Prise en charge péri-chirurgicale dans l’arthroplastie de la hanche et

du genou

Conférences d’experts SOFMER, SOFCOT, SFR

E Coudeyre1, M Revel2, F Rannou2

1 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières, France

2 Département de MPR, Hôpital Cochin, Paris, France

10 millions de patients arthrosiques 4,6 millions présentent une arthrose symptomatique

13,4 millions de consultations pour arthrose 12 millions chez le médecin généraliste 1 million chez le rhumatologue

Augmentation du nombre de patients traitésen 10ans : +54%

Quelques données sur l’arthrose en France

Etude COART - 2005

Coût total arthrose: + 156 % en 10 ans 1993 : 1 milliard d’euros 2003 : 1.6 milliard d’euros

Prescriptions médicamenteuses : 570 millions d'euros Prise en charge hospitalière : plus de 800 millions

d'euros

Quelques données sur l’arthrose en France

Coût de l’arthrose en augmentation de 2.5% par an/patient

Etude COART - 2005

3ème cause d’incapacité totale ou partielle en France

Une population vieillissante et des patients souhaitant une meilleure qualité de vie

L’arthrose : un véritable problème de santé publique

Définition des RPC

Recommandations pour la pratique clinique (RPC) = données définies de façon systématique pour aider les praticiens et les patients dans les décisions médicales nécessaires

à des soins adaptés dans des circonstances cliniques précises

Fiel MJ. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington DC, the National Academies Press;1995.

Place des traitements physiques dans les RPC dans l’arthrose des membres inférieurs (EULAR)

Limites des recommandations de l’EULAR

Faible poids relatif des traitements non pharmacologiques

Représentativité des expertsManque de précisionMauvaise observance par les praticiens

Denoeud l et coll. First line treatment of knee osteoarthritis in outpatients in France : adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors influencing adherence. Ann

Rheum Dis 2005 ; 64 : 70-4.

Comment passer de la médecine à la pratique fondée sur les preuves

Evolution des recommandationsMove consensus (intérêt de l’exercice

physique)Philadelphia pannel (Rééducation)

Zhang W, Doherty M. Recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology.Br J Sports Med. 2006 ;40:664-9.

La méthode SOFMER Comité de pilotage

MPR Modes d’exercices différents

Elaboration des questions Traitements physiques de l’arthrose du genou et de la hanche

opérée et non opérée

Soutien institutionnel SOFMER SOFCOT SFR Joint and Bone Decade

Choix du comité scientifique et des experts Issus des trois sociétés savantes Modes d’exercices différents

La méthode SOFMER

Stratégies de recherche de la littérature Recherche systématique sur Pascal Biomed, Pubmed et

Cochrane Library Documentalistes professionnels Limites : présence d’un abstract, articles en langue anglaise

ou française, patients adultes humains

Sélection des articles Par le comité scientifique 274 articles, 16 revues Cochrane

Analyse des articles Extraction des données indépendante et en aveugle par un chirurgien orthopédiste et un MPR Analyse de la qualité des études selon la grille de l’ANAES

La méthode SOFMER Rencontre des binômes d’experts

Mise en commun Harmonisation des niveaux de preuve et des grades de

recommandations (HAS)

Elaboration de questions concernant les pratiques professionnelles Evaluation des prescriptions de rééducation 37 questions

Présentation des données de la littérature et recueil des pratiques professionnelles 100 MPR (congrès de la SOFMER) 100 Chirurgiens orthopédistes (congrès de la SOFCOT)

La méthode SOFMER

Publication définitive des recommandations Bilingue dans les revues des sociétés savantes Diffusion internet

Synthèse et élaboration de recommandations Conforme aux données de la littérature Concordantes avec la pratique courante Agéées par le comité de lecture pluridisiciplinaire dont

représentant de patients

Rannou F et al. Etablir des recommandations dans le domaine de la MPR : la méthode SOFMER. Ann Readapt Med Phys 2007 : 50 ; 100-105.

Intérêt de la rééducation pré opératoire Arthrose

Déficiences : force musculaire, mobilité, équilibre, déconditionnement cardio-respiratoire

Incapacité fonctionnelle : marche

Etat physique pré-opératoire est prédictif de la récupération après arthroplastie

Bénéfice de la rééducation dans l’arthrose non opérée

Intérêt de la rééducation pré opératoire

Faible impact des interventions pré-opératoiresEducatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue

1;CD003526)Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys

2004;50:25-30)

Intérêt d’une prise en charge rééducative pluridisciplinaire pré-opératoire ?

Données de la littérature

Rééducation pré-opératoire avant PTH

Kinésithérapie seule : • pas d’étude

Kinésithérapie et éducation :• Amélioration de la fonction post

opératoire (marche, escaliers, toilette, transferts)

• Pas de réduction de la durée de séjour (Golcen / II)

Données de la littérature Rééducation pré-opératoire avant PTH

Ergothérapie + éducation pré-opératoire : • Pas d’effet sur la fonction• Réduction de la durée de séjour post opératoire

et du coût total (Mc Gregor/II) • Pas de différence entre ergothérapie à domicile

et en centre (Rivard/II)

Intervention multidisciplinaire pré-opératoire :• Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère

composite) sans effet sur la destination• Réduction des durées de séjour

(Crowe/I/patients « à risque » )• Pas d’effet sur la destination de sortie

Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTH, programmez-vous :(une ou plusieurs réponses)

1 De la masso-kinésithérapie

2 Une éducation et/ou information ciblée(s)

3 Une intervention de l’assistante sociale

4 Aucune de ces réponses

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1 2 3 4

ORTHOMPR

Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTH,prescrivez-vous de la rééducation ?

1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

1 2 3 4

ORTHOMPR

Données de la littérature

Rééducation pré opératoire avant PTG

Kinésithérapie seule : Pas d’effet sur fonction, état de santé, qualité de vie Pas d’effet sur la durée de séjour (D’Lima / II)

Kinésithérapie et éducation : Pas d’effet sur déficience et incapacité fonctionnelle

post-opératoire Contribue à réduire les DMS, RAD plus précoce, Diminue le taux de transfert en service de

rééducation (Beaupré/I/NS)

Données de la littérature

Rééducation pré opératoire avant PTG

Ergothérapie : Pas d’étude

Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère

composite) sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients

« à risque » ) Pas d’effet sur la destination de sortie

Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTG, programmez-vous :(une ou plusieurs réponses)

1 De la masso-kinésithérapie

2 Une éducation et/ou information ciblée(s)

3 Une intervention de l’assistante sociale

4 Aucune de ces réponses

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1 2 3 4

ORTHOMPR

Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTG,prescrivez-vous de la rééducation ?

1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

1 2 3 4

ORTHOMPR

Limites

Difficultés de mise en œuvre de la rééducation pré-opératoire Délai Professionnels compétents (ergo, AS)

Divergences des pratiques professionnelles Effets attendus différents

Orthopédistes : indolence, mobilité MPR : autonomie (béquillage et reconditionnement cardio-

respiratoire)

Pas de mesure de l’impact sur les complications post-opératoires

Recommandations

Intérêt de la rééducation pré-opératoire avant PTH et PTG Durée de séjour en chirurgie Modalités de sortie (RAD, transfert en rééducation)

Cette rééducation doit comporter au minimum de la kinésithérapie associée à de l’éducation.

Elle peut également comporter de l’ergothérapie avant PTH

Pour les patients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes sociaux, une prise en charge pluridisciplinaire comportant au minimum de l’ergothérapie et une éducation est souhaitable

Recommandations

Nécessité d’une évaluation pré-opératoire et recours à des professionnels compétents (éducation et préparation RAD) + outils d’aide à l’orientation

Etudes complémentaires :Pratiques rééducatives minimalesÉvaluation dans le système de santé français

Coudeyre et al. Quel est l’intérêt d’une rééducation avant la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaborations de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 : 50 ; 179-188.

Existe t’il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après PTH ou PTG ?

Réduction des DMS en chirurgie Progrès techniques chirurgicales et anesthésiques T2A

Recommandations de la HAS Obtenues par consensus formalisé Pas d’indication à un transfert en SSR après PTH dans la

mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile

Complications locales, régionales ou générales Pathologies associées Isolement social

PTG : nécessité d’évaluation complémentaire

Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou

RDD Démographiques

Âge élevé Sexe (contradictoire)

Psycho-sociaux et environnementaux Vivre seul Préférence du patient Confiance et sentiment de sécurité, Rôle de la famille Rural

Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou

RDD Cliniques et fonctionnels

Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire immédiat Complications : pas de relation

Comorbidités (contradictoire)

Données de la littérature Critères associés à une augmentation de la

DMS Démographiques

Âge élevé Psycho-sociaux et environnementaux

Non retrouvés Cliniques et fonctionnels

Déficience musculaire pré-opératoire Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire Complications Variables biologiques

Comorbidités

RAPT: Risk Assessment and Predictor tool

Quel est votre âge? 50-65 ans

66-75 ans

>75 ans

=2

=1

=0

Genre Homme

femme

=2

=1

Avant l’intervention, quel était en moyenne votre périmètre de marche?

400 mètres et plus

200 à 400 mètres

Confiné au domicile

=2

=1

=0

Utilisiez vous une aide pour la marche avant l’intervention?

Non

Une canne

Cannes anglaises ou déambulateur

=2

=1

=0

Utilisiez vous avant l’intervention une aide à domicile?

Non ou une fois par semaine

Deux fois par semaine ou plus

=1

=0

Habitez-vous avec quelqu’un qui pourra prendre soin de vous après l’intervention?

Oui

non

=3

=0

< 6 Rééducation en centre avant retour à domicile; de 6 à 9 Retour au domicile si aide organisée avant intervention; > 9 Retour direct au domicile et rééducation ambulatoire

Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du servicede chirurgie après pose d’une PTH ?(une seule réponse)

1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques

2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux

3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique

du patient ou de la famille 5) Autrement

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

1 2 3 4 5

ORTHOMPR

Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du servicede chirurgie après pose d’une PTG ?(une seule réponse)

1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques

2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux

3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique

du patient ou de la famille 5) Autrement

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

1 2 3 4 5

ORTHOMPR

Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTH ?

1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire

2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire

3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire

4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire

5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post-opératoire

6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute

7) Autres

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1 2 3 4 5 6 7

ORTHOMPR

Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTG ?

1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire

2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire

3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire

4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire

5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post-opératoire

6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute

7) Autres

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1 2 3 4 5 6 7

ORTHOMPR

Discussion Orientation multifactorielle

Facteurs maîtrisables (fonction, isolement) Facteurs non maîtrisables (âge, sexe) Préférence du patient, du chirurgien …

Orientation liée au système de soins environnement sanitaire, accessibilité du domicile

Prise en compte Déficience pré-opératoire (flexum, amyotrophie) Comorbidités isolées ou ayant un retentissement fonctionnel

Pas de différence PTH / PTG dans la littérature

Recommandations Principaux critères

Démographiques Âge élevé Sexe féminin

Psycho-sociaux et environnementaux Absence d’entourage à domicile Sentiment du patient de ne pas pouvoir reintégrer

immédiatement son domicile (rôle de l’éducation préop) Prédictifs du chirurgien

Mauvais état fonctionnel pré et post-opératoire

Recommandations

Perspectives Evaluation et validation du RAPT Distinguer PTH et PTG

Lefèvre-Colau MM et al. Existe-t-il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 (sous presse)

Conclusion

Validation de la méthode SOFMER Rôle majeure de la MPR dans la prise en

charge péri-chirurgicale Préparation à l’intervention Orientation Rééducation précoce