Problématique des bactéries multi-

résistantes - 2008

Matthieu EveillardBactériologie-hygiène

CHU Angers

5° Rencontre de Prévention du Risque Infectieux Nosocomial de l’Océan IndienLa Réunion, 21/06/2008

Introduction

• La lutte contre les BMR a été initiée en France (AP-HP) il y a une quinzaine d’années.

• Priorité nationale depuis une dizaine d’années.

• Qu’en est-il aujourd’hui ?– Sur le plan épidémiologique pour :

• Le SARM.• Les entérobactéries productrices de BLSE (E-BLSE).• Les entérocoques résistants (ou de sensibilité diminuée)

aux glycopeptides (ERV).• Acinetobacter baumannii (Ab).

– Concernant les mesures de prévention de leur dissémination.

Le SARM, ennemi public n° 1

Épidémiologie des SARM

Hôpital

Transmission croisée (mains +++)(+ matériel, environnement)

Clone majoritaire français :- Gène de l’entérotoxine A- Allèle agr de type 1- ST 8

Ville

SARM

Patients colonisésTransmissions :Familiales, soins (?), autres(?)…

SARM « évadés de l’hôpital »

SARM « natifs de la communauté »

Transmission : rencontres sportives, collectivités (prisons, armée,…)

Clone majoritaire européen :- Gène de la LPV.- Allèle agr de type 3.- ST 80- SCCmec de type IV.- Sensibilité aux ATB (R- Te/K/FA)

Différenciation SARM

Critères de différenciation immédiate (orientation)

Critères administratifs (à l’arrivée dans le service)

• Patients plutôt âgés (SAD)• Provenance (hôpital, institution)

Critères cliniques (à l’arrivée dans le service)

Critères de différenciation retardée

Sensibilité aux antibiotiques (au laboratoire, 48h) (suspicion ++)

• Patients jeunes• Provenant de leur domicile•Milieux défavorisés

« NATIFS » « EVADES »

Souches « sensibles »Souvent résistant K, Te, FA

Souvent co-marqueurs(macrolides, FQ +++)

Biologie moléculaire (au laboratoire ou CNR, 1 ou plusieurs semaines) (certitude)

• Toxines• Typage (SSCmec, agr, MLST…)

(Sites infectés, aspect des lésions) Furoncles => prédictif +++ de SARM « natif »

Évolution et comparaison des incidences de SARM (/1000 jours d’hospitalisation) au CHU d’Angers avec ceux du CCLIN Paris-Nord (cohorte de 42 laboratoires) et de l’APHP entre 2004 et 2007

Évolution de l’incidence des SARMen milieu hospitalier

Résistance du SARM aux antibiotiques(Données CCLIN Paris-Nord, 2007)

Antibiotiques % sensibilité

Gentamicine 92,1%

Tobramycine 42,0%

Cotrimoxazole 97,6%

Erythromycine 55,6%

Pristinamycine 88,0%

Péfloxacine 10,9%

Rifampicine 94,0%

Acide fusidique 83,8%

Fosfomycine 91,5%

Chloramphénicol 91,5%

Vancomycine 99,9%

Téicoplanine 99,8%

Mais variations suivant les régions.Par ex., moins de 20% de Tobra-S en 2005 et 22% en 2006 pour le CCLIN Ouest

Un exemple caricatural : le département des urgences dans un

hôpital du nord de la Californie…

(Ann Emerg Med 2005)Étude réalisée sur les patients admis aux urgences avec des infections de la peau et des tissus mous

Prélèvement des lésions et du nez

137 patients Une population particulière18% SDF28% toxicomanes IV

SARM présent sur 51% des sites infectés

Au total (nez + sites infectés)119 S. aureus isolés, dont 75% SARM

98,8% SCCmec IV94,4% LPV +

Principalement SARM « natifs »

Sensibilité aux ATB :Cotrimoxazole : 100%Clindamycine : 94%Levofloxacine : 57%

…mais qui tend à se généraliser aux USA (N Eng J Med 2006)

Étude réalisée dans les départements d’urgences de 11 CHU en août 2004

422 patients avec une infection de la peau ou des tissus mous

Prévalence du SARM : 59% (de 15 à 74% en fonction des hôpitaux)

98% étaient caractérisés par une cassette SCCmec de type IV et par une production de la LPV

Sensibilité aux antibiotiques : Cotrimoxazole : 100%Rifampicine : 100%Clindamycine : 95%Fluoroquinolones : 60%Erythromycine : 6%

L’ATB mise en place empiriquement n’était pas concordante avec les résultats de l’antibiogramme dans près de 60% des cas.

Prescrire des prélèvements ATB empirique adaptée au SARM, à modifier ensuite en fonction de l’antibiogramme

Un exemple de transmission de SARM communautaires : le sport

Transmission directeRelation entre position sur le terrain

(football américain) et infection à SARM

(Kazakowa et al., NEJM 2005)

Transmission indirecteRelation entre emplacement des casiers dans les vestiaires et infection à SARM

(Nguyen et al., EID 2005)

Dans l’ombre du SARM, les entérobactéries

productrices de BLSE

Evolution de l'incidence des SARM : comparaison CS vs. SSR-SLD (AP-HP, 1996 - 2005)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Années

Inci

denc

e SSR - SLD

Court séjour

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Evolution de l'incidence des E-BLSE (SSR-SLD et court séjour) entre 1996 et 2005 (AP-HP)

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

Années

Inci

denc

e SSR-SLD

Court séjour

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Apparition au milieu des années 80 (Allemagne 1983, France1985).

Épidémies loco-régionales +++ dans les années 90 (Kp puis E. aerogenes)

Mais considérées comme secondaires (hors contexte épidémique) par rapport au SARM.

Augmentation inquiétante depuis quelques années (E. coli +++, enzyme = CTX-M) : A Bichat : incidence E-BLSE > incidence SARM en 2006

Historique

Une suprématie disputée (données AP-HP)

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

année

% d

e l'e

spèc

e p

arm

i l'e

nse

mb

le d

es E

BL

SE

Klebsiella pneumoniaeEscherichia coliEnterobacter aerogenesEnterobacter cloacae

Aujourd’hui, domination d’ E. coli producteur de CTX-M

Les entérobactéries BLSE, bactéries communautaires ?

Étude environnementale (Espagne), JAC 2006

Recherche dans les matières fécales de patientsadmis aux urgences,atteints de TIAC.

Recherche dans le MF d’animaux de ferme.Recherche dans des eaux usées.Recherche dans échantillons d’aliments.

Résultats :- Prévalence du portage fécal humain : 6,6%- Détection dans les MF d’animaux :

Porcs : 8/10Lapins : 2/10Volailles : 10/10

- Détection dans eaux usées (plusieurs prélèvements)- Détection dans prélèvements alimentaires : 3/738

=> Forte dissémination des E-BLSE dans la communauté

Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier

2001-2002

CTX-M-4, -6

CTX-M-2, - 5

CTX-M-3, 15

CTX-M-9, -13, -14

CTX-M-16, -17

TOHO-like

CTX-M-8

CTX-M-9, -16

CTX-M-9, (-14)

CTX-M-10

CTX-M-1, 3, 15

CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21

CTX-M-2, -5

CTX-M-, 3, 15

CTX-M-2

Endémie Sporadique

Le couple infernal E.coli /CTX-M envahit le monde entier

2005

CTX-M-8

CTX-M-9, -16

CTX-M-2

CTX-M-1, 3, 15

CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21

CTX-M-2, -5

TOHO-like

CTX-M-2

CTX-M-3, 15

CTX-M-14

CTX-M-16, -17

CTX-M-9,-14

CTX-M-1,10,15,32

CTX-M-1,10,15

CTX-M-9,-14

CTX-M-4, -6

CTX-M-3

CTX-M-15

CTX-M-, 3, 15

CTX-M-3

CTX-M-3, 15

CTX-M-9, -13, -14

CTX-M-3

Endémie Sporadique

Les problèmes posés par E. coli BLSE

• Problèmes de prise en charge thérapeutique des infections, en particulier des infections urinaires aux urgences.

• Quelle capacité de dissémination hospitalière ?– Elle reste controversée.– Une étude à Séville a montré l’absence de relation clonale pour les

souches d’ E. coli BLSE isolées chez 49 patients.– Mais d’autres études (Espagne, Canada, Portugal) ont montré des

clusters importants parmi les souches isolées à l’hôpital et dans la communauté.

Antibiotiques % résistance (données CCLIN ouest 2006, 470

souches)Ensemble des E-BLSE

Cotrimoxazole 58,9%

Fluoroquinolones 63,2%

Amikacine 25,0%

Gentamicine 25,4%

Tobramycine 42,2%

Imipénème 0,5%

En résumé, une situation épidémiologique complexe

• Épidémie ubiquitaire, touchant souvent les services de médecine et de chirurgie et plus uniquement la réanimation.

• Diversité des souches portant des supports génétiques de résistance.

• Diversité des enzymes :– Classiques de type SHV et TEM– Mais aussi CTX-M (E. coli +++)

• Probables acquisitions en ville (E. coli CTX-M)• Circulation dans des hôpitaux où les mesures de

contrôle de la dissémination du SARM paraissent efficaces (ex : Bichat).

• Capacité variable de diffusion de certaines souches d’E-BLSE ?

Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)

Historique

• Aux USA dès 1989.– Responsables potentiels d’infections nosocomiales

graves (décès).– Premières recommandations pour limiter leur diffusion

en 1992 => 25 à 30% de souches résistantes.

• France :– Peu isolé avant 2000 (surtout dans prélèvements de

dépistage rectal chez certains patients à risque : onco-hématologie…).

– Plusieurs épidémies en 2004-2006 (AP-HP, Clermont Ferrand, Nancy…).

• Importance de limiter sa diffusion s’explique en grande partie par le risque de transmission du gène van A au SARM.

La situation en France d’après les signalements des IN (août 2001- juin

2006)

Nombre de signalements 96

Nombre d’établissements 56

Nombre total de cas 716

Nombre d’infections 142

Nombre de colonisations 562

Ratio infections/colonisations 0,25

Nombre d’épisodes de cas groupés

19

(Source InVS)

L’épidémie à l’AP-HP

• Durée : août 2004 – avril 2006.• 11 hôpitaux concernés.• 366 patients porteurs, dont :

– 60 « infectés » (ERV isolé de prélèvements à visée diagnostique).

– 305 colonisés (ERV isolé de prélèvements de dépistage).

• Absence de décès directement attribuable.• Typage moléculaire :

– 1 clone prédominant (60% des souches).– Autres clones épidémiques (32% des souches).– Souches sporadiques (8% des souches).

Combattre l’ERV

• Prévention : politique de bon usage des antibiotiques concernant principalement :– Céphalosporines de 3° génération.– Imipénème.– Anti-anaérobies.

• Recommandations en présence d’1 cas :– CTINILS 2005

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/avis_cnitils/avis_121005.pdf

– Très lourdes (nombreux dépistages)– Politique de « search and destroy » dès le 1er cas.

Acinetobacter baumannii, une bactérie mal connue

Généralités(Richet, Fournier, CID 2006)

• Bactérie ubiquitaire, d’identification difficile par les méthodes phénotypiques.

• Capacité à développer rapidement des résistances aux antibiotiques => souches MR (problème de souches résistantes aux carbapénèmes : épidémie en Australie).

• Capacité à survivre dans l’environnement.– 20 jours en milieu humide– 10 jours sur une barre de lit, mais possibilités de modification

du germe dans des conditions de dessication.– Rôle probable mais non prouvé dans la capacité d’Ab à diffuser

de manière épidémique.• Capacité à être responsables d’épidémies d’infections

nosocomiales (pneumopathies liées à la ventilation en réanimation ++).

• Possibilités d’origine communautaire.

• Les infections : – les principaux sites anatomiques concernés sont :

• Appareil respiratoire.• Exsudats, abcès.• Urines.

La proportion de bactériémies varie suivant les études.

– Les infections sont souvent associées à des dispositifs invasifs.

– Effets saisonniers (juillet à septembre).– Fréquence : variable suivant les études :

• ENP 2001 : 0,075%• Incidence dans une région d’Espagne : 0,39 / 1000 jours

d’hospitalisation.

Généralités(Richet, Fournier, CID 2006)

• Les épidémies : – Le plus souvent dans des services de réanimation adulte, mais

également en soins intensifs de néonatologie et dans des unités de soins aux brûlés.

– Transmission croisée (manuportage).– Contamination environnementale fréquente, mais mauvaise

connaissance des sources et des réservoirs=> maîtrise difficile des phénomènes épidémiques.

– Co-existence de souches épidémiques et de souches sporadiques dans certains cas.

– Principaux facteurs de risque identifiés dans les investigations d’épidémies :

• Co-morbidités• Prématurité en néonatologie• Procédures invasives.• Antibiothérapie récente• Durée d’hospitalisation, charge de travail• …

Généralités(Richet, Fournier, CID 2006)

Un exemple d’épidémie de grande ampleur : A. baumannii BLSE en France en 2003 -2004

(Naas et al, EID 2006)

- Souche AYE, productrice de la BLSE VEB-1- 275 cas dans 53 établissements sur15 départements.- Importance du signalement des IN pour la détection des cas.- 12% de décès mais imputabilité directe ?

Alerte nationale

Un exemple d’épidémie de grande ampleur : A.baumannii BLSE en France en 2003 -2004

(Naas et al, EID 2006)

Investigation environnementale : Ab retrouvés sur :- Les barres de lit.- Certains équipements respiratoires.- Brassards à tension.

Mesures de contrôle :- Alerte nationale début septembre 2003 => signalement externe.- Précautions standard + contact + dépistage dans les services à haut risque + environnement.- Limitation des admissions dans les établissements concernés.- Mesures destinées à limiter la diffusion inter-hospitalière (information des établissements au moment des transferts).

Souche d’A. baumannii multirésistante (BLSE) responsable de l’épidémie

A. baumannii, bactérie des situations de crise

Situations de conflits

Épidémie chez blessés évacués d’Irak.(Scott P et al., CID 2007)- Patients hospitalisés dans des HMC en Irak avant évacuation.- Sites anatomiques :

Plaies, blessures : 32%Appareil respiratoire : 24%Hémocultures : 11%Autres sites : 33%

Épidémies

Pour comprendre l’épidémie :- Prélèvement de patients blessés évacués d’Irak sans hospitalisation sur place- Prélèvement de patients blessés à leur admission à l’hôpital de Bagdad.- Prélèvements d’environnement (7 HMC irakiens et autour (terre)).

A. baumannii, bactérie des situations de crise

Situations de conflits

1 soldat / 160 colonisé à Ab sur la peau => l’implication peu probable dans l’infection d’une colonisation cutanée préalable à la blessure.

Absence de prédominance nette des infections sur blessures parmi les infections à Ab1 prélèvement de terre / 49 positif à Ab=> l’introduction d’Ab dans la plaie au moment de la blessure est possbile maisPeu probable.

Nombreux prélèvements environnementaux positifs à Ab dans les HMC en Irak.

Conclusion :Données plutôt en faveur d’une contamination environnementale (problèmes d’entretien de l’environnement dans les HMC) et d’une transmission dans les HMC.Puis diffusion inter-établissements.

Situations de conflits(Tien HC et al., BMC infect Dis 2007)

A. baumannii, bactérie des situations de crise

6 soldats canadiens blessés en Afghanistan

Pris en charge à l’hôpital militaire de KandaharNécessité de ventilation mécanique.

Rapatriement au Canada4 pneumopathies nosocomiales à Ab

Investigations complémentaires : prélèvements environnementaux à l’hôpital de Kandahar et typage des souches

Souches cliniques identiques entre elles et à des souches isolées dans l’environnement (filtre d’un respirateur)

A. baumannii, bactérie des situations de crise

Une catastrophe naturelle : le tremblement de terre de Marmara

Acinetobacter = bactérie la principale bactérie responsable d’IN chez les rescapés hospitalisés (15% des IN).

Origine difficile à déterminer en raison de l’absence de prélèvements sur les lieux de la catastrophe et l’absence de typage moléculaire.

- Épidémie hospitalière ?Dispositifs invasifsSouches multi-résistantes (sélectionnées par ATB ?).

- Contamination avant l’admission à l’hôpital ?Au moment des blessures ?Contamination des plaies entre l’effondrement des hébitationset l’extraction des rescapés ?Au moment de l’évacuation des blessés vers les hôpitaux ?

(Öncül O et al. JHI 2002)

A. baumannii, agent d’infections communautaires

• Description assez récente de nombreux cas.• Principalement des pneumopathies.• Mortalité élevée en général (> 50%).• Principalement dans des régions au climat

tropical ou subtropical (Taiwan, Hong Kong, Malaisie, nord de l’Australie, Nouvelle Guinée,…).

• Chez des patients présentant des co-morbidités importantes :– BPCO– Insuffisance rénale– Diabète insulino-dépendant– Tabagisme important– Consommation excessive d’alcool.

Conclusion

• A. baumannii peut être responsable de différents types d’épidémies.– Clairement nosocomiales (ex : Ab BLSE VEB-1, France)– D’origine difficile à déterminer (en situations de crise).– Clairement communautaires (patients à risque dans les

pays tropicaux).

• Nombreuses zones d’ombre à explorer :– Investigations approfondies en dehors des hôpitaux, sur

des lieux possibles de contamination afin de mieux connaître les sources et réservoirs.

– Facteurs de virulence pouvant expliquer l’hétérogénéité des souches en termes de pouvoir pathogène.

La prévention de la dissémination des BMR

(avis d’experts SFHH)

Des recommandations assouplies

• Message fort (mais pas nouveau…) : La base = SOCLE PRECAUTIONS STANDARD– Hygiène des mains (HM) aussi souvent que nécessaire

avec priorité à la friction alcoolique– Le port de gants dès l’entrée dans la chambre d’un

patient porteur de BMR n’est plus recommandé.• Mésusage fréquent.• Absence d’hygiène des mains après retrait des gants.• Absence de retrait des gants.

=> risques +++ de contamination de l’environnement, d’autres sites chez le même patient, ou d’un autre patient.

Le port de gants est réservé dans situations où risque de contact avec produits biologiques (PS).

Mains nues

Gants

Mains après gants

La dissémination du SARM

Les tâches claires correspondent à la fluoresceine déposée dans le nez à 9h du matinPhoto sous UV à 18h

…mais certaines persistent

• Chambre individuelle recommandée.• Dépistage à l’admission :

– reste fortement recommandé en réanimation. – Absence de consensus ailleurs.

• Finalement, on reste sur une politique « dépistage + précautions complémentaires (PC) allégées » ou encore « dépistage + PS renforcées ».

On a le choix, mais…

• Un autre message fort : la possibilité pour les établissements de choisir entre :– La politique recommandée.– Le « tout PS »

Mais il existe certaines conditions :– L’établissement doit appliquer une politique de maîtrise des

BMR depuis plusieurs années.– L’épidémiologie locale des BMR doit être bien connue, y

compris la colonisation asymptomatique, d’où la nécessité de la pratique de prélèvements de dépistage.

– Nombreuses évaluations de l’observance de l’hygiène des mains et du port de gants.

– Observance de l’hygiène des mains « suffisante » (> 70%).– Utilisation large des SHA.– Politique de maîtrise de l’antibiothérapie.