Prise en charge en ville et en milieu hospitalier- des surdosages,- des accidents hémorragiques- et des situations à risque hémorragique

chez les patients traités par anti-vitamines K

Recommandations professionnellesHAS mai 2008

Epidémiologie et facteurs de risqueshémorragiques des AVK

Morbidité, mortalité

• Traitement par AVK en France: 1% de la population

• 1er rang des accidents iatrogènes (13% des hospitalisations, 17000/an)

• Hémorragies graves: 1 à 10%

• Hémorragies intra crâniennes: 1,15/100 patients-années

• Taux d’hémorragies fatales / nombre total d’hémorragies = 13,4%

Suivi biologique des traitements par AVKEnquêtes épidémiologiques afssaps (450 laboratoires)

2.5 (0.9 à 15.6)

23.5 %

46.7 %

25.1 %

1.9 %

2.5 %

0.3 %

2.6 (1 à 13.7)

22.1 %

43.5 %

27.7 %

2.4 %

3.9 %

0.4 %

INR médian

INR < 2

2 > INR < 3

3 > INR < 4.5

4.5 > INR < 5

5 > INR < 9

9 > INR

2003

N = 2452

2000

N = 2860

INR

Suivi biologique des traitements par AVKEnquêtes épidémiologiques afssaps (450 laboratoires)

n = 4431.8%

61.4%

6.8%

n = 3135.5%

48.4%

16.1%

Zone cible entre 3 et 4.5

INR dans la zone cible

INR trop bas

INR trop haut

n = 73646.1%

28%

25.9%

n = 67543%

25%

32%

Zone cible entre 2 et 3

INR dans la zone cible

INR trop bas

INR trop haut

28.2%28.8%Hors zones thérapeutiques

( INR de < 2 à > 4.5)

20032000INR

Facteurs de risque hémorragique liés au traitement

• Intensité de l‘anticoagulation effective, soit continue, soit au-delàd’un seuil entre 4 et 5

• Intensité de l’anticoagulation cible (comparaison de 2 intensitésd’anticoagulation pour une même indication)

• Instabilité de l’anticoagulation (étude hétérogène, outil de mesuredifférent)

• Phase de début du traitement (1er à 6 mois)

• Durée du traitement pour l’indication MVTE

• Type de molécule: non prouvé

Facteurs de risque hémorragique liés au malade

• Âge: association entre âge et risque hémorragique (niveau 2)

• Génétique: présence de polymorphismes CYP2C9 ou3, ou allèle T du gène VKORC1

• Indication du traitement: non

• Grossesse: risque hémorragique chez la mère dans la période de l’accouchement++. Pas de risque fœtal si INR cible bas

• Traitements concomitants: interactions médicamenteuses (www.afssaps.sante.fr)

• Pathologies cérébro-vasculaires ?

• Pathologies cardiaques ??

• Diabète: non prouvé

• HTA: non

• Alcool: controversé

• Autres: insuffisance rénale, hépatique, cancer: résultats variables

Scores de risque hémorragique

• Patient hospitalisé

- BRI Landefeld- Nombre de co-morbidités (pathologie cardiaque, dysfonction hépatique, insuffisance rénale, AEG

(cancer, anémie sévère): 1 à 3 pts- Héparine IV chez patient âgé (2 pts entre 60-79 ans, 4 pts > 80 ans)- TCA: cible = 1 pt, > 3 = 2 pts- Aggravation d’une dysfonction hématique pendant le traitement: 2 pts

Risque faible < 2; intermédiaire entre 3 et 4, élevé >5 (Se 73%, Sp 66%)

• Patient ambulatoire

– Outpatient bleeding risk index (BRI) (1 point pour chaque item)• Âge > 65 ans• Antécédent d’AVC• Antécédent d’hémorragie gastroduodénale• IDM récent, hématocrite < 30%, créatininémie > 15 mg/l, diabète

Faible risque = 0 (risque hémorragique 2% à 3 mois, 3% à 1 an)Risque intermédiaire = 1-2 (risque hémorragique 5% à 3 mois, 12% à 1 an)Risque élevé = 3-4 (risque hémorragique 23% à 3 mois, 48% à 1 an)

Surdosages asymptomatiques en AVK

Facteurs d’instabilité de l’INR conduisant à un surdosage

– Molécule utilisée• Pas de différence pour le temps passé et la proportion d’INR en zone

thérapeutique• Variance plus importante avec acénocoumarol par rapport à warfarine

– Compliance du malade (études aux résultats variables)

– Degré d’éducation thérapeutique du malade (et compréhension de lapathologie et du traitement)

• Surtout si on associe à l’auto-contrôle

– Vitamine K (alimentation ou supplément):• amélioration de la stabilité après supplémentation en vitamine K per os.• En réalité: plus d’instabilité en cas de consommation faible de vitamine K

Moyens médicamenteux de correctiondu surdosage asymptomatique

• Arrêt simple du traitement– Demi vie des molécules

• warfarine: 35-45 heures, fluindione: 31h, acénocoumarol: 8h

– Demi vie des facteurs de coagulation vitamine K dépendants• Qqes heures (4 à 9 heures: facteur VII et protéine C) à qqes jours (facteur II: 42-72h, facteur IX: 18-

30h, facteur X: 48h, protéine S: 60h)

– Durée de l’action anticoagulante fonction de la molécule• Warfarine: 4 jours, Fluindione: 3-4 jours, acénocoumarol: 2-3 jours• valeurs augmentées si INR élevé et si personne âgée

– Hypercoagulabilité transitoire• risque d’évènements TE par augmentation plus rapide des facteurs VII et IX que protéines S et C

• Administration de vitamine K– Pas de différence en termes de correction entre vitamine K per os et IV– Voie SC moins efficace en termes de correction– Voie IV plus risquée (anaphylaxie)– Dose optimale non déterminée

RECOMMANDATIONS: mode de prise en charge

Privilégier une prise en charge ambulatoire (contexte médical et social)– Information du patient et de son entourage

• De l’existence d’un risque hémorragique à court terme• Des signes d’alerte (saignement minime, tout symptôme nouveau)

Préférer une hospitalisation si risque hémorragique individuel élevé:• âge, ATCD hémorragique, co-morbidités

Dans tous les cas:– Recherche de la cause du surdosage (et prise en compte dans

l’adaptation éventuelle de la posologie)– Contrôle de l’INR le lendemain– Reconduction des recommandations si persistance du surdosage– Surveillance ultérieure identique à celle de mise en route d’un

traitement

Surdosage asymptomatiquetraitement par AVK avec une cible à 2.5 (entre 2 et 3)

Arrêt traitement et 5 mg de vitamine K per os

(1/2 ampoule buvable forme adulte)

INR > 10

Arrêt traitement et 1 à 2 mg de vitamine K per os(1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

6 < INR < 10

Saut d’une prise, pas de vitamine K4 < INR < 6

Pas de saut de prise; pas de vitamine KINR < 4

Surdosage asymptomatiquetraitement par AVK avec une cible > 3 (entre 2,5 et 3,5)

Avis spécialisé sans délai ou hospitalisationINR > 10

Saut d’une prise.

Avis spécialisé (cardiologue si prothèsevalvulaire mécanique) pour discussion d’untraitement éventuel par 1 ou 2 mg de vitamine Kper os

(1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

6 < INR < 10

Pas de saut de prise, pas de vitamine KINR < 6

Hémorragies spontanées et traumatismes:Prise en charge hospitalière si grave

Critères de gravité: au moins 1 des critères

– Abondance du saignement (retentissement hémodynamique)• PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg / PAS de base, ou PAM < 65

mmHg, ou tout signe de choc

– Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel• Intracranien, intraspinal,• intra ou rétro-oculaire,• hémothorax, hémo ou rétro péritione, hémopéricarde,• hématome musculaire profond, syndrome de loge,• hémorragie digestive aiguë,• hémarthrose

– Absence de contrôles par les moyens usuels

– Nécessité d’une transfusion ou d’un geste d’hémostase

Hémorragies spontanées et traumatismesConduite en cas d’hémorragie non grave

– Prise en charge ambulatoire en fonction

• Environnement médico-social

• Type d’hémorragie (épistaxis contrôlable)

– INR en urgence

• Si surdosage: cf recommandations précédentes

– Recherche de la cause du saignement

Médicaments utilisables en cas d’hémorragie grave

• Vitamine K– Correction lente (3 à 4 heures)

• Concentré de complexe prothrombique (CCP, PPSB)– Correction rapide (10 à 15 minutes)– Pas d’accident thrombotique rapporté– Problème de posologie

• Plasma frais congelé– Efficacité médiocre: délai d’antagonisation élevé (qqes heures)– Apport volumique important ++ (30 à 40 ml/kg)

• Facteur VII activé recombinant (Novoseven®)– Correction assez rapide (1 à 2 heures)– Intensité de la correction, durée et dose optimale inconnues

Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave

• Prise en charge hospitalière

• Procédures organisationnelles multidisciplinaires formalisées +++

• INR en urgence +++– délai de résultat < 1 heure, sinon microméthode au lit +++

• Restauration rapide (qqes minutes) d’une hémostase normale (objectif: INR < 1.5)

• Discussion d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ouendovasculaire

• Traitement spécifique– Stop AVK– CCP + vitamine K en urgence– Traitement de l’hémorragie: expansion volémique, transfusions

Conduite à tenir en cas d’hémorragie gravemodalités thérapeutiques

• Administration de CCP

– Si INR non disponible: 25 UI/kg d’équivalent facteur IX (1 ml/kg de concentrésdosés à 25 U/ml facteur IX)

– Si INR disponible: voir RPC du produit– Vitesse d’injection: 4 ml/min (bolus possible de 3 minutes: correction en 3

minutes)

• Administration de vitamine K

– 10 mg per os ou IV lente, quel que soit l’INR initial

• Contrôles biologiques

– INR 30 minutes après CCP– Si INR > 1.5: administration complémentaire de CCP en fonction des RCP

produit et de la valeur de l’INR– INR à 6-8 heures et tous les jours

Conduite à tenir en cas d’hémorragie:patient victime d’un traumatisme

• INR en urgence

• Conduite identique à celle des hémorragies spontanées, graves ounon (cf avant)

• Si traumatisme crânien– Hospitalisation et surveillance 24 heures

– Scanner cérébral• Immédiat si signes neurologiques

• Différé de 4 à 6 heures dans les autres cas

Réintroduction des AVK après hémorragie grave:principes

• Indication AVK maintenue et saignement contrôlé– HNF ou HBPM à dose curative et reprise AVK (cf gestion péri-

opératoire et post-opératoire)

• Réintroduction en milieu hospitalier (surveillance clinique etbiologique)

• Modalités fonction du siège de l’hémorragie et de l’indication desAVK

Réintroduction des AVK après hémorragie grave

• Hémorragie intracrânienne

– Malade porteur d’une prothèse valvulaire mécanique• Reprise d’une anticoagulation au long cours +++• Fenêtre de mormocoagulation de 1 à 2 semaines• Discussion multidisciplinaire pour durée de la fenêtre

– Pathologie artérielle thromboembolique (ACFA)• Hémorragie hémisphérique + FA non valvulaire = Arrêt définitif du traitement anticoagulant

– Maladie veineuse thromboembolique• Fenêtre de normocoagulation de 1 à 2 semaines• Discussion multidisciplinaire pour durée de la fenêtre• Si MVTE de moins de 1 mois: discussion d’un filtre cave

• Autres cas

– Fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures (fonction risque TE)

– Reprise d’autant plus précoce que geste hémostatique effectué

Chirurgies ou actes invasifs sous AVKclassification du risque hémorragique

Chirurgie cutanée

Chirurgie de la cataracte

Cholécystectomie

Cure de hernie

angiographie

Chirurgie abdominalemajeure

Chirurgie thoraciquemajeure

Chirurgie orthopédiquemajeure

Chirurgie vitréenne et duglobe oculaire

Mise en place d’unstimulateur cardiaque

Neurochirurgie

Chirurgie cardiaque

Chirurgie vasculairemajeure

Chirurgie carcinologiquemajeure

Prostatectomie, chirurgievésicale

Biopsie rénale

Polypectomie endoscopique

Risque faibleRisque modéréHaut risque

Chirurgies ou actes invasifs sous AVKclassification du risque hémorragique

Anesthésie loco-régionale

– Anesthésie péridurale ou rachianesthésie sous AVKnon recommandée (risque d’hématome péri-médullaire)

– Blocs périphériques de membres: cfrecommandations SFAR 2003

• Risque d’hématome très rare, voire exceptionnel• Risque théorique intuitivement plus important si bloc profond• Surveillance neurologique postopératoire

Chirurgie bucco-dentaireRecommandations 2006 (www.societechirbuc.com)

• Contact médical préalable

• Arrêt systématique injustifié avant chirurgie buccale, parodontale ou implantaire

• Poursuite AVK sauf si risque médical associé (et non coopération)

• INR stable < 4

• INR 24 heures avant intervention

• Hémostase locale systématiquement associée

• Continuité des soins (contact médical, service hospitalier)

• PEC ambulatoire si plateau technique disponible et INR < 3

• PEC hospitalière si INR > 3, risque hémorragique élevé ou risque médical associé(en particulier association AVK / AAG)

• Relais par héparine possible en milieu hospitalier

• Anesthésie locorégionale déconseillée (vasoconstricteur recommandé)

• Avulsion dentaire: matériel hémostatique résorbable, sutures, compression pendant10 minutes

• Antibioprophylaxie obligatoire

Endoscopie digestiveRecommandations 2006

• Procédures à faible risque hémorragique– Gastroscopie par voie buccale, rectosigmoïdoscopie, coloscopie sans polypectomie,

entéroscopie ± biopsies– Échoendoscopie diagnostique– CPRE sans sphinctérotomie

Pas d’ajustement thérapeutique, vérification de l’INR

• Procédures à haut risque hémorragique– Coloscopie avec polypectomie– CPRE avec sphinctérotomie– Ponction sous échoendoscopie– Gastrostomie percutanée– Dilatation de sténoses digestives– Prothèses digestives– Gastroscopie par voie nasale

Arrêt des traitements antithrombotiques avant procédure, contrôle de la normalité de l’INRConduite en fonction de l’indication du traitement anticoagulant (cf supra)

Ponctions articulaires et injections des tissus mous

Arrêt préopératoire des AVK

Relai éventuel en fonction du

risque TE (cf supra)

Arrêt préopératoire des AVK

Relai éventuel en fonction du

risque TE (cf supra)

Pas de modification du

traitement AVK

Ponction/infiltration rachidiennecervicale ou lombaire épiduraleou intradurale

Ponction-biopsie discale

Cimentoplastie

Ponction/infiltration coxo-fémorale

Infiltration canalaire profonde

Ponction/infiltration rachidiennedorsale costovertébrale,lombaire foraminale

Infiltration sacro-iliaque

Ponction kyste poplité

Biopsie osseuse

Biopsie synoviale

Infiltration périarticulaire

Ponction/ infiltration articulaire(sauf hanche)

Infiltration canalaire

Biopsie glandes salivairesaccessoires

Risque élevéRisque modéréFaible risque

Risque thrombotiquelié à une interruption temporaire des AVK

• Prothèse valvulaire mécanique– Risque modéré: valve aortique à ailettes sans facteur de risque associé et en rythme sinusal– Risque élevé dans tous les autres cas

• ACFA– Risque élevé si antécédent d’embolie cérébrale ou systémique– Risque modéré dans tous les autres cas

Incidence annuelle d’accidents ischémique sans AVK: 4%;Score de CHADS de 0 à 6: insuffisance cardiaque (1 pt), HTA (1 pt), âge > 75 ans (1 pt), diabète (1 pt), ATCD

d’AVC ou AIT (2 pts): score de 0 à 2: risque annuel < 5%,score de 3 à 4: risque de 5 à 10%,score de 5 à 6: risque > 10%)

• MVTE– Risque élevé si EP ou TVP proximale de moins de 3 mois et/ou MVTE récidivante– Risque modéré dans tous les autres cas

Risque de récidive MVTE sans traitement: 50% dans les 3 mois;AVK: diminution du risque de 80% au cours des 3 premiers moisRisque de récidive lié à l’arrêt des AVK au cours du 1er mois: 40 à 50%, 10% au cours du 2ème ou 3ème moisChez patients à risque: risque de récidive à 15% par an si arrêt du traitement

Situations imposant un relais par héparine

• Risque TE élevé: relais pré et post op par héparine à doses curatives (HNFou HBPM)

• Autres cas: relais post op par héparine à doses curatives si reprise post opdes AVK impossible per os

• Prothèse valvulaire mécanique– Relais pré et post op des AVK par les héparines

• ACFA– Patients à haut risque (antécédent d’AVC ou d’embolie systémique): relais pré et

post op des AVK par les héparines– Autres cas: stop AVK sans relais héparinique, reprise AVK à 24-48h post op

• MVTE– Patients à haut risque: relais pré et post op des AVK par héparines– Autres cas: stop AVK sans relais héparinique, reprise AVK à 24-48h post op

Modalités du relais héparinique en cas d’acte programmé

• Relais pré-opératoire– INR 7 à 10 jours préopératoire

• INR en zone cible: stop AVK 4 à 5 jours préop et héparine en curatif 48h après dernière prise dewarfarine ou de fluindione 24h après dernière prise d’acénocoumarol

• INR hors cible: avis médico-chirurgical au cas par cas– Relais non fait ou impossible en ambulatoire

• Hospitalisation au plus tard la veille de l’intervention• INR J-1: si > 1.5: 5 mg vitamine K per os

– Arrêt préopératoire de l’héparine• HNF IVSE: stop à H-4 ou H-6• HNF SC: stop à H-8 ou H-12• HBPM: dernière dose 24h avant intervention

• Relais post-opératoire– Pas de reprise de l’héparine avant H+6– Reprise à doses curatives dans les 6 à 48h en fonction du risque hémorragique et du risque

thromboembolique– Reprise des AVK

• Dans les 24 premières heures si risque faible ou absent• Si voie entérale impossible pendant plus de 24-48 heures: poursuite de l’héparinothérapie curative en

postop• Reprise des AVK aux posologies habituelles, sans dose de charge

Prise en charge pour un acte programmé

• Patient porteur d’une valve mécanique cardiaque

– Relais des AVK par héparines recommandé en péri-opératoire

– HBPM (hors AMM) curatif (enoxaparine, daltéparine) en 2 injections SC par jour,ou HNF IVSE, ou HNF SC

– HBPM en 1 injection ou fondaparinux: non recommandé +++

– Dans les 6 à 48 heures postop (avant H+6 non recommandé)

• Patient porteur d’une ACFA

– Risque TE élevé• Relais des AVK par HBPM ou HNF curatif dans les 6 à 48 heures postop

– Risque TE faible ou modéré• Interruption des AVK sans relais préopératoire

• Si reprise AVK impossible (per os) : héparine curative dans les 24 à 48 heures post op

– Dans tous les cas: HBPM 1 injection ou fondaparinux non recommandés

Prise en charge pour un acte programmé

• Patient traité pour une MVTE

– Patient à haut risque de récidive• Différer une chirurgie réglée après au moins 1 mois d’AVK• Si chirurgie dans le 1er mois de traitement: filtre cave préopératoire (filtre optionnel?)• Relais préop des AVK par héparines curatif (HBPM ou HNF IV ou SC• Si risque hémorragique de l’héparine postop inacceptable: discussion d’un filtre cave

préop (avec anticoagulation curative dès que possible)

– Patient à risque modéré de récidive• Stop AVK sans relais préopératoire• Reprise des AVK à 24-48 heures postopératoire• Si impossible: HBPM ou HNF en relais

– Dans tous les cas• Prévention postop précoce jusqu’à 1 INR en zone cible• Pas d’utilisation du fondaparinux• Privilégier HBPM à 2 injections SC

Prise en charge pour une chirurgie ou un acte invasifurgent à risque hémorragique

Objectif: INR < 1.5 et 1.2 pour neurochirurgie

• Si acte réalisé dans un délai incompatible avec une réversion par vitamineK seule (< 6 heures).– INR à l’admission– CCP (cf prise en charge des hémorragies graves) + 5 mg vitamine K per os (si

possible)– INR 30 minutes après CCP et avant chirurgie ou acte invasif– Complément thérapeutique éventuel (cf avant)– INR 6 à 8 heures plus tard– En post-opératoire: cf actes programmés

• Si acte réalisé dans un délais compatible avec une réversion par vitamine Kseule (6 à 24 h selon l’INR)– Pas de CCP– Vitamine K: 5 à 10 mg , si possible per os– INR toutes les 6 à 8 heures jusqu’à l’intervention– En post-opératoire: cf actes programmés

Hémorragies

spontanées

Hémorragies

traumatiques

Facteurs de gravitéSaignement abondant

non contrôlablede localisation vitale ou fonctionnelle

nécessitant transfusion ou geste d’hémostase

Ambulatoire?INR

Traitement des surdosages asymptomatiques (cf reco)en fonction de la zone cible

Étiologie saignement

HOPITALINR immédiatCCP + vit K

Geste d’hémostaseVolémie, transfusionsContrôles biologiques

Trauma crânienHôpital 24h

Scanner crâne urgent

non oui

Patients sous AVK

Fonction - du type d’hémorragie* hémorragie intra-crânienne (fenêtre thérapeutique)

- du risque hémorragique de l’intervention ou du geste

- du risque thrombo-embolique* valve mécanique cardiaque* fibrillation atriale (ACFA)* thrombose veineuse et pulmonaire

Ré-introduction des anticoagulants