Prise en charge des Prise en charge des syndromes coronariens syndromes coronariens

aigus aigus Ce que le généraliste Ce que le généraliste

doit savoirdoit savoir

Michael AngioiMichael Angioi

Unité d’HDIUnité d’HDI

Institut Lorrain du cœur et des Institut Lorrain du cœur et des vaisseauxvaisseaux

CHU de NancyCHU de Nancy

SCA ST-SCA ST- SCA ST+SCA ST+

Syndrome coronaire aiguSyndrome coronaire aigu

Unstable AnginaUnstable Angina Q-Q- Q+Q+

NSTEMINSTEMI

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

DOULEUR THORACIQUEDOULEUR THORACIQUEPrésentationPrésentation

Dg initialDg initial

ECGECG

MarqueursMarqueurs

biochbioch

Dg finalDg final

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001

STEMISTEMI

Classification des SCA

SCA avec élévation persistante du ST

SCA sans élévation persistante du ST

Infarctus Q Infarctus non Q Angor instable

CPK > 2N Troponines +

CPK < 2NTroponines -

CPK > 2N ouTroponines +

ReperfusionTraitements antithrombotiques

Stratégie invasive

Infarctus avec élévation du STPrincipe de base : le temps c’est du muscle

Un traitement de reperfusion est indiqué Un traitement de reperfusion est indiqué dans les 12 premières heures chez tout dans les 12 premières heures chez tout patient avec une douleur thoracique patient avec une douleur thoracique associée à une élévation du segment ST ou associée à une élévation du segment ST ou un bloc de branche gaucheun bloc de branche gauche

Recommandation unanime : IARecommandation unanime : IA

Infarctus avec élévation du ST évolutif < 12 heures => traitement de REPERFUSION IA

Prise en charge dans un centre avec capacité d’angioplastie

1aire 24/24H et équipe entrainée

ANGIOPLASTIE PRIMAIRE

Prise en charge SAMU et/ou en dehors d’un centre avec capacité

d’angioplastie 1aire 24/24H et équipe entrainée

Infarctus < 2 heures Infarctus > 2 heures

PCM-PCB < 90 minutes

PCM-PCB > 90 minutes

PCM-PCB > 120 minutes

PCM-PCB < 120 minutes

THROMBOLYSE(pre-hospitalière)

ANGIOPLASTIE DE SAUVETAGE

Choc et CI thrombolyse

ANGIOPLASTIE REGLEE précoce

IBIB

IA IIaA IIbB

IA

Syndromes coronariens aigus sans élévation du ST

Diagnostic positifDiagnostic positif Diagnostic différentielDiagnostic différentiel Evaluation du risqueEvaluation du risque Adaptation de la stratégie thérapeutique au Adaptation de la stratégie thérapeutique au

niveau de risqueniveau de risque

Diagnostic

Suspicion SCASuspicion SCA

ECG ECG ECG multidérivation ECG multidérivation monitoring ECG continumonitoring ECG continu

TnT, TnI TnT, TnI admissionadmission répété H6-12 si négatifrépété H6-12 si négatif

CK-masse, myoglobineCK-masse, myoglobine si douleur < 6 hsi douleur < 6 h récidive ischémie post-IDMrécidive ischémie post-IDM

Evaluation du risque Risque d ’événements aigus thrombotiquesRisque d ’événements aigus thrombotiques

récidives douloureusesrécidives douloureuses sous-décalage STsous-décalage ST modifications dynamiques du STmodifications dynamiques du ST élévation des marqueurs de nécroseélévation des marqueurs de nécrose thrombus angiographiquethrombus angiographique

Risque d’événements long-terme => maladie sous-jacenteRisque d’événements long-terme => maladie sous-jacente clinique : âge, antécédents IDM, PAC, diabète, insuffisance cardiaque, clinique : âge, antécédents IDM, PAC, diabète, insuffisance cardiaque,

HTAHTA biologiques : biologiques :

insuffisance rénaleinsuffisance rénale inflammation CRP, fibrinogène, IL-6inflammation CRP, fibrinogène, IL-6

angiographique angiographique FEVGFEVG extension maladie coronaireextension maladie coronaire

Etiologies non coronariennes d’élévation des troponines

Insuffisance cardiaque sévère (aiguë ou Insuffisance cardiaque sévère (aiguë ou chronique)chronique)

Dissection aortiqueDissection aortique Maladie valvulaire aortiqueMaladie valvulaire aortique CMHCMH Maladies inflammatoires du myocarde Maladies inflammatoires du myocarde

(myocardites, péricardites, endocardites)(myocardites, péricardites, endocardites) Crise hypertensiveCrise hypertensive Ablation, biopsie, pacingAblation, biopsie, pacing Contusion myocardiqueContusion myocardique Tachycardie, bradycardieTachycardie, bradycardie EP, HTAP sévèreEP, HTAP sévère Syndrome de ballonisation apicale (Tako-Tsubo) Syndrome de ballonisation apicale (Tako-Tsubo) Maladies de surcharges (amylose, sarcoidose, Maladies de surcharges (amylose, sarcoidose,

hémochromatose, sclérodermie) hémochromatose, sclérodermie)

HypothyroïdieHypothyroïdie Insuffisance rénale aiguë ou chroniqueInsuffisance rénale aiguë ou chronique Maladies neurologiques aiguës (AVC, Maladies neurologiques aiguës (AVC,

hémorragies sous arachnoïdiennes)hémorragies sous arachnoïdiennes) Toxicité médicamenteuse (adriamycine, Toxicité médicamenteuse (adriamycine,

5FU, Herceptine)5FU, Herceptine) Venins de serpentsVenins de serpents Brûlures > 30 % surface corporelleBrûlures > 30 % surface corporelle RhabdomyolyseRhabdomyolyse Malades de réanimation sévères (sepsis Malades de réanimation sévères (sepsis

et insuffisance respiratoire) et insuffisance respiratoire)

Diagnostics différentiels des SCA ST-

CardiaquesCardiaques

MyocarditesMyocardites

PéricarditesPéricardites

CardiomyopathiesCardiomyopathies

Maladies valvulairesMaladies valvulaires

Syndrome de Syndrome de ballonisation apicaleballonisation apicale

PulmonairesPulmonaires

Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

Infarctus pulmonaireInfarctus pulmonaire

PneumoniePneumonie

PneumothoraxPneumothorax

HématologiquesHématologiques

DrépanocytoseDrépanocytose

VasculairesVasculaires

Dissection aortiqueDissection aortique

Anévrisme de l’aorteAnévrisme de l’aorte

Coarctation aortiqueCoarctation aortique

Maladie Maladie cérébrovasculairecérébrovasculaire

Gastro-intestinauxGastro-intestinaux

Spasme oesophagienSpasme oesophagien

Ulcère GDUlcère GD

OesophagiteOesophagite

PancréatitePancréatite

CholécystiteCholécystite

OrthopédiquesOrthopédiques

Discopathie cervicaleDiscopathie cervicale

Fracture de côtesFracture de côtes

Inflammation Inflammation musculairemusculaire

Chondro-costalChondro-costal

Risque de décès : score de risque GRACE

TercilesTerciles Score GRACEScore GRACE Mortalité Mortalité hospitalièrehospitalière

BasBas

IntermédiaireIntermédiaire

HautHaut

<109<109

109-140109-140

>140>140

<1%<1%

1-3%1-3%

>3%>3%

TercilesTerciles Score GRACEScore GRACE Mortalité à 6 Mortalité à 6 moismois

BasBas

IntermédiaireIntermédiaire

HautHaut

<89<89

89-11889-118

>118>118

<3%<3%

3-8%3-8%

>8%>8%

Recommandations pour l’évaluation du risque

Court terme : IB : processus dynamiqueCourt terme : IB : processus dynamique ECG ECG

Disponible en 10 minutes lecture Disponible en 10 minutes lecture par médecin expérimenté (IC)par médecin expérimenté (IC)

dérivations additionnelles V3R, dérivations additionnelles V3R, V4R, V7-9 et répété si récidives, V4R, V7-9 et répété si récidives, H6, H12, sortie (IC) H6, H12, sortie (IC)

TnI, TnT disponible en 60 minutes TnI, TnT disponible en 60 minutes (IC), répété H6, H12 si négatif (IA)(IC), répété H6, H12 si négatif (IA)

Score de risque (IB) => GRACEScore de risque (IB) => GRACE Echocardiographie pour diagnostic Echocardiographie pour diagnostic

différentiel (IC)différentiel (IC) Si tout est négatif EE avant sortie (IA)Si tout est négatif EE avant sortie (IA)

Long terme : IBLong terme : IB Clinique : FC, PA, IC, Clinique : FC, PA, IC,

diabète, ATCD diabète, ATCD ECG : STECG : ST Bio : Tn, Cl créat, BNP, pro Bio : Tn, Cl créat, BNP, pro

BNP, CRP hsBNP, CRP hs FE basse, TCG, FE basse, TCG,

tritronculairestritronculaires Score de risqueScore de risque

Evaluation initiale

•Douleur•Examen•Probabilité de

coronaropathie•ECG (ST)

Validation•Réponse traitement•Biochimie (Tn H0, 6,

12 et autres marqueurs)•Monitoring ST•Score risque•Risque de saignement•Diagnostiques diff

(echo, Scan, IRM …)

Urgente<120 minutes•Angor réfractaire au traitement•IC, hémodynamique instable•Arythmie (TV, FV)

Précoce <72 heures•Tn +, ST, T•Diabète•IR (Cl creat <60 ml/min/1.73m2)•FE < 40%•Angor post IDM précoce•ATCD IDM, ATC<6mois, ponts•Score GRACE intermédiaire ou

élevé

Elective •Pas de récidive angineuse•Pas d’IC•ECG normal•Tn normales

SCA ST +

Autre diagnostic

SCA

possible

1er contact Diagnostic et risque Stratégie invasive

Algorithme décisionnel SCA ST -

Et le scanner ? : reco ESC 2011