Prise en charge des syndromes coronariens aigus Prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant du segment ST dans sans sus-décalage persistant du segment ST dans

7 centres hospitaliers de l’arc Alpin.7 centres hospitaliers de l’arc Alpin.Résultats d’un registre temporaire de 259 patients.Résultats d’un registre temporaire de 259 patients.

Soutenance de thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en médecineSoutenance de thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en médecine

Olivier MeunierOlivier Meunier

31 Mai 200531 Mai 2005

IntroductionIntroductionSCA non ST+ : SCA non ST+ :

200000 nouveaux cas / an en France 200000 nouveaux cas / an en France Mortalité = 12 % à 6 moisMortalité = 12 % à 6 mois

Recommandations internationales :Recommandations internationales : SCA non ST+ (2002): ACC/AHA et ESCSCA non ST+ (2002): ACC/AHA et ESC Revascularisation coronaire percutanée (2005) : ESCRevascularisation coronaire percutanée (2005) : ESC

Stratification du risqueStratification du risque Indications pour les patients à bas risque :Indications pour les patients à bas risque :

Aspirine, HBPM (HNF), clopidogrel, Trinitrine, béta-bloquantsAspirine, HBPM (HNF), clopidogrel, Trinitrine, béta-bloquantsÉpreuve d’effort ou scintigraphie myocardiqueÉpreuve d’effort ou scintigraphie myocardique

Indications pour les patients à haut risque :Indications pour les patients à haut risque :Rajouter des Anti-GP2b3aRajouter des Anti-GP2b3aCoronarographie < 48h (voir plus précoce ISAR-COOL)Coronarographie < 48h (voir plus précoce ISAR-COOL)

Recommandations régionales : RESURCORRecommandations régionales : RESURCOR

RESURCORRESURCORREseau des URgences CORonariennesREseau des URgences CORonariennes

Fait partie intégrante du RENAUFait partie intégrante du RENAU (REseau Nord Alpin des Urgences) (REseau Nord Alpin des Urgences)

Champ géographique :Champ géographique : la Savoie, Haute-Savoie et Sud de l’Isère. la Savoie, Haute-Savoie et Sud de l’Isère.

Objectifs : Objectifs :

Améliorer la communication et le partenariatAméliorer la communication et le partenariat entre les acteurs de entre les acteurs de l’urgence cardiologiquel’urgence cardiologique

Diminuer les délais d’accès au soinsDiminuer les délais d’accès au soins en organisant des filières de prise en organisant des filières de prise en charge entre les différents établissements du réseauen charge entre les différents établissements du réseau

Homogénéiser les pratiques médicalesHomogénéiser les pratiques médicales en établissant des référentiels en établissant des référentiels régionaux de PEC des urgences cardiologiquesrégionaux de PEC des urgences cardiologiques

ÉvaluerÉvaluer les pratiques médicales régionales les pratiques médicales régionales

ObjectifsObjectifs

Recueillir des données épidémiologiques afin Recueillir des données épidémiologiques afin de décrire la population d’étudede décrire la population d’étude

Évaluer la qualité de PEC diagnostique et Évaluer la qualité de PEC diagnostique et thérapeutique des SCA non ST+ dans notre thérapeutique des SCA non ST+ dans notre régionrégion

Évaluer la conformité de cette PEC avec Évaluer la conformité de cette PEC avec l’algorithme RESURCORl’algorithme RESURCOR

1.1. Diagnostic de syndrome coronarien aigu évoqué devant ; Diagnostic de syndrome coronarien aigu évoqué devant ;• une sémiologie angineuse typique de repos avec une douleur de plus de 20 min ou 2 douleurs de moins de 20 min durant les 48 dernières heures.• une sémiologie angineuse typique de repos avec une douleur de plus de 20 min ou 2 douleurs de moins de 20 min durant les 48 dernières heures. • • une sémiologie de même type mais moins typique chez un patient coronarien, ou avec FRCV +++, ou associée à la présence d'un sous-décalage du segment STune sémiologie de même type mais moins typique chez un patient coronarien, ou avec FRCV +++, ou associée à la présence d'un sous-décalage du segment ST en l'absence de bloc de branche gauche en l'absence de bloc de branche gauche

• en l’absence de signes ECG d'infarctus myocardique aigu (absence de sus-décalage de ST > 1 mm persistant plus de 20 minutes dans > 2 dérivations)• en l’absence de signes ECG d'infarctus myocardique aigu (absence de sus-décalage de ST > 1 mm persistant plus de 20 minutes dans > 2 dérivations)

2.2. Débuter le traitement : Débuter le traitement : Lovenox (héparine) + Aspirine + Trinitrine + bêta-bloq.Lovenox (héparine) + Aspirine + Trinitrine + bêta-bloq.

3.3. EVALUATION PRONOSTIQUE INITIALE : 2 situations EVALUATION PRONOSTIQUE INITIALE : 2 situations

La douleur persiste ou il existe des signes de gravité :La douleur persiste ou il existe des signes de gravité : • Signes d'insuffisance ventriculaire gauche • Signes d'insuffisance ventriculaire gauche • et/ou troubles du rythme ventriculaire menaçants • et/ou troubles du rythme ventriculaire menaçants • et/ou sous-décalage du segment ST • et/ou sous-décalage du segment ST >> 3 mm dans 3 mm dans >> 2 dérivations 2 dérivations

TRANSFERT IMMEDIAT VERS UNE USICTRANSFERT IMMEDIAT VERS UNE USICd'un CENTRE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLEd'un CENTRE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

La douleur a cédé et il n'existe pas de signes de gravitéLa douleur a cédé et il n'existe pas de signes de gravité : : • pas de signes d'insuffisance ventriculaire gauche • pas de signes d'insuffisance ventriculaire gauche • pas de troubles du rythme ventriculaire menaçants • pas de troubles du rythme ventriculaire menaçants • pas de sous décalage du segment ST • pas de sous décalage du segment ST >> 3 mm dans 3 mm dans >> 2 dérivations 2 dérivations

TRANSFERT VERS l' USIC LOCALETRANSFERT VERS l' USIC LOCALETRANSFERT VERS l' USIC LOCALETRANSFERT VERS l' USIC LOCALE

4.4. AU NIVEAU DE L'USIC LOCALE AU NIVEAU DE L'USIC LOCALE •• PlavixPlavix (4 cp) • Réévaluation à 30 minutes (4 cp) • Réévaluation à 30 minutes

Récidive de la douleurRécidive de la douleuret/ou apparition de signes de gravitéet/ou apparition de signes de gravité

Débuter anti-GP2b3aDébuter anti-GP2b3a(Agrastat, Intégrilin)(Agrastat, Intégrilin)

Absence de récidive de douleurAbsence de récidive de douleurAbsence de signes de gravitéAbsence de signes de gravité

5.5. Dosage des Troponines (H0 - H6 - H12) Dosage des Troponines (H0 - H6 - H12)

6.6. calcul du calcul du SCORE de RISQUESCORE de RISQUE

Score Score >> 3 3Débuter anti-GP2b3aDébuter anti-GP2b3a

Transfert en CCITransfert en CCI dans les 48 Hdans les 48 H

Score < 3Score < 3Evaluation différéeEvaluation différée

Épreuve d’effort / ScintigraphieÉpreuve d’effort / Scintigraphie

Calcul du score de risque en USICCalcul du score de risque en USIC Age > 65 ans Age > 65 ans Diabète connu Diabète connu Présence de plus de 2 FRCV autre que le diabète Présence de plus de 2 FRCV autre que le diabète Antécédents de coronaropathie connue, PAC ou PTCA Antécédents de coronaropathie connue, PAC ou PTCA Plus de 2 douleurs dans les dernières 24 heures Plus de 2 douleurs dans les dernières 24 heures Elévation des troponines I > Elévation des troponines I > seuilseuil Sous décalage du segment ST > 0.5 mm Sous décalage du segment ST > 0.5 mm

Ajouter 1 point par critère présent pour calculer un score de 0 à 7Ajouter 1 point par critère présent pour calculer un score de 0 à 7

Calcul du score de risque en USICCalcul du score de risque en USIC Age > 65 ans Age > 65 ans Diabète connu Diabète connu Présence de plus de 2 FRCV autre que le diabète Présence de plus de 2 FRCV autre que le diabète Antécédents de coronaropathie connue, PAC ou PTCA Antécédents de coronaropathie connue, PAC ou PTCA Plus de 2 douleurs dans les dernières 24 heures Plus de 2 douleurs dans les dernières 24 heures Elévation des troponines I > Elévation des troponines I > seuilseuil Sous décalage du segment ST > 0.5 mm Sous décalage du segment ST > 0.5 mm

Ajouter 1 point par critère présent pour calculer un score de 0 à 7Ajouter 1 point par critère présent pour calculer un score de 0 à 7

Algorithme RESURCOR

Méthode (1)Méthode (1)Étude observationnelle, prospective, multicentrique, de type registre Étude observationnelle, prospective, multicentrique, de type registre temporaire temporaire

7 centres hospitaliers (3 avec CCI, 4 sans CCI)7 centres hospitaliers (3 avec CCI, 4 sans CCI)

Population étudiée : Population étudiée : Patients admis pour SCA non ST+ dans les services suivants :Patients admis pour SCA non ST+ dans les services suivants :

Salle de cathétérisme : CHU de Grenoble et Clinique BelledonneSalle de cathétérisme : CHU de Grenoble et Clinique BelledonneSalle de cathétérisme et USIC : CH d’AnnecySalle de cathétérisme et USIC : CH d’AnnecyService de cardiologie et/ou USIC : CH d’Annemasse, CH de Service de cardiologie et/ou USIC : CH d’Annemasse, CH de Chambéry, CH de Saint Jean de Maurienne et CH de Sallanches.Chambéry, CH de Saint Jean de Maurienne et CH de Sallanches.

Identification prospective des patients par des cardiologues volontaires, Identification prospective des patients par des cardiologues volontaires, référents du RESURCORréférents du RESURCOR

Données saisies rétrospectivement à partir des dossiers médicauxDonnées saisies rétrospectivement à partir des dossiers médicaux

Durée de l’étude : du 1Durée de l’étude : du 1erer Janvier au 31 Mars 2005 = 3 mois Janvier au 31 Mars 2005 = 3 mois

Méthode (2)Méthode (2)

Critères d’inclusionCritères d’inclusion Au moins 1 douleur thoracique typique de repos >Au moins 1 douleur thoracique typique de repos > 5 min, 5 min,

pendant les dernières 48 heurespendant les dernières 48 heures Diagnostic initial de SCA très probable selon la conviction du Diagnostic initial de SCA très probable selon la conviction du

médecin qui prend en charge le patientmédecin qui prend en charge le patient

Critères d’exclusionCritères d’exclusion Sus décalage de ST Sus décalage de ST > 1mm, > 2 dérivations, persistant plus de > 1mm, > 2 dérivations, persistant plus de

20 minutes20 minutes Angors secondaires (Angors secondaires (effort, fièvre, anémie, hypotension, effort, fièvre, anémie, hypotension,

tachyarythmie, hyperthyroïdie, défaillance respiratoire…)tachyarythmie, hyperthyroïdie, défaillance respiratoire…)

RésultatsRésultatsCaractéristiques de la population étudiée (1)Caractéristiques de la population étudiée (1)

259 patients259 patientsAge moyen = 64 ansAge moyen = 64 ansSexe masculin = 67%Sexe masculin = 67%

Antécédents :Antécédents : Maladie coronaire = 32%Maladie coronaire = 32% IDM = 20%IDM = 20%

Facteurs de risque cardiovasculaires : Facteurs de risque cardiovasculaires : Diabète = 19%Diabète = 19% Hypercholestérolémie = 50%Hypercholestérolémie = 50% HTA = 46%HTA = 46% Tabac = 30%Tabac = 30% Antécédents familiaux coronariens = 29%Antécédents familiaux coronariens = 29%

Caractéristiques de la population étudiée (2)Caractéristiques de la population étudiée (2)

50% des patients initialement PEC par un SMUR 50% des patients initialement PEC par un SMUR

Signes cliniques de gravitéSignes cliniques de gravité Persistance de la douleur = 32%Persistance de la douleur = 32% (dont 60% avec CPK-MB > 200)(dont 60% avec CPK-MB > 200)

ECG :ECG : Sous décalage ST > 1mm = 41%Sous décalage ST > 1mm = 41% Onde T négative = 46%Onde T négative = 46%

Biologie : Biologie : Troponines > seuil = 88%Troponines > seuil = 88% CPK > seuil = 65%CPK > seuil = 65%

Traitements instaurés pendant Traitements instaurés pendant les 48 premières heures d’hospitalisationles 48 premières heures d’hospitalisation

Clopidogrel ......................................................Clopidogrel ......................................................84%84%

Aspirine ............................................................94%Aspirine ............................................................94%

Héparine de bas poids moléculaire……………Héparine de bas poids moléculaire……………77%77%

Héparine non fractionnée……………………….19%Héparine non fractionnée……………………….19%

Bétabloquant……………………………………..71%Bétabloquant……………………………………..71%

Trinitrine intra-veineuse…………………………54%Trinitrine intra-veineuse…………………………54%

Trinitrine orale……………………………………10%Trinitrine orale……………………………………10%

IEC………………………………………………...18%IEC………………………………………………...18%

Statines…………………………………………...70%Statines…………………………………………...70%

Anti-GP2b3a pendant les Anti-GP2b3a pendant les 48 premières heures d’hospitalisation48 premières heures d’hospitalisation

30% des patients inclus30% des patients inclus

40% des patients ayant eu une prise en charge 40% des patients ayant eu une prise en charge invasiveinvasive

Débuté avant l’arrivée en salle de coronarographie Débuté avant l’arrivée en salle de coronarographie dans 77% des casdans 77% des cas

Contre-indication absolue = 2,5%Contre-indication absolue = 2,5%

CoronarographieCoronarographie

78% des patients inclus 78% des patients inclus

Anormale = 82% Anormale = 82%

Lésion sévère (Lésion sévère (≥ 70% de la lumière) = ≥ 70% de la lumière) = 64%64%

Degré médian de sténose = 90%Degré médian de sténose = 90%

Flux TIMI < 3 chez 11% des patients Flux TIMI < 3 chez 11% des patients

RevascularisationRevascularisation

AngioplastieAngioplastie

71% des patients ayant une coronarographie anormale71% des patients ayant une coronarographie anormale

91% des patients ayant une lésion sévère 91% des patients ayant une lésion sévère (≥ 70%)(≥ 70%)

Pose d’un ou plusieurs stents = 91%Pose d’un ou plusieurs stents = 91%

Pontage aorto-coronairePontage aorto-coronaire = = 9 patients9 patients

Diagnostic finalDiagnostic final

Syndrome Coronarien Aigu = 77%Syndrome Coronarien Aigu = 77%

Autre (embolie pulmonaire, péricardite, Autre (embolie pulmonaire, péricardite, dissection aortique…) = 8% dissection aortique…) = 8%

Douleurs thoraciques d’origine indéterminée = 15%Douleurs thoraciques d’origine indéterminée = 15%

Répartition du niveau de risque selon le Répartition du niveau de risque selon le type d’établissement receveurtype d’établissement receveur

Répartition du score de risque RESURCOR chez les patients sans douleur persistante ni signe de

gravité initial, selon le type d'établissement receveur

0

5

10

15

20

25

30

35

s=0 s=1 s=2 s=3 s=4 s=5 s=6 s=7

%

non-CCI

CCI

Répartion des patients ayant une douleur persistante et/ou un signe de gravité initial, selon le type d'établissement

receveur

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CCI

non-CCI

CCI versus non-CCI :CCI versus non-CCI : Différences significatives Différences significatives

Patients initialement admis en CCI :Patients initialement admis en CCI :

PlusPlus d’antécédents de maladie coronarienne d’antécédents de maladie coronarienne ((41%41% en CCI versus en CCI versus 26%26% en non-CCI, en non-CCI, pp=0,01)=0,01)

PlusPlus souvent admis par un SMUR souvent admis par un SMUR ((59%59% versus versus 41%41%, , pp<0,01)<0,01)

PlusPlus de coronarographie de coronarographie ((88%88% versus versus 70%70%, , pp<0,01)<0,01)

AntiGP2b3a AntiGP2b3a moinsmoins souvent débutés avant l’arrivée en souvent débutés avant l’arrivée en salle de coronarographie salle de coronarographie

((56%56% versus versus 91%91%, , pp<0,01) <0,01)

Conformité de la prise en charge Conformité de la prise en charge des SCA non ST+ dans l’Arc alpindes SCA non ST+ dans l’Arc alpin

259 Patients

60% des patients PEC par un SMUR ont été amené

directement en USIC d’un CCI

Absence de douleur persistante

et de signe de gravité = 64%Douleur persistante et/ou

signe de gravité = 36%

Patients à haut risque

70%

SRATIFICATION DU RISQUEScore de risque RESURCOR

Score < 3

46%Score ≥ 3

54%

AntiGP2b3a = 35% Coro < 48h = 50%

Patients à faible risque

30%

Épreuve d’effort = 35%Coro = 73%

Anti-GP2b3a = 17%Coro < 48h = 53%

ConclusionsConclusionsPatients à Patients à risque faiblerisque faible

Excès d’actes invasifs en 1Excès d’actes invasifs en 1èreère intention intention Sous utilisation de l’épreuve d’effortSous utilisation de l’épreuve d’effort

Patients à Patients à risque élevérisque élevé Défaut d’orientation rapide par le SMUR vers Défaut d’orientation rapide par le SMUR vers

un CCIun CCI Sous utilisation des anti-GP2b3aSous utilisation des anti-GP2b3a Pas assez de coronarographies précocesPas assez de coronarographies précoces

PropositionsPropositions

Ces pratiques sous optimales dans la PEC des Ces pratiques sous optimales dans la PEC des SCA non ST+ pourraient être améliorées :SCA non ST+ pourraient être améliorées :

Coordination accrue des acteurs de l’urgence Coordination accrue des acteurs de l’urgence coronarienne (SAMU, urgentistes, cardiologues de coronarienne (SAMU, urgentistes, cardiologues de l’USIC et cardiologues interventionels ) au sein du l’USIC et cardiologues interventionels ) au sein du réseauréseau

Stratégie active d’implantation de l’algorithme du Stratégie active d’implantation de l’algorithme du RESURCORRESURCOR