Prise en charge de la Maladie Thromboembolique Veineuse

En 2016

• Thrombose Veineuse Profonde

• Embolie Pulmonaire

Pr ADOUBI K. Anicet

2ème JOURNEES DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE A BOUAKE26 NOVEMBRE 2016

La Maladie ThromboEmboliqueVeineuse se révèle par une thrombose veineuse profonde et/ou par une embolie pulmonaire

Embolie Pulmonaire : Occlusion brutale d’une branche de l’artère pulmonaire par migration d’un caillot

Thrombose veineuse : formation d’un caillot de sang dans une veine. -S’accompagne d’une phlébite : réactioninflammatoire de la veine.

MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV: un problème de santé publique sous estimé et grave

1 EP FATALE

10 EP SYMPTOMATIQUE

50 EP ASYMPTOMATIQUE

100 TVP SYMPTOMATIQUE

300-1000 TVP ASYMPTOMATIQUE

Embolie Pulmonaire650 000 cas/an aux USA150 000 – 200,000 décèschaque année aux USA

1ère Cause de décèshospitalier évitable

3ème Urgence Cardiovasculaire(après SCA et AVC)

LESION ENDOTHELIALE

traumatismechirurgie++Infection

STASE VEINEUSE

Insuffisance veineuseImmobilisation, Voyage,

Plâtre, Grossesse,

chirurgie, Ins. cardiaque

THROMBOPHILIE

Cancer 7xHormonothérapie 3x

Déficit prot C, S, AT 4-8xRésistance PCA (V Leiden)

2,5xfacteur II 20210A 3,8x

Hyperhomocysteinémie 2xAntiphospholipides

Facteur VIII-C

Âge

Obésité 2x

Oestroprogestatifs

Synd. Néphrotique

Behcet

Signes cliniques: phlébite

généraux: fièvre, fatigue

locaux: douleur de jambe localisée, unilatérale, douleur la palpation, œdème (différence de plus de 3cm du périmètre)

Perte ballottement mollet

Douleur mollet la dorsiflexion du pied +++ ( Homans)

circulation veineuse collatérale,

contexte ou terrain favorisant

Diagnostic

• Biologie: dosage des-dimères, forte valeur prédictive négative

échodoppler veineux des MI: non invasiflocalisation, diagnostic positif, extension, caillot flottant(non compressibilité, caillot adhérent, dilatation des veines, absence de reflux, circulation veineuse collatérale)

phlébographie: invasif, en salle KT, injection PCI, abord scarpa droitsous AL , 20 minutes, couché sans bouger

Bilan étiologique

• biologie à faire AVANT instauration traitement anticoagulant qui rend les résultats non interprétables si recherche thrombophilie

Mutation du FV de Leiden ou RPCA: 2 à 5%Déficit en protéines C et/ou S : 1%Mutation du Facteur II: 10%Déficit en antithrombine III: 1 pour 1000Echocardioggraphie, scanner, bilan innfectieux

• 60% de causes retrouvées

• 40% de causes non identifiées :

anomalies coagulation, cancer,

• 20% pas étiologie

Introduction :• « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les

services médico-chirurgicaux»

• Problématique :• parfois on y pense,

• souvent on la recherche,

• rarement on la trouve,

• et pourtant… elle existe !!!

EMBOLIE PULMONAIREDiagnostic

Evaluation clinique

ECG, gaz sang, RX thorax

Marqueurs biologiques

Angioscanner thoracique

Embolie pulmonairesignes cliniquesgrande variabilité des tableaux cliniques clinique souvent peu spécifiquene pas oublier de l’évoquer ou la rechercher lors d’un diagnostic douteuxdouleur thoracique latérothoraciquepolypnée avec FR>20/min dyspnéesyncopetachycardie sinusale >100/min ou trouble du rythme SVfacteur favorisant

Si EP grave, hypotension artérielle TA<100mmHghypoxie majeure avec PA 02 < 60mmHgcyanose, signes IVD, collapsus, troubles du rythme, ACC

Score de Wells simplifié (EP) Points

Antécédent de TVP ou EP + 1.5

Rythme cardiaque >100min + 1.5

Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5

Signe de TPV + 3

Diagnostic autre moins probable que l’EP + 3

Hémoptysie + 1

Cancer + 1

Probabilité clinique Prévalence embolie

Faible 0 - 1 4 %

Moyenne 2 - 6 21 %

Forte ≥ 7 67 %

Embolie pulmonairediagnosticgaz du sang en air ambiant:hypoxie Pa02 < 90mmHghypocapnie PaCO2 < 36mmHgsaturation normale ou basseECG:tachycardie sinusale, bloc de branche droite, axe droit, S1Q3, T négatives en V1, V2, V3Radiographie pulmonaireNormale, atélectasie en bande, absence de vascularisation d’un poumonBiologie: D dimères positifs, troponine positive (signe de gravité)E chocardiographienormale ou signes droits avec dilatation des cavités droites , élévation PAPS, déplacement du SIV vers le VG, thrombus

S1Q3T3 and T wave changes

RX Thorax

Radio: Signe de Westermark Radio: Signe de Hamptons Hump

Embolie pulmonairediagnostic

Echodoppler veineux des MInormal ou présence d’une thrombose veineuselocalise le thrombus, recherche thrombus iliaque ou cave inférieurAngioscanner spiralé des artères pulmonaires ++++Diagnostic de certitude, localise les thrombus et la sévérité de l’atteinteclassification selon score de gravite et % de poumon lésé

Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusiondifficile à obtenir en urgenceanomalie entre la ventilation qui est conservée et la perfusion qui ne l’est pas(classification selon probabilité faible, moyenne ou élevée)

Embolie pulmonairediagnostic• Echodoppler veineux des MI

normal ou présence d’une thrombose veineuselocalise le thrombus, recherche thrombus iliaque ou cave inférieur

• Angioscanner spiralé des artères pulmonaires ++++Diagnostic de certitude, localise les thrombus et la sévérité de l’atteinteclassification selon score de gravite et % de poumon lésé

Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusiondifficile à obtenir en urgenceanomalie entre la ventilation qui est conservée et la perfusion qui ne l’est pas(classification selon probabilité faible, moyenne ou élevée)

TVPTraitement curatif « classique »Thromboses veineuses profondesHospitalisation pas toujours nécessaire, lever avec bas de contention

- Débuter les AVK et les HBPM / HNF en même temps pour obtenir rapidement un INR cible entre 2 et 3 et arrêter l’héparinothérapie

- Surveillance du TCA 6H après puis tous les jours

- Surveillance de l’activité anti Xa nécessaire que si patient insuffisant rénal

- Contrôle des plaquettes entre 3 et 5 j puis 2 fois par semaine

- Contrôle de l’INR le 3e jour de traitement puis par 48H puis 1 fois par semaine puis à 15 jours puis une fois par mois

Durée des anticoagulants : 3 à 6mois avec contrôle écho pour s’assurer disparition ou séquelles, si séquelles garder les bas de contentionsi thrombophilie = traitement anticoagulant par AVK à vie

molécule dose Dosage surveillance

HNF 500UI/kg/j

IVSE

1mg = 100UI

4 h après

initiation et

idem après

chaque modif

dose

TCA (2-3 x le témoin),

héparinémie (0.3-0.6)

Plaquettes 2X/sem

HBPM 100UI anti Xa/kg

2 fois par jour à

12 d’intervalle en

SC

4h après la

deuxieme

injection

Anti Xa pas nécessaire

sauf cas particulier

Plaquettes 2X/sem

Fondaparinux

(Arixtra*)

1 injection SC/j

de 2.5mg à la

même heure

non Adaptation à la clairance

créatinine et respect

strict horaires

Traitement anticoagulant injectable

Danaparoïde sodique

Orgaran*

Traitement anticoagulant oral

molécule dose surveillance périodicité

PREVISCAN

(acenocoumarol)

20mg INR (2-3) Par 48 - 72 H jusqu’à

INR cible et modif

dose puis 1 fois par

mois

SINTROM

MINISINTROM

(Fluindione)

1 et 4mg INR (2-3) idem

COUMADINE

(warfarine)

2mg

4mg

INR (2-3) Par 4 à 5 j jusqu’à

équilibre et

modification de dose

puis 1fois/mois

EXANTA

(Ximelagatran)

Retiré

TVPTraitement

• Indications des filtres caves- Si traitement anticoagulant contrindiqué ou impossible

- Si caillot proximal iliaque ou cave progressant malgré une anticoagulation efficace ou ayant occasionné une embolie pulmonaire

• Mesures préventives

• Eviter immobilisation en toutes circonstance (chirurgie, voyages,…)

• Port de bas de contention si immobilisation supérieure à 2 heures et facteurs de risque

• Injection sous cutanée d’une dose curative d’HBPM avant chaque voyage de plus de 2 heures

• Signaler ses antécédents à la consultation anesthésiste préoperatoire

Embolie pulmonairetraitementHospitalisation USI cardiologie ou pneumologierepos au litoxygénothérapie nasalevoie veineuse périphériquehéparinothérapie à la SE après prélèvement du bilan étiologique et prétraitement; objectif TCA à 2 fois le témoinou HBPM à doses curatives activité anti Xa selon la mol écule utilisée(AMM: fragmine,…)selon la localisation du thrombus: filtre cave, embolectomie chirurgicalecontention veineuse élastique et lever progressif dès que l’anticoagulation est efficaceanticoagulation par AVK à débuter en même temps que l’héparinothérapie avec objectif INR entre 2 et 3 sauf étiologie particulière

Embolie pulmonairetraitement « classique »EP grave

Hospitalisation en réanimationOxygénothérapie au masque ou intubation orotrachéaleHéparinothérapie à la SEThrombolyse : diverse molécules

Streptokinase : 1,5 million d’unités sur 1 heuresrtPA (Actilyse(R)) : 100 mg en 2H.rPA (Reteplase (R)) : 10 MU en bolus et 10 MU en bolus 30 minutes plus tard.

Inotropes positifs (noradrenaline, dobutamine )Surveillance continue

EP moyenne ou minimeSe traite comme une TVP

Qu’il y a-t-il de nouveaux en 2016?

DANS LE

LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS SONT RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DE L’EMBOLIE PULMONAIRE ET DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

Nouveaux anticoagulants oraux(NOACs) Ou

Anticoagulants Oraux Directs (AOD)

But : remplacer les HBPM et les AVK

Avantage : Pas de surveillance biologique

Surveillance biologique des AVK

• INR indispensable • Pour vérifier la prise du médicament

• Pour rechercher un surdosage en cas d’hémorragie

• Avant chirurgie ou geste invasif

• INR nécessite prises de sang régulières • contrainte pour le patient

• utile pour le médecin

Limites du traitement par Antivitamine K

Réaction imprévisible

Fenêtre thérapeutique

étroite

(INR de 2 - 3)

Surveillance régulière

de la coagulation

Lenteur début/arrêt de

l’action

Les diverses

limites de la

warfarine

compliquent son

usage dans la

pratique

Ajustements fréquents

de la dose

Nombreuses

interactions avec les

aliments

Nombreuses interactions

avec les autres

médicaments

Résistance à la

warfarine

Problèmes liés aux traitements par anticoagulant « classique »

• Les Accidents Hémorragiques

• La mauvaise observance

• Le traumatisme psychologique de la piqûre

•

• La difficulté à obtenir des laboratoires fiables

• La peur du clinicien d’aggraver le problème du patient

• Accident hémorragique par AVK = 1ère affection iatrogène

Voie intrinsèque Voie extrinsèque

XII XIIa

XI

IX

VIII

X

V

Prothrombine (II)

XIa

IXa

VIIIa

Xa

Va

Lésion tissulaire

VIIVIIa

Thromboplastine tissulaire

Thrombine (IIa)

Ca2+

PL

Ca2+

PLQ

F. TissulaireCa2+

Plaquettes

IIa

IIa

Fibrinogène Fibrine Fibrine stable

XIII

XIIIa

Ca2+

Cibles des anticoagulants

ApixabanRivaroxaban

Dabigatran(Hirudine)

AVK

Héparine + ATIII

HBPMHéparine + ATIII

DabigatranPradaxa

Rivaroxaban

Xarelto

Apixaban

Eliquis

Action Anti-IIa(anti-thrombine)

Anti-Xa Anti-Xa

Biodisponibilité 6.5 % 80 % 50%

Elimination

rénale

> 80 % 33% 25%

Demi-vie 6-10h 7-11 h 8-14 h

Influence

alimentation

NON NON NON

médicaments Inhibit. P-gp

Amiodarone

Inhib. P-gp et

CYP 3A4

Inhib. P-gp et

CYP 3A4

Antidote NONdialyse

NONFractions coag

NON

Critères de l’anticoagulant idéal

1. Efficacité prouvée (non-inférieur aux traitements actuels)

2. • Administration orale

3. • Ne requiert pas de monitoring ni d’ajustement de dose

4. • Large fenêtre thérapeutique

5. • Rapidité d’action

6. • Propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques prévisibles

7• Très peu d’interaction avec la nourriture et les médicaments

8• Liaison non-spécifique faible

9. Réversible

10 • Disponibilité d’un antidote

11 • Possède peu de toxicité (faible risque de saignement, toxicité hépatique)

12.Prix acceptable

• Voie orale et action rapide mais ½ vie courte

• Fenêtre thérapeutique large

• Rapport Bénéfice/Risque élevé

efficacité ≥ , risque hémorragique (mais existe)

• Absence d'interférence alimentation

et de co-médications ±

• Mais élimination rénale : risque d’accumulation

Pas d’antidote spécifique disponible

Si, depuis 2016 (ANDEXANET ANTAGONISTE DU RIVAROXABAN et IDARUCIZUMAB ANTAGONISTE DU DABIGATRAN)

Les NOAC se rapprochent de

l’antithrombotique idéal

Pas de surveillance biologique régulière est un avantage MAIS :

• En cas de saignement : • surdosage du nouvel anticoagulant ?• correction après dialyse, administration de facteurs activés ?

• Prise effective du médicament• En cas de récidive de thrombose ? • En cas de relais des AVK par nouvel anticoagulant ?

• En cas de chirurgie ou de geste invasif en urgence ?

• Accumulation en cas d’insuffisance rénale progressive ?

Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510

Einstein DVT

DVT

Rivaroxaban

15 mg, BID x 3 wks

20 mg, Qday

Enoxaparin

Warfarin INR 2-3

Proximal DVT

2.1% 8.1%

3.0% 8.1%

VTE Major Bld

3, 6, 12 months

Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510

Warfarin TTR = 57.7%

Einstein Investigators NEJM 2012;366:1287-1297

Rivaroxaban 15 mg, PO, BID x 3 weeks then 20mg, Qday

Enoxaparin 1mg/kg/Q12hrs bridge to Warfarin INR 2-3

Open Label, Non-Inferiority

Principaux cadres d’utilisation des anticoagulants oraux

• Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

• Prévention I et II

• Traitement curatif

• Fibrillation atriale

• Prévention des infarctus cérébraux

et des embolies systémiques

• Indication commune apixaban, dabigatran, rivaroxaban

Prévention primaire des ETEV chez les patients adultes ayant

bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse de

hanche ou de genou

• Indication particulière pour le rivaroxaban

Traitement de la TVP et prévention des récidives sous forme de

TVP ou d’embolie pulmonaire suite TVP aiguë

AMM en chirurgie orthopédique (1)

• Apixaban• 2,5 mg x 2 par jour à 12h d’intervalle (pas d’ajustement posologique)

• 1ière dose 12 à 24 heures après l’intervention (pas interaction repas)

• Durée : Hanche 32 à 38 jours – Genou 10 à 14 jours

• Dabigatran• 110 mg x 2 par jour en 1 prise (75 mg x 2 si risque hémorragique)

• 1ière gélule à administrer 1 à 4 h après intervention

• Durée : Hanche 28 à 35 j – Genou 10 j

• Rivaroxaban• 10 mg par jour en prévention primaire

• 20 mg par jour en « curatif » ou prévention secondaire (10 mg si risque hémorragique)

• Début du traitement 6 à 10 h après l’intervention

• Durée : Hanche 5 semaines – Genou 2 semaines

AMM en chirurgie orthopédique (2)

AMM dans la MTEV

•Rivaroxaban: •15 mg x 2/j pendant 21 j puis 20 mg/ j pendant 3 à 6 jours

CONCLUSION

• La MTEV est grave, souvent sous estimé. Sa prise en charge naguère compliqué avec les Héparines et surtout les AVK a trouvé une simplification déterminante avec les AOD (anticoagulants oraux directs).

• Leur utilisation doit connaitre une large expansion à condition qu’ils soient:

• Accessibles ( coût)

• Plus sécurisés ( antidote)

• Bien conduites( règles )