Prise en charge d'un donneur potentiel Dr Julien Charpentier Réanimation médicale Hôpital Cochin...

Prise en charge d'un donneur potentiel

Dr Julien Charpentier

Réanimation médicale Hôpital Cochin – Paris

Coordinateur Réseau Ouest francilien

Prélèvements multi-organes

J. Charpentier 10/2004

Pré-hospitalier

Admission

"Passage" en mort encéphalique (ME)

Bilan

Transport

Bloc opératoir

e

Mesures de Réanimatio

n



Réanimation du donneur

Maintient de l'homéostasie Évaluation des greffons potentiels Permettre une amélioration des

organes

6% d'obstacle médical au prélèvementRapport d'activité EfG 2003

Objectif: permettre le réalisation d'un

prélèvement multi-organe


Homéostasie…

Traditionnellement: Règle des 100

PA systolique > 100 mmHgDiurèse > 100 ml/hPaO2 > 100 mmHg

Hb > 100 mg/dl

…


Homéostasie…

PAM : 65 mmHg et 100 mmHgDiurèse : 1 et 1,5 mL/kg/hHémoglobine : 7 et 9 g/dL

Lactate artériel normalPaO2 > 80 mmHg

Température : 35°5 et 38°C

pH normalCalcémie et phosphorémie normales


81

65

28 2518

11

0

20

40

60

80

100

Hypotension Diabèteinsipide

CIVD ArythmiesŒdème

pulmonaire

Acidosemétabolique

%

Incidence des "anomalies" au cours de la mort encéphalique

Smith et al. Physiologic changes during brain… JHLT 2004


Défaillance CC

Vitesse de survenue

Critères diagnostic

Atteinte cardiaqueHormonales

Diabète insipide

Sympathique

Parasympathique

Inflammation

Mort encéphaliqueCirconstances

• Mécanisme lésionnel• ATCD cardiaques• Hypothermie• Sepsis• Hémorragie• Diurèse osmotique

Terrain



Reconnaissance de la défaillance cardio-circulatoire

Indispensable et difficile Peu d'étude chez les patients en

ME Critères cliniques et paracliniques

Tachycardie Oligurie Marbrures cutanées Hyperlactatémie

Pris en défaut


Détecter une hypovolémie Chez des patients de réanimation,

signes cliniques insuffisants… Critères dynamiques

Modification par la mort encéphalique ? Variation respiratoire en VC Patient en rythme sinusal

PAS : 10 mmHg ou 9 % down : 5 mmHg Pression pulsée : 13% Lever de jambe

Critères échographiques

∆ down

∆ up∆PS

Pause expiratoire

Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness. Chest 2002; 121(6):2000-8


Détecter une dysfonction myocardique

L'examen diagnostic "de référence" est l'échocardiographie éventuellement par voie transoesophagienne (TO)

En fonction des "habitudes, services, moyens, personnes…" Cathéter artériel pulmonaire (CAP) Picco™ Doppler oesophagien

Marqueurs biologiques (Troponine Ic, Brain natriuretic peptide): données préliminaires


Remplissage vasculaire Risque d'œdème pulmonaire Cristalloïdes ou colloïdes ?

Volume moindre si colloïdes Les HEA

Cittanova et al. Effets of hydroxyethy… Lancet 1996Conférence d'expert 1998

Elohes® (200/0,6) a été contre-indiqué car responsable de néphrose osmotique

HEA de génération récente avec PM moyen et faible degré de substitution (200/0,4) semblent utilisable si dose < 30 mL/kg/J1


Inotropes Après correction d'une hypovolémie Objectif de PAM 65 mmHg

LeDoux et al Effects of perfusion pressure CCM 2000

Noradrénaline: catécholamine de choix par rapport à la dopamine (effets tachycardisants)

Permet une amélioration de la qualité des greffons rénaux

Schnuelle et al. Effects of catecholamines… Transpl 2001

Si défaillance myocardique: adjoindre un inotrope positif (dobutamine)


Vasopressine (AVP)Iwai A et al. Effects of vasopressin…

Transp 1989

Pennefather S et al. Use of vasopressin… Transp 1995

Étude prospective randomisée vs placebo 24 sujets en mort encéphalique < 24h 11 (groupe AVP: 2,5 UI/h) vs 13 (contrôle) Résultats:

Amélioration de la pression artérielle Diminution des doses d'inotropes

Effet sur les circulations régionales ?

Effet sur la qualité des gréffons ?


Amélioration des greffons Mise en place d'un CAP

Stoica S et al. Swan-Ganz assessment., JHLT 2002

Amélioration de la fonction après échographie de stress à la Dobutamine

Kono et al. Usefulness of low dose Dobu. Am J Cardiol 1999

Monitorage important car instabilité


Diabète insipide 65 % des patients en Mort encéphalique Conséquences graves

Hypovolémie Désordres métaboliques

Sodium, Potassium Calcium, Phosphore

Débuter le traitement dés le diagnostic porté

Attention Polyurie d'entraînement / compensation Hyperglycémie par la compensation


Polyurie > 2 mL/kg/h

Éliminer une polyurie secondaire

• Osmotique (Mannitol, hyperglycémie)

• Induite (Diurétique)

• Adaptée (Surcharge)

Affirmer le diabète insipide• Urines hypotoniques (Densité < 1005)

• Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité

Ionogramme sang et urines

Traitement

SymptomatiqueCompensation de la polyurie

Glucosé 2,5% + électrolytes

Contrôle glycémique

ÉtiologiqueDesmopressine (Minirin®)

0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h

Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h

Surveillance

ionogrammes



Hormonothérapie ? Insuline: administration nécessaire (hyperG) Hormones thyroïdiennes:

Déplétion en Triiodothyronine (T3)Powner et al. Hormonal changes...

CCM 1990

Apport de T3 "recommandée"Wheeldon et Rosendale

Résultats divergentsRandell et al. T3 is not indicated…

Transpl Proc 1993

Stéroïdes: résultats divergents – Effets sur l'inflammation pulmonaire ?


Transforming the "unacceptable" donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management technique.

1) Supplémentation hormonale2) Prise en charge avec CAP

PAM > 60 mmHg PVC < 12 mmHg PAPO < 12 mmHg

92 % des cas, récupération d'un état hémodynamique "satisfaisant"

1995;14(4):734-42

Methylprednisone: 15 mg/kg

T3: 4 µg + 3 µg/h

AVP: 1 UI + 0,5 – 4 UI/h

Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J, Large SR.

52 donneurs potentiels avec cathéter artériel pulmonaire (CAP)

35 % de défaillance hémodynamique initiale


Rétrospectif – US – 10.292 Morts encéphaliques

Janvier 2000 – Novembre 2001 701 patients avec "hormonal

ressuscitation":Hormones (MP-T3-AVP)Nombre d'organes prélèves

/sujet :

3.1 -> 3.8 (+22.5%) soit

2.053 organes de plus/an


Hormonal NonhormonalCaractéristiques resusitation resusitation

Age moyen 34,3% 38,2%Histoire HTA 16,3% 24,2%

Histoire de diabète 2,9% 5,9%Déces cardiovas. 38,0% 44,0%

Créat > 1,5 10,3% 17,7%Fumeur 33,1% 38,3%

Effets de chaque produit ? Nonhormonal = 0, 1 ou 2 produits


Rétrospectif – 4.343 transplantés cardiaques

Novembre 1999 – Décembre 20013HR versus non3HRDécès à J30 et fonction

cardiaque 3HR non3HR

Mortalité 1 mois 96.2% 92.1%

Dysfonction 5.6% 11.6%

Résultats variés pour les associations.

Données insuffisantes pour conclure


OUI

NONPAM < 65

mmHgCompensation diurèse

Exploration hémodynamique

Hypovolémie

Incompétence

myocardiqueVasoplégie

Monitorage minimum:Electrocardioscope, Oxymétrie de poulsPression artérielle sanglante Voie veineuse profonde Surveillance thermique Sonde urinaire

Signes d'hypovolémie ?

OUI

Remplissage

NON

Noradrénaline 0,25 à 0,5 µg/kg/min

RemplissagePrise en charge du diabète insipide

Hypothermie ?Hypocalcémie ?

DobutamineAdrénaline

Noradrénaline +

remplissage

Monitorage étendu:Monitorage minimum + Échographies répétées Cathétérisme droit Ou Doppler oesophagienouPicco

PAM < 65 mmHg



Prise en charge respiratoire

Objectifs: Assurer une oxygénation périphérique Protéger le poumon si prélèvement L'optimisation de la prise en charge permet

de rendre un greffon prélevable

Tout donneur d'organe est un donneur de poumon potentiel

PaO2/FiO2 est insuffisant pour juger la qualité d'un greffon


Problèmes ventilatoires Circonstances initiales (coma,

polytraumatisme) Du à la ME: œdème pulmonaire

Par défaillance gauche Par altération de la perméabilité capillaire

(vasoconstriction, inflammation…) Du à la réanimation

Encombrement bronchique Infection Remplissage Toxicité de l'oxygène Effet de haut niveau de PEEP


Réanimation respiratoire Optimisation de la ventilation mécanique

PaO2 : 80 à 100 mmHg - FiO2 minimum PaCO2 : 35 à 40 mmHg PEP = 5 mmHg Manœuvres de recrutements : après épreuve

d'apnée…

Évaluer le retentissement du remplissage Prévention de l'infection

Fibroscopie bronchique : toilette et prélèvements

Antibiothérapie par Amox + ac clavulanique


Hémostase - Objectifs Plaquettes > 50 G/L Hb : 7 à 9 g/dL Fibrinogéne > 1 g/L TP > 40%

Attention: la desmopressine active le facteur willebrand ce qui majore le risque de thrombose lors des prélèvements pancréatiques


Problèmes pratiques

Délai avant réalisation du prélèvement

Monitorage adapté Cathéter veineux central Cathéter artériel

Transport à risque


Futur

Supplémentation hormonale ?

Traitement anti-inflammatoires ?

Heat shock proteines – "heat

preconditionning"

Importance de l'activation endothéliale

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