Revue de mortalité et de morbidité Parcours ville-hôpital ...
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MASTER DE SANTE PUBLIQUE SPECIALITE SECURITE SANITAIRE ET QUALITE DES SOINS UNIVERSITE PARIS-DESCARTES Revue de mortalité et de morbidité Parcours ville-hôpital : une démarche pour sécuriser la prise en charge des mères et des nouveau-nés en périnatalité Étude réalisée au sein du Réseau de Santé Périnatal Parisien Mémoire présenté et soutenu par Anne BATTUT, née le 10 décembre 1974 Directeur de mémoire : Henri BONFAIT Année 2016-2017
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MASTER DE SANTE PUBLIQUE
SPECIALITE SECURITE SANITAIRE ET QUALITE DES SOINS
UNIVERSITE PARIS-DESCARTES
Revue de mortalité et de morbidité
Parcours ville-hôpital : une démarche
pour sécuriser la prise en charge des
mères et des nouveau-nés en
périnatalité
Étude réalisée au sein du Réseau de Santé Périnatal Parisien
Mémoire présenté et soutenu par
Anne BATTUT, née le 10 décembre 1974
Directeur de mémoire : Henri BONFAIT
Année 2016-2017
Parce que ce mémoire est le fruit d’une réflexion pluridisciplinaire issue
d’un travail en équipe, je tiens à remercier toutes les personnes qui ont
contribué à son élaboration, et plus particulièrement :
Mr Henri Bonfait et Mr Patrick Triadou, pour leur encadrement
méthodologique et leur accompagnement tout au long de ce projet
Le réseau de santé périnatal parisien, et plus particulièrement
Nathalie Baunot, Frédérique Perrotte et Yannick Aujard pour leur
confiance témoignée ; Isabelle et Aminata pour leur patience et leur soutien
La structure régionale d’appui francilienne STARAQS, et plus
particulièrement Marie-José Stachowiack et Henri Bonfait pour leur
accompagnement méthodologique et leur soutien
Myriam Fleury pour sa large participation et son expertise
Laurent Gaucher pour son expertise et son accompagnement
méthodologique
Et enfin pour leur soutien sans faille : Christophe, Josiane, Thomas,
Nina
Merci à vous
3
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION……………………………………………………………………………..5
1.L’APPROCHE CONCEPTUELLE .................................. ………..7
1.1.L’évolution des organisations en santé ....................................................... ….7
1.2.La culture sécurité des soins ............................................................................. 8
1.3.Les évènements indésirables et les circuits de déclaration .......................... 11
1.4.La revue de mortalité et de morbidité .............................................................. 17
1.5.Le réseau de santé périnatal parisien .............................................................. 21
1.6.La structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des
patients .................................................................................................................... 23
2.MATERIEL ET METHODE…………………………………………25
2.1.Les objectifs de notre étude…………………………………………………………25
2.2. Les hypothèses……………………………………………………...…………….….25
2.3. La méthodologie ……..………………………………………………………………25
2.3.1. Les étapes du projet ...................................................................................................... ……25
2.3.2. La méthodologie………………………………………………………...……………..…….26
2.3.3. La population de notre enquête…………………………………………………...…........29
2.3.4. La période et le territoire d'étude ……………………………………………………….…30
2.3.5. Le traitement des résultats..………………………………………………………………..30
2.3.6. Récapitulatif de la méthodologie…………………………………………………….…..…30
3.RESULTATS ET ANALYSE……………………………………….32
3.1.Enquête descriptive relative à la culture sécurité des soins des
professionnels du réseau RSPP (étape T2)……………………………………….......32
3.1.1. La description générale de l’échantillon d’étude ................................................................ 32
3.1.2. Le niveau de culture sécurité des soins .............................................................................. 37
3.1.3. La connaissance des circuits de déclaration et des méthodes d’analyse ..................... 41
3.1.4. Les freins à la déclaration rencontrés par les professionnels ......................................... 43
3.1.5. Les besoins en termes de formation ................................................................................... 46
4
3.2.Mise en place de RMM Parcours ville-hôpital, évaluation, pérénnisation (étape
T3)…………………………………………………………………………………………….49
3.2.1. La mise en place des 2 entités organisationnelles ............................................................ 49
3.2.2. Les outils.................................................................................................................................. 51
3.2.3. Les moyens ............................................................................................................................. 52
3.2.4. La 1ère RMM Parcours ville-hôpital ...................................................................................... 53
4.DISCUSSION ............................................................................ 59
4.1.Enquête descriptive relative à la culture sécurité des soins des
professionnels du réseau RSPP ............................................................................ 59
4.1.1. Résumé des principaux résultats...……………………………………………...………...59
4.1.2. Les points de discussion……………………………………………...…………………….60
4.1.3. Les points forts...……………………………………………...……………………………..62
4.1.4. Les limites et les biais...……………………………………………...……………………..63
4.2.Mise en place des RMM parcours ville-hôpital, évaluation,
pérennisation .......................................................................................................... 64
4.2.1. Résumé des principaux résultats……………………………………...………………..…64
4.2.2. Les points forts……………………………………………………………………………….65
4.2.3. Les points de vigilance……………………………………………………………………...66
4.3. Perspectives et propositions……………………………..…………………….69
4.3.1. Les suites du projet………………………………...…………………………….………….69
4.3.2. Les perspectives en termes de communication/sensibilisation des professionnels.…70
4.3.3. Les perspectives en termes de formation des professionnels….………………………70
4.3.4. Les perspectives en termes de RMM Parcours ville-hôpital…….………………………70
4.3.5. Les perspectives en termes de recherche et d'évaluation……....………………………71
4.3.6. Les perspectives en termes de compétence "gestionnaire de risques"….……………71
CONCLUSION ............................................................................. 73
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ....................................... .75
LISTE DES ANNEXES ................................................................ 80
GLOSSAIRE ............................................................................. .107
5
INTRODUCTION
Depuis les années 1970, notre système de santé n’a cessé d’évoluer : restructuration du
parc hospitalier avec fermeture et regroupement des établissements de santé, impact de la
tarification à l’activité, évolution sociétale des besoins des usagers. Plus concrètement, nous
assistons à une diminution de la durée moyenne de séjour, une externalisation des prises en
charge en ville et une multiplication des acteurs : hospitalisation à domicile, professionnels de
santé de ville fédérés ou non au sein de réseaux formalisés, dispositif PRADO de l’Assurance
Maladie... La coordination des suivis médico-psycho-sociaux et l’articulation entre ces
différents dispositifs s’imposent peu à peu. La médecine jusqu’alors centrée sur la pathologie,
évolue vers une approche centrée autour du parcours du patient, défini comme une prise en
charge globale sur un territoire donné. La volonté de proximité et d’efficience des prises en
charge se renforce. La notion de virage ambulatoire émerge, multipliant les interfaces ville-
hôpital qui apparaissent comme des points de vulnérabilité dans le processus de prise en
charge. Il devient alors nécessaire de considérer le risque de rupture dans les parcours de
soins afin de le limiter.
En parallèle, dès le début des années 1990, la sécurité sanitaire commence à se structurer.
Notre système de santé s’inspire des secteurs d’activité complexe et à risque tels l’activité
nucléaire ou les transports aéronautiques. La sécurité y a permis des progrès importants en
s’appuyant notamment sur la déclaration, l’analyse des évènements indésirables graves (EIG)
et le retour d’expérience. Progressivement, notre système de santé intègre cette démarche
avec la volonté de mieux maitriser les risques et sécuriser les prises en charges de plus en
plus complexes. L’intégration des revues de mortalité et morbidité dans la certification des
établissements de santé ou l’obligation de déclarer les événements indésirables graves
associés aux soins aux autorités sanitaires en sont quelques illustrations.
Au regard du virage ambulatoire et des nouvelles organisations des soins centrés sur le
parcours du patient, il devient nécessaire d’étudier la question de la qualité et de la sécurité
des soins sur une approche transversale, associant les différents modes et secteurs
d’exercice. Or, comme en témoignent plusieurs enquêtes nationales ou régionales, la culture
« sécurité des soins », initialement développée en établissement de santé, commence à
émerger auprès des professionnels de santé assurant des soins de ville (professionnels
libéraux, maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé…). Enfin, les réseaux de
santé, de par leurs missions transversales et pluridisciplinaires, semblent être des entités
pertinentes pour développer cette culture sécurité autour du parcours de santé.
6
C’est ce qu’illustrent différents travaux avec l’expérimentation de revues de mortalité et de
morbidité (RMM) pluriprofessionnelles en ambulatoire, au sein de réseaux de santé. Des
initiatives ponctuelles se développent peu à peu. En périnatalité, la démarche s’avère d’autant
plus intéressante que cette spécialité a intégré très tôt la notion de parcours ville-hôpital, par
ses dimensions de prévention, de santé, d’éducation mais aussi d’externalisation des prises
en charge en ville. C’est dans ce contexte que le réseau de santé périnatal parisien (RSPP) a
souhaité répondre à un appel d’offre de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France pour
mettre en place des RMM Parcours ville-hôpital en partenariat avec les équipes de maternités
et les professionnels adhérents (libéraux, hospitaliers, Protection Maternelle Infantile, centres
de santé, secteurs social et médico-social).
Se pose alors la problématique suivante : devant une évolution des organisations de
soins centrées sur le parcours patient et un cadre réglementaire de plus en plus structurant,
les RMM au sein d’un réseau de santé périnatal peuvent-elles être un outil efficace pour
impulser la culture « sécurité des soins » et sécuriser les prises en charge ville-hôpital ?
Sachant qu’aborder les RMM Parcours ville-hôpital sans évaluer la culture « sécurité des
soins » des professionnels nous a semblé une démarche restreinte, nous avons souhaité
confirmer ou infirmer les 2 hypothèses suivantes : la culture « sécurité des soins » des
professionnels du réseau RSPP est à fort potentiel d’amélioration (hypothèse n°1) ; la RMM
Parcours ville-hôpital est un outil pertinent pour impliquer les professionnels dans une
démarche de sécurité des soins au regard de l’externalisation des suivis en ville (hypothèse
n°2).
L’objectif général de cette étude est de développer la culture sécurité des soins auprès
des professionnels pour sécuriser le parcours des mères et des nouveau-nés dans une
approche ville-hôpital, par la mise en place de RMM Parcours ville-hôpital au sein du réseau
de santé périnatal parisien RSPP. Les objectifs opérationnels sont d’effectuer un état des
lieux relatif aux pratiques des adhérents du réseau RSPP en termes de culture « sécurité des
soins » et de mettre en place des RMM Parcours ville-hôpital au sein du réseau RSPP.
Ainsi, au cours de cette étude, nous étudierons, dans un premier temps, le contexte
sanitaire et réglementaire dans lequel s’inscrivent la culture « sécurité des soins » et les RMM
parcours ville-hôpital. La deuxième partie sera consacrée à notre recherche, basée sur une
conduite de projet, qui se décompose selon les 2 étapes suivantes : une enquête menée au
sein des professionnels adhérents du réseau RSPP et la mise en place de RMM parcours
ville-hôpital au sein de ce même réseau. Seront ensuite présentés en troisième partie, les
résultats et analyses qui en découlent. Enfin, la quatrième partie fera l’objet d’une discussion
et des perspectives à venir.
7
1. L’APPROCHE CONTEXTUELLE
1.1 L’EVOLUTION DES ORGANISATIONS EN SANTE
Notre système de soins connaît une évolution conséquente actuellement, au regard des
évolutions sociétales : vieillissement de la population, augmentation de la prévalence des
maladies chroniques et des poly-pathologies. La problématique des coûts en santé est
incontournable et la soutenabilité de notre système est questionnée. Les soins doivent se
réorganiser afin que les dotations soient plus efficaces, moins coûteuses et plus sécures. De
ce fait, l’hôpital est amené à se recentrer sur son cœur de métier, c’est-à-dire les soins aigus
nécessitant des plateaux techniques lourds, en accompagnant le raccourcissement des
durées de séjours, compte-tenu de l’évolution des techniques médicales qui sont moins
invasives et en offrant, après la prise en charge hospitalière, les services au patient au plus
près de son milieu de vie, selon ses souhaits.
Du fait de ces nouveaux besoins, le virage ambulatoire, réaffirmé avec la loi de santé
relative à l’amélioration de notre système de santé de 2016, s‘impose peu à peu (1). La
médecine jusqu’alors centrée sur la pathologie, évolue avec une approche centrée sur le
parcours du patient (1). Ce dernier se définit comme une prise en charge globale, portant une
meilleure attention à l’individu et à ses choix, nécessitant l’action coordonnée des différents
acteurs de la prévention, du soin, du médico-social et du social, et en intégrant les
déterminants de la santé comme l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel
et l’environnement.
Pour exemple, en périnatalité, suite à la restructuration du parc hospitalier depuis près
de 30 ans, les durées moyennes de séjour diminuent et les suivis à bas risque s’externalisent
de plus en plus vers la médecine de ville. Nous assistons à un morcellement des prises en
charge où interviennent une multiplicité d’acteurs, dépendant parfois d’organisations multiples
(professionnels de ville, hospitalisation à domicile, dispositif PRADO de l’Assurance Maladie,
Protection Maternelle Infantile (PMI)…(2). Ces différentes articulations et interfaces entre les
acteurs comportent un risque de rupture du parcours de soins et la coordination des suivis
devient un préalable nécessaire. En termes de gestion de risques, si l’on souhaite évaluer nos
nouvelles organisations de soins et réduire les risques associés, il peut être intéressant de
déployer des outils a priori mais aussi a posteriori comme l’analyse rétrospective des
évènements indésirables dans le cadre des revues de mortalité-morbidité. La RMM Parcours
ville-hôpital semble alors un outil tout à fait adapté à ces nouvelles organisations, permettant
8
de travailler autant sur les organisations de soins que des interfaces autour des patients, tout
en favorisant la connaissance des professionnels entre eux.
1.2 LA CULTURE SECURITE DES SOINS
1.2.1 Définitions
1.2.1.1 Gestion des risques
La gestion des risques associés aux soins a été définie avec le décret n° 2010-1408 du
12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins
dans les établissements de santé. Ce concept « vise à prévenir l'apparition d'événements
indésirables associés aux soins, et, en cas de survenance d'un tel événement, à l'identifier, à
en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le
patient et à mettre en œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise » (3).
Par ailleurs, l’approche culturelle du risque a également été marquée par la publication
en 2000 du rapport de l’Académie de Médecine Américaine « To err is Human – Building a
safer health system ». On prend conscience que le risque fait partie de toute activité humaine
Se met alors en place une démarche de gestion des risques, pour réduire les risques
d'évènements indésirables associés aux soins (4).
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), la démarche de gestion des risques vise « à
réduire à un niveau acceptable les risques d'évènements indésirables associés aux soins ».
Elle se décline en quatre étapes : identifier les risques ; les analyser puis les hiérarchiser afin
de les prioriser ; les traiter et en assurer leur suivi. Associant une analyse a priori et a posteriori,
elle fait référence à une approche systémique des évènements indésirables, avec des causes
directes et indirectes. Elle fait émerger la notion de barrières de sécurité pour éviter les sources
d’erreurs (barrière de prévention), les récupérer avant qu’elles ne produisent des
conséquences (barrière de récupération) ou encore pour atténuer leurs conséquences en cas
d’événement indésirable constitué (barrière d’atténuation) (5).
1.2.1.2 Culture sécurité des soins
Il existe plusieurs définitions de la culture de sécurité. Nous retiendrons celle proposée
par la European Society for Quality in Health Care : « la culture de sécurité désigne un
ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des
croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux
patients, lesquels peuvent être liés aux soins ». Par « ensemble cohérent et intégré de
9
comportements », il est fait référence à des façons d’agir, des pratiques communes, mais aussi
à des façons de ressentir et de penser partagées en matière de sécurité des soins » (6).
Compte-tenu de l’importance de cette culture « sécurité des soins », un item relatif à
cette thématique, présenté ci-dessous, a été intégré au référentiel de certification V2010
sous le critère 1.g : «développement d’une culture qualité et sécurité » (7).
Critère 1.g « Développement d’une culture qualité et sécurité »
du référentiel de certification HAS V2010 (7)
1.2.2 Une culture sécurité des soins : pourquoi ?
Ce concept s’est imposé peu à peu suite à l’émergence des crises sanitaires dans les
années 1990 et l’état des lieux relatifs aux évènements indésirables graves (EIG) menée en
2004 et 2009 (8).
Tout d’abord, depuis les années 1990, devant l’émergence de crises sanitaires (crise du
sang contaminé en 1992, crise de la vache folle en 1996, crise de l’amiante en 1997…), il
devient primordial de redonner de la confiance auprès des usagers dans notre système de
soins. Des agences sanitaires sont alors créées progressivement (Agence Française du Sang
en 1993, Agence Française de Sécurité Sanitaire de l'Alimentation en 1999, Agence Française
de la Sécurité et Environnement en 2001) (9) (10).
Ensuite, les études internationales relatives aux EIG permettent de réaliser l’ampleur de
l’impact considérable de ces derniers sur les systèmes de santé en termes de coût humain
et économique. En France, 6.2 EIG liés aux soins surviennent pour 1000 journées
d’hospitalisation, dont un tiers est évitable selon les enquêtes ENEIS de 2004 et 2009 (8). Si
la fréquence d’EIG en santé est de l’ordre de 10-3 par journée d’hospitalisation, la fréquence
des catastrophes dans ces industries est de l’ordre de 10-5 par exposition. La France prend
conscience que les organisations de santé ne figurent pas parmi les activités les plus sécures
comme l’industrie nucléaire ou l’aviation civile et décide d’adopter une culture sécurité pour
10
améliorer la sécurité en santé et éviter la survenue d’erreurs (6). Se sont développées
plusieurs initiatives nationales : des dispositifs règlementaires, la certification des
établissements de santé, le développement professionnel continu, la diffusion publique
d’indicateurs de qualité et sécurité des soins. Des programmes nationaux pluriannuels ont vu
le jour dès 2013 avec le premier programme national pour la sécurité des patients (PNSP)
2013-2017. De façon plus concrète, y sont développés des axes plaçant le patient au cœur du
dispositif : informer le patient co-acteur de sa sécurité, déclarer pour analyser les évènements
indésirables associés aux soins, développer les formations axées sur la culture sécurité des
soins, développer la recherche (11). Plus récemment, en 2015, a été lancé le programme
national d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS).
1.2.3 La structuration de la sécurité sanitaire
Au plan national, les systèmes de vigilance se sont structurés progressivement
comme la pharmacovigilance, l’addictovigilance, l’hémovigilance…. Plus récemment, au plan
régional, apparaissent plusieurs entités régionales avec la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016
de modernisation de notre système de santé (1) : la création de réseaux régionaux de
vigilances et d’appui (RREVA) ; la structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la
sécurité des patients (SRA) relatives aux dysfonctionnements organisationnels et EIAS/EIG ;
et le centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CEPIAS) pour la
lutte contre les infections associées aux soins (IAS) (12) (13) (14).
1.2.4 Evaluation de la culture sécurité des soins
Concernant l’évaluation du niveau de culture sécurité, elle repose sur des méthodes
qualitatives (entretiens par exemple) et des méthodes quantitatives comme des auto-
questionnaires destinés aux professionnels de santé qui permettent de se situer sur une
échelle. 3 outils d’auto-diagnostic sont recensés à ce jour : l’outil Safety Attitudes
Questionnaire de l’université du Texas Johns Hopkins, l’outil américain Hospital Survey On
Patient Safety Culture (HSOPSC) et l’outil anglais proposé par le Manchester Patient Safety
Framework (MaPSaf). Concernant l’HSOPC, il utilise la question « globalement, comment
situez-vous la culture sécurité des soins dans votre service ou votre unité
fonctionnelle ? » avec l’échelle suivante : « excellent, très bon, acceptable, faible, défaillant».
Le niveau de culture y est considéré comme à fort potentiel d’amélioration si le score relatif
aux 43 questions est inférieur ou égal à 50% ; il y est considéré comme développé si le score
est supérieur ou égal à 75% (15). Concernant l’outil MaPSaf présenté ci-dessous, il décline
le niveau de culture sécurité en 5 niveaux : du niveau « A » dans lequel les praticiens
11
considèrent que « la sécurité est une perte de temps », et qui ont peu ou pas d’investissement
pour améliorer la sécurité de soins ; au niveau « E » dans lequel les praticiens intègrent la
sécurité des soins dans chaque acte au quotidien et à chacun à tous les niveaux (16).
Les 5 niveaux de culture sécurité des soins : outil d’auto-diagnostic proposé par
le Manchester Patient Safety Framework (MaPSaf) (16)
Concernant les enquêtes de mesure « culture sécurité des soins » menées en
France, nous pouvons citer 3 enquêtes. Deux se sont appuyées sur l’outil HSOPC. L’une a
été effectuée par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en
Aquitaine (CCECQA) entre 2007 et 2010, auprès de 38 unités de soins (médecine et chirurgie
essentiellement) de 13 établissements de santé aquitains (N=908 participants). Les taux de
participation variaient entre 30 et 100% et la culture de sécurité des soins était globalement à
fort potentiel d’amélioration (score < ou = à 50%) (17) (18). L’autre enquête a été menée en
2013 auprès de 7 unités de soins en obstétrique (N=408). Le taux de participation moyen
atteignait 83% et le niveau de sécurité des soins était perçu comme acceptable pour 42% à
très bon par 50% des participants (19). Enfin, citons l’enquête IPSOS-HAS qui s’est appuyée
sur l’outil MaPSaf, axée sur la perception de la sécurité des soins en ville. La perception de la
sécurité des soins y était très contrastée selon les professions. Sur une échelle de satisfaction
de 1 à 10, elle avoisinait les 6.7/10 pour les médecins généralistes, les 7.1/10 pour les
pharmaciens, et les 7.5/10 pour les infirmiers (20).
1.3 LES EVENEMENTS INDESIRABLES ET LES CIRCUITS DE DECLARATION
La prévention des EIG liés aux soins est devenue, ces dernières années, un enjeu de
santé publique, et notamment au regard de leur caractère souvent évitable. Déclarer un
12
EIAS/EIG constitue le point d’entrée dans le dispositif de veille et de sécurité sanitaires.
Comment évaluer et analyser sans signaler ?
Ce point a fait l’objet d’un rappel aux agences régionales de santé (ARS) dans
l’instruction du 17 février 2017 : pour développer une culture de la déclaration, il est nécessaire
d’engager les professionnels de santé et les directeurs d’établissements, quelle que soit la
gravité de l’évènement (21).
1.3.1 Définitions
Plusieurs types d’évènements indésirables existant, nous avons souhaité clarifier les
différentes définitions. D’une part, ils sont définis selon leur gravité. Par ordre croissant, on
distingue l’évènement porteur de risque (EPR), l’évènement indésirable associé aux soins
(EIAS) et l’évènement indésirable grave (EIG). D’autre part, ils sont définis selon leur
caractère évitable. On recense l’évènement indésirable évitable qui donnera lieu à un plan
d’action et l’évènement non évitable appelé aléa thérapeutique. Enfin, l’évènement indésirable
critique ou sensible a été défini au regard d’un impact sanitaire ou d’un risque médiatique.
Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) : « est un évènement ou une
circonstance associé aux soins qui aurait pu entrainer ou a entrainé une atteinte pour un
patient et dont on ne souhaite pas qu’il se produise de nouveau » (22). Ils peuvent être de 2
ordres : liés à la procédure de soins (liée à la coordination interprofessionnelle, à la continuité
des soins, aux médicaments…) ou liés à l’erreur de gestion de soins (retards ou erreurs de
diagnostic, iatrogénie).
Un événement indésirable grave (EIG) associé aux soins réalisés lors d'investigations,
de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un
événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont
les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un
déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale (13).
Un évènement porteur de risques (EPR) est, selon la définition de la HAS, un «
évènement qui aurait pu provoquer un préjudice au patient mais qui a été évité par le soignant
ou le patient. Une ou plusieurs barrières de sécurité empêchant une évolution plus grave ont
fonctionné ». Ils sont riches en enseignement en termes de gestion des risques (23).
Un évènement indésirable est jugé évitable lorsqu’il est établi qu’il ne serait pas survenu
si « les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au
13
moment de cet évènement ». Près de 46.5 % des EIG seraient considérés comme évitables
(24).
Un évènement indésirable, lorsqu’il est critique ou sensible, doit être transmis au
directeur de l’ARS, selon les critères suivants : événement susceptible d’impliquer une
intervention urgente de l’agence régionale de santé événement susceptible d’être lié au
fonctionnement du système de santé régional, notamment lorsqu’il est de nature à perturber
l’organisation des soins, d’induire des tensions dans l’offre de soins ou d’avoir un impact sur
la prise en charge des patients ; événement porté à la connaissance du public ou susceptible
de l’être eu égard à sa gravité, à sa nature ou à son caractère exceptionnel ; événement
présentant des caractéristiques inhabituelles en raison d’un nombre de cas élevé pour le lieu,
la période ou la population considérée ; événement ayant donné lieu à un signalement ou une
plainte auprès des autorités judiciaires ; événement dont la gestion peut concerner plusieurs
vigilances (25).
1.3.2 Cadre réglementaire
Initiée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé, la déclaration des évènements indésirables, en parallèle des infections
nosocomiales, est rendue obligatoire (26). Elle est renforcée par l’article 117 de la loi du 9
août 2004 relative à la politique de santé publique qui met en place les principes de cette
déclaration et pose les bases de son expérimentation (27) (28). En 2009, il est demandé aux
établissements de santé de mettre en œuvre une politique d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins avec la prévention et le traitement des EIAS notamment (29). En 2010, le
décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les EIAS dans les
établissements de santé va plus loin en précisant les notions suivantes : prévention, analyse
des causes, atténuation des effets dommageables, mesures à mettre en œuvre (3).
Plus récemment, au regard du vieillissement de la population et d’une externalisation
des soins en ambulatoire, les obligations de déclaration des EIG s’appliquent aux secteurs
médico-social et au secteur ambulatoire avec la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de
notre système de santé et la mise à jour de l’article L1413-14 du code de la Santé publique
créé par la loi de 2002 sur les droits des patients : « Tout professionnel de santé ou
établissement de santé ou établissement et service médico-social ayant constaté une infection
associée aux soins, dont une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave
associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée
esthétique ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration au directeur général de
l'agence régionale de santé» (1) (30). Le décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 y définit
les modalités de déclaration des EIG associés aux soins et l’organisation des structures
régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, qui sont mises en place
14
par les ARS afin d’apporter une expertise médicale, technique et scientifique à tous les
professionnels de santé cités ci-dessus (13). Il faudra attendre le décret n°2016-1151 du 24
aout 2016 paru le 13 mars 2017 pour que se mette en place le portail de signalement, dont
l’objectif est de recueillir les signalements et déclarations des EIG des professionnels de santé
et du public (31). Pour rappel, le recueil des déclarations des EIG a débuté en 2009.
1.3.3 Fréquence des EIAS et EIG
Au plan national, dans les établissements de santé, les études ENEIS de 2004 et 2009
ont montré que les EIG sont fréquents : 6.2 EIG/1000 journées d’hospitalisation, dont près de
47% seraient évitables. 119 EIG/374 ont été identifiés en médecine ambulatoire mais tous ne
résultaient pas pour autant d’une pratique « de ville » car certains ont été cliniquement reliés
à des hospitalisations antécédentes (8). Quant à l’Etude nationale en Soins PRImaires sur les
évènemenTs indésirables dite « ESPRIT » de 2013, l’incidence des EIAS s’élevait à 26 pour
1000 actes, dont 22/1000 étaient évitables et 2% représentaient un EIG (32).
En Ile de France, la tendance est à l’augmentation, ce qui peut s’expliquer par une
campagne d’information et de sensibilisation (formulaire de déclaration ARS, plateforme
d’appui aux professionnels de santé...). En 2016, N=341 déclarations d’EIG ont été
enregistrées versus N=223 en 2014 ; aucun EIG n’avait été porté à la connaissance de l’ARS
en médecine ambulatoire (33) (34).
1.3.4 Circuit de déclaration
Au plan national, la déclaration se fait via le portail de signalement des EIG destiné aux
professionnels mais aussi aux usagers (https://signalement.social-sante.gouv.fr). Elle est
ensuite transmise à l’ARS référente du déclarant. La déclaration se fait en 2 temps et est
concrétisée par l’envoi de 2 formulaires. Il y a tout d’abord l’envoi d’un premier formulaire,
envoyé sans délai, qui précise les premiers éléments relatifs à l’évènement. Ensuite, le second
formulaire est envoyé dans un délai de 3 mois comprenant les éléments de retour d’expérience
et les mesures correctives prises ou envisagées (13) (31). Après la clôture du dossier de
déclaration de l’EIG par le directeur général de l’ARS, les deux formulaires de la déclaration
sont transmis par l’ARS à la HAS afin de constituer un recueil national des EIG et d’élaborer
un bilan annuel des déclarations accompagné de préconisations pour l’amélioration de la
sécurité des patients (35).
15
Au plan national : « Dispositif de déclaration des EIGS : les acteurs impliqués », Selon P.CHEVALIER, Mission Sécurité du patient, HAS, 2016 (35)
Au plan local, l’ARS IDF est destinataire des déclarations d’EIG via le portail de
signalement. Chaque déclaration est traitée par le centre d’analyse des risques (CAR) puis
transmise à la délégation départementale (DD) référente du déclarant. Un appui peut être
demandé auprès de la structure régionale d’appui STARAQS, soit par le déclarant à sa
demande, soit par saisine de l’ARS IDF en cas d’EIG critique.
Au plan local : circuit de déclaration des EIG : en pratique
National
Portail de signalement des
EI
Régional
Centre d’analyse des risques (CAR)
= coordination et gestion des EIG
=en lien avec les agences sanitaires ANSM, structures
régionales de vigilances : CRPV, CEIP…
Départemental
Délégation départementale (DD)
=échange avec l’établissement
16
1.3.5 Déclarer les évènements indésirables associés aux soins : pourquoi ?
« Evaluer pour évoluer » : déclarer des EIAS, c’est tout d’abord s’inscrire dans une
démarche d’amélioration en s’appuyant sur l’alerte et l’analyse des EIG. Ce point est
essentiel puisqu’il permet dans un premier temps de déterminer les mesures immédiates de
gestion puis dans un second temps d’identifier les mesures préventives à mettre en œuvre,
dans une approche systémique. Au terme de cette analyse, le caractère évitable/inévitable
peut ainsi être identifié, contribuant au renforcement de la culture sécurité. Puis, sur un plan
pédagogique, déclarer, c’est permettre de tirer des enseignements plus généraux au niveau
régional ou au niveau national en alimentant une base de données nationale à partir de
laquelle la HAS établira un bilan annuel avec des recommandations. Sur le plan économique,
les conséquences peuvent être considérables, comme le rapportait une étude de l’IRDES en
2011 (35). Pour l’année 2007, le surcoût était estimé à environ 700 millions d’euros pour
l’ensemble des établissements de santé, sachant qu’à ces coûts d’hospitalisation n’ont pas
été pris en compte les coûts indirects (charges médicales en ambulatoire, perte de
productivité, arrêt de travail, conséquences économiques en lien avec la dégradation de la
qualité de vie). Enfin, comme nous l’avons évoqué précédemment, la déclaration s’inscrit dans
une démarche réglementaire, pour les EIG tout au moins.
1.3.6 Comment lutter contre les EIG : quels outils à disposition ?
Nous pouvons citer 4 types d’outils qui ont modifié progressivement le paysage de la
qualité-gestion des risques dans l’environnement sanitaire. Le premier outil concerne la
certification des établissements de santé. Mise en place par les ordonnances du 24 avril 1996,
elle a intégré dès la version V2010, la déclaration des EIG avec le critère 8.f : « signalement
et déclaration pour une analyse systémique pour les EIG et une mise en œuvre des mesures
correctives ». Ce critère est une pratique exigible prioritaire (PEP) et doit donc être
obligatoirement renseigné par les établissements de santé dans leur procédure de certification
(7). Le deuxième outil est l’accréditation des médecins en établissement de santé, exerçant
une spécialité ou une activité à risque dont la liste est fixée dans le décret n°2006-909 du 21
juillet 2006 (23). L’objectif est de prévenir ou limiter les conséquences des évènements
indésirables médicaux. Y est également précisée la déclaration des évènements porteurs de
risque. Le troisième outil concerne la check-list du bloc opératoire, dont les objectifs sont de
réduire les erreurs chirurgicales par la vérification de différents points critiques et d’améliorer
la communication au sein des équipes du bloc opératoire. Promue par la HAS, elle est exigible
à travers la procédure de certification des établissements de santé. Enfin, le quatrième outil
est la revue de mortalité-morbidité que nous développerons dans le paragraphe 1.4 (24).
17
1 des 4 outils pour lutter contre les EIG : le critère 8.f
« Gestion des évènements indésirables» du référentiel de certification HAS V2010 (7)
1.4 LA REVUE DE MORTALITE ET DE MORBIDITE (RMM)
Comme nous l’avons vu précédemment, la RMM est un outil pour lutter contre les
EIAS/EIG. Comme toutes les activités complexes ou à risque, la santé a développé des
dispositifs de retours d’expérience afin d’apprendre des activités passées. La RMM en fait
partie.
1.4.1 Historique
Rendues obligatoires en 1983 aux USA dans les établissements de santé dans le cadre
de l’Accreditation Council for Graduate Medical Education, elles sont également intégrées au
dispositif d’amélioration de pratiques médicales dans les hôpitaux du Canada, en Australie et
dans plusieurs pays européens. En France les premières RMM apparaissent dans les
établissements de santé dans les années 1980-1990 selon la littérature pour s’inscrire dans
une démarche d’amélioration des pratiques et de la qualité des soins (37). Elles sont
secondairement intégrées à la certification des établissements de santé, au sein des manuels
V2010 et V2014 (7) (38). Sous l’égide du critère 28.a, elles participent à l’évaluation des
pratiques professionnelles, au même titre que les staffs EPP ou les réunions de concertation
pluridisciplinaires. Promues par la HAS pour être mise en place dans chaque secteur d’activité,
elles sont en revanche obligatoires en chirurgie, anesthésie-réanimation et cancérologie.
Enfin, elles occupent une place de choix dans le Programme National pour la Sécurité des
Patients 2013-2017 à travers les orientations suivantes : « promouvoir la réalisation d’analyses
de causes d’évènements indésirables et de retours d’expérience » en s’appuyant sur des outils
tels la RMM, « faciliter l’appropriation par les professionnels de la méthode du retour
d’expérience » ou encore « s’appuyer sur la pluriprofessionnalité et l’équipe pour construire
une culture de sécurité » (11).
18
Critère 28.a « Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques
professionnelles »(EPP) (7) (38)
1.4.2 Définition
La RMM est « une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par
la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un
dommage au patient » (37). Elle a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour
améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.
1.4.3 Méthode RMM
La RMM a fait l’objet d’un guide de bonne pratique publié par la HAS en 2009 (37). Il y
est recommandé de rédiger une procédure écrite pour décrire l’organisation et le
fonctionnement de la RMM, décrivant l’engagement et la participation des professionnels,
médicaux et paramédicaux, chacun étant soumis au secret professionnel. Les cas sont
présentés de façon anonyme. Les dysfonctionnements sont analysés de façon systémique,
en s’appuyant préférentiellement sur la méthode ALARME que nous présentons dans le
paragraphe 1.4.4 (39) (40). La RMM a pour finalité d’identifier des plans d’actions qui seront
suivis et évalués secondairement. Enfin, comptes-rendus de RMM et bilan d’activité annuel
sont distribués à chaque participant. Transparence et non culpabilisation sont 2 points clefs
pour pérenniser cette démarche : « comprendre ce qui s'est passé ne signifie pas rechercher
un responsable » (37).
1.4.4 La grille d’analyse ALARME
Cette méthode est issue des travaux de J.REASON et de C.VINCENT (41) (42). Elle
présente l’intérêt d’analyser de façon systémique les évènements indésirables qui ne résultent
jamais des seules erreurs humaines mais de l’imbrication en chaine de nombreuses causes
ou facteurs favorisants. Ces causes, appelées systémiques ou latentes, sont plus difficilement
identifiables que les erreurs humaines qui apparaissent comme les causes évidentes,
immédiates des accidents.
19
Approche systémique des risques d’après le diagramme de James REASON (41) (42)
Cette méthode ALARM (Annexe 1) a évolué depuis peu pour devenir ALARME : elle
prend en compte 4 points clés supplémentaires : l’expérience du patient, l’épisode de soins
dans sa globalité, les modalités de détection et de récupération de l’EIAS et le contexte dans
lequel il s’est produit (39) (40).
1.4.5 Pourquoi une RMM ville-hôpital ?
Concernant la méthode de la RMM, celle-ci présente 3 intérêts principaux : un intérêt
pédagogique favorisant un retour d’expérience, un intérêt éthique par rapport au patient, grâce
à la réflexion qu’elle génère sur les actes pratiqués, un intérêt structurant pour les équipes au
regard des plans d’actions mis en place au terme de la RMM (37).
Concernant la RMM Parcours ville-hôpital, les événements indésirables associés aux
soins en ville sont encore mal connus car souvent non déclarés et probablement différents de
ceux rencontrés en établissements de santé, comme l’ont précisé les études ESPRIT (32) et
ENEIS (8). Ceci est d’autant plus à considérer que les soins s’externalisent de plus en plus
vers la ville, les pathologies chroniques augmentent et les parcours de santé se complexifient.
Les analyses des EIAS/EIG doivent se penser de plus en plus en intégrant les interfaces et
les articulations entre les différents professionnels, points connus pour être sources de risque.
En ce sens, la RMM Parcours ville-hôpital est un outil qui s’adapte aux évolutions de
nos pratiques professionnelles et de nos organisations de soins.
Même si cette démarche a été promue par la HAS dès 2009 avec la publication d’un
guide méthodologique en médecine générale (33) ou avec une expérimentation confiée à la
20
Coordination pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles en Auvergne-Rhône-Alpes
(CEPPRAL) en 2013, elle reste innovante (43). Elle est encore peu exploitée dans le champ
des soins primaires ou du secteur médico-social, comme en témoignent les quelques
expérimentations et retours d’expérience (Aquitaine, Lorraine, Isère, Ile de France, région
PACA, Rhône-Alpes..) (44) (45) (46). En Ile de France, le réseau Naitre dans l’Est Francilien
s’est investi dans cette démarche depuis 2013, basé dans un premier temps sur des
dysfonctionnements inter-maternités (staffs inter-maternités) puis sur des dysfonctionnements
relatifs à l’articulation ville-hôpital (RMM réseau). Ces analyses font l’objet de journées
scientifiques où sont rapportés les analyses et plans d’action auprès des adhérents du réseau,
tel un retour d’expérience (47). Le réseau périnatal du Val d’Oise a également rapporté des
actions en ce sens, sous le nom de « Débriefing Réseau» (48).
1.4.6 Valoriser la RMM
La RMM Parcours ville-hôpital peut être valorisée par les éléments présentés ci-
dessous. Ces points pourront participer à mobiliser les professionnels et les inciter à
s’approprier la RMM Parcours ville-hôpital.
En termes de développement professionnel continu (DPC) : une RMM répondant
aux critères de qualité peut être valorisée dans le développement professionnel continu
(formation continue, évaluation des pratiques professionnelles, accréditation des médecins),
la certification des établissements de santé et le système de gestion des risques d'un
établissement. Pour une RMM parcours ville-hôpital, sachant qu’il s’agit d’une évaluation des
pratiques professionnelles, une réflexion peut être menée au sein du réseau afin de valoriser
cette RMM au sein du DPC. Faire intégrer un organisme agréé pour l'accréditation des
médecins pour intégrer la RMM dans les activités peut être une première piste mais il sera
important de l’élargir aux autres professionnels de santé. Rappelons que la loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires,
a élargi l’obligation du DPC à l’ensemble des professionnels de santé (sages-femmes,
pharmaciens, infirmiers…) (29).
En termes de responsabilité pénale sur les professionnels de santé : comme le
précise Pierre Chevalier, magistrat chargé de mission auprès du procureur général auprès la
Cour de cassation, « l’engagement dans une démarche de type RMM n'est pas en soi un
facteur d'accroissement de cette responsabilité mais au contraire, cet engagement apporte la
preuve de la réactivité des équipes face à une situation de risque qui pourrait se renouveler
». Il s'agit donc de décrire les faits et d'en comprendre les causes sans porter de jugement sur
les personnes (37).
21
1.5 LE RESEAU DE SANTE PERINATAL PARISIEN RSPP
Après avoir présenté les spécificités du territoire parisien et le réseau RSPP, nous
aborderons la « culture sécurité des soins » au sein du RSPP.
1.5.1 Spécificités du territoire parisien
Paris s’inscrit dans une région particulièrement marquée par les inégalités sociales et
territoriales de santé. Concernant les besoins de la population, la capitale compte environ
2 220 000 personnes sur son territoire et près de 29 134 naissances domiciliées en 2014 (49)
(50). L’indicateur conjoncturel de fécondité est plus faible (1.54) qu’au niveau national (1.93)
(51). Le taux de prématurité y est légèrement plus faible (6.7%) qu’en Ile de France (7.1%) et
qu’en France (7.4% en 2010). Le taux de pauvreté y est plus élevé (16.1%) qu’au niveau
national (14.3%) ainsi que le taux de bénéficiaires de la couverture maladie universelle (4.4%
à Paris versus 3.1% en France) (49) (50). Concernant l’offre de soins, pour les 29 134
naissances répertoriées, nous comptons à Paris 17 établissements de santé dont 6 de type 1,
7 de type 2 et 4 de type 3 ; 2 hospitalisations à domicile ; 766 sages-femmes, 380
gynécologues-obstétriciens et 5473 médecins généralistes tout mode d’exercice confondu.
Nous parlerons ici de la population totale représentant les professionnels exerçant sur le
territoire parisien (50).
maternité de type 1 maternité de type 2 maternité de type 3
Les maternités du réseau de santé périnatal parisien (source : http://www.rspp.fr) (52)
22
1.5.2 Présentation du réseau RSPP
Concernant la genèse du réseau RSPP, rappelons qu’il y a près de 15 ans, le Nord
parisien présentait un fort taux de natalité, une grande précarité et un manque de possibilités
d'accueil en maternité. Fut alors créé en 2002 un réseau « ville-hôpital » de suivi de grossesse
autour de la maternité de Bichat-Claude Bernard (75018) afin d’améliorer l'accès aux soins et
la qualité des soins. Il deviendra en mars 2007 le réseau périnatal Paris Nord puis en 2016 le
Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP), issu de la fusion progressive des 3 réseaux de
santé parisiens : Paris Nord, Paris Est et Paris Sud. Le territoire concerne Paris.
Concernant l’organisation du réseau RSPP, il est porté par une association de loi
1901 avec des instances de décisions et de pilotage (bureau, conseil d’administration,
assemblée générale), des instances d’expertise (comité scientifique et 3 sous-commissions),
et une cellule de coordination en charge de décliner les projets sur le territoire en s’appuyant
sur des groupes de travail notamment. La cellule de coordination est composée, entre autres,
de 3 sages-femmes coordinatrices (1.8 ETP), 2 pédiatres coordinatrices (1 ETP), 1
puéricultrice (1 ETP), une coordinatrice administrative (0.7 ETP). Le réseau RSPP a pour
mission d’améliorer la prise en charge globale des couples mères-enfants par l’optimisation
des soins périnatals (52). Financé par un Fonds d’Intervention Régional, le réseau RSPP est
lié à l’ARS IDF par une convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens.
Concernant les professionnels du réseau RSPP, ils constituent la population mère
de notre enquête. Elle regroupe des professionnels volontaires impliqués dans le champ de la
périnatalité, quels que soient leur mode d’exercice et le type de structure. Il compte, en 2016,
1344 professionnels adhérents à titre individuel comme par exemple 344 sages-femmes,
123 gynécologues-obstétriciens et 79 médecins généralistes tout mode d’exercice confondu ;
et 44 structures adhérentes : 18 établissements de santé dont 1 hospitalisation à domicile;
1 maison de naissance ; la Protection Maternelle Infantile (PMI) et la Planification et
d’éducation familiale (CPEF) de Paris ; 2 centres de santé ; 11 centres médico-
psychologiques ; 6 centres d’action médico-sociale précoces ; 5 associations médico-sociales
telles l’association de Jumeaux et plus, Terre des Femmes.
1.5.3 Culture Sécurité des soins
Selon le cahier des charges no
2015-227 du 3 juillet 2015, les réseaux de santé en
périnatalité ont pour mission, entre autres, d’apporter une aide méthodologique pour déclarer
les EIG et organiser et soutenir les RMM. Le Réseau de Santé Périnatal Parisien RSPP s’est
fixé, parmi ses axes de travail 2017-2018, l’amélioration de la qualité/sécurité des soins en
périnatalité du parcours patient ville-hôpital. Dans cette dynamique, le RSPP a répondu à un
23
appel à projet de l’ARS IDF, dans le cadre d’un programme d’actions de santé publique. Le
projet a reçu un avis favorable de l’ARS IDF le 9 décembre 2016.
Une convention d’objectifs et de moyens est venue décliner les actions pour
lesquelles le réseau RSPP s’est engagé. L’objectif général de ce projet consiste à mettre en
place « une démarche de retour d’expérience entre le secteur ville et le secteur hospitalier ».
L’objectif spécifique prévoit la « mise en place de RMM sur des cas d’évènements indésirables
touchant le parcours périnatal ville-hôpital ». La convention précise également les 2 actions
financées par ce projet : d’une part, la formation des professionnels et d’autre part, la formation
à la gestion des risques d’une des sages-femmes coordinatrices du RSPP. Le calendrier
prévoit que ces actions se déroulent entre le 15 décembre 2016 et le 31 décembre 2017 (53).
Une évaluation de ce programme est ensuite convenue au sein de la convention, via un bilan
quantitatif et qualitatif des 2 actions citées ci-dessus qui sera remis par le RSPP à l’ARS IDF
en 2018 (53).
1.6 LA STRUCTURE REGIONALE D’APPUI (SRA) A LA QUALITE DES SOINS
ET A LA SECURITE DES PATIENTS
1.6.1 Présentation de la SRA d’Ile de France STARAQS
La SRA est une entité régionale récente, dont les missions ont été fixées par décret en
2016 (13). Il revient aux ARS de mettre en place une SRA au sein de leur territoire régional.
Financée par un Fonds d’Intervention Régional, elle est liée à l’ARS IDF par une convention
pluriannuelle d’objectifs et de moyens. La SRA participe au Réseau REgional des structures
de Vigilance et d’Appui (RREVA).
Elle a pour missions d’aider les professionnels de santé pour l’analyse des déclarations
des EIG, de contribuer à éclairer le directeur général de l’ARS sur les conclusions, d’apporter
une expertise médicale, technique et scientifique aux établissements de santé, aux
établissements ou services médico-sociaux et à tout professionnel de santé quel que soit son
lieu et mode d’exercice. En pratique, elle apporte un soutien méthodologique et une expertise ;
elle sensibilise les professionnels et assure des actions de formations ; enfin, elle participe à
la recherche en qualité-sécurité des soins.
En Ile de France, la SRA est la STARAQS (STructure d’Appui Régionale A la Qualité et
à la Sécurité des prises en charge en Ile de France). Créée en janvier 2016, elle est portée
par une association de loi 1901, le « GRRIFES » composé de 125 gestionnaires de risques
en 2016 (Gestionnaires des Risques- Réseau Ile de France des Etablissements de Santé).
Son fonctionnement est donc similaire au réseau RSPP, s’appuyant sur des instances de
24
décisions et de pilotage (bureau, conseil d’administration, assemblée générale), des instances
d’expertise appelées « collèges » et des groupes de travail. La STARAQS et une cellule de
coordination en charge de décliner les projets sur le territoire en s’appuyant sur des groupes
de travail notamment. Parmi ses objectifs principaux, la STARAQS développe la culture du
signalement et la prise en charge des EI, promeut le retour d’expérience, propose un appui
pour déployer des CREX et assurer la gestion des EIG. Elle compte dans son équipe : un
directeur médical, 1 gestionnaire de risques référent des établissements de santé et un
gestionnaire de risques référent des établissements médico-sociaux et des soins de ville (54).
1.6.2 Accompagnement du réseau RSPP
La STARAQS a été contactée par le réseau RSPP dans le cadre du projet RMM
Parcours Ville-hôpital du réseau RSPP pour solliciter son expertise et son soutien
méthodologique. Ce mémoire s’inscrit dans ce projet. La première réunion a eu lieu le 3 janvier
2017 dans les locaux du RSPP.
La STARAQS au sein du RREVA (Diaporama du GRRIFES, 2016)
Conclusion : Au regard de l’externalisation des prises en charge et du renforcement
de la sécurité de notre système de santé, la RMM Parcours ville-hôpital semble être
un outil intéressant pour sécuriser les articulations et interfaces entre la ville et
l’hôpital mais aussi développer la culture sécurité au sein des territoires. Le réseau
de santé périnatal parisien RSPP a souhaité s’en saisir pour organiser des RMM
Parcours ville-hôpital.
25
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. LES OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE
L’objectif général de cette étude est de développer la culture qualité et sécurité des soins
auprès des professionnels de santé pour sécuriser le parcours des mères et des nouveau-nés
dans une approche ville-hôpital, par la mise en place de RMM Parcours ville-hôpital au sein
du réseau de santé périnatal parisien RSPP.
Le projet s’est déroulé en 2 temps, en s’appuyant sur les 2 objectifs opérationnels
suivants : effectuer un état des lieux relatif aux pratiques des adhérents du réseau RSPP en
termes de culture sécurité des soins et mettre en place des RMM Parcours ville-hôpital au sein
du réseau RSPP.
2.2. LES HYPOTHESES
2 hypothèses ont été proposées.
Hypothèse n°1 : la culture sécurité des soins des professionnels du réseau est à fort
potentiel d’amélioration.
Hypothèse n°2 : la revue de mortalité et de morbidité Parcours ville-hôpital est un outil
pertinent pour impliquer les professionnels dans une démarche de sécurité des soins au regard
de l’externalisation des suivis en ville.
2.3. LA METHODOLOGIE
Notre étude s’est appuyée sur une gestion de projet pour l’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins selon les méthodes de la Haute Autorité de Santé.
2.3.1 Les étapes du projet
Le projet s’est décliné en 4 étapes présentées ci-dessous. Etape T1 : Mise en place du management du projet : Le projet a été validé par les différentes cellules décisionnaires du RSPP : le président,
le bureau et la commission scientifique. Il a également été soutenu par la tutelle régionale,
l’ARS IDF, puisqu’il a fait l’objet d’un financement dans le cadre d’une convention d’objectifs
26
et de moyens RSPP-ARS IDF. Le RSPP a souhaité bénéficier du soutien de la STARAQS
pour son expertise et sa méthodologie en qualité et gestion des risques.
Etape T2 : Enquête descriptive relative à la culture sécurité des soins des professionnels
du réseau RSPP
Envisager la mise en place d’une RMM sans évaluer la culture sécurité des soins auprès
des professionnels de façon plus globale nous a semblé être une approche limitée. Nous
avons donc lancé une enquête descriptive qui s’est appuyée sur un questionnaire (Annexe
II) en ligne auprès des professionnels du réseau RSPP, complétée par 3 entretiens uniques
semi-directifs (grille en Annexe III) pour expliciter l’enquête.
Etape T3 : Mise en place de RMM ville-hôpital
Le RSPP a pris le parti de s’appuyer sur 2 entités organisationnelles pour piloter ce
projet et le pérenniser : un comité de pilotage pluriprofessionnel et une cellule opérationnelle.
2 outils ont été élaborés : une procédure RMM Parcours ville-hôpital (Annexe IV) et une fiche
de signalement pour déclarer un EIG ou EIAS (Annexe V). Ces différents points sont
présentés au paragraphe 2.3.2.1. La 1ère RMM Parcours ville-hôpital a eu lieu le 16 mai
2017. Une évaluation en fin de RMM a été réalisée pour ajuster et améliorer la démarche.
Etape T4 : Mise en place d’un retour d’expérience
Une journée annuelle RMM parcours ville-hôpital a été programmée pour 2018 à
l’attention de l’ensemble des adhérents du réseau RSPP, afin de partager un retour
d’expérience en lien avec les différents dossiers analysés par la méthode RMM au cours de
l’année passée. L’objectif était ici de participer à la construction d’une culture commune aux
différents secteurs d’exercices, au sein du RSPP.
2.3.2 La méthodologie
2.3.2.1 Concernant l’enquête relative à la culture qualité et sécurité des soins
des professionnels du réseau RSPP
L’enquête s’appuie sur un questionnaire complété de 3 entretiens semi-directifs.
- Le questionnaire
L’objectif principal était d’effectuer un état des lieux relatif aux pratiques des adhérents
du réseau RSPP. Les objectifs opérationnels étaient d’évaluer la perception de la culture
sécurité des soins par les professionnels eux-mêmes, d’identifier leurs pratiques, leurs
27
difficultés et leurs besoins, et enfin de les sensibiliser et les impliquer pour la mise en place
d’une RMM ville-hôpital.
Nous avons co-élaboré le questionnaire (Annexe II) avec 3 référents du réseau RSPP
et 3 référents de la STARAQS. Un prétest a été effectué auprès de 14 professionnels entre le
21 février et le 2 mars 2017, toute profession et tout exercice confondu.
Le questionnaire a été envoyé le 6 mars 2017 par voie électronique aux adhérents du
réseau RSPP (professionnels et établissements adhérents) via le logiciel Survey Monkey,
garantissant l’anonymat des participants. L’enquête s’est déroulée sur une durée de 1 mois.
Elle a été clôturée le 6 avril 2017.
Le questionnaire comportait 4 thématiques différentes : le profil du professionnel ; le
niveau de culture qualité et sécurité du professionnel (connaissance des définitions des EIG
et EIAS, expérience de déclaration et d’analyse d’un EIAS…) ; les difficultés et les besoins
des professionnels (dysfonctionnements sources d’EIG et d’EIAS, freins en cas de non
déclaration, besoin de formation) ; la mise en place des RMM Parcours ville-hôpital
(expérience dans ce domaine, intérêt pour y participer).
Un contact téléphonique a été établi dans la mesure du possible auprès des
coordinateurs-trices des établissements adhérents pour les prévenir de l’étude et relayer ce
questionnaire aux professionnels exerçant au sein de leur établissement, afin de favoriser une
participation active. Une relance par emailing a été effectuée en mars 2017 afin de réactiver
le taux de participation. Une relance téléphonique ciblée a également eu lieu fin mars 2017
par un des membres stagiaires du réseau RSPP auprès des professionnels adhérents
présentant un faible taux de participation (médecins généralistes, gynécologues-obstétriciens,
pédiatres, psychologues, pédopsychiatres).
- L’entretien
Les entretiens uniques, menés sur le mode semi-directif, présentaient des questions
ouvertes et fermées rassemblées sous la forme d’un questionnaire. Ils ont duré entre 30 et
90 minutes et étaient de l’ordre de la relance et/ou de la reformulation. Chaque entretien a fait
l’objet d’une prise de notes et d’un retour écrit à l’interviewé. L’analyse des entretiens s’est
appuyée sur la classification des réponses des professionnels selon les critères retenus. Ils
ont été menés auprès de personnalités référentes sur le territoire régional : le président du
réseau RSPP, la coordinatrice de la structure régionale d’appui STARAQS, la présidente de
l’Union Régionale des Professionnels de Santé des Sages-Femmes d’Ile de France. Nous
28
n’avons pas été en mesure d’interviewer un référent du département de la coordination des
vigilances et d’appui de l’ARS Ile de France ni de l’Union Régionale des Professionnels de
Santé des Médecins d’Ile de France, ce qui aurait été une réelle plus-value. Enfin, d’autres
entretiens auprès des professionnels de santé salariés ou de ville auraient présenté un intérêt
pour mieux comprendre leurs besoins. Au regard du calendrier universitaire, il ne nous a pas
été possible de les assurer.
2.3.2.2 Concernant la RMM Parcours ville-hôpital
Concernant les 2 entités organisationnelles mises en place par le réseau RSPP, nous
comptons :
- Le COPIL RMM Parcours ville-hôpital : c’est l’organe décisionnaire du RSPP en
charge de piloter le projet. Il a été constitué via un appel à candidature auprès des
adhérents du RSPP effectué par email au cours des mois de février et mars 2017. Il a
pour mission :
« La sélection des dossiers à traiter selon les déclarations d’EI,
La supervision du déroulement des RMM, des actions d’amélioration qui en
résultent et de la cellule opérationnelle RMM,
La préparation du bilan COPIL et de la journée annuelle RMM Ville Hôpital
pour tous les adhérents. » (Annexe IV)
- La cellule opérationnelle : c’est l’organe de référence en termes d’organisation
de la RMM Parcours ville-hôpital. Elle est pilotée par les coordinateurs du réseau
RSPP (sages-femmes, pédiatres, puéricultrice). Y participent également d’autres
membres du COPIL RMM selon les thèmes et dossiers étudiés. Elle a pour mission :
« La préparation et animation de chaque réunion RMM
La mission d’enquête
La logistique de l’organisation
Le suivi des actions d’amélioration, évaluation et correction.
La rédaction de fiches ALARME et de chemins cliniques à partir de certains
dossiers analysés » (Annexe IV)
Concernant les 2 outils mis en place pour les RMM Parcours ville-hôpital, nous
comptons :
- La procédure RMM Parcours ville-hôpital : c’est une procédure écrite, validée par
le premier COPIL RMM le 31 mars 2017 (Annexe IV). 3 réunions ont été nécessaires
pour la finaliser. Elle a été réalisée à partir des procédures RMM ville-hôpital déjà
existantes (RMM ville-hôpital en Isère, expérimentation PPa), des documents de
références de la HAS et des retours d’expérience de 2 réseaux de santé de périnatalité
29
franciliens : le réseau périnatal du Val d’Oise et le réseau Naitre dans l’est Francilien
(37) (43) (44) (48).
- La fiche de signalement des EIAS/EIG : elle a pour objectif de favoriser la déclaration
des EIAS/EIG et nourrir les RMM. Comment analyser un EIAS/EIG si aucun n’est
déclaré ? Elle a été transmise à plusieurs reprises via un emailing aux adhérents du
RSPP afin de les informer et de les y sensibiliser (Annexe V).
Afin de préparer les membres du COPIL RMM et de la cellule opérationnelle,
l’équipe de la STARAQS a dispensé à ces derniers une formation le 20 avril 2017 pour se
référer à une méthodologie commune. Celle-ci s’est appuyée sur les résultats du questionnaire
pour prendre en compte les besoins et les freins des professionnels du réseau RSPP.
2.3.3 La population de notre enquête
L’enquête a été réalisée auprès de tous les adhérents du réseau RSPP. La population
totale concernait l’ensemble des professionnels exerçant sur le territoire parisien. La
population mère concernait l’ensemble des adhérents du réseau RSPP, soit les N=1565
professionnels, répartis de la façon suivante : N=1344 professionnels adhérents à titre
individuel et N=221 professionnels référents salariés des établissements adhérents,
regroupant des établissements sanitaires et médico-sociaux). Notre échantillon concernait
les participants du réseau RSPP à notre enquête.
Sur le plan méthodologique, la constitution de notre échantillon s’est effectuée selon
une méthode aléatoire simple, selon laquelle chaque membre de la population a une chance
égale d’être choisi. Certes, la méthode des quotas aurait permis une meilleure représentativité
de notre population mère (adhérents du réseau RSPP) mais la méthode aléatoire nous a
semblé plus adaptée pour une enquête exploratoire, pour évaluer une tendance des pratiques
des adhérents du réseau et de les mobiliser autour de la thématique sécurité des soins. Cette
enquête ne sera donc pas représentative des différents sous-groupes de la population mère
(adhérents du réseau RSPP) : profession, mode d’exercice, secteurs médico-psycho-social.
(55).
Nous avons considéré que le secteur psychique concerne les psychiatres, pédo-
psychiatres et psychologues, les CMP et CAMPS ; le secteur social concerne les assistantes
sociales, les responsables de centres sociaux et d’associations. Ont été inclus dans le groupe
« établissements de santé » : les établissements de santé publics, privés dit ESPIC, privés à
but lucratif et les hospitalisations à domicile. Ont été inclus dans le groupe « professionnels
30
assurant des soins de ville » : les professionnels libéraux, les maisons et centres de santé, les
professionnels exerçant au sein des PMI/CPEF et les CMP/CAMPS.
Nous avons pris le parti au regard d’effectifs de sous-groupes parfois très faibles, d’en
rassembler certains : gynécologues-obstétriciens et gynécologues médicaux ; échographistes
et radiologues ; psychiatres, pédopsychiatres et psychologues pour les professionnels du
secteur psychique. Egalement, nous avons associé l’exercice mixte (50% salarié/50% libéral
environ) à l’exercice salarié en considérant que les professionnels à exercice mixte sont
intégrés aux différentes actions de l’établissement dont ils dépendent (staffs, formation
continue, évaluation des pratiques professionnelles, certification…), se rapprochant ainsi de
la culture sécurité des soins des salariés.
2.3.4 La période et le territoire d’étude
La gestion du projet « Mise en place d’une RMM parcours ville-hôpital » s’est déroulée
du 3 janvier 2017 au 15 juin 2017. Pour rappel, ce projet s’est inscrit dans le cadre d’une
convention d’objectifs et de moyens co-signé avec l’ARS Ile de France, qui se déroule entre
le 15 décembre 2016 et le 31 décembre 2017, avec possible report jusqu’au 30 juin 2018.
Le territoire étudié concernait le territoire parisien du réseau de santé périnatal parisien
RSPP.
2.3.5 Le traitement des résultats
Les questionnaires ont été traités grâce à l’utilisation des logiciels Microsoft Office Excel
2013 et Survey Monkey, selon des tris à plat et des tris croisés. Devant chaque résultat à une
question, il sera indiqué le nombre exact de réponses exploitées, les chiffres et pourcentages
étant calculés sur cette base. Le test statistique du chi-2 a été utilisé (56).
2.3.6 Le récapitulatif de la méthodologie (tableau n°1 ci-dessous)
31
Etapes de l’étude Méthodologie Dates
Etape T1 : Mise en place du
management du projet
Acceptation de l’appel à projet de
l’ARS IDF pour la mise en place
de RMM parcours ville-hôpital
9/12/2016
Sollicitation de la STARAQS,
structure régionale d’appui à la
qualité et à la sécurité des soins
d’Ile de France
3/01/2017
Etape T2 : Enquête relative à la
culture sécurité des soins des
professionnels du réseau RSPP
Questionnaire en ligne à l’attention
des professionnels du réseau
Du 6/03/2017
au 6/04/2017
3 entretiens semi-directifs Du 30/03/2017
au 15/06/2017
Etape T3 : Mise en place de RMM
parcours ville-hôpital
Réunion du 1er Comité de pilotage
RMM Parcours Ville-Hôpital 23/03/2017
Formation des membres du
Comité de pilotage RMM Parcours
Ville-Hôpital
20/04/2017
RMM Parcours ville-hôpital n°1 16/05//2017
Etape T4 : Mise en place un
retour d’expérience
Journée annuelle RMM parcours
ville-hôpital Janvier 2018
Tableau n° 1 : Récapitulatif de la méthodologie
32
3. RESULTATS ET ANALYSE
Le projet, qui vise à développer la culture sécurité des soins auprès des professionnels
du réseau RSPP par la mise en place de RMM Parcours ville-hôpital, s’est déroulé en 2
temps : la conduite d’un état des lieux relatif aux pratiques des adhérents du réseau RSPP et
la mise en place des RMM Parcours ville-hôpital au sein du réseau RSPP.
Nous présenterons dans ce chapitre les principaux résultats et l’analyse de notre projet :
dans un premier temps, seront présentés ceux relatifs à l’enquête axée sur la culture-sécurité
des soins ; dans un second temps ceux relatifs à la mise en place de la RMM Parcours ville-
hôpital au sein du réseau RSPP.
3.1 ENQUETE DESCRIPTIVE RELATIVE A LA CULTURE SECURITE DES SOINS
DES PROFESSIONNELS DU RESEAU RSPP (ETAPE T2)
Nous avons réalisé un état des lieux des pratiques des adhérents du réseau RSPP : les
professionnels ont-ils intégré cette culture ? Déclarent-ils des EIAS/EIG ? Si oui, auprès de
qui ? Les analysent-ils ? Autant de questions auxquelles nous avons souhaité répondre pour
préparer le projet des RMM Parcours ville-hôpital et l’inscrire dans une dynamique plus large
de gestion des risques et de sécurité des soins.
Nous présenterons successivement la description générale de notre échantillon, son
profil, son niveau de culture sécurité des soins, sa connaissance des circuits de déclaration et
méthodes d’analyse, les freins à la déclaration rencontrés par les professionnels et leurs
besoins en termes de formation.
3.1.1 Description générale de l’échantillon d’étude
3.1.1.1 La constitution de l’échantillon (participants)
Notre échantillon comptait N=388 questionnaires sur N= 1565 envoyés aux adhérents
du RSPP (population mère), soit un taux de participation de 24.8%, avec une participation
des 3 secteurs : sanitaire, psychique et social. Par comparaison aux autres études, le taux de
participation est généralement plus élevé, oscillant entre 30% pour les plus bas 30% (17) à
60% (N=948) pour une enquête menée en Bretagne par la FORAP en 2016 (56), 79%
(N=127/160) pour l’étude ESPRIT (31), première étude française sur les EIAS en ambulatoire
menée en 2013, ou encore 83% (N=408/492) pour une enquête mesurant la culture sécurité
en obstétrique menée en 2013 rapportée par la HAS (19).
33
Concernant le secteur sanitaire, certains sous-groupes se sont particulièrement
mobilisés par rapport à la population mère (adhérents du réseau RSPP) : 69 % (N=42/61) des
professionnels exerçant au sein des PMI/CPEF, 55% (N=33/60) des puéricultrices, 41.4%
(N=34/82) des médecins généralistes, 40.4% (N=139/344) des sages-femmes et 35%
(N=43/123) des gynécologues-obstétriciens/gynécologues médicaux. Notons également le
faible taux de participation des kinésithérapeutes (5% ; N=4/80) à la différence des
ostéopathes (27% ; N=13/48) (Graphique n°1).
Les représentants d’usagers ont également répondu présents (N=1/6).
1 10 100 1000 10000
anesthésiste, pharmacien
coordonnateur, cadre de santé
diététicienne nutritionniste
échographiste-radiologue
gynécologue obstétricien/médical
médecin généraliste
pédiatre
sage-femme
puéricultrice
kinésithérapeute
orthophoniste, psychomoteur
ostéopathe
représentant des usagers
autres
Graphique n°1 : Composition de notre échantillon (secteur sanitaire)
Population totale (Paris) Echantillon (participants) Population mère (adhérents)
26
6
12
114
11
56
16
12
4
6
0
1
16
0
11
0
0
0
0 20 40 60 80 100 120
pédopsychiatre
psychanalyste
psychiatre
psychologue
responsable association/centre social
assistante sociale
Responsables CMP et…
directeur d'établissement
responsable de centres de santé
Graphique n°2 : Composition de notre échantillon (secteurs psychique et social)
Echantillon Population mère
34
Concernant les secteurs psychique et social, ils enregistrent respectivement la
participation suivante : 14.55% (N=23/158) et 13.2% (N=11/83). Une attention a été portée à
ce qu’ils soient représentés pour plusieurs raisons : d’une part, la périnatalité se caractérise
par une approche globale ; d’autre part, la culture sécurité des soins s’ouvre à ces 2 secteurs,
comme le démontre l’ensemble des textes réglementaires récemment parus relatifs à la
déclaration des EIG (13). Enfin, notons que, historiquement, le RSPP a compté pendant
plusieurs années une psychologue coordinatrice dans son équipe, ce qui peut expliquer une
plus forte mobilisation de ce secteur au regard des travaux déjà engagés (Graphique n°2).
Concernant le mode d’exercice :
Notre échantillon (participants) compte une majorité de professionnels salariés alors que
notre population mère (adhérents du RSPP) compte une majorité de professionnels libéraux
(Graphique n°3).
3.1.1.2 Le profil de notre échantillon (participants)
Concernant les professions, sont davantage représentées les professions ayant une
spécificité en lien avec la périnatalité, à savoir les sages-femmes (36% ; N=139/388), les
gynécologues-obstétriciens (11% ; N=43/388), les pédiatres (10% ; N=39/388), les
puéricultrices (8.5% ; N=33/388). Les médecins généralistes sont également représentés à
hauteur de 8.2% (N=32/388).
Concernant le mode d’exercice, 40% (N=152/380) de notre population assure un
exercice libéral versus 60% (N=228/388) un exercice salarié et mixte.
54% (N=849)
40% (N=152)
46% (N=716)
60% (N=228)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Population mère (adhérents)
Echantillon (participants)
Graphique N°3 : Mode d'exercice de notre échantillon (participants) (N=380)
salariés et mixtes libéraux
35
Concernant les structures d’exercice :
Les structures relatives aux soins de ville sont représentées à hauteur de 53.4%
(N=236/442) versus les établissements de santé (hospitalisations à domicile comprises),
représentés à hauteur de 46.6 % (N=206/442) (Graphique n°4).
Nous nous sommes demandé secondairement si le type d’exercice (établissements de
santé versus soins de ville) pouvait avoir un impact sur la culture « sécurité des soins ».
Concernant les activités exercées :
N=146
33
19
N=167
15
N=42
12 8
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Graphique N°4 : Structure d'exercice (plusieurs réponses possibles) de notre échantillon (participants) (N=376)
établissement de santépublicétablissement ESPIC
établissement privé
cabinet libéral
maisons/centres de santé
protection maternelleinfantileCAMPS/CMP
hospitalisation à domicile
N=84
1440 57
N=191
117 99
38 46
N=163
41 57 5614
105
30 4481
0
200
400
1
Graphique N°5 : Activités pratiquées (plusieurs réponses possibles) par notre échantillon (participants) (N=381)
salle de naissance chirurgie gynécologique
interruption volontaire de grossesse pédiatrie
consultation entretien prénatal/préparation à la naissance
suivi de grossesses patholgiques diagnostic anténatal
échographie de diagnostic/interventionnelle suites de couches/allaitement
actes infirmiers dépistage néonatal
kinésithérapie orthophonie
vaccination suivi social
suivi psychologique/psychiatrique autres
36
Les activités qui sont majoritairement pratiquées concernent les activités de ville.
Seulement 22% (N=84/1277) de notre échantillon assure une activité de salle de naissance,
activité considérée comme secteur à risque (Graphique n°5) (58).
Concernant l’activité à risque, nous avons souhaité évaluer secondairement l’impact
d’une activité à risque sur la culture sécurité des professionnels. Pour notre étude, nous avons
pris le parti de définir arbitrairement les professionnels comme à risque ceux effectuant :
- une activité relative à la salle de naissance
- et/ou au diagnostic anténatal
- et/ou au suivi des grossesses pathologiques
- et/ou à la pédiatrie pratiquée en établissement de santé
- et/ou à la chirurgie gynécologique, incluant la pratique des interruptions volontaires de
grossesse.
- un exercice salarié ou mixte pour les professionnels de santé (médecins, sages-femmes,
puéricultrices…)
- un exercice libéral ASSOCIE à un exercice en établissement privé à but lucratif afin de
ne pas exclure les médecins spécialistes (gynécologues-obstétriciens, pédiatres,
anesthésiste..) qui exercent les activités à risque en établissements de santé privés à
but lucratif.
36%(N=36)
47% (N=48)
13% (N=13)
3% (N=3) 1% (N=1)
Graphique N°6 : Profession exercée par les professionnels ayant une activité considérée comme à
risque (N=101)
gynécologues-obstétriciens-gynécologues médicaux
sages-femmes
pédiatres
IDE-puérucltrices
médecins généralistes
37
Sont concernés 101 professionnels soit 26% de notre échantillon (N=101/388). Ils
sont majoritairement représentés par les professions sages-femmes et gynécologues-
obstétriciens et exercent pour la plupart en établissements de santé publics (Graphiques n°6
et n°7).
Quand nous interrogeons notre échantillon, les situations les plus à risques sont par
ordre décroissant : les pathologies obstétricales (52% ; N=143/277), les actes en lien avec
l’accouchement (37%. N=103/277), les psychopathologies (36% ; N=100/277) et les difficultés
d’accès aux soins/droits (35% ; N=97/277).
Au final
Concernant les acteurs assurant les soins de ville, ils se sont fortement
mobilisés (53.4%) aux côtés de ceux exerçant en établissements de santé (46.6%), ce
qui répond à notre objectif qui consistait à mobiliser les professionnels de ville pour
débuter les RMM Parcours ville-hôpital. Concernant les acteurs considérés comme
assurant une activité à risque, ils représentent un peu plus d’un quart de notre
échantillon, ce qui nous permettra d’évaluer l’impact de leur activité sur la culture
qualité-sécurité des soins.
3.1.2 Le niveau de culture sécurité des soins
Dans un premier temps, nous avons souhaité connaître la perception de notre
échantillon en termes de culture qualité-sécurité des soins en nous appuyant sur l’outil d’auto-
diagnostic proposé par la MaPSaF décrit dans la partie « Approche contextuelle» du mémoire
(16).
N=62
N=19
N=7
N=22
N=2 N=2
0
10
20
30
40
50
60
70
Graphique N°7 : Structures d'exercice des professionnels ayant une activité considérée comme à risque (N=101)
établissements de santépublic
établissements de santéprivé ESPIC
établissements de santé àbut lucratif
cabinet libéral
maisons/centres de santé
PMI/CPEF
38
90.5% des professionnels estiment avoir un niveau de culture élevé (proactive) à très
élevé (intégrée) (Graphique n°8). Ces résultats sont comparables quels que soient les modes
d’exercice, les structures d’exercice et les professions. Par exemple, le niveau de culture perçu
comme élevé/très élevé par les établissements de santé HAD comprises (92.3% ; N=156/169)
est similaire à celui des professionnels assurant les soins de ville (91.6% ; N=186/203). Cette
perception du niveau de culture sécurité de notre échantillon est particulièrement élevée si
nous la comparons à d’autres enquêtes comme celle menée en obstétrique (N=408) en 2013.
Le niveau de sécurité des soins était perçu comme acceptable pour 42% des participants et
très bon par 50% des participants selon l’échelle HSOPC (19).
Au final, la perception du niveau de culture sécurité de notre échantillon par les
professionnels eux-mêmes est élevée voire très élevée.
Dans un second temps, au regard de ces résultats, nous avons souhaité savoir si notre
échantillon avait intégré les pratiques relatives à la culture « sécurité des soins ». Ce sont les
2 indicateurs suivants qui nous ont paru le plus pertinents, même si ces derniers restent
déclaratifs : le taux de déclaration des EIG par les professionnels et le fait d’avoir déjà
participé/animé des analyses rétrospectives d’EIAS/EIG. Seulement 24% (N=78/328) des
professionnels disent avoir déjà déclaré un EIAS/EIG, 10% (N=34/328) ne se sentent pas
concernés et 38% (N=110/292) ont déjà participé et/ou animé des analyses rétrospectives
d’EIAS/EIG.
07
24
151144
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Graphique N°8 : Perception du niveau de culture sécurité par les professionnels eux-mêmes (N=326)
indifférente : la sécurité est une perte detemps , peu ou pas d'investissement pouraméliorer la sécurité de soins
réactive : je pense à la sécurité a posterioriaprès que l'incident ait eu lieu
bureaucratique : axé sur l'administratifpour prouver que tout a été fait dans lesrègles lors de contrôles éventuels
proactive : visant à améliorer la qualité des soins de manière proactive, avec un investissement continu notamment dans l’organisation de mon activité
intégrée : la sécurité des soins fait partieintégrante de mes actes au quotidien, elleest présente à tous les niveaux dans monactivité
39
Concernant l’indicateur « taux de déclaration des EIG », dans les enquêtes de mesure
de culture sécurité, il avoisinait dans les établissements de santé 56% en France entre 2007
et 2010 et 64% aux Etats-Unis en 2004 (17) (18). Concernant l’enquête menée en 2013 dans
des services d’obstétrique (N=408), c’était 47% des professionnels qui n’avaient déclaré aucun
EIAS/EIG sur les 12 derniers mois. Ce taux peut être considéré comme un taux plutôt faible
de déclaration puisque cela concerne les EIAS et EIG et non pas les EIG uniquement. Pour
notre population, ce sont 66% de notre échantillon qui n’avait jamais déclaré d’EIG. Même si
ces indicateurs ne sont pas similaires entre les 2 enquêtes, pour autant ils permettent de
donner une tendance. Ce taux peut donc être considéré comme un taux plutôt faible. Enfin,
dans les enquêtes nationales, étaient rapportées uniquement des incidences d’EIG ou EIAS.
Dans les établissements de santé, l’incidence s’élevait à 1 EIG tous les 5 jours dans un service
de 30 lits (8) et pour les soins de ville, elle s’élevait à un EIAS tous les 2 jours chez les
médecins généralistes, dont 2% étaient des EIG (13). Concernant l’indicateur « taux de
participation/analyse à des analyses rétrospectives d’EIAS/EIG », nous n’avons pas retrouvé
d’indicateurs de comparaison.
Au final, le taux de déclaration d’EIG s’avère faible.
Nous observons un réel décalage entre une perception élevée du niveau de culture par
les professionnels et un faible taux de déclaration des EIG. Ceci converge avec les résultats
de cette enquête citée ci-dessus auprès des 7 unités d’obstétrique, où le niveau de sécurité
était perçu par 92% des professionnels comme acceptable à très bon alors que le score final
relatif au questionnaire d’évaluation montrait un niveau de culture sécurité dit « à fort potentiel
d’amélioration », soit avec un score < ou = à 50% (19).
Au final, nous observons un réel décalage entre une perception élevée du niveau de
culture par le professionnel lui-même et un faible taux de déclaration des EIG.
*
Dans un troisième temps, au regard de ces résultats, nous nous sommes demandés
si l’exercice en établissements de santé ou la pratique d’activité à risque pouvait avoir un
impact dans l’intégration de cette culture.
40
Focus relatif aux professionnels exerçant en établissement de santé versus ceux
assurant des soins de ville
Ici, les professionnels exerçant en établissements de santé (HAD incluses) ont
davantage intégré la culture sécurité dans leur pratique versus les professionnels assurant
des soins de ville (différences significatives) (Graphique n°9). Ceci est en cohérence avec la
littérature qui rapportait, en 2011, que les professionnels exerçant en établissement de santé,
« plus sollicités sur la question de la sécurité, apparaissent avoir des attitudes plus matures
sur le sujet qu’en ville, où la dynamique reste timide » (20). De même, ces résultats convergent
vers ceux du bilan des EIG publié par l’ARS IDF en 2014 puisque 62% des déclarations étaient
assurées par les établissements de santé et aucun EIG n’avait été rapporté par les
professionnels assurant des soins de ville (33).
Focus relatif aux professionnels exerçant une activité considérée comme à risque
33%(55/167)
59%(39/136)
29%(87/147) 26%(47/180)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
j'ai déjà déclaré un EIG j'ai déjà animé ou participé àune anlyse rétrospective d'EI/EIG
Graphique N°9 : Intégration de la culture sécurité :Etablissements de santé versus soins de ville
(en pourcentage/nombre)
établissements de santé(HAD comprise)
soins de ville(libéral, centres de santé, PMI, CAMPS/CMP)
40% (35/87)
64% (55/86)
22% (34/152) 22% (35/157)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
j'ai déjà déclaré un EIG j'ai déjà animé ou participé àune analyse rétrospective
Graphique N°10 : Intégration de la culture sécurité :professionnels assurant une activité à risque versus non à risque
(en pourcentage/nombre)
activité à risque activité non à risque
P=0.016
P=0.003 P=1.27 10
-10
P=2.24. 10-8
41
Ici, les professionnels exerçant une activité considérée comme à risque ont davantage
intégré la culture sécurité dans leur pratique versus les professionnels exerçant une activité
considérée comme non à risque (différences significatives) (Graphique n°10). Concernant les
professions, ce sont les gynécologues-obstétriciens-gynécologues-médicaux et
échographistes-radiologues qui semblent avoir une connaissance plus précise des circuits de
déclaration et d’analyse des EI/EIG définitions. Ce sont également ces mêmes professions,
associées aux pédiatres et aux sages-femmes qui paraissent avoir davantage intégré la
culture qualité sécurité des soins (différences non significatives au regard des faibles effectifs).
Au final, le fait d’exercer en établissements de santé ou d’assurer une activité que
nous avons considérée comme à risque a un impact positif en termes d’intégration
de la culture sécurité des soins. La culture sécurité des soins en périnatalité est plus
fortement développée pour les professionnels exerçant en établissements de santé
et pour ceux exerçant une activité à risque.
3.1.3 La connaissance des circuits de déclaration et des méthodes d’analyse
Nous avons ensuite cherché à comprendre ce décalage entre la forte perception du
niveau de culture sécurité et le faible taux de déclaration des EIG par notre échantillon.
Dans un premier temps, nous nous sommes demandé si le faible taux de déclaration
des EI/EIG était en lien avec un défaut de connaissance : les professionnels connaissent-ils
les définitions de l’EIAS/EIG ? Connaissent-ils les circuits de déclaration ? Qu’en est-il des
méthodes d’analyse ?
38%, N=123
27% ; N=89
35%; N=111
Graphique N°11 : Connaissez-vous la définition de l'EIG? (N=327)
oui
non
j'en avaisune vagueidée
42
Seulement 38% (N=123/327) de notre population a connaissance de la définition de
l’EIG et 27% (N=88/324) d’un dispositif de déclaration (Graphique N°11). En revanche, la
méthode « revue de mortalité-morbidité », est connue par 59.5% (N=173/291) de notre
population, mais seulement par 30% des professionnels libéraux, ce qui nécessitera une
sensibilisation ciblée auprès de ces derniers.
Au final, la définition des EIG et les circuits de déclaration sont peu connus de notre
échantillon, ce qui est en cohérence avec la faible part de professionnels ayant déjà
déclaré un EIG (24%) ou ayant participé/animé une analyse d’EI/EIG (38%).
*
Dans un second temps, d’après ces résultats, nous nous sommes demandé si
l’exercice en établissements de santé ou la pratique d’activité à risque considérée comme
élevée pouvait avoir un impact dans la connaissance des circuits de déclaration et des
méthodes d’analyse.
Focus relatif aux professionnels exerçant en établissement de santé versus ceux
assurant des soins de ville
Ici, les professionnels exerçant en établissements de santé (HAD comprise) ont une
meilleure connaissance relative au circuit de déclaration (p=0.017) et aux méthodes d’analyse
(p=0.02) que les professionnels assurant les soins de ville (différences significatives)
(Graphique n°12). De façon plus précise, ce sont les établissements de santé et les
maisons/centres de santé qui semblent avoir une meilleure connaissance et intégration de la
culture sécurité (différences statistiques non significatives). En revanche, cette connaissance
30%(48/160)
77%(119/154)
18%(34/190)
64%(151/235)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
je connais un dispositif de déclaration je connais une méthode rétrospective desEIG
Graphique N°12 : Les professionnels connaissent-ils un circuit de déclaration des EI/EIG et une méthode pour les
analyser ? Résultats en pourcentage
établissements de santé (HAD comprise)
soins de ville (libéral, centres de santé, PMI, CAMPS/CMP)
P=0.017
P=0.02
43
semble moindre au sein des cabinets libéraux, PMI/CPEF et CAMPS/CMP (différences
statistiques non significatives).
Focus relatif aux professionnels exerçant une activité considérée comme à risque :
NS : non significatif
Ici, les professionnels exerçant une activité considérée comme à risque ont une
meilleure connaissance relative aux méthodes d’analyse (p=2.47.10-8) versus les
professionnels exerçant une activité non à risque (différences significatives) mais il n’a pas été
retrouvé de différence significative concernant la connaissance des dispositifs de déclaration.
Au final, la culture sécurité des soins en périnatalité est plus fortement développée
pour les professionnels exerçant en établissements de santé versus ceux dispensant
des soins de ville (connaissance des dispositifs de déclaration et des méthodes
d’analyse rétrospective d’EIG). Pour les professionnels assurant une activité à risque
versus ceux assurant une activité non à risque, elle est partiellement plus développée
(connaissance des méthodes d’analyse uniquement).
3.1.4 Les freins à la déclaration rencontrés par les professionnels
Dans un premier temps, devant le faible taux de déclaration des EIG de notre
échantillon (participants), nous nous sommes demandé si les professionnels rencontraient des
freins pour déclarer les EIAS/EIG : en existe-t-il et quels sont-ils ?
40% (35/88)
93%(94/101)
(23% (23/171)
60%(131/217)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
je connais un dispositif de déclaration je connais une méthode rétrospective desEIG
Graphique N°13 : Les professionnels connaissent-ils un circuit de déclaration des EI/EIG et une méthode pour les
analyser ? Résultats en pourcentage
activité à risque élevé activité non à risque
P=0.059 (NS)
P=2.47 10-8
44
Les professionnels rencontrent 4 freins majeurs : la méconnaissance des circuits de
déclaration, le manque de temps, la difficulté à identifier un évènement comme étant un
EIAS/EIG et le besoin d’accompagnement (Graphique n°14). Ces résultats sont en cohérence
avec ceux rapportés dans l’enquête IPSOS menée auprès des 501 professionnels libéraux en
2011 (20). Les 3 freins principaux rapportés étaient : le manque de temps, l’absence
d'organisation dédiée au signalement et à l'analyse des événements indésirables et le manque
d'information méthodologique/d'accompagnement. Ainsi, 6 ans après l’enquête IPSOS, les
principaux freins semblent ne pas avoir évolués.
En revanche, la crainte du jugement (8% ; N=18/219) est faiblement citée alors que cela
constituait un frein pour 31% des répondants de l’enquête IPSOS (20). Enfin, pour seulement
près de 3% (N=7/219) de notre échantillon (participants), l’absence de déclaration est liée à
un manque d’implication ou au fait de considérer la démarche comme inutile. Nous pouvons
en déduire que notre population a pris conscience de l’importance d’investir une démarche
qualité-sécurité des soins.
Au final, les 4 freins majeurs observés sont : la méconnaissance des circuits de
déclaration, le manque de temps, la difficulté à identifier un évènement comme étant
un EIAS/EIG et le besoin d’accompagnement.
*
64,00%
34,00%
26,00%23,00%
15,00%
11%
8,00%
1,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Graphique N°14 : Si vous ne déclarez pas ou n'analysez pas d'EIG et/ou d'EIAS, quelles en sont les raisons (N=219)?
méconnaissance du circuit dedéclarationmanque de temps
difficulté à identifier un évènementcomme étant un EI ou EIGabsence d'accompagnement par unprofesionnel formédémarche complexe
absence d'organisation pour lesignalementcrainte d'une sanction, crainte judiciaire
autres
manque de visibilité/confiance dans lesystèmeculpabilité
crainte de reproche dupatient/entouragele fait de ne pas avoir droit à l'erreur
manque d'implication
absence de rémunération
Démarche inutile
45
Dans un second temps, nous nous sommes demandé si la RMM Parcours ville-hôpital
pouvait être un outil en mesure de répondre aux besoins et freins évoqués ci-dessous.
Tout d’abord, notre échantillon est majoritairement favorable pour participer aux RMM
Parcours ville-hôpital : 49% (N=142/292) le souhaitent et 30% (N=89/292) sont indécis donc
la méthode semble bien accueillie par notre population (Graphique n°15).
Ensuite, les attentes évoquées viennent répondre aux freins cités précédemment. Les
professionnels souhaitent être accompagnés dans l’analyse d’EIG (14%), être
sensibilisés /formés à la déclaration d’EIG (14%). Parmi leurs motivations, ils évoquent le
retour d’expérience, la possibilité de bénéficier d’actions de formation, d’être informés des
EIAS/EIG, la mise en place de procédures adaptées au cadre ville-hôpital. De même, pour les
30% d’indécis (N=89/292), ils ont besoin d’être informés pour comprendre l’intérêt d’une telle
démarche (Graphique n°16).
49% ; N=149
21% ; N=61
30% ; N=89
Graphique N°15 : Souhaiteriez-vous participer à une RMM Parcours ville-hôpital (N=292)?
oui
non
je ne sais pas
23%
21%
15%
14%
14%
7%6%
Graphique N°16 : Quelles sont vos principales attentes vis-à-vis de cette RMM Parcours ville-hôpital (N=261)?
échanger entre confrères
mettre en place des actionscorrectricesanalyser les EIG/EI
être accompagné dans l'analysed'EIG/EIêtre sensibilisé/formé à ladéclaration d'EIG/EIdisposer d'outils et de supports pourla RMMse déculpabiliser au regard d'EIG/EI
46
Au final, la RMM Parcours ville- hôpital semble être un outil pertinent et intéressant
pour sensibiliser et former les professionnels dans la démarche culture sécurité des
soins.
Enfin, concernant les freins évoqués par notre échantillon pour participer à une RMM
Parcours ville-hôpital, c’est le manque de disponibilité qui est le plus souvent cité. Il sera
nécessaire de prendre en compte cet élément si l’on souhaite mobiliser les acteurs au regard
des RMM Parcours ville-hôpital. Précisons que 47% (N=98/206) émettent une préférence en
soirée et 25 % (N=51/206) en fin d’après-midi. Ont été évoqués de façon minoritaire : le fait de
ne pas se sentir concerné ou d’avoir une activité non hospitalière, l’absence de compétences,
la crainte d’être jugée ou le manque de rémunération. Ici aussi, nous constatons le besoin
d’informer et de sensibiliser les professionnels.
Au final, les freins relatifs à la déclaration des EIAS/EIG concernent majoritairement
la méconnaissance des circuits de déclaration.
3.1.5 Les besoins en termes de formation
Au regard des freins soulevés précédents, il nous est apparu logique d’aborder les
besoins en termes de formation de notre échantillon (participants).
Dans un premier temps, nous avons évalué leur besoin de formation (Graphique
n°17).
2% (5) 7% (20)
55% (161)
36% (106)
Graphique N°17 : La proposition d'une formation axée sur la culture qualité et gestion des risques en périnatalité
pour les adhérents du RSPP vous semble-t-elle (N=292)?
pas du tout utile
peu utile
utile
très utile
47
64% (N=202/318) considèrent leur niveau de formation à l’analyse des EIAS/EIG comme
plutôt insatisfaisant ou très insatisfaisant et 91% (267/292) considèrent comme utile ou très
utile une formation axée sur la qualité-gestion des risques (Graphique n°17). Notre enquête
aura donc permis de sensibiliser les professionnels à cette thématique et aux besoins sous-
jacents de formation, et ce malgré leur niveau de culture sécurité perçu comme élevé-très
élevé.
Concernant l’utilité d’une formation, une différence significative est observée en faveur
des établissements de santé versus les professionnels assurant des soins de ville (p=0.035).
En revanche, aucune différence statistique n’est constatée entre les professionnels exerçant
une activité considérée comme à risque versus non à risque.
Au final, il existe un besoin réel de formation pour notre échantillon. Une attention
pourra être apportée aux professionnels assurant des soins de ville qui sont plus
nombreux à considérer la formation comme peu utile.
*
Dans un second temps, afin de mieux cibler des actions de formation, nous avons
souhaité interroger notre échantillon sur leurs attentes, sous la forme d’une question ouverte
(Graphiques n°18-19).
15
5 5
3
14
5
4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Graphique N°18 : Thématiques souhaitées par les professionnels (N=51)
déclaration et circuit etanalyse EI/EIG,
gestion des situations àrisques
communication avec lepatient (après un EIG ou pas,problème de compréhension)
risques juridiques (EI/EIG,secret professionnel,responsabilité et risque)
articulation entreprofessionnels (interfaces,ville-hôpital, conflit
communication ville-hôpital(transmission, dossiermédical)
coordination des soins
Axe méthodologie Axe organisation des soins
48
4 thématiques ont émergé en gestion des risques que nous proposons de
rassembler comme suit : la méthodologie, l’organisation des soins, la prise en charge
hospitalière et la prise en charge ambulatoire. Ici encore la déclaration et le circuit d’analyse
des EIAS/EIG apparaissent prioritaires, sachant qu’il peut exister un biais puisque le début du
questionnaire abordait les questions (questions 8, 9 et 22) relatives à la connaissance de
l’EIAS/EIG, d’une méthode d’analyse. La communication entre professionnels, les articulations
entre les différentes interfaces ou ville-hôpital, les questions relatives au parcours de soins et
aux pratiques de salles de naissance sont également très souvent citées. Ceci confortent
encore une fois que notre enquête cible l’articulation ville-hôpital et a permis de mobiliser des
acteurs exerçant en établissements ET des acteurs de ville, point important au regard des
objectifs de celle-ci qui vise à mettre en place les RMM Parcours ville-hôpital.
Au final, les actions de formation attendues par notre échantillon concernent la
méthodologie en termes de qualité-gestion des risques, l’organisation des soins, la
prise en charge hospitalière et ambulatoire.
***
Conclusion :
Nous retiendrons que la culture sécurité est à fort potentiel d’amélioration pour
notre échantillon. Ceci est marqué par un important décalage entre le niveau
élevé/très élevé de la culture sécurité des soins perçu par les professionnels eux-
mêmes et les faibles taux de déclaration des EIG ou de participation/animation à une
6
43
11
6
5
0
2
4
6
8
10
12
Graphique N°19 : Thématiques souhaitées
par les professionnels (N=44) salle de naissance(accouchement, réanimationnéonatale, travail en équipe)
complications obstétricales(prééclampsie, hémorragie,traumatisme)
pathologies maternelles,fœtales
parcours de soins (suiviprénatal/postnatal, ictère,allaitement)
suivi à risque psycho-social
psychopathologies (suivi, ville-hôpital)
Axe hospitalier Axe ambulatoire
49
méthode d’analyse d’EIAS/EIG. La culture sécurité des soins est plus fortement
développée pour les professionnels exerçant en établissements de santé. Elle est
partiellement plus développée pour ceux exerçant une activité à risque. Les freins
relatifs à la déclaration des EIAS/EIG concernent essentiellement la méconnaissance
des circuits de déclaration et le manque de temps. La mise en place de RMM Parcours
ville-hôpital peut être un outil pertinent pour sensibiliser et impliquer les
professionnels dans cette démarche, si l’on ne néglige pas certains freins, comme le
manque de disponibilité des professionnels, qui est un des plus souvent cités. Des
besoins de sensibilisation et de formation en termes de qualité-sécurité des soins ont
fortement émergé auprès des professionnels.
***
3.2 MISE EN PLACE DE RMM PARCOURS VILLE-HOPITAL, EVALUATION,
PERENNISATION (ETAPE T3)
3.2.1 La mise en place des 2 entités organisationnelles
Le RSPP a pris le parti de mettre en place 2 entités organisationnelles pour piloter ce
projet et le pérenniser.
3.2.1.1 Le COPIL RMM Parcours ville-hôpital
Le comité de pilotage RMM (COPIL RMM), organe décisionnaire, a une place
stratégique, dans le sens où il aura aussi pour mission de valider le choix des cas à analyser
et de veiller au suivi des plans d’actions. C’est un des leviers incontournables pour assurer
une pérennisation des RMM Parcours ville-hôpital.
Sa composition pluriprofessionnelle, définie par le RSPP, est répartie de la façon
suivante :
Des membres de la coordination du RSPP : 2 sages-femmes coordinatrices, 2
pédiatres coordonnateurs, la puéricultrice coordinatrice
2 membres du comité scientifique du RSPP
un professionnel ressource formé à la méthodologie des RMM : 1 sage-femme
coordinatrice du DHU Risques et Grossesse
des professionnels volontaires parmi les adhérents libéraux du RSPP : 1 sage-femme,
1 médecin généraliste, 1 gynécologue, 1 pédiatre, 1 assistante sociale, 1 acteur de
PMI, 1 psychologue, 1 psychiatre, 1 échographiste.
50
des professionnels volontaires représentant les 16 maternités du territoire :
obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes, pédiatre et gestionnaire des risques (non
pourvu à ce jour)
un représentant des usagers du réseau (titulaire/suppléant) (Collectif Inter-Associatif
autour de la NaissancE)
20 professionnels adhérents se sont portés volontaires pour intégrer le COPIL RMM qui
compte 28 membres (Graphiques n°20 et 21).
La majorité des professions sont représentées au sein du COPIL RMM. Manque la
profession d’échographiste pour être conforme à la procédure RMM Parcours Ville-hôpital. Un
recrutement est en cours. Un représentant des usagers a également été intégré au COPIL
RMM.
Graphique N°21 : Répartition du COPIL RMM selon les exercices :
1
6
6
13
3
2
1
11
12
Graphique N°20 : Répartition du COPIL RMM selon les professions (N=28)
Sage-femme coordinatrice DUH
Equipe de coordination RSPP
Sage-femme
Médecin généraliste
Gynécologues-obstétriciens
Psychiatre et pédopsychiatre
Pédiatre
Kinésithérapeute
Ostéopathe
Psychologue
Assistante sociale
Représentant d'usagers
8
1
10
1
5
12
Libéral
PMI
Etablissement de santé
Représentant d'usagers
RSPP
Professionnel ressource
Membre du comité scientifique
51
Le RSPP a été attentif à ce que les différents modes d’exercice et secteurs médico-
psycho-sociaux soient représentés, ce qui a été respecté. Le secteur libéral n’y est que
faiblement représenté (29%) alors que le réseau RSPP compte 54.2% de professionnels
libéraux parmi ses adhérents. Le secteur psychique est représenté par 1 psychiatre, 2
pédopsychiatres, 1 psychologue ; le secteur social par une assistante sociale.
3.2.1.2 La cellule opérationnelle
La cellule opérationnelle a une place stratégique, dans le sens où elle assure le
travail de terrain pour mettre en place la RMM avec le déclarant, construire avec les
professionnels les outils et assurer le suivi des actions mises en place. Le fait qu’elle soit
pilotée par les coordinateurs salariés du RSPP en fait un atout managérial primordial pour
garantir du temps dédié à ces missions. De même, sa connaissance des divers acteurs du
territoire, son positionnement neutre au regard des différentes institutions ou exercices et enfin
son approche partenariale ne font que conforter le choix du réseau RSPP dans la mise en
place de cette organisation. Ceci apparait comme un gage de pérennisation de la
démarche.
3.2.2 Les outils
3.2.2.1 La procédure RMM Parcours ville-hôpital
Concernant la rédaction de la procédure écrite de la RMM Parcours ville-hôpital, deux
points ont posé questions. Tout d’abord, le point relatif aux professionnels conviés à la
RMM Parcours ville-hôpital a fait l’objet de nombreuses discussions au sein du COPIL
RMM. Quels sont ceux invités à la RMM ? Sont-ils directement concernés par le cas à
analyser ? S’ouvre-t-elle à d’autres professionnels dans une démarche pédagogique ou un
retour d’expérience notamment ? S’ouvre-t-elle aux professionnels pouvant être impliqués
dans la mise en place des futurs plans d’action et pour les engager? Quelle est la limite avec
la journée annuelle Retour d’expérience ? A ces questions, a été communément décidé de
proposer un cadre relativement large à la procédure qui leur permettra de s’approprier la
méthode et d’adapter ces organisations aux questions/cas traités. Pour la 1ère RMM Parcours
ville-hôpital, 24 personnes étaient présentes. A titre comparatif, l’équipe de l’Isère a débuté
avec un groupe restreint et a souhaité l’élargir dans un second temps (44). Pour
l’expérimentation RMM PPa rapportée par la HAS, les groupes oscillaient entre 6 et 14
participants inscrits et précisait qu’« il semble également plus facile de créer un groupe
pluriprofessionnel de novo que d’étendre un groupe mono professionnel existant » (43).
52
Ensuite, l’identification des cas éligibles à la RMM Parcours ville-hôpital a dû être
définie et illustrée à la demande des membres du COPIL RMM. En effet, l’EIAS/EIG analysé
en RMM Parcours ville-hôpital diffère de l’EIG analysé en RMM hospitalière, l’objectif étant de
ne pas reproduire une RMM hospitalière mais bien de cibler les articulations ville-hôpital dans
les parcours de soins. C’est également un point soulevé dans notre enquête, puisque la
difficulté à identifier un événement comme étant un événement indésirable concernait 34% de
notre échantillon. Une annexe a donc été rédigée à la procédure pour répondre à ce besoin,
définissant les différents types d’EIAS/EIG avec des exemples concrets. Une communication
a été envoyée par emailing aux adhérents du RSPP pour définir les EIAS/EIG pouvant faire
l’objet d’une déclaration et d’une RMM Parcours ville-hôpital.
3.2.2.2 La fiche de signalement des EIAS/EIG
Certains écueils ont émergé. Dans notre enquête, même si 89% de notre échantillon
considéraient comme pertinent la création d’un outil de déclaration, la déclaration d’EIAS/EIG
auprès du RSPP, en parallèle du portail de signalement national, constituait une réserve
évoquée par 1/6 des répondants. Par souci de simplicité et parce qu’elle ne souhaitait pas être
redondante avec le portail national des signalements, la 1ère version s’est avérée rapidement
insuffisante. Elle ne permettait pas de de recenser les éléments nécessaires à une possible
analyse en RMM. La 2ème version a été enrichie pour recueillir les informations nécessaires au
COPIL RMM et hiérarchiser les cas : le cas à analyser aborde-t-il l’articulation ville-hôpital ?
Répond-t-il aux problématiques de notre population ? Disposons-nous de suffisamment
d’éléments pour l’analyser en RMM ?
3.2.3 Les moyens
Une formation des membres du COPIL RMM Parcours Ville-hôpital a été dispensée par
la STARAQS. Forts des résultats de notre enquête qui rapportait un besoin de formation axée
sur la qualité-gestion des risques pour 91% de notre population, cette formation s’est déroulée
sur une journée le 20 avril 2017, soit 3 semaines avant la 1ère RMM Parcours ville-hôpital.
Celle-ci avait pour objectif d’acquérir et maîtriser la méthodologie et de l’intégrer au sein du
RSPP, afin de construire une culture commune pour les membres du COPIL RMM. Au total,
on note un taux de participation de 57% (N=16/28). Le programme de la formation est
disponible en annexe VI.
Une évaluation de la formation a été réalisée par questionnaire pour les participants
(taux de participation de 81%). Elle a été considérée comme plutôt satisfaisante voire très
satisfaisante pour plus de 90% des participants, mettant en exergue la qualité de son contenu
53
et les échanges entre les membres du COPIL RMM, malgré la non réalisation d’un atelier
pratique liée au retard pris dans le déroulement de la formation.
3.2.4 La 1ère RMM Parcours ville-hôpital
La 1ère RMM Parcours Ville-hôpital s’est déroulée le 16 mai 2017.
3.2.4.1 Le lieu
Le COPIL RMM a souhaité organiser la RMM au sein du réseau RSPP, local « neutre »,
afin de respecter la parité de chaque mode d’exercice, favoriser la place de chacun et sa libre
expression. La RMM étant déjà appliquée dans les établissements de santé, il était important
d’impliquer les acteurs assurant les soins de ville afin de les engager au mieux dans cette
expérience. Ceci rejoint la culture du RSPP qui, historiquement, est né du réseau ville-hôpital
à l’initiative de Dominique MAHIEU-CAPUTO, sa fondatrice.
3.2.4.2 Le cas analysé
Le cas retenu concerne un ictère néonatal sévère non hémolytique chez un nouveau-né
à terme ré-hospitalisé à J7 (J0 : jour de la naissance), après une sortie précoce. Le choix du
cas est une étape importante.
Pourquoi celui-ci a-t-il été retenu ? Tout d’abord, plusieurs cas avaient été soumis par
les membres du COPIL RMM mais certains relevaient davantage d’une problématique
interhospitalière et avaient donc été exclus. Afin de faciliter ultérieurement l’élection des cas à
traiter, un tableau de suivi des EIAS/EIG a été élaboré pour les répertorier par thématique et
identifier leur criticité en termes de gravité, fréquence et niveau de maîtrise de risque. Il
présentait l’une des criticités les plus fortes parmi les EIAS/EIG déclarés au sein du réseau
RSPP (fréquence : 2 ; gravité : 5 ; criticité : 10). Enfin, soumis par un membre du COPIL RMM,
il permettait de mobiliser les acteurs plus facilement au regard des futurs plans d’actions à
mettre en place.
3.2.4.3 Le choix des experts
Il a été fait le choix de convier des experts dans la procédure RMM pour apporter une
connaissance scientifique à la RMM Parcours ville-hôpital, ceci avec plusieurs objectifs. Le
premier est de donner les règles de bonne pratique, moteur également cité dans notre enquête
pour participer aux RMM. Le deuxième est la possibilité d’identifier les écarts à la norme,
concernant des articulations qui ne sont pas toujours documentées dans la revue de la
54
littérature. Rappelons que Paris et le réseau RSPP ont l’avantage de concentrer un nombre
non négligeable d’experts, facilitant ainsi leur mobilisation. Rappelons qu’ont été invités à cette
RMM, 3 experts en lien avec l’ictère néonatal : l’expert national exerçant au sein du centre de
référence d’hémobiologie périnatale (75012) et 2 experts relatifs au suivi postnatal à domicile,
dont 1 membre d’une société savante. Enfin, il a été décidé de solliciter la STARAQS pour
évaluer l’application de la méthode, ce qui a fait l’objet d’un débriefing post RMM.
3.2.4.4 La participation des professionnels
24 professionnels ont participé à la 1ère RMM Parcours ville-hôpital : 4 membres de
l’équipe du RSPP dont le président, 9 membres du COPIL RMM, 6 professionnels venus
présenter le cas et issus de l’établissement de santé concerné, 3 experts (2 sages-femmes
libérales, 1 médecin référent du Centre National de Référence d’Hémobiologie Périnatale), 2
membres de la STARAQS, structure régionale d’appui. N’a pu être présent le professionnel
de ville ayant assuré le suivi à domicile, de par son éloignement géographique et d’une
moindre disponibilité. Ce dernier a été sollicité pour le recueil d’informations, en amont de la
RMM, par la maternité d’origine et non par la cellule opérationnelle (non conforme à la
procédure pour ce dernier point).
3.2.4.5 La méthodologie
La méthodologie ALARME a été utilisée, de façon conforme à la procédure RMM
Parcours ville-hôpital. 4 écarts ont été identifiés :
le non-respect des critères d’éligibilité à la sortie précoce
une insuffisance de transmissions des informations pour le praticien de ville
le dysfonctionnement dans l’organisation du suivi de ville
la difficulté à avoir un référent en établissement de santé en cas de
réhospitalisation.
3.2.4.6 Les plans d’actions
6 actions d’amélioration ont été définies et sont en cours de réalisation :
une sensibilisation des équipes de la maternité aux critères de sortie précoce
une adaptation du dossier patient valorisant davantage ces critères
une amélioration des outils de transmission des informations pour le praticien de
ville (fiche de liaison ou compte-rendu d’hospitalisation plus précis, copie des
courbes de bilirubinémie transmis à la patiente)
55
la mise en place d’une formation à l’attention des professionnels du réseau sur
le risque ictère néonatal/déshydratation
l’identification des professionnels de recours après la sortie en cas de
réorientation du nouveau-né en cas d’ictère)
la création d’un annuaire ressource
Leur suivi est assuré via un tableau de bord, avec pilotes et échéancier.
3.2.4.7 La traçabilité et les outils rédigés en fin de RMM
Un compte-rendu anonymisé a été rédigé en cours de RMM Parcours ville-hôpital.
Accompagné du tableau de bord des actions, il a été envoyé dans un second temps aux
participants de la RMM et du COPIL RMM. Une fiche de synthèse anonymisée présentant les
écarts, les facteurs contributifs, les barrières n’ayant pas fonctionné et les plans d’actions a
également été rédigée et consultable sur le site du réseau RSPP (Annexe VII).
3.2.4.8 L’évaluation de la 1ère RMM Parcours ville-hôpital
L’évaluation se déroule en 2 temps : le jour-même de la RMM avec la réunion de
débriefing menée avec la STARAQS et un questionnaire de satisfaction auprès des
participants (N=20/24 questionnaires ; taux de participation de 83.3%) ; a posteriori dans le
cadre d’indicateurs d’évaluation inscrits dans la convention d’objectifs et de moyens conclus
entre le réseau RSPP et l’ARS Ile de France.
56
- Evaluation le jour-même de la RMM
Graphique N°22 : Questionnaire d’évaluation auprès des N=20 participants
Le jour-même de la 1ère RMM Parcours ville-hôpital
Concernant les points forts, c’est tout d’abord l’intérêt porté aux échanges
pluridisplinaires qui émerge le plus : qualité des débats entre les professionnels pour 100%
des participants versus 100% et 84% des 2 expérimentations dont nous disposons (43) (44) ;
intérêt des apports théoriques et de l’identification des dysfonctionnements relatif au cas
(échanges avec les experts). Concernant la dynamique de groupe, 95% ont été satisfaits de
la qualité de l'animation de la réunion. Ces points ont été également remarqués par la
STARAQS : qualité des débats, apport des experts, la liberté d’expression de chacun, la prise
de parole et l’écoute de chaque mode d’exercice. Enfin, la volonté de poursuivre l’expérience
est réelle (90% de nos participants) et 65% pensent que la RMM aura un impact sur leurs
pratiques.
Concernant les points à améliorer, ils sont en lien avec l’animation de la RMM. La
nécessité de canaliser le groupe a été rapportée par 5 participants. En effet, le souci de
bienveillance et d’expression de chacun peut s’avérer plus difficile à manager auprès d’un
groupe de 24 participants. Quant à la qualité de l’analyse de l’évènement, même si 95% en
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Non répondu
Pas du tout satisfait
Peu satisfait
Satisfait
Tout à fait satisfait
57
ont été satisfaits, la méthodologie n’a pour autant pas été strictement respectée comme le
souligne 1 participant : 1 écart n’a pu être analysé en lien avec l’absence du professionnel de
ville ; les plans d’actions n’ont pas été finalisés pendant la RMM (actions, pilotes, calendrier) ;
la validation des plans d’actions a dû être effective a posteriori de la RMM par emailing, lors
de l’envoi du compte-rendu de la RMM. Ceci converge avec l’évaluation de la STARAQS qui
soulignait la nécessité de respecter la gestion du temps et la méthodologie pour pouvoir
aborder toutes les étapes de la RMM, y compris la formalisation et la validation des plans
d’action par les membres de la RMM. Ont également été rapportés la nécessité que chaque
acteur concerné par la prise en charge puisse être présent (ici le praticien libéral était
absent) et la nécessité de connaître parfaitement le dossier. En effet, l’analyse d’un écart
(dysfonctionnement dans l’organisation du suivi de ville) n’a pu être optimale et certaines
questions posées pendant la RMM n’ont pu obtenir de réponse précise, ce qui peut avoir un
impact sur la qualité des plans d’action à mener.
- Evaluation a posteriori : le suivi d’indicateurs
Au terme de l’année 2016, les indicateurs d’évaluation convenus entre le réseau RSPP
et l’ARS IDF sont cités ci-dessous :
Sur le plan quantitatif : nombre et mode d’exercice des professionnels présents
à chaque RMM Parcours ville-hôpital, nombre de professionnels formés aux
RMM, nombre de RMM organisées par an, nombre d’évènements analysés par
an, nombre d’évènements ayant donné lieu à des actions d’amélioration,
nombre d’actions mises en place, nombre de participants aux formations.
Sur le plan qualitatif : type d’actions correctives, évolution de l’impact des
actions sur le parcours ville-hôpital.
Conclusion :
Concernant la mise en place des RMM Parcours ville-hôpital, le réseau s’est
doté de 2 entités organisationnelles : d’un comité de pilotage (COPIL RMM) pour
l’organisation et le choix des cas à analyser ; d’une cellule opérationnelle pour le suivi
des actions de terrain. Deux outils ont été mis en place : une procédure écrite afin de
préciser le cadre des RMM et une fiche de signalement pour favoriser la déclaration
des EIAS/EIG au sein du réseau RSPP. Le projet a été accompagné par la SRA
STARAQS. Une formation des membres du COPIL RMM avant la 1ère RMM Parcours
ville-hôpital a permis de construire une culture commune auprès de ces derniers.
Des points forts ont été repérés : intérêt d’échanger entre professionnels, liberté
58
d’expression de chacun, apport des experts au moment de ces RMM et volonté de les
poursuivre. Des points de vigilance ont été identifiés comme la présence nécessaire
de l’ensemble des acteurs concernés par le cas ; l’exercice difficile de la dynamique
de groupe nécessitant bienveillance et respect de chacun ; le respect de la
méthodologie.
59
PARTIE 4 : DISCUSSION
Rappelons l’objectif général de notre travail de recherche : développer la culture qualité
et sécurité des soins auprès des professionnels de santé du réseau RSPP, par la mise en
place de RMM Parcours ville-hôpital.
Ce chapitre se décline en 3 parties : dans un premier temps, la partie « discussion »
relative à l’enquête axée sur la culture-sécurité des soins, dans un second temps, la partie
« discussion » relative à la mise en place de la RMM Parcours ville-hôpital au sein du réseau
RSPP et enfin, dans un troisième temps, les perspectives du projet.
4.1 ENQUETE DESCRIPTIVE RELATIVE A LA CULTURE SECURITE DES SOINS
DES PROFESSIONNELS DU RESEAU RSPP (ETAPE T2)
Pour l’enquête, seront présentés un rappel succinct des principaux résultats de celle-ci,
les différents points de discussion, les points forts puis les limites et biais de l’enquête.
4.1.1 Résumé des principaux résultats
Nous retiendrons que le niveau de culture sécurité des soins est perçu comme élevé/très
élevé par les professionnels eux-mêmes. Pour autant, il existe de faibles taux de déclaration
des EIG ou de participation/animation à une méthode d’analyse d’EIAS/EIG. En ce sens notre
hypothèse n°1 est vérifiée : « la culture sécurité est à fort potentiel d’amélioration pour les
professionnels adhérents du RSPP ». Au fur et à mesure de l’enquête, nous avons constaté
que la culture sécurité des soins est plus fortement développée pour les professionnels
exerçant en établissements de santé versus ceux assurant des soins de ville. Pour les
professionnels assurant une activité à risque versus non à risque, elle est partiellement plus
développée.
Les freins en lien avec le faible taux de déclaration d’EIG peuvent être expliqués en
partie par une méconnaissance des circuits de déclaration, un manque de disponibilité et des
difficultés à identifier un évènement comme un EIAS/EIG. Les professionnels considèrent
majoritairement comme insuffisant leur niveau de formation en termes de gestion des risques
et ont rapporté un fort besoin de formation, ce qui s’avère être une piste de travail non
négligeable pour le réseau RSPP. Pour les sensibiliser, il est nécessaire de cibler largement
les professionnels, tout mode, type de structure et professions confondus, sans pour autant
tenir compte de la perception que chacun peut en avoir.
60
Enfin, la mise en place de RMM Parcours ville-hôpital peut s’avérer être un outil pertinent
et intéressant pour sensibiliser et impliquer les professionnels dans cette démarche. Pour ce
faire, il ne faudra pas négliger le manque de disponibilité des professionnels, évoqué comme
un frein majeur par notre échantillon. En ce sens notre hypothèse n°2 est vérifiée : « la revue
de mortalité et de morbidité parcours ville-hôpital est un outil pertinent pour impliquer les
professionnels dans une démarche de sécurité des soins ».
4.1.2 Les points de discussion
Un décalage notable :
Nous observons un décalage entre un niveau élevé de culture sécurité perçu par les
professionnels eux-mêmes et un faible taux de déclaration et d’analyse des EIAS /EIG.
Ce décalage peut constituer un frein potentiel pour les professionnels eux-mêmes, en termes
de sensibilisation et de formation à venir. Pourquoi suivre une formation si les professionnels
considèrent leur niveau de culture sécurité comme satisfaisant ? Ce point de vigilance devra
être pris en compte par le réseau RSPP pour sensibiliser les professionnels et les impliquer
dans la démarche. Même si ce décalage a été relevé dans une autre enquête en 2013 (19), il
sera difficile de parler de validité externe au regard des nombreux biais (échelle d’auto-
évaluation différentes, professionnels ville-hôpital versus professionnels des établissements
de santé…).
Un faible taux de déclaration d’EIG
En ce qui concerne notre échantillon, il est possible que ce faible taux de déclaration soit
en lien avec une moindre connaissance des définitions d’EIG, des circuits de déclaration et
des méthodes d’analyse. Or, l’actualité réglementaire relative à l’EIG (déclaration obligatoire,
portail national de signalement) a été particulièrement dense suite à la loi du 26 janvier 2016
relative à la modernisation de notre système de santé (13) (31). Nous aurions pu nous attendre
à une sensibilisation plus importante des professionnels, devant cette actualité et la
communication qui a pu en découler. Ce caractère récent peut-il être un élément explicatif,
dans le sens où ils n’ont pas encore eu le temps de s’approprier ce nouveau cadre ? Ont-ils
eu connaissance de cette réglementation ? Ou encore, ceci peut-il un intérêt limité pour la
thématique sécurité des soins ?
S’inspirer des professionnels dont la culture sécurité des soins est plus fortement
développée
Tout d’abord, nous avons relevé au fur et à mesure de l’enquête, que les
professionnels exerçant en établissements de santé ont une culture sécurité plus
développée. Plusieurs éléments peuvent venir expliquer cette observation. L’approche
61
réglementaire et incitative ont pu avoir un impact, comme la certification des établissements
de santé ; la mise en place des RMM dès les années 1980-1990 ; l’obligation de déclarer les
EIG pour les établissements de santé dès 2002 (26) ; la mise en place de circuits de
déclaration bien avant le portail national de signalement. Des organisations internes en ont
découlé : recrutement de gestionnaires de risque, formations internes, système de déclaration
interne des EIAS/EIG ...Enfin, les établissements de santé ont pour vocation à prendre en
charge la pathologie aigue, ce qui concentre le haut risque et par conséquent peut augmenter
la fréquence des déclarations des EIG par rapport aux professionnels de ville. Nous avons
constaté que les professionnels exerçant une activité considérée comme à risque ont
une culture sécurité partiellement plus développée. Ceci peut s’expliquer par le fait que les
médecins soient sensibilisés depuis plusieurs années à la culture qualité et sécurité des soins
dans leur formation. Comme le soulignait la coordinatrice de la SRA STARAQS lors d’un
entretien mené dans le cadre de notre enquête, les médecins ont été les premières
professions en santé à y être incité : développement professionnel continu, mise en place des
EPP, accréditation des médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité
d’obstétrique, d’échographie obstétricale et de réanimation entre autres dès 2006 (23).
Il peut donc être intéressant de s’inspirer de ces « parcours sécurité » : comment y ont-
ils été incités, quels moyens ont été mis en œuvre pour construire cette culture sécurité ? Pour
les établissements de santé, nous pouvons constater que les RMM et la déclaration des EIG
ont été des outils, entre autres, pour initier et cultiver la sécurité des soins. Ce sont également
ces outils sur lesquels s’appuie le réseau RSPP pour développer cette culture au sein du
réseau. Pour les professionnels exerçant une activité à risque, prenons l’exemple de
GYNERISQ, organisme agréé par la HAS qui a été créé en 2007 pour les gynécologues-
obstétriciens. Ces derniers doivent s’engager de façon individuelle dans une démarche de
gestion des risques, qui consiste à déclarer les évènements porteurs de risques et à
rechercher les facteurs favorisants pour la mise en place de mesures préventives (barrières).
L’objectif final est d’aider les professionnels à bien connaître ces situations, à mettre en place
dans leur environnement spécifique les mesures essentielles pour éviter les accidents et à
assumer leur responsabilité professionnelle à toutes les étapes de la prise en charge. En
contrepartie, ce dispositif leur permet de bénéficier d’une aide à la prime de leur assurance
professionnelle (59). Il pourrait donc être intéressant d’élargir les dispositifs incitatifs
comme GYNERISK à d’autres professionnels, selon le risque auquel ils sont exposés :
les professionnels de santé exerçant en salle de naissance ou dans les services de
chirurgie gynécologique, les médecins généralistes par exemple et faire preuve
d’innovation en ce sens.
62
Les professionnels assurant des soins de ville
Les professionnels assurant des soins de ville ont une culture sécurité moins développée
au sein de notre échantillon. Ceci est en cohérence avec les conclusions de la présidente de
l’URPS Sages-femmes IDF, interviewée dans le cadre de notre enquête : « la culture qualité
et sécurité des soins semble très peu développée à ce jour pour les soins de ville…Cette
thématique est à construire auprès et avec les professionnels de ville ». Certains freins sont à
considérer et même si la crainte du jugement n’était que peu citée au sein de notre échantillon
(8% ; N=18/219), il paraît intéressant de ne pas le négliger, comme le soulignait la présidente
de l’URPS Sages-Femmes d’IDF : « Il faut vraiment prendre en compte les freins : attention
au risque de jugement qui pourrait être mal vécu par le professionnel qui sous déclarera ou ne
déclarera pas. Il y a besoin d’informer, de sensibiliser et rassurer les professionnels de ville
sur ce que deviennent ces déclarations ». Il aurait également été intéressant de connaître le
positionnement de l’URPS Médecins IDF mais il ne nous a pas été possible de les rencontrer.
Rappelons qu’une structuration de la culture sécurité semble avoir été initiée au sein des
exercices de groupe depuis plusieurs années. Pour les centres de santé, un référentiel
d’auto-évaluation des centres de santé existe depuis 2007, avec une incitation financière à la
clef selon un accord national (60) (61). Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles,
des indicateurs pour l’amélioration de la prise en charge des patients sont intégrés aux contrats
d’objectifs et de moyens, en contrepartie de financements alloués par les tutelles (62). Il
pourrait donc être intéressant de s’appuyer sur ces outils pour réfléchir à des modèles
plus adaptés aux professionnels de ville ayant un exercice isolé ou de groupe non
formalisé pour développer la culture sécurité. N’oublions pas que les centres de santé
et maisons de santé pluriprofessionnelles restent encore minoritaires sur notre
territoire français. Allons-nous vers une future certification des centres/maisons de
santé ? Une future accréditation de tous les professionnels de santé libéraux ?
4.1.3 Les points forts
Une sensibilisation des professionnels
Cette enquête aura mobilisé près d’1/4 des professionnels du réseau RSPP. Un fort
besoin de formation à la culture sécurité des soins a émergé de l’enquête, alors même que
les professionnels percevaient leur niveau de culture sécurité comme élevé-très élevé,
notamment avec les questions posées en deuxième partie du questionnaire (« connaissez-
vous la définition d’un EIAS, d’EIG, d’un dispositif de déclaration… »). En ce sens, cette
enquête exploratoire aura été l’occasion, même si cela ne faisait pas partie de nos objectifs
initiaux, de les sensibiliser et d’identifier leurs besoins de formation.
63
Une enquête novatrice
En étudiant ce sujet, nous constatons que les enquêtes qui mesurent le niveau de
culture sécurité des professionnels de santé ont essentiellement ciblé les professionnels des
établissements de santé (17) (19). Nous n’avons retrouvé qu’une seule enquête axée sur les
professionnels de ville (20) et nous n’avons pas retrouvé d’enquêtes axées sur les réseaux de
santé. Notre enquête cible les professionnels exerçant en établissement de santé ET ceux
assurant des soins de ville. Même si elle présente certains biais, elle permettra de donner une
première tendance pour le réseau RSPP, voire une évaluation pour d’autres réseaux de santé
en périnatalité.
L’évaluation des actions menées au sein du réseau RSPP
Il serait intéressant d’évaluer l’impact des actions du réseau RSPP (RMM Parcours ville-
hôpital, journée de sensibilisation, retour d’expérience) sur la culture sécurité des
professionnels du RSPP. Cette évaluation peut s’avérer limitée comme cela est évoqué dans
l’expérimentation RMM PPa (43). Evaluer une culture et son évolution n’est pas simple,
d’autant plus que les questionnaires disponibles sont davantage orientés sur l’activité en
établissements de santé. Toutefois, fort de cette première enquête, celle-ci peut donner un
cadre de référence et permettre une comparaison avec une même enquête effectuée d’ici 2
ans par exemple.
4.1.4 Les limites et les biais
La représentativité
Le fait que le taux de participation ne s’élève qu’à 24.8% et que l’enquête ait été menée
selon la méthode aléatoire simple en limite sa représentativité au regard des sous-groupes de
notre population. Les résultats sont donc à manier avec précaution pour la validité interne.
Pour autant, nous pouvons supposer que la population ayant répondu est celle qui est déjà un
peu plus sensibilisée à la thématique sécurité des soins par rapport à la population mère
(adhérents) du réseau RSPP : ceux qui auront répondu sont peut-être ceux qui auront
davantage participé aux RMM Parcours ville-hôpital et c'est en ce sens que ces réponses
peuvent être intéressantes.
Le choix de l’outil d’auto-évaluation du niveau de culture sécurité des soins
Nous avons fait le choix d’utiliser l’outil d’auto-évaluation MaPSaf (16), en miroir de
l’enquête IPSOS-HAS qui avait utilisé cet outil pour auto-évaluer le niveau de sécurité des
soins des professionnels de ville, à la différence d’autres enquêtes citées qui se sont appuyées
sur le questionnaire Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC) et destiné aux
64
établissements de santé (15). Les différences d’échelles utilisées peuvent donc en limiter les
comparaisons, ne permettant pas de conclure sur la validité externe de ces résultats.
La typologie des facteurs contributifs aux EI/EIG utilisée pour notre enquête
Concernant les dysfonctionnements pouvant être sources d’EIAS/EIG, la classification
retenue dans notre enquête s’est appuyée sur la taxonomie de Makeham comme dans l’étude
ESPRIT de 2013 mais n’a pas repris strictement les intitulés, pour en faciliter sa
compréhension (32) (64) (65). Comme le souligne M.PUNKOW dans son mémoire axé sur la
gestion des EI associés aux soins primaires, « les questionnaires sur la culture de sécurité
des soins en milieu ambulatoire peuvent montrer des difficultés de compréhension par les
professionnels de santé libéraux » (66). Concernant l’étude ESPRIT, elle avait sollicité des
médecins généralistes libéraux qui appartenaient au réseau GROG (Groupes Régionaux
d’Observation de la Grippe) et étaient donc plus habitués à recueillir et faire remonter des
données épidémiologiques, biais également cité par les auteurs.
4.2 MISE EN PLACE DES RMM PARCOURS VILLE-HOPITAL, EVALUATION,
PERENNISATION
Pour les RMM Parcours ville-hôpital, seront présentés un rappel succinct des principaux
résultats, les points forts et les points de vigilance.
4.2.1 Résumé des principaux résultats
Le projet de RMM Parcours ville-hôpital a su mobiliser des professionnels des 3 secteurs
(sanitaire, psychique, social) et des différents modes et structures d’exercice. Ceci était un
élément important du projet puisque les RMM Parcours ville-hôpital ciblent l’articulation ville-
hôpital et non pas la pratique hospitalière uniquement, ce qui a répondu à notre objectif.
Lors de la 1ère RMM Parcours ville-hôpital qui s’est déroulée le 16 Mai 2017, des points
forts ont été repérés : intérêt d’échanger entre professionnels, liberté d’expression de chacun
et ceci quel que soit son mode d’exercice/profession, apport des experts et volonté de
poursuivre ces RMM. Des points de vigilance ont émergé : porter attention à ce que les
acteurs concernés par le cas étudié soient tous présents afin d’en permettre une analyse
complète ; prendre en compte l’exercice difficile que peut présenter la dynamique de groupe,
partagé entre le souci d’assurer bienveillance et expression de chacun, et la nécessité de
canaliser le groupe afin de finaliser les plans d’actions et les valider. Ces éléments convergent
vers les résultats de notre enquête présentée en première partie des résultats.
65
4.2.2 Les points forts
L’engagement des instances décisionnaires
Ce projet a été validé par le président du RSPP, le bureau et la commission scientifique
du RSPP. Il a également été soutenu par l’ARS d’Ile de France puisqu’il a fait l’objet d’un
financement dans le cadre d’une convention d’objectifs et de moyens RSPP-ARS IDF.
La structuration du projet
Le réseau s’est doté de 2 entités organisationnelles (comité de pilotage RMM et cellule
organisationnelle) et de 2 outils (procédure dédiée, fiche de signalement d’EIAS/EIG) afin de
rendre ce projet opérationnel dans le temps, le pérenniser et mobiliser les professionnels du
réseau RSPP.
Un accompagnement par un groupe d’experts (STARAQS)
Cet accompagnement a permis de mener à bien ce projet innovant, éviter certains
écueils, être attentif aux valeurs qui doivent porter ces RMM et enfin construire une culture
commune grâce à la dispensation d’une formation aux membres du Comité de pilotage RMM
par la STARAQS. Il a été une réelle plus-value, d’autant plus que le réseau RSPP ne compte
pas aujourd’hui de gestionnaire de risques au sein de son équipe de coordination.
Une approche pluridisciplinaire
A la différence de l’expérimentation menée dans l’Isère (44) qui avait uniquement recruté
des médecins, le projet de RMM Parcours ville-hôpital a su mobiliser des professionnels des
3 secteurs (sanitaire, psychique, social) et des différents modes et structures d’exercice. Ceci
était un élément important du projet puisque les RMM parcours ville-hôpital ciblent l’articulation
ville-hôpital et non pas uniquement la pratique hospitalière.
La participation des représentants d’usagers
Nous nous réjouissons de la participation des représentants d‘usagers au comité de
pilotage RMM à notre enquête. En effet, leur implication est de plus en plus importante dans
le réseau et s'inscrit pleinement dans les orientations nationales qui visent à faire participer
les usagers aux politiques de santé.
Une volonté de s’impliquer dans la démarche
Nous constatons au terme de l’enquête qu’il existe une véritable volonté de déclarer les
EIAS/EIG: rappelons que l’outil de déclaration des EIAS/EIG est considéré comme très
pertinent pour 89% de notre population. Quant à l’analyse des EIAS/EIG, elle est accueillie
favorablement au sein de notre échantillon puisque seulement 20% ne souhaitent pas
66
participer à une RMM Parcours ville-hôpital. De même, il y a une réelle satisfaction des
participants qui souhaitent poursuivre la démarche. Selon les professionnels qui ont participé
à la 1ère RMM parcours ville-hôpital du réseau RSPP, ils étaient satisfaits à hauteur de 85% à
100% selon les items et 90% souhaitaient poursuivre l’expérience.
Un outil puissant pour décloisonner et construire une culture sécurité commune au sein
du territoire. Nous avons observé que le projet a mobilisé des professionnels tous modes
d’exercice et secteurs confondus. Or, n’oublions pas qu’un des moteurs très souvent
rapportés par notre population est l’intérêt des échanges entre professionnels, tant au sein
de l’enquête que parmi les retours des participants à notre 1ère RMM Parcours ville-hôpital, ce
qui permet de rompre l’isolement des professionnels de ville notamment. Contribuent à ce
décloisonnement, l’analyse systémique en RMM (ALARME ou autre) qui permet de
comprendre des erreurs latentes souvent moins visibles, ou encore la mise en place de plans
d’actions transversaux, comme ici la production de protocoles partagés coordonnés sur un
même territoire : fiche de liaison ville-hôpital commune aux professionnels hospitaliers et de
ville, mise en place d’un annuaire ciblé suite à la 1ère RMM Parcours ville-hôpital. Enfin, les
valeurs de bienveillance et de respect des professionnels sont également des éléments
importants pour tirer un enseignement positif de l’évènement.
4.2.3 Les points de vigilance
La disponibilité de l’ensemble des acteurs concernés par l’analyse du cas
C’est un frein récurrent. Il n’est pas toujours aisé de mobiliser l’ensemble des
professionnels concernés par le cas analysé, comme en témoigne notre 1ère RMM Parcours
ville-hôpital. L’acteur libéral n’ayant pu être présent, ceci a limité la compréhension de la
situation et l’analyse des écarts, ce qui a eu une répercussion sur les plans d’actions proposés.
C’est également ce que rapportent les 2 expérimentations RMM PPa et de l’Isère (43) (44), ou
encore le réseau Naitre dans l’Est Francilien, qui a mis en place des RMM Réseau en
périnatalité en Seine Saint Denis à partir de 2013 (48). Ce dernier soulignait la temporalité et
le lieu de rencontre des professionnels comme un frein réel, avec une faible représentativité
des professionnels de ville et des établissements privés.
L’absence de rémunération
Même si ce frein ne représente que 1% (N=22/219) de notre échantillon et 34%
(N=102/300) des médecins généralistes dans l’enquête IPSOS (20), pour autant il est
important de ne pas le négliger pour inscrire la mobilisation des professionnels libéraux dans
le temps. Le fait de valoriser ces RMM Parcours ville-hôpital avec le développement
professionnel continu via le réseau RSPP est une piste importante à développer, tout comme
67
l’élargissement de l’accréditation telle GYNERISK à d’autres professionnels comme les sages-
femmes ou les généralistes.
La distinction entre une RMM hospitalière et une RMM Parcours ville-hôpital
Pour mettre en place une RMM Parcours ville-hôpital, il était nécessaire de mobiliser les
acteurs des établissements de santé puisqu’ils interviennent dans le parcours de santé des
patients-tes. Or, ils organisent déjà, dans le cadre de la certification, des RMM hospitalières
donc il était nécessaire d’insister sur la complémentarité de ces RMM. C’est ce que soulignait
le président du RSPP que nous avons interviewé dans le cadre de ce projet : « il est important
de bien informer les professionnels et bien clarifier les objectifs d’une RMM parcours ville-
hôpital, afin que les professionnels des établissements de santé ne pensent pas que cela
puisse faire doublon avec la RMM réalisée au sein des établissements ».
L’importance du choix du cas à analyser
C’est une étape primordiale pour évaluer si le cas s’inscrit bien dans l’analyse des
dysfonctionnements relatifs aux articulations ville-hôpital. Ici, le choix du cas revient au comité
de pilotage RMM qui s’appuie sur un tableau de suivi des EIAS/EIG, répertoriés selon leur
criticité et niveau de maîtrise de risque. Pour exemple, le choix du cas pour notre 1ère RMM
Parcours ville-hôpital avait fait l’objet de discussions : n’avaient pas été retenus des cas relatifs
à des dysfonctionnements inter-établissements pour privilégier les dysfonctionnements ville-
hôpital. C’est également un levier qui aura un impact sur la mobilisation des professionnels de
ville. Pour le projet de l’Isère, les cas retenus étaient issus de la pratique des professionnels
et représentatifs de dysfonctionnements récurrents dans lesquels tous les participants
pouvaient s’identifier. Ils tiennent à rappeler que « un EIAS qui n’a pas eu de conséquences
pour le patient est plus facile psychologiquement à partager et les échanges dépassionnés en
sont d’autant plus fructueux » (44). C’est également ce que rapporte l’expérimentation RMM
PPa où « les presque accidents sont aussi intéressants à analyser que les EIG (et évitent des
interférences émotionnelles de culpabilité ou même de réaction de déculpabilisation du groupe
envers le rapporteur de cas) » (43). Enfin, pour le réseau RSPP, les thématiques à retenir
doivent correspondre à ses missions. C’est ce que rappelait le président du RSPP lors de
notre entretien : « il est important de cibler les thématiques de façon équitable concernant
l’anténatal et le postnatal, le parcours de la mère et celui du nouveau-né, la sortie
d’hospitalisation… ».
L’anonymisation des dossiers
L’engagement de confidentialité et l’anonymisation des dossiers sont des conditions
incontournables pour plusieurs raisons. Tout d’abord, cela est un point propre à la
méthodologie RMM. Ensuite, le secret professionnel s’applique d’autant plus que les RMM
68
Parcours ville-hôpital sont ouvertes aux professionnels des différents secteurs et exercices et
non pas à l’équipe qui en a assuré la prise en charge. Enfin, il est important de rappeler le
principe de culture positive de l’erreur qui passe par la déculpabilisation et l’anonymisation des
données. Il n’y a pas de recherche de coupable : la question n’est pas qui mais quoi et
pourquoi. Ce point est primordial si l’on souhaite mobiliser notamment les professionnels de
ville, comme le souligne la présidente de l’URPS Sages-Femmes Ile de France : « dans un
établissement de santé, c’est une équipe qui participe à une RMM ; dans un cabinet, c’est un
professionnel qui est individuel donc nominatif. Il est donc plus vulnérable car facilement
identifiable ». Cet élément a largement été documenté dans la littérature. Il est donc
nécessaire de le rappeler à chaque début de RMM Parcours ville-hôpital. Certaines équipes
renforcent cet engagement de confidentialité avec la signature de la procédure et/ou de la
feuille d’émargement (43).
L’animation
Il s’agit d’un exercice subtil où la gestion du temps, de la méthodologie et la bienveillance
doivent porter ces RMM. La charge émotionnelle peut être exprimée par les professionnels de
1ère ligne. L’animateur sera vigilant pour déculpabiliser, favoriser la culture positive de l’erreur,
respecter le temps de parole de chacun, respecter la méthodologie avec validation des plans
d’actions sur le temps dédié, recentrer sur les actions d’amélioration possibles et faisables. Ce
point a également été rappelé dans l’expérimentation RMM PPa (43).
La pérennisation des RMM Parcours ville-hôpital
La 1ère RMM Parcours ville-hôpital a souligné l’importance des phases de préparation
des dossiers à présenter, et ce afin de disposer de toutes les informations pour traiter
l’ensemble des écarts et mettre en place des plans d’action en regard (ici 1 écart n’avait pu
être traité et des questions étaient restées sans réponse). Le suivi des actions s’avère être un
levier pour pérenniser cette démarche et montrer aux participants que les analyses de cas
permettent des évolutions concrètes qui s’inscrivent dans le temps. C’est également un levier
pour mobiliser d’autres professionnels à déclarer des EIAS/EIG et participer à ces RMM.
Or, cette phase est relativement chronophage, sans pour autant que nous ayons pu l’estimer
précisément. Dans l’expérimentation de l’Isère, les actions sont réalisées « selon le bon vouloir
de chacun et aucun suivi formalisé n’a été mis en place » (44). Pour l’expérimentation RMM
PPa, par souci d’efficacité, « il faut avoir une ambition modeste concernant les actions
d’amélioration si on vise l’applicabilité de la méthode (1 ou 2 actions sur l’année définies de
façon temporelle et avec un suivi assuré semblent déjà un objectif raisonnable ». Ils
recommandent donc d’avoir 2 questions à l’esprit pour hiérarchiser les plans d’action :
« qu’est-ce que je mets en œuvre pour que l’EI ne se reproduise pas ? comment je m’assure
que ce que je mets en place sert à quelque chose ? » (43) Dans le cadre de notre projet, c’est
69
à la cellule opérationnelle que reviennent ces missions, soit à la coordination du réseau RSPP.
Il n’en reste pas moins qu’il s’agit de tâches chronophages supplémentaires à intégrer dans
les missions existantes et qu’elles nécessitent une expertise en gestion des risques pour la
préparation des dossiers notamment. Quelle capacité la coordination sera-t-elle en mesure de
déployer sur le court terme mais surtout sur le moyen-long terme ? Les coordinations de
réseau doivent-elles se préparer à intégrer un gestionnaire de risques au sein de leur équipe ?
Ou encore prévoir une formation de ses coordonnateurs médicaux ? Nous avions posé la
question au président du réseau RSPP : « peut-être un jour mais actuellement, ce besoin n’est
pas, cela serait prématuré…. il n’existe pas aujourd’hui de certification des réseaux de santé
comme pour les établissements de santé, ni de mise en place d’indicateurs de suivi ou de
REX, même si les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) auxquels sont
soumis les réseaux de santé avec l’ARS intègrent des indicateurs de suivi et permettent une
évaluation par l’ARS … Une piste à réfléchir serait également de mobiliser les gestionnaires
de risques des établissements de santé du territoire du RSPP ».
4.3 PERSPECTIVES ET PROPOSITIONS
4.3.1 Les suites du projet
Journée de sensibilisation à l’attention des professionnels du réseau RSPP
Devant le besoin de sensibilisation et de formation ayant émergé de l’enquête, une
journée de sensibilisation, à l’attention des adhérents du réseau RSPP et de la STARAQS, a
été co-organisée par le réseau RSPP-SRA STARAQS. Le programme s’est appuyé sur les
thématiques souhaitant être abordées par les participants de l’enquête mais aussi l’actualité
en périnatalité-gestion des risques.
Journée annuelle « Retour d’expérience »
Comme cela est précisé dans la procédure RMM Parcours ville-hôpital, une journée
annuelle type « retour d’expérience » est programmée le 18 janvier 2018 à l’attention de
l’ensemble des professionnels adhérents du réseau RSPP. Les différents dossiers analysés
en RMM Parcours ville-hôpital y seront présentés, ainsi que le suivi des plans d’actions. Un
ou plusieurs experts invités pour l’occasion, rappelleront les recommandations de bonnes
pratiques. Cette journée sera organisée par le réseau RSPP, sous l’égide du COPIL RMM.
70
4.3.2 Les perspectives en termes de communication/sensibilisation des
professionnels
Devant les besoins récurrents d’information et de sensibilisation de notre
échantillon en termes de sécurité des soins, il est important de promouvoir la
communication auprès des professionnels du réseau RSPP. Ceci peut prendre plusieurs
formes. Tout d’abord, une communication par emailing à l’attention des professionnels du
RSPP comme cela a été le cas à plusieurs reprises pour informer et présenter la fiche de
signalement en cas d’EIAS ou EIG (Annexe V). Dans un deuxième temps, dans le cadre de
la procédure RMM Parcours ville-hôpital, il est également prévu de diffuser les CR anonymisés
aux professionnels du RSPP, de poster les fiches de synthèse anonymisées des RMM sur le
site du RSPP. Dans un troisième temps, des informations simples via des flyers ou via la
newsletter du RSPP, comme le proposait le président du RSPP, pourraient être transmis aux
professionnels. Un premier flyer permettrait de présenter les définitions des EIAS et EIG, les
obligations règlementaires et les circuits de déclaration pour comprendre les objectifs des
déclarations et favoriser la confiance des professionnels. Un autre flyer pourrait promouvoir
les RMM Parcours ville-hôpital en insistant sur les objectifs, la possibilité d’échanger entre
professionnels autour de cas anonymisés, l’apport des experts et l’occasion de déculpabiliser
autour des dysfonctionnements rencontrés. N’oublions pas que 30% étaient indécis pour
participer à ces RMM.
4.3.3 Les perspectives en termes de formation des professionnels
Des besoins en termes de formation ayant émergé, il pourrait être intéressant en 2ème
intention de proposer des actions de formation basée sur les thématiques proposées par notre
échantillon par exemple. Cela peut prendre la forme de séminaires d’1 ou 2 jours ou d’actions
ponctuelles comme les « cafés réseaux » d’une durée de 2 h. Des initiatives sont prévues dès
octobre 2017.
4.3.4 Les perspectives en termes de RMM Parcours ville-hôpital
Le projet prévoit 2 autres RMM Parcours ville-hôpital en 2017 : l’une en septembre et
l’autre en décembre.
Afin de les développer, comme le précisait le président du RSPP, il serait intéressant
d’impliquer les maternités dans la RMM Parcours ville-hôpital en les sollicitant de façon
annuelle pour savoir si elles ont identifié des EIAS/EIG relevant du parcours patient. Ceci
71
permettrait de mettre en place en place un suivi de ces EIAS/EIG, tels des indicateurs de suivi
par exemple.
Afin de les pérenniser, nous pensons à la valorisation des RMM au sein du DPC pour
les professionnels, ce qui pourrait faire l’objet d’un groupe de travail. A titre indicatif, la méthode
RMM-PPa est une proposition retenue par la DGOS dans le cadre du PNSP (action°38) (67).
Egalement, nous pensons à l’intégration d’une compétence « gestion des risques » dédiée
au réseau RSPP, qui pourrait prendre plusieurs formes : intégration d’un gestionnaire de
risques au sein de la coordination du RSPP, formation d’un des membres de la coordination
à la gestion des risques, appui via les gestionnaires de risques des établissements adhérents
au réseau, partenariat avec la structure régionale d’appui STARAQS….
4.3.5 Les perspectives en termes de recherche et d’évaluation
Au niveau du territoire du RSPP, pour compléter notre enquête, il serait intéressant de
mener secondairement une étude qualitative basée sur des entretiens des professionnels du
RSPP afin de comprendre les freins et besoins rencontrés. Ceci permettrait de mieux identifier
les leviers pour impliquer les professionnels. De même, comme évoqué précédemment, cette
même enquête pourrait être reconduite d’ici 2 ans par exemple, pour évaluer les actions du
réseau RSPP en termes d’actions sécurité des soins.
A une échelle nationale, nous avons pu constater que les indicateurs qualité-sécurité
des soins pour les soins de ville restent encore assez mal connus. En ce sens, l’étude ENEIS
3, dont les résultats sont attendus en 2019-2020, devrait permettre de mieux y répondre
puisqu’elle a prévu d’intégrer, à la différence des études ENEIS 1 et 2, les 3 secteurs : soins
de ville, établissements médico-sociaux et établissements de santé (68).
4.3.6 Les perspectives en termes de compétence « gestionnaire de
risques »
La sécurité des soins est une approche qui se développe en santé depuis plusieurs
années et semble occuper une place de plus en plus importante au regard des orientations
nationales. Afin de développer cette culture, nous pouvons supposer que la compétence
« gestionnaire de risques » se développe, que cela soit au sein des réseaux de santé comme
évoqué dans le chapitre 4.3.4., ou des structures régionales d’appui SRA. Il serait intéressant,
de porter une attention particulière aux professionnels assurant les soins de ville, et réfléchir
au sein des SRA, au recrutement d’un gestionnaire de risques exclusivement dédié aux soins
de ville. Si l’on prend l’exemple de la STARAQS, à ce jour, il existe un gestionnaire de risques
72
dédié aux établissements de santé (1 ETP) et un gestionnaire de risques dédié aux
établissements médico-sociaux (0.5 ETP) et aux soins de ville (0.5 ETP). Bien sûr, le
financement basé sur le fonds d’intervention régional est limité mais nous pouvons penser que
devant l’évolution grandissante de la culture sécurité et des textes réglementaires, l’ampleur
des missions laisse supposer des besoins futurs importants. Pour les professionnels de ville,
une des pistes de travail serait de s’appuyer sur des modèles incitatifs existants pour les soins
de ville, comme ceux décrits précédemment pour les centres de santé, les maisons de santé
pluriprofessionnelles, le DPC ou encore les organismes d’accréditation type GYNERISK.
Conclusion
Nous constatons que développer la culture sécurité des soins est une
thématique très large, qui concerne l’ensemble des professionnels. Aborder la RMM
Parcours ville-hôpital sans aborder la culture sécurité des professionnels nous est
très vite apparu limité. Ce projet s’est donc décliné en 2 parties complémentaires l’une
de l’autre : l’enquête relative à la culture sécurité des soins des professionnels du
réseau RSPP et la mise en place des RMM Parcours ville-hôpital. Pour développer la
culture sécurité des soins au sein du réseau RSPP, des besoins de sensibilisation et
de formation ont émergé au sein de l’enquête et des actions ont déjà été engagées
dès 2017. Pour la RMM Parcours ville-hôpital, un des enjeux sera de la pérenniser. Le
comité de pilotage RMM et la cellule organisationnelle seront 2 leviers non
négligeables. Le réseau RSPP s’est donc engagé dans une démarche de sécurité des
soins qui risque de se décliner dans les années à venir : le projet RMM Parcours ville-
hôpital n’en serait-il qu’une première amorce ?
73
CONCLUSION
Pour sécuriser la prise en charge des femmes et des nouveau-nés, le réseau RSPP a
mis en place des RMM Parcours ville-hôpital. Il s’est appuyé, pour se faire, sur une enquête
menée en amont afin d’évaluer la culture « sécurité des soins » auprès de ses professionnels
adhérents.
Concernant l’enquête, elle aura été l’occasion d’effectuer un premier état des lieux mais
aussi de sensibiliser voire de mobiliser une partie des professionnels du RSPP. La culture
« sécurité des soins » apparaît être à fort potentiel d’amélioration, davantage développée chez
les professionnels exerçant en établissements de santé pour des raisons historiques. Elle est
partiellement plus développée auprès des professionnels exerçant une activité considérée
comme à risque. Les professionnels de ville se sont mobilisés comme les professionnels
exerçant en établissements de santé, ce qui était un des premiers défis pour préparer la RMM
Parcours ville-hôpital. Concernant la RMM Parcours ville-hôpital, elle constitue un outil
pertinent mais aussi puissant pour sécuriser les parcours des mères et des nouveau-nés en
s’adaptant au virage ambulatoire qui multiplie les interfaces ville-hôpital. Cette démarche,
même si elle fut décrite dès 2013 dans les expérimentations rapportées par la HAS, n’en reste
pas moins novatrice. Dans la littérature, peu de réseaux de santé semblent en rapporter sa
mise en place. L’intégration des usagers permet également une approche nouvelle, valorisant
la place de plus en plus importante de ces derniers dans les décisions en santé. Enfin,
l’accompagnement de la Structure Régionale d’Appui à la qualité et à la sécurité des prises en
charge d’Ile de France, la STARAQS, aura été un levier non négligeable : apport de
connaissances, méthodologie, formation commune aux différents membres du comité de
pilotage COPIL RMM, évaluation de la 1ère RMM parcours ville-hôpital.
Plusieurs points forts sont à souligner. Tout d’abord, l’enquête aura permis
d’identifier de forts besoins de formation en qualité-sécurité des soins. En ce sens, ce projet
a permis d’initier une démarche qui semble s’inscrire bien au-delà des RMM Parcours ville-
hôpital. Pour exemple, une journée de sensibilisation à l’attention des professionnels co-
organisée par le RSPP et la STARAQS ainsi qu’une journée annuelle « Retour d‘expérience »
sont déjà programmées. Ensuite, concernant la RMM Parcours ville-hôpital, celle-ci a permis
de prendre conscience que pour analyser un EIAS/EIG au sein du réseau RSPP, il est
nécessaire de les déclarer avec la mise en place d’une fiche de signalement par exemple. La
culture positive de l’erreur, bien qu’encore trop souvent théorique, a pu être valorisée de façon
concrète. Les participants ont rapporté une réelle satisfaction de cette expérience, notamment
au regard de l’intérêt porté aux échanges entre professionnels et souhaitent poursuivre la
démarche. Nous espérons qu’elle puisse se pérenniser dans le temps, conscients des points
74
de vigilance : disponibilité des acteurs concernés par le cas à analyser, temps de préparation
non négligeable, exercice subtil de la dynamique de groupe. Il sera également important de
réfléchir à des moyens de valoriser la participation à ces RMM, avec le DPC par exemple.
Par ailleurs, ce projet aura été l’occasion d’expérimenter la fonction de gestionnaire
de risques, dans des missions d’accompagnement d’un réseau de santé, telles celles
proposées par une structure régionale d’appui. Nous avons ainsi pu travailler au plus près des
professionnels de coordination et des professionnels de santé, qui se sont largement investis
dans cette dynamique. Enfin, nous avons pu expérimenter plusieurs outils méthodologiques :
RMM Parcours ville-hôpital, méthode ALARME, fiche de signalement des EIAS/EIG.
Au terme de ce projet, nous mesurons davantage les enjeux de la culture « sécurité des
soins ». Comment aborder la santé et comment réformer nos organisations de soins en
s’appuyant sur cette approche ? Bien que faisant partie intégrante de nos pratiques
professionnelles en périnatalité, la gestion des risques n’est pas toujours une démarche
consciente des professionnels. Les RMM Parcours ville-hôpital comme les actions de
sensibilisation seront des leviers non négligeables pour accompagner mais aussi convaincre
les professionnels d’intégrer cette dernière, bien au-delà du cadre réglementaire. Nous
comprenons également la plus-value des compétences du gestionnaire de risques pour mener
à bien ces projets. Il est alors crucial pour les réseaux de santé de se doter de ce type de
compétences, qu’elle fasse partie intégrante de la coordination d’un réseau de santé ou qu’elle
s’appuie sur des professionnels ressources adhérents du réseau, comme actuellement. De
même, au regard des besoins, nous prenons conscience de l’ampleur et de la multiplicité des
missions qui reviennent aux SRA, et ce, toutes spécialités médicales confondues. Nous
pouvons donc supposer que, malgré des financements publics contraints, les SRA seront
amenées à se développer.
Enfin, suite à l’enquête menée au sein des adhérents du RSPP, il serait intéressant
de réaliser des études complémentaires : étude qualitative pour comprendre les freins et
besoins rencontrés ; étude quantitative pour évaluer d’ici 2 ans l’impact des actions menées
par le RSPP en termes de sécurité des soins. Sur le plan national, nous attendons l’étude
ENEIS 3 qui devrait cibler, cette fois-ci, en parallèle du secteur « établissement de santé », les
secteurs « soins de ville » et « médico-social ». Ceci sera d’autant plus riche en enseignement
qu’il s’agit d’indicateurs qualité-sécurité encore assez mal connus pour ces secteurs.
75
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76
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(30) Code de la santé publique. Article L1413-14 modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 7 : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000021940369&dateTexte=20110804
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80
LISTE DES ANNEXES
Annexe I : Grille ALARM…………………………………………………………………….….81
Annexe II : Questionnaire de l’enquête……………………………………………………...82
Annexe III : Grille d’entretien de l’enquête……………………………………………….…92
Annexe IV : Procédure RMM Parcours ville-hôpital ……………………………………...93
Annexe V : Fiche de signalement d’EIAS……………………………………………….….102
Annexe VI : Programme de la formation du COPIL RMM……………………………..…104
Annexe VII : Fiche de synthèse anonymisée……………………………………………....105
81
Annexe I : Grille ALARM
82
Annexe II : Questionnaire de l’enquête
RSPP 3-5 Rue de Metz, 75010 Paris Standard : 01 48 01 90 28 Fax : 01 48 01 98 30 Mail RSPP : [email protected]
Sommaire
Partie 1 : Votre profil .................................................................. 84
1. Quelle est votre profession ? ............................................................................ 84
2. Depuis combien de temps exercez-vous votre activité professionnelle ? ..... 84
3. Quelle est votre mode d’activité principal ? ..................................................... 84
4. Dans quel type de structure exercez-vous ? (plusieurs réponses
possibles) ................................................................................................................ 85
5.Quel type d’activité pratiquez-vous ? (plusieurs réponses
possibles) ....................................................................................... 85
Partie 2 : Votre culture qualité et sécurité des soins ............... 85
Evènements indésirables graves (EIG) et évènements
indésirables associés aux soins (EI) ........................................ 85
6. Comment vous positionnez vous dans la grille de niveau de la culture
sécurité. Votre attitude est (1 seule réponse possible) ....................................... 85
7. Dans le cadre de votre activité professionnelle, avez-vous participé au cours
des 18 derniers mois à une ou plusieurs rencontres pluridisciplinaires ?
(plusieurs réponses possibles) .............................................................................. 86
8. Connaissez-vous la définition d’un évènement indésirable (EI) proposée par
la Haute Autorité de Santé : « un événement ou une circonstance associé aux
soins qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on
souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau » ? ............................................... 86
9. Connaissez-vous la définition de l’événement indésirable grave (EIG) associé
aux soins proposée par le décret n° 2016-1606 du 25/11/2016 : «un événement
inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont
les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue
probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une
malformation congénitale» ..................................................................................... 86
83
10.Pourriez-vous citer 1 exemple d’évènement indésirable grave (EIG) ou
d’événement indésirable (EI) associés aux soins que vous avez rencontré? .... 87
11.Pensez-vous que la déclaration ET l’analyse d’un évènement indésirable
soient des moyens d’améliorer et de sécuriser ses pratiques ? ......................... 87
12.Connaissez-vous des dispositifs (national, régional, local) qui recueillent les
déclarations en cas d’EIG associé aux soins ? .................................................... 87
13.Avez-vous déjà déclaré un EIG ou un EI associé aux soins (en lien avec les
définitions des questions 8 et 9) ? ......................................................................... 87
14.Si OUI : auprès de
qui ? ......................................................................................................................... 87
15.Avez-vous la notion que l’EIG et l’EI associé aux soins puissent être aussi liés
à un problème organisationnel, de communication, de réseau de soins, etc.. .. 87
16.Diriez-vous que votre niveau de formation à l’analyse des évènements
indésirables est : ..................................................................................................... 88
17.Dans votre pratique professionnelle, quelles sont les situations qui vous
semblent les plus porteuses de risques) (5 choix maximum) ............................. 88
Partie 3 : Les difficultés et besoins rencontrés par les
professionnels ............................................................................ 88
18.Quelles sont, dans votre pratique professionnelle, les dysfonctionnements
qui vous semblent être une source potentielle d’EIG ou d’EI associé aux soins ?
(plusieurs réponses possibles) (possibilité de cocher tous les items, y compris
les têtes de liste) ..................................................................................................... 88
19.Si vous ne déclarez ou n’analysez pas d’EIG et/ou d’EI associé aux soins,
quelles en sont les raisons ? ................................................................................. 89
20.La proposition d’une formation axée sur la culture qualité et gestion des
risques en périnatalité pour les adhérents du RSPP vous semble-t-elle utile ?. 90
21.En partenariat avec la structure régionale d’appui STARAQS, le réseau RSPP
souhaite organiser une conférence sur des thématiques en périnatalité, sous
l’angle de la gestion des risques. Quel(s) thème(s) vous semble(ent) les plus
intéressants ? .......................................................................................................... 90
Partie 4 : Mise en place de Revue de Mortalité et de Morbidité
(RMM ........................................................................................... 90
22.Connaissez-vous une de ces méthodes d’analyse d’EIG et d'EI associés aux
soins ? ..................................................................................................................... 90
23.Avez-vous déjà animé ou participé à une analyse rétrospective des EIG et des
EI associés aux soins ? .......................................................................................... 90
84
25.Souhaiteriez-vous participer à des revues de mortalité et de morbidité (RMM)
ayant pour objectif l’analyse des dysfonctionnements de parcours ville-hôpital
qui ont concouru à un EIG ou EI associés aux soins ? ....................................... 91
*****
Partie 1 : Votre profil
Objet : Connaître vos besoins et vos attentes pour mieux vous accompagner dans la qualité et la sécurité des soins Vos réponses nous permettront de mieux connaître votre environnement professionnel.
1. QUELLE EST VOTRE PROFESSION ?
O anesthésiste O assistante sociale O échographiste O infirmière O gynécologue médical O gynécologue-obstétricien O kinésithérapeute O médecin généraliste O orthophoniste O ostéopathe O pédiatre O pédopsychiatre O psychiatre O psychologue O psychomotricien O puéricultrice O radiologue O sage-femme
O autres
2.DEPUIS COMBIEN DE TEMPS EXERCEZ-VOUS VOTRE ACTIVITE
PROFESSIONNELLE ?
O moins de 5 ans O entre 5 et 15 ans O entre 16 et 30 ans O plus de 30 ans
3.QUELLE EST VOTRE MODE D’ACTIVITE PRINCIPAL ?
O salarié O libéral O mixte (environ 50% salarié ; 50% libéral)
85
4.DANS QUEL TYPE DE STRUCTURE EXERCEZ-VOUS ? (PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES) O centre hospitalier public O centre hospitalier privé d’intérêt collectif ESPIC O centre hospitalier privé à but lucratif O cabinet libéral individuel ou de groupe O en collectivité (maison de santé pluri professionnelle ou centre de santé) O protection maternelle infantile (PMI)/centre de planification et d’éducation
familiale (CPEF) O centre d’action médico-sociale précoce (CAMPS)/ centre médico-
psychologique (CMP) O hospitalisation à domicile (HAD) O autre
5.QUEL TYPE D’ACTIVITE PRATIQUEZ-VOUS ? (PLUSIEURS REPONSES
POSSIBLES)
O activité en salle de naissance/bloc obstétrical O chirurgie gynécologique
O interruption volontaire de grossesse (médicamenteuse et chirurgicale) O pédiatrie (y compris néonatologie / réanimation néonatale) O consultation médicale O entretien et préparation à la naissance et à la parentalité
O suivi des grossesses pathologiques O diagnostic anténatal O échographie de diagnostic et/ou interventionnelle
O suites de couches et allaitement O actes infirmiers et paramédicaux O dépistage néonatal (Guthrie, dépistage auditif, etc..) O séances de rééducation de kinésithérapie mère et/ou enfant O séances d’orthophonie et/ou de psychomotricité O vaccination
O suivi social O suivi psychologique et psychiatrique O autres
Partie 2 : Votre culture qualité et sécurité des soins
Objet : Vos réponses nous permettront de réaliser un état des lieux relatif à la culture qualité et sécurité des soins des professionnels du réseau RSPP.
Evènements indésirables graves (EIG) et évènements indésirables associés aux soins (EI)
6. COMMENT VOUS POSITIONNEZ VOUS DANS LA GRILLE DE NIVEAU DE
LA CULTURE SECURITE. VOTRE ATTITUDE EST (1 SEULE REPONSE
POSSIBLE)
O Indifférente : « la sécurité est une perte de temps », peu ou pas
d'investissement pour améliorer la sécurité de soins
86
O Réactive : je pense à la sécurité a posteriori après que l'incident ait eu lieu
O Bureaucratique : axé sur l'administratif pour prouver que tout a été fait dans
les règles lors de contrôles éventuels.
O Proactive : visant à améliorer la qualité des soins de manière proactive, avec
un investissement continu notamment dans l’organisation de mon activité
O Intégrée : la sécurité des soins fait partie intégrante de mes actes au
quotidien, elle est présente à tous les niveaux dans mon activité
DANS LE CADRE DE VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE, AVEZ-VOUS
PARTICIPE AU COURS DES 18 DERNIERS MOIS A UNE OU PLUSIEURS
RENCONTRES PLURIDISCIPLINAIRES ? (PLUSIEURS REPONSES
POSSIBLES)
O actions de formation continue, enseignement post universitaire (séminaire ou soirée, journée, conférence)
O actions de formation en qualité et gestion des risques O réunions sur la démarche « gestion des risques » (revue de mortalité et
morbidité, retour d’expérience REX, analyse d’évènement indésirable, etc...) O staffs hospitaliers, médico-psycho-sociaux, etc ... O actions du réseau périnatal parisien RSPP (groupe de travail, formation,
réunion, etc …) O groupes d’analyse de pratiques O organisations professionnelles et syndicales
O autres
Si non pourquoi
CONNAISSEZ-VOUS LA DEFINITION D’UN EVENEMENT INDESIRABLE (EI)
PROPOSEE PAR LA HAUTE AUTORITE DE SANTE : « UN EVENEMENT OU
UNE CIRCONSTANCE ASSOCIE AUX SOINS QUI AURAIT PU ENTRAINER OU
A ENTRAINE UNE ATTEINTE POUR UN PATIENT ET DONT ON SOUHAITE
QU’IL NE SE PRODUISE PAS DE NOUVEAU » ?
O oui O non
CONNAISSEZ-VOUS LA DEFINITION DE L’EVENEMENT INDESIRABLE
GRAVE (EIG) ASSOCIE AUX SOINS PROPOSEE PAR LE DECRET N° 2016-
1606 DU 25/11/2016 : «UN EVENEMENT INATTENDU AU REGARD DE L'ETAT
DE SANTE ET DE LA PATHOLOGIE DE LA PERSONNE ET DONT LES
CONSEQUENCES SONT LE DECES, LA MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL,
LA SURVENUE PROBABLE D'UN DEFICIT FONCTIONNEL PERMANENT Y
COMPRIS UNE ANOMALIE OU UNE MALFORMATION CONGENITALE»
O oui O non
87
POURRIEZ-VOUS CITER 1 EXEMPLE D’EVENEMENT INDESIRABLE GRAVE
(EIG) OU D’EVENEMENT INDESIRABLE (EI) ASSOCIES AUX SOINS QUE
VOUS AVEZ RENCONTRE?
PENSEZ-VOUS QUE LA DECLARATION ET L’ANALYSE D’UN EVENEMENT
INDESIRABLE SOIENT DES MOYENS D’AMELIORER ET DE SECURISER SES
PRATIQUES ?
O oui O non O je ne sais pas
CONNAISSEZ-VOUS DES DISPOSITIFS (NATIONAL, REGIONAL, LOCAL)
QUI RECUEILLENT LES DECLARATIONS EN CAS D’EIG ASSOCIE AUX
SOINS ?
O oui O non Si oui, lequel :
AVEZ-VOUS DEJA DECLARE UN EIG OU UN EI ASSOCIE AUX SOINS (EN
LIEN AVEC LES DEFINITIONS DES QUESTIONS 8 ET 9) ?
O oui O non O non concerné
SI OUI : AUPRES DE QUI ?
O réseau de santé (périnatal ou autre) O établissement de santé ou la maternité d’origine de la patiente/du nouveau-né O agence régionale de santé d’Ile de France O site de l’Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) O assurances professionnelles O autres (centre de pharmacovigilance, centre de Référence sur les Agents
Tératogènes LE CRAT, ordre, …)
AVEZ-VOUS LA NOTION QUE L’EIG ET L’EI ASSOCIE AUX SOINS PUISSENT
ETRE AUSSI LIES A UN PROBLEME ORGANISATIONNEL, DE
COMMUNICATION, DE RESEAU DE SOINS, ETC..
O oui O non O je ne sais pas
88
DIRIEZ-VOUS QUE VOTRE NIVEAU DE FORMATION A L’ANALYSE DES
EVENEMENTS INDESIRABLES EST :
O tout à fait satisfaisant O plutôt satisfaisant O plutôt insatisfaisant O tout à fait insatisfaisant
DANS VOTRE PRATIQUE PROFESSIONNELLE, QUELLES SONT LES
SITUATIONS QUI VOUS SEMBLENT LES PLUS PORTEUSES DE RISQUES)
(5 CHOIX MAXIMUM)
O le suivi de grossesse (dont les grossesses à risque, etc.) O les pathologies obstétricales (prééclampsie, diabète, mort fœtale in utero,
etc… O les actes et activités de diagnostic prénatal (échographie, etc...) O le diagnostic et le suivi des infections maternelles et infantiles O le diagnostic et le suivi des pathologies psychiatriques et psychopathologies
(dépression du post-partum, psychose puerpérale, etc…) O le suivi postnatal (suites de couches, allaitement, retour à domicile, etc …) O la prématurité et le retard de croissance intra-utérin O les pathologies entrainant des troubles du développement psychomoteur et les
malformations O les difficultés d’accès aux droits et aux soins O l’agression physique/verbale Oles actes de dépistage/diagnostic gynécologique (frottis cervico-utérin,
mammographie, colposcopie, DIU, etc…) O les actes réalisés lors de l’accouchement (accouchement, forceps, césarienne,
épisiotomie, etc …) O les actes de néonatologie et de réanimation néonatale Ol’interprétation des examens complémentaires (échographie,
radiologies, bilans, etc…) O les vaccinations O la rééducation fonctionnelle (mère, enfant) O autres (veuillez préciser)
3. Partie 3 : Les difficultés et besoins rencontrés par les professionnels
Vos réponses permettront de mieux repérer vos besoins et vos difficultés en matière de sécurité des soins et de gestion des risques.
QUELLES SONT, DANS VOTRE PRATIQUE PROFESSIONNELLE, LES
DYSFONCTIONNEMENTS QUI VOUS SEMBLENT ETRE UNE SOURCE
POTENTIELLE D’EIG OU D’EI ASSOCIE AUX SOINS ? (PLUSIEURS
REPONSES POSSIBLES) (POSSIBILITE DE COCHER TOUS LES ITEMS, Y
COMPRIS LES TETES DE LISTE)
O liée à la coordination des soins : O oui O non o Identification du patient
o Dossier du patient
o Secret professionnel
89
o Protocoles ou procédures de soins non adaptées ou inexistants
o Erreur lié au système informatique
o Communication entre les professionnels
O liée à la connaissance et au savoir-faire O oui O non o Défaut de connaissances
o Erreur de diagnostic
o Erreur de savoir-faire dans la gestion du soin
O liée à la communication O oui O non o Avec le patient (compréhension, etc…)
o Avec les autres soignants du parcours de soins
O liée à la prise en charge du patient O oui O non o Retard de prise en charge
o Disponibilité de soins (rendez-vous, spécialistes médicaux et paramédicaux,
examens complémentaires)
o Défaut de mise en place d’un suivi ou suivi non adapté
o Contexte social (couverture sociale) et aspects financiers
o Matériel défectueux
o Mauvaise observance
o Données médicales insuffisantes
O liée aux traitements médicamenteux O oui O non o Rédaction d’une prescription
o Délivrance du traitement
o Automédication par le patient
O liée aux soins paramédicaux O oui O non o Prescription des soins (kinésithérapie, actes infirmiers…)
o Réalisation des soins
o Surveillance des soins
O Autres
SI VOUS NE DECLAREZ OU N’ANALYSEZ PAS D’EIG ET/OU D’EI ASSOCIE
AUX SOINS, QUELLES EN SONT LES RAISONS ?
O l’inutilité d’une telle démarche O la complexité d’une telle démarche O la crainte d’une sanction (Conseil de l’Ordre, agence régionale de santé, etc…) O la méconnaissance du circuit de déclaration (à qui déclarer, comment ?) O le manque de visibilité et de confiance dans le système de déclaration O le fait que l'on n'ait pas droit à l'erreur O le manque de temps O la crainte judiciaire O l'absence d'organisation dédiée au signalement des événements indésirables
(site Web, numéro de téléphone, organisations professionnelles…) O la difficulté à identifier un événement comme étant un événement indésirable O l’absence d’accompagnement par un professionnel formé O le fait que cela ne soit pas rémunéré
90
O le sentiment de culpabilité O le manque d’implication O la peur de reproches de la part du patient ou de son entourage O autre (veuillez préciser)
LA PROPOSITION D’UNE FORMATION AXEE SUR LA CULTURE QUALITE ET
GESTION DES RISQUES EN PERINATALITE POUR LES ADHERENTS DU
RSPP VOUS SEMBLE-T-ELLE UTILE ?
O très utile O utile O peu utile O pas du tout utile
EN PARTENARIAT AVEC LA STRUCTURE REGIONALE D’APPUI STARAQS,
LE RESEAU RSPP SOUHAITE ORGANISER UNE CONFERENCE SUR DES
THEMATIQUES EN PERINATALITE, SOUS L’ANGLE DE LA GESTION DES
RISQUES. QUEL(S) THEME(S) VOUS SEMBLE(ENT) LES PLUS
INTERESSANTS ?
Partie 4 : Mise en place de Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM)
Vos réponses nous permettront de nous guider dans la mise en place et l’organisation des RMM au sein du réseau.
CONNAISSEZ-VOUS UNE DE CES METHODES D’ANALYSE D’EIG ET D'EI
ASSOCIES AUX SOINS ?
O revue de mortalité et de morbidité O méthode ORION O méthode des 5 M O méthode ALARM O méthode des Pourquoi ou « arbres des causes » O aucune O autre méthode : à préciser
AVEZ-VOUS DEJA ANIME OU PARTICIPE A UNE ANALYSE
RETROSPECTIVE DES EIG ET DES EI ASSOCIES AUX SOINS ?
O oui O non
91
1. PENSEZ-VOUS PERTINENT LA MISE EN PLACE D’UN OUTIL INTERNET DE DECLARATION DES EIG OU EI ASSOCIES AUX SOINS PAR LE RSPP POUR ORGANISER SES RMM ?
O oui O non O Pourquoi ?
SOUHAITERIEZ-VOUS PARTICIPER A DES REVUES DE MORTALITE ET DE
MORBIDITE (RMM) AYANT POUR OBJECTIF L’ANALYSE DES
DYSFONCTIONNEMENTS DE PARCOURS VILLE-HOPITAL QUI ONT
CONCOURU A UN EIG OU EI ASSOCIES AUX SOINS ?
O oui O non Si non, pourquoi ?
Si oui, quel serait le moment le plus opportun pour une telle réunion ?
O matin O heure du déjeuner O après-midi O fin d’après midi O soirée
2. PARMI LES PROPOSITIONS CI-DESSOUS, QUELLES SONT VOS
PRINCIPALES ATTENTES VIS A VIS DE CETTE RMM « PARCOURS VILLE-
HOPITAL » MISE EN PLACE PAR LE RESEAU RSPP ? (COCHEZ 3 CHOIX
PAR ORDRE DE PRIORITE) :
O être sensibilisé et formé à la déclaration des EIG associés aux soins et EI O analyser les EIG associées aux soins et les EI O être accompagné dans l'analyse d'un EIG associé aux soins et/ou EI que vous
avez rencontré O partager et échanger entre confrères concernant les événements indésirables O mettre en place des actions correctives et leur suivi O disposer d’outils et de supports facilitant la préparation et l’animation de RMM O se déculpabiliser au regard des EIG/EI
*******************************************************************
92
Annexe III : Grille d’entretien de l’enquête Anne BATTUT Master 2 Sécurité Sanitaire et qualité des soins Année 2016-2017
ENTRETIENS MEMOIRE ANNEE 2017
LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES
DECLARATION ET ANALYSE DES
EIAS
Quels sont les objectifs de l’ARS IDF en termes de déclarations et analyse des EIAS ? Quelles sont les orientations stratégiques de l’ARS IDF dans le domaine de la déclaration et l’analyse des EIAS ? Quelles attentes, notamment pour les secteurs ambulatoire et médico-social en termes de déclarations et d’analyse des EIAS ? Comment promouvoir la déclaration ? Quels moyens donnés ? Quelle stratégie pour sa mise en œuvre ?
LES MOYENS ET LES ACTEURS
STRUCTURE REGIONALE
D’APPUI SRA Quelles attentes et objectifs en termes de déclarations et analyse des EIAS ? Pour les secteurs ambulatoire et médico-social notamment ? La SRA a-t-elle les moyens suffisants pour déployer cette culture sécurité, notamment au regard des 2 secteurs cités ? Un soutien spécifique de l’ARS IDF est-il envisagé ?
PORTAIL DE DECLARATION Suite au décret relatif au portail de déclaration et sa mise en place destiné aux professionnels de santé et aux usagers : Quelles sont les attentes de l’ARS IDF ? Les freins et les limites ?
LES RESEAUX DE SANTE Quelle est la place attendue des réseaux de santé pour l’ARS IDF dans la qualité et la sécurité des soins, notamment pour les secteurs ambulatoire et médico-social ? En fonction, des moyens pourraient-ils être alloués ? Une ligne budgétaire dédiée à un coordonnateur GRD au sein du réseau serait-elle envisageable ?
PERSPECTIVES
ARS IDF Quelle finalité pour la déclaration et analyse des EIAS sur le plan régional et national ?
ARTICULATION ARS ET HAS Quel est la finalité des déclarations et analyses des EIAS ? A quelles fins seront utilisées ces informations ?
93
Annexe IV : Procédure RMM Parcours ville-hôpital
Revue de Mortalité Morbidité parcours Ville Hôpital
Date : 05/04/2017 Version : 1 Nombre de pages : 11
Validé par : COPIL RMM parcours le 23/03/17
1. OBJET DE LA PROCEDURE
Cette procédure vise à décrire l'organisation et le fonctionnement d’une Revue de Mortalité Morbidité (RMM) des évènements indésirables survenus lors du parcours de soins en santé périnatale, conformément au guide proposé par la Haute Autorité de Santé.
2. DEFINITION : LA REVUE DE MORTALITE MORBIDITE PARCOURS VILLE
HOPITAL
La RMM est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un évènement qui a causé ou aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. La RMM parcours Ville Hôpital n’a pas pour objectif de se substituer aux RMM institutionnelles. Elle analyse les évènements indésirables ou dysfonctionnements dans le parcours de soins périnatal impliquant la coopération Ville - Hôpital.
Les thèmes de RMM parcours Ville-Hôpital envisageables sont :
Des incidents/accidents liés à un défaut dans l’orientation des patients
Des incidents/accidents liés à un défaut dans la coordination du parcours de soins.
Des « échappées belles » : quasi accidents qui se terminent avec bien.
Des accidents, des complications, des évènements inattendus
Un décès (maternel, fœtal ou néonatal) (Exemples en annexe 1).
3. OBJECTIF
Améliorer ses pratiques
Sécuriser les prises en charge
Partager ses expériences
Formaliser, suivre et évaluer les solutions pour la sécurité des patients
Suivre des indicateurs au niveau du RSPP
4. LES EVENEMENTS INDESIRABLES QUELQUES NOTIONS
4.1 Un événement indésirable
Dans le secteur médical, un évènement indésirable est un accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui
94
révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
Source Code de la santé publique Article R1123-45
4.2 Un événement indésirable associé aux soins
Un évènement indésirable associé aux soins est un évènement ou une circonstance associé
aux soins qui aurait pu entrainer ou a entrainé une atteinte pour un patient et dont on ne
souhaite pas qu’il se produise de nouveau. (HAS 2014 EIAS). Cet évènement est constitutif
aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s’écarte des résultats escomptés
ou des attentes du soin et n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie.
une erreur de procédure de soins (liée à la coordination interprofessionnelle, à la
continuité des soins, aux examens complémentaires, aux médicaments, à la
communication…)
une erreur de gestion de soins (retards ou erreurs de diagnostic, iatrogénie).
Source Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
4.3 Un événement indésirable grave associé aux soins
Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de
traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un
événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont
les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un
déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Source Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements
indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des
soins et à la sécurité des patients.
4.4 Un événement porteur de risques
Un évènement porteur de risques est un évènement qui aurait pu provoquer un préjudice au patient mais qui a été évité par le soignant ou le patient. Une ou plusieurs barrières de sécurité empêchant une évolution plus grave ont fonctionné.
Une erreur de médicament récupérée par une infirmière ou le patient avant son administration,
Une erreur de dossier patient rattrapée par un chirurgien avant une intervention,
Un défaut de transmission d’une information qui retarde la mise en route d’un traitement.
Source Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
4.5 Un événement sentinelle
Un évènement sentinelle est un événement qui demande une analyse approfondie et qui peut être de deux ordres:
Ceux qui ont eu ou qui auraient pu avoir des conséquences catastrophiques;
Ceux qui se produisent à une grande fréquence même s’ils ne sont pas à l’origine de conséquences graves.
95
Source Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
4.6 Un événement indésirable évitable
Un évènement indésirable est jugé évitable lorsqu’il est établi qu’il ne serait pas survenu « si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de cet événement ».
Source Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
5. DOMAINE D’APPLICATION
Le réseau de santé périnatal parisien et tous ses professionnels adhérents sont concernés :
Les établissements de santé impliqués dans le secteur de la périnatalité
Les professionnels libéraux, hospitaliers, de PMI, des centres de santé, des réseaux de santé et du secteur médico-social.
6. L’ORGANISATION DU RESEAU
6.1 Le comité pilotage /mission
6.1.1 Comité pilotage RMM Ville Hôpital
Une composition pluriprofessionnelle :
deux sages-femmes coordinatrices du RSPP
deux pédiatres coordinateurs du RSPP
une puéricultrice coordinatrice du RSPP
la sage-femme coordinatrice DHU Risques et Grossesse
deux membres du comité scientifique du RSPP
des professionnels volontaires parmi les adhérents libéraux du RSPP (1 sage-femme, 1 médecin généraliste, 1 gynécologue, 1 pédiatre, 1 assistance sociale, 1 acteur de PMI, 1 psychologue, 1 psychiatre, 1 échographiste)
un représentant des usagers (CIANE) du réseau
deux représentants des maternités du territoire : sur la base du volontariat, parmi les 16 parisiennes. (obstétricien, anesthésiste, sage-femme, pédiatre ou gestionnaire des risques).
6.1.2 Mission
Sélection des dossiers à traiter selon les déclarations d’EI,
Supervision du déroulement des RMM, des actions d’amélioration qui en résultent et de la cellule opérationnelle RMM.
Préparation du bilan Copil et de la journée annuelle RMM Ville Hôpital pour tous les adhérents.
96
6.2 La cellule opérationnelle RMM Ville Hôpital
6.2.1 Les responsables RMM Ville Hôpital
Les coordinateurs du RSPP, pédiatres, puéricultrice et sages-femmes
D’autres membres du Copil RMM selon les thèmes abordés dans les dossiers à traiter.
Pour chaque analyse RMM Ville-hôpital un binôme adapté sera désigné.
6.2.2 Mission
Préparation et animation de chaque réunion RMM
Mission d’enquête
Logistique de l’organisation
Suivi des actions d’amélioration, évaluation et correction.
Rédaction de fiches Alarme et de chemins cliniques à partir de certains dossiers analysés.
7. LES MODALITES DE LA RMM
7.1 Responsabilité
7.1.1 Le déclarant
Acceptation de la présentation du cas en RMM par le réseau.
Engagement actif dans sa participation à la RMM
7.1.2 Les enquêteurs (RSPP)
Respect de la démarche de RMM permettant de tirer profit de l'analyse des situations s'étant produites pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, mais en aucun cas de rechercher un responsable ou un coupable.
Anonymisation complète du cas à présenter dans le respect du secret professionnel.
7.2 Périodicité
7.2.1 Le comité de pilotage RMM
2 réunions par an, de deux heures chacune pour le choix des dossiers.
1 réunion pour l’élaboration du bilan annuel avec le suivi des indicateurs, des actions d’amélioration mises en place et l’organisation de la journée annuelle Ville Hôpital.
Les réunions RMM Ville Hôpital animées par la cellule opérationnelle
4 réunions par an, de deux heures chacune pour l’analyse d’un dossier.
Les horaires sont variables, selon la disponibilité des participants : en demi-journée ou en soirée.
Les RMM sont réalisées au sein des locaux du RSPP. Les dates de réunions sont planifiées en début d’année et intégrées au tableau de bord
du comité de pilotage. Une information à tous les membres du réseau sera réalisée.
7.3 Professionnels invités aux réunions RMM Ville Hôpital
7.3.1 Les membres du réseau directement intéressés par l’événement sélectionné
97
Ils sont conviés systématiquement à la réunion RMM. En cas d’impossibilité de présence,
ils sont représentés par la cellule opérationnelle ou par une autre personne de leur choix.
7.3.2 Les professionnels du réseau concernés par la
thématique
Ils sont conviés à participer à la réunion par la cellule opérationnelle, il peut s’agir d’une
catégorie professionnelle particulière ou de multiprofessionnels exerçant
géographiquement autour du parcours de soins analysé.
7.1.3.3 Autres invités
Des experts extérieurs sur les parcours de soins abordés.
Des professionnels de santé conviés par les professionnels intervenant dans le dossier
analysé.
7.4 Tous les adhérents du réseau sont invités à la réunion annuelle RMM
7.5 Les modalités de recueil et la sélection des cas
7.5.1 Recueil de cas dans le cadre du parcours de soins entre la ville
hôpital
Les profils de cas à analyser portent sur des thématiques de rupture de parcours de soins en périnatalité, de vulnérabilité psycho-sociale, de handicap…ayant entrainé des évènements indésirables, selon les définitions de l’HAS reprises en début de procédure.
7.5.2 Moyen de recueil des Evènements indésirables du réseau
Les dossiers présentant ces caractéristiques seront apportés au RSPP par les
professionnels de la Ville ou de l’Hôpital, grâce à un PDF modifiable à télécharger sur le
site du réseau permettant la déclaration en ligne des évènements indésirables ou bien,
à une déclaration directe auprès des coordinateurs/coordinatrices du RSPP.
(Annexe 2).
7.5.3 La sélection par les membres du Comité de Pilotage RMM Ville
Hôpital
Le choix des dossiers à traiter est réalisé en cours de réunion du Copil selon les cas
répertoriés.
7.5.4 L’accord du déclarant
Il sera recueilli par la cellule opérationnelle afin de poursuivre l’analyse du dossier.
98
8. LA PREPARATION DE LA REUNION
8.1 Le trinôme déclarant /enquêteurs
Les enquêteurs de la cellule opérationnelle travaillent en étroite collaboration avec le
déclarant de l’évènement indésirable, survenu au cours d’un parcours de soins Ville
Hôpital.
8.2 La recherche éventuelle d’une bibliographie
Références bibliographiques sur le thème abordé
Recommandations de bonnes pratiques
Analyses de cas similaires
8.3 La validation de l’identification de l’événement analysé
Vérification de l’adéquation entre l’évènement indésirable rapporté et la réelle
thématique soulevée dans le dysfonctionnement du parcours de soins.
8.4 La recherche des éléments nécessaires à l’analyse du parcours de
soins
Récupération par les enquêteurs de la cellule opérationnelle de tous les documents
nécessaires auprès des différents intervenants avec leur accord dans le parcours de soins
et recueil de leurs témoignages.
8.5 La validation et la disponibilité des acteurs nécessaires au bon
déroulement de la réunion (expert si nécessaire)
Programmation horaire, logistique et informations sur la réunion RMM par la cellule
opérationnelle.
Invitation d’experts dans l’analyse du parcours de soins.
8.6 La préparation des documents de traçabilité
Tous les documents liés au dossier, qui sont présentés, sont anonymisés.
Une fiche de synthèse du dossier est réalisée par le déclarant et elle intègre le power
point de présentation de la séance rédigé par la cellule opérationnelle.
Une feuille d’émargement des participants est prévue.
9. L’INFORMATION SUR LA REUNION
9.1 La communication à l’intérieur et à l’extérieur du réseau
Les dates prévues des réunions du comité de pilotage RMM, des réunions d’analyse des dossiers et de la journée annuelle sont fixées en début d’année, selon un planning prévisionnel.
Ce planning prévisionnel est diffusé par mail et par la newsletter mensuelle, à chaque membre du RSPP et au sein de toutes les maternités parisiennes via les coordinateurs de soins. Un mois avant la réunion, l’équipe de coordination du réseau informe de
99
nouveau de la date, de l'horaire et du lieu de la réunion. Un mail de rappel est envoyé une semaine avant la date de réunion.
Les intervenants extérieurs sont invités directement par la coordination.
9.2 Le programme de la réunion et les invitations
Il est établi un mois avant la date et est diffusé aux intéressés lors des invitations
envoyées par mail.
10. LE DEROULEMENT DE LA REUNION
10.1 Un secrétaire de séance
Un des enquêteurs de la cellule opérationnelle des RMM Ville Hôpital.
10.2 Pour chaque cas présenté
Présentation par le déclarant ou l’enquêteur
Le déclarant ou l’enquêteur présente sa synthèse en respectant l'anonymat des patients et des professionnels impliqués dans la prise en charge. Cette synthèse doit être complète, claire, précise (factuelle et chronologique) et non interprétative. Elle dure de 5 à 10 minutes.
Bibliographie, les références aux bonnes pratiques et les recommandations concernant le cas étudié sont annexées. En l’absence du professionnel rédacteur de la synthèse de dossier à la séance de RMM , le second enquêteur la présentera.
Discussion supervisée par l’enquêteur de la cellule opérationnelle RMM avec rappel des objectifs de la RMM, ce qu’elle n’est pas (pas de recherche de faute, de coupable) et l’obligation pour les participants au respect du secret médical et professionnel.
Identification des problèmes rencontrés des écarts de prise en charge, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des alternatives de prise en charge.
Discussion et recherche des causes par une analyse systémique qui sont liées au contexte
institutionnel, à l’organisation et au management, à l’environnement de travail, au fonctionnement des professionnels, aux procédures opérationnelles, aux facteurs individuels, au patient et à l’évitabilité de l’évènement. (Annexe 3).
rechercher les facteurs favorisant contributifs
recherche des barrières n’ayant pas fonctionné
analyse de la récupération éventuelle
synthèse et enseignement à retirer de l’analyse.
décision immédiate de la ou des actions correctives/complément d’informations si nécessaire
Compte rendu de chaque cas avec modalités de suivi et évaluation des actions engagées
Rédaction par le secrétaire de séance du compte-rendu de l’analyse du dossier selon la méthode RMM et les fiches de suivi des actions d’amélioration. (Annexe 4).
Son contenu : - Le contexte et la description chronologique de l’évènement - les conclusions des professionnels sur l’analyse - les actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mises
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en œuvre et leurs modalités de suivi par les professionnels désignés.
Rédaction, par les professionnels désignés, de procédures adaptées qui découlent des cas analysés, afin d’éviter la récidive. Ces procédures sont relues et validées par le comité scientifique du réseau.
Rédaction, pour certaines situations, de fiches Alarm ou de chemins cliniques. Le compte rendu est validé par le comité de pilotage des RMM.
11. LES PLANS D’ACTION
Sont suivis sur un tableau de bord sous la responsabilité de la cellule opérationnelle du réseau. (Annexe 5).
Sont suivis lors de chaque réunion RMM avec présentation aux participants
sont présentés et supervisés par le Comité de Pilotage RMM
doivent avoir des objectifs diffusables par le réseau d’amélioration des pratiques (solution pour la sécurité, recommandations du réseau, etc.) ou de points d’alerte et critique de situations à risque.
12. L’ARCHIVAGE DE LA RMM
Tous les comptes-rendus de réunions de RMM, fiches Alarme, chemins cliniques, les
plans d’amélioration et leur suivi sont archivés auprès de la cellule opérationnelle au
RSPP qui suit le tableau de bord des actions à mettre en place et relance les
professionnels concernés dans leur mise en œuvre
Il faut respecter l’anonymisation des documents, les listes d’émargements des participants ne sont pas associées aux différents comptes-rendus mais archivées à part.
13. JOURNEE ANNUELLE RMM
Les différents dossiers analysés par la méthode RMM sont présentés à tous les adhérents du RSPP lors d’une journée spécifique assimilée à un retour d’expérience.
13.1 Animation de la séance et présentation des cas
Un des responsables de chaque dossier analysé en présente la synthèse établie, suite à la séance RMM , en évoquant les plans d’actions terminés et validés, avec des solutions de sécurisation des pratiques, et des conclusions.
13.2 Intervention d’un expert invité pour chaque dossier présenté
Dans une démarche pédagogique, l’expert apporte un rappel de bonnes pratiques et des outils spécifiques adaptés à la thématique étudiée.
13.3 Rédaction du compte-rendu global de la journée par le COPIL.
14. L’ARCHIVAGE ET LA TRAÇABILITE
Cette procédure, les comptes-rendus de réunions et le bilan annuel d’activité du COPIL sont archivés auprès des coordinatrices du réseau.
Rédaction d’un compte-rendu de la journée annuelle RMM parcours Ville Hôpital par le COPIL et archivage auprès des coordinatrices du réseau.
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Le RSPP diffuse, par mail, le compte rendu de la journée annuelle à tous ses adhérents dans un délai d’un mois. Le compte-rendu sera, également, accessible avec mot de passe sur le site professionnel du RSPP.
15. LE BILAN ANNUEL
Un bilan annuel d'activité de la RMM est rédigé par le comité de pilotage à la fin de chaque année civile. Il ne peut contenir aucune information directement ou indirectement nominative. Il permet ainsi une évaluation des RMM Ville Hôpital et des plans d’actions réalisés.
Il contient les indicateurs suivants : - Le nombre d’évènements indésirables signalés et le profil des déclarants - le nombre de réunions du COPIL et de RMM dans l'année ; - le nombre de professionnels formés aux RMM (ville, hôpital, PMI, médico-
social) - le nombre de participants à chaque réunion et au total; - les typologies des participants ; - la satisfaction des participants (résultat d’un questionnaire en ligne) ; - le nombre et le type de cas analysés dans l'année ; - le nombre et le type de cas ayant donné lieu à des actions d'amélioration ; - le nombre d’actions d’amélioration mises en place ; - la liste et le type d’actions d'amélioration mises en œuvre; - le nombre de participants aux formations découlant des actions
d’amélioration ; - les modalités de suivi des actions engagées et évaluation de leur impact
sur le parcours Ville-Hôpital. (nombre de procédures écrites et connues par les professionnels du réseau, par exemple…)
Ce bilan d’activité fait l’objet d’une réunion ouverte à tous les adhérents du RSPP et les
maternités parisiennes lors de la journée scientifique annuelle du réseau et/ou lors de
l’assemblée générale des adhérents.
16. BIBLIOGRAPHIE
1. HAS, revue de mortalité et de morbidité (RMM), guide méthodologique, novembre 2009
2. Compte –rendu Expérimentation RMM-PPa 2011/2012 – HAS- ML/JMO 1 30 octobre 2013
3. RMM et médecine générale HAS 2010
4. Retour d’expérience en santé (REX) : comprendre et mettre en œuvre HAS Mission et
sécurité du patient 2014
5. Le patient traceur : démarche d’analyse en équipe du parcours patient HAS 2016
6. Programme National pour la sécurité du Patient 2013
7. Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements
indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des
soins et à la sécurité des patients
8. Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet 2009 Décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la
lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé
9. HAS, Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux soins.» validé par le collège de la Haute Autorité de santé, Novembre 2016.
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Annexe V : Fiche de signalement d’évènements indésirables associés aux soins
N° d’enregistrement EIGS : Date d’enregistrement EIGS :
FICHE DE SIGNALEMENT D’EVENEMENT INDESIRABLE ASSOCIES AUX SOINS
Voici les évènements en périnatalité (orthogénie, anténatal, post-natal, pédiatrique…) pouvant bénéficier d’une analyse en RMM réseau :
Un décès (maternel, fœtal ou néonatal)
Des accidents, des complications, des évènements inattendus
Des « échappées belles » : quasi accidents qui se terminent bien
Des incidents ou accidents liés à un défaut dans le parcours de soins
Des incidents ou accidents liés à un défaut dans l’orientation des patients
Le dossier présenté peut être avec ou sans erreur.
Définition d’un EIAS selon la HAS 2014 : « Un évènement indésirable est un évènement ou une circonstance associé aux soins qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau».
Vous souhaitez proposer un dossier ? Pour ce faire, veuillez remplir le formulaire suivant :
Le déclarant :
Nom :
Prénom : Téléphone :
Email :
Nom de l’Etablissement, de la structure d’exercice :
Profession :
Catégorie du dossier à présenter :
Vulnérabilité (sociale et/ou psychique ; violences faites aux femmes) Dysfonctionnement du parcours de soins interruption volontaire de grossesse Dysfonctionnement du parcours de soins anténatal Dysfonctionnement du parcours de soins postnatal Dysfonctionnement du parcours de soins pédiatrique
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Autres
Information sur le patient exposé à l’EIAS Patiente : O Mme O Melle Date de naissance : Terme (SA) si EIAS pendant la grossesse :
Nouveau-né : O fille O garçon Date de naissance : Terme : Poids de naissance :
Enfant : O fille O garçon Date de naissance : Suivi spécifique :
Autres informations sur le patient susceptibles d’influencer sa prise en charge :
Circonstances de l’évènement : Date de constat de l’évènement : Lieu d’origine de l’évènement :
Qu’avez-vous constaté ? (Description détaillée, précise, factuelle et chronologique de l’EIAS)
Quelles sont les conséquences constatées sur la personne exposée ?
Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet évènement ?
Pensez-vous que l’évènement soit maitrisé ? O Oui O Non O Ne sait pas
Une analyse de l’évènement est-elle déjà envisagée ? O Oui O Non O Ne sait pas Si oui, par qui et comment ?
Souhaitez-vous participer à la réalisation d’une analyse des causes de cet EIAS avec le RSPP, dans le cadre des RMM parcours Ville – Hôpital, si ce cas répond aux critères établis par le COPIL RMM ? O Oui O Non O Ne sait pas
Accepteriez-vous de partager cette RMM parcours anonymisée avec les adhérents du RSPP dans le cadre d’un partage d’expérience ? O Oui O Non O Ne sait pas
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Annexe VI : Programme de la journée de formation à l’attention du COPIL RMM
Programme de la journée de formation RMM Parcours réalisée par la STARAQS
(Structure Régionale d’Appui à la Qualité et à la Sécurité des soins)
Pour les membres du comité de pilotage
des RMM Parcours Ville-Hôpital
Le 20/04/2017 de 9h30 à 17h30
OBJECTIFS
Acqué rir ét maî trisér la mé thodologié dé la RMM (Révué dé Morbi-Mortalité ).
Inté grér cétté mé thodé dé géstion dés risqués au séin du RSPP.
CONTENUS
Matin : 9h30-13h
Lés apports cognitifs : principés ét é tapés dé la RMM Parcours villé-ho pital
la placé dé la RMM dans la géstion dés risqués ét sés objéctifs
La procé duré dé RMM.
La sé léction dés dossiérs ou dés cas.
La pré paration dé la ré union
Lé dé roulémént dé la ré union
L’analysé systé miqué (mé thodé ALARM)
Lé suivi dés actions corréctricés
L’archivagé ét la traçabilité dés dé marchés
Lés documénts associé s
La pé rénnisation dé la RMM.
La misé én placé dés RMM au séin du RSPP
Lé bilan annuél d’activité dés RMM : mésurés corréctricés proposé és, programmé
d’é valuation ét suivi, synthé sé dés paramé trés, indicatéurs utilisé s pour suivré lés ré sultats
dés actions
Pause déjeuner 13h-14h
Après-midi : 14h-17h30
Atéliér dé misé én pratiqué a partir d’uné dé claration d’un é vé némént indé sirablé du RSPP
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Annexe VII : Fiche de synthèse anonymisée
Fiche de synthèse : RMM n° 1 Fiche EI n° 4 Date :
16/05/17
Ictère néonatal sévère non hémolytique chez un nouveau-né à J7 après sortie précoce de la maternité
Description de l’accident ou du dysfonctionnement identifié (actes à risque, actions erronées, omissions)
- Nouveau-né à terme, sorti précocement de la maternité à H48 avec suivi à domicile par sage-
femme libérale sans identification du risque d’ictère. (origine asiatique, allaitement maternel non mis en place, difficultés linguistiques)
- Transmissions incomplètes entre la maternité et la sage-femme libérale (pas d’historique de l’ictère en maternité, pas de notions de problèmes avec l’allaitement maternel, pas de contact téléphonique en cas de difficulté)
- Dysfonctionnement dans le suivi du nouveau-né à domicile par la sage-femme avec visite à J3, J4 puis à J7 seulement avec aggravation de l’état de l’enfant nécessitant une réhospitalisation en pédiatrie pour photothérapie et réhydratation par lait 1er âge pendant 48h. (difficultés d’allaitement et évolution de l’ictère mal évalués).
Analyse des causes, des facteurs contributifs et corrections proposées
Facteurs liés au patient
Facteurs Mesures de correction proposées
Population asiatique à risque d’ictère sévère : métabolisme hépatique plus lent chez le nouveau-né
/
Taux de bilirubine du nouveau-né > taux recommandés pour sorties précoces
Mise à jour et intégration de la feuille de suivi quotidien de l’ictère SFN dans le dossier informatisé patient.
Difficultés d’allaitement maternel exclusif (sein et tire-lait en maternité)
Formation des professionnels du RSPP sur l’ictère néonatal, l’allaitement maternel et le risque de déshydratation.
Barrière de la langue, approche culturelle de l’allaitement différent.
/
Facteurs liés aux tâches à accomplir
Facteurs Mesures de correction proposées
Difficulté de « quantification » de l’ictère à domicile en l’absence de bilirubinomètre ou de dosage sanguin
Annuaire des laboratoires assurant les bilirubinémies
Facteurs liés à l’individu (le ou les professionnels impliqués)
Facteurs Mesures de correction proposées
Charge de travail importante pour la sage-femme libérale en période estivale.
/
Facteurs liés à l’équipe
Facteurs Mesures de correction proposées
Sortie précoce acceptée par la maternité Action de sensibilisation pour l’équipe de la maternité à la détection systématique des facteurs de risques de l’ictère avec intégration des nouveaux outils
Transmission à la sage-femme libérale d’un dossier sans facteur de risque identifié
Transmission d’une copie de la feuille de suivi quotidien de l’ictère SFN aux parents à la sortie de maternité avec CR d’hospitalisation comprenant l’identification des facteurs de risque ictère et déshydratation.
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Facteurs liés à l’environnement du travail
Facteurs Mesures de correction proposées
Absence de permanence des soins à domicile /
Difficultés à savoir où adresser les nouveau-nés en dehors des heures ouvrables
Réactualisation des annuaires des référents de maternité et du parcours de soins pour savoir où réorienter le nouveau-né après sa sortie jusqu’à une réhospitalisation éventuelle.
Facteurs liés au contexte institutionnel
Facteurs Mesures de correction proposées
Politique de sorties précoces de maternité /
Mots clés
Ictère néonatal sévère Détection facteurs de risque
Sortie précoce Parcours de soins ictère néonatal
Communication entre les secteurs
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GLOSSAIRE
APHP : Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
ALARM : Association of Litigation And Risk Management
ALARME : Association of Litigation And Risk Management Extinding
ARS : Agence Régionale de Santé
CAR : Centre d’Analyse des Risques
CAMSP : Centre d’Action Médico-Sociale Précoce
CCECQUA : Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en
Aquitaine
CEIP : Centre d'Evaluation et d'Information sur les Pharmacodépendances
CEPIAS : CEntre d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins
CEPPRAL : Coordination pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles en
Auvergne-Rhône-Alpes
CMP : Centre Médico-Psychologique
CNRHP : Centre national de référence d’hémobiologie périnatale
CPEF : Centre de Planification et d’Education Familiale
CRPV : Centre Régional de PharmacoVigilance
DD : Délégation Départementale
DPC : Développement professionnel continu
EIAS : Evènement indésirable associé aux soins
EIG : Evénement indésirable grave
ENEIS : Enquête nationale sur les évènements indésirables associés aux soins
ESPIC : Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif
EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles
EPR : Evènement Porteur de Risque
ETP : Equivalent Temps Plein
GRRIFES : Gestionnaires des Risques- Réseau Ile de France des Etablissements de
Santé
HAD : Hospitalisation à domicile
HAS : Haute Autorité de Santé
HSOPSC : Hospital Survey On Patient Safety Culture
IAS : Infection associée aux soins
IDF : Ile de France
NRS : Non Renseigné
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NS : Non Significatif
PEP : Pratique Exigible Prioritaire
PMI : Protection Maternelle Infantile
PNSP : Programme National pour la Sécurité des Patients
PRADO : PRogramme d’Accompagnement au retour à DOmicile
PROPIAS : PROgramme national d'actions de Prévention des Infections Associées
aux Soins
REX : Retour d’EXpérience
RETEX : RETour d’Expérience
RMM : Revue de Mortalité-Morbidité
RSPP : Réseau de santé périnatal parisien
RREVA : Réseau REgional de Vigilances et d’Appui
SRA : Structure Régionale d’Appui à la qualité des soins et à la sécurité des
patients
STARAQS : STructure d’Appui Régionale A la Qualité et à la Sécurité des soins
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
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RÉSUMÉ
Introduction : depuis les années 1970, notre système de santé n’a cessé d’évoluer avec la diminution
de la durée moyenne de séjour et l’externalisation des suivis en ville. La volonté de mieux maitriser les
risques et la multiplication des interfaces ville-hôpital ont rendu nécessaire la sécurisation des parcours
de santé des patients, avec une approche transversale et pluridisciplinaire. L’expérimentation de revues
de mortalité et de morbidité (RMM) pluriprofessionnelles en ambulatoire ou au sein de réseaux de santé
semble répondre à ce besoin. Matériels et méthode : l’objectif général de cette étude est de sécuriser
la prise en charge des mères et des nouveau-nés au sein d’un réseau de santé en périnatalité, par la
mise en place de revues de mortalité-morbidité (RMM) Parcours ville-hôpital. Pour se faire, une enquête
évaluant les pratiques des professionnels du réseau en termes de qualité-sécurité des soins a été
réalisée afin de guider au mieux ce projet. Résultats et discussion : les RMM Parcours ville-hôpital
constituent un outil pertinent pour sensibiliser et impliquer les professionnels dans cette démarche.
Plusieurs points de vigilance sont à considérer si l’on souhaite les pérenniser. La compétence du
gestionnaire de risques est une plus-value non négligeable pour mener à bien ces projets. Cette étude
a été menée au sein du réseau de santé périnatal parisien, sur le territoire parisien, avec le soutien de
la structure régionale d’appui à la qualité et à la sécurité des soins.
SUMMARY
Introduction: since the 1970s, our healthcare system has continued to evolve with the reduction of the
average length of stay and the outsourcing of follow-ups in the city. The desire to better manage risks
and the multiplication of the city-hospital interfaces have made it necessary to secure the patient's health
pathways, with a transversal and multidisciplinary approach. The experimentation of multi-professional
reviews of mortality and morbidity (RMM) in ambulatory or healthcare networks seems to meet this need.
Materials and method: the general objective of this study is to secure the care of mothers and newborns
in a perinatal health network by setting up mortality-morbidity reviews (RMM). In order to do this, a
survey evaluating the practices of network professionals in terms of quality and safety of care was
carried out in order to best guide this project. Results and discussion: RMM Parcours ville-hôpital is a
relevant tool to raise awareness and involve professionals in this approach. Several points of vigilance
are to be considered if we wish to perpetuate them. The competence of the risk manager is a significant
added value to carry out these projects. This study was carried out within the Parisian perinatal health
network, in the Paris region, with the support of the regional structure supporting quality and safety of
care
MOTS-CLES : revues de mortalité-morbidité, parcours ville-hôpital, sécurité des soins, gestion des
risques, déclaration et analyse des évènements indésirables associés aux soins, méthode ALARME
KEYWORDS: mortality-morbidity reviews, city-hospital pathway, safety of care, risk management,
reporting and analysis of adverse events associated with care, ALARME method
TITRE : Revue de mortalité et de morbidité Parcours ville-hôpital : une démarche pour
sécuriser la prise en charge des mères et des nouveau-nés en périnatalité. Etude réalisée au
sein du Réseau de santé Périnatal Parisien.
AUTEUR : Anne BATTUT
MASTER 2 DE SANTE PUBLIQUE
SPECIALITE SECURITE SANITAIRE ET QUALITE DES SOINS
UNIVERSITE PARIS-DESCARTES
ANNÉE 2016-2017
