Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B

Traitement Pré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B

Samuel Baruch Blumberg1925 – 2011Prix Nobel de médecine 1976Pour la découverte du virus de l’hépatite B.

Le VHB5.000.000 de personnes à risque en France (1)

1- D. J Viral Hepatitis 2004

Sommaire

Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations

Sommaire

Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations

Qu’est ce que la réactivation virale ? (2)

2- Yim et al. Hepatology 2006

Qu’est ce que la réactivation virale ? (2)

2- Yim et al. Hepatology 2006

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Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations

Monsieur T

55 ans Découverte d’un lymphome Pas de bilan virologique avant son traitement : Protocole CHOP + :

Agent alkylant (C)Agent intercalant (H) Alcaloïdes (O) Corticoïdes (P)

Perfusion à J1 de CHO puis corticoïdes pendant 4 jours. Séquences toutes les 3 semaines (6 cures...). Surveillance hématologique tous les 8 jours.

Monsieur T

Suivi du bilan hépatique

Act

ivit

é sé

riq

ue

des

AL

AT

Temps en mois

n

Début du traitement

Ac anti HBc + isolés

Ag HBs +, DNA VHB 200 000 copies/mL

Traitement antiviral

Ag HBs +, DNA VHB <15 copies/mL

Evaluation du risque (3)

Populations exposées

Sujets porteurs Ag HBs et ou Ac anti HBc+

– Chimiothérapie– Corticothérapie– Anti TNF – Transplantation– Infection HIV

3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75

Evaluation du risque (3)

Incidence de la réactivation

29 56 %

3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75

Evaluation du risque (4)

4- Loras et al Gut. 2010 Oct;59(10):1340-6. * Maladie s ….. (MICI)

100

80

60

40

20

0

50 100 150 200 250 Mois

Pas d’immuno –1 immuno –> 1 immuno -

Incidence de la réactivation dans les MICI162 patients, 104 avec marqueurs HBV, 25 AgHBs +, 9 réactivations

(36%) 6 insuffisances hépatiques.

Rôle Potentialisateur des corticoïdes dans la réactivation du VHB (5)

5- Vento S. et al. Lancet Oncology 2002

Fréquence au cours des chimiothérapies (6)

6- Lok AS et al. Gastroenterology 1991

Anticorps monoclonaux (R) et CHOP * réactivation VHB (7)

7- Yeo W et al. J Clin Oncol 2008 - R : anticorps monoclonaux et CHOP* : Agent alkylant (C), Agent intercalant (H), Alcaloïdes (O), Corticoïdes (P).

Evaluation du risque (8)

Etude prospective pendant une période de 2 ans chez 87 malades traités pour hémopathies ou cancer.

But : évaluation du risque de réactivation du virus de l’hépatite B chez ces malades : Ag HBs négatifs et Ac anti HBc positifs.

7 réactivations virales

Les facteurs prédictifs de réactivations étant Le sexe masculin Un titre d’Ac anti VHB < 100 UI/mL avant traitement. Plusieurs lignes de chimiothérapie.

8- Borentain et al, J Viral Hepat. 2010 Nov;17(11):807-15.

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Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations

Intérêt du traitement (9)

14 études chez les malades sous chimiothérapie n = 485 malades contrôles vs 275 malades traités par

inhibiteurs nucléosidiques

9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528

Non traités Traités

Arrêt de la chimio 39.4% 17.3% *

Mortalité 34.9% 26.2%*

* p< 0.05

Bénéfices du traitement (10)

9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528

Dépistage du VHB chez les malades suivis pour une MICI : étude de pratique dans les hôpitaux généraux (10)

87 praticiens 25 % déclarent une réactivation observée

91 % recherche le VHB chez les malades atteints de MICI.

49 % recommandent une vaccination si marqueurs négatifs.

Traitement pré-emptif :

Dans 70 % des cas chez les patients Ag HBs +

Dans 50 % des cas chez les patients Ac anti HBc + DNA VHB + Dans 9 % des cas chez les patients Ac anti HBc +, DNA VHB –

Traitement : Inhibiteur de la transcriptase inverse 22 % Analogue nucléotidique 24,5 % Analogue nucléosidique 31 %

10- C. Poupardin et al ANGH congrès 09/2010

Incidence de la résistance aux traitements de 1èer génération (11)

11- Ahn HJ, 2007

Quel traitement proposé ?

Inhibiteur de la transcriptase inverse

Analogue nucléotidique

Analogue nucléosidique

Faut il attendre la réactivation virale pour traiter ?

12- Lau GKK, et al. Gastroenterology2003;125:1742−1749

Traitement pré-emptif vs traitement après réactivation virale

% d

e su

rvie

san

s ré

activ

atio

n vi

rale

VH

B

%Traitement 1 semaine avant la chimio

Traitement si réactivation

Semaines

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Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations

Recommandations EASL sur la prise en charge de l’hépatite B chronique (13)

13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

En pratique (13)

* Entécavir et Ténofovir n’ont pas l’AMM dans l’indication du traitement préemptif

13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

Analogues nucléotidiquesOu nucléosidiques pour 12 mois

après immuno suppression *