Cancers occultes et maladie veineuse thromboembolique H Lévesque, Rouen.

Cancers occultes et maladie veineuse thromboembolique

H Lévesque, Rouen

Armand trousseau1801-1867

« Lorsque vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l’estomac, que vous hésitez entre une gastrite, un ulcère ou un carcinome, une phlegmatia alba dolens survenant sur une jambe ou un bras vous fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer positivement sur l’existence du cancer »

Cancer et MTE

27

Association fréquente (environ 15% des cancers) Letai A The Oncologist 1999; 4: 443-9

Séries autopsiques20 % versus 8% (56 % en cas de cancer du pancréas)11% versus 8,5% (35% en cas de cancer de l’ovaire)

Incidence plus élevée, pour les cancers de l’ovaire, du pancréas, du cerveau ou en cas de cancers évolués

Seconde cause de décès au cours du cancer

Pronostic plus sombre

Levitan N. Medicine 1999; 78: 285-91

A partir du registre Medicare, 4 cohortes (1988-1990):sujets sans cancer : 8.177.634 sujets sans cancer avec MTE : 46.848 sujets avec cancer : 1.211.944sujets avec TVP 7238

Incidence de MTE au cours du cancer : 16 à 120/10.000 patients

Cancer et MTE : Quels cancers ?

Levitan N. Medicine 1999; 78: 285-91

Ré-hospitalisations Décès

MTE au cours du cancer : un facteur de mauvais pronostic

Recherche d’un cancer occulte en cas de MTE

• Chez quels patients ?

• A quel moment par rapport à la MTE ?

• Quel bilan ?

TVP et cancer : quels patients ou quelles thromboses ?

Thromboses idiopathiques (Prandoni P. Haematolgica 1999)

Thromboses bilatérales: 15.6 vs 2.1% (A Rance, Lancet 1997. Bura A. J Thromb Haemostasis 2004)

Thromboses récidivantes : 7.5 vs 2% (P Prandoni, NEJM 1992)

Récidives sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol 2000)

Thromboses migratrices

Thromboses iliaques suspendues?

28

(P Prandoni, NEJM 1992; 327 : 1128-33)

RR x 4.3

32

TVP et cancer : thromboses idiopathiques .

TVP et cancer : TVP idiopathiques

Aderka 1986Monreal 1988Monreal 1991Prandoni 1992Ahmed 1996Bastounis 1996Monréal 1997Hettiaeachi 1997Ackhar 1997Rajan 1998

Idiopathiques

12 /35 (34,3%7/21 (33%)7/31 (23%)

11/145 (7.6%)3/113 (2.7%)19/86 (22%)

13/105 (12,4%)10/155 (6,4%)13/78 (16,7%)13/152 (8,6%)

Secondaires

2/48 (4,2%1/73 (1.4%)5/82 (6%)2/105 (1.9%)0/83 (0%)7/207 (3.4%)10/569 (1,8%)3/171 (1.8%)5/154 (3,2%)8/112 (7,1%)

TVP

Prandoni P Haematologica 1999; 84 : 437-4529

581 patients

236 idiopathiques 249 secondaires

223 suivis

16 cancers7.8% IC : 4-11.5

243 suivis

10 cancers4.35% IC 1.7-7

485

11 cancers4.7% IC 2-7.3

5 cancers2% IC 0.3-3.7

Ronsdorf A.Swiss Med 2003 92 cancers connus

TVP et cancer : TVP bilatérales

AgeSexe (H / F)Atcd TVPFdR TVPCancer Dg

Unilatéralen = 745

59.2 ± 20.145% / 55%

30%65%

2.1% (16)

Bilatéralen = 64

67.4 ± 15.943% / 57%

33%64%

15.6% (10)

TVP(A Rance, Lancet 1997; 350 : 1448-9)

30

Bura J. J Thromb Hameost 2004; 2 :441-5

103 patients avec TVP bilatérale36 (25,2)% cancer connu20/77 (26%) découverte d’un cancer

Thrombose idiopathique (40,5 vs 12,5% de TVP II)

(P Prandoni, NEJM 1992; 327 : 1128-33)

RR x 9.8

32

TVP et cancer : MTE récidivantes

Expérience du centre de Padoue entre 1985 et 1997

TVP et cancer : récidivesPrandoni P. Haematologica 1999; 84 : 437-45

Cancer + Cancer - p

Récidive MTE 27 (14,3%) 24 (3,8%) < 0,001

Hémorragies mineures 22 (11,6%) 47 (7,4%) > 0,2

majeures 9 (4,8%) 18 (2,8%) > 0,2

Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000, 18 : 3078-83

1303 sujets avec MTEcancer + (n=264) cancer – (n=1039)

Age 66 +/- 13 ans 59 +/-17 ans% H 123 (47%) 550 (53%)EP 47 (18%) 193 (19%)Durée AVK 73 +/- 23 j 82 +/- 18 j

TVP et cancer : récidive sous AVK

Récidives : 35 (dont 4 EP), 14 cancer +, 21 cancer –soit 27,1 versus 9 pour 100 patients / année, p = 0,003

TVP et cancer : quels patients ou quelles thromboses ?

Thromboses idiopathiques (Prandoni P. Haematolgica 1999)

Thromboses bilatérales: 15.6 vs 2.1% (A Rance, Lancet 1997. Bura A. J Thromb Haemostasis 2004)

Thromboses récidivantes : 7.5 vs 2% (P Prandoni, NEJM 1992)

Récidives sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol 2000)

Thromboses migratrices

Thromboses iliaques suspendues?

28




• Quel bilan ?

MTE et cancer : à quel moment rechercher un cancer ?

Entre 1977 et 1992, cohorte de MTE au sein du registre national danois, croisée avec le registre danois du cancer.

15348 sujets avec TVP et 11305 avec EP1737 cancers dans groupe TVPnombre attendu 1373 (RR 1,3)

730 cancers dans groupe EPNombre attendu 556 (RR 1,3)

Risque accru au moment dudiagnostic et dans les 6 premiersde suivi

SorensenHT. NEJM 1998; 338 : 1169-73

MTE et cancer : à quel moment rechercher un cancer ?Baron JA. Lancet 1998; 351: 1077-80

Cancer / MTE RR pPatients 2509/61998 4,4< 65 ans 743/27962 2,7>65 ans 1766/34036 3,9 < 0,0001Hommes 1356/31493 4,2Femmes 1153/31500 4,7 0,02Post-opératoire 433/10672 4,8Non liée chirurgie 2076/51356 4,3 0,049

Dans l’annéede la MTE

MTE et cancer : à quel moment rechercher un cancer ?White RH Arch Intern Med 2005; 165: 1782-7

Incidence de MTE dans l’année précédant le diagnostic d’un cancer : 596/528.693 patients (0,11%)nombre attendu 443 attendus (RR 1,3)RR 2,3 en cas de cancer d’emblée métastasé

Risque significativement accru dans les 4 mois avant le diagnostic

Cancer dont RR > 1 : cancers rein, ovaire, pancréas, estomac, poumon,LNH, leucémies myéloïdes.




• Quel bilan ?

Cornuz J. Ann Intern Med 1998; 125: 785-93

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MTE et cancer : Quel bilan ?

Cancer + -découvert à l’hôpital n = 16 (12%) n = 120

Anormal

1. Anamnèse 88% 13%

2. Examen physique 56% 7%

3. Biologie usuelle 88% 37%

4. Rx Pulmonaire 38% 2%

5. 1+2+3+4 100%

142 MTE consécutives dont 136 hospitalisées

148 EchoG119F, 69H68,2 ans

140 Normales

2 Anévrysmes Aorte1 Léiomyosarcome VCI3 Méta hépatiques1 K Voies biliaires1 K Vessie

5,4%

Idiopathique: 58Proximale ± distale: 6

Surale: 2EP: 3

Droite: 6

N Cailleux. J Mal Vasc 1997; 22 : 322-5


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Echographie abdominale ?

MTE et cancer : Quel bilan ?Piccioli A. J Thromb Haemost 2004; 2 : 884-9

1020 MTE

339 idiopathiques

138 exclusAntécédents TVPCancer connuOu de diagnostic clinique> 25 ans

Sreening + Screening – n = 99 n = 102

Echographie 99 15TDM (T+A+P) 90 5Gastroscopie 82 2Coloscopie 79 5M Tumoraux (ACE,125) 99 20Hemocult 99 11Examen Gynéco 45 14Mammographie 38 0PSA 54 9Echographie Prostate 54 9


Piccioli A for the SOMIT study. J Thromb Haemost 2004; 2 : 884-9

Groupes avec n = 99 n = 102recherche de cancer + -

Cancer histologie + 13(13,1%) Cancer à 1 an 1 10 (9,8%)

Cancer T1 ou T2 9/14 2/10Délai diagnostic 1 mois 11,6 mois p = 0,001

Décès 2 ans 2 (2%) 4 (3,9%)

Echographie abdomino-pelvienne + 5/14Scanner thoraco-abdomino-pelvien + 10/14

Subsequent diagnosis Of Malignancy in patient presenting with Idiopathic venous Thromboembolism (SOMIT).

Di Nisio M. J Thromb Haemost 2005

Tester 19 stratégies d’associations d’examens complémentairesassociant imagerie, endoscopie, biologie, marqueurs tumorauxCoût en € allant de 1 à 6Définir une différence en terme d’année de vie gagnéeApproche coût efficacité

TDM thoraco-abdominal+ mammographie + cytologie urinaire= 12 patients avec cancer sur 14= 1 faux positifCoût : 2.8


Thromboses non idiopathiquesExamen clinique completExamen gynécologiqueTR+PSA après 50 ansNFS, tests hépatiques, bandelette urinaireHémocultRx PulmonaireEchographie abdominale: seulement si douteAutres: fonction de l’orientation clinique

Thromboses idiopathiquesIdemDiscuter : TDM thoraco-abdomo-pelvien ouTDM +/- Mammographie + cytologie urinaireAutres examens : inutiles sans orientation clinique 52

Implications cliniques

• La recherche d’un cancer occulte en cas de MTE devrait permettre un diagnostic plus précoce du cancer, mais il s’agit souvent de cancers souvent évolués

• Le traitement de la MTE pourrait en être modifié

Traitement de la MTE au cours du cancer

Traitement de la MTE a priori identique, mais…Risque hémorragique accruRisque accru de récidive de MTE

Problème spécifique- Interférences entre le traitement de la MTE et le dg de cancer- Interférences entre traitement du cancer et celui MTE- problème hormonothérapie – cancer - MTE- Thromboses des voies d’abord

Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000 : risque accru de récidives et de complications hémorragiques

1303 sujets avec MTEcancer + (n=264) cancer – (n=1039)

Age 66 +/- 13 ans 59 +/-17 ans% H 123 (47%) 550 (53%)EP 47 (18%) 193 (19%)Durée AVK 73 +/- 23 j 82 +/- 18 j

% de temps en zonethérapeutique (2-3)infra ou supra- thérapeutique

Récidives : 35 (dont 4 EP), 14 cancer +, 21 cancer –soit 27,1 versus 9 pour 100 patients / année, p = 0,003

Hémorragies majeures : 12 (7 en cas de cancer associé)soit 13,3 versus 2,1 pour 100 patients / année, p = 0,002

Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000; 18 : 3078-83

MTE et cancer : HBPM > AVKLee AYY. NEJM 2003; 349: 146-53

TVP ou EP ou TVP + EP

Daltéparine Daltéparine 200 ui/kg 1 mois 200 ui/kg 5-7j 150 ui/ 5 mois warfarine

N 336 336

Récidives 27 53*

ProbabilitéRécidive 6 m 9% 17%

Hémorragies 14% 19%

Hem Majeures 4% 6%

Mortalité 39% 41%

Antithrombotic therapy for venous thromboembolic diseaseVIIeme ACCP consensus conference on antithrombotic therapy

Chest 2004 ; 126 : 401s-28s

Durée de traitement d’une TVP :

1er épisode avec facteur transitoireAVK maximum 3 mois 1Arecommandation pour TVP distales symptomatiquesou TVP proximale

1er épisode TVP idiopathiqueAVK pour 6 à 12 mois 1Adiscuter un traitement prolongé 2A

TVP et cancerHBPM pour les 3 à 6 premiers mois 1Adiscuter traitement prolongé si cancer évolutif 1C

Do Heparins do more than just treat thrombosis ? the influence of heparins on cancer spread.

RJK Hettiarachchi. Thromb Haemost 1999; 82 : 947-52

MTE et cancer : HBPM > AVKLee AYY. NEJM 2003; 349: 146-53

TVP ou EP ou TVP + EP

Daltéparine Daltéparine 200 ui/kg 1 mois 200 ui/kg 5-7j 150 ui/ 5 mois warfarine

N 336 336

Récidives 27 53*

ProbabilitéRécidive 6 m 9% 17%

Hémorragies 14% 19%

Hem Majeures 4% 6%

Mortalité 39% 41%

HBPM et évolution du cancer : Lee AY J Clin Oncol 2005; 23 : 2119-20

602 malades randomisés356 décès à 12 mois

Patients sans métastase initiale : 20 % décès à 1 an sous HBPM versus 36% (p=0,03)

Patients avec métastases72% décès à 1 an sous HBPm versus 69% (p=0,46)

HBPM pourrait améliorer le pronostic chez des patients aveccancer et MTE, sans métastase.

Conclusion :

1. Le patient souffrant d’un cancer a un risque accru de MTE.

2. La présence d’une MTE au cours d’une affection malignetémoigne souvent d’une forme avancée ou d’un pronostic médiocre

3. Un cancer occulte doit être systématiquement évoqué, à fortiori en cas de MTE idiopathique, récidivante, notamment sous AVKou d’emblée bilatérale.

4. Outre un examen clinique complet, la meilleur approchemédico-économique en cas de TVP idiopathique est la réalisationd’un TDM thoraco-abdominal avec cytologie urinaire et une mammographie.

5. Un traitement prolongé par HBPM a une place dans l’arsenal thérapeutique de la MTE associée à un cancer évolutif

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