Les infections opportunistes (IO) chez la femme enceinte infectée par le VIH Bujumbura, avril 2008
Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants Bujumbura, Avril 2008...
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Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de
leurs enfants
Bujumbura, Avril 2008
Dr Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale
CHU Pontchaillou, Rennes, France1
Histoire naturelle de la TME
• Risque de transmission nul pendant les 2 premiers trimestres– Etude thymus de 100 fœtus du 2ème trimestre par
PCR = tous négatifs, sauf 1 co-infecté VIH-toxoplasmose
– Donnée confirmée par la comparaison des traitements précoces et tardifs
• Transmission – Dernières semaines (< 5%)– Péri-partum (15-20%)– Allaitement (10-15%)
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Principaux déterminants de la TME
• Charge virale VIH maternelle (CV) +++– Mesurée en routine dans le sang– Bon reflet de la CV sécrétions génitales– Mais il n’existe pas de seuil en dessous duquel le
risque est nul
• Rupture prématurée des membranes (durée)– Risque de TME linéaire
• Accouchement prématuré• Etat immunitaire de la mère (CD4)• Infection génitale (IST)
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Principaux déterminants de la TME
– Fièvre pendant le travail– Chorio-amniotite– Gestes invasifs ou traumatisants en cours de
grossesse• amniocentèse• cerclage• version par manœuvres externes• amnioscopie
– Pas d’incidence de l’épisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale
– Transmission post-natale : allaitement
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Prévention de la TME• Dépistage précoce et systématique
– Objectif < 1% de refus si proposé, quelque soit le pays– < 10% de grossesses non dépistées en France– Une règle d’or: ne pas compliquer le parcours des
femmes enceintes– A renouveler en cours de grossesse si FDR
• Suivi rapproché (grossesse à risques)• Encadrement multidisciplinaire
– Notamment psycho-social• Traitement antirétroviral +++• Eviter gestes invasifs si accouchement voie basse
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Historique des essais de prévention
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La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1 (ACTG 076)
Étude randomisée, en double aveugle, de la zidovudine vs placebo :– ante-partum : 500 mg par jour
(début : 14 à 34eme semaine)
– intra-partum : 2 mg/kg en perfusion d’une heure puis
1 mg/kg/heure
– nouveau-né : 2 mg/kg per os, 4 fois par jour pendant 6 semaines
Mères avec CD4 > 200/mm3, pas de ZDV préalable.
Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331: 1173-80
8,3 %
25,5 %
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
zidovudine placebo
Risque de transmission calculésur 363 naissances
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Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et charge virale de la mère (ACTG 076)
Sperling et al. N Engl J Med. 1996, 335: 1621-9
7,1 %
26,2 %
18,8 %
40,6 %
13,3 %
5,9 %7,5 %
2,5 %
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
40 %
45 %
< 1 730 1 731-5 660 5 661-15 000 > 15 000copies/ml
Charge virale de la mère (RT-PCR)
Ris
qu
e d
e tr
an
smis
sio
n
zidovudineplacebo
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291 couples mère-enfants
Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et taux des CD4 de la mère : l’expérience française
Mayaux et al. J Pediatr. 1997, 131: 857-62.
Lymphocytes CD4+ de la mère
15 %
4 % 3 %
36 %
14 %
8 %
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
< 200 200-500 > 500/mm3
% d
e tr
ansm
issi
on
ZDV (n = 354) pas de ZDV (n = 122)
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HIVNET 012 : zidovudine abrégée versus névirapineen Ouganda (nouveau-nés nourris au sein)
Zidovudine : 600 mg per os en début de
travail puis 300 mg / 3 heures 4 mg/kg x 2 /j au nouveau-né
pendant 1 semaine
Névirapine : 200 mg per os en début de
travail 2 mg/kg au nouveau-né au cours des 72 premières
heures de vie
Guay et al. Lancet. 1999, 354: 795-802
25,1 %
13,1 %
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
ZDV NVP
Risque d'infection de l'enfant à 16semaines de vie (p = 0,0006)
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Prévention TME et allaitement au sein : l’expérience PETRA
The Petra Study. Lancet. 2002, 359 : 1178-85
% enfants infectés
15
1820
22
5,7
8,9
15,314,2
0
5
10
15
20
25
A B C D
à 6 mois à 18 moisAllaitement au sein dans 74 % des cas
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Ante-partum
Intra-partum
Post-partum(mère)
Post-partum(Nné)
Bras del’étude
ZDV +3TC à36 sem.
ZDV +3TC
ZDV +3TC pdt7 jours
ZDV +3TC pdt7 jours
A Oui Oui Oui Oui
B Non Oui Oui Oui
C Non Oui Non Non
D Non Non Non Non
(n = 368)
(n = 380)
(n = 371)
(n = 352)
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Augmente le risque de transmission entre 10 et 15 %
Infection à VIH :Transmission virale de la mère à l’enfant
Groupe VIH Initiative, avec l’aide du laboratoire GlaxoSmithKline
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Mortalité chez les nourrissons infectés par le VIH
Délai Allaitement artificiel Allaitement maternel
3 mois 4,3 % 1,5 %
7 mois 9,3 % 4,9 %
12 mois 10,9 % 9,5 %
18 mois 62 % 48 %
Enfants infectés VIH 18 mois 33 % 53 %
Thior I et al. JAMA 2006
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Trithérapie + allaitement• 501 femmes enceintes VIH incluses (Tanzanie 2004-2006)• Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème trimestre
et jusqu'à 6 mois après l'accouchement• Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24 semaines
Taux de transmission VIH à S6 : 4,1% et à M6 : 5%
Allaitement maternel poursuivi
• à 6 semaines 98 %
• à 3 mois 92 %
• à 4 mois 86 %
• à 5 mois 77 %
• à 6 mois 18 %
Allaitement maternel poursuivi
• à 6 semaines 98 %
• à 3 mois 92 %
• à 4 mois 86 %
• à 5 mois 77 %
• à 6 mois 18 %
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Etude Amata (Rwanda, 2007)• Méthodes
– Les mères choisissent avant la naissance entre• allaiter, sous traitement ARV poursuivi• donner du lait artificiel
– Dans les 2 cas• les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de S26• les nouveaux-nés reçoivent une dose de NVP et 7 jours d’AZT
• Résultats– 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet 2007) :
• 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV• 316 (57 %) : allaitement artificiel
– Transmission (431 enfants suivis) : n = 7 (1,6 %) – 6 à la naissance– 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6%)
• Transmission du VIH de la mère à l’enfant– 40% en Afrique– 1 à 2% en France
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Results PMTCT - Tanzania• PMTCT at Kagera Regional Hospital, Bukoba, Tanzania, 2002–2005
– 12,605 (77% from other urban & rural clinics) women received HIV pre-test counselling.
– 12,159 (96%) consented to HIV Testing.– 754 (6.2%) were HIV+ of which 678 (90%) agreed to enroll on PMTCT
Kagera Regional Hospital PMTCT Programme results Jan 2002- Dec 2005
754678 663
451
306
0
100
200
300
400
500
600
700
800
PMTCT Cascade
Nu
mb
er o
f p
atie
nts
HIV+
Consented toPMTCT
Analysed
Follow ed toDelivery
ReceivedProphylaxis
90%
60%
41%
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PTME Bukoba, Tanzanie (suite)
• Activités de PTME: Juillet 2006 à Janvier 2007 – Nombre de femmes enceintes dépistés:
20746– Nombre de femmes enceintes positive:1606
(7,8%)– Nombre d’accouchements notifiés: 777 (48%) – Nombre d’enfants suivis et testés (Tests
sérologiques) à 18 mois: 207 (26,6%)– Nombre d’enfants testés positifs: 15 (7%)
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Tests diagnostiques rapides des bébés
• Février 2007 à Février 2008– Nombre de femmes enceintes testées: 3582– Nombre de femmes infectées par le VIH: 206
(5,7%)– Nombre d’enfants testés: 224
• 224 enfants mis sous CTX• 34 PCR positives
– 20 enfants ont été référés pour traitement ARV – 11 sont sous traitement– 3 décès
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Prévention de la transmission mère-enfant
1 – Prévenir les grossesses non désirées2 - Dépistage systématique VIH dès le diagnostic de
grossesse3 – Diminuer la transmission materno-foetale
– In Utero : • identifier les mères justifiant d’un traitement ARV durant la
grossesse (signes cliniques, CD4 bas)• Trithérapie systématique au dernier trimestre
– lors de l’accouchement • Traitement ARV mère + bébé• Précautions obstétricales
4 - Lors de l’allaitement : trithérapie pour la mère