INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE

- BERCK-SUR-MER -

PRISE EN CHARGE MASSO -

KINÉSITHÉRAPIQUE

D’UN PATIENT PRÉSENTANT UNE

PUBALGIE

BI-LATÉRALE NON OPÉRÉE

Rehabilitation of a patient with chronic, bilateral groin treated with

conservative treatment

Etude d’un cas clinique effectuée dans le service de rééducation fonctionnelle de la clinique

Pasteur à Toulouse

Période de stage : du 31 août au 9 octobre 2009

Encadrement médical : Docteur DEMONT

Encadrement Masso-Kinésithérapique : Claude SCHANG

Référent Masso-Kinésithérapique : Nathalie FIORIO

Romain TOURNIER

D.E. Session 2010

SOMMAIRE

RESUME

I BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ........................................................................... - 1 -

I.1 BILAN ................................................................................................................................................. - 1 -

I.1.1 Dossier médical ......................................................................................................................... - 1 -

I.1.2 Interrogatoire ............................................................................................................................. - 1 -

I.1.3 Projet du patient ........................................................................................................................ - 1 -

I.1.4 Observation ................................................................................................................................ - 2 -

I.1.5 Bilan algique .............................................................................................................................. - 5 -

I.1.6 Bilan articulaire ......................................................................................................................... - 5 -

I.1.7 Bilan musculaire ........................................................................................................................ - 5 -

I.1.8 Bilan fonctionnel ........................................................................................................................ - 6 -

I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .............................................................................................. - 6 -

I.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES ..................................................................................................... - 6 -

II DESCRIPTION DES TECHNIQUES .................................................................................................. - 8 -

II.1 DOMINANTE ANTALGIQUE ET ANTI-INFLAMMATOIRE ........................................................ - 8 -

II.1.1 Ultrasons .................................................................................................................................... - 8 -

II.1.2 Cryothérapie .............................................................................................................................. - 8 -

II.1.3 Massage transverse .................................................................................................................... - 9 -

II.2 CORRIGER L’ASYMETRIE ILIO-SACREE GAUCHE ................................................................... - 9 -

II.2.1 Traitement de la chaine statique postérieure et du « contenant ».............................................. - 9 -

II.2.2 Traitement du « contenu » ....................................................................................................... - 12 -

II.3 RETROUVER LA QUALITE D’ALLONGEMENT MUSCULAIRE DES DIFFERENTS MUSCLES

PELVIENS .................................................................................................................................................. - 14 -

II.3.1 Traitement isométrique ............................................................................................................ - 14 -

II.3.2 Traitement par posture en course externe................................................................................ - 15 -

II.3.3 Traitement par posture globale ................................................................................................ - 16 -

II.4 RESTAURER UN RAPPORT PHYSIOLOGIQUE ENTRE LES ABDOMINAUX ET LES

ADDUCTEURS .......................................................................................................................................... - 18 -

II.5 INSTAURER UNE APPROCHE PROPHYLACTIQUE .................................................................. - 21 -

III DISCUSSION ....................................................................................................................................... - 24 -

III.1 RESUMES ......................................................................................................................................... - 24 -

III.2 REFLEXION PERSONNELLE ........................................................................................................ - 28 -

CONCLUSION .............................................................................................................................................. - 31 -

BIBLIOGRAPHIE..............................................................................................................................................32

ANNEXES ...........................................................................................................................................................33

RESUME

Monsieur R., 38 ans, marié, 2 enfants à charge, informaticien, présente depuis décembre 2008

des douleurs au niveau de la région inguino-pubienne. Courant janvier 2009, après une visite

chez son médecin généraliste, il commence des séances de kinésithérapie alors que le

diagnostic n’est pas exactement posé. Après quelques semaines de traitement, aucune

amélioration n’est décrite par le patient. Une visite chez un médecin du sport est programmée.

Le diagnostic de pubalgie est posé. Une prescription de 15 séances de rééducation par la

méthode des chaînes musculaires est demandée le 01/06/09.

Le diagnostic masso-kinésithérapique est alors posé avec, dans un premier temps, la prise en

charge analytique des anomalies de structure concernées et responsables de la pubalgie, pour

passer dans un deuxième temps à une rééquilibration générale du corps en s’appuyant sur le

concept des chaînes musculaires.

Les objectifs principaux sont les suivants:

lutter contre la douleur ;

diminuer le phénomène inflammatoire ;

corriger l’asymétrie ilio-sacrée gauche ;

retrouver la qualité l’allongement des différents muscles pelviens ;

posturer en technique globale le réseau musculaire et conjonctif inscrit dans les

schémas d’extension et ouverture ;

restaurer un rapport physiologique entre les abdominaux et les adducteurs ;

instaurer une approche prophylactique.

Les moyens mis en place, au niveau des adducteurs, seront la combinaison d’un travail

musculaire en mode excentrique, d’étirements analytiques et en chaine associés à des

postures.

La physiothérapie, tient une part importante dans notre traitement surtout en période

inflammatoire.

Afin de rééquilibrer le rapport adducteurs / abdominaux, un renforcement global dans les

différents modes excentrique, concentrique et isométrique, est entamé au niveau des

abdominaux afin de retrouver une sangle abdominale efficace luttant ainsi contre le

déséquilibre adducteurs / abdominaux.

Au niveau du bassin, des mobilisations articulaires sacro-iliaques sont aussi effectuées afin de

corriger les déséquilibres articulaires.

Après 4 semaines de traitement, les douleurs se sont bien atténuées aux dires du patient. La

mobilité du bassin a été retrouvée et les propriétés musculaires accrues. Le patient va pouvoir

reprendre progressivement ses activités sportives et durant les dernières séances, notre

programme sera basé sur la prévention de la récidive, avec des séances d’éducation sur les

étirements et le réentrainement à l’effort.

Mots-clefs: chaînes musculaires, étirement, excentrique, kinésithérapie, prophylaxie, pubalgie

Key words: muscular chains, stretching, eccentric, physiotherapy, prophylaxis, groin.

- 1 -

I BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

I.1 BILAN

I.1.1 Dossier médical

M R., présente depuis décembre 2008 des douleurs au niveau de la région inguino-pubienne.

Dans les mois qui suivent, il commence un traitement kinésithérapique de 30 séances mais

aucune amélioration n’est décrite. Début juin 2009, M R. décide d’aller consulter un médecin

du sport qui diagnostique une pubalgie. Des examens complémentaires sont alors effectués

(Annexe 1) La radiographie ne montre rien au niveau ostéo-articulaire. La scintigraphie

révèle une enthésiopathie symétrique des adducteurs. Enfin pour étayer le diagnostic

différentiel, un bilan gastrique a été fait et aucun problème n’a été révélé au niveau des

organes inférieurs.

I.1.2 Interrogatoire

-Histoire de la maladie

Monsieur R. est âgé de 38 ans, il est marié et a deux enfants (6 et 8 ans). Il est informaticien.

Sa position de travail est assise, associée à des gestes répétitifs au niveau des membres

supérieurs. Il a comme activités la natation et la course à pied. Cette dernière a été pour lui le

facteur déclenchant. En effet il explique qu’en vue du marathon de Toulouse, il a accentué son

entraînement en intégrant des séances de fractionné plus longues. Il déclare que, dans le passé,

il n’a jamais connu de problème au niveau de cette région inguino-pubienne.

-Antécédents

problèmes digestifs (annexe) ;

fractures des deux poignets dans son enfance ;

entorses des deux chevilles et du genou droit ;

mère diabétique.

I.1.3 Projet du patient

Reprendre l’entrainement et pouvoir jouer à nouveau longuement avec ses enfants. Il espère

tirer de cette rééducation, un programme et des exercices prophylaxiques appropriés à son cas.

- 2 -

I.1.4 Observation

M R. ne présente pas de défaut de marche. On note une attitude bréviligne avec un indice de

masse corporelle de 28.7, il est donc en surpoids (Annexe 2).

a. Bilan morphostatique et morphodynamique

Evaluation trophique et posturale

figure 1 : photo de dos figure 2 : profil droit

figure 3 : profil gauche figure 4 : photo de face

De dos (figure 1)

On note une attitude en inclinaison droite, objectivée par une épaule droite plus basse et plus

large, et une distance crête iliaque – face interne de l’avant bras plus importante à gauche qu’à

droite. Au niveau des membres inférieurs, on note une légère attitude en varus démontrée par

un espace entre les bords internes des mollets.

De profil (figure 2 et 3)

On observe un patient en attitude antérieure (antéprojection cervicale), plus un schéma en

enroulement au niveau de la moitié supérieure du tronc, avec une courbure dorsale accentuée

en cyphose. On peut noter aussi un déploiement abdominal et une lordose lombaire exagérée.

Les genoux présentent une attitude en récurvatum.

- 3 -

De face (figure 4)

On retrouve cette attitude en inclinaison droite, avec une inflexion droite de la tête. Le signe

de Malgaigne est positif (Annexe 3).

Les rotules sont divergentes, les tibias sont en rotation latérale par rapport aux fémurs, les

pieds sont versés externes, et on retrouve un espace entre les bords internes des mollets.

A noter que l’on observe une position iliaque gauche en rotation antérieure, élévation, et

ouverture.

Couché dos

En repérant les bords supérieurs des branches pubiennes, on note un pubis en supériorité à

gauche.

On ne retrouve pas de différence de longueur des membres inférieurs.

Evaluation dynamique

Debout

Test en Flexion dorsolombaire

On note la présence d’un méplat lombaire et thoraco-lombaire (tonicité majorée du carré des

lombes, ilio-psoas validé par la palpation), et une attitude des genoux en recurvatum.

A la surpression passive en flexion cervicale, nous notons l’apparition de sensations de

fourmillements aux extrémités des membres.

Test en Extension

Le patient ressent des douleurs lombaires communes non irritables et supportables.

Couché dos

Test d’élévation des membres supérieurs

Le thorax se soulève (tonicité majorée de la moitié supérieure de la chaîne de flexion du

tronc).

La colonne cervicale se creuse (tonicité majorée de la chaîne d’extension cervicale).

Test d’élévation des membres inférieurs

La lordose lombaire ne s’efface pas, les genoux fléchissent. On déduit donc une augmentation

de la tonicité du couple ischios-jambiers et carrés des lombes.

- 4 -

b. Examen du diaphragme

Observation

La respiration est à prédominance abdominale.

Test de la mobilité du diaphragme

Le patient est couché dos, tête surélevée, genoux fléchis.

L’opérateur est à la tête du patient, pose ses mains sur la partie inférieure du thorax, pouces

placés sous les rebords costaux, orientés vers l’ombilic.

On demande au patient d’inspirer et de souffler profondément.

Physiologiquement, les pouces sont soulevés vers l’avant lors de l’inspiration et s’abaissent

lors de l’expiration. L’amplitude est identique.

Résultats

Lors de l’inspiration, les pouces sont immobiles.

Lors de l’expiration ceux-ci s’abaissent bien au delà de la position de départ.

Le diaphragme fonctionne en position haute ou position expiratoire, il est donc hypotonique.

c. Analyse et conséquence thérapeutique

Lors de notre bilan, nous observons une attitude aux niveaux des membres inférieurs en faux

valgus (le faux valgus correspond à une attitude spécifique du genou en valgus, combinée à

un récurvatum) (Annexe 4).

Au niveau du tronc, on note une inclinaison droite adaptée à l’adaptation posturale antalgique

liée aux épisodes de névralgies qui durent depuis 5 ans et qui, par la mise en tension du carré

des lombes homolatéral entre autres, s’accompagne d’un iliaque gauche plus haut et

antériorisé.

Cette adaptation posturale doit être mise en relation directe avec la pubalgie car l'inclinaison

droite entraine une dysfonction au niveau du bassin et particulièrement au niveau de la

symphyse pubienne dont le positionnement influe sur les adducteurs.

Au niveau abdominal, on note un déploiement, en rapport avec un diaphragme hypotonique

et les compensations suivantes, antéversion et ouverture du bassin, plus atonie abdominale

(déprogrammation des obliques) et une élévation du thorax (valorisation) objectivée par le

test d’élévation des membres supérieurs où on a pu noter également les compensations

suivantes : antéversion et ouverture du bassin, élévation et déploiement du thorax.

- 5 -

D’après cette analyse, on peut déduire les grandes lignes de notre traitement intégrant le

concept de M. Busquet (Annexe 5).

Il y aura donc nécessité d’étirer au niveau des membres inférieurs, du bassin, et du tronc

antérieur, les chaines d’extension, et d’ouverture.

I.1.5 Bilan algique

On note plusieurs zones douloureuses au niveau de la région inguino-pubienne. Tout d’abord,

le patient désigne clairement les insertions abdominales pubiennes de chaque coté. Cette

douleur est cotée à 2/10 sur l'échelle d'évaluation visuelle analogique (EVA) au repos, et

augmente lors de la toux pour atteindre 6/10. A noter que la palpation des crêtes iliaques (les

deux tiers antérieurs) est aussi douloureuse, et que la miction ou la défécation n’entraînent

aucune gêne. L'autre zone algique correspond aux insertions proximales des adducteurs avec

une irradiation dans le corps charnu du muscle. Ces douleurs, bilatérales, apparaissent à

l'effort ou lors d'un mouvement brusque. Le patient la quantifie à 7/10 sur l'EVA. La palpation

est également douloureuse sur tout le trajet musculaire.

Durant le bilan, le patient rapporte d'autres douleurs de type névralgies d'Arnold associées à

des vertiges et des fourmillements dans le bras gauche qui durent depuis 5 ans à raison de 3

épisodes par an. Ces névralgies sont apparues après une importante hypotension traitée. Nous

notons aussi des lombalgies qui sont cependant irrégulières et restent «supportables».

I.1.6 Bilan articulaire

Test de mobilité actif pratiqué couché dos :

On note une diminution globale de la mobilité du complexe lombo-pelvi-fémoral. Mais cette

dysfonction pourrait s’expliquer par l'hypoextencibilité musculaire globale du patient,

associée à la douleur provoquée lors des mises en tension.

I.1.7 Bilan musculaire

Adducteurs

Palpation : la palpation est douloureuse, au niveau des insertions proximales comme au

niveau des corps musculaires. On n’observe pas d’hypertonie significative.

Extensibilité : (Annexe 6)

Force/endurance : aucune incapacité n'est décelée sur les différents groupes musculaires

(testing inspiré de la cotation de Daniels et Worthingham), si ce n'est une douleur contractée

lors de l’évaluation contre résistance.

- 6 -

Ils deviennent douloureux après un effort de 20 minutes. Ce qui rend la course à pied

douloureuse lors de la phase de passage du pas.

Abdominaux

Palpation : hypotoniques

Force endurance : fatigables (test de Shirado: temps de maintien = 170 secondes) (Annexe 7)

Psoas

Palpation : hypertonicité du muscle psoas des deux côtés et la palpation sur contraction de ce

muscle est douloureuse.

Extensibilité : en décubitus dorsal, on observe que les genoux sont surélevés par rapport aux

EIAS, ce qui montre une hypoextensibilté des psoas et non une rétraction des ischio-jambiers

puisque nous n’observons pas de délordose lors de surpressions passives en extension de

genou.

I.1.8 Bilan fonctionnel

Monsieur R ne présente pas de déficit fonctionnel dans ses activités professionnelles. En ce

qui concerne ses loisirs, la brasse et les coulées lui sont impossibles à la piscine ainsi que la

course à pied, et la douleur qui survient après 20 à 30 minutes d'effort l'empêche pour l'instant

de jouer convenablement avec ses enfants.

I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

M. R, 38 ans, s'est blessé lors d'une période de sur-activité de course à pied dans le mois de

janvier 2009. Le diagnostic de pubalgie bi-latérale a été posé. En fonction de la prescription

médicale, du projet du patient et de nos conclusions du bilan, nous interviendrons donc dans

un premier temps, de façon analytique, avec une prise en charge des anomalies de structure

responsable de la pubalgie. Pour rapidement passer, dans un deuxième temps, à une

rééquilibration générale du corps et à une approche prophylactique de la pubalgie.

I.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

lutter contre la douleur ;

diminuer le phénomène inflammatoire ;

corriger l’asymétrie ilio-sacrée gauche ;

retrouver la qualité d’allongement musculaire des différents muscles pelviens ;

posturer en technique globale le réseau musculaire et conjonctif inscrit dans les ;

schémas d’extension et ouverture ;

- 7 -

restaurer un rapport physiologique entre les abdominaux et les adducteurs ;

instaurer une approche prophylactique.

- 8 -

II DESCRIPTION DES TECHNIQUES

II.1 DOMINANTE ANTALGIQUE ET ANTI-INFLAMMATOIRE

II.1.1 Ultrasons

a. Localisation

Zones d’insertion tendineuse des adducteurs au niveau pubien ou des abdominaux au niveau

de la crête iliaque.

La zone douloureuse sera préalablement définie par le patient à la palpation ou encore avec un

passage de la tête à ultrasons (US) en courant continu à forte intensité sur une zone plus large.

b. Paramétrage

La fréquence sera de 0,8 Mhertz, le temps d’application sera de 5 minutes, l’application se

fera de manière pulsée à 50 Hz. L’intensité sera comprise entre 1 W/cm² et 1,5 W/cm². Afin

de ne pas intercaler d’air entre la tête et la peau, nous nous servirons d’un gel appelé

substance de couplage et nous veillerons à ce que la peau soit recouverte de façon constante.

c. Effets désirés

La fréquence de 0,8 MHertz nous permet de travailler en profondeur (5 cm), à cette

profondeur les US associent un effet mécanique, appelé aussi effet fybrolylitique qui permet

un micromassage aboutissant à la dilacération des tissus sous-jacents. Le caractère pulsé des

US nous permet de ne pas avoir d’effet thermique sur cette zone déjà inflammatoire. Mais

nous avons un effet antalgique avec un courant pulsé à 50 Hertz. Enfin, pour optimiser le

protocole, nous ajouterons des étirements et des contractions excentriques afin de redonner

une orientation physiologique aux fibres collagènes et ainsi retrouver de l’extensibilité

musculaire. Cela en aval de l’effet fybrolytique [1].

II.1.2 Cryothérapie

a. Modalités

Notre protocole s’appuie sur les paramètres suivants: temps d’application compris entre 15 et

20 minutes ce qui permettra de faire passer la température cutanée en dessous de 15° afin de

créer un choc thermique et de récolter les effets cités ci-dessous. Sur le plan musculaire, il

faut noter que la diminution de température est moins importante qu’au niveau cutané mais le

temps d’action sera conservé plus longtemps (Annexe 8). Nous nous servons d’une poche

- 9 -

comprenant un mélange d’eau et de glace pilée, entourée d’un linge humide que l’on placera

sur la face interne de cuisse et sur la région sus-pubienne. Nous utiliserons ce protocole une

fois par jour. Enfin nous avons aussi mis en place le massage profond au glaçon sur des zones

douloureuses ponctuelles, ce procédé nous a permis de retrouver l’effet fybrolytique et de

produire l’effet «Gate Control». Les zones intéressées seront les insertions tendineuses

abdominales et des adducteurs.

b. Effets recherchés

Effet antalgique, par diminution de la conduction nerveuse.

Effet anti-inflammatoire en engendrant une diminution de production des médiateurs

chimiques responsables de l’inflammation.

Action vasomotrice s’expliquant par une vasodilatation successive à la vasoconstriction qui

permet un drainage des toxines musculaires [2].

II.1.3 Massage transverse

Cette manœuvre consiste à provoquer des étirements transverses localisés tout le long du

muscle à la manière du crochetage. Après une palpation rigoureuse, nous plaçons entre le

pouce et l’index l’épaisseur musculaire et, avec l’autre main, on place la pulpe de l’index, du

majeur et de l’annulaire dans l’espace intermusculaire. Nous effectuons une traction

perpendiculaire au trajet musculaire. Cette manœuvre s’effectue de façon centripète jusqu'à la

zone douloureuse ou hypomobile. Dans notre cas, la région concernée par ce traitement sera

la face interne de la cuisse et on pourra travailler notamment sur la cloison entre le long

adducteur et le gracile. Cette technique va permettre de libérer les accolements

intermusculaires et ainsi libérer les tensions sur les insertions tendineuses. Cela toujours dans

l’optique d'obtenir un meilleur drainage.

II.2 CORRIGER L’ASYMETRIE ILIO-SACREE GAUCHE

II.2.1 Traitement de la chaine statique postérieure et du « contenant »

Afin de corriger les différentes asymétries que l’on a pu retrouver d’un point de vue

articulaire, il est important (selon le concept de Busquet), de « préparer » le corps à des

manœuvres articulaires qui permettront de travailler le « contenu ». Cette préparation a pour

objectif de détendre le « contenant » (enveloppe), c'est-à-dire de relâcher toutes les structures

entourant l’articulation concernée. Les techniques mises en place concernent aussi bien les

muscles, que le tissu conjonctif (fascia, aponévrose, peau).

- 10 -

Dans ce concept de prise en charge globale qui tisse le lien entre les différents réseaux

conjonctif et musculaire, il est à noter les rôles essentiels et fondamentaux du diaphragme, de

par son lien étroit avec les viscères (ligaments), sa situation de séparation et communication

entre le thorax et l’abdomen (artère veine œsophage), sa fonction ventilatoire (inspirateur

principal) et stabilisatrice de la zone dorso lombaire.

Sa situation au croisement de toutes les chaînes physiologiques fait qu’il subit et centralise en

permanence l’ensemble des tensions musculo-aponevrotiques.

C’est un point clé de notre rééducation, qui nécessite en pré requis à toute forme de prise en

charge posturale, un travail spécifique basé sur des techniques de massage de la zone

abdominale puis de reprogrammation fonctionnelle du diaphragme.

Dans ce chapitre nous traiterons le diaphragme par l’intermédiaire du massage abdominal puis

de la reprogrammation.

Nous traiterons ensuite la chaîne statique postérieure (Annexe 9).

a. Traitement du diaphragme

Massage abdominal

Le patient est couché dos, membres inférieurs en flexion soutenus par un coussin.

Le massage se fait en utilisant le talon de la main et les pulpes des doigts.

A l’inspiration, on accompagne la descente du diaphragme et l’horizontalisation de l’estomac.

A l’expiration, avec le talon des mains, on accompagne la remontée du diaphragme et la

verticalisation de l’estomac.

Traits tirés sur la zone abdominale (massage réflexe)

Le patient est en décubitus dorsal, et la zone concernée est mise en tension. Les manœuvres

sont répétées trois fois et sont profondes, effectuées avec le pouce.

1er

trait : on suit la ligne blanche, du bas de sternum, jusqu’au pubis.

2ième

trait : de façon bilatérale, nous suivons, de haut en bas, le bord externe des grands droits.

3ième

trait : bilatéralement, on suit le trajet depuis les EIAS vers le pubis.

4ième

trait : bilatéralement, on suit le trajet le long des rebords intercostaux inférieurs.

Massage des insertions antérieures du diaphragme

Le long des cartilages costaux : Friction, traits tirés lents et appuyés.

Le long des rebords costaux, du sternum : palpé roulé.

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Reprogrammation fonctionnelle

D'après l'analyse du bilan, nous avons retrouvé un diaphragme hypotonique (en position haute

expiratoire).

La reprogrammation va se faire sur les temps respiratoires. Nous allons demander au patient

d'inspirer en gonflant le ventre et d'expirer en laissant le ventre gonflé. Le fait de souffler en

laissant le ventre gonflé va permettre de rapprocher les insertions périphériques, de descendre

la coupole et donc par conséquent l'appui viscéral. Cela a pour avantage de faire travailler le

diaphragme et d'augmenter sa mobilité inspiratoire.

b. Traitement de la chaine statique postérieure

Traction sur le sacrum

Le patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis à 90° et joints, les pieds sont écartés

légèrement en rotation interne. Le menton doit être rentré. Le thérapeute se place assis sur une

chaise à coté et en face du patient et à hauteur de ses genoux. L'avant bras est placé entre les

jambes du patient et la main placée sous le sacrum. Dans un premier temps, nous faisons une

mise en tension tissulaire jusqu'à sentir une résistance, appelée aussi le «grip». Pour exercer la

force de traction, le kinésithérapeute n'a qu'à reculer en roulant sur ses ischions, la main et le

bras doivent rester détendus afin de pouvoir ressentir. Pour avoir une action préférentielle sur

la chaîne statique, la tension exercée reste constante et le pompage se fait par la seule

respiration ample du patient. La tension étant maximale en expiration.

Utilisation du massage reflexe

Patient en décubitus ventral. Notre traitement se fait à base de traits tirés superficiels effectués

avec la pulpe de l'index, afin d'avoir un effet sur la rééquilibration du système neurovégétatif

par l'obtention de la déprogrammation proprioceptive par voie réflexe, et d'un relâchement

tant conjonctif que musculaire. Nous allons réaliser six manœuvres dans l'ordre suivant:

1er

trait: de manière bilatérale, nous contournons le sacrum de haut en bas de façon à créer un

losange.

2ième

trait: bilatéralement, nous partons de l'EIPS en se dirigeant vers l'EIAS en suivant la

crête iliaque.

3ième

trait: bilatéralement, nous partons de l'EIPS vers l'EIAS en passant par la partie moyenne

du deltoïde fessier.

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4ième

trait: bilatéralement, nous partons de l'EIPS vers le grand trochanter en passant par la

partie inférieure de la fesse.

5ième

trait: bilatéralement, nous partons de la base du sacrum jusqu'à Th12 en passant de

chaque côté des épineuses.

6ième

trait: bilatéralement, nous partons de la base du sacrum jusqu'à Th12 en passant au

niveau du bord externe des spinaux.

Les traits sont effectués jusqu'à ressentir un relâchement des tissus.

II.2.2 Traitement du « contenu »

Après avoir traité le contenant, nous pouvons maintenant nous intéresser au contenu, c'est-à-

dire aux rapports articulaires et leurs dérangements.

a. Décoaptation symphysaire

Le patient est allongé sur le dos

1er

temps: les genoux du patient sont fléchis et serrés, pieds joints sur la table. Le thérapeute

maintient avec ses bras les genoux serrés du sujet. Puis nous demandons un écartement rapide

et de force maximale, suivi d'un relâchement. Nous répétons la manœuvre 4 fois.

2ième

temps: les genoux du patient sont écartés en amplitude maximum. Le praticien maintient

avec ses mains la position acquise, puis nous demandons un resserrement rapide et de force

maximale contre résistance. Répéter 4 fois la manœuvre.

b. Posture iliaque en rotation postérieure

Le patient est couché dos, éloigné du bord de table d’une largeur de bassin.

Il a sa main droite sous la tête, le bras gauche étant le long du corps.

Le praticien se place du coté opposé à la lésion (à la droite du patient), face à lui, à hauteur de

cuisse.

L’opérateur, en fente avant, fait passer le membre inférieur gauche au dessus du droit en

imprimant une rotation du bassin.

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La position finale sera, un membre inférieur en triple flexion, bassin vertical, pied en appui

sur la cuisse de l’opérateur, une prise soutient le genou, l’autre se place au niveau du sulcus et

au contact de la sacro-iliaque gauche (figure 5).

figure 5 : technique myotensive

Il est possible d’adjoindre une adduction, rotation médiale de hanche pour ouvrir l’articulation

sacro-iliaque.

L’opérateur fléchit le membre inférieur gauche du patient entraînant la postériorité de

l’iliaque jusqu’à ce que le sacrum se redresse. A ce moment, on entraîne un retour en arrière

de quelques degrés.

On demande ensuite au patient d’allonger le membre inférieur contre résistance à minima

(travail du grand fessier en chaîne fermée).

Répéter la manœuvre 3 fois.

Le retour se fait en actif accompagné et contrôlé à la position initiale en plaquant ses pouces

au niveau plantaire et en demandant au patient de pousser en chaînes de triple extension.

c. Manœuvre sur un iliaque en supériorité

Le patient est en décubitus ventral. Le praticien se place dans l'axe du membre inférieur

gauche et entraîne ce dernier en abduction à 20°. Nous exerçons ensuite un geste sec et court

vers soi après une mise en tension. Cette manœuvre peut être amenée à être répétée. Elle

permet d’abaisser l’os iliaque en supériorité.

d. Posture du pubis en infériorité

Technique myotensive: le patient est en décubitus dorsal, membre inférieur gauche en dehors

de la table. Le thérapeute se place du côté de la lésion, sa main droite sur l'EIAS opposée, ses

chevilles croisées au dessus du membre inférieur gauche du patient, au niveau de la jambe, et

sa main gauche se place sur la face antérieure du genou gauche pour entraîner la hanche en

extension. Nous demandons alors au patient une élévation jambe tendue contre résistance puis

un relâchement. Nous recherchons une nouvelle amplitude passive. Nous répétons la

technique 4 fois en 2 séries.

- 14 -

Il est toutefois indispensable d'envisager après l'application de toutes ces techniques

structurelles, une rééquilibration générale des tensions musculaires.

II.3 RETROUVER LA QUALITE D’ALLONGEMENT MUSCULAIRE DES

DIFFERENTS MUSCLES PELVIENS

II.3.1 Traitement isométrique

a. Adducteurs

D'après notre bilan, on note un caractère inflammatoire au niveau des insertions musculaires.

Afin de retrouver toutes les qualités de ces muscles, on va s’appuyer sur un travail

isométrique des différents groupes musculaires. Le patient est assis, en flexion de hanche et

de genou, les pieds joints. Il va alors entrainer une abduction horizontale jusqu'à ressentir la

barrière musculaire (figure 6). Il va alors essayer de rapprocher ses genoux tout en s'opposant

à ce mouvement à l'aide de ses coudes. Nous allons lui demander 10 secondes de contraction

souple puis 10 secondes de repos. Cela à répéter 10 fois.

figure 6 : position de départ

b. Pelvi-trochantériens (abducteurs horizontaux)

Le patient est assis la table, les hanches fléchies à 110°, genoux fléchis. Il vient poser la face

interne de ses coudes sur chaque condyle latéral. Nous demandons au patient d'essayer

d'écarter ses genoux et de s'y opposer à l'aide ses membres supérieurs. Nous adoptons la

même posologie que pour les adducteurs.

c. Abdominaux

Au niveau de la sangle abdominale, nous avons retrouvé des abdominaux hypotoniques et

faibles dans leur fonction isométrique. Les obliques sont particulièrement touchés.

De ce fait nous proposons au patient un travail physiologique, donc principalement

isométrique de la ceinture abdominale. Le patient, en position de décubitus dorsal, hanches

- 15 -

fléchies à 90° et genoux fléchis, va poser ses mains en croix sur son thorax et nous allons lui

demander de décoller les omoplates du plan de la table. La posologie est la suivante: 10

secondes de contraction, 10 secondes de repos, à répéter 10 fois. A noter qu'il faut veiller à ce

que les hanches soient bien en flexion à 90° et que le patient ne décolle pas plus que la pointe

de ses omoplates, ceci afin d'éviter le travail du psoas. Travail néfaste dans le sens que l'on

cherche à travailler d’abord les abdominaux et que le psoas entraînerait une hyperlordose non

physiologique dans le mouvement de flexion du tronc, ce qui induit une compression discale.

En ce qui concerne les obliques, toujours dans la même position de départ, la patient décolle

les scapulas puis rapproche une épaule en direction du genou opposé. La posologie est la

même que pour le travail des grands droits si ce n'est que le patient doit alterner épaule

gauche et droite. Avant d'engendrer une contraction de ses grands droits ou obliques, le

patient doit contracter son muscle transverse en rentrant le ventre afin d'éviter tous conflits

viscéraux.

Ce traitement isométrique permet d'obtenir un effet sédatif sur les gaines des muscles, sur les

tendons et sur les insertions musculaires, ainsi qu’un renforcement de ces deux derniers.

II.3.2 Traitement par posture en course externe

a. Posture du psoas

Le patient, debout en face la table, pose un pied à l'aplomb du bord de cette dernière. La

jambe opposée tendue et le genou en appui sur un tabouret situé derrière le patient. Le patient

se penche sur la table et prend appui uniquement avec les clavicules, le thorax n'est donc pas

posé. La jambe antérieure est fléchie, ce qui assure la rectitude lombaire. La jambe

postérieure, par son extension, provoque la posture en course externe du psoas. Nous

demandons au patient une durée allant de 2 à 3 minutes pour chaque côté. Dans cette position,

nous pouvons accentuer l’étirement de la chaîne d’extension en additionnant la posture du

droit fémoral, il nous suffit pour cela d’entraîner le genou en flexion.

b. Posture des adducteurs

Le patient est face à la table où il prend appui avec ses coudes. Il va ensuite progressivement

partir en abduction bilatérale (grand écart facial) jusqu'à ce qu'il ressente la tension

musculaire, nous devons veiller à ce que les pieds soient bien en adduction. La durée de

l'exercice est de 2 à 3 minutes et la posture peut être accentuée en fonction des sensations du

patient.

- 16 -

c. Posture des pelvi-trochantériens

Le patient est en décubitus dorsal, il ramène un genou à sa poitrine. Puis avec la main

opposée, il amène son genou en direction de l'épaule opposée (en dedans et en haut). Temps

d'action: 2 minutes par côté.

d. Posture des abdominaux

Le patient est en décubitus dorsal sur un ballon de Klein. Ses jambes sont tendues et ses pieds

sont en contact avec le sol par les talons. Les bras sont tendus dans le prolongement du tronc.

La durée de la posture varie entre 3 et 5 minutes.

II.3.3 Traitement par posture globale

a. Posture globale de la chaîne d'extension

Le patient est en décubitus dorsal sur la table, le membre inférieur en dehors (figure 7). Le

thérapeute, assis à côté du patient, de profil, entraîne la hanche en extension, le genou en

flexion, la cheville et les orteils en flexion. La posture est maintenue 2 à 3 minutes.

figure 7 : posture de la chaîne d’extension

A noter que sur cette posture, il est aussi intéressant de placer le patient en flexion lombaire et

rétroversion du bassin à l’aide d’un coussin triangulaire placé au niveau de son dos (effet de

posture, d’étirement, sur la chaîne d’extension au niveau du tronc). On lui demande ensuite de

croiser ses avants bras afin de poser ses mains sur les grands trochanters controlatéraux. Puis

on accentue alors notre posture en demandant au patient d’exagérer la flexion lombaire en

rentrant son ventre sur la cinèse expiratoire (effet de posture sur la chaîne d’ouverture au

niveau du tronc). Cela nous permet de répondre à l’objectif fixé qui est de posturer de façon

globale le réseau musculaire et conjonctif inscrit dans les schémas d’ouverture et d’extension.

b. Posture de traitement du faux valgus

Le patient est debout face à la table, coudes en appui. Nous lui demandons dans un premier

temps une flexion de genou de 10°, dans un deuxième temps, il doit rapprocher les pointes des

- 17 -

pieds et écarter les talons. Ensuite il doit revenir en extension de genou et, poussant

également vers le dedans, le bassin doit rester droit. La posture est maintenue 2 à 3 minutes.

c. Posture globale du plan postérieur (posture de Mézières, action sur les carré des lombes,

les ischio-jambiers, les triceps et les voutes plantaires)

Le sujet est en décubitus dorsal, les membres inférieurs à 90°, genoux légèrement fléchis, en

appui contre une table, le bassin en contact au sol. Les chevilles sont en flexion dorsale à 90°,

le menton est rentré, la colonne cervicale est en auto-grandissement, et les orteils sont en

griffe. Les membres supérieurs sont en abduction, les coudes en pronation afin d'étirer les

bretelles postérieures (figure 8). Nous veillons à ce que la patient ne compense pas, en faisant

attention à ce que les pieds soient toujours joints, à ce que la colonne lombaire ne se creuse

pas et que le menton soit bien rentré. Nous demandons ensuite au patient de faire

progressivement une extension de genoux toujours en veillant sur les compensations et de

pousser les talons vers le haut. Le temps de maintien est de 5 minutes.

figure 8 : posture de Mézières

Les indications de ses postures en courses externes sont multiples. Tout d'abord les muscles

mis en tension durant plusieurs minutes de façon constante fatiguent et lâchent leur tension

excessive. La gaine musculaire pourra alors être allongée, tout comme le muscle. La tension

constante du tendon stimulera la reconstruction conjonctive et favorisera la réaction

germinative du périoste avec fixation calcique. A noter que les étirements classiques ne sont

pas indiqués dans cette période de prise en charge. Car, le temps de ces étirements est trop

court pour pouvoir remodeler la gaine du muscle. De plus l'action intermittente de ces

assouplissements valorise la réaction en concentrique du muscle et facilite les réactions

inflammatoires avec fragilisation accentuée des tissus [3].

- 18 -

En ce qui concerne la posture de Mézières, elle a pour finalité de redonner un équilibre au

niveau de toutes les chaînes musculaires de façon simultanée. C'est une posture de clôture,

précédée par tout le travail analytique et global de chacune des chaînes.

II.4 RESTAURER UN RAPPORT PHYSIOLOGIQUE ENTRE LES

ABDOMINAUX ET LES ADDUCTEURS

Le ré-entraînement

Cette phase est incluse dans le traitement afin que nous puissions contrôler la bonne

réalisation des exercices et le respect du protocole proposé. Chez notre patient, le médecin n'a

pas encore accordé la reprise du footing car il présente un surpoids qui pourrait s'avérer

néfaste au niveau articulaire et musculaire. Cependant, la natation a pu être réenvisagée. Nous

lui avons donc conseillé de reprendre cette discipline par le crawl dans un premier temps où

les adducteurs n'ont pas une action prépondérante dans la nage, puis dans un deuxième temps

la brasse a été envisagée, et le patient a géré l'amplitude de ses mouvements au niveau des

membres inférieurs en fonction de son ressenti.

Après avoir beaucoup travaillé à base de postures sur le tissu musculaire afin de le relâcher, il

est indispensable de réhabituer les muscles à travailler dans toutes leurs amplitudes, toujours

dans ce but d'équilibrer les tensions musculaires. En ce qui concerne les adducteurs, nous

avons entrepris un travail excentrique. Dans la position assise, genoux écartés, pieds joints,

nous demandons au patient de résister à l'abduction horizontale que nous entraînons grâce à

des prises sur les condyles internes des genoux. La résistance du patient doit être inférieure à

notre poussée afin de travailler en excentrique. Cette technique est répétée dans les trois

courses musculaires: interne, moyenne, et externe avec 7 répétitions pour chaque série.

Comme il a été écrit dans la littérature, la déficience des abdominaux peut être la cause d'une

pubalgie, en particulier les obliques et les transverses dans leurs rapports avec les adducteurs

ou encore un déséquilibre intrinsèque entre grands droits surprogrammés et obliques

déficients. Afin de rendre ludique et intéressante les séances de réentrainement à l’effort, nous

avons décidé de mettre en place un circuit training qui se composera de divers exercices axés

principalement sur le renforcement des abdominaux et des adducteurs mais aussi sur d’autres

groupes musculaires ce qui nous permettra par l’enchaînement des exercices de donner une

notion d’endurance à ce circuit. Ce dernier va se présenter par différents postes préalablement

installés qui correspondront chacun à un exercice spécifique. La durée de travail par poste

sera de 15 à 30 secondes suivies par 30 secondes de repos avant de passer à un nouvel atelier.

Le circuit sera réalisé trois fois et aucun repos n’est observé entre chaque tour. Durant le

- 19 -

circuit, nous allons faire ressortir tous les différents types de contractions (isométrique,

isotonique et pliométrique).

Il est important de noter que lors de tous les exercices intéressant les abdominaux, nous

devrons expliquer au patient l’importance, avant toute contraction des grands droits ou

des obliques, de contracter le muscle transverse. En effet, la contraction en amont du

transverse empêche la poussée des organes vers le bas et le haut lors de la contraction des

grands droits. Notamment puisque la contraction du transverse plaque les viscères contre la

paroi lombaire. Ainsi cette contraction préalable protège la zone abdominale d’autres

désagréments avec des risques à long terme comme l’hernie discale avec la compression des

disques intervertébraux. Elle diminue également les risques d’hernie inguinale ou abdominale

[4]. Pour mettre en pratique cette correction, le patient doit tout simplement avant l’effort,

expirer en rentrant le ventre afin de contracter le transverse. Tout au long de l’exercice, il

devra veiller à garder le ventre rentré.

1er

exercice: le patient est en décubitus dorsal, les hanches et les genoux fléchis à 90°. Il place

ses mains sur les genoux, puis doit souffler en rentrant le ventre et pousser avec ses mains sur

ses genoux. La tête doit rester en contact avec le sol (figure 9). La position est tenue 15 à 30

secondes.

figure 9 : position de travail

2ième

exercice: le patient est en décubitus dorsal, les hanches et genoux fléchis, pieds en

contact avec le sol. Un pied doit être placé sur le genou opposé et la main opposée à ce pied

vient derrière la nuque. Le patient va rentrer le ventre en soufflant puis réaliser une torsion du

corps afin de rapprocher le coude du membre derrière la tête au genou opposé, le décollement

de l’omoplate est suffisant pour être efficace (figure 10). En même temps le patient va pousser

avec sa tête contre la main afin de ne pas engendrer de flexion cervicale exagérée. Nous

demanderons un temps de travail de 15 à 30 secondes suivies de 30 secondes de repos, cela

appliqué à chaque côté, avant de passer à un autre atelier.

figure 10 : postion d’arrivée

- 20 -

3ième

exercice: le patient est assis sur un ballon de Klein, les mains en appui sur le ballon.

Nous demandons au patient de rentrer le ventre puis de faire rouler le ballon pour l’amener au

niveau de la région lombaire. Le buste doit être à l’horizontale, la tête dans le vide en auto-

grandissement (figure 11). La position est maintenue 15 à 30 secondes. Cet exercice est

particulièrement intéressant dans le sens où lors de l’avancée du ballon les grands droits

travaillent en excentrique. Remarque : le travail excentrique est débuté quand le travail

statique n’est plus douloureux en course externe [5].

figure 11 : position de travail

4ième

exercice: le patient est en décubitus latéral sur le coude, nous lui demandons de rentrer le

ventre et de soulever les fesses afin d’avoir un axe tête-tronc-membres inférieurs aligné. La

position est réalisée de chaque côté avant de passer à un autre atelier. Le temps de maintien

est de 15 à 30 secondes.

5ième

exercice: le patient est assis sur un ballon de Klein, pieds en appui. Nous demandons au

patient de rentrer le ventre puis de faire rouler le ballon pour l’amener au niveau de la région

lombaire, le bassin étant légèrement en dehors. Après avoir rentré le ventre et croisé ses mains

sur la poitrine, le patient relève le buste jusqu’à 45°. Il revient ensuite au contact du ballon en

contrôlant la descente. Une fois que la colonne vertébrale a épousé la forme du ballon, le

patient doit relever à nouveau le buste à 45° de flexion. Nous demandons ici 20 répétitions

suivies d’un temps de repos de 30 secondes. L’intérêt tout particulier de cet exercice est de

retrouver un travail pliométrique des abdominaux, type de contraction très fonctionnel dans la

pratique sportive. Dans cette position, il peut être intéressant de mettre un ballon de volley par

exemple entre les genoux du patient et de lui demander de serrer ce dernier durant l’exercice.

On aura comme ceci un travail isométrique des adducteurs.

6ième

exercice: dans la même position que pour l’exercice précédent, le patient va démarrer la

flexion dans l’axe. Puis après quelques degrés de flexion, il va s’imposer une rotation ajoutée

à la flexion qui va amener une épaule en avant de l’autre. A 45° de flexion, le patient doit

annuler cette rotation avant de redescendre dans la position de départ colonne au contact du

ballon [6]. Les répétitions sont au nombre de 20, en alternant une rotation d’un côté, une de

l’autre. Temps de repos : 30 secondes.

- 21 -

7ième

exercice: le patient est en appui latéral sur un ballon de Klein au niveau de la zone du

carré des lombes. Les membres inférieurs sont en fente afin d’augmenter le polygone de

sustentation et donc d'améliorer l’équilibre. Pour augmenter l’amplitude du mouvement il sera

utile de caler les appuis plantaires contre un mur par exemple. Le patient rentre le ventre,

croise ses bras au niveau de la poitrine et effectue une flexion latérale, il revient ensuite à la

position de départ en contrôlant la descente jusqu’à épouser la forme du ballon. Ce

mouvement est à répéter 15 fois de chaque côté avec 30 secondes de repos après l’effort de

chaque côté. Il est important ici de minimiser la rotation du buste [6].

8ième

exercice: le patient est en position de « pompes ». Les membres inférieurs en appui sur

un ballon de Klein serrent ce dernier. Nous devons ici stabiliser le ballon car la position est

très déséquilibrante. Le patient réalise alors 10 « pompes » en veillant à bien garder l’axe tête-

tronc-membres inférieurs aligné, à s’équilibrer par la contraction des adducteurs qui permet

un appui efficace sur le ballon et à bien descendre dans toute l’amplitude disponible. Temps

de repos: 30 secondes. Cet exercice permet de recruter les muscles de l’épaule (grand

pectoral, dentelé antérieur, triceps brachial…), muscles beaucoup utilisés chez le patient lors

des ses séances de natation [6].

Il est important qu’après chaque circuit training, le patient prenne le temps d’étirer la sangle

abdominale avec la posture sur le ballon de Klein par exemple.

Il est évident que le patient n’a pas pu dès la première séance respecter la posologie proposée,

et que certains exercices ont été plus facilement réalisables que d’autres. C’est là que la

connaissance de son corps entre en jeu. Nous avons laissé la possibilité au patient d’adapter le

circuit suivant ses sensations en diminuant les temps de travail sur certains exercices, ce qui

nous a amené à proposer deux niveaux de difficultés : un premier niveau correspondant à un

temps de travail de 15 secondes, le second niveau appliquant 30 secondes d’effort. Mais au

moins avec ce programme proposé comme tel, le patient a pu se fixer un objectif. Un objectif

qui pourra être revu à la hausse dans les semaines à venir par une augmentation du nombre de

séries ou de la difficulté de l’exercice.

II.5 INSTAURER UNE APPROCHE PROPHYLACTIQUE

La prise en charge a été relativement longue (deux séances par semaine pendant un mois puis

une séance pendant deux semaines), ce qui a permis au patient de bien intégrer les différents

exercices proposés. A partir de là, nous avons mis en place un programme composé de

postures et d'exercices de renforcement musculaire. Ce programme est organisé de la façon

- 22 -

suivante. Quotidiennement, le patient doit effectuer la posture de Mézières pendant 5 minutes

de préférence le soir. L'appui conseillé est plutôt une table de cuisine par exemple en

comparaison avec un mur car avec ce dernier le massif fessier peut gêner la verticalisation des

membres inférieurs. Les psoas seront aussi à posturer tous les jours comme nous l'avons vu

dans le travail de posture en course externe. Dès que nous obtiendrons une progression

significative, le patient passera ensuite à 3 phases d'entretien par semaine. Enfin le

renforcement de la sangle abdominale sur la base du circuit training est indiqué 3 fois par

semaine. Les postures en extension du tronc sur le ballon de Klein devront suivre le protocole

de renforcement ainsi qu’un exercice d’étirement des adducteurs. Le patient pourra, en

fonction des ses sensations, «piocher» parmi les techniques proposées tout au long de la

rééducation que ce soit en étirement ou en posture.

En vue de la reprise du footing, il est important de mettre en place des temps d'étirements

avant et après l'effort. Cela va concerner principalement les adducteurs, les quadriceps, les

ischio-jambiers et les triceps suraux. Le patient connaît les positionnements d'étirements de

chacun de ces groupes musculaires et les réalise sans compensation ni mauvaise position. Par

contre nous avons dû travailler sur la posologie. Pour les étirements avant l'effort, les objectifs

sont de préparer et échauffer les muscles, les tendons et les récepteurs nerveux en ayant une

action sur la jonction myotendineuse en allongement et sur le tissu contractile en

raccourcissement. Le patient doit allonger son muscle de manière non maximale associé à une

contraction isométrique pendant 8 secondes, suivi après relâchement de mouvements

dynamiques qui permettent de replacer le muscle dans sa fonction, pendant 8 secondes. Pour

les étirements après l'effort, l'objectif est d'entretenir la souplesse en phase élastique.

L'étirement est lent et progressif permettant de retrouver l’amplitude de base au repos en

ayant une action sur le muscle et les enveloppes conjonctives. Le temps de maintien est de 20

secondes par position [7].

D'autres conseils plus généraux sont proposés au patient. Il faudra qu'il respecte des règles

d'hygiène de vie comme une bonne hydratation (bien s'hydrater pendant l'effort, prise de poids

avant et après l’effort), éventuellement un bilan dentaire annuel (les foyers infectieux bucco-

dentaires peuvent être à l’origine de manifestations aseptiques à distance. Nous pouvons lui

conseiller d'aller voir un nutritionniste afin de réguler son poids et d'axer son alimentation

dans le but de réduire au minimum les risques de récidive (diminution des apports en aliments

acidifiants). Aux vues de notre bilan morphologique, nous avons observé une attitude en faux

valgus du patient. Cette conclusion nous a amené à prendre un rendez vous pour le patient

chez un podologue afin de réaliser un bilan en vue d’une réflexion sur la paire de chaussures

- 23 -

la plus adaptée à sa course et peut être la mise en place de semelles. Il faudra également bien

respecter les temps de repos avec la notion « d’interval training » (alternance temps de

repos/séances dures) dans sa progression lors de la reprise de la course et essayer de trouver

un sommeil régulier [5,8].

- 24 -

III DISCUSSION

III.1 RESUMES

- Article 1 : Péninou G., Les abdominaux. Kinésithérapie la revue, 2008 ; (80-81): 34-40.

[9]

Pour la plupart d’entre nous, des abdominaux forts coïncident forcément avec le fait d’être en

bonne santé. Mais ces muscles doivent ils toujours être renforcés, et si la réponse est oui,

comment bien les solliciter en pratique ? Ces questions, M. Péninou dans son article, essaie

d’y répondre en apportant un œil averti sur cette sangle abdominale et sur les principes des

exercices de ré entrainement qui peuvent être proposés. Il faut savoir que les abdominaux

remplissent plusieurs fonctions, tant sur un plan statique (rôle de posture antigravifique, relais

entre les deux ceintures, contention viscérale) que sur un plan dynamique (mécanique

viscérale, respiratoire et rachidienne). Leur examen doit être complet (morphologique,

palpatoire, et mobilité) afin de trouver l’indication thérapeutique la plus juste possible. Cette

dernière devra répondre à la question suivante : pourquoi ces muscles sont hypotoniques ? Et

là, on doit noter deux thérapeutiques inverses. Soit la décision de réentrainement est prise, en

cas par exemple de perte de force après une grossesse ou un traumatisme, soit le renforcement

est contre-indiqué car la cause de cette hypotonie est viscérale. Là, le processus de défense

(tension ou détente des abdominaux) doit être respecté et la prise en charge se dirige vers un

traitement de l’organe. Lorsque le l’indication d’entraînement est avérée, il est important que

ce dernier respecte le fonctionnement physiologique de ces muscles et non la perception

consciente que l’on s’en fait. En effet, d’après M. Péninou, la notion de « ressenti » que l’on

retrouve sur les exercices habituels constitués de travail analytique et répétitif, n’est pas

efficace et surtout, est souvent inadaptée à la dysfonction que connait le patient. Le traitement

va donc s’appuyer sur des mouvements appris voire automatisés faisant parti de la gestuelle et

des postures quotidiennes. L’article propose quatre dominantes de situations qui ont prouvé

leur efficacité par électrocardiogramme et dont la perception n’est pas pénible sauf à

l’extrême. Tout d’abord, les actions de se relever, puis les oppositions de mains, les exercices

quadrupédiques, et les appuis sur sol stable et instable. Il est intéressant d’ajouter une

remarque pour ces 2 dernières dominantes, où le fait d’obtenir une flexion (dos rond) ou une

extension (dos creux) lombaire reste le meilleur moyen d’évaluer la course des muscles à

chaque instant.

- 25 -

- Article 2 : Cometti G., Les limites du stretching pour la performance sportive : intérêt

des étirements avant et après la performance. Sport Med’, mars 2003, n°150, 24-28. [10]

Depuis que les étirements sont apparus dans le programme de toute préparation physique, il

est indéniable que cela a apporté beaucoup aux sportifs, que ce soit par une meilleure

attention apportée à leurs muscles ou une exploration de leur mobilité articulaire. En cela,

l’article ne veut donc pas remettre en question l’intérêt des étirements mais juste rapporter des

données précisant leurs effets. En ce qui concerne ces derniers, l’objectif de gain articulaire

est incontestable mais d’autres effets le sont moins. Les partisans des étirements affirment

dans certains de leurs écrits que le stretching effectué durant la préparation a plusieurs

indications. Premièrement, un effet sur l’élévation de la température musculaire est décrit, or

des études montrent que l’étirement musculaire provoque une interruption de l’irrigation

sanguine. Des protocoles de contractions concentriques contre moyenne résistance suivies de

relâchements (protocole de Mastérovoï) semblent plus adaptés à cette indication.

Deuxièmement, les étirements amènent t’ils un plus à la performance ? Des études ont prouvé

que non. En effet, les étirements diminuent l’activation musculaire et la force contractile, des

diminutions retrouvées jusqu’à une heure après la fin de l’étirement. Les étirements réduisent

aussi l’endurance de force, ainsi que les qualités de saut. Troisièmement, le stretching aurait

un rôle dans la prévention des blessures, or plusieurs études ont prouvé le contraire en

s’appuyant sur des essais et sur des données physiologiques. Tout d’abord, l’effet antalgique

apporté par les étirements est expliqué par le fait qu’ils augmentent le seuil de la douleur et

donc la tolérance à l’allongement. Ce qui entraîne forcément des risques de blessures au début

de l’activité. Il existe aussi des microtraumatismes dus aux étirements car l’on constate que

les étirements passifs imposent les mêmes tensions aux muscles que des contractions

maximales. Ils entrainent aussi une « dé-coordination » agoniste-antagoniste. On peut noter

aussi le phénomène de « Creeping » qui s’explique par le fait qu’au cours des étirements, on

retrouve une réorganisation des fibres de collagène qui vont s’aligner alors qu’en temps

normal, elles sont en oblique. Cette réorganisation entraine certes un gain en allongement

mais diminue la capacité du tendon à emmagasiner de l’énergie. En pratique, les étirements

avant l’effort sont donc à déconseiller dans les sports de vitesse-détente, et des mouvements

de circumduction par exemple sont plus appropriés pour préparer les gestes dans de grandes

amplitudes. Une exception doit quand même être faite pour les sports comme la gymnastique

par exemple où les gestes atteignent des amplitudes extrêmes. Ici les étirements feront partie

intégrante de l’échauffement. En ce qui concerne le stretching et récupération, on peut

distinguer trois aspects sur lesquels joue le stretching. Une augmentation de la circulation

sanguine pour faciliter l’élimination des déchets, la prévention des courbatures et une action

- 26 -

sur les qualités viscoélastiques des muscles (raideur et tension). En ce qui concerne l’aspect

circulatoire, comme on l’a vu ci-dessus, l’étirement ne constitue pas le meilleur moyen pour

faciliter le drainage. Dans la prévention des courbatures, aucune étude ne relate un effet

significatif. Quand aux paramètres musculaires, certains auteurs ont montré une efficacité des

étirements de faible amplitude sur la raideur musculaire. Au niveau neuromusculaire, il a été

noté une diminution de l’activation des motoneurones surtout lors d’un étirement sur travail

excentrique. Toutefois il faut mettre ces aspects positifs en rapport avec les risques évoqués

précédemment. En pratique, les étirements peuvent donc être effectués après l’effort à

condition qu’une compétition ne soit pas programmée un ou deux jours plus tard. Il est aussi

possible de s’étirer dans le but de travailler la souplesse après l’effort. Les meilleurs moyens

de récupération semblent être des enchainements de contractions-relâchements contre

résistance faible, ou l’utilisation de l’électrostimulation.

- Article 3 : Cometti G., Les limites du stretching pour la performance sportive : les

effets physiologiques des étirements. Sport Med’, octobre 2003, n°155, 5-14. [11]

D’un point de vue physiologique, la tension produite par les étirements est attribuée à trois

éléments : le tissu conjonctif, les éléments élastiques du sarcomère, et les ponts d’actine-

myosine. Le tissu conjonctif concerne le tendon et toutes les structures qui entourent le

muscle. On note des éléments en série et en parallèle. Lorsqu’un étirement est provoqué, la

chronologie des éléments concernés par l’augmentation d’amplitude est la suivante : la

jonction tendon-os, le tendon, la jonction tendon-muscle, les éléments élastiques, et les

structures musculaires. En ce qui concerne la réponse du tendon, l’article note quatre phases

principales. Tout d’abord une allure « ondulée » qui devient ensuite « linéaire », puis une

« rupture partielle » puis complète. En s’appuyant sur ces différentes phases, des études ont

montré qu’aux étirements passifs intenses, le tendon réagit en se renforçant. De plus une

diminution de raideur et de viscoélasticité a été observée. En ce qui concerne la liaison

tendon-muscle, on note deux types de transmission des tensions, une directe et une indirecte.

La première se fait essentiellement par la lame basale, alors que la deuxième s’explique par la

présence d’éléments élastiques transversaux. Ces derniers, la desmine en particulier, sont

sollicités par les étirements passifs et cela provoque une diminution de leur quantité. Cela

déclenche néanmoins un processus de régénération supérieur à la perte. Les étirements ont

donc une action active sur le tissu conjonctif par une participation à l’adaptation musculaire.

L’article démontre ensuite par des études que les structures qui assurent la tension passive

sont internes au muscle, et qu’ici le tissu conjonctif ne tient qu’un rôle mineur. La tinine en

particulier, est une protéine qui permet entre autres de ramener le sarcomère dans sa position

- 27 -

initiale. Cette protéine est altérée par les étirements passifs intenses. Les ponts d’actine-

myosine sont aussi responsables de la tension passive. Car il est prouvé que certains ponts

restent actifs même au repos (ponts rémanents). Lors de l’étirement, certains lâchent quand

d’autres se restituent. Ceci pourrait expliquer que la tension passive n’est pas de nature

nerveuse mais bien musculaire intime.

La deuxième partie de l’article explique les effets physiologiques des étirements. On sait que

ces derniers diminuent l’excitabilité des motoneurones et donc le relâchement. Mais dès la fin

de la manœuvre, l’excitabilité retrouve son niveau initial. On note deux aspects du

relâchement, un musculaire et l’autre neuromusculaire. De plus, d’après des études, les

étirements entrainent une contraction en allongement du muscle sollicité. Cependant, ces

tensions peuvent être diminuées par des contractions préalables, c’est la notion de

« dépendance temporelle ». Sur une séance, les étirements amènent une diminution de la

viscoélasticité et de la raideur mais ces modifications disparaissent une heure après la séance.

Sur un entrainement de quelques semaines, on observe une augmentation de l’amplitude

articulaire, augmentation expliquée par la « tolérance à l’étirement » (« il faut forcer plus pour

aller dans une amplitude plus importante »). Cependant, ce dernier point est encore un peu

flou, ce qui prouve que malgré les nombreuses études réalisées, les étirements n’ont pas

d’effets physiologiques absolus. Le principe de Goldspink se définit par l’augmentation du

nombre de sarcomères en série sur un muscle immobilisé sous plâtre en allongement. Ce

raisonnement s’appuie sur le fait que la force développée dépend du niveau de chevauchement

des filaments actine-myosine. Le muscle s’adapte donc en fonction de la longueur à laquelle il

est sollicité le plus souvent. Toutefois, ce principe ne peut que difficilement s’adapter au

stretching du fait du temps de maintien important qu’il faut adopter. De plus, le travail

excentrique semble beaucoup plus efficace car le résultat attendu est plus vite acquis et des

études ont démontré cette efficacité. Donc, aujourd’hui, on ne peut pas dire que les étirements

entrainent des modifications spécifiques différentes de celles provoquées par les autres

sollicitations musculaires. Toutefois, ils peuvent être un bon complément à la musculation,

dans le sens où, effectués pendant les pauses, ils vont augmenter les microtraumatismes et

contribuer ainsi à améliorer l’efficacité de cette activité.

- 28 -

III.2 REFLEXION PERSONNELLE

La sangle abdominale est une zone anatomique renforcée quelles que soient les activités

sportives proposées. En effet, depuis que j’ai commencé à pratiquer des activités physiques

régulières en club dans le cadre de la compétition, je n’ai pas de souvenir d’entrainement sans

quelques exercices permettant de faire travailler ces muscles. Dès lors que j’ai commencé la

formation de masseur-kinésithérapeute, il est évident que l’importance fonctionnelle et

physiologique de cette sangle n’a fait que s’accroître. L’article (Annexe 11) de M. Péninou

m’a permis d’analyser les différentes actions des abdominaux d’un point de vue statique et

dynamique.

En ce qui concerne mon patient, et comme dans la plupart des pubalgies, la faiblesse

abdominale est souvent la cause de cette pathologie. Mais, comment renforcer cette sangle en

prenant en compte la physiologie de ces muscles, et les effets de ce travail sur la périphérie,

notamment les viscères et le rachis ? Avant de m’intéresser vraiment au renforcement des

abdominaux, j’ai toujours pensé que le fait de rapprocher les deux ceintures permettait un

gain de force. Mais grâce à l’anatomie et aux différentes lectures que j’ai pu faire, je me suis

rendu compte que le renforcement des grands droits ne suffisait pas et loin de là. C’est sur ce

premier point que l’article m’a paru intéressant, puisque l’auteur aborde le renforcement en

diagonale (travail des obliques) et le renforcement du transverse qui en cas de faiblesse

peuvent être source de pubalgie. Le deuxième point de cet article est la recherche d’un

renforcement basé sur la non perception consciente de l’entrainement. Grâce à cela, on

respecte au plus près le fonctionnement physiologique de ces muscles. De plus, les positions

de départ qu’il préconise permettent le plus souvent de contrôler la course dans laquelle on

veut que le muscle travaille.

Concernant mes interrogations et réserves par rapport à cet article il me parait regrettable que

la plupart des exercices donnés par l’auteur sont opérateurs dépendants, alors que nous le

savons, un renforcement abdominal efficace doit se continuer en dehors des séances. De plus,

l’impact des exercices sur les viscères n’est pas abordé avec au moins quelques précautions

qui pourraient être préconisées. Sur ce sujet, le livre de M. Geoffroy [4], m’a permis

d’apporter des solutions à ces contraintes exercées par les exercices. Car si ces précautions ne

sont pas prises, les abdominaux vont créer des poussées vers l’avant et le bas des organes

situés en dessous, avec comme possibles conséquences à long terme des risques de descente

d’organes, d’incontinence ou encore la possible survenue d’hernies inguinales. Ces

précautions seront par exemple de contracter le tranverse en rentrant le ventre avant chaque

exercice, ou encore de pratiquer l’exercice sur le temps expiratoire.

- 29 -

Plus le sport de haut niveau progresse vers le professionnalisme, plus le concept de

« rentabilité » est omniprésent dans le quotidien du sportif, et tous les moyens sont bons pour

récupérer le plus vite possible. Aujourd’hui quel athlète même amateur, ne connaît pas

quelques positions d’étirements qu’il met en place avant ou après l’effort sans en connaître

vraiment les effets? Assurément, la médiatisation du football en particulier, a amené les

télévisions à présenter « l’avant et l’après » d’un match. Dans certains documentaires, on peut

observer un kiné travailler sur le renforcement ou encore conduire une séance de stretching.

Mais quelles sont vraiment les indications des étirements ? Le gain d’amplitude n’est pas

discutable, mais d’autres effets comme la prévention des accidents musculaires ou

l’amélioration de la performance, eux le sont plus.

Les articles (Annexe 12 et 13) me paraissent donc intéressants dans le sens où la prise en

charge de mon patient s’est basée essentiellement sur des étirements et des postures.

L’augmentation de l’amplitude articulaire et l’équilibration des tensions musculaires sont

deux indications sur lesquelles mon traitement était basé. Mais, mon patient qui avait comme

activité physique principale la course à pied, mettait en place lors de ses échauffements et en

fin de séance, des étirements. Ce dernier point me parait à présent discutable. Comme

l’expliquent les articles, les étirements avant l’effort n’apportent aucun bénéfice à la

performance, surtout dans les disciplines endurantes, et peuvent être source de blessure s’ils

sont pratiqués régulièrement et inclus dans une fréquence d’entrainement de 2 à 3 fois par

semaine. Ce dernier point peut cependant être discuté, car si lors des phases d’étirements, on

ne dépasse pas la limite de la « phase élastique », le risque de blessure n’est alors pas

augmenté. En respectant cette précaution, il peut alors être intéressant d’effectuer des

étirements, en fin de séance, dans le but de retrouver l’extensibilité musculaire perdue durant

l’effort.

Donc, si M. R. souhaitait reprendre en compétition la course à pied, il serait profitable qu’il

mette en place un calendrier annuel avec des phases de récupération où il reprendrait le

protocole d’étirements et postures développé durant sa prise en charge pour ne pas rechuter à

cause d’un nouveau déséquilibre musculaire.

En résumé, il est important de bien clarifier les effets des étirements. Les étirements

permettent de gagner en souplesse, et d’équilibrer les groupes musculaires. Il peut être

intéressant de les pratiquer en fin de séance, si possible précédés de phase de contractions du

muscle. Les étirements sont aussi intéressants pour compléter une séance de musculation,

puisque la deuxième partie des articles démontre bien qu’ils vont augmenter les

microtraumatismes liés à la séance et ainsi contribuer à améliorer la qualité musculaire

- 30 -

(phénomène de régénération). Ce renforcement lié aux contraintes physiques apportées,

s’exerce aussi sur le tendon.

En parallèle à cela, les articles donnent des compléments d’information pour aborder

l’échauffement en expliquant qu’un travail en alternance de contractions concentriques contre

moyenne résistance constitue un bon moyen de préparation.

En conclusion, les étirements auxquels on a donné des vertus aussi différentes des unes des

autres, pâtissent d’une mauvaise connaissance des données physiologiques. Les séances

d’étirements devraient se définir comme des séances de travail et non de récupération ou

d’échauffement.

- 31 -

CONCLUSION

Cette prise en charge s’est déroulée sans problème particulier. Le résultat de notre prise en

charge corrélait avec l’attente et le projet de notre patient.

Monsieur R. fût très coopératif durant les séances et très appliqué quand au respect des règles

et consignes prophylactiques à appliquer en dehors des séances (importance du stretching et

du renforcement abdominal).

Au bout de ces quatre semaines de prise en charge, le patient ne ressentait plus de douleur

spontanée, ou à l’effort. Il a pu reprendre la natation.

En ce qui concerne la course à pied, le médecin n’a pas encore donné l’autorisation pour

reprendre l’entraînement aux vues du surpoids du patient. Dans les prochaines semaines, nous

comptons donc mettre en place un protocole de réentraînement à l’effort axé sur l’endurance

(Annexe 10). Ce protocole sera suivi au cabinet et se fera sur tapis de marche. Nous serons

très attentifs au suivi cardio-vasculaire et ventilatoire (fréquence cardiaque d’entraînement,

dyspnée) ainsi qu’à la survenue des douleurs musculo-squelettiques.

En ce qui concerne l’éducation de notre patient et afin de prévenir les blessures, celui ci a bien

intégré le bénéfice des étirements et postures ainsi que des séances régulières de renforcement

de la sangle abdominale.

Pour ma part, ces quelques semaines furent un enrichissement certain. En plus d’avoir pu

traiter une pathologie qui touche principalement le milieu du sport, un milieu qui m’intéresse

tout particulièrement, j’ai également pu adopter une prise en charge globale en y associant, à

la demande du médecin, le concept des chaînes musculaires décrit par M. Busquet. Cela est

d’autant plus intéressant que cette complémentarité entre kinésithérapie analytique et globale

a donné d’excellents résultats.

Ce concept qui fût le « fil rouge » de toute ma scolarité démontre donc ici toute son efficacité,

même si cette méthode connaît certaines limites.

32

BIBLIOGRAPHIE

1. http://users.teledisnet.be/web/edi01731/ultrasons.htm. Consulté le 10/01/2010.

2. http://users.teledisnet.be/web/edi01731/cryotherapie.htm. Consulté le 10/01/2010.

3. Busquet L., Les chaînes musculaires tome 3: la pubalgie. Ed. Frison-Roche,

5ième

édition, 135.

4. Geoffroy C., Coachez votre corps. Ed. C. Geoffroy, 2010 .

5. Gal C., La pubalgie. Kiné scientifique, juillet 2001, n°413, 15-17.

6. Paris D., Stability ball et préparation physique. Ed. Chiron, 2004, 27-51.

7. Geoffroy C., Guide pratique des étirements. Ed. C. Geoffroy, 5ème

édition, 2008, 312.

8. Le Gall F., La pubalgie, place de la rééducation et de la prévention.

9. Péninou G., Les abdominaux. Kinésithérapie la revue, 2008 ; (80-81): 34-40.

10. Cometti G., Les limites du stretching pour la performance sportive : intérêt des

étirements avant et après la performance. Sport Med’, mars 2003, n°150, 24-28.

11. Cometti G., Les limites du stretching pour la performance sportive : les effets

physiologiques des étirements. Sport Med’, octobre 2003, n°155, 5-14.

33

ANNEXES

ANNEXE 1

Conclusions des examens complémentaires :

Echographie : les reins sont de taille, de forme, et d’échostructure normales ;

pas de dilatation des cavités pyélocalicielles ;

absence d’image lithiasique retrouvée ;

pas d’anomalie perceptible des jonctions urétéro-vésicales ;

pas d’irrégularité des parois vésicales ;

prostates à 20 grammes de contours réguliers et d’échostructures

homogène ;

la douleur siège en regard des orifices hernières inguinaux, mais sans hernie

constituée

bonne qualité des muscles grands droits, aspect plus modéré des muscles

obliques

Scintigraphie : conclusion : aspect scintigraphique avec une petite enthésiopathie

symétrique des adducteurs.

ANNEXE 2

Indice de masse corporelle (IMC) : IMC = poids (Kg) / (taille (m)) ²

Remarque : indice conçu pour les adultes de 18 à 65 ans

Interprétation du résultat:

Moins de 16,5 : dénutrition

16,5 à 18,5 : sous poids

18,5 à 25 : poids idéal

25 à 30 : surpoids

30 à 35 : faible obésité

35 à 40 : obésité moyenne

Plus de 40 : obésité sévère

34

ANNEXE 3

Signe de MALGAIGNE

Positif si l’on observe une voussure au dessus des arcades crurales. Il peut être accentué à

la toux, et traduit l’insuffisance des muscles larges de l’abdomen.

ANNEXE 4

Attitudes spécifiques du genou :

-attitude en varus associée à un flessum : vrai varus

-attitude en varus associée à un récurvatum : faux valgus

-attitude en valgus associé à un récurvatum : faux varus

-attitude en valgus associée à un flessum : vrai valgus

35

ANNEXE 5

36

ANNEXE 6

Bilan de l’extensibilité musculaire

Muscles Bilan initial Bilan de sortie

Droit fémoral (distance taton-fesse

en D.V)

Gauche: 10

cm

Droite: 8 cm Gauche: 5

cm

Droite: 3 cm

Ischio-jambiers (angle poplité en

D.D, hanches fléchies à 90°)

Gauche:155° Droite: 155° Gauche:162° Droite: 160°

Adducteurs (patient assis, pieds

joints, distance condyle latéral-table)

Gauche: 22

cm

Droite: 20

cm

Gauche: 19

cm

Droite: 18

cm

Distance doigt-sol : bilan initial : 11 cm ; bilan de sortie : 2 cm

ANNEXE 7

Test de Shirado :

Le patient se trouve en décubitus dorsal, les hanches et genoux fléchis à 90°, les jambes

reposent sur un tabouret. Les mains sont croisées sur la poitrine et le patient doit décoller

les pointes des omoplates du plan de la table. La valeur moyenne de maintien est de 190

secondes.

ANNEXE 8

1: Cinétique des températures lors

de l’application de glace (de 0 à 20 min).

2:Comparaison d’une enveloppe sèche et

humide (de 0 à 20 min).

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ANNEXE 9

Composition de la chaîne statique postérieure au niveau du crâne, de tronc et du bassin :

aponévroses crâniennes, ligament cervical postérieur, aponévrose du trapèze, aponévrose

dorsale, aponévrose du carré des lombes, aponévrose lombaire, ligament sacro-tubéral,

ligament sacro-spinal, gaines des pyriformes et des obturateurs et fascia glutéal.

ANNEXE 10

Réentrainement à l’effort

1ère

semaine : 30‘ de footing, 3 fois par semaine à 75% de la fréquence cardiaque maximale

(FCM). Le footing se fait en aisance respiratoire.

2ième

semaine : 45’ de footing, 3 fois par semaine à 75% de la FCM. Le footing se fait en

aisance respiratoire.

3ième

semaine : 50’ de footing, 3 fois par semaine à 80% de la FCM.

Durant ces trois premières semaines, l’accent est porté sur l’endurance de base minimale,

c'est-à-dire la possibilité de courir longtemps à la même allure. On utilise ici le métabolisme

lipidique intéressant dans le cas de notre patient en vue d’une perte de poids.

4ième

semaine : 45’ de footing, 2 fois par semaine à 85% de la FCM. On développe ici

l’endurance aérobie.

Dans les semaines qui vont suivre, nous allons mettre en place des séances de fractionnés.

Semaine type : lundi : 10’ d’échauffement en aisance respiratoire, suivi de 4 séries de 5

minutes de fractionnés. Sur des temps de 30’’, le patient va d’abord accélérer pendant 30’’

puis relâcher pendant 30’’ en restant sur du footing. Cette alternance va perdurer sur 5’ puis le

patient court lentement pendant 3 minutes avant de relancer une série. A la fin de ces 4 séries,

un temps de 5 minutes de « retour au calme » est effectué en trottinant.

mardi : footing à 65% de la FCM pendant 20 minutes. On insiste ici sur la

récupération active.

vendredi : même séance que le lundi.

Sur ce type de séance, on cherchera à développer l’endurance aérobie à une intensité plus

élevée, et à améliorer le transport et les captations de l’oxygène.