsi que du contrôle de la rougeole ; - La poursuite du soutien à la surveillance, au traitement sous directive communautaire et à la lutte anti-vectorielle dans les zones d’interventions spéciales en vue du maintien des acquis du programme de lutte contre l’onchocercose. - L’élaboration de normes et directives pour la surveillance et la prise en charge des principales maladies non transmissibles L’accent sera mis dans un premier temps sur l’évaluation de l’ampleur des problèmes et des tendances, le développement des guides de prise en charge et le recyclage du personnel - Le renforcement de la préparation et de la réponse aux situations d’urgence, y compris celles créées par les épidémies

38

- Le soutien à la promotion d’un environnement favorable à la santé par la finalisation du code d’hygiène, le contrôle de la qualité de l’eau et des aliments, et la mise en oeuvre de nouvelles initiatives telles que : villes-santé, écoles-santé ; D. Promotion de la Santé de la mère, de l’enfant et de l’adolescent Le Togo va poursuivre l’effort de plaidoyer pour le développement et l’introduction de nouvelles politiques, normes et standard, pour l’identification et adoption de meilleures pratiques et leur extension à large échelle. Les actions concerneront plus particulièrement : . - L’élaboration d’un plan d’action national à moyen terme pour réduire la mortalité maternelle et néonatale mettant l’accent sur la fourniture de soins obstétricaux et néonataux essentiels, par des personnels qualifiés ; - La poursuite de l’initiative « atteindre chaque district » dans le cadre du PEV de routine et l’introduction de nouveaux vaccins dans le cadre du PEV ; Le passage à l’échelle de la PCIME y compris la composante communautaire, et son introduction dans les écoles de formation ; La promotion de la santé des adolescents par la mise en place/extension des services conviviaux et adaptés dans les structures de santé, la promotion d’un environnement institutionnel et communautaire favorable.

39

5. REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE

1 Aide mémoire mission conjointe de consultation Banque Mondiale/PNUD sur l’initiative LICUS (11-15 novembre 2003

2 Analyse de la Situation Sanitaire dans le Contexte Socio-économique du Togo, Ministère de la Santé/OMS, Lomé, avril 2002

3 Analyse de la situation en Santé de la Reproduction, Etudes AS/SR TOGO-2003, Fascicule 1 et 2, Lomé, avril 2004

4 Annuaires Statistiques du Ministère de la santé 1998, 1999,2000, 2001, 2002, 2003 5 Bilan Commun de Pays (CCA)/Togo, Système des Nations Unies, septembre 2000 6 Bulletin de santé, Comment améliorer la santé des plus démunis de notre monde, Dara Carr, PRB,

juin 2004 7 Cadre politique de coopération technique avec les pays membres de la Région africaine, OMS AFRO,

1995 8 Cadre Stratégique de lutte contre la Pauvreté : Avant Projet de Document de Stratégie de réduction de

la Pauvreté (DSRP) Intermédiaire, novembre 2002 9 Cadre stratégique 2002-2005, Activités de l’OMS dans la Région Africaine, OMS AFRO, 2001 10 Comptes nationaux du Togo, Direction Générale de la Statistique, Ministère de l’Economie des

Finances et des Privatisations, Lomé, 2001, 2002 11 Déclaration de politique générale de Monsieur le Premier Ministre, Togo, Lomé, 2003 12 Enquête Famille, Migration et Urbanisation au Togo 2000, Les violences basées sur le genre au

Togo : Caractéristiques et déterminants, URD-DGSCN, Lomé, 2000 13 Enquête Démographique et de Santé 1998, EDST II, DHS, Togo, 1998 14 Evaluation décennale de la mise en œuvre du Programme d’Action de la Conférence Internationale

sur la Population et le Développement (CIPD+10), Ministère de l’Economie et des Finances&UNFPA, Rapport National du Togo, décembre 2003

15 Femmes et enfants du Togo, UNICEF, 2001 16 Mise en place d’une base de données sur les Associations/ONGs intervenant dans le secteur de la

santé, Ministère de la Santé, Lomé, février 2002Note de Stratégie pour le Secteur Santé, Ministère de la Santé, Lomé, juin 1998

17 Note Stratégique Sectorielle de la Santé 2002-2006, Ministère de la Santé/Banque Mondiale, Lomé, 2002

18 Plan National de Développement Sanitaire, 2002 – 2006, Ministère de la Santé, Lomé, 2002 19 Plan stratégique national Paludisme, VIH/SIDA, Ministère de la Santé, Paludisme, Tuberculose,

PCIME 20 Plan d’action 2000-2001 et Plan de Travail 2002-2003 de l’OMS 21 Plan-Cadre d’Assistance des Nations Unies au Togo (2002-2006), CCA/UNDAF, Lomé, janvier 2001 22 Plan-cadre d’opérations du programme de coopération TOGO-UNICEF 2002-2006, Lomé, avril 2001 23 Plan national d’action pour l’environnement, Togo, Lomé, 1997 24 Plan de Travail 2004 – 2005 de la coopération OMS – Togo 25 Politique Nationale de Santé, Togo, Lomé, septembre 1998 26 Politique nationale de l’environnement, Togo, Lomé, juin, 1997 27 Politique de la santé pour tous dans la Région Africaine pour le 21ème siècle : Agenda 2020 ; 28 Principaux indicateurs démographiques du Togo, Direction de la Planification de la Population,

MEFP-UNFPA, Lomé, décembre 2003 29 Programme général de travail 2002- 2005, 2006-2015, OMS 30 Prospective en Santé : le Développement Sanitaire sur la Base des Scénarios, OMS AFRO, 2000 31 Rapport de l’évaluation biennale 2000 – 2001 de la coopération OMS – Togo 32 Rapport mondial sur le développement humain 2000, PNUD 33 Rapport mondial sur le développement humain 2001, PNUD 34 Rapport sur la Santé dans le Monde, OMS, 2000 35 Rapport sur la Santé dans le Monde, OMS, 2001, 2002, 2003, 2004 36 Rapport sur la coopération pour le développement du Togo 1998-1999 PNUD, Togo

40

37 Rapport sur l’économie du Togo : Intégration économique et Ajustement structurel, Ministère de l’Economie et des Finances, 2000

38 Rapports d’évaluation biennale des POA, OMS 1998-1999 et 2000 – 2001 39 Revue des politiques de développement, Mieux gérer la volatilité de l’économie pour relancer la

croissance, Togo, URPGE, novembre 2000 40 Stratégie OMS de Coopération avec les Pays, Guide Pratique pour l’Elaboration de la Stratégie OMS

de Coopération avec les Pays, OMS/AFRO, Harare, janvier 2002 41 MSP-OMS, Enquête sur la migration des cadres du ministère de la santé du TogO, octobre 2003 42 Revue des soins de santé primaires, OMS, Togo, février 2002 43 Stratégie OMS de Coopération avec le Togo 2004-2007, OMS AFRO, 2004 44 Une stratégie institutionnelle pour le Secrétariat de l’OMS ; OMS : EB 105/3

6. GLOSSAIRE Réforme du secteur de santé : C'est un processus suivi de révision fondamentale des politiques et institutions, dirigé par le Gouvernement et destiné à améliorer le fonctionnement et les performances du secteur de la santé et, en dernière analyse, l’état de santé de la population. Les composantes principales sont entre autres, les changements organisationnels et gestionnaires, les changements dans les prestations des services, les réformes financières, etc. Les Objectifs du Millénaire pour le Développement: Les Objectifs du Millénaire pour le Développement constituent un programme ambitieux qui vise à réduire la pauvreté et à améliorer les conditions de vie auquel les dirigeants mondiaux ont souscrit lors du Sommet du Millénaire en septembre 2000. Il a été établi pour chaque objectif une ou plusieurs cibles, qui devront être atteintes d’ici 2015 pour la plupart, 1990 étant l’année de référence. Les objectifs sont : Objectif 1 : Eliminer la pauvreté extrême et la faim ; Objectif 2 : Assurer l’éducation primaire pour tous ; Objectif 3 : Promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes ; Objectif 4 : Réduire la mortalité infantile ; Objectif 5 : Améliorer la santé maternelle ; Objectif 6 : Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies ; Objectif 7 : Assurer un environnement durable ; Objectif 8 : Mettre en place un partenariat mondial pour le développement. Les Soins de Santé Primaires : Les soins de santé primaires (SSP) sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et une technologie pratiques, scientifiquement viables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d'auto responsabilité et d'autodétermination. Les SSP comprennent au minimum huit éléments: (i) une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont applicables, (ii) la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, (iii) un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, (iv) la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, (v) la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, (vi) la prévention et le contrôle des endémies locales, (vii) le traitement des maladies et lésions courantes et (viii) la fourniture de médicaments essentiels. Stewardship / Administration générale: L’administration générale consiste à superviser la totalité du système national de santé, en évitant de faire preuve de myopie, d’étroitesse de vue, voire de cécité devant la défaillance du système.

7. ANNEXES 7.1 Carte des infrastructures sanitaires nationales et Organigramme du Ministère de la Santé. REPARTITION DES INFRASTRUCTURES SANITAIRES AU TOGO EN 2003

42

ORGANIGRAMME DU MINISTERE DE LA SANTE

PRIMATURE

MINISTERE DE LA SANTE

CABINET

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE

Direction de la Planification, de la Formation et de la

Recherche

Direction des Affaires Communes

Direction de Soins Santé Primaires Direction des Etablissements de

Soins Direction des Pharmacies,

Laboratoires et Equipements Techniques

Division Information Statistiques,

Etudes et Recherches

Division de la

Planification et Programmation

Division de la

Formation

Division des Finances et de

la Maintenance

Division de

l’Administration

Division de la

Santé Familiale

Division de la

Santé Communautaire

Division de

l’Epidémiologie

Division de la Salubrité

Publique et du Génie Sanitaire

Division des

Etablissements de Soins

Division de

l’Inspection des Etablissements

de soins

Division de la

Pharmacie et de l’Equipement

Technique

Division des Laboratoires

Service Documentation

Service de la Carte Sanitaire

Service

Formation de Base

Service du Budget

Service du Personnel

Service Santé Maternelle et Infantile/ PF

Service de l’E.C.

Service des

Maladies non Transmissibles

Service de la

Salubrité Publique

Service de Tutelle des

Etablissements Publics de Soins

Service de

l’Inspection des Etablissements

Publics

Service Central d’Approvisionmt

en Médicaments et Equipements

Techniques

Service des Laboratoires

Service des

Statiques Sanitaires

Service de la

Planification et de la

Programmation

Service

Formation en cours d’emploi

Service de la Maintenance

Secrétariat

Service de la

Nutrition

Service de la Santé Mentale

Service des Maladies

Transmissibles

Service du

Génie Sanitaire

Service de Tutelle des

Etablissements Privés de soins

Service de

l’Inspection des Etablissements

Privés

Service de

Contrôle de la Qualité des

Médicaments

Service de

Transfusion Sanguine

Service Etudes et Recherches

Service des

Infrastructures et du Matériel

Service de la

Santé Scolaire et Universitaire

Service de la

Médecine Traditionnelle

Service de

l’Inspection des Pharmacies

Service de Immunisation

Service de la Médecine du Travail et des

Sports

Service de la Réadaptation

Direction Régionale de la Santé Lomé-commune Direction Régionale de la Santé

Maritime Direction Régionale de la Santé des Plateaux Direction Régionale de la Santé

Centrale Direction Régionale de la Santé de

la Kara Direction Régionale de la santé des Savanes

7.2 Annexe statistique Table 7.2.1

NOM DU PAYS TOGO

Capitale : Lomé Langue Officielle : Français Superficie :56600 Km² Densité de population – en kilomètre carré (année) : 88 habitants/km² en 2003 Page Web du Ministère de la Santé : ND Table 7.2.2

Indicateurs démographiques Données Année Source1 Population – Total 4 506 000

4 854 0004 970 0005 090 000

1999 2002 2003 2004

DSG-MEFP

- Hommes 2 194 0002 363 443

1999 2002

DSG-MEFP DSG-MEFP

- Femmes 2 312 0002 490 557

1999 2002

DSG-MEFP DSG-MEFP

- Nombre d’enfants âgés de 0-11 mois 166717 2002 DISER-DGS - Nombre d’enfants âgés de 0-5 ans 970800 2002 DISER-DGS

Pourcentage des moins de 15 ans par rapport à la population totale 50% 2002 DISER/DSG-MEFP Pourcentage des 65 ans et plus par rapport à la population totale 5% 2002 DSG-MEFP Espérance de vie à la naissance – Total 49

50 51,7

19982002 2002

EDST PNUD-BM Rapport santé monde 2004

- Hommes 50 2002 Rapport santé monde 2004 - Femmes 53,3 2002 Rapport santé monde 2004

Taux de fécondité totale 5,4 5,17

1998 2003

EDST II, 1998 AS-SR 2003

Taux de croissance démographique annuelle (%) 2,4% 2002 DSG-MEFP Pourcentage de la population urbaine 34% 2002 DSG-MEFP Taux brut de natalité (pour 1000 habitants) 37 2002 DGS-MEFP Taux brut de mortalité (pour 1000 habitants) 13 2002 DGS-MEFP Taux de mortalité infantile (Nombre d’enfants âgés de 0 à 1 an

pour 1000 naissances vivantes) 80 1998 EDST Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (pour 1000 naissances vivantes) 146 1998 EDST Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) 478 1998 EDST

Source :EDST II, DGS-MEFP, RSM 04,

1 Fournir la source des données

Table 7.2.3

Indicateurs socio-économiques Données Année Source1 Produit intérieur brut (PIB) par habitant (en US$) ajusté pour la parité du pouvoir d'achat (PPP) 270 2002

Economie Développement

Taux de croissance annuel du PIB (%) 2.7 2001

Economie Développement

Taux d'alphabétisation des adultes – Hommes 57% (H+F) 2000

Statistiques scolaires 2001

Taux d'alphabétisation des adultes – Femmes Pourcentage de la population vivant dans la pauvreté

72,20% 35,1%

1995 1998

Ministère du Plan PNUD Banque Mondiale

Indice de Développement Humain 0,493 2002

SCP OMS-Togo 2004-2007

* Source : Economie et Développement, Statistiques Scolaires 2001,

SCP 2004-2005, Ministère du Plan 1 Fournir la source des données Table 7.2.4

Indicateurs de Santé et Environnement Données Année Source1 Proportion de la population ayant accès de façon durable à une source d'eau meilleure : - zones urbaines

48% >60%

2000 2000

MICS2-TG (Pop totale) MICS2-TOGO

- Secteurs ruraux <40% Proportion de la population urbaine ayant accès à un meilleur système d’assainissement

40% 70% 69%

2000 1996 1998

MICS-2 (Pop Totale) SCP 2004-2007 Rapport santé monde 2004

Sources : MICS2, SCP 200462007

1 Fournir la source des données Table 7.2.5

Indicateurs d’état nutritionnel Données Année Source1 Pourcentage des naissances vivantes avec un poids inférieur à 2500 grammes 8,39% 2003

PEV/DISER (Revue PNDS 2003)

Pourcentage d’enfants de moins de cinq ans présentant une insuffisance pondérale : NB : enfants <3ans 4,44%

19% 2003 1995

PEV/DISER (Revue PNDS 2003) MICS1

Proportion de la population n’atteignant pas le niveau minimal d’apport calorique (Indicateur rapporté par FAO uniquement) ND

Sources : MICS, PEV/DISER/MS

1 Fournir la source des données

45

Table 7.2.6

Indicateurs de Ressources pour la Santé Données Année Source1

Nombre de médecins pour 10 000 habitants 0,99 2003 MS/DPFR-DAC Nombre de sages-femmes pour 10 000 habitants 0,94 2003 MS/DPFR-DAC Nombre de pharmaciens pour 10 000 habitants 0,28 2003 MS/DPFR-DAC Nombre de dentistes par 10 000 habitants 0,05 2003 MS/DPFR-DAC Nombre d'infirmières par 10 000 habitants 1,61

4,23* 2003 MS/DPFR-DAC

Nombre de Lits d'Hôpital pour 10 000 Habitants 10,28 2002 DISER Total des dépenses de santé en pourcentage du PIB 2,8

3,6% 2,8%

2001 2002 2003

Rapport santé monde 2004 MEFP/MS MEFP/DISER/MS

Total des dépenses de santé du Gouvernement en pourcentage des dépenses totales de santé 54,3%

48,6 2000 2001

Rapport santé monde 2004

Total des dépenses de santé du Gouvernement en pourcentage des dépenses totales du secteur public

5,7% 6.23% 5,38

2002 2003 2004 MS/ DIESER/ DPFR/ /DAC

Pourcentage des dépenses nationales de santé consacrées aux institutions tertiaires 67,51% 2003 MS/DIESER/DPFR-DAC Pourcentage des dépenses nationales de santé consacrées aux niveaux secondaire et primaire 32,49% 2003 MS/DPFR-DAC

Total des paiements directs en pourcentage des dépenses totales de santé 100 2001

Rapport santé monde 2004

Pourcentage des dépenses publiques récurrentes allant à l’achat des médicaments 45,6 2003 Rapport Revue du PNDS 2003Proportion de la population ayant accès aux médicaments essentiels accessibles sur une base durable 80,98 2003 Rapport Revue du PNDS 2003Total des dons internationaux en pourcentage des dépenses totales de santé du secteur public 8,1 2001

Rapport santé monde 2004

Total des dépenses de santé par habitant (en $ US) 8 2001

Rapport santé monde 2004

Total des dépenses de santé du secteur public par habitant (US$)

4 3,97

2001 2002

Rapport santé monde 2004 MS/DISER/DAC

*y compris les assistants médicaux et les infirmiers

auxiliaires Sources : MS/DPFR-DAC, DISER,

1 Fournir la source des données

46

Table 7.2.7

Indicateurs de Services de Santé Données Année Source Pourcentage des naissances suivies par un

personnel de santé qualifié 39% 61

2002 2003

MS/DISER/DSF AS-SR 2003

Pourcentage des femmes en âge de procréer ayant recours aux services de planification familiale

6,8% 11,3

2002 2003

MS/DISER/DSF AS-SR, 2003

Pourcentage des femmes vaccinées contre le tétanos pendant la grossesse 56% 2003

MS/PEV (Rapport Conjoint OMS/UNICEF2003)

Pourcentage de la population éligible (c'est-à-dire les enfants atteignant leur premier anniversaire) ayant reçu tous leurs vaccins conformément aux politiques nationales de vaccination 58%

MS/PEV (Revue externe du PEV 2001)

Pourcentage des enfants atteignant leur premier anniversaire ayant reçu toutes les doses du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. 72% 2003

MS/PEV (Rapport Conjoint OMS/UNICEF2003)

Pourcentage des enfants atteignant leur premier anniversaire ayant reçu toutes les doses du vaccin contre la poliomyélite. 72%

MS/PEV (Rapport Conjoint OMS/UNICEF2003)

Pourcentage des enfants atteignant leur premier anniversaire ayant reçu toutes les doses du vaccin contre la rougeole 68% 2003

MS/PEV (Rapport Conjoint OMS/UNICEF2003)

Pourcentage des enfants atteignant leur premier anniversaire ayant reçu toutes les doses du vaccin contre la tuberculose. 79% 2003

MS/PEV (Rapport Conjoint OMS/UNICEF2003)

Pourcentage des enfants atteignant leur premier anniversaire ayant reçu toutes les doses du vaccin contre la fièvre jaune. ND Pourcentage de la population ayant reçu le vaccin contre l'hépatite B ND

Sources : PEV/EPI/MS 1 Fournir la source des données

47

Table 7.2.8

Indicateurs de VIH/SIDA, Paludisme et Tuberculose Données Année Source1

Prévalence de l’infection à VIH dans la population des jeunes gens âgés de 15 à 24 ans

6% 4.8%

1999 2003

Cadre Stratégique Lutte contre Sida PNLS/IST

Utilisation de préservatif en pourcentage de l’utilisation Des contraceptifs 5,4% 2003

DSF/MS-URD : Analyse de la situation en SR au Togo

Nombre d'enfants orphelins à cause du VIH/SIDA 95 000 2002

Cadre Stratégique Lutte contre Sida PNLS/IST

Pourcentage de patients atteints du SIDA ayant accès aux ARV 5% 2003 PNLS/IST Ratio H:F infectés par le VIH ND Taux de prévalence du Paludisme 41% 2002 PNLP/DISER

Taux de mortalité imputable au Paludisme 6,5% 2003 PNLP/DISER(Revue PNDS 2003)

Proportion de la population vivant dans les zones à haut risque de paludisme et utilisant des mesures de prévention et de traitement efficace contre le paludisme : Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans souffrant de paludisme grave utilisant des mesures de traitement efficace Pourcentage des ménages disposant d’au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide Pourcentage de femmes enceintes pratiquant correctement la chimio-prophylaxie

20,82% 5,6% 43,7%

2003 2003 2003

Revue PNDS 2003 PNLP PNLP

Taux de prévalence de la tuberculose 0,34‰ 2002 PNLT Taux de mortalité liée à la tuberculose 12,32% 2002 PNLT

Proportion de cas de tuberculose détectés et soignés dans le cadre de traitements de brève durée sous surveillance directe

35% 77,13%

2002 2003

PNLT Revue PNDS 2003

Sources : DISER, PNLP, PNLS, PNLT

1 Fournir la source des données

48

Table 7.2.9

Indicateurs de morbidité et facteurs de risque Données Année Source1

Population de l'année concernée 4970000 2003 DSG-MEFP

Dix premières causes de morbidité en nombre absolu

1. Paludisme simple 490 256 2003 DISER/MS2. Plaies – traumatismes 89 431 2003 DISER/MS3. Infection aiguë des voies 81 416 2003 DISER/MS4. Maladies diarrhéiques 26 956 2003 DISER/MS5. Dermatose 25 362 2003 DISER/MS6. Amibiase 24 681 2003 DISER/MS7. Gastro-enterite 24 315 2003 DISER/MS8. Anémie 23 738 2003 DISER/MS9. Conjonctivite 23 415 2003 DISER/MS10. Parasitoses intestinales 22 448 2003 DISER/MS

Sources : Division Information Statistiques Etudes Recherche, Ministère de la Santé, 2003, Togo

1 Fournir la source des données Table : 7.2.10

Indicateurs de mortalité Données Année Source1 Population de l'année concernée 4970000 2003 DSG-MEFP

Dix premières causes de mortalité en nombre absolu

1. Paludisme 1 130 2003 DISER/MS 2. Anémie 206 2003 DISER/MS 3. Maladie cérébro-vasculaire 146 2003 DISER/MS 4. Maladie du poumon 141 2003 DISER/MS 5. Gastro Entérite 112 2003 DISER/MS 6. Infection parasitose 106 2003 DISER/MS 7. Hypertension artérielle 93 2003 DISER/MS 8. Morsures venimeuses 49 2003 DISER/MS 9. Traumatisme crânien 38 2003 DISER/MS 10. Plaies Traumatismes 27 2003 DISER/MS

Sources : Sources : Division Information Statistiques Etudes Recherche,

Ministère de la Santé, 2003, Togo 1 Fournir la source des données

49

7.3 AUTRES ANNEXES Tableau 18: Estimation de l’effectif de la population togolaise par région et par

préfecture de 2000 à 2005

REGIONS ET PREFECTURES 2000 2001 2002 2003 2004 2005

REGION MARITIME 1.907.000 1.969.000 2.040.000 2.113.000 2.189.000 2.265.000Lomé-Commune 730.000 762.000 800.000 839.000 880.000 921.000Golfe sans Lomé 300.000 318.000 337.000 355.000 374.000 394.000Golfe avec Lomé 1.030.000 1.080.000 1.137.000 1.194.000 1.254.000 1.315.000Lacs 213.000 215.000 218.000 221.000 223.000 226.000Vo 205.000 207.000 209.000 212.000 215.000 217.000Yoto 142.000 145.000 148.000 151.000 155.000 158.000Zio 235.000 239.000 243.000 248.000 253.000 258.000Avé 82.000 83.000 85.000 87.000 89.000 91.000

REGION DES PLATEAUX 1.062.000 1.092.000 1.116.000 1.142.000 1.167.000 1.193.000Ogou 235.000 241.000 246.000 252.000 258.000 264.000Est-Mono 70.000 72.000 74.000 75.000 77.000 79.000Amou 87.000 90.000 93.000 97.000 100.000 103.000Wawa 145.000 148.000 151.000 154.000 157.000 160.000Danyi 38.000 39.000 40.000 41.000 42.000 43.000Kloto 172.000 175.000 179.000 183.000 187.000 191.000Agou 80.000 81.000 82.000 83.000 84.000 85.000Haho 175.000 178.000 181.000 185.000 188.000 192.000Moyen-Mono 66.000 68.000 70.000 72.000 74.000 76.000

REGION CENTRALE 463.000 468.000 474.000 478.000 484.000 489.000Tchaoudjo 157.000 159.000 161.000 162.000 164.000 166.000Tchamba 76.000 77.000 78.000 79.000 79.000 80.000Sotouboua 128.000 129.000 131.000 132.000 134.000 135.000Blitta 102.000 103.000 104.000 104.000 107.000 108.000

REGION DE LA KARA 626.000 633.000 640.000 647.000 654.000 662.000Kozah 200.000 202.000 205.000 207.000 209.000 212.000Binah 62.000 62.000 63.000 64.000 65.000 65.000Assoli 49.000 50.000 50.000 51.000 51.000 52.000Bassar 99.000 100.000 101.000 102.000 103.000 104.000Dankpen 70.000 71.000 72.000 72.000 73.000 74.000Doufelgou 79.000 80.000 81.000 82.000 83.000 84.000Kéran 67.000 68.000 68.000 69.000 70.000 71.000

REGION DES SAVANES 571.000 578.000 584.000 590.000 590.600 603.000Tone 251.000 254.000 257.000 259.000 262.000 265.000Tandjoare 84.000 85.000 86.000 87.000 88.000 89.000Kpendjal 110.000 111.000 112.000 114.000 115.000 116.000Oti 126.000 128.000 129.000 13.000 131.000 133.000

ENSEMBLE DU PAYS 4.629.000 4.740.000 4.854.000 4.970.000 5.090.000 5.212.000 Source : Direction Générale de la Statistique et de la Comptabilité Nationale

50

TABLEAU 19 : Evolution des maladies cibles sous surveillance épidémiologique au Togo Maladies sous surveillance 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Cas 16464 2078 4548 9234 7626 4017 7298 6144 223 450 3771 2540 3 578 1833 357 296Décès 13 7 7 31 20 14 16 1 0Rougeole

Incidence 500 61,3 130 257 206 106 186 152 5,3 10,4 78 52,6 71,8 39 7 Cas 817 1098 539 212 355 339 228 619 693 3387 383 249 304 1410 727 422Décès 138 145 515 88 68 115 238 127 91Méningites

Incidence 24,8 32,4 15,4 5,9 9,6 8,9 5,8 15,4 16,6 78,9 7,9 5,2 6,1 30 15 Cas 136 1058 70 274 29 65 158 203 3669 667 196 2740 372 395Décès 7 4 17 15 239 31 17 135 22 30Choléra

Incidence 3,9 29,4 1,9 7,2 0,7 1,6 3,8 4,7 75,9 13,8 3,9 58 8 Cas 967 841 760 741 674Décès 9 6 6 9 5Dysenterie

Incidence 20 16,9 16 15 Cas 399 1064 345 1783 860 638 490 420 291Décès 18 83 11 38 32 6 26 20 11

Autres diarrhées graves

Incidence 12,8 10 9 Cas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Décès 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mal

adie

s à

pot

enti

el é

pid

émiq

ue

Fièvre jaune

Incidence 0 0 Cas 55 35 15 8 7 32 13 27 14 39 41 33 29 39 28Décès 2 11 5 21 17 12 14 22 12

Tétanos néonatal

Incidence Cas 25 7 21 9 14 3 10 5 10 4 10 36 91 89 114 91Paralysie

flasque aiguë Décès 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Cas 1 8 2 6 3 1 2 2 0 0 0 Décès 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A é

rad

iqu

er/

élim

inat

ion

Poliovirus sauvage

Incidence 0 0 Cas 1184 576 433 412 389 191 134 60 112 14 491 241 115 628 178 71Décès 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0Coqueluche

Incidence 0 13 4 Cas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Décès 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Au

tres

mal

adie

s d

u

PE

V

Diphtérie

Incidence 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cas 12 21 14 13 21 20 0 0 2 15 64 80 20 16 16Décès 6 3 2 2Charbon

Incidence 1,6 0,4 0,3 Cas 19 11 11 28 6 5 10 22 18 11 15 14Décès 19 11 11 28 6 5 10 22 18 11 15 14

En

dém

ies

loca

les

réém

erge

nte

s

Rage

Incidence 0,5 0,3 0,3 0,7 0,1 0,1 0,2 0,5 0,4 0,2 0,3 Cas 20 166 458 628 864 1330 1284 1710 1527 1211 1620 998 687 Décès

Pan

dém

ie

SIDA

Incidence Morbidités et Moralités Hebdomadaires Rapportées/Togo-2003

Figure n° 3 : Évolution de la méningite cérébro-spinale au Togo de 1980 à 2003

0500

1000150020002500300035004000

80 83 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3

Années

Effe

ctif

Cas Décès

FFiigguurree nn°° 44 :: ÉÉvvoolluuttiioonn dduu cchhoolléérraa aauu TTooggoo ddee 11998800 àà 2003

0

1000

2000

3000

4000

5000

80 83 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3

Années

Eff

ectif

Cas Deces

53

54

Couverture en Médicaments Essentiels et Génériques

Tableau 20: Clients de la Centrale publique d’achats de médicaments essentiels génériques (CAMEG) au Togo

nature du client Lomé-C Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes Total PUBLIC DRS, DC/MS, autres directions 10 2 1 1 14 CHU 2 1 3 CHR 1 1 1 1 1 1 6 hôpital psychiatrique 1 1 hôpital de district 2 3 7 3 6 3 24 centre de transfusion sanguine 1 1 2 centre de santé 5 6 2 13 centre médico-social 20 14 10 2 9 55 caisse nationale de sécurité sociale 1 1 1 3 DCSS FAT 1 1 dispensaire 3 9 4 8 24 dépôt pharmaceutique 1 1 2 1 5 infirmerie 6 1 1 2 10 pouponnière 1 1 PMI 5 2 1 8 unité de soins périphérique 63 84 5 35 2 189 centre communautaire 2 2 case de santé 11 1 3 1 16 laboratoire 3 3 CAMEG 1 1 PRIVE grossiste répartiteur 5 1 1 7 cabinet médical 4 1 5 clinique 21 4 4 1 30 infirmerie d'entreprise

23 4 1 1 1 30

pharmacie 79 3 4 1 3 2 92 Laboratoire 1 1 dépôt pharmacie

1 1

PVVIH 956 36 11 2 12 1017 CONFESSIONNEL Hôpital 1

2 5 1 9

Infirmerie 2 2 1 1 6 Dispensaire 4 3 3 1 1 12 dépôt pharmaceutique 1 1 centre de santé 3 3 2 2 10 ONG, ASSOCIATION association villageoise 1 1 organismes internationaux 8 8 ONG 22 3 2 1 28

Tableau 21 : Indicateurs budgétaires en santé de 1999 à 2003 Indicateur 1999 2000 2001 2002 2003Population Produit Intérieur Brut (milliers) Budget général de l’Etat (milliers) Budget de fonctionnement (milliers) Budget d’Investissement (milliers) Budget total en santé (milliers) Part du budget affecté à la santé Dépense totale de santé par PIB Dépense totale de santé per capita (FCFA)

4 506 000280 700 000155 057 36213 650 5543 104 000

19 070 86812,3%6,8%4 232

4 629 000278 500 000179 375 949

7 902 491585 000

10 727 6806,0%3,9%2 380

4 740 000 277 800 000 155 433 378

7 731 112 362 000

11 382 275 7,3% 4,1% 2 401

4 854 000289 600 000183 201 877

7 676 1142 101 150

10 407 2645,7%3,6%

2 145

4 970 000 296 800 000

158 980 2748 103 182

463 000 8 265 862

5,2%2,8%2510

Sources : DISER, Division du budget, Direction Générale de la Santé, Lomé, 2003 NB. Données incomplètes sur le budget (Annuaires statistiques 2003) : Voir Tableau 13

56

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Evolution de l’effectif de la population totale du Togo de 1960 à 2003 Tableau 2 : Evolution des principaux indicateurs socio-démographiques selon les sources Tableau 3 : Répartition (%) de la population par sexe et par grands groupes d’âges selon

différentes Sources Tableau 4: Taux de morbidité proportionnelle selon les principales causes Tableau 5 : Taux de morbidité proportionnelle et létalité selon les principales causes d’hospitalisation Tableau 6: Répartition régionale des infrastructures de santé en 2003 Tableau 7: Ratios population / formation sanitaire (FS) et lit selon la région sanitaire Tableau 8: Distribution du personnel de santé Tableau 9 : Répartition du personnel technique et du personnel non soignant selon la région sanitaire Tableau 10: Ratios population / personnels techniques de santé selon la région sanitaire Tableau 11: Diplômés des écoles de formation (1998-2002) Tableau 12 : Evolution du budget alloué à la santé au Togo de 1995 à 2004 Tableau 13 : Evolution des dépenses en santé liées aux niveaux primaire et secondaire et tertiaire du système de soins (en millier de francs CFA) Tableau 14 : Indicateurs généraux de santé entre 1988 et 2003 Tableau 15:Taux de fréquentation des formations sanitaires et charge de travail des agents selon la région sanitaire Tableau16 : Utilisation des services hospitaliers selon la région sanitaire et indicateurs d’hospitalisation Tableau 17 : Durée moyenne de séjour suivant les principales causes d’hospitalisations Tableau 18: Estimation de l’effectif de la population togolaise par région et par préfecture de 2000 à 2005 Tableau 19 : Evolution des maladies cibles sous surveillance épidémiologique au Togo Tableau 20: Clients de la Centrale publique d’achats de médicaments essentiels génériques (CAMEG) au Togo Tableau 21 : Indicateurs budgétaires en santé de 1999 à 2003

LISTE DES FIGURES

Figure n°1 : Situation des finances publiques au Togo, 1990-2001 Figure n° 2 : Evolution des cas de SIDA notifiés de 1987 à 2002 Figure n° 3 : Évolution de la méningite cérébro-spinale au Togo de 1980 à 2003 Figure n° 4 : Évolution du choléra au Togo de 1980 à 2003