Prélèvements multiorganes (PMO)

1 PMO = 6 VIES SAUVEES

Organes et tissus prélevables aux HDN : REINS, FOIE, PANCREAS, ILOTS DE LANGHERANS, CŒUR, POUMONS, CORNEES.

La greffe en 2012

Retour chiffré sur 21 ans de greffe d’organes

L’amélioration de la qualité de la greffe a élargi les indications thérapeutiques et donc le nombre de greffes.

�Le nombre de personnes greffées a augmenté de plus de 42 % en 21 ans .

L’évolution du nombre de greffes d’organes en 21 ans varie en fonction des organes :

� Le rein est l’organe le plus greffé avec une hausse de 53 % sur 21 ans, suivi par le foie qui a augmenté de plus de 66%.

� La greffe de poumon a fait un bond spectaculaire de 32 % entre 2010 et 2012 grâce à des critères de prélèvement redéfinis en profondeur.

� La greffe du cœur, entre 1991 et 2000, diminueen raison de l’amélioration de techniques alternatives.

� Les greffes de l’intestin et du pancréas sont des pratiques plus rares.

La greffe du rein se développe et devient source d’économies

� La prise en charge de l’insuffisance rénale représente plus de 4 milliards d’euros en 2007(site de l’assurance maladie) qui se répartissent en :

• 77 % pour l’hémodialyse

(≈ 3.1 milliards)

• 18 % pour la greffe de rein

(≈720 millions)≃ 4 fois moins cher.

� 2012 : la durée moyenne d’un rein greffé est de 15 ans.

� Sur 15 ans :

Un patient greffé rénalcoùte 360 000 E.

Un patient dialysécoùte 1 200 000 E.

�Le progrès des techniques médicales et chirurgicales a permis d’élargir les profils. On peut désormais donner et recevoir un organe de plus en plus tard.

Prise en charge d’un patient potentiel PMO

Patient présentant des signes neurologiques graves

SIGNALEMENT à la COORDINATION 4657 :Étude des CI

Pour qu’un PMO soit possible :

Passage en mort encéphalique clinique

Recensement possible au

niveau de l’ABM même

si pas de PMO

possibleEntretien famille sur l’annonce du diagnostique gravité et les suites envisagées (PMO?)

Confirmation de la mort encéphalique paraclinique

ACCORD COLLEGIAL ENTRE FAMILLE ET CORPS MEDICAL POUR REALISATION D’UN PMO

Interrogation au RNR

L’ALERTE

3 - Organisation du prélèvement

1

2

Patient présentant des signes neurologiques graves

SIGNALEMENT A LA COORDINATION HOSPITALIÈRE

Étude des CI

1- L’ALERTE EST UN ELEMENT CRUCIAL

C’est le passage obligatoire pour qu’un PMO soit po ssible

1 L’ALERTE

Patient présentant des signes neurologiques graves

Traitement possible Impasse thérapeutiqueLATA

Transfert en Réanimation / Neurochir ….

= DONNEUR POTENTIEL

Signalement à la Coordination Hospitalière

4657 ou 7557

PMO possible

Contre-indication Absolue Refus famille (entretien précoce pas toujours

possible)

Poursuite LATA

Transfert en Surveillance

Continue

Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives

ARBRE DECISIONNEL PMO

Les IDE coordination sont disponibles tous les jours de 9h00 à 16h30 et joignables au

4657

� Réanimateur : 6636� Coordination : 4657

� IDE Coordination � LEVET Fabrice : 06.20.48.65.00

� VISSAGUET Sonia : 06.22.88.67.01� BOREL Amandine : 06.81.95.31.32

Principales C.I. AU PMO � SIDA� Rage� Tuberculose évolutive� Maladie neuro ou démence évoquant ESS� Utilisation Dure mère� TTT Hormone Hypophysaire extractive� ESS familiale� Mélanome� Cancers métastasés

� NE SONT PAS DES CI ABSOLUES :� L’âge, � Maladie d’Alzheimer, Parkinson, � Un cancer ancien, « guéri »,� Certaines maladies comme le nanisme, la trisomie21

QUAND UN PATIENT ARRIVE POUR TROUBLES NEURO GRAVES,

APPELEZ LA COORDINATION, QUI ETUDIERA LE DOSSIER

Patient présentant des signes neurologiques graves

SIGNALEMENT à la COORDINATION 4657 :Étude des CI

Pour qu’un PMO soit possible

Passage en mort encéphalique clinique

Recensement possible au

niveau de l’ABM même

si pas de PMO

possibleEntretien famille sur l’annonce du diagnostique gravité et les suites envisagées (PMO?)

Confirmation de la mort encéphalique paraclinique

ACCORD COLLEGIAL ENTRE FAMILLE ET CORPS MEDICAL POUR REALISATION D’UN PMO

Interrogation au RNR

L’ALERTE

3 - Organisation du prélèvement

1

2

Le patient devient un donneur POTENTIELPas de thérapeutiques médicales ou chirurgicales

pour sa pathologie / pas de CI au PMOTransfert en surveillance continue

�Assistance respiratoire pour maintenir une ventilation adéquate.

�Cathéter artériel (radial gauche)

�Voie Veineuse Centrale (qui permettra de passer les traitements qui maintiendront le cœur et donc l’irrigation des organes)

�Pose d’une VVP pour l’injection de produit de contraste lors de l’angioscanner.

MORT ENCEPHALIQUE = DECES

� La mort encéphalique c’est la destruction irréversible du cerveau et du tronc cérébral

� Disparition définitive des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant.

1/ Passage en mort encéphalique CLINIQUE� Évaluation clinique (abolition des réflexes du tronc cérébral) et test

d’apnée � LE RECENSEMENT EST POSSIBLE = reconnaissance de l’activité qui

est rémunérée par l’Agence de la Biomédecine

2/ Confirmation de la mort encéphaliquePARACLINIQUE

� Réalisation soit d’1 angioscanner

soit de 2 EEG montrant 2 tracés plats à 4h d’intervalle

Le compte rendu de l’examen paraclinique atteste de l’arrêt de la circulation cérébrale = la mort encéphalique = décès du patient.A ce moment là, le certificat de décès du patient est établi.

Patient présentant des signes neurologiques graves

SIGNALEMENT à la COORDINATION 4657 :Étude des CI

Les passages obligés pour qu’un PMO soit possible

Passage en mort encéphalique clinique

Recensement possible au

niveau de l’ABM même

si pas de PMO

possibleEntretien famille sur l’annonce du diagnostique gravité et les suites envisagées (PMO?)

Confirmation de la mort encéphalique paraclinique

ACCORD COLLEGIAL ENTRE FAMILLE ET CORPS MEDICAL POUR REALISATION D’UN PMO

Interrogation au RNR

L’ALERTE

3 - Organisation du prélèvement

1

2

L’ ENTRETIEN FAMILLE

� Respecter au maximum la chronologie des étapes dans tous les cas

� 1/ Annonce du diagnostic à la famille (ex : AVC H ou I du sujet âgé, TC grave, ACR récupéré mais avec anoxie ++ )

� 2/ Annonce de la gravité du pronostic (tableau neurologique irréversible, pas de ttt méd ou neurochir possible, coma G<8, évolution vers le décès )

Le Patient n’est pas intubé

Arrivée G>8et dégradation de l’état neurologique,

famille présente ou joignable rapidement,

Ou patient hospit en neurologie qui se dégrade

Quand G < 8, et LATA envisagée

Réalisation d’ un entretien famille au sujet du don d’organe,

Si le patient ne passe pas en mort encéphalique au bout de 72 h environ, la procédure PMO peut être arrêtée, décision avec la famille de LATALa famille est informée que le PMO peut s’arrêter si décés du patient avant la mort encéphalique, si organes non prélevables.

REFUS du don,le médecin pose la LATA avec la famille,

PAS d’intubationdécés

OUI pour le don d’organes,

Le patient est intubé pour un PMOet pas pour une thérapeutique,

Attente passage en mort encéphalique, Décés signé,

Bloc PMO

EN SERVICE DE NEUROLOGIE

Le Patient est déjà intubé

smur, pas de famille à la prise en charge,méconnaissance des atcds,

donc intubation en vue d’une thérapeutique, Le patient est aux urgences ou en surveill continue

Le Patient n’est pas intubé

Arrivée G>8et dégradation de l’état neurologique,

famille présente ou joignable rapidement,

Ou patient hospit en neurologie qui se dégrade

2 SITUATIONS POSSIBLESAPRES L’ANNONCE DE LA GRAVITE A LA FAMILLE

1/ Évaluation neurologique du patient /2h (réflexes tronc cérébral ?, apnée sans IOT ?)

2/ SI Passage en mort encéphalique clinique, Patient « Recensé »

3/ Réalisation d’ un entretien famille au sujet du don d’organe,

REFUS du don,le médecin pose la LATA avec la

famille,

décés

OUI pour le don d’organes,

EEG ou Angiotdm,Décés signé,

Bloc PMO

Où

Quand G < 8, et LATA envisagée

Réalisation d’ un entretien famille au sujet du don d’organe,

Si le patient ne passe pas en mort encéphalique au bout de 72 h environ, la procédure PMO peut être arrêtée, décision avec la famille de LATALa famille est informée que le PMO peut s’arrêter si décés du patient avant la mort encéphalique, si organes non prélevables.

REFUS du don,le médecin pose la LATA avec la famille,

PAS d’intubationdécés

OUI pour le don d’organes,

Le patient est intubé pour un PMOet pas pour une thérapeutique,

Attente passage en mort encéphalique, Décés signé,

Bloc PMO

L’entretien famille

� Le but est de recueillir le souhait du patient et non pas celui de la famille.carte de donneur, dit oralement de son vivant si pour ou contre, essayer de savoir comment était le patient, tempérament, caractère du patient pour aider la famille à prendre une décision si le patient ne s’était pas prononcé

� Instaurer un climat de confiance.

A chaque étape de l’évolution du patient, et jusqu’au rendu du corps, la famille est rencontrée, informée, accompagnée par le médecin et l’infirmière coordinatrice.

� Demander s’il y a des restrictions au prélèvement de certains organes.

Cas d’obstacle médico-légal

�Lorsque le patient a été victime � d’agression, � d’AVP ,� ou tout autre évènement faisant l’objet d’une

enquête judiciaire.

�Lorsque le patient est mineur ou sous tutelle.

C’est LE PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE qui donnera son AUTORISATION pour un PMO

3 - Organisation du prélèvement

L’IDE COORDINATION EST EN LIEN PERMANENT AVEC L’ABM.

(Agence de BioMédecine)

� A chaque étape l’ide coordinatrice informe l’ABM par téléphone et remplit le logiciel CRISTAL

� Histoire de la maladie, Antécédents, Examens cliniques, Examens biologiques, Sérologiques, bactériologiques, Imageries, ECG, hémodynamique, RNR, entretien famille …) dans le but d’évaluer l’état des organes

� Quand le dossier CRISTAL est complet et que les organes prélevables sont définis, le PNRG (Pôle National de Répartition des Greffons) les met à proposition pour tous les établissements greffeurs et gère les attributions selon des critères de priorité.

� Une fois les organes attribués, l’heure d’entrée au bloc opératoire est programmée et le PMO peut avoir lieu.

LE BLOC OPERATOIRE

� L’intervention a lieu dans les mêmes conditions qu’une intervention chirurgicale classique avec les mêmes exigences en terme d’hygiène, de respect du patient et de restitution tégumentaire. Cette intervention chirurgicale est considérée de même nature qu’une urgence vitale.

� Ce sont les chirurgiens des établissements greffeurs qui viennent prélever sur les HDN .

� En fonction du type d’organes prélevés, l’intervention est plus ou moins longue (de 3h à 12 h)

Tolérance de l’ischémie froide 4°des organes prélevés

�Cœur : 4h

�Poumons : 6 à 8h

�Foie et pancréas : 12 à 15h

�Reins : 36 h

RESTITUTION TEGUMENTAIRE

�Ensuite le corps est transféré en chambre mortuaire et la famille du défunt (ou ses proches) peut organiser les obsèques selon les volontés exprimées.

ANNEXES:

�DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MORT CEREBRALE

�PROCES VERBAL DE CONSTAT DE MORT

�ASPECT FINANCIER

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MORT CEREBRALE L’examen clinique sera pratiqué lorsque le sujet est stable sur le plan circulatoire et réchauffé au delà de 35°

NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : EXAMEN CLINIQUE REALISE LE : Date et heure :………………………… Etiquette Patient Par :………………………Signature : * COTATION DE GLASGOW : O - V - M

REACTION LUMINEUSE DIAMETRE PUPILLE DROITE

PUPILLE GAUCHE

EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDART : cocher la case correspondante

���� REFLEXE PHOTOMOTEUR ____/ OUI ____/ NON

(abolition bilatérale = atteinte mésencéphalique) ���� REFLEXE CORNEEN ____/ OUI ____/ NON

(abolition bilatérale = atteinte mésencéphalique) ���� REFLEXE NASO PAPEBRAL ____/ OUI ____/ NON

(abolition = signe précoce d'atteinte tronculaire haute) ���� REFLEXE CILIOSPINAL ____/ OUI ____/ NON

(abolition = atteinte mésencéphalique basse ou pontique haute) ���� REFLEXES OCULO-VESTIBULAIRES HORIZONTAUX ____/ OUI ____/ NON

(abolition bilatérale = atteinte mésencéphalo-protubérentielle) ���� REFLEXES TUSSIQUES ____/ OUI ____/ NON

(abolition = atteinte ponticobulbaire) ���� REFLEXES OCULO CARDIAQUES ____/ OUI ____/ NON

Dernier réflexe à disparaître (Abolition = atteinte bulbaire)

EPREUVE DE DEBRANCHEMENT OU EPREUVE D’APNEE

���� Epreuve à réaliser obligatoirement ���� Détail procédure > cf guide coordination p 74

� 1) Prélever des gaz du sang sous machine avant épreuve � Oxygénation à 100% pendant 30’

� 2) Prélever des gaz du sang à 100% � Déconnecter le respirateur du sujet � Administrer l’O2 en intra trachéal par la sonde d’intubation, débit de 5 à 10 litres max / minute

Le médecin vérifie l’absence de tout mouvement de la cage thoracique pendant une dizaine de minutes en surveillant les constantes (Sat et pouls) si désaturation ou bradycardie, faire le prélèvement et rebrancher

Durée réelle de l’épreuve de débranchement : * _____/ mn * Si inférieure à 10 minutes � Motif d’interruption de l’épreuve : � Instabilité

� Extrasystole ou trouble du rythme � Cyanose � Bradycardie. � Chute de TA

� 3) Prélever des gaz du sang à la fin de l’épreuve qui doivent montrer la présence d’hypercapnie � Classer les résultats des gaz du sang après cette page

Sujet [ Préalablement réchauffé [ Eucapnique [ Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg [ Ne présentant pas d’hypoxémie [ Dont l’oxygénation est monitorée

Centre Hospitalier de VALENCE COCHER UNE CASE Hôpitaux Drôme Nord site de ROMANS

PROCES VERBAL DE CONSTAT DE MORT PREALABLE A DES PRELEVEMENTS A DES

FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES (Organes, tissus et cellules)

ORIGINAL : dossier de coordination – Un exemplaire � Dossier du donneur � Directeur de l’établissement � Médecins signataires

Nous soussignés,

Docteur : …………………………………….……. Nom et prénom Qualité : ………… ………………………………. Service : …………………………………………. Signature :

Docteur : …………………………………….…. Nom et prénom Qualité : ………… ……………………………. Service : ………………………………………… Signature :

Certifions avoir constaté la réalité de la mort de :

M……………………………………………………………………………………………………………. Nom et prénom

Date de naissance :____/____/______/ Lieu de naissance : ………………………………………..……. Au vu des trois critères cliniques suivants simultanément présents (cocher les cases) :

a) � Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée b) � Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral c) � Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie

Conformément à l’article R.671-7-2 du code de la santé publique, l’attestation du caractère irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l’examen para-clinique suivant ����cocher et remplir la case 1 o u 2 :

� �������� Deux électroencéphalogrammes : EEG *

���� ���� Angiographie ou ���� Angioscanner

Le 1er EEG a été interprété par le Docteur : …………………………………………………………..……. Le résultat est le suivant : ………………………………………………………………… Le 2ème EEG a été interprété par le Docteur : ………………………………………………………………… Le résultat est le suivant : …………………………………………………………………

L’examen a été interprété par le Docteur : …………………………………………………………..…… Le résultat est le suivant : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. Signature :

DATE ET HEURE DU CONSTAT DE LA MORT :

Le ______/______/__________/ à ________/ heure et _________/ minutes

* Les 2 électro-encéphalogrammes d’une durée de 30 minutes, doivent être effectués à un intervalle minimale de 4 heures, en l’absence de toute drogue sédative et sans hypothermie (Art R 671-7-2)

Constat établi pour une personne décédée mais assistée par VENTILATION MECANIQUE ET CONSERVANT

UNE FONCTION HEM ODYNAMIQUE

Centre Hospitalier de VALENCE COCHER UNE CASE Hôpitaux Drôme Nord site de ROMANS

PMO EN nov/dec 2013 AUX HDN

� Patient de 68 ans, hémorragie cérébrale,2 reins prélevés, 2 cornées.

� Patiente de 70 ans, hémorragie cérébrale,le foie prélevé, 2 cornées.

� A ce jour, les organes ont été greffés.

� Un patient a été recensé mais non prélevé, refus famille.

Aspect financier Forfait de fonctionnement Coordination

Forfait C : 1 à 9 recensements PMO / an+ prélèvements de tissus.(Forfait B :10 à 19/an

116 037 €

=> 196 011 €)

Pour chaque PMO de 7300 à 10 300 €

Forfait CA : entre 10 et 19paires de cornées 21 910 €

Forfait CA : entre 20 et 34paires de cornées

28 952 €

Exemple de cas non signalés

� Patiente de 81 ans arrivée aux urgences, victime d’ un AVC hémorragique, avec hémiplégie gauche, glasgow 15.

� Hospitalisée en neurologie. Durant son hospitalisat ion, on constate une évolution lente mais progressive, avec une perte de conscience et un coma aréactif.

� LATA posée par le Neurologue par rapport à la dégra dation de la patiente.

� On constate :- pas de signalement auprès de la coordination avant pose de la LATA.- pas de transfert en surveillance continue alors qu’il n’existait pas de contre indication au prélèvement d’organe.

� Patient de 90 ans, prise en charge par le SMUR à domicile pour chute TC/PC. Puis ACR récupéré. Arrive aux urgences avec IOT.

� TDM, hémorragie méningée.� Transfert en soins continus, pose de LATA par

réanimateur. Patiente décédée 3 jours après .

� On constate :- la patiente n’a pas été considérée comme un donneur potentiel

par rapport à son âge. - Alors que celle-ci n’avait pas d’atcd contre indiquant le PMO.

MERCI DE VOTRE COLLABORATION

FIN