Prise en charge des troubles de déglutition et de

l’alimentation dans les cancers des VADS

Christelle Collot Orthophoniste SSR Val Rosay

Centre Léon Bérard

Mélanie Viviant Diététicienne

Cette présentation fait référence

Référentiel AFSOS: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer

Référentiel AFSOS: Prie en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative

et/ou de la déglutition dans les cancers ORL

Référentiel AFSOS: Dénutrition dans les

cancers des VADS Site: www.afsos.org

Introduction

• Cancers des VADS => retentissement fonctionnel et symbolique sur la respiration, la déglutition et la parole.

• Prévalence de dénutrition élevée (49%)

Physiologie de la déglutition

«  La déglutition ou acte d’avaler, réalise le transport des aliments de la bouche jusqu'à l’estomac en assurant la protection des voies aériennes. » (Virginie WOISARD)

La déglutition assure donc 2 fonctions vitales : • la nutrition • la protection des voies aériennes supérieures

C’est un phénomène à la fois volontaire et réflexe

C’est 1,5l/jour de salive C’est environ 2000 déglutitions/jour

C’est 26 paires de muscles

Physiologie de la déglutition

Temps œsophagien • Relaxation puis ouverture du SSO • Automatico-réflexe • Assuré par X • Pas accessible à la rééducation

Temps buccal • prise des aliments, mastication + insalivation, formation

puis propulsion du bol alimentaire • Volontaire puis automatico-réflexe.

Temps pharyngien • réflexe de déglutition par contact du bol alimentaire avec

les zones réflexogènes (base de langue, vallécule, paroi oropharyngée postérieure et latérale)

• automatico-réflexe

Possibilité de vidéo déglutition normale

Protection de la voie aérienne trachéobronchique • Inhibition centrale de la respiration (apnée inspiratoire qui précède, accompagne et suit la phase pharyngée de la déglutition)

• Fermeture laryngée :

• Débute par l'ascension du larynx entraîné en haut et en avant par l'os hyoïde. En venant se placer sous la base de langue, le larynx est protégé et il expend transversalement le pharynx, ouvrant les sinus piriformes. • Simultanément, fermeture des cordes vocales puis des bandes ventriculaires puis

contraction des replis ary-épiglottiques => diminution de la surface laryngée • Bascule postérieure de l'épiglotte.

Fausse route alimentaire : accident dû à l’inhalation dans les voies aériennes de liquide ou de particules alimentaires normalement destinés à l’oesophage (Larousse)

Avant la déglutition : Le bolus passe avant que le réflexe de déglutition ne se déclenche

(passage trop rapide/RD en retard, défaut d’homogénéisation du bolus)

Pendant la déglutition (FR primaire) : Défaut de protection du larynx

Après la déglutition (FR secondaire ou indirecte) : FR à la reprise inspiratoire, à partir d’une stase alimentaire ou d’un reflux nasal

Fausse route silencieuse : FR avant, pendant ou après la déglutition et qui ne provoque pas de toux réflexe

Possibilité vidéo FR I et II

SIGNES CLINIQUES DES FR

Toux réflexe (⚠ elle peut être absente ou peu efficace ou seulement concomitante)

Hemmage

Déglutition bruyante

Voix mouillée

Indices « chroniques » (encombrement, pics fébriles, douleurs, baisse de tonus, vomissement, altération voix, amaigrissement, pneumopathies à répétition)

Prise en charge des troubles de la déglutition

en orthophonieObjectifs :

- Déterminer les risques à poursuivre une alimentation orale par rapport au projet thérapeutique

- Déterminer les conditions de l’alimentation orale : - modification de textures - position et/ou manœuvres de déglutition - planification des prises alimentaires

- Déterminer les modalités d’alimentation permettant avec ces informations d’assurer les objectifs nutritionnels en lien avec la diététicienne.

Prise en charge des troubles de la déglutition

en orthophonieBilan de la déglutition vérifiant :

• l’état du patient (niveau de vigilance, capacités cognitives et neurologiques, état psychologique, motivation, degré d’autonomie, sevrage alcoolique/tabagique)

• état physique/anatomique et les séquelles de la chirurgie

• respiration

• praxies bucco-faciales et ascension laryngée

• déglutition à vide et si possible essai alimentaire

Grandes lignes de la rééducation• Remettre en fonction la région oro-faciale (respiration/déglutition/parole)

• Permettre la déglutition - par l’utilisation fonctionnelle des structures restantes - par des mécanismes de compensations anatomiques (mobilisation et bascule des aryténoïdienne/

recul de la base de langue/ascension du larynx/néolarynx

• Remplacer la déglutition automatique par une déglutition volontaire et contrôlée - par des exercices spécifiques - par des postures - par des textures appropriées

=> le tout agissant sur la propulsion du bolus et la protection des voies aériennes

Protocole de déglutition «standard» à vide : ‣ Baisser la tête (menton sur poitrine/nuque grandie) :

- permet de diminuer les stases (sauf stases buccales pour chirurgies endo-buccales) - crée un étirement de la paroi pharyngée - favorise l’ouverture du SSO

‣ Relâcher les épaules

‣ Inspirer en gonflant la poitrine

‣ Bloquer la respiration et rester en apnée

‣ Avaler sans respirer

‣ Expiration

‣ Reprise inspiratoire calme

‣ Retour lent à une posture normale

Suivant la chirurgie, on va adapter la posture de la tête : Les postures font varier le volume du pharyngolarynx, modifient les effets de la gravité sur les stases, sécurisent ou améliorent la déglutition.

• Flexion antérieure - mouvement antérieur du pharynx - poussée BdL et épiglotte vers le mur pharyngé - élargissement de l’espace valléculaire

• Rotation de la tête - fermeture du sinus piriforme homolatéral et passage du bolus du côté opposé - amélioration de la fermeture laryngée si défaut de contact des CV

• Rotation + flexion antérieure de la tête - passage du bolus du côté opposé à la rotation - améliore la fermeture laryngée

• Inclinaison de la tête du côté sain pour favoriser le passage du bolus du côté fonctionnel

Adaptation des textures

Textures

Alimentation Eviter Favoriser Liquides

Lisse

Mixée

Moulinée

Normale

Les aliments filandreux

Les fruits juteux

Les textures non homogènes

Les aliments secs

Les textures acidulées et

glacées

Les liants alimentaires

Les épaississants liquidiens

L’eau gélifiée

1/2 liquide

Liquide gazeux

Liquide froid

Liquide chaud

‣ On augmente au fur et à mesure les quantités pour arriver progressivement à une alimentation per os exclusive (quand c’est possible). On autorisera d’abord les liquides uniquement entre les repas.

‣ Quand l’alimentation et l’hydratation per os sont suffisantes => ablation de la SNG

➡Plusieurs semaines sont souvent nécessaires pour franchir toutes ces étapes. Suivant le patient et sa chirurgie, certaines ne pourront jamais être atteintes et il faudra alors adapter une nouvelle alimentation.

Pour le patient, la rééducation de la déglutition est longue et difficile car l’alimentation a un retentissement physiologique bien sûr, mais aussi psychologique, social et culturel.

Sa façon de manger est modifiée de manière définitive même si on tend vers une nouvelle automatisation pour retrouver une vie la plus normale possible.

Physiopathologie et causes de la dénutrition

• L’étiologie de la dénutrition dans les cancers = multifactorielle • Diminution des apports protéino énergétiques • Augmentation des dépenses énergétiques • Combinaison des 2 processus

• Spécificités ORL: • Augmentation des besoins protéino-énergétiques (effets des fausses routes avec inhalations

bronchiques, sollicitation des mécanismes de défenses immunitaires) • La radiothérapie : augmentation des mucites et du nombre d’arrêts d’irradiation, altération de la salive,

douleurs de la bouche et/gorge • La chirurgie : augmentation de la mortalité et des risques d’infections nosocomiales, d’escarres et de

dépendance, en particulier pour les personnes âgées, altération de la cavité buccale, altération de la salive, altération de la mastication

• La chimiothérapie : altération du goût, du Performance Status

Dépistage de la dénutrition• Intensifier le dépistage de la dénutrition dès l’annonce du diagnostic pour permettre une prise en

charge précoce et l’orientation vers un diététicien

• Toutes les données de dépistage ou de suivi nutritionnel doivent être tracées dans le dossier du patient

• Outil de dépistage: • Cinétique/ variation du poids (critère HAS): si perte ≥ 5 %: risque de dénutrition • EPA (échelle de Prise Alimentaire): si EPA ≤ 7: risque de dénutrition

• Anamnèse: Apports nutritionnels quotidiens, difficultés alimentaires, Évaluation de l’appétence du patient

Evaluation de la dénutrition • Pour tous les patients • Par le médecin, soignants, diététicien • Systématique en hospitalisation et lors des consultations

• pourcentage de perte de poids, IMC, EPA ou anamnèse • En complément (et à demander systématiquement en pré-opératoire): Albuminémie et CRP

(en suivant la cinétique et non une valeur cible) • Index de Buzby • MNA et autres

Alimentation dans la prise en charge globale du cancer ORL

Les recommandations nutritionnelles:• Les besoins nutritionnels sont les quantités de nutriments nécessaires pour maintenir un état nutritionnel stable et une activité biologique adaptée. • Théoriquement, cela correspond à un équilibre entre les apports énergétiques et protéiques, d’une part, et les dépenses, d’autre part. • Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéino-énergétiques totaux sont : - environ de 25 à 30 kcal.kg-1 par jour en périopératoire - et de 30 à 35 kcal.kg par jour en oncologie médicale. - les besoins en protéines sont de 1,2 à 1,5 g.kg-1 de protéines par jour (1g d’azote (N)=6,25 g de protéines). - vérifier la bonne hydratation du patient • Il est recommandé, en cancérologie, d’atteindre au minimum ces besoins (grade C). • Vérifier l’absence de carences au minimum en vitamines B1, B6, et si possible en vitamine B9, K,

A, D, E et en oligoéléments (Zinc, Calcium, Magnésium, Phosphore) et supplémenter au besoin.

Durant tout le parcours de soins

Conseils diététiques sur des règles essentielles : • Mâcher et avaler lentement pour augmenter l’insalivation et la perception des flaveurs • Améliorer l’aspect visuel des plats • Adapter les assaisonnements et les choix des aliments • Augmentation des apports en liquides • Brochure patient et professionnel : Nutrition et Cancer. Bien se nourrir avec plaisir

Supplémentation La supplémentation en zinc peut être discutée en curatif.

Conseils diététiques plus personnalisés • Méthodes de détection de la dysgueusie

• Interrogatoire du patient concernant ses sensations gustatives, ses perceptions du goût (counselling) • Test de solutions sucrées / salées / détermination des seuils de perception • Pastilles avec les 5 saveurs: en cours de développement

• Vite fait, Bienfaits® et son application smartphone pour des recettes, astuces adaptées au patient

Peut faire l’objet d’ateliers d’éducation

thérapeutique

Prise en charge des troubles du goûtA perpétuer en prévention et jusqu’à la fin du traitement.

Exemple d’atelier d’éducation thérapeutique : test de sensibilité aux saveurs

Quels sont les acteurs? Prise en charge dans un établissement de santé

Exemples d’actions proposées par l’équipe de restauration

Quels sont les acteurs? Prise en charge à domicile

Quand arrêter la renutrition?

• La renutrition doit être réévaluée durant la prise en charge, afin de pouvoir établir l’arrêt de celle-ci quand l’état de santé du patient est satisfaisant et que les objectifs nutritionnels sont atteints.

• La décision peut être prise par: oncologue, médecin nutritionniste, diététicien, orthophoniste, infirmière, professionnel de santé de ville

• Comment? Apport alimentaire per os couvrant les besoins protéino-énergétiques du patient, courbe de poids, déglutition satisfaisante, pré-albumine.

Après le traitement….• La surveillance de l’état nutritionnel reste fondamentale car: - 25% des patients vont présenter un 2eme cancer (en majorité au niveau des VADS ou au niveau bronchique). - les séquelles des traitements ne sont pas stables et peuvent s’aggraver dans le temps voire très à distance (plus de 10 ans), notamment si le traitement inclut un temps de chimiothérapie.

Le patient doit être éduqué à l’autosurveillance de sa courbe de poids et connaître les acteurs de santé à alerter en cas d’amaigrissement involontaire. Ces risques, même s’ils s’amenuisent avec le temps, demeurent tout au long de la vie.

En pratique toute altération de l’état nutritionnel doit conduire rapidement à un bilan étiologique, conduisant en l’absence de cause évidente, une réévaluation carcinologique puis si négative, un bilan de déglutition parallèlement à la mise en place d’une prise en charge diététique.

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