Principes d’adaptation des doses

Une dose d'insuline est jugée sur son effet,

c.a.d.

sur la variation glycémique

entre le début de l'action de la dose

et la fin de l'action.

Une dose qui fait chuter la glycémie d’1 g …

…. fera chuter la glycémie d’1 g

…. dans des conditions similaires d’utilisation

Une dose qui maintient la glycémie au même niveau …

…. maintiendra la glycémie au même niveau

…. dans des conditions similaires d’utilisation

Une dose qui fait monter la glycémie d’1 g …

…. fera monter la glycémie d’1 g

…. dans des conditions similaires d’utilisation

Facteurs influant ponctuellement les

doses• Stress :

• tout stress métabolique ou psychique est susceptible d'augmenter considérablement les doses : X 1,5, X 2 etc...

• A la fin de la période de stress, les besoins peuvent revenir à la normale rapidement, en 24 à 48 h.

• Jeun• selon schéma, demi dose ou maintien de la basale, ne jamais arrêter d’insuline

chez un DID

• Froid / très chaud, activité physique• Peut diminuer de 10 à 30 % (50 % ?) les besoins

Exemple d’adaptation des doses en

monothérapie analogue lent

Dose de départ : x unités

Glycémie à jeun < 0,6 g / l : diminuer de 4 U la dose

Glycémie à jeun < 0,8 g / l : diminuer de 2 U la dose

Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g / l : ne pas changer la dose

Glycémie à jeun entre 1,2 et 1,60 g / l : augmenter de 2 U la dose

Glycémie à jeun > 1,60 g / l : augmenter de 4 U la dose

L'augmentation doit se faire par paliers de deux ou trois jours en se

basant sur la dose faite les derniers jours et non sur la dose de départ.

En cas d’hypoglycémie, ne pas attendre 3 jours pour baisser les doses

Titration

• Indispensable dans un traitement à effet dose-dépendant

• Glycémie à jeun

• Glycémie de 17 h

• Cycle glycémique

Monothérapie basale

• Monter la dose ?

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

1,60

Monothérapie basale

• Monter la dose ?

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

1,60 0,80

Monothérapie basale

• HbA1c 8,4 % : monter la dose ?

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 0,90

Monothérapie basale

• HbA1c 8,4 % : monter la dose ?

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 2,20 1,50 1,90 0,90 2,90

Adaptation des doses en multi-injection

• 1- Recherche de la "dose de stabilité glycémique" pour l'injection considérée– Par l'examen du carnet

– Soit une dose qui fasse évoluer la glycémie de 1 g à 1 g, ou de 2 g à 2 g, ou de 3 g à 3 g !

– Cette dose correspond à la dose à réaliser si la glycémie est à 1 g et constituera la base sur laquelle la dose sera choisie en fonction de la glycémie, pour des conditions similaires d’utilisation (≠ IF)

Exemple

• 10 unités d’analogue rapide à 7 h

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 2,20

Dose pour 1 g ?

Exemple

• 10 unités d’analogue rapide à 7 h

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 2,20

Dose pour 1 g : 11 unités

Exemple

• 11 unités d’analogue rapide à 7 h

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,20

Exemple

• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides

aux repas

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 0,90 0,90

La dose d’analogue lent est-elle bonne ?

Exemple

• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides

aux repas

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,80 0,90 1,80 0,90 1,80

HbA1c : 8 %

La dose d’analogue lent est-elle bonne

?

Exemple

• 18 unités d’analogue lent par jour,

analogues rapides aux repas

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,0 0,90 1,0 0,90 1,0

HbA1c : 6,5 %

La dose d’analogue lent est-elle bonne

?

• 2- Adaptation à la glycémie du moment (compensatoire)

– Pour une glycémie qu'on souhaite maintenir au même niveau : pas de modification par rapport à la "dose de stabilité".

– Pour une glycémie que l'on souhaite voir chuter de 1 g : rajouter 10 % à la "dose de stabilité".

– Pour une glycémie que l'on souhaite voir chuter de 2 g : rajouter 20 % à la "dose de stabilité".

– Pour une glycémie que l'on souhaite voir chuter de 3 g : rajouter 30 % à la "dose de stabilité".

Attention, à éviter en ambulatoire. Il vaut parfois mieux rattraper plus doucement une hyperglycémie.

Exemple

• D’habitude : 10 unités d’analogue rapide à 7 h

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

2,0

Dose pour ce jour ?

Exemple

• 10 unités d’analogue rapide à 7 h

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

2,0 2,0

Dose pour ce jour ?

Exemple

• 11 unités d’analogue rapide à 7 h

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

2,0 1,0

(Exemple)

Pas d’exemple sur l’analogue lent

autrement qu’en monothérapie

on corrige l’hyperglycémie avec l’insuline

de la durée la plus courte dont on

dispose.

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,0 0,90 1,0 1,0 2,0

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

1,0 1,0 0,45

Correction de l’hyperglycémie avec l’analogue

lent (analogue rapide aux repas)

Mauvais exemple

22

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

1,0 1,0

20

• 3- Adaptation à l’activité prévue (anticipatoire)

– Pour une activité "standard" : pas de modification par rapport à la "dose de stabilité".

– Pour une activité sportive : • Diminuer la « dose de stabilité » de 30 à 50 %

• Prévoir une collation éventuellement.

• Toute nouvelle activité sportive doit être encadrée par des contrôles fréquents avant, pendant, et après le sport (jusqu'à 12 à 24 h après). Pour une activité équivalente, les réactions devraient être toujours équivalentes

– Températures extrêmes : comme sport

– Jeun : demi-dose ou basale exclusive selon schéma

Exemple du jeun prévu

• Basal-bolus (analogue lent + analogue rapide) : ne

pas faire l’analogue rapide

• Analogue lent seul : faire une demi dose

Exemple jeun

• Analogue lent + ADO : ne pas donner les ADO

• « Prémix » : idéalement : faire la part de NPH avec de

la NPH…

– En pratique :

• type 2 : différer/sursoir à l’injection

• Type 1 : différer sans dépasser 2 h sans couverture ou faire demi-

dose (! Glycémie 2 h après)

• En cas de repas de fête :

– éviter d'anticiper l'hyperglycémie en

augmentant la dose (risque de coma

hypoglycémique !).

– Mesurer la glycémie lors de l'injection suivante et

adapter en fonction du résultat.

• En cas de repas très prolongé, faire la dose

en milieu ou fin de repas, ou la fractionner.

Le piège

• Hypoglycémies

– On sent celles qu’on sent, pas les autres !

– Provoquent un rebond hyperglycémique traitre

– Doivent être éliminées avant d’augmenter les doses

– Signes frustes d’hypoglycémie nocturne : • Sommeil agité, céphalées au réveil, réveil fatigué, cauchemars,

transpiration nocturne.

Exemple

• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides aux repas

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,80 0,90 1,80 0,90 1,80

0,90 1,60 0,70 1,40 0,70 1,0 h

3,20 3,40 2,20 2,70 1,80 2,50

1,50

Vos commentaires ?

Exemple

• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides aux repas

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,80 0,90 1,80 0,90 1,80

Chute nocturne d’1 g

0,90 1,60 0,70 1,40 0,70 1,0 h

3,20 3,40 2,20 2,70 1,80 2,50

1,50

V

Si on regarde uniquement avant les

repas• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides aux repas

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 0,90 0,90

?????????

0,90 0,70 0,70

3,20 2,20 1,80

1,50

Adaptation schéma prémix

• 10 unités de Mix 30 matin et soir

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,60

Doses pour 1 g matin et soir ?

0,90 2,0

0,90 1,80

Adaptation schéma prémix

• 10 Mix 30 matin et soir

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

0,90 1,60

Doses pour 1 g matin : 11 et soir 9 … sous réserve

cycles…

0,90 2,0

0,90 1,80

Adaptation schéma prémix

• 10 Mix 30 matin et soir

7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h

10 u 0,90 0,80 1,60

Le profil du matin est inadapté (NPH)

11 u 0,90 0,50