Prise en charge actuelle Prise en charge actuelle du cancer du canal analdu cancer du canal anal

M.A. Mahé1, D. Peiffert2, E. Rio1

1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy

Journées DESC – SCVO de Nantes, 15-16 janvier 2009

CANAL ANAL : 3 à 4 cm de hauteur de la jonction anorectale à la peau péri-anale

la ligne pectinée est à mi-canal ----------

MARGE ANALE : de la jonction canal –marge à la peau (rayon de 5 cm)

visible en totalité en déplissant les plis radiés

DéfinitionDéfinition•Cummings

• Papillon

• UICC

• WHO

C.épidermoïdes = 95 %- kératinisants- non kératinisants

(transitionnels)(cloacogéniques)

- basaloïdes

HistologieHistologie

Sarcomes

Lymphomes

Mélanomes

Adénocarcinomes

Rare ~ 600/an 6 % des cancers anorectaux 1, 2 % des cancers digestifs incidence 1 / 100 000 75 % femmes - après 60 ans 5 % métastatiques au diagnostic Homosexualité, HIV, HPV,tabac

EpidémiologieEpidémiologie

HistoriqueHistorique

1950 : AAP 1970 : RT forte dose (Europe)

RT faible dose-chimio (USA) 1990 : RT-CT : essais randomisés 2000 : intensification CT-RT 2010 : thérapies ciblées – techniques de RT

1950 Amputation Amputation

50 %

Auteurs Nb pts Récidives Survie à 5 ans Brennen 16 – 37 %

Golden 487 – 47 %

Stearns 80 – 60 %

Paradis 28 – 50 %

Loygue 33 – 53 %

Frost 109 27 % 62 %

Boman (Mayo Clinic) 118 – 71 %

Doughery 79 47 % 43 %

Greenall 103 55 % 35 %

Clark 31 58 % –

Jansen 50 –

Radiothérapie exclusive = Radiothérapie exclusive = PapillonPapillon

Radiosensibilité et régression tumorale lente

30 Gy / 10 fractions ( # 45 Gy / 25 fractions) repos 2 mois complément 15 à 20 Gy par curiethérapie

Papillon : Diseases Colon Rect 1987;30:324-333

Résultats : 207 patients

80 % sont guéris

dont 90 % conservent un sphincter fonctionnel

Auteurs Nb pts Récidive Survie 5 ans

Salmon 183 34 % 58 % Eschwege 64 19 % 46 % Papillon * 159 12 % 65 % (brut) Touboul 270 20 % 74 % Allal * 125 20 % 65 % Gérard * 108 17 % 64 % Peiff ert * 118 20 % 60 %

Total = 1027

* curiethérapie

Radiothérapie exclusive Radiothérapie exclusive ( > 60 ( > 60 Gy) Gy) (1984-96)(1984-96)

Radiochimiothérapie Radiochimiothérapie concomitante (FUMIR)concomitante (FUMIR)

30 Gy en 15 fractions 5 FU =1g/m2/j J1-J4 et J28-J31 puis AAP programmée MITO = 15 mg/m2 bolus J1

5/6 premières pièces stérilisés

: exérèse de la cicatrice si réponse complète

97 / 104 réponses complètes 24 AAP stérilisées

61 / 62 exérèses cic. stérilisées 9 / 11 refus chir guéris

81 sans évolution à 5 ansNigro ND : World J Surg 1987 ;11:446–451

Facteurs Facteurs pronostiquespronostiques

Taille T > 4 cm : contrôle local et survie

Envahissement ganglionnaire : survie

Réf : Bedenne, Touboul, Salmon, Papillon, Eschwege, Peiffert

Essais randomisésEssais randomisés

EORTCT > 4 cm

ou adénopathies108 patients

UKCCCRtous T tous N

585 patients

45 Gy / 5 sem.

Complément (20 Gy)ou AAP®

45 Gy / 5 sem.

Cycle# 1

Cycle# 2

5 FU = 750 mg /m2 J1-4 et J29 - 32 MITO = 15 mg/m2 J1

Essais randomisésEssais randomisés

Contrôlelocal

S. sanscolostomie

Surviespécifique

Survie

EORTC Radio

Radio-chimio

55 %p = 0,02

68 %

40 %p = 0,002

72 %

55 %NS

57 %

UKCCCR Radio

Radio-chimio

39 %p <0,0001

61 %

61 %p = 0,02

72 %

58 %p = 0,25

65 %

Conclusion : chimiothérapie concomitante utile

Réf. : Bartelink : J Clin Oncol 1997;5:2040–2049

: UKCCCR : Lancet 1996;348:1049–1054

FFCDCoordonnateur : D.PEIFFERT Coordonnateur FFCD : O. BOUCHÉ

RAND

MISATION

RTE pelvienne

Essai FFCD 9804

RTE pelvienne

FUP

O

FUP FUP FUP

RTE pelvienne

FUP FUP

RTE pelvienne

Cptforte dose

CptSdt

FUPFUP

CptSdt

310 310 patientspatients inclusinclus

11

22

FUPFUP

FUPFUP

Cptforte dose

AA

BB

CC

DD

Intensification thérapeutique Intensification thérapeutique

Peiffert et al, SFRO 2008Peiffert et al, SFRO 2008

n : 307 Suivi median : 43 mois Objectif principal : survie sans colostomie

A B C D

RC

Échec Local

78 %

28 %

86 %

21 %

74 %

30 %

74 %

30 %

S sans colostomie

83 % 85 % 86 % 80 %

Intensification Intensification chimiothérapie chimiothérapie

Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-19211921

1998 – 2005 682 T2-T4 ; N0-3 objectif : survie sans

récidive

Mito :10 mg/m² J1Mito :10 mg/m² J1

5 FU : 1000 mg/m² J1-J45 FU : 1000 mg/m² J1-J4

J29J29J29-32J29-32

J85J85J85-88J85-88

J57J57

J57-60J57-60J29J29J29-32J29-32

CDDP 75 mg/m² J1CDDP 75 mg/m² J1

5 FU 1000 mg/m² J1-45 FU 1000 mg/m² J1-4

Ajani et alAjani et al

Suivi median : 2,5 ans

5 FU-Mito 5 FU-CDDP p

Rechute locale Métastases

SSR 5 ans

SG 5 ans

Colostomie

Tox. Hemato

Grade 3-4

25 %

15 %

60 %

75 %

10 %

61 %

33 %

19 %

54 %

70 %

19 %

42 %

ns

ns

ns

ns

0,02

< 0,001

VOLUMES CIBLES

- Anus - rectum - ganglions périrectaux

- Ganglions pelviens

- Ganglions inguinaux

Radiothérapie externeRadiothérapie externe

45 Gy en 25 fractions et 5 semaines45 Gy en 25 fractions et 5 semaines

Radiothérapie externeRadiothérapie externe

Anus

RectumGg

périr

ecta

uxGg pelviens

20 Gy20 Gy

10 Gy10 Gy

CuriethérapieCuriethérapie

Iridium: 15 à 20 Gy

T < 5 cm

T < 1/2 circonférence

RCMIRCMI

T1 : 89 % (11 % récidives)

T2 : 77 % (13 % récidives + 10 % complic.)

T3 : 63 % (25 % récidives + 12 % complic.)

T4 : 80 % (20 % récidives)

Conservation analeConservation analeaprès radiothérapie

Ref: PeiffertRef: Peiffert

Conservatrice T < 1 cm de découverte fortuite T in situ

Chirurgie ?Chirurgie ?

Amputation : rattrapage complication

Inguinale : curage limité associé à irradiation

Classification TNM clinique Classification TNM clinique UICCUICC

N1 : adénopathies périrectales N2 : adénopathies hypogastriques

ou inguinales unilatérales N3 : adénopathies périrectales et inguinales

hypogastriques et inguinales bilatérales

T1 : ≤ 2 cm T2 : 2 - 5 cm T3 : > 5 cm T4 : organes adjacents envahis

VaginNB: l’envahissement du muscle sphincter NB: l’envahissement du muscle sphincter isoléisolé n’est pas classé T4 n’est pas classé T4

Classification « pratique »Classification « pratique »

Tumeurs localisées: T1-T2 de moins de 4 cm N0

Tumeurs localement avancées

(Tumeurs métastatiques)

Conclusion (1) Conclusion (1) Traitement standardTraitement standard

Radiothérapie EXCLUSIVE

= T < 4 cm N0

Radiochimiothérapie CONCOMITANTE

= tumeurs de 4 cm ou plus

ou avec envahissement

ganglionnaire

Conclusion (2)Conclusion (2)QuestionsQuestions

Chimiothérapie : CDDP ou Mitomycine ?

Essai EORTC

Thérapies ciblées : Cétuximab ?

Accord 16

RCMI ?

Étude Tomothérapie