Prise en charge dun patient polytraumatisé Médecin Capitaine Christophe Bein Réanimation...

Prise en charge dun patient polytraumatis Mdecin Capitaine Christophe Bein Ranimation polyvalente - SMUR CHI de Haute Sane

Cas clinique M. X 22 ans est adress dans le service de ranimation suite un accident de la voie publique. Le bilan tlphonique du SAMU est le suivant : Choc violent, conducteur non ceintur GCS = 7, PA = 105/70, Fc = 120/min Fr = 28/min, SpO2 = 92 % en AA Fracture ferme du fmur G Abdomen lgrement distendu Thorax : MV symtrique, pas de crpitations la palpation

Cas Clinique (2) La prise en charge par le SAMU comprend : Pose de 2 VVP de gros calibre, remplissage par 2000 mL de Plasmion Induction danesthsie par Etomidate/Clocurine et intubation trachale Au cours du transport, dgradation importante : PA : 60/35, Fc = 150/min SpO2 88 % en FiO2 100%

Questions 1/ Quel est la dfinition du polytraumatisme ? 2/ Dfinir l tat hmodynamique du patient sa prise en charge 3/ Dfinissez le score de Glasgow 4/ Dfinir ltat hmodynamique du patient aprs la dgradation 5/ A larrive lhpital, numrez les 3 examens indispensables raliser (en dehors des prlvements sanguins) et les attitudes thrapeutiques qui peuvent dcouler de leur rsultat ? 6/ le 1 er bilan met en vidence : pneumothorax complet gauche hmopritoine abondant fracture ferme du fmur gauche Hirarchisez votre prise en charge thrapeutique.

Polytraumatis Dfinition Bless grave prsentant deux ou plusieurs lsions traumatiques dont une, au moins, met en jeu le pronostic vital court terme. Bless grave demble ou contexte (accident forte cintique) prsageant dune aggravation secondaire des lsions

Polytraumatis Points importants Hmorragie Dtresse respiratoire Dtresse circulatoire Dtresse neurologique Pronostic vital engag !! ATTENTION !! Les rpercussions des lsions sur le pronostic vital ne sadditionnent pas mais se multiplient.

Polytraumatis: 3 cls de la prise en charge Traitement durgence en cas datteinte immdiate des fonctions vitales Bilan lsionnel exhaustif Organiser la stratgie thrapeutique et le rle des diffrents intervenants

Polytraumatis : Prise en charge multidisciplinaire De nombreux intervenant : -mdicaux : -Mdecins du SSSM, urgentistes -Anesthsiste-ranimateurs -Chirurgiens -Radiologues -Paramdicaux : -ISPV, Secouristes -Infirmiers et infirmiers spcialiss (IADE, IBODE), -Aides soignants Donc un lment cl : ORGANISATION +++

Evaluation de la gravit Les circonstances Horaire (Traumatisme crnien) Le contexte: AVP: cintique, ceinture, casque, jection, tonneau, tat des autres passagers Dfenestr: hauteur >6 m, sol dur, suicide ? Agression Mcanisme traumatique: Choc direct Agent tranchant: plaies pntrantes Agent contondant: contusions, hmatome Chocs indirect Dclration: cerveau, pdicule vasculaire, contusions internes Blast (effet de souffle)

valuation de la gravit Penser aux associations lsionnelles Exemples : Traumatisme crnien: crne rachis cervical Chute, rception sur les pieds: calcanum bassin rachis Dclration: lsions hmorragiques internes Tableau de bord: genou hanche Dfenestr, suicide: intox associe ?

Evaluation des dtresses vitales Dtresse circulatoire Dtresse respiratoire Dtresse neurologique

Dtresse circulatoire Signes cliniques Tachycardie (non spcifique) Pouls filant Hypotension artrielle (inconstant ++) Temps de recoloration cutan >3s Marbrures Anxit, agitation, trouble de conscience

Dtresse circulatoire Mcanismes (1/2) Choc hypovolmique vrai (80%) Hmorragie ++++ Choc hypovolmique relatif (vasoplgie) Traumatisme mdullaire Anesthsie gnrale Syndrome de reperfusion

Dtresse circulatoire Mcanismes (2/2) Choc obstructif (gne au remplissage du cur) Tamponnade cardiaque Pneumothorax compressif Hmothorax massif Choc cardiognique: contusion myocardique ischmie myocardique plaie, rupture du coeur

Dtresse circulatoire Choc hmorragique Mise en jeu mcanismes rflexes sympathiques PA longtemps maintenue Tachycardie Pleurs, sueurs, marbrures Mcanismes compensateurs dpasss Hypotension artrielle Pouls filant et rapide Agitation, troubles de conscience Bradycardie paradoxale Arrt cardiaque imminent Choc compens Choc dcompens

Dtresse circulatoire Choc hmorragique: Etiologies Scalp Epistaxis Abdomen : Rate, foie, vaisseaux msentriques Rtropritoine : Bassin, reins, aorte, VCI Thorax : Plaie des gros vaisseaux (aorte, v. cave) Fractures osseuses fmur: 2000 ml Fracture cte: 150 ml Vertbre: 250 ml Humrus: 500 ml Tibia: 1000 ml Bassin: 500 5000 ml

Dtresse circulatoire Choc hmorragique, conduite tenir 1/3 2 Objectifs : pression de perfusion, transport en O2 Mise en condition : Monitorage PA et FC, estimation de lHb (Hmocue) Voies veineuses priphriques gros calibre Voies centrales au besoin, PA sanglante

Dtresse circulatoire Choc hmorragique, conduite tenir 2/3 Correction de la volmie et de la pression de perfusion : Soluts de remplissage : Cristallodes: srum physiologique Collodes: glatines (Plasmion), HEA (Elohes) Vasoconstricteurs Correction du transport artriel en O2 : Transfusion sanguine Groupage sanguin ds que possible +++ Culots globulaire Facteurs de la coagulation : plasma, plaquettes Autotransfusion oxygnothrapie

Dtresse circulatoire Choc hmorragique, conduite tenir 3/3 Raliser lhmostase dhmorragies extriorises Pansement compressif Suture scalp Garrot hmostatique Raliser lhmostase dfinitive Chirurgicale (rate, foie, msentre, gros vaisseaux) Embolisation (bassin, pistaxis)

Dtresse circulatoire Pneumothorax compressif Pneumothorax Luxation du cur Urgence : EXSUFFLATION

Dtresse respiratoire Diagnostic et prise en charge Clinique: Cyanose ( tardif si anmie), SpO2< 90% Rythme et mcanique respiratoire: Tachypne, bradypne, pauses, gasp Tirage, balancement thoraco-abdominal Asymtrie auscultatoire: pneumothorax +/- hmothorax Emphysme sous cutane: PNO Agitation, trouble conscience

Dtresse respiratoire Mcanismes Dpression respiratoire dorigine centrale (TC, rachis cervical, dtresse circulatoire) Inhalation (liquide gastrique, hmoptysie) Obstruction des voies ariennes Traumatisme thoracique (mal tolr): Pneumothorax (compressif) Hmothorax Contusion pulmonaire

Dtresse respiratoire Principes de la prise en charge Libration des voies ariennes O2 masque haute concentration, fort dbit Indication lintubation trachale : Dtresse neurologique, TC grave, GSC

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