Prise en charge de la Dépression -...

1

Prise en charge de la Dépression

2

Quel produit prescrire ?

v  Le produit idéal à  serait dépourvu d’effets secondaires à  n’entraînerait pas d’interactions médicamenteuses à  serait sans accumulation de métabolites actifs à  existerait sous plusieurs formes (PO, IV..)

v  En son absence, il y a des critères de choix, et des règles d’utilisation à respecter

v  Tenir compte pour le choix du produit des symptomes associés (sommeil, douleur, asthénie, anorexie…)

v  Tenir compte des expériences précédentes pour la tolérance et l’efficacité (en intégrant la durée et la posologie)

L E S A N T I D E P R E S S E U R S

3

Quand traiter?

v  Il est légitime de prescrire un traitement antidépresseur devant tout épisode dépressif majeur avéré (70% d’efficacité en première intention, 30% > au placebo)

v  En cas de doute sur un réel syndrome dépressif à  le traitement peut être débuté si l’intensité symptomatique le justifie à  Mais on peut parfois réévaluer quelques jours plus tard (si le patient n’est

pas douloureux, pas suicidaire, ne vit pas seul…)

v  Le traitement d’épreuve est controversé


4

Les règles de base

v  Monothérapie

v  Délai d’action de 3 à 6 semaines

v  Effet anxiolytique et sur le sommeil plus précoce que l’effet antidépresseur

v  Durée suffisante de traitement : 6 mois à pleine dose

v  IV ou PO? à  La forme IV n’a pas démontré d’efficacité supérieure (mais valeur du nursing) à  Citalopram, amitryptiline, clomipramine

v  Existence de formes buvables à  paroxetine, fluoxetine, citalopram

v  La sismothérapie est toujours pratiquée dans certaines indications


5

Les effets indésirables

v  Troubles digestifs et céphalées, fréquents sous IRS régressent le plus souvent en 3- 4 jours

v  Excitation, troubles du sommeil, somnolence…varier l’horaire de prise , ou diminuer la dose, avant de changer de produit

v  Prise de poids : fréquente avec certains (tricycliques, mianserine…); possible avec les autres (sauf peut-être la fluoxétine)

v  Effets anticholinergiques des tricycliques (sécheresse buccale et mucite, constipation, ...)

v  Troubles sexuels


6

Les effets indésirables

v  Les IRS peuvent aggraver un syndrome parkinsonien v  Les IRS favorisent les hyponatrémies v  Des syndromes hémorragiques ont été décrits sous IRS, sans

anomalie des paramètres de l ’hémostase v  L ’ensemble des antidépresseurs, sauf la tianeptine, abaisse le

seuil épileptogène v  Des hépatites et des agranulocytoses ont été décrites avec la

majeure partie des antidépresseurs v  Syndrome sérotoninergique : association d ’une hyperactivité

psychique, motrice, végétative, digestive, survenue favorisée par le surdosage ou l ’association


7

Faut-il associer une benzodiazepine?

v  La prescription conjointe d’anxiolytiques n’est pas en règle nécessaire si le produit choisi tient compte de l’anxiété. Cependant une BZD prescrite les premiers jours du traitement peut favoriser l’observance en diminuant la perception subjective d’ effets secondaires fonctionnels.


8

Quel suivi pour le patient?

v  Attention aux CI éventuelles

v  Prévenir des effets indésirables éventuels; il faut prévenir le patient des effets les plus fréquents, s’assurer qu’il ait bien compris le rôle du traitement.

v  Le revoir à 8 jours pour évaluer la bonne tolérance et vérifier la prise.


9

Quelles interactions medicamenteuses?

v  Pas de métabolite actif pour le Deroxat, le Floxyfral, l ’Ixel

v  Les IRS sont des substrats du Cyt P450, et peuvent s ’accumuler chez les métaboliseurs lents, ou en cas d ’inhibition de celui-ci.

v  Les IRS sont aussi des inhibiteurs du cytP450, de façon variable suivant les molécules (sur des isoenzymes différents).

v  Le risque d ’interaction est donc présent. L ’important est de connaître cette possibilité d ’interaction, et d ’être vigilant.

v  Les interactions sont rares avec l ’Athymil, le Norset, le Stablon (et le Seropram pour les IRS?)


10

Que faire si le traitement est inefficace?

v  En cas d’inefficacité du traitement : à  Vérifier l’observance (et donc l’absence d’effets secondaires) à  Vérifier l’absence de cause psychiatrique autre, organique ou iatrogène

aux symptômes à  Augmenter la dose si bien toléré à  Après 3 semaines au moins, changer de molécule


11

Quand et qui adresser au psy?

v  Quand le patient le désire v  Quand un avis complémentaire est nécessaire

à  Doute sur le diagnostic à  Inefficacité d’un traitement antidépresseur à  Comorbidité somatique ou psychiatrique

v  Quand un suivi complémentaire est nécessaire à  Soutien narcissique à  Remise en question existencielle à  Accumulation d’evenements de vie à  Prise en charge cognitivo-comportementale à  Difficultés de communication avec la famille ou les soignants à  …

P R ��I ��S ��E��S �� E N C H A R G E P S Y

12

Comment adresser au psy?

v  Rechercher, identifier et légitimer la souffrance psychique

v  Indiquer la nécessité d’une prise en charge globale

v  Témoigner sa confiance dans le psy et l’intégration de celui-ci

v  Lutter contre les idées reçues

v  En cas de refus, ne pas forcer, mais ne pas oublier non plus.


13

Quelles prises en charge en psychothérapie?

v  Psychothérapies « de soutien » à  écoute empathique, disponibilité à  réassurance, verbalisation et validation émotionnelle à  hiérarchisation, priorités, repères à  ciblée sur le présent à  l ’histoire du patient permet d ’apprécier son contexte, le soutien

dont il dispose, ses lignes de force et de faiblesse à  différence entre psychothérapie de soutien et soutien non

spécialisée, relation d’aide ou d’écoute empathique •  le caractère informel ne signifie pas l ’absence de structuration de

l ’entretien et de l ’échange, qui doit pouvoir rester rigoureux et thérapeutique.

à  chaque intervenant fait appel à ses outils théoriques, même si l ’adaptation au patient prime sur la cadre théorique de la méthode


14


v  Psychothérapies analytiques

à  plus souvent écoute de type analytique que thérapie structurée à  empathie et dialogue restent de règle à  centrée sur les difficultés présentes, secondaires ou non à la

maladie (pour un bénéfice dans des délais vraisemblables) à  des thérapies régulières, même brèves, sont possibles (moments

féconds) à  importance de la stabilité du cadre et des intervenants à  interprétation prudente et utilisation du transfert à  Il ne s’agit pas de « donner un sens » à l’épreuve traversée, mais

de permettre au patient de se repérer dans ce qu’il vit et qui génère une souffrance psychique.


15


v Psychothérapies cognitivo-comportementales à  relation thérapeutique empathique, collaborative (alliance

thérapeutique), interactive. à  thérapies à court terme dans « l’ici et maintenant », structurées

(programme, durée, nombre de séances à  thérapie individuelle ou thérapie de groupe. à  TCC et patient cancéreux ( méta-analyse Meyer 1995 ):

amélioration de l’adaptation fonctionnelle et émotionnelle à la maladie, réduction des symptômes et des effets secondaires liés aux ttts (douleur, nausées, fatigue).


16


v Psychothérapies cognitivo-comportementales à  Évaluation faisant partie intégrante du processus thérapeutique. à  Thérapies stratégiques et focalisées : définition d’objectifs

préalables négociés avec le patient et de moyens à  Composante pédagogique (explication sur la maladie, ses

mécanismes, son évolution, les différents traitements, etc.). à  Apprentissage de compétences spécifiques (cognitives,

comportementales, relationnelles). Tâches entre les séances. à  Thérapies centrées sur l’abord des problèmes actuels, mais

explorant aussi les modes de pensée et de comportements dysfonctionnels.


17

CAT devant des propos suicidaires

v  Evaluer le risque et faire un diagnostic à  Contexte suicidaire : plus grave si expression d’un scenario précis ou

conduites de préparation, expression d’un désespoir, d’une culpabilité, ou suicide presenté comme la seule issue rationnelle

à  Stabilité psychique : plus grave si agressivité, impulsivité, anxiété majeure; plus grave si prise de toxiques ou d’alcool, si ATCD perso ou familial de TS ou de suicide

à  Modifications comportementales ou relationnelles récentes

v  Si le risque est important, la seule réelle protection est l’hospitalisation.

v  Ne pas hésiter à verbaliser et faire verbaliser.

18

Prise en charge de l’anxiété

19

Entre la banalisation et la surmédicalisation...

v  Ne pas banaliser un état générateur de souffrance et

d ’inconfort pour le patient comme sa famille

v  Ne pas surtraiter, le principal risque des anxiolytiques étant de permettre de faire l ’économie d ’une relation approfondie avec le patient

v  Le caractère pathologique de l’anxiété est lié à : à  Son intensité à  Son retentissement sur la vie quotidienne, et en particulier la vie

relationnelle et la relation de soins à  Son caractère désagréable, et l’intensité de la souffrance ou de la gêne

ressentie par le patient

F A I R E L E D ��I ��A ��G��N ��O��S ��T��I ��C

20

La démarche diagnostique conditionne l’abord thérapeutique

v  Anxiété aiguë (quelques heures à quelques jours) à  Quels facteurs somatiques associés?

•  Douleur, confusion, trouble organique, iatrogénie

à  Quels évènements? •  Anxiété anticipatoire •  Réaction anxieuse •  Attaque de panique •  PTSD

v  Anxiété subaiguë ou chronique à  Symptômes dépressifs associés?

•  Syndrome dépressif sous-jacent

à  Antécédents anxieux? •  TAG, TOC

à  Trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse

F A I R E L E D ��I ��A ��G��N ��O��S ��T��I ��C

21

Quand ne pas prescrire? v  Anxiété peu invalidante v  Risque de iatrogénicité majeur v  Patient communicant et non isolé

v  Ecoute et soutien empathique : pour le patient, mettre en mot sa peur permet de mieux la maîtriser.

v  La réassurance est nécessaire, après.

v  Techniques non médicamenteuses, psychothérapeutiques ou non.

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

22

Exemple d’abord cognitivo-comportemental de l’anxiété

v  Traitements des phobies spécifiques à  La désensibilisation systématique (Wolpe, 1958 ) : exposition

progressive en imagination aux situations anxiogènes (hiérarchie) avec utilisation de la relaxation (Jacobson). Passage au stade supérieur quand la détente est obtenue.

à  L’exposition in vivo : exposition dans la réalité au stimulus phobogène, avec explication du rationnel de l’exposition Exposition jusqu’à la diminution de l’anxiété.

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

23

Exemple d’abord cognitivo-comportemental de l’anxiété

v  Traitement des attaques de panique à  accepter les sensations à  arrêter ou confronter les pensées catastrophiques à  attendre que la peur disparaisse à  rester sur place : chaque fuite ou évitement confirme l’idée d’un

danger à  restructuration cognitive (RC) : A.P = réaction d’alarme

amplifiée, désagréable mais inoffensive à  utilisation de stratégies qui aident à modifier les pensées

automatiques, à remplacer les émotions, les sensations et comportements indésirables

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

24

Exemple de techniques de relaxation

v  Respiration diaphragmatique à  Apprendre à respirer par le nez plus lentement en utilisant le

diaphragme à  Permet de prévenir ou d’arrêter une crise d’hyperventilation, et

ainsi, d’arrêter la réaction en chaîne des symptômes de la panique

v  Pratique de la relaxation musculaire progressive de Jacobson à  modifiée par Wolpe à  pratique de contractions forcée (10 sec) relaxation progressive

(30 secondes) de chaque groupe musculaire à  pratique quotidienne pendant environ 15 minutes.

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

25

Quand prescrire une BZD? v  Réactions anxieuses si la verbalisation et le soutien sont insuffisants

v  Anxiété anticipatoire

v  Attaques de panique (urgence, voie SL possible)

v  Troubles du sommeil d ’origine anxieuse (éliminer une confusion débutante)

v  Voie orale, SL, IM (peu d ’intérêt), IVL (midazolam, clonazepam)

v  Lorazépam : 1 à 4 mg, Oxazépam : 10 à 50 mg, alprazolam 0,5 à 3 mg par jour

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

26

BZD et rapport bénéfice-risque v  Dépendance : pertinent à l’annnonce, peu en S Pal!

v  Dépression respiratoire : surtout important en cas de coprescription, fréquente, avec des morphiniques. Adaptation progressive des doses, produits à demi-vie courte, surveillance de la ventilation.

v  Le risque de rebond, d’effet fin de dose, voire de syndrome de sevrage doit être connu et prévenu (en cas d’arrêt de la voie orale p ex).

v  Effets paradoxaux

v  Troubles mnésiques et cognitifs : à rechercher activement et à prendre en compte dans certaines situations (consentement…).

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

27

Quand prescrire un antidépresseur dans l’anxiété?

v  Syndrome dépressif associé

v  Certaines formes d’anxiété : TOC, attaques de panique avec ou sans phobie, PTSD, si le pronostic le permet (délai d ’action); IRS en première intention

v  Toutes formes d’anxiété si les BZD sont déconseillées (faibles doses d ’antidépresseurs sédatifs comme la miansérine)

v  Eviter les demi-vies longues

v  Citalopram disponible par voie injectable

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

28

Quand prescrire un neuroleptique dans l’anxiété?

v  Anxiété liée à un syndrome confusionnel

v  Anxiété résistante aux BZD

v  CI aux BZD

v  Sédation plus qu’anxiolyse

v  Effets secondaires à rechercher d’autant plus que le patient n’est pas communicant

v  Halopéridol, chlorpromazine, loxapine

v  Olanzapine et « nouveaux » antipsychotiques

P��R ��I ��S ��E��E��N ��C ��H��A ��R ��G��E��?

29

Conclusion

v  Les symptômes anxieux et dépressifs en cancérologie sont souvent la conséquence adaptée de la prise de conscience d’une situation, ou d’un vécu traumatique.

v  Ils peuvent dans un certain nombre de cas être évités ou prévenus, dans leur survenue comme dans leurs conséquences au long terme.

v  Ces symptômes peuvent jouer le rôle de prisme, et entraîner un retentissement considérable au plan affectif et cognitif.

v  Leur prise en charge implique à  Leur recherche systématique à  Une réelle démarche diagnostique à  Une prise en charge thérapeutique rationnelle, explicite et évaluée.

Prise en charge de la Dépression -...

Documents

Transcript of Prise en charge de la Dépression -...