Prise en charge en charge des brulés - SOTUMER - La société Tunisienne de Medecine Physique...
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Prise en charge des brulés
Dr Sghir M, Pr Ag Kesomntini W
Service de Médecine physique, EPS Tahar Sfar ,Mahdia
Cours de collège 21/10/2016
Cas Clinique
Patient G.A, 32 ans, sans ATCD pathologiques notables
Victime d’une brulure thermique par flamme suite à une
immolation par le feu (TS)
Bilan lésionnel initial: Brulures de 2ème et 3ème degré au
niveau du visage et la face antérieure du tronc et des 4
membres
SCB initiale = 40%
Surface?
• Calculée en pourcentage de la surface corporelle.
• La règle des 9 (Wallace) permet d’en faire une évaluation chez l’adulte:
Tête: 9%
MS: 9%
MI: 18%
Tronc: 18% pour chaque face
Périnée et OGE: 1%
Facteurs de gravité
Facteurs de gravité
Profondeur? Evaluée en degrés.
• 1er degré: atteinte des couches superficielles de l’épiderme
Rougeur, douleur, chaleur
Cicatrisation spontanée en absence de surinfection
Profondeur?
• 2ème degré: destruction de la quasi-totalité de l’épiderme
2ème degré superficiel (destruction de l’épiderme+atteinte
partielle de la membrane basale)
Phlyctène apparaît rouge, bien vascularisé, très douloureux
Cicatrisation en moins de 15j
Facteurs de gravité
Profondeur?
2ème degré profond (destruction de la totalité de l’épiderme et
d’une partie du derme)
Le plancher de la phlyctène apparaît rosé ou blanc, siège
d’une hypoesthésie
Cicatrisation spontanée possible mais longue et délicate15-30j
Facteurs de gravité
Profondeur?
• 3ème degré: destruction de la totalité de la peau (épiderme
et derme)
Peau de couleur marron plus ou moins foncé, insensible,
cartonnée, épaissie
Cicatrisation spontanée impossible
Facteurs de gravité
Facteurs associés
• L’existence de lésions respiratoires initiales
• La localisation des brûlures : risques
Esthétiques (visage)
Fonctionnels (articulations)
Infectieux (brûlures à proximité des orifices naturels)
Facteurs de gravité
Facteurs associés
• Le terrain:
Les âges extrêmes de la vie
Tares: Insuffisance cardiaque, diabète et HTA
Facteurs de gravité
Classification des brûlures selon la Société française
d’étude et de traitement des brûlures (SFETB)
Brûlures graves
– Brûlures dont la surface > 10 % de la surface corporelle totale (SCT)
– Brûlures dont la surface < à 10 % de la SCT mais associées à un ou plusieurs des paramètres de
gravité suivants :
- âge inférieur à 3 ans ou supérieur à 60 ans
- pathologie grave associée
- existence de lésions en troisième degré
- brûlures localisées aux visage, au cou, aux mains ou au périnée
- brûlures survenues lors d’explosion, d’incendie en milieu clos ou d’accident de la voie publique
- brûlures électriques ou chimiques
Brûlures bénignes
– Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT
– Sans paramètre de gravité associé
Cas Clinique
Quels sont les facteurs de gravité de brulure chez ce
patient?
1- SCB=40%
2-Profondeur des lésions: 3ème degré
3- Localisation au visage
Prise en charge
Médecin réanimateur
Chirurgien plastique
Médecin Physique
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Infirmier
Prise en charge
Service de Réanimation
Service de Chirurgie plastique
Service de Médecine Physique
Ambulatoire
Cas Clinique
Le patient est hospitalisé en milieu de réanimation, et vous
êtes appelé à le voir. Quelle est votre CAT?
Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle
• Un bilan initial servir de comparatif aux bilans ultérieurs
Le bilan cutané :
- la cartographie des lésions (surface, profondeur, situation
vis-à-vis des articulations, le cou, le visage, les mains, les
pieds et les organes génitaux externes)
Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle
Le bilan orthopédique est en règle générale normal les
premiers jours
-Un bilan effectué sans anesthésie retentissement de la
douleur sur le mouvement.
-les zones profondément brûlées sont moins algiques
permettent une mobilité plus aisée
Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle
D’autres bilans :
- L’examen neurologique et le bilan fonctionnel si le patient
peut coopérer
- Des bilans ultérieurs régulièrement refaits pour suivre
l’apparition de la rétraction et de l’hypertrophie
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Installation posturale
o Limiter l’oedème initial (première semaine) et l’attitude
vicieuse antalgique prise
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Installation posturale
o Proposer une posture qui dépende directement des zones
brûlées et des risques de rétractions prévisibles.
o Il est recommandé d’alterner les postures en flexion et en
extension toutes les 4 heures
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Kinésithérapie motrice
o Basée sur les mobilisations articulaires passives effectuées
selon une séquence immuable :
1-Dans le sens inverse de la rétraction
2-Dans le sens de la rétraction, douce et lente
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Kinésithérapie motrice
- Concerne un nombre croissant d’articulations
successives pour réaliser un étirement cutané
- Un temps posturant de quelques minutes
permet l’obtention de l’assouplissement
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Kinésithérapie motrice
o Patient coopéranton réalise un renforcement musculaire
isométrique
o Les séances sont courtes 5-10 mn et nombreuses (2 à 4)
adaptées aux constantes hémodynamiques et respiratoires
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Kinésithérapie respiratoire
o Fondamentale lors des brûlures trachéobronchiques, de la
face et des défaillances d’organes qui imposent la
ventilation artificielle.
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Appareillage
o Systématique devant tout risque de rétraction
o Des orthèses rigides statiques thermoformables ou en
plâtre
Confection d’un plâtre de posture en flexion
pour un coude.
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Appareillage
o Au niveau de la main la grande orthèse statique
palmaire avec poignet en extension neutre, doigts longs en
position intrinsèque + et pouce en antéposition-opposition
Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Appareillage
o Devant tout risque de microstomie, on fait porter
préventivement, au moins la nuit, un conformateur
buccal
Cas Clinique
Le patient a bénéficié d’une greffe des 2 membres
supérieurs et du visage .Quelle est votre CAT?
Rééducation en phase I Pendant la période de couverture chirurgicale
o Les interventions chirurgicales (greffes de peau, réalisation
de lambeaux de couverture) imposent l’immobilisation(4j-
plusieurs semaines) pour permettre la vascularisation des
implants.
o La rééducation sera prudente pour ne pas créer de clivage
et d’hématomes compromettant la prise.
Rééducation en phase I Pendant la période de couverture chirurgicale
o Sont contre-indiqués : les mobilisations et tout travail
dynamique des zones concernées
Rééducation en phase I Pendant la période de couverture chirurgicale
o Sont permis :
- le port des orthèses dont certaines sont spécifiquement réalisées
en peropératoire
- le renforcement musculaire statique
Cas Clinique
L’état général du patient s’améliore et le pronostic vital
n’est plus engagé. Que comporte le programme
thérapeutique de préparation à la sortie de réanimation?
Rééducation en phase II
o Aux mesures précédentes s’ajoutent les autopostures (20
min)
o La reverticalisation, n’est réalisable que lorsque l’état
général et cicatriciel le permet.
o Elle est souvent tardive, voire incomplète chez le grand
brûlé.
Rééducation en phase II
o À la main, l’appareillage peut être complété de systèmes
dynamiques de posture (déformations mal contrôlées
et/ou d’apparition d’enraidissements capsuloligamentaires)
Orthèse de posture dynamique avec flexion analytique
de la MCP du cinquième doigt et enroulement global
des deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts
Rééducation en phase II
o La compression peut être réalisée par un bandage laissant
passer l’exsudat
Rééducation en phase II
o Elle peut être appliquée directement sur la greffe encore
fraîche à la condition d’être modérément compressive et
d’éviter les frottements.
o On utilise pour cela soit un plâtre d’immobilisation , soit
une orthèse en thermoplastique
Rééducation en réanimation chirurgicale
Phase I
-Risque vital++
-Absence de coopération du patient
-Nursing+travail passif
En dehors des périodes de couverture chirurgicale
Pendant la période de couverture chirurgicale
Immoblisation+++
Phase II
-Pas de risque vital
-Travail actif introduit
-compression,reverticalisation
Cas Clinique
Le patient est transféré au service de MPR. L’examen note
une:
Limitation des 2 épaules, des 2 coudes et des 2 poignets
avec rétraction des doigts
Raideur du genou droit
Cas Clinique
Persistance d’une perte de substance au niveau de la face
antérieure de l’avant bras droit, du membre supérieur
gauche, et à la face antérieure des deux membre inférieurs,
qui sont en cours de cicatrisation , avec amélioration de
l’état local
Quelle est votre CAT?
Rééducation en phase I
o Le transfert précoce:
- Réduit les risques orthopédiques
- Permet de modifier la flore bactérienne
o Intensifier la rééducation
Rééducation en phase I
o Les zones cicatricielles sont soumises au moins deux fois
par jour à des postures en étirement cutané maximal
Posture en étirement cutané
avec le blanchiment initial qui
doit disparaître pour décider
l’arrêt de la posture.
Rééducation en phase I
o La rééducation est centrée sur la poursuite des actions
entreprises en période aiguë comme:
- La reverticalisation
-Le travail postural
-La marche
-La kinésithérapie respiratoire
-Le travail musculaire global ou finalisé
Les activités sont
toujours adaptées aux
possibilités du patient
Rééducation en phase I
o Les postures sont:
- Analytique monoarticulaire en début de séance
- Globale pluriarticulaires en fin de séance
Ces postures doivent être tolérables et des antalgiques sont
pris 30 mn - 1 h avant les séances
Rééducation en phase I
o la présence d’une plaie sur une bride ne doit pas faire
arrêter les postures (elle cicatrise toujours spontanément,
permettant même un gain d’amplitude)
o la présence d’une ouverture cutanée profonde en regard
d’une articulation superficielle (exple: IP de la main)
impose l’immobilisation en extension jusqu’à cicatrisation
complète.
Rééducation en phase I
o Si les limitations articulaires ne répondant pas aux simples
étirements manuels confection d’ une série de plâtres de
postures
o Dans le cas d’oedème résiduel de drainage lymphatique
manuel qui complètent l’action de la compression.
Rééducation en phase I
o Le suivi de la progression:
bilans orthopédiques et fonctionnels effectués à l’entrée et
renouvelés toutes les 3 semaines.
Le bilan radiologique systématique des articulations
enraidies .
Le bilan cutané doit être précis pour suivre l’évolution des
cicatrices.
Rééducation en phase I
o On porte une attention particulière au bilan des mains pour
définir la stratégie thérapeutique impliquant notamment le
choix des orthèses.
o Celles-ci deviennent curatives et parfois dynamiques.
Rééducation en phase I
o Les rétractions digitales sont posturées sur plateau canadien
30 minutes à 1 heure, une à deux fois par jour
Rééducation en phase I
o La compression suit les mêmes modalités de traitement
qu’en période aiguë
o Dès l’obtention d’une cicatrisation quasi complète
introduction de vêtements souples en coton élastique.
Cas Clinique
Le patient est encore en milieu de rééducation. L’examen
note une:
Persistance des limitations articulaires d’autant plus que le
patient était peu coopérant
Amélioration de l’état des cicatrices
CAT?
Rééducation en phase II
o Un moment capital, particulièrement difficile à franchir qui
nécessite un soutien psychologique.
o Les postures cutanées sont globales, le plus souvent
associées à des massages
o les autopostures sont réalisées plus facilement car moins
douloureuses.
Rééducation en phase II
o La rééducation maxillofaciale est systématiquement utilisée devant
toute brûlure de la face
o Des massages endobuccaux associant des étirements périorificiels sont
réalisés pour restaurer l’ouverture de la bouche
o On demande toujours une radiographie
temporomandibulaire pour vérifier l’intégrité
articulaire
Rééducation en phase II
o Pour définir le niveau de l’inflammation, on utilise deux
tests cliniques :
1– le test de blanchiment dynamique (blanchit d’autant plus
qu’elle est inflammatoire et inversement)
Blanchiment dynamique (lors de la mise en
tension de la cicatrice).
Rééducation en phase II
2– le test de vitropression (simple pression pulpaire de la
cicatrice blanchiment cutané).
- on mesure le temps de recoloration de la cicatrice :
1 seconde = +++
1 - 2 secondes = ++
3 secondes = +
> 3 secondes = normal.
o Les massages sont possibles à ++ mais recommandés à +.
L’inflammation est d’autant plus
forte que la recoloration est rapide.
Rééducation en phase II
o Les ultrasons pulsés sont utilisés pour leur action fibrolytique et
analgésique
o La douche filiforme avec l’eau du robinet réalise des
micromassages, utilisée dès le troisième mois de la brûlure si la
cicatrisation est complète
o L’air comprimé peut être utilisé de la même manière
Rééducation en phase II
o La compression :
- lorsque la solidité de la peau le permet, on réalise des
vêtements compressifs avec des tissus élastiques en Lycrat
en attendant les vêtements compressifs industriels faits sur
mesure dont la durée de vie est plus longue.
Vêtement compressif industriel.
Rééducation en phase II
o Les zones d’accès difficile comme la face et le cou sont
comprimées par des orthèses rigides ou semi-rigides
réalisées d’après un moulage (corriger les hypertrophies et
posturer la peau) .
Conformateur facial
Rééducation en phase II
o L’appareillage de posture :
- Les orthèses sont portées le jour et sur de courtes périodes
de temps (1 heure au maximum)
o Les orthèses dynamiques sont alternées surtout avec des
orthèses statiques
o Dans le cas de déformations prononcées et pratiquement
fixées plâtres de mains
Rééducation en phase II
o un travail fonctionnel la réalisation de gestes de
complexité croissante
o L’ergothérapie +++doit faire appel à un large éventail de
techniques.
Rééducation en phase II
1. Conformateur facial ; 2.
orthèse main-poignet (position
intrinsèque +) et opposition
; 3. orthèse coude (en extension)
; 4. attelle thoracobrachiale
(abductionantépulsion);5.orthèse
genou (extension) ; 6. botte
bivalvée ; 7. orthèse coude (en
flexion) ; 8. conformateur
cervical.
Appareillages possibles selon les
zones anatomiques.
Rééducation en phase III
o L’objectif est la préparation de la sortie autour d’un
véritable projet de vie.
o Des activités de réadaptation+++
o Faire comprendre et accepter au patient les contraignantes
mesures thérapeutiques
o La kinésithérapie est plus globale avec accentuation du
travail actif.
Rééducation en phase III
o Ergothérapie mise en situation de vie (confronter aux
activités qu’il craint, améliorer les problèmes fonctionnels
et effectuer un véritable réentraînement à l’effort)
o Préparer physiquement et mentalement le patient à
reprendre rapidement son emploi.
o Réception et l’essai des vêtements compressifs industriels
pour contrôler leur efficacité.
Rééducation en phase III
o L’efficacité est vérifiée sur :
– la tension du tissu une fois enfilé (pouvoir décoller de la
peau le tissu pris entre les pulpes du pouce et de l’index)
– la parfaite tolérance (absence d’oedème, d’ischémie et de
douleur) ;
– au retrait, la constatation que la peau a blanchi et s’est
affaissée
Rééducation au service de Médecine Physique
Phase I
-Patient non totalement cicatrisé
-Intensifier la rééducation
Phase II
-les patients cicatrisés avec des limitations orthopédiques et/ou fonctionnelles
Phase III
-Préparation de la sortie
-Réadaptation
-Réinsertion socio-proffessionnelle
Rééducation en ambulatoire
o Le brûlé est confronté à:
Des problèmes cutanéo-orthopédiques
Des difficultés d’ordre fonctionnel et psychologique
l’abandon thérapeutique
Rééducation en ambulatoire
o Les objectifs sont :
- L’amélioration la souplesse de la peau
- La poursuite de gain articulaire
- L’obtention de l’adhésion du patient au traitement sur le
long terme+++
Les séances devraient durer 1 h à 1 h et demie au rythme
de 3 à 5 /semaine.
Rééducation en ambulatoire
o Présence de plaies et de pansements travail passif.
o Une fois cicatrisé: massage en situation de relaxation+
mouvements actifs avec ou sans résistances
o Ultrasons placards cutanés épais et/ou adhérents
rebelles.
Rééducation en ambulatoire
o Vérifier l’adaptation des orthèses et des compressifs.
o Renouveler régulièrement les conseils d’hygiène
o Encourager le patient à suivre son traitement.
o La réalisation de bilans réguliers de suivre l’évolution et
d’enregistrer les progrès.
Rééducation en ambulatoire
Cure thermale:
o Les cicatrices fibreuses, mêmes anciennes, réagissent
favorablement aux cures thermales
o Associe des bains (effet sédatif, myorelaxant et favorisant la
mobilisation articulaire), des pulvérisations(effet
décongestionnant) et surtout des douches filiformes
Rééducation en ambulatoire
Consultation multidisciplinaire:
o MPR, chirurgien plasticien, assistante sociale,
ergothérapeute, infirmière, psychologue..
o Tous les 2 à 6 mois
o Accompagner le patient pour l’acceptation des séquelles.
o Stimuler pour poursuivre ses efforts de rééducation et de
réinsertion.