Principes de traitement de l'alcoolodépendance. Principes de base Histoire naturelle Objectifs...

Principes de traitement de l'alcoolodépendance

Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant

Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet

Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier

Histoire naturelle

Alcoolodépendance =

Maladie chronique, multifactorielle

Présente la vie durant

Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte

Evolue progressivement vers l'aggravation

De l'intensité de la dépendance

Des retentissements (somatiques et psychosociaux)

Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)

Evolution sous traitement

Accès au soin limité : < 20 % des patients +++Tardif :10 à 15 ans après l'installation

Souvent à l'occasion d'une "crise"

Evolution par rémissions et poussées

Résultats des prises en chargeA un an 1/3 rémission stable

1/3 rémission instable1/3 rechute (consommation et problèmes liés)

A 5 ans 40% abstinence stable40% problématique20% décès

Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

Objectifs des soins

Le but = bien-être

Objectif alcoologique

Revenir au contrôle de la consommation

Abstinence très souvent nécessaire si dépendance

Objectif général

Améliorer ou maintenir

Le fonctionnement personnel social familial

La qualité de vie

Attitude du soignant : capitale +++

Empathie : écoute amicale, positive, compréhensive

Déculpabiliser le patient

Encourager, valoriser le patient

Lui donner de la considération

Ne pas se confronter

Ne pas juger

Ne pas moraliser

Méthodes

Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)

Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide

Addictions associées

Multidisciplinaire

Mise en place alliance thérapeutique

Education thérapeutique

Intervention thérapeutique brève ou conseil simple chez les non dépendants

Suivi ambulatoire (CSAPA)

Travail en réseau

Sevrage simple et complexe (cures)

Conférences consensus HAS

ECN

Traiter les conséquences somatiques

Entraîner un mieux être physique




Troubles co-occurrents psychiatriques

Trouble anxieuxTrouble de l'humeur

dépressionbipolarité

Trouble de la personnalitéPsychose

attention ne pas confondretroubles indépendants troubles induits par l'alcool

Pas d'antidépresseur avant 2 à 4 semaines de sevrage +++

Pas de benzodiazépines hors sevrage +++

ECN




Tout intervenant

écoute réflective

valoriser

expliquer

informer

conseiller




Engager une personne ambivalente dans un processus de changement

Etre empathique

Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions

Rouler avec la résistance

Augmenter la confiance




Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique

Cognitivo-comportementales

Corporelles

Relaxation sophrologie

etc




Education thérapeutique

Groupes de parole

Thérapies cognitivo comportementales en groupe

Beaucoup utilisé en alcoologie




La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient

L'informerLui redonner sa placeLa soutenir

En respectant le secret médical dû au patient

Thérapie familiale




LogementTravailRevenusPrise en chargeAssurances

ALD liste"troubles addictifs graves"




25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool, beaucoup un tabagisme, quelques uns une toxicomanie

Importance des interventions thérapeutiques brèves pour les non dépendants

repérageAbord et conseils

Et de l'orientation dans le soin pour les dépendants

Rôle des équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie

Aider les soignants Intervenir auprès des patients

Dans la plupart des hôpitaux ayant un SAU

A appeler au SAU et dans les services

Rennes : 83704




ECN




Sevrage (1)

= Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool

Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu

Il convient deprévenir les accidents de sevrage ++++

Crise d'épilepsieDelirium Tremens

assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcoolétablir un projet de soin (autant que possible)

Sevrage (2)

Technique: prévention des accidents de sevrage +++:Benzodiazépines per os

demi-vie longueA doses dégressives ++++Sur une semaine ++++ 10 jours maximum

Diazepam 5 ou 10 mg6cp le premier jour, diminuer de 1 cp par jour

Ou à la demande selon les symptômes de sevrage (grille CIWA, score de Cushman)

Thiamine (vit B1) 500 mg par jour per os ou IV ++++PAS DE GLUCOSE CHEZ UN CONSOMMATEUR EXCESSIF SANS VIT B1

PAR VOIE PARENTERALE

Hydratation per os : 3 litres par 24h (eau jus de fruit) mais attention à l'excès

neuroleptiques ou carbamates non indiquésconférence de consensus HAS

Cas particuliers

Sevrage et cirrhose Distinguer cirrhose compensée et décompensée +++

ascite et/ou TP<50%Cirrhose décompensée

Benzodiazépines déclenchent encéphalopathie hépatique (toutes, y compris oxazepam)Mais accident de sevrage rare

PAS DE BZP EN SYSTEMATIQUE

en si besoin avec réévaluation après chaque prise

Pas d'hyperhydratation!

Sevrage et insuffisance respiratoire chroniqueIdem cirrhose décompensée

Sevrage (3)

Ambulatoire

A privilégier

Contre-indications

Pathologie somatique sévère

Syndrome de sevrage physique sévère

Antécédents d'accidents de sevrage

Isolement social ou SDF

Hospitalier

Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire

8 jours

Le sevrage en urgence

A l'occasion d'une incarcérationd'une maladied'une hospitalisation programmée ou non (SAU++

+)

Risque +++ d'accident de sevrage

Dépistage systématique par l'interrogatoire au SAU/le dossier informatiqueconsommation à risque ? (poser systématiquement la question)dépendance physique (boire le matin pour éviter les tremblements ?)antécédents d'accidents de sevrage

En profiter pour initier une prise en charge (appel aux EHLSA)

Traitement des accidents de sevrage

Vitamine B1 parentérale avant toute administration de glucosé500 mg IV par jour plus polyvitamines IV

Benzodiazépines IV jusqu'à sédation (diazepam 10 mg IV toutes les heures) antidote (flumazenil) à disposition

En Unité de Soins Intensif (si possible)

Hydratation abondante par voie IV (glucosé, ions en fonction du iono)

Surveillance constantes vitales horaires initialement, ionogramme tous les jours

Patch de nicotine ECN

Addictolytiquesacamprosate naltrexone

maintien de l'abstinence

après un sevrageAntabuse

Disulfiram

maintien de l'abstinence

après un sevrage




Associations de malades alcooliques

AAAlcool Assistance - Croix d'orAmis de la santéSanté de la FamilleVie libreEtc

+++




TabagismeDouble sevrage simultanéOu séquentiel

Cannabis

BenzodiazépinesPas de double sevrage simultané +++

OpiacésSubstitution à équilibrer d'abord

Autres… y compris sans produit (jeu)




Lieux de soins

Ambulatoire ou résidentiel ?

S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle

Permet d'expérimenter les situations à risque

Libéraux dont médecins généralistes ++

Structures

CSAPA Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

CMP Centre Médico Psychologique

Consultations hospitalières

Lieux de soins

Ambulatoire ou résidentiel ?

Sevrages complexes, centres de cure ou de post-cure

• Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs"• dure de 15 jours à 3 mois• A l'abri de l'alcool = récupération cognitive• Hors du contexte habituel socio-familial

• Problème de la sortie

•Entre: les hôpitaux de jour




ECN

MGCSAPA

AMBULATOIRE

addictologuespsychiatresassistantes socialespsychothérapeutesassociations d'entraide

RESIDENTIEL

sevragehospitalier cure

post-cure

Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie

Hôpitaux de jour

Travail en réseau

Réseau informel

Ressources nécessaires

Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire

CSAPA, CMP, consultations hospitalières…

Une équipe sociale

CDAS, mairie…

Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS)

Sevrage hospitalier simple

Une association d'entraide

Carnet d'adresses

www.drogues.gouv.fr

Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinairesRéseau Ville Hôpital Alcool 35

02 23 200 900

http://www.drogues.gouv.fr/




www.drogues.gouv.frAdresses utiles

http://www.cfes.sante.fr/Livrets patients guide de prise en charge

http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htmManuels de prise en charge (en anglais)

http://www.has-sante.fr/Conférences de consensus

http://www.entretienmotivationnel.orgBibliographie et formation





http://www.cfes.sante.fr/






http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm







http://www.has-sante.fr/




http://www.entretienmotivationnel.org/




Bilan initial

Diagnostic de mode d'alcoolisation = usage à risque? Nocif? Dépendance ?Histoire de l'alcoolisationParcours de soin antérieurContexte et sévérité des consommations (seul ou en groupe? A visée festive ou auto thérapeutique ?Dépendance physique ?

Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent(risque suicidaire +++)

Contexte familial, social, professionnel et judiciaire

Retentissement somatique

Autres addictions

Motivations

ECN

Stades de motivation de Prochaska

Pré-contemplation

contemplation

action

préparation

résolution

rechute

maintien

Prise en charge par palier

On commence par le plus simple

retour à une consommation maitrisée

Sevrage ambulatoire…

On complète si échec ou rechute

Sevrage simple hospitalier

Sevrage complexe etc

Adapté à l'état du patient

Ex: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri

En conclusion

Maladie fréquente

Prise en charge longue et complexe

Des résultats variables

Mais très gratifiants quand positifs

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