Prise en charge de en charge de l’anaphylaxie à l’urgence au département d’urgence Projet de...
Transcript of Prise en charge de en charge de l’anaphylaxie à l’urgence au département d’urgence Projet de...
Prise en charge de
l’anaphylaxie à l’urgence
au département d’urgence
Projet de recherche du C-CARE
Alexandre Duquette MD
Luc Londéi-Leduc MD
Judy Morris MD
Jean Paquet PhD
Plan
Revue de littérature
Définitions
Épidémiologie
Prise en charge
Recherche
PICO
Méthodologie
Résultats
Discussion
Conclusions
Revue de littérature
Recherche dans...
les bases de données OVID, Medline
la base de données Cochrane
les références d’articles
Plus de 40 articles révisés
Méthodologie
Sélection d’article selon :
Langue (anglais)
Études humaines
Études cohortes, rétrospectives,
prospectives
Études avec application en médecine
d’urgence
Consensus, articles de révision
Définitions
Pas de critères universellement acceptés
2e Symposium NIAID/FAAN 20061
Élaboration critères avec “sensibilité” >95%
Validation rétrospective 2012 : Sn 96.7% Sp
84.2%2
ICON Anaphylaxis 2014 — regroupe 3 entités3
WAO4, AAAAI/ACAAI(É.-U.),
EAACI(Europe)5
Définitions
Réaction sévère après exposition à un
allergène
Installation rapide, potentiellement fatale
Rôle central des IgE, activation mastocytes6
Critères diagnostiques
Réaction sévère, installation rapide avec atteinte muco-cutanée ET un des suivants : 1. compromis respiratoire II. compromis cardio-vasculaire ou atteinte d’organe cible
DEUX critères ou plus après exposition à un allergène probable : 1. atteinte muco-cutanée II. compromis respiratoire III. compromis cardio-vasculaire ou atteinte d’organe cible IV. symptômes gastro-intestinaux
Hypotension après exposition à un allergène connu pour le patient
Marqueurs biochimiques
Rôle limité9
Taux sériques d’histamine — sensibilité 40%10
Taux sériques de tryptase — sensibilité 20-
73% 10,11
Taux sériques d’activité de PAF-AH?12
Prévalence
40 à 50 cas par 100,000 pt/an É.-U.13
3 à 6 cas par 100,000 pt/an G.-B. 13
168 cas sur 81,677 visites MCH (0,21%)14
106 cas sur 78,163 visites HSCM (0,14%)15
Majorité femmes en adulte; garçons en
pédiatrie16
Déclencheurs8,13,14,17
Aliments (oeufs, arachides, noix, crustacés,
poisson)
Venin d’insectes (guêpes, abeilles)
Rx (AINS, ASA, pénicillines, céphalosporines)
Exercice, froid, produits de contraste
Idiopathique (ad 20%)
Réaction biphasique
Pas de définition claire
Récidive sx d’anaphylaxie sans ré-exposition18
Après >1-4h résolution? ad 72h? 1 semaine?
Méta-analyse 27 études = prévalence 4.6%19
Ad 20% dans certaines études
Mortalité
Extrêmement faible20
1-3 cas par million de patients par an (G.-B.)13
0.64 cas par million de patients par an
(Australie)13
0.5 cas par million de patients par an
(Floride)13
Prise en charge
Épinéphrine (1:1,000) 0.3-0.5mg IM q 5-15 min
Aucun ECR pour démontrer efficacité21
Analyse de 32 cas de mortalité22
4 épi reçue promptement, 10 épi avec délai
Sous-utilisation rapportée23,24 (17-72%)
Prise en charge
AntiH125, antiH226, cortico27 = pas donnée
probante
Cortico ne réduisent pas récidive/rxn
biphasique28
Modeste bénéfice ajout anti-H2 à anti-H1
(urticaire)29
Durée observation 4h? 8h? 12h?18
Recherche
Cross-Canadian Registry
on Anaphylaxis (C-CARE)30
Lancement 2010
Dr Moshe Ben-Shoshan (McGill)
Plusieurs centres d’un océan à l’autre
Récolte prospective de données en
anaphylaxie
PICO - Étude
observationnelle
Pts tous âges avec diagnostic d’anaphylaxie à
HSCM
Décrire les caractéristiques du groupe n’ayant
pas reçu d’épi
Comparativement au groupe ayant reçu épi
Évaluer et discuter des différences des 2
groupes
Méthodologie
Comparaison des groupes en terme de :
démographie, épidémiologie
sévérité de la réaction
traitements, délais (épi)
durée de séjour et disposition
Méthodologie
Croisement de 2 bases de données
C-CARE + MedUrge
Révision des dossiers
Heures, délais et lieu d’administration épi
Durée de séjour
Effets adverses (SCA, arythmies, sgt IC,
crise HTA, insuffisance cardiaque aiguë ou
autres)
Épi n = 84 Pas épi n = 46 Total n = 130
Âge, années 37.9 38.2 38.0
Sexe F, % 49 (58.3) 37 (80.4) 86 (66.2)
Sévérité, %
léger 5 (33.3) 10 (66.7) 15 (11.5)
modéré-sévère 79 (68.7) 36 (31.3) 115 (88.5)
Durée séjour, heures [IQR] 9.8 5.4 8.2 [3.0−13.4]
Épi donné par, %
patient 19 (20.9) N/A N/A
US 14 (15.4) N/A N/A
urgence 58 (63.7) N/A N/A
Délai épi, heures [IQR] 2.9 [0.86−4.84] N/A N/A
Épi en première intention, % 77 (92.0) N/A 84
Épi n = 84 Pas épi n = 46 Total n = 130
Allergène, %
Aliments 49 (58.3) 20 (43.5) 69 (53.1)
Médicaments 12 (14.3) 6 (13.0) 18 (13.8)
Venin d’insectes 7 (8.3) 5 (10.9) 12 (9.2)
Autres 5 (6.0) 2 (4.3) 7 (5.4)
Inconnu 13 (15.5) 13 (28.3) 26 (20.0)
Effets adverses, % 10 (11.9) 4 (8.7) 14 (10.8)
Rx au congé
Auto-injecteur d’épinéphrine 72 (85.7) 33 (71.2) 105 (80.8)
anti-H1 49 (58.3) 30 (65.2) 79 (60.8)
cortico 49 (58.3) 23 (50.0) 72 (55.4)
anti-H2 9 (10.7) 4 (9.1) 13 (10.2)
BACA 3 (3.6) 1 (2.2) 4 (3.1)
Discussion
Majorité femme (66%)
Majorité réactions modérées-sévères (88%)
Seulement 64.6% reçoivent épi
Durée séjour moyenne ∼8h
Durée séjour près 2X plus longue avec épi
Discussion
Près de1/3 réactions modérées-sévères
ne reçoivent pas d’épinéphrine
Délai près de 3h entre début sx et épi
Épi donné surtout à l’urgence, mais en 1ère
intention
>80% ont prescription d’auto-injecteur épi au
congé (seulement 71% si n’ont pas reçu épi)
Discussion
Plus de chances de recevoir épi si...
réaction modérée-sévère OR 4.4
homme OR 2.9
? aliments OR 1.8 (pas significatif)
Recevoir épi implique...
plus de prescription AI d’épi OR 2.3
? plus d’effets adverses OR 1.4 (pas
significatif)
Limitations
Unicentrique
Petit n, puissance faible
Étude observationnelle, pas de randomisation
Groupes non-similaires au départ
pas épi = 20% rxn légère VS épi = 6% rxn
légère
Pas de données sur réaction biphasique,
visites autres
Limitations
Problème de définitions...
toutes vraies anaphylaxies selon critères?
doit-on utiliser l’échelle de sévérité?
si oui, doit-on administrer épi pour rxn
légère?
Délai d’administration selon début sx ± précis
Conclusions
Pathologie relativement fréquente
Majorité réactions sont modérées-sévères
Sous-traitement, en pré-hosp et à l’urgence
Peu/pas d’effets adverses avec épi
Conclusions
Place à l’amélioration au niveau :
de l’éducation de l’auto-administration
des protocoles pré-hosp
des délais d’administration
des prescriptions d’AI d’épi au congé
Protocole plus formel à instaurer?
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