Prise en charge du syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë ...
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Prise en charge du syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë (SICA)
Recommandations ESC 2016
Docteur D. HONNART, SAMU-SMUR/SAU-UOCD, CHU de DIJON
DH CMUB
11-2017
Prévalence de l’IC selon le sexe et l’âge en France en 2008
Remerciements
Pr Cottin
Mortalité par insuffisance cardiaque
Remerciements
Pr Cottin
Mortalité SICA > celle du SCA
Maggioni PA et al. 2011
Le syndrome d’insuffisance cardiaque aiguë (SICA)
Signes et symptômes de l’ICA
Rechercher signes de surcharge
ou moins souvent d’hypoperfusion
périphérique
Prendre en compte antécédents++
et facteurs déclenchants
Signes de gravité
• Monitorage non invasif ECG, PNI, SpO2 + pose SAD
• En urgence, l’examen clinique recherche avant tout des signes de gravités :
– FR : tachypnée ou polypnée >30, bradypnée < 15, pauses respiratoires
– Signes de lutte : balancement thoraco-abdominal, tirages
– Signe d’hypoxémie : cyanose, confusion, convulsions, SpO2 < 90% sous O2
– Incapacité à parler
– Signe d’hypercapnie : somnolence, sueurs, flappping
– Signes d’hypoperfusion : extrémités froides, Fc <40 or >130 bpm, PAS <90 mmHg
TRANSFERT EN USIC
Diagnostic de l’ICA et évaluation initiale
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Iono, Gly, Urée-Créat
NF
TSH
Bilan hépatique
Troponine
GDS non indispensables si SpO2 lisible, GDS veineux pour connaitre pH et PCO2
Echographie
• Immédiate si instabilité hémodynamique
(complications mécaniques, dissection
aortique…)
• Précoce pour toute ICA de novo (48h)
• Echographie clinique comme prologement de
l’examen clinique
• Echographie pulmonaire : signes d’oedème
intertitiel (lignes B) et épanchement pleural
Identification des facteurs déclenchants de l’ICA
Arbre décisionnel
Oxygénation
Diurétiques
• Pierre angulaire si signes de surcharge
(élimination eau et sel + vasodilatation) mais à
proscrire tant que signes d’hypoperfusion
• Diurétique le l’anse IV (furosémide,
bumétamide)
• Furosémide : bolus de 20 à 40 mg, si patient
déjà sous traitement dose au moins égale voire
doublée mais altération de la fonction rénale et
hypokaliémie
Vasodilatateurs
• Double effet : baisse conjointe de la précharge
et de la post-charge avec augmentation du
volume d’éjection systolique
• Très utiles sur ICA hypertensive, contre-indiqués
si PAS < 90 mmHg, posologie contrôlée,
précaution si RA ou RM sévère
Choc cardiogénique
Inotropes
• Dobutamine réservée aux cas de bas débit avec
souffrance tissulaire, à éviter si hypovolémie
• Levosimendan préférable à la dobutamine pour
réverser bêta-bloquant
– mais effet vasodilatateur nécessitant
vasopresseurs associés si PAS < 85 mm Hg
– risque de tachycardie et ischémie myocardique
• Augmentation de la mortalité
Vasopresseurs
• En cas d’hTA marquée, vasoconstricteurs
périphériques : noradrénaline mais
augmentation de la post-charge
• Adrénaline réservée à hTA persistante malgré
pressions de remplissage optimisées
Autres traitements
• Digoxine sur FA rapide (>110 bpm) en bolus de 0.25 à 0.5 mg IV chez patient naïf
• Dilthiazem si FEVG conservée sur FA rapide
• Prophylaxie MTEV sauf CI
• Opiacés améliorent dyspnée et anxiété, réservés aux OAP sévères effets secondaires dose-dépendants (semblent augmenter la mortalité)
• Anxiolytiques (BZD)parfois chez patient agité
En réanimation cardio-vasculaire
• Hémofiltration : surcharge réfractaire, oligurie ne
répondant pas, hyperkaliémie > 6,5 mmol/L),
acidémie (pH <7.2), créatinine >300 µmol/L
• Contrepulsion aortique : avant correction
chirurgicale d’une complication mécanique, choc
cardigénique réfractaire sur SCA avant
angiopastie
• Dispositifs d’assistance ventriculaire pour
patients très particuliers
Techniques d’assitance
Heart Failure
Metra M, et al. Lancet. 2017: in press
Take home message
• Importance d’un diagnostic et d’un traitement
rapide (idem SCA)
• Peu de médicaments nouveaux
– intérêt non confirmé de la serelaxine
– pas d’utilisation en aigu de l’Entresto®
(sacubitril/valsartan) = inhibiteur néprilysine +
sartan, très efficace en chronique
• Respect des guidelines (vasodilatateurs)
• Filière organisée à l’image du SCA
Filière du SICA
Etude REZICA 2016 (Novartis)