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Prise en charge hospitalière initiale des personnes … · Référentiel d’auto-évaluation des...
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Société française de neurologie RÉFÉRENTIEL D’AUTO-ÉVALUATION DES PRATIQUES EN NEUROLOGIE Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) : admission directe du patient en UNV ou en USINV Juin 2005
Transcript of Prise en charge hospitalière initiale des personnes … · Référentiel d’auto-évaluation des...
Société française de neurologie
RÉFÉRENTIEL D’AUTO-ÉVALUATION DES PRATIQUES EN NEUROLOGIE
Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait
un accident vasculaire cérébral (AVC) :
admission directe du patient en UNV ou en USINV
Juin 2005
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
SOMMAIRE
I. PROMOTEURS ....................................................................................................................................... 3
II. SOURCE.................................................................................................................................................. 3
III. CIBLE PROFESSIONNELLE .................................................................................................................. 3
IV. PATIENTS CONCERNÉS ....................................................................................................................... 3
V. SÉLECTION DES DOSSIERS ................................................................................................................ 3
VI. OBJECTIFS DE QUALITÉ ÉVALUÉS..................................................................................................... 4
VII. GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES .................................................................................................. 5
VIII. GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE ................................................................................................. 8
IX. PROTOCOLE ........................................................................................................................................ 11
IX.1. Le champ d'application ..................................................................................................................... 11 IX.2. Les conditions d’inclusion des patients dans l’étude........................................................................ 11 IX.3. Le type de l'étude ............................................................................................................................. 12 IX.4. Les sources d’information et le mode de recueil des données ........................................................ 12 IX.5. La taille de l'échantillon..................................................................................................................... 12 IX.6. La période d’évaluation .................................................................................................................... 12 IX.7. Le déroulement du recueil ................................................................................................................ 12
X. INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS................................................................................................. 14
ANNEXES........................................................................................................................................................ 15
I. RAPPEL : GRADATION DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC) ....... 15
II. TABLEAU DE CORRESPONDANCE DES CRITÈRES AUX RECOMMANDATIONS OU GUIDES DE BONNE PRATIQUE.................................................................................................................... 16
HAS / Service évaluation des pratiques / Juin 2005 Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) :
admission directe du patient en UNV ou en USINV 2/19
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
I. PROMOTEURS
• Haute Autorité de santé (HAS) • Société française neuro-vasculaire • Société française de neurologie (SFN)
II. SOURCE
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral : aspects paramédicaux. Paris: Anaes; 2002.
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Imagerie dans l’accident vasculaire cérébral aigu. Paris: Anaes; 2002.
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge initiale des patients atteints d’accident vasculaire cérébral. Paris: Anaes; 2002.
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral : aspects médicaux. Paris: Anaes; 2002.
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Préparation de la sortie du patient hospitalisé. Paris: Anaes; 2001.
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du contenu. Réglementation et recommandations. Paris: Anaes; 2003.
III. CIBLE PROFESSIONNELLE
L'unité neuro-vasculaire de tout établissement de santé qui prend en charge, au stade initial, des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral.
IV. PATIENTS CONCERNÉS
Tous les patients adultes (âge supérieur à 16 ans), présentant un AVC récent (inférieur à 15 jours) confirmé par l'imagerie cérébrale (scanner ou IRM). Les conditions d’exclusion : • les patients présentant une pathologie cérébrale autre qu’un infarctus ou une hémorragie
cérébrale (ex. accident ischémique transitoire [AIT], hémorragie méningée, hémorragie intracrânienne traumatique, tumeur cérébrale, etc.) ;
• tout patient présent dans le service ou l'unité avant le début de l'étude.
V. SÉLECTION DES DOSSIERS
Il s’agit d’une évaluation prospective (au fur et à mesure que les patients se présentent à compter de la date de début de l’étude).
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Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
VI. OBJECTIFS DE QUALITÉ ÉVALUÉS
S’assurer que les différents éléments du processus font l’objet d’une évaluation, à savoir : • confirmer le diagnostic (posé sur les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de
l’imagerie) ; • en préciser le mécanisme et la cause (une hémorragie cérébrale doit être éliminée avec
certitude) ; • débuter au plut tôt le traitement approprié ; • éviter les complications immédiates, générales et neurologiques.
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VIII. GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE
Cette grille ne concerne pas les patients qui transitent par les urgences de l’établissement, mais elle peut concerner ceux qui ont été transférés d’un autre établissement de santé. Critère 1 : L’heure de début des symptômes est notée. L’heure de début des symptômes est soit l’heure précise, si elle est connue, soit celle où le patient a été vu pour la dernière fois sans déficit neurologique. Les symptômes évocateurs de l'AVC sont décrits dans la RPC Anaes 2002 AVC aspects médicaux page 29. (Extrait : troubles neurologiques focaux d’installation soudaine, éventuellement associés à des troubles de la vigilance. Le déficit neurologique peut être maximum d’emblée ou s’accentuer … sur quelques minutes, quelques heures … plus rarement quelques jours.) Cette donnée permet les calculs de délais pour les critères 10, 11, 18. NA si cette donnée ne peut absolument pas être recueillie. Exemple : cas d'une personne vivant seule, découverte à son domicile par sa femme de ménage. Critère 2 : Le 15 a été contacté. NA si le patient a été transféré d’un autre établissement. Critère 3 : L'heure d'appel du 15 est notée. Cette donnée permet le calcul de délai pour le critère 8. NA si le 15 n’a pas été contacté. Critère 4 : L’heure d'appel du contact avec le médecin de l'UNV/USINV, en vue d’une admission, est notée. L'information est notée dans un registre. NA si l’appel n’a pas été donné. Critère 5 : Le centre de régulation et de réception des appels organise le transport vers l'établissement de santé (imagerie ou UNV/USINV). NA si le centre n’a pas été contacté. Critère 6 : L’heure exacte d’arrivée dans l'établissement de santé (UNV/USINV ou imagerie) est notée. Cette heure concerne aussi bien l’arrivée dans le service d’imagerie que dans l’UNV/USINV. Cette donnée permet le calcul de délai pour les critères 8 et 15. Critère 7 : Le patient fait l’objet d’un passage initial dans le service d’imagerie (IRM ou à défaut scanner cérébral). Critère 8 : Le délai (calculé : 6-3) entre l’appel du 15 et l’arrivée dans l'établissement de santé (imagerie ou UNV/USINV) est inférieur à 1 heure. NA si la réponse au critère 3 et/ou au critère 6 a été NON.
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Critère 9 : L’heure exacte de l'examen clinique du patient réalisé par le médecin de l'équipe neuro-vasculaire est notée. Cette donnée permet le calcul de délai pour les critères 10 et 11. Critère 10 : Le délai (calculé : 9-1) entre le début des symptômes et l’examen clinique réalisé par un médecin de l'équipe d'UNV/USINV est inférieur ou égal à 3 heures. NA si la réponse au critère 1 a été NON ou NA. Critère 11 : Le délai (calculé : 9-1) entre le début des symptômes et l’examen clinique réalisé par un médecin de l'équipe d'UNV/USINV est compris entre 3 et 6 heures. NA si la réponse au critère 1 a été NON ou NA. Critère 12 : L’heure de prise en charge du patient par l'infirmier est notée. Critère 13 : Les résultats des différents paramètres sont notés (pouls, TA, SaO2, température). NON si un élément manque. Critère 14 : L’ECG est réalisé dès le début de la prise en charge. Son analyse figure dans le dossier du patient. NON si un élément manque. Critère 15 : Une IRM cérébrale et/ou un scanner cérébral sont réalisé(s) (/___/ h/___/ min) dans un délai (calculé : 15-6) inférieur à 1 heure après l'arrivée dans l'établissement. L'heure de réalisation de l'IRM et/ou du scanner est inscrite sur les clichés. La réalisation de l’imagerie est un critère d'inclusion. Si le diagnostic d'AVC n'a pas été confirmé par l'imagerie le patient ne doit pas rentrer dans l'étude. Critère 16 : Le patient (ou la personne qu'il a désignée) est informé des bénéfices et des risques des traitements envisagés. Le dossier mentionne cette information. Critère 17 : En cas d'infarctus cérébral, une thrombolyse par voie intraveineuse est mise en œuvre (/___/ h/___/ min). NA si hémorragie cérébrale. NA si contre-indication à la thrombolyse. Critère 18 : La mise en œuvre de la thrombolyse est effectuée dans le délai (calculé : 17-1) de 3 heures après le début de l’AVC. NA s'il n'y a pas eu de thrombolyse. NA si la réponse au critère 1 a été NON ou NA. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV avant la fin de ce délai. Critère 19 : En phase aiguë, le patient est inclus dans un protocole thérapeutique de recherche clinique (loi Huriet). NA s’il n’existe pas de protocoles. NON s’il existe des critères de non-inclusion dans les protocoles thérapeutiques.
HAS / Service évaluation des pratiques / Juin 2005 Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) :
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Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
Critère 20 : En cas d’infarctus cérébral et en l'absence de thrombolyse, un traitement par l’aspirine (160-300 mg) est prescrit au patient dans un délai inférieur à 24 heures. NA si le patient est sous AVK, sous héparine à dose hypocoagulante. NA si le patient a bénéficié d’une thrombolyse dans un délai inférieur à 24 heures. NA si le patient est dans un protocole thérapeutique de recherche clinique contre-indiquant l’aspirine dans les 24 premières heures. Critère 21 : En cas de thrombolyse et en l’absence d’hémorragie secondaire le malade est mis sous aspirine 24 à 48 heures après. NA si pas de thrombolyse. Critère 22 : En cas d’infarctus cérébral, un Doppler cervical et un Doppler transcrânien sont réalisés. NA si hémorragie cérébrale. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV avant la fin de ce délai. Critère 23 : Les Doppler sont réalisés dans un délai inférieur à 48 heures. NA si les Doppler n’ont pas été réalisés. NA si hémorragie cérébrale. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV avant la fin de ce délai. Critère 24 : En cas d’infarctus cérébral une échographie cardiaque transthoracique et si nécessaire transœsophagienne est réalisée. NA si hémorragie cérébrale. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV avant la réalisation de l'examen. Critère 25 : L'échographie cardiaque est réalisée dans un délai inférieur à 3 jours. NA si l’échographie n’a pas été réalisée. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV avant la fin de ce délai. Critère 26 : Le dossier du patient est discuté dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire. Les disciplines représentées sont au minimum : médecins, paramédicaux, travailleurs sociaux. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV avant qu’une réunion n’ait eu lieu. Critère 27 : Le dossier mentionne que le patient et/ou son entourage sont associés au projet de sortie. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV. Critère 28 : Le dossier mentionne que le médecin de ville est informé de la sortie ou du décès du patient. NA dans le cas où le patient n'a pas de médecin de ville. Critère 29 : Le dossier mentionne que le patient quitte le service avec les fiches de synthèse des infirmiers. NA si le patient n'est pas sorti à la fin de l'étude. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV. NA si des soins infirmiers ne sont pas nécessaires.
HAS / Service évaluation des pratiques / Juin 2005 Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) :
admission directe du patient en UNV ou en USINV 10/19
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
Critère 30 : Le dossier mentionne que le patient quitte le service avec les fiches de synthèse des masseurs-kinésithérapeutes. NA si le patient n'est pas sorti à la fin de l'étude. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV. NA si des séances de masso-kinésithérapie ne sont pas nécessaires. Critère 31 : Le dossier mentionne que le patient quitte le service avec les fiches de synthèse des orthophonistes. NA si le patient n'est pas sorti à la fin de l'étude. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV. NA si des séances d’orthophonie ne sont pas nécessaires. Critère 32 : En cas de transfert, le patient quitte l’établissement avec son compte rendu d’hospitalisation. NA si le patient n'est pas sorti à la fin de l'étude. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV. NA en cas de retour à domicile. Critère 33 : En cas de retour à domicile ou de décès, le compte rendu d'hospitalisation est adressé au médecin de ville dans un délai inférieur ou égal à 8 jours. NA si le patient n'est pas sorti à la fin de l'étude. NA en cas de transfert. Critère 34 : À la sortie, le dossier mentionne la délivrance d'un rendez-vous de suivi avec un médecin responsable de la prise en charge du patient (neurologue, médecin de réadaptation, gériatre, médecin traitant, etc.). NA si le patient n'est pas sorti à la fin de l'étude. NA si le patient décède dans l'UNV/USINV.
IX. PROTOCOLE
IX.1. Le champ d'application Le référentiel évalue le processus de prise en charge du patient suivant la filière : admission directe du patient en UNV/USINV.
IX.2. Les conditions d’inclusion des patients dans l’étude Tous les patients adultes (âge supérieur à 16 ans), présentant un AVC récent (inférieur à 15 jours) confirmé par l'imagerie cérébrale (scanner ou IRM). Les conditions d’exclusion : • les patients présentant une pathologie cérébrale autre qu’un infarctus ou une hémorragie cérébrale
(ex. accident ischémique transitoire [AIT], hémorragie méningée, hémorragie intracrânienne traumatique, tumeur cérébrale, etc.) ;
• tout patient présent dans le service ou l'unité avant le début de l'étude.
HAS / Service évaluation des pratiques / Juin 2005 Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) :
admission directe du patient en UNV ou en USINV 11/19
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
IX.3. Le type de l'étude Il s’agit d’une évaluation prospective (au fur et à mesure que les patients se présentent à compter de la date de début de l’étude).
IX.4. Les sources d’information et le mode de recueil des données Les informations sont recueillies à partir : • du dossier du patient (dossier médical, infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, psychologue,
travailleur social, etc.) (DP) ; • des registres d'accueil en UNV et/ou USINV. Le recueil par auto-évaluation (AE) de l’acteur du soin est privilégié à chaque fois que cela est possible au moment même de la réalisation de l'acte. Cependant, il est souhaitable que, pour les hospitalisations motivées par un accident vasculaire cérébral, les informations figurent en routine dans le dossier du patient (DP). C’est pourquoi la consultation des dossiers est nécessaire à un remplissage exhaustif des grilles.
IX.5. La taille de l'échantillon L’audit clinique porte au maximum sur 30 hospitalisations consécutives en UNV/USINV de patients ayant fait un AVC pendant la période d’observation et jusqu’à leur transfert dans un autre secteur d’activité MCO6 (court séjour, neurologie, médecine, cardiologie, etc.).
IX.6. La période d’évaluation La durée d'observation n'excède pas 6 semaines (même dans le cas où les 30 dossiers ne sont pas obtenus).
IX.7. Le déroulement du recueil Au sein de l'établissement, les professionnels du groupe de travail définissent ensemble l’organisation du recueil.
6 MCO : médecine – chirurgie – obstétrique
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Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
Exemple d’organisation en UNV/USINV Afin de faciliter le recueil et d’en assurer son exhaustivité, le coordonnateur a préalablement informé les professionnels concernés par l’étude et les a formés au recueil. De l’implication des professionnels dépendent la facilité et la qualité du recueil. Les professionnels disposent, au niveau du secrétariat d’accueil de l'UNV/USINV, de grilles de recueil vierges et de guides d’utilisation. À tout nouveau dossier portant la mention « AVC aigu ou suspicion d’AVC aigu », la personne qui établit le dossier joint une grille de recueil (identifiée au nom du patient, date et heure d’entrée). Le remplissage de la grille par les professionnels qui interviennent auprès du patient ne commence qu’après la confirmation du diagnostic par imagerie. Les grilles des patients dont le diagnostic d’AVC n’est pas confirmé par l’imagerie sont retirées du dossier du patient. Si les effectifs et la charge de travail le permettent, les grilles peuvent être renseignées après l’intervention par le professionnel (auto-évaluation). Dans le cas contraire, le coordonnateur devra s’organiser avec les responsables de l'UNV/USINV (chef de service, cadre de santé) pour compléter les fiches à un autre moment à partir des dossiers du patient (DP) et des registres d’accueil en UNV/USINV. Le coordonnateur suit l’évolution du recueil pendant la durée de l’étude et numérote les grilles incluses dans l’ordre chronologique d’arrivée. Il fait cesser l’étude dès que 30 patients sont inclus dans l’étude ou au terme des 6 semaines. Les grilles sont conservées par le coordonnateur qui en assure la confidentialité.
HAS / Service évaluation des pratiques / Juin 2005 Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) :
admission directe du patient en UNV ou en USINV 13/19
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
X. INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
• Que pensez-vous de vos résultats (points forts de votre pratique et points à améliorer) ? Sont-ils conformes à ce que vous attendiez ?
• Comment expliquez-vous, pour certains critères d’évaluation, les éventuels écarts
observés ? • Quelles actions d’amélioration allez-vous mettre en place ? • Comment allez-vous réévaluer la situation ? Un dispositif de suivi doit être défini pour s’assurer de l’efficacité et de la pérennisation des améliorations apportées et maintenir la vigilance des professionnels. Deux types de mesure de la qualité sont possibles : – un nouvel audit portant sur l’ensemble des critères ou ciblé sur les critères les plus déficitaires ; – l’utilisation d’indicateurs permettant de suivre en routine ou en permanence la qualité de la
pratique. Les indicateurs feront l’objet d’un tableau de bord, instrument de pilotage et d’aide à la décision.
HAS / Service évaluation des pratiques / Juin 2005 Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) :
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Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie
ANNEXES
I. RAPPEL : GRADATION DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC)
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations. Paris: Anaes; 2000.
NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE FOURNI PAR LA LITTERATURE GRADE DES RECOMMANDATIONS
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées
A
Preuve scientifique établie
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte
B
Présomption scientifique
Niveau 3
Études cas-témoins C
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Série de cas Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)
Faible niveau de preuve scientifique
En l'absence de précision, les recommandations proposées reposent sur un accord professionnel (AP) au sein du groupe de travail ou du groupe de lecture. Si aucune mention ne figure dans la case « grade de la RPC » le critère correspond à un propos général visant à donner un caractère opérationnel au critère d’évaluation.
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