Présentation transverse Présentation transverse

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Transcript of Présentation transverse Présentation transverse

  • PLANPLANPLANPLAN

    INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION

    1/Dfinitions 1/Dfinitions 1/Dfinitions 1/Dfinitions

    2/Intrt de ltude2/Intrt de ltude2/Intrt de ltude2/Intrt de ltude

    MATERIEL ET METHODES DETUDEMATERIEL ET METHODES DETUDEMATERIEL ET METHODES DETUDEMATERIEL ET METHODES DETUDE ::::

    RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS ::::

    AAAA/ Frquence globale / Frquence globale / Frquence globale / Frquence globale

    BBBB/Etude clinique/Etude clinique/Etude clinique/Etude clinique : : : :

    1/Age1/Age1/Age1/Age

    2/Parit2/Parit2/Parit2/Parit

    3/ATCD gynco obsttricaux3/ATCD gynco obsttricaux3/ATCD gynco obsttricaux3/ATCD gynco obsttricaux

    4/Age gestationnel4/Age gestationnel4/Age gestationnel4/Age gestationnel

    5/Pathologies obsttricales associes5/Pathologies obsttricales associes5/Pathologies obsttricales associes5/Pathologies obsttricales associes

    6/Examen ladmission6/Examen ladmission6/Examen ladmission6/Examen ladmission ::::

    a/Aspect de lutrus

    b/Hauteur utrine

    c/Bruits cardiaques ftaux

    d/tat du col

    e/tat des membranes

    F/tat du bassin

    C/Etude para cliniqueC/Etude para cliniqueC/Etude para cliniqueC/Etude para clinique

    D/Modalits daccouchementD/Modalits daccouchementD/Modalits daccouchementD/Modalits daccouchement ::::

  • 1/accouchement par voie1/accouchement par voie1/accouchement par voie1/accouchement par voie bassebassebassebasse

    2/version par manuvre interne2/version par manuvre interne2/version par manuvre interne2/version par manuvre interne (VMI) suivie de la grande extraction du (VMI) suivie de la grande extraction du (VMI) suivie de la grande extraction du (VMI) suivie de la grande extraction du

    sige sige sige sige

    3/accouchement par voie haute3/accouchement par voie haute3/accouchement par voie haute3/accouchement par voie haute ::::

    a/frquence de la csarienne

    b/type danesthsie utilis

    c/lincision

    d/complications des csariennes

    e/ligature section tubaire

    E/Etat de la mreE/Etat de la mreE/Etat de la mreE/Etat de la mre : : : :

    1/Mortalit maternelle1/Mortalit maternelle1/Mortalit maternelle1/Mortalit maternelle

    2/Morbidit maternelle2/Morbidit maternelle2/Morbidit maternelle2/Morbidit maternelle

    F/Etat du nouveauF/Etat du nouveauF/Etat du nouveauF/Etat du nouveau----nnnn ::::

    1/Mortalit prinatale1/Mortalit prinatale1/Mortalit prinatale1/Mortalit prinatale

    2/Morbidit prinatale2/Morbidit prinatale2/Morbidit prinatale2/Morbidit prinatale

    a/malformations ftales

    b/poids ftal

    c/sexe

    d/score dApgar

    DISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSION ::::

    A/Frquence globaleA/Frquence globaleA/Frquence globaleA/Frquence globale ::::

    1/les prsentations dflchies: 1/les prsentations dflchies: 1/les prsentations dflchies: 1/les prsentations dflchies:

    2/la varit postrieure du sommet2/la varit postrieure du sommet2/la varit postrieure du sommet2/la varit postrieure du sommet

  • 3/prsentation transverse3/prsentation transverse3/prsentation transverse3/prsentation transverse : : : :

    B/Facteurs tiologiques:B/Facteurs tiologiques:B/Facteurs tiologiques:B/Facteurs tiologiques:

    Prsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchies ::::

    1/Age maternel :

    2/La parit :

    3/Le bassin rtrci :

    4/Les malformations utrines :

    5/Poids ftal :

    6/Malformations ftales :

    7/Gmellit :

    8/Hydramnios :

    9/Anomalies du cordon

    10/ autres facteurs

    Les varits postrieures du soLes varits postrieures du soLes varits postrieures du soLes varits postrieures du sommetmmetmmetmmet ::::

    Prsentation transversePrsentation transversePrsentation transversePrsentation transverse ::::

    1/La multiparit :

    2/Malformations utrines :

    3/Placenta praevia et Tumeurs praevia :

    4/Anomalies du cordon :

    5/Grossesse et fibrome :

    6/Bassin rtrci :

    7/Malformation ftale :

    8/Grossesse multiple :

    9/Hydramnios :

    10/Macrosomie :

  • C/Diagnostic des prsentations dystociquesC/Diagnostic des prsentations dystociquesC/Diagnostic des prsentations dystociquesC/Diagnostic des prsentations dystociques ::::

    Prsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchies ::::

    1/Diagnostic de la prsentation du bregma et du front1/Diagnostic de la prsentation du bregma et du front1/Diagnostic de la prsentation du bregma et du front1/Diagnostic de la prsentation du bregma et du front ::::

    2/Diagnostic de la prsentation de face:2/Diagnostic de la prsentation de face:2/Diagnostic de la prsentation de face:2/Diagnostic de la prsentation de face:

    Varit postrieure du sommetVarit postrieure du sommetVarit postrieure du sommetVarit postrieure du sommet

    Prsentation transversePrsentation transversePrsentation transversePrsentation transverse

    D/ Evolution et ComplicationsD/ Evolution et ComplicationsD/ Evolution et ComplicationsD/ Evolution et Complications

    Complications des varits postrieures du sommetComplications des varits postrieures du sommetComplications des varits postrieures du sommetComplications des varits postrieures du sommet ::::

    Complications de la prsentation transverseComplications de la prsentation transverseComplications de la prsentation transverseComplications de la prsentation transverse ::::

    Epaule mconnue

    Epaule nglige

    Rupture utrine

    Procidence du cordon

    La mort foetale

    E/AccouchementE/AccouchementE/AccouchementE/Accouchement des prsentations dystociques:des prsentations dystociques:des prsentations dystociques:des prsentations dystociques:

    Prsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchies ::::

    Varit postrieure du sommetVarit postrieure du sommetVarit postrieure du sommetVarit postrieure du sommet

    Prsentation transversePrsentation transversePrsentation transversePrsentation transverse

    Csarienne :

    Version par manuvre interne :

    Cas du deuxime jumeau en prsentation transverse :

    F/Pronostic maternelF/Pronostic maternelF/Pronostic maternelF/Pronostic maternel

    G/Pronostic ftalG/Pronostic ftalG/Pronostic ftalG/Pronostic ftal

  • CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION

    BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE

  • INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION

    Les prsentations dystociques sur lesquelles va porter notre tude sont :

    prsentations dflchies savoir le bregma, la face et le front, les varits

    postrieures du sommet ainsi que la prsentation transverse, quant la

    prsentation du sige qui est la limite de la dystocie elle sera exclue de notre

    tude.

    La prsentation du bregma, lgrement dystocique, est la varit cphalique

    dflchie 1/3, pour certains, encore nomme varit bregmatique du front. La

    fontanelle antrieure occupe le centre de lexcavation, le front peut tre senti

    jusquau nez et aux orbites. La csarienne reste de rgle pour prsentation du

    bregma pour la plupart des auteurs.

    La prsentation du front, hautement dystocique, est la varit cphalique

    dflchie 2/3, son repre est le nez. Elle est dfinie par Lacomme comme tant

    une prsentation ou la dflexion partielle du pole cphalique fixe de faon

    dfinitive, et fait pntrer dans le dtroit suprieur une partie plus ou mois voisine

    du front. Classiquement il ny a pas daccouchement spontan et si le front est fix,

    la csarienne simpose.

    La prsentation de la face correspond la dflexion totale de la tte, dont le

    repre est le menton, considre eutocique si elle soriente en mento-antrieur, les

    varits mento-postrieures et mento-transverses doivent faire leur rotation sinon

    la csarienne simpose.

    Les varits post sont volontiers dystociques et mritent dtre

    distingues : la tte est souvent moins bien flchie, lengagement et la descente

  • peuvent tre plus difficiles, le dgagement se fait gnralement en

    occipitopubien, comme il peut se faire en occipito sacr. Le travail est souvent

    plus long, la mcanique obsttricale est perturbe et peut ncessiter des

    interventions obsttricales.

    Image N1 : prsentations dflchies

    Rf : Prsentation du front et du bregma.

    Encycl Md Chi, Gyncologie/Obsttrique, 5-049-L-15, 1994, 6p.

  • La prsentation de lpaule ou prsentation transversale est la prsentation dans

    laquelle le grand axe du ftus est perpendiculaire au grand axe maternel, le repre

    est lacromion, le plus souvent le sige est un niveau suprieur celui de la tte.

    On distingue 4 varits de position :

    paule droite en dorso-antrieure.

    paule gauche en dorso-antrieure.

    paule droite en dorso-postrieure.

    paule gauche en dorso-postrieure.

    On ne parle de prsentation de lpaule quune fois la poche des eaux

    rompues, cest une urgence obsttricale indiquant une csarienne.

    La mme prsentation quand la poche des eaux est intacte est nomme

    prsentation transverse, laccouchement spontan dun enfant de poids normal

    vivant et en bonne sant est impossible. Lorsque le diagnostic est fait suffisamment

    tt avant laccouchement, il est possible de remdier cette situation en pratiquant

    une version par manuvre externe pour remettre lenfant dans une position

    longitudinale permettant denvisager un accouchement par voie basse. Si cette

    version est impossible, l'accouchement ne peut se faire que par csarienne.

  • Image N2Image N2Image N2Image N2 : Prsentation de lpaule: Prsentation de lpaule: Prsentation de lpaule: Prsentation de lpaule

    Rf : Prsentation de lpaule.

    Encycl. Md. Chi, Gyncologie/Obsttrique, 5-049-L-60, 2003, 5p.

    Nous rapporterons dans ce travail le rsultat dune tude rtrospective propos

    de 136 cas de prsentations dystociques colligs la maternit du CHU Hassan 2 de

    Fs entre le 1er Janvier 2006 et le 31 Dcembre 2007,soit une priode de 2 ans.

    Ces 136 cas sont rpartis comme suit :

    11 cas de prsentation bregma.

    30 cas de prsentation front.

    8 cas de prsentation face varit postrieure et 1 cas de prsentation

    face varit transverse.

  • 56 cas de prsentation transverse.

    30 cas prsentations sommet en varit postrieure.

    IntrIntrIntrIntrt de ltudet de ltudet de ltudet de ltude ::::

    Lintrt de cette tude est de voir pour chacune de ces prsentations les

    facteurs tiologiques, le moment du diagnostic, notre conduite obsttricale, ainsi

    que le pronostic maternofoetal.

  • Matriel et mthode dtudeMatriel et mthode dtudeMatriel et mthode dtudeMatriel et mthode dtude ::::

    Ce travail porte sur une tude rtrospective qui sest base sur les dossiers et

    les partogrammes des parturientes en adoptant la fiche dexploitation suivante :

    FICHE DE RECEUIL DE DONNES

    NFiche : Ndossier: Anne :..

    1/ Identit de la parturiente :

    Nom et prnom :

    Age :

    2/Admission : (rfrence : oui non )

    Motif :.

    3/Interrogatoire :

    -ATCD mdicaux : RAS TB CRDIO HTA DIA SYPH

    AUTRE :

    -ATCD chirurgicaux : ..

    -ATCD gyncologiques :

    -ATCD obsttricaux : G ( ) P ( )

    4/Gesse actuelle:SA ou estimation

    Suivie: oui non lieu:

    preclampsie HTA gravidique

    Diabte gestationnel autre RAS

    Echo obsttricale : faite SA montre..

    .

    hydramnios : oui ,non placenta praevia :oui ,non

    Scanoplvimetrie :..

    5/examen dadmission :

  • GL : poids :.kg TA :./ taille :.

    Oedmes : MI Visage test urine : alb..sucre.

    Obsttrical :

    HU:..cm CU : oui non BCF : oui .bat/mn non

    TV : -col : effacement :%, Dil :cm, Position :

    Consistance :..

    -prsentation : type :., repre :BISHOP=

    Membranes : intactes rompues depuis.

    Liquide amniotique : clair teint pure de poids

    Bassin osseux : normal anormal :

    Etat du prine :.

    Synthse de lexamen : (risques, dc P. dystocique, CAT)

    6/surveillance du travail :

    BCF :.poche des eaux :...

    Dilatation du col : Dc fait 3cm, entre 3 et 5 cm, >5cm

    Descente de prse.varit de prs..

    CU

    mdts utiliss :..

    7/Droulement de laccouchement :

    Voie basse : -spontane :varit :.

    -avec manuvre :type :..

    -pisiotomie : oui non

    -accidents :..types :.

    Voie haute : indication :

  • type de csarienne : mdiane pfananstiel

    hystrotomie : segmentaire corporale

    fusion : oui non

    dlivrance :.

    rvision utrine :..

    type danesthsie : R.A. A.G.

    Examen du dlivre : anomalie du cordon type :..

    8/Etat du nouveau-n : vivant mort- n macr

    Apgar 1mn :. A 5 mn :.. Sexe : M F

    Poids :.kg 4kg taille :.cm

    Malformations : ..type :.

    Examen gl du n-n :...

    ..

    9/Etat de la mre aprs laccouchement :

    RAS Hgie infection autres :..

    Dure dhospitalisation :.jours

    MISE AU POINT :

    -Type de la P.dystocique : Front Bregma

    Face varit post Transverse

    -Moment du dc :

    -Mode d act :

  • RsultatsRsultatsRsultatsRsultats ::::

    A/Frquence globaleA/Frquence globaleA/Frquence globaleA/Frquence globale ::::

    Au cours de cette priode de 2 ans, nous avons relev 136 cas de prsentations

    dystociques parmi 11745 accouchements soit une frquence de 1.1%.

    Type de prsentationType de prsentationType de prsentationType de prsentation NombreNombreNombreNombre Frquence par rapport auxFrquence par rapport auxFrquence par rapport auxFrquence par rapport aux

    prsentations dystociprsentations dystociprsentations dystociprsentations dystociquesquesquesques

    Prsentation bregmaPrsentation bregmaPrsentation bregmaPrsentation bregma 11111111 8.08%8.08%8.08%8.08%

    Prsentation frontPrsentation frontPrsentation frontPrsentation front 30303030 22.05%22.05%22.05%22.05%

    Prsentation facePrsentation facePrsentation facePrsentation face 9999 6.61%6.61%6.61%6.61%

    Prsentation transversePrsentation transversePrsentation transversePrsentation transverse 56565656 41.17%41.17%41.17%41.17%

    Varits post.sommetVarits post.sommetVarits post.sommetVarits post.sommet 30303030 22.05%22.05%22.05%22.05%

    Tableau N1 : frquence des prsentations dystociques rapportes an nombre

    total des prsentations dystociques

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    bregma front face varits post transverse

    Figure N1 : rpartition des prsentations dystociques

  • Types de prsentationsTypes de prsentationsTypes de prsentationsTypes de prsentations NombreNombreNombreNombre Frquence gnraleFrquence gnraleFrquence gnraleFrquence gnrale

    Prsentation bregmaPrsentation bregmaPrsentation bregmaPrsentation bregma 11111111 0.09%0.09%0.09%0.09%

    Prsentation frontPrsentation frontPrsentation frontPrsentation front 30303030 0.25%0.25%0.25%0.25%

    Prsentation face Prsentation face Prsentation face Prsentation face 9999 0.07%0.07%0.07%0.07%

    PrsentatPrsentatPrsentatPrsentation transverseion transverseion transverseion transverse 56565656 0.47%0.47%0.47%0.47%

    Varits post. sommetVarits post. sommetVarits post. sommetVarits post. sommet 30303030 0.25%0.25%0.25%0.25%

    TotalTotalTotalTotal 136136136136 1.15%1.15%1.15%1.15%

    Tableau N2 : frquence des prsentations dystociques rapportes an nombre total

    des accouchements

    On remarque que la prsentation transverse (0.47%) est la plus frquente parmi

    les prsentations dystociques tudis et la prsentation de face varit postrieure

    est la moins frquente (0.07%).

    B/Etude cliniqueB/Etude cliniqueB/Etude cliniqueB/Etude clinique ::::

    1111/ / / / ge maternelge maternelge maternelge maternel ::::

    Lge de nos parturientes a t tudi par des tranches de 5 ans :

    Age Total Pourcentage

  • > 40 ans 13 9.55%

    Tableau N3 : Rpartition globale des prsentations dystociques en fonction de lge.

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

  • 0

    5

    10

    15

    20

    25

  • Le tableau N 5 va rsumer les rsultats obtenus :

    ParitParitParitParit TotalTotalTotalTotal PourcePourcePourcePourcentagentagentagentage

    primipareprimipareprimipareprimipare 45454545 33.08%33.08%33.08%33.08%

    2 et 3 pares2 et 3 pares2 et 3 pares2 et 3 pares 59595959 43.38%43.38%43.38%43.38%

    4 et 5 pares4 et 5 pares4 et 5 pares4 et 5 pares 17171717 12.5%12.5%12.5%12.5%

    plus de 5 paresplus de 5 paresplus de 5 paresplus de 5 pares 15151515 11.02%11.02%11.02%11.02%

    Tableau N5 : rpartition globale des prsentations dystociques en fonction de la

    parit

    primipare

    2 et 3 pares

    4 et 5 pares plus de 5 pares

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    Figure N4: rpartition globale des prsentations dystociques en fonction de la parit

    On a not que plus des trois quarre des prsentations dystociques

    surviennent chez des primipares ou des parturientes entre 2 et 3 pares.

  • Par la suite on a tudi la parit pour chacune des prsentations part :

    ParitParitParitParit BregmaBregmaBregmaBregma FrontFrontFrontFront FaceFaceFaceFace Varit Varit Varit Varit

    postpostpostpost

    TransverseTransverseTransverseTransverse

    primipareprimipareprimipareprimipare 6666

    54.5%54.5%54.5%54.5%

    15151515

    50%50%50%50%

    3333

    33.3%33.3%33.3%33.3%

    11111111

    36.6%36.6%36.6%36.6%

    10101010

    17.85%17.85%17.85%17.85%

    2 et 3 pares2 et 3 pares2 et 3 pares2 et 3 pares 3333

    27.2%27.2%27.2%27.2%

    10101010

    33.3%33.3%33.3%33.3%

    4444

    44.4%44.4%44.4%44.4%

    15151515

    50%50%50%50%

    27272727

    48.2%48.2%48.2%48.2%

    4 et 5 pares4 et 5 pares4 et 5 pares4 et 5 pares 1111

    9.09%9.09%9.09%9.09%

    5555

    16.6%16.6%16.6%16.6%

    1111

    11.1%11.1%11.1%11.1%

    2222

    6.6%6.6%6.6%6.6%

    8888

    14.28%14.28%14.28%14.28%

    plus de 5 pplus de 5 pplus de 5 pplus de 5 paresaresaresares 1111

    9.09%9.09%9.09%9.09%

    0000 1111

    11.1%11.1%11.1%11.1%

    2222

    6.6%6.6%6.6%6.6%

    11111111

    19.64%19.64%19.64%19.64%

    Tableau N6 : rpartition de chacune des prsentations dystociques en fonction de

    la parit

    48.2% des prsentations transverses surviennent chez des parturientes

    leurs 2m ou 3me pare.

    54.5% des prsentations bregma surviennent chez des primipares.

  • 0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    primipare 2 et 3 pares 4 et 5 pares plus de 5 pares

    Bregma Front Face Varit post Transverse

    0,00%

    10,00%

    20,00%

    30,00%

    40,00%

    50,00%

    60,00%

    Bregma front face varit post transverse

    primipare 2-3pares 4-5pares plus de 5pares

    Figure N 5et 6: rpartition de chacune des prsentations dystociques en

    fonction de la parit

    3/Antcdents3/Antcdents3/Antcdents3/Antcdents ::::

    Ce sont surtout les antcdents gynco obsttricaux qui nous intressent

    dans cette tude car ils peuvent tre la cause de ces prsentations.

    Varits post. sommet : 1cas dATCD de fibrome opr, soit une frquence

    de 3.33% et 1 cas dATCD de mort n en rapport avec un circulaire du cordon.

  • Front : 1cas dATCD de MFIU avec accouchement mdicalis.

    Bregma : 2 cas dATCD de mort-n.

    Face : 1 ATCD de mort-n dtiologie inconnue.

    Transverse : 6 cas dATCD dutrus cicatriciel pour prsentation sige ou

    paule et 1 cas dATCD dutrus cicatriciel pour SFA, soit 12.5% des cas, 1 CAS

    dATCD daccouchement dystocique dun sige macrosome mort-n, 4 cas

    dATCD de mort- n, 1 cas dATCD de sige dcd en perpartum.

    4444/A/A/A/Age gestationnelge gestationnelge gestationnelge gestationnel ::::

    Ltude de ce paramtre partir de la date des dernires rgles a rvl que

    la grossesse a t mal ou non surveill dans 71.32%. (97 parturientes qui se

    disent terme linterrogatoire).

    Les rsultats trouvs partir des 39 dossiers ou le terme tait prcis

    montrent que dans 71.79% des cas, le terme est compris entre 38 et 40 SA.

    Seulement 2 cas de dpassement de terme ont t retrouvs (42SA+2jr :

    front et transverse), soit 1.47%.

    36-38SA 38-40SA 40-42SA >42SA

    Bregma 1 1 2 0

    Front 1 1 4 1

    Face 0 0 2 0

    Varit post 1 5 1 0

    Transverse 6 5 7 1

    Tableau N7 : rpartition de chacune des prsentations dystociques en fonction

    du terme

    5/pathologies obsttricales associes5/pathologies obsttricales associes5/pathologies obsttricales associes5/pathologies obsttricales associes :

    Au cours de la grossesse :

  • BregmaBregmaBregmaBregma 1 GG 1 GG 1 GG 1 GG

    1RPM1RPM1RPM1RPM

    2 cas de bassin suspect2 cas de bassin suspect2 cas de bassin suspect2 cas de bassin suspect

    FrontFrontFrontFront 1 cas de GG 1 cas de GG 1 cas de GG 1 cas de GG

    1111 cas bassin suspect (promontoire atteint)cas bassin suspect (promontoire atteint)cas bassin suspect (promontoire atteint)cas bassin suspect (promontoire atteint)

    FaceFaceFaceFace 1 cas de RPM1 cas de RPM1 cas de RPM1 cas de RPM

    1 cas de GG 1 cas de GG 1 cas de GG 1 cas de GG

    Les varits post Les varits post Les varits post Les varits post 3 cas de bassin suspect3 cas de bassin suspect3 cas de bassin suspect3 cas de bassin suspect

    TransverseTransverseTransverseTransverse 9GG 9GG 9GG 9GG

    2 placentas praevia2 placentas praevia2 placentas praevia2 placentas praevia

    5 cas de fibromes utrins: 5 cas de fibromes utrins: 5 cas de fibromes utrins: 5 cas de fibromes utrins:

    deux fibromes interstitiels (5deux fibromes interstitiels (5deux fibromes interstitiels (5deux fibromes interstitiels (5----16cm)16cm)16cm)16cm)

    deux fibromes intdeux fibromes intdeux fibromes intdeux fibromes intra cavitaires (4ra cavitaires (4ra cavitaires (4ra cavitaires (4----20cm) 20cm) 20cm) 20cm)

    un cas de deux petits fibromes sous sreux. un cas de deux petits fibromes sous sreux. un cas de deux petits fibromes sous sreux. un cas de deux petits fibromes sous sreux.

    3 cas de malformations utrines:3 cas de malformations utrines:3 cas de malformations utrines:3 cas de malformations utrines:

    un utrus bicorneun utrus bicorneun utrus bicorneun utrus bicorne

    deux cloisons corporelles deux cloisons corporelles deux cloisons corporelles deux cloisons corporelles

    2 anomalies du cordon:2 anomalies du cordon:2 anomalies du cordon:2 anomalies du cordon:

    une brivet du cordon (40cm)une brivet du cordon (40cm)une brivet du cordon (40cm)une brivet du cordon (40cm)

    un double circulairun double circulairun double circulairun double circulaire du cordon et en bretellee du cordon et en bretellee du cordon et en bretellee du cordon et en bretelle

    3 cas dhydramnios 3 cas dhydramnios 3 cas dhydramnios 3 cas dhydramnios

    1 cas de bassin suspect 1 cas de bassin suspect 1 cas de bassin suspect 1 cas de bassin suspect

    On a not dans la prsentation transverse la prsence de plusieurs facteurs

    qui peuvent expliquer la gense de cette prsentation : grossesses multiples,

  • fibromes utrins, hydramnios, malformations utrines, anomalies du cordon et

    placenta praevia.

    Au cours de laccouchement :

    FrontFrontFrontFront 1 double circulaire du cordon 1 double circulaire du cordon 1 double circulaire du cordon 1 double circulaire du cordon

    1 bretelle du cordon1 bretelle du cordon1 bretelle du cordon1 bretelle du cordon

    1 HRP marginal de 4 cm2 1 HRP marginal de 4 cm2 1 HRP marginal de 4 cm2 1 HRP marginal de 4 cm2

    1 hydrocphalie1 hydrocphalie1 hydrocphalie1 hydrocphalie

    Les varits postLes varits postLes varits postLes varits post une rupture utrine une rupture utrine une rupture utrine une rupture utrine

    Prsentation tranPrsentation tranPrsentation tranPrsentation transversesversesversesverse 1 procidence du cordon battant1 procidence du cordon battant1 procidence du cordon battant1 procidence du cordon battant

    1brievet du cordon (40cm)1brievet du cordon (40cm)1brievet du cordon (40cm)1brievet du cordon (40cm)

    6/Examen ladmission6/Examen ladmission6/Examen ladmission6/Examen ladmission ::::

    a/ Aspect de lutrusa/ Aspect de lutrusa/ Aspect de lutrusa/ Aspect de lutrus ::::

    Dans 30 cas de prsentation transverse, soit 53.5% des cas, lexamen

    abdominal nous a permis de constater que lutrus tait asymtrique et tal

    transversalement, la palpation des ples suprieur et infrieur de lutrus ne

    retrouve ni la tte ni le sige, la tte tait retrouve dans le flanc maternel et le

    sige dans lautre flanc.

    Lauscultation du foyer cardiaque ftal tait retrouve sous lombilic du

    cot de la tte ftale.

    Au toucher vaginal, lexcavation pelvienne tait vide et aucune prsentation

    ntait accessible aux doigts vaginaux.

  • Dans les 26 autres partogrammes, ces paramtres ntaient pas

    mentionns.

    b/ Hauteur utrineb/ Hauteur utrineb/ Hauteur utrineb/ Hauteur utrine ::::

    Dans notre srie on a class 3 groupes de hauteur utrine :

    Hauteur utrineHauteur utrineHauteur utrineHauteur utrine TotalTotalTotalTotal PourcentagePourcentagePourcentagePourcentage

    >>35cm35cm35cm35cm 14141414 10.29%10.29%10.29%10.29%

    Non prcisNon prcisNon prcisNon prcis 8888 5.88%5.88%5.88%5.88%

    Tableau N8 : rpartition des prsentations dystociques en fonction de la

    hauteur utrine

    30,14%

    53,67%

    10,29% 5,88%

  • Ainsi plus de la moiti de nos parturientes ont une hauteur utrine normale,

    alors que 10.29% seulement ont une hauteur utrine excessive.

    La hauteur utrine excessive pourrait tre explique par lune des causes

    suivantes :

    Gmellit : 12 cas.

    Macrosomie : 9 cas.

    Hydramnios : 3 cas.

    Grossesse + fibrome utrin : 5cas.

    Hauteur utrine bregma Front Face Varit

    post

    Transverse

  • 0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    moins de 30 cm entre 30-35cm plus de 35cm non prcis

    bregma front face varite post transverse

    Figure N8Figure N8Figure N8Figure N8: rpartition de chacune des prsentations dystociques en fonction : rpartition de chacune des prsentations dystociques en fonction : rpartition de chacune des prsentations dystociques en fonction : rpartition de chacune des prsentations dystociques en fonction

    de la hauteur utrinede la hauteur utrinede la hauteur utrinede la hauteur utrine

    c/Bruits cardiaques ftauxc/Bruits cardiaques ftauxc/Bruits cardiaques ftauxc/Bruits cardiaques ftaux ::::

    Dans notre srie les BCF taient :

    Positifs rguliers dans 121 cas, soit 88.97% (on inclus dans ce groupe les BCF

    positifs entre 120 et 160 bat/mn)

    Positifs mais irrguliers (avec bradycardie ou tachycardie) dans 7 cas, soit

    5.14% :

    1er cas de prsentation front admis avec BCF 80bat/mn avec notion de

    virage de liquide amniotique, la patiente a t csaris. L Apgar la naissance

    tait 7.

    2me cas de prsentation front admis avec BCF 168bat/mn, RPM de 30

    heures, temprature 38.4C et tentative daccouchement domicile pendant 8

    heures. L Apgar la naissance tait 7.

    3me cas, prsentation front, G5, P4, 4EV, admise en dbut du travail, le RCF a

    enregistr des dclrations DIP1 avec un Nadir 80 bat/mn. La csarienne a t

  • indique pour souffrance en dbut du travail et prsentation du front. L Apgar

    la naissance tait 8.

    4me cas : une primipare rfre pour stagnation de la dilatation 4cm

    pendant 2 heures, prsentation sommet fixe et BCF 114 bat/mn, ladmission

    la prsentation tait fixe en OIDP mal flchie, le RCF ralis a montr des DIP1

    et des DIP2 rptitifs do lindication dune csarienne. La patiente a accouch

    au bloc opratoire avec recours la ventouse plus pisiotomie. LApgar la

    naissance tait 10.

    5me cas : prsentation cphalique mal flchie en OIDP, BCF ladmission

    128 bat/mn, lors de la surveillance du travail des dclrations rptitifs sont

    apparues do lindication dune csarienne pour SFA et prsentation irrgulire.

    L Apgar la naissance tait 7.

    6me cas : une parturiente rfre pour paule mconnue G7, P6, 3EV admise

    avec BCF 115 bat/mn et une temprature 38C, la patiente a accouch par

    csarienne, le nouveau n avait un Apgar 5 la premire mn, lvolution tait

    bonne aprs ranimation.

    7me cas de prsentation transverse chez une patiente prsentant un diabte

    gestationnel, G8, P7, 7EV, le RFC ralis a montr des DIP 3. La csarienne a t

    indique pour diabte mal quilibr et anomalies du RCF. L Apgar la naissance

    tait 10.

    Ngatifs dans 8 cas, soit 5.22% :

    Prsentation du front : un cas de BCF ngatif ladmission en rapport avec un

    hmatome rtro pritonal.

  • Varit postrieure : un cas admis avec des BCF ngatif, la prsentation tait

    cphalique amorce en OIP mal flchie, laccouchement sest droul par voie

    basse avec une pisiotomie.

    Prsentation transverse :

    -Deux cas de grossesses gmellaires, rfres, pour les deux cas les premiers

    jumeaux sont accouchs par voie basse dans les maternits de rfrence, et le

    deuxime jumeau est transfr in utero en prsentation paule mconnue, les

    BCF taient ngatifs ds ladmission avec une hypercinsie pour un cas.

    Laccouchement sest droul par csarienne pour paule nglige du 2me

    jumeau.

    -un cas rfr pour paule nglige dilatation complte avec des signes de

    chorioamniotite, son admission : RPM plus 12h, T38.5et liquide amniotique

    purulent ftide, BCF non peru et perception du membre suprieur dans le vagin,

    laccouchement par csarienne a donn naissance a un nouveau n macr avec

    liquide amniotique pur de pois et en quantit insuffisante.

    -un cas dpaules nglig, rfre, BCF ngatifs ds ladmission, perception dun

    membre au niveau du vagin, liquide amniotique teint pais, csarise pour

    paule nglige.

    -un cas dpaule nglige admis dans un tableau franc de chorioamniotite

    voluant depuis plus de 16h avant son admission en travail avec BCF ngatifs ,

    accouchement par csarienne pour paule nglige( pas de CRO).

    -Un cas dpaule rfr pour hmorragie importante et suspicion de PP,

    ladmission : DIP2 puis BCF ngatifs, aprs la non volution aprs expectative et

    perfusion de syntocinon la patiente a accouch par csarienne, incision mdiane

  • sous ombilicale, hystrotomie segmentaire, aprs dlivrance dirige, pas de

    cupule dHRP.

    89%

    6% 5%

    BCFpositifs rguliers BCFpositifs irrguliers BCF ngatifs

    Figure N9 : diagramme des BCF

    d/Etat du cold/Etat du cold/Etat du cold/Etat du col : : : :

    Dilatation en cmDilatation en cmDilatation en cmDilatation en cm TotalTotalTotalTotal FrquenceFrquenceFrquenceFrquence

    Moins de 3 cmMoins de 3 cmMoins de 3 cmMoins de 3 cm 13131313 9.55%9.55%9.55%9.55%

    Entre 3Entre 3Entre 3Entre 3----5cm5cm5cm5cm 72727272 52.29%52.29%52.29%52.29%

    Plus de 5 cmPlus de 5 cmPlus de 5 cmPlus de 5 cm 16161616 11.76%11.76%11.76%11.76%

    Dilatation complteDilatation complteDilatation complteDilatation complte 28282828 20.58%20.58%20.58%20.58%

    Tableau N10 : Diagnostic des prsentations dystociques en fonction de la

    dilatation

    Le tableau N6 nous conclu le moment du diagnostic des prsentations

    dystociques en fonction de la dilatation, ceci en tenant compte que ltat du col

    nest pas dtermin devant 2 cas de placenta praevia ( transverse), un cas de

  • rupture utrine (mal flchie), et devant 4 cas de prsentation transverse (2 cas de

    grossesse gmellaire rfrs avec rtraction du col aprs accouchement du

    premier jumeau et deux cas dpaule ngliges avec perception du membre au

    niveau du vagin).

    On conclue que le diagnostic a t pos une dilatation entre 3 et 5 cm,

    dans 52.29% des cas, c'est--dire au cours du travail, et ce nest que dans 9.55%

    des cas que le diagnostic a t pos une dilatation moins de 3cm.

    Dans 20.58% des cas, le diagnostic est pos dilatation complte.

    Dilatation en cmDilatation en cmDilatation en cmDilatation en cm Bregma Bregma Bregma Bregma frontfrontfrontfront facefacefaceface Varit postVarit postVarit postVarit post transversetransversetransversetransverse

    Moins de 3 cmMoins de 3 cmMoins de 3 cmMoins de 3 cm 1111 5555 0000 0000 7777

    Entre 3Entre 3Entre 3Entre 3----5cm5cm5cm5cm 6666 18181818 6666 17171717 25252525

    Plus de 5 cmPlus de 5 cmPlus de 5 cmPlus de 5 cm 1111 4444 1111 4444 6666

    Dilatation complteDilatation complteDilatation complteDilatation complte 3333 3333 2222 8888 12121212

    Tableau N11 : Diagnostic de chacune des prsentations dystociques en

    fonction de la dilatation

    e/Etat des membranese/Etat des membranese/Etat des membranese/Etat des membranes ::::

    Dans 50% des cas, les membranes taient rompues ladmission.

  • Prsentation transverse :

    La rupture ou non de la poche des eaux conditionne lattitude thrapeutique

    pour la prsentation transverse et donc son pronostic, do lintrt de ltude de

    ce paramtre.

    Dans notre srie on a eu, pour la prsentation transverse, 25 cas de

    membranes intactes, 22 cas de membranes rompues ladmission ,7 cas non

    prciss.

    Leurs volutions :

    un cas de procidence du cordon

    17 cas dpaule mconnu

    3 cas dpaules ngliges (situation hautement dystocique)

    Pour les autres prsentations on a eu les rsultats suivants :

    -Prsentation face varit post et transverse : 3 cas membranes intactes.6 cas de

    membranes rompues ladmission

    -Prsentation bregma : 2 cas membranes intactes, 8 cas de membranes rompues

    ladmission ,1 cas non prcis

    - Prsentation front : 7 cas de membranes intactes, 20 membranes rompues

    avant ladmission, 3 cas non prcis.

    -varits postrieures: 12 cas de membranes intactes, 6 cas non prciss, 12 cas

    de membranes rompues ladmission

  • 2

    87

    20

    36

    12 12

    2522

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    membranes intactes membranes rompues

    bregma front face varit post transverse

    Figure N10 : tat des membranes

    f/Etat du bassinf/Etat du bassinf/Etat du bassinf/Etat du bassin ::::

    Lexamen clinique en salle daccouchement a permis de noter 6 cas de bassin

    cliniquement suspect, soit 4.41%.

    Aucune scannopelvimtrie na t ralis dans notre srie.

    C/C/C/C/Etude para cliniqueEtude para cliniqueEtude para cliniqueEtude para clinique ::::

    Le diagnostic des prsentations dystociques est clinique (par le biais du

    toucher vaginal qui peut identifier les diffrents repres de chacune des

    prsentations), cependant, dans certaines situations (vaginisme, bosse

    srosanguine ..) lchographie peut apporter de laide au diagnostic : elle

    confirme la dflection de la tte et montre laugmentation de la lordose cervicale.

  • Quant la prsentation transverse, lchographie obsttricale peut jouer un

    rle dans :

    -la confirmation du diagnostic (dos en haut ou en bas, tte droite ou gauche).

    -la rvlation de la cause de cette position ftale anormale : insertion anormale

    du placenta, malformation utrine, tumeur praevia, hydramnios

    Dans la prsenta tude, lchographie obsttricale a t ralis dans 76.7%

    des prsentations transverses.

    D/Modalits daccouchementD/Modalits daccouchementD/Modalits daccouchementD/Modalits daccouchement ::::

    1/accouchement par voie basse1/accouchement par voie basse1/accouchement par voie basse1/accouchement par voie basse ::::

    Dans notre srie, on a eu 27 cas daccouchement par voie basse, soit

    19.85%.Ce nombre correspond 0.22% par rapport au total daccouchement

    durant cette priode.

    Ces 27 cas sont rpartis comme suit:

    24 cas de varits post avec recours la ventouse dans 5 cas, (12

    pisiotomies sans complications, pas de forceps ni autres manuvres)

    3 VMI russies sur prsentation transverse avec un accouchement par

    voie basse du sige.

    2/version par manuvre interne2/version par manuvre interne2/version par manuvre interne2/version par manuvre interne (VMI) suivie de la grande extraction du (VMI) suivie de la grande extraction du (VMI) suivie de la grande extraction du (VMI) suivie de la grande extraction du

    sisisisige (GES)ge (GES)ge (GES)ge (GES)::::

    Dans notre srie, pour les grossesses mono ftales transverses, on a ralis

    3 VMI russies.

    Ces VMI sont ralises chez des patientes (1er cas G2P1, 2me cas G10P6 avec 6EV

    et 3avortements, 3me cas G3P1) admises dilatation complte, poche des eaux

    intactes, BCN, au bloc sous sdation avec une pisiotomie, les nouveau ns ont

  • tous prsent un Apgar suprieur 7 1min .L examen somatique dun nouveau

    n a montr une imperforation anale et une hanche gauche instable.

    Image N3 : version par manuvre interne

    Rf : Prsentation de lpaule.

    Encycl Md Chi, Gyncologie/Obsttrique, 5-049-L-60, 2003, 5p.

    Une quatrime tentative de VMI a t ralise chez une parturiente ge de

    30 ans, ayant un antcdent de prsentation de sige dcd en perpartum et un

    avortement 4 mois. Cette manuvre a chou cause de la prsence dune

    cloison utrine corporelle prenant les 2/3 du corps utrin dcouverte en per

    opratoire.

  • 3/accouchement par voie haute3/accouchement par voie haute3/accouchement par voie haute3/accouchement par voie haute ::::

    Les prsentations du front (30), bregma (11), face postrieure ou transverse

    (9), 6 varits postrieures du sommet (20%), les grossesses gmellaires avec un

    jumeau transverse (9) et 44 prsentations transverses ont tous accouch par

    csarienne (80.14%), soit 109 accouchements par voie haute.

    a/Frquence de la csarienne :

    Pendant la dure de notre tude 2532 csariennes ont t ralis, pour

    11745 accouchements, soit un pourcentage de 21.55%.

    109 csariennes pour prsentation dystocique (ici tudies) ont t ralis,

    pour un total de 2532 csariennes soit 4.30%.

    80.14% des prsentations dystociques tudies sont accouchs par voie haute.

    4,30%

    95,70%

    prsentation dystocique autres indications

    Figure N9 : les indications de csarienne

    b/Type danesthsie utilise :

    Dans notre srie, la rachi anesthsie a t utilise dans 54% des cas, tandis

    que lanesthsie gnrale na t pratique que dans 46% des cas.

  • La rachi anesthsie entrane un retentissement ftal moins important et

    permet une surveillance meilleure en per et post opratoire, cest pour cela

    quelle est prfre lanesthsie gnrale, qui elle, expose au risque dinhalation

    du liquide gastrique chez la mre et expose le nouveau n au risque de dtresse

    respiratoire.

    c/Lincision :

    Dans 99.3% des cas lincision est de type Pfannenstiel, alors que lincision

    mdiane sous ombilicale na trouv place que dans 1seul cas de rupture utrine,

    soit 0.65% des cas.

    Le type dhystrotomie : sur 109 csariennes, on a ralis 106 hystrotomies

    segmentaires transverses, soit dans 97.24% des cas.

    Les 3 autres cas (2.75%) sont les suivant :

    -Un cas dhystrotomie corporelle pour une prsentation dpaule

    mconnue.

    -un cas dhystrotomie largie en T segmentocorporale pour une

    prsentation transverse sur utrus cicatriciel

    -Un cas de prsentation transverse, HST et tentative de VMI

    impossible, largissement de lincision en T, version, extraction podalique.

    d/ complications des csariennes :

    3 cas de fusion segmentaire ont t observs : 2 fusion pour la prsentation

    du front et une fusion pour prsentation mal flchie.

  • 1er cas : 25ans, primipare rfre avec HU 39 cm, prsentation face et col

    4cm, age gestationnel 41AS+ 6jr, au toucher vaginal : col effac 80% dilat

    3cm, prsentation face mobile, membranes intactes, lchographie obsttricale

    faite ladmission a montr une prsentation cphalique dflchie avec une

    hydrocphalie, 6h aprs, rupture accidentelle des membranes liquide teint,col

    effac 100% dilat 3cm,et la prsentation sest fixe en NIGA, 15h aprs

    toujours mme constat cervical et prsentation fixe en NIG. La patiente a t

    csaris : hystrotomie segmentaire transversale avec fusion segmentaire de 3cm,

    nouveau n vivant pesant 3460gr prsentant plaie paritale dme du front et

    hydrocphalie, Apgar 1min 8 devenant 9 5min.

    2me cas : 24 ans, primipare, admise pour accouchement, grossesse non

    suivie estim terme, au toucher vaginal :col effac 100% dilat 3cm, une

    activation a t mise en place devant la rupture spontane de la poche des eaux,

    mais la prsentation sest fixe en NIDP , la patiente a t csaris : hystrotomie

    segmentaire transversale avec fusion de 1.5cm en antrieur, nouveau n vivant

    pesant 2500gr prsentant ecchymose occupant toute la face, dme palpbral et

    aspect de rtrognatisme, Apgar 1min 7.

    3me cas : 36ans, G2P1, ayant ATCD de fibrome opr, csarise pour SFA et

    prsentation cphalique en varit postrieure, la patiente a t csaris :

    hystrotomie segmentaire transversale avec fusion segmentaire de 2cm et

    dcouverte peropratoire dun utrus polymyomateux, nouveau n vivant pesant

    3400gr, Apgar 1min 7 devenant 10 5min.

    e/ligature section tubaire :

    7 cas de ligature section tubaire ont t raliss, soit dans 4.75%

  • E/PRONOSTIC MATERNELE/PRONOSTIC MATERNELE/PRONOSTIC MATERNELE/PRONOSTIC MATERNEL ::::

    1/mortalit maternelle1/mortalit maternelle1/mortalit maternelle1/mortalit maternelle ::::

    Nous navons eu dplorer aucun dcs dans notre srie.

    La mortalit maternelle enregistre pendant cette priode dans notre

    formation, toute cause comprise, est de 212 pour 100000 naissances vivantes

    (25/11745).

    2/morbidit mater2/morbidit mater2/morbidit mater2/morbidit maternellenellenellenelle ::::

    Dans notre tude nous notons :

    -une mningite post opratoire j3 avec une temprature 39C et une raideur

    mninge en rapport avec la rachi anesthsie.

    -une infection de la paroi suite un diabte mal quilibr.

    -un cas dHTA post opratoire.

    -un cas dhystrectomie : prsentation du sommet en varit postrieure, la

    patiente a t admise dans un tat de choc hmorragique. Le toucher vaginal a

    rvl la prsence dune bosse sro sanguine. Lexploration chirurgicale a rvl

    un mort-n qui flottait dans labdomen avec une rupture utrine postrieure et

    des berges ncross.

    Nous remarquons que plus de 97.05% ont eu une volution favorable et que

    seulement 2.94% des femmes ont prsent des complications surtout

    infectieuses.

    F/PRONOSTIC FTALF/PRONOSTIC FTALF/PRONOSTIC FTALF/PRONOSTIC FTAL ::::

    1/Mortalit prinatale1/Mortalit prinatale1/Mortalit prinatale1/Mortalit prinatale ::::

    Sur les 136 cas tudies, on a eu 8 dcs, soit 5.88%, pour 11745

    accouchements raliss pendant notre priode dtude.(soit 0.06%)

  • 515 mort ns sont enregistrs dans notre maternit pendant cette priode

    dtude.

    2/Morbidit prin2/Morbidit prin2/Morbidit prin2/Morbidit prinataleataleataleatale ::::

    a/Malformations ftales :

    On a not 6 cas de malformations ftales rparties comme suit :

    FrontFrontFrontFront ----Un cas dhydrocphalie Un cas dhydrocphalie Un cas dhydrocphalie Un cas dhydrocphalie

    ----Un cas polymalformUn cas polymalformUn cas polymalformUn cas polymalform

    Varit post du sommetVarit post du sommetVarit post du sommetVarit post du sommet ----Un cas de spina bifida au niveau lombosacr, Un cas de spina bifida au niveau lombosacr, Un cas de spina bifida au niveau lombosacr, Un cas de spina bifida au niveau lombosacr,

    fontanelle antrieurefontanelle antrieurefontanelle antrieurefontanelle antrieure large, hyper laxit des MI, large, hyper laxit des MI, large, hyper laxit des MI, large, hyper laxit des MI,

    pieds quins, prsence dun phimosis pieds quins, prsence dun phimosis pieds quins, prsence dun phimosis pieds quins, prsence dun phimosis

    ----Un cas de spina bifida ferm avec pied bot Un cas de spina bifida ferm avec pied bot Un cas de spina bifida ferm avec pied bot Un cas de spina bifida ferm avec pied bot

    bilatral.bilatral.bilatral.bilatral.

    Prsentation transversePrsentation transversePrsentation transversePrsentation transverse

    ----un cas avec une imperforation anale et une hanche un cas avec une imperforation anale et une hanche un cas avec une imperforation anale et une hanche un cas avec une imperforation anale et une hanche

    gauche instablegauche instablegauche instablegauche instable

    ----un cas de fracture de lextrmit internun cas de fracture de lextrmit internun cas de fracture de lextrmit internun cas de fracture de lextrmit interne de la e de la e de la e de la

    clavicule gauche (patiente rfre avec procidence clavicule gauche (patiente rfre avec procidence clavicule gauche (patiente rfre avec procidence clavicule gauche (patiente rfre avec procidence

    de la main dans le vagin) de la main dans le vagin) de la main dans le vagin) de la main dans le vagin)

    Prsentation face Prsentation face Prsentation face Prsentation face ----Un cas de macrocranieUn cas de macrocranieUn cas de macrocranieUn cas de macrocranie : PC=37.5cm: PC=37.5cm: PC=37.5cm: PC=37.5cm

    b/ poids ftal :

    Vu limportance du poids ftal dans la dtermination de la position du

    foetus en intra utrin, nous allons tudier le poids la naissance pour chacune

    des prsentations.

    Nous rappelons que les prmaturs sont exclus de notre tude. Les rsultats

    obtenus sont les suivants :

  • Poids ftalPoids ftalPoids ftalPoids ftal 4kg4kg4kg4kg

    Nbr de casNbr de casNbr de casNbr de cas 6666 22222222 77770000 29292929 9999

    pourcentagepourcentagepourcentagepourcentage 4.44%4.44%4.44%4.44% 16.17%16.17%16.17%16.17% 51.47%51.47%51.47%51.47% 21.32%21.32%21.32%21.32% 6.61%6.61%6.61%6.61%

    Tableau N 12: Poids ftal des prsentations dystociques

    0,00%

    10,00%

    20,00%

    30,00%

    40,00%

    50,00%

    60,00%

    2-2,5kg 2,5-3kg 3-3,5kg 3,5-4kg plus 4kg

    Figure N10: Rpartition du poids foetal des prsentations dystociques.

    Dans 51.47% des cas on a eu un poids ftal entre 3 et 3.5kg.

    La rpartition graphique suit une courbe de GOSS.

    Il est intressant de dtailler le poids ftal pour chacune des prsentations

    tudies :

  • Poids ftalPoids ftalPoids ftalPoids ftal BregmaBregmaBregmaBregma FrontFrontFrontFront FaceFaceFaceFace Varit postVarit postVarit postVarit post TransverseTransverseTransverseTransverse

    4kg4kg4kg4kg 0000 4444 1111 2222 2222

    TOTALTOTALTOTALTOTAL 11111111 30303030 9999 30303030 56565656

    Tableau N 13: Le nombre de ces des prsentations dystociques en fonction

    du poids ftal

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    Bregma Front Face Varitpost

    Transverse

  • c/ sexe :

    Sexe duSexe duSexe duSexe du

    nouveaunouveaunouveaunouveau----nnnn

    BregmaBregmaBregmaBregma FrontFrontFrontFront FaceFaceFaceFace Varit postVarit postVarit postVarit post TransverseTransverseTransverseTransverse TOTALTOTALTOTALTOTAL

    MasculinMasculinMasculinMasculin 6666 18181818 5555 18181818 40404040 87878787

    FmininFmininFmininFminin 5555 12121212 4444 12121212 16161616 49494949

    Tableau N 14 : Rpartition des nouveaux ns en fonction du sexe

    On a constat dans notre srie 87 cas de nouveau n de sexe masculin,

    soit 63.97%, et 49 cas de nouveau n de sexe fminin, soit 36.02%.

    63,97%

    36,02%

    SEXE MASCULIN SEXE FEMININ

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    bregma front face varit post transverse

    masculin

    fminin

    Figures N 12 et 13 : Rpartition des nouveaux ns en fonction du sexe

  • d/score dAPGAR :

    APGARAPGARAPGARAPGAR BregmaBregmaBregmaBregma FrontFrontFrontFront FaceFaceFaceFace Varit postVarit postVarit postVarit post TransverseTransverseTransverseTransverse TotalTotalTotalTotal

    >>>7777 10101010 26262626 7777 23232323 47474747 113113113113

    TOTALTOTALTOTALTOTAL 11111111 30303030 9999 30303030 56565656 136136136136

    Tableau N15 : Rpartition du score dApgar la naissance

    Dans notre srie, on a eu 113 cas dApgar suprieur 7, soit 83.08%, et

    seulement 23 cas dApgar infrieur 7 (dont 8 dcs, MFIU et morts ns), soit

    16.91%.

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    bregma front face varit post transverse

    Apgar inf 7 Apgar sup 7

    Graphique N14 : Rpartition du score dAPGAR la naissance

  • DISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSION

    A/Frquence globaleA/Frquence globaleA/Frquence globaleA/Frquence globale ::::

    Dans lespce humaine la disproportion cphalo-pelvienne oblige la tte

    ftale se flchir pour laccouchement, afin de rduire son diamtre

    antropostrieur. Dans moins de 1% des cas ce mcanisme ne se produit pas et cest

    au contraire une dflexion plus ou moins importante de la tte que lon observera.

    Ce qui dfinit les prsentations cphaliques dflchies.

    Ces prsentations sont peu tudies dans la littrature, elles sont

    caractrises par un travail qui est long et une mcanique obsttricale complexe.

    Les varits postrieures de la prsentation du sommet, paraissent

    classiquement moins eutociques que les varits antrieures avec un pronostic

    obsttrical et ftal moins favorable.

    Quant la prsentation de lpaule, diffrents aspects tiologiques sont cits

    par les auteurs.

    Ce travail rtrospectif va nous permettre de comparer nos rsultats et ceux

    retrouvs dans la littrature et pouvoir faire le point sur les donnes actuelles et en

    dduire ainsi une conduite thrapeutique efficace.

    On rappelle que dans notre tude on a exclu les nouveaux ns moins de 2

    kg, ce qui nest pas cas pour tous les auteurs, et par consquent il sera difficile de

    comparer les diffrents rsultats.

    1111////les prsentations dflchiesles prsentations dflchiesles prsentations dflchiesles prsentations dflchies ::::

    La revue de la littrature nous permet de constater que la frquence est

    variable pour chacune des prsentations.

  • 1111----1111////prsentation du bregmaprsentation du bregmaprsentation du bregmaprsentation du bregma ::::

    Auteurs Annes Nbr de cas

    Bregma

    Accouchements % Incidence

    Bumm [1] 1921 - - 0.60 -

    Bidder [1] 1925 - - 0.54 -

    Lehle [1] - - - 1.04 -

    Rabinowitsh

    [1]

    - - - 1.33

    Gernez [2] 1955-74 320 32024 1 1/100

    Calkins [2] 1957 111 18838 0.589 3/509

    Dumont [2] 1961 10 22813 0.044 3/6844

    Jan [1] - - - 0.21 -

    Wurth [1] - 145 - 0.89 -

    Audra [2] 1979-86 19 23445 0.08 6/7157

    Mostar [2] 1955-64 55 20790 0.265 1/1378

    Maillet [2] 1986-95 15 20253 0.07 1/1350

    Etude

    RABAT [1]

    1986-97 41 126829 0.031 1/3093

    Notre srie

    2006-07 11 11745 0.09 1/1068

    Tableau N16: incidence de la prsentation du bregma dans la littrature

  • Les incidences rapportes dans ce tableau varient entre 1.33% et 0.031%,

    cette diffrence observe est due au fait que la prsentation du bregma pose un

    problme de dfinition [2] : elle a t confondu par certains auteurs avec la

    prsentation du front (varit bregmatique) et avec loccipito sacre (petite

    fontanelle est toujours perceptible) car dans ce cas aussi laccouchement se

    produit en frontopubien.

    Dans notre srie on a trouv une incidence de 0.09%, notre rsultat reste

    comparable avec ceux de la littrature.

    1111----2222////prsentation du frontprsentation du frontprsentation du frontprsentation du front ::::

    Auteurs Annes Front Accouchements % Incidence

    Moore [3] 1931-53 36 24030 0.14 1/667

    Jacobsen

    [4]

    1932-59 34 29509 0.12 1/868

    Morris [5] 1934-50 53 64817 0.08 1/1250

    Magid [6] 1945-55 16 39571 0.04 1/2500

    Meltzer [7] 1948-63 156 104512 0.14 1/670

    Berger [8] 1951-65 70 42122 0.17 1/602

    Cruikshank

    [9]

    1952-71 44 38152 0.10 1/952

    Fields [10] 1953-58 8 13368 0.06 3/35000

    Posner [11] 1956-61 11 19766 0.06 1/1797

    Ingolfssen

    [12]

    1969 103 93636 0.11 1/909

    Audra [13] 1974-86 34 23445 0.15 1/690

    Maillet [14] 1986-95 22 20253 0.10 1/1000

  • Cunningham

    [15]

    1991-94 19 60000 0.03 1/3256

    Notre srie 2006-07 30 11745 0.25 1/391

    Tableau N17 : incidence de la prsentation du front dans la littrature [1]

    Ce tableau montre que frquence de laccouchement en prsentation du

    front varie entre 0.03% et 0.17%. La frquence chez nous est de 0.25%

    1111----3333////prsentation de la faceprsentation de la faceprsentation de la faceprsentation de la face ::::

    Auteurs Annes Nbr de

    Face

    Nbr

    daccouchement

    % Incidence

    Cruikshank

    [2]

    1952-71 64 38152 0.17 1/596

    Thoulon [16] 1970 88 41946 0.21 1/476

    Barry [17] 1974 100 9876 1.01 1/98

    Lantry [18] 1978 307 84085 0.73 1/273

    Chaoui [2] 1967-80 424 128441 0.33 1/333

    Benedetti [2] 1973-78 40 50300 0.08 1/1250

    Audra [13] 1974-86 27 23445 0.12 1/839

    Duff [19] 1977-79 19 19375 0.27 1/371

    Quiel [2] 1980-90 30 15371 0.20 1/500

    Maillet [2] 1986-95 60 20253 0.11 1/909

    Balsan [2] 1989-94 24 50961 0.05 1/2000

    Ducarme

    [20]

    1989-

    2001

    32 45673 0.07 1/1427

    Meriah [2] 1990-93 64 27515 0.23 1/434

    Errahmani 1990 96 28889 0.33 1/300

  • [21]

    Etude Rabat

    [4]

    1990-94 199 43511 0.45 1/218

    Jemmali [22] 1991-95 10 10500 0.09 1/1050

    Notre srie 2006-07 9 11745 0.07 1/1305

    Tableau N18 : incidence de la prsentation de face

    Lincidence de laccouchement en prsentation de face dans la littrature

    varie entre 0.05% et 1.01% comme le montre le tableau N13. Ces auteurs ont tudi

    cette prsentation dans toutes ses varits.

    Dans notre srie, lincidence est de 0.07%.

    2222////la varit postrieurela varit postrieurela varit postrieurela varit postrieure du sommetdu sommetdu sommetdu sommet ::::

    La frquence des prsentations occipito postrieures persistantes, avec un

    dgagement en varit occipito sacre se situe selon les publications entre 1 et 8%

    des accouchements [23]....

    Dans notre srie, les varits postrieures survenaient dans 0.25% des

    accouchements.

    3333////la prsentation transversela prsentation transversela prsentation transversela prsentation transverse ::::

    Auteurs Annes Pays Pourcentage

    DWIGHT [24] 1973 IOWA 0.3

    HACQUIN [25] 1979 France 0.33%

    JABBAR [26] 1980 - 0.3-0.4%

    MORIN [27] 1985 USA 0.25%

  • PICAUD [28] 1990 Gabon 0.15%

    GEMER [29] 1980-1991 Irlande 0.25%

    MIKOU [30] 1970-1980 Maroc- CHU Rabat 0.28%

    LASRY [31] 1989 Maroc- CHU Casa 0.4%

    AZZOUZI [32] 1990-1996 Maroc- CHU Casa 0.41%

    Notre srie 2006-2007 Maroc Fs 0.47%

    Tableau N19: Incidence de la prsentation transverse

    Notre incidence est de 0.47%, depuis 1973 les auteurs rapportent des

    incidences et qui oscillent entre 0.15 et 0.41%.

    B/Facteurs tiologiquesB/Facteurs tiologiquesB/Facteurs tiologiquesB/Facteurs tiologiques ::::

    Prsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchies

    La raret des publications sur la prsentation du front rend difficile la

    discussion.

    1/ge ma1/ge ma1/ge ma1/ge maternelternelternelternel ::::

    Pour la prsentation du front, 73.33% de nos parturientes sont ges entre 20

    et 35ans, cette tranche dge reprsente 100% pour la prsentation du bregma et

    66.6% pour la prsentation de face.

    Dede et Friedman [33] trouvent un ge maternel plus de 40 ans dans 8% des

    cas de face.

    Magid et Tucker [13] ne tiennent pas compte de lge maternel comme facteur

    tiologique de la prsentation de face.

  • Pour Thoulon, Magnin et Yachouh [16] aussi, la frquence de la prsentation

    de face nest pas influence par lge et ils rapportent dans leur tude des ges

    extrmes de 18 et 45 ans.

    2/la parit:2/la parit:2/la parit:2/la parit:

    Dans ltude de Chennoufi [2],,,, lincidence des prsentations dflchies chez

    les grandes multipares tait de 3/1000 accouchements soit deux fois plus que celle

    de la population gnrale, il en dduit que la multiparit est un facteur favorisant

    de ce type de prsentation.

    Dans notre tude, les prsentations dflchies survenaient dans 48% chez

    des primipares, dans 34% entre 2 et 3 pares, dans 14% entre 4 et 5 pares et dans

    4% plus de 5 pares.

    BregmaBregmaBregmaBregma ::::

    54.5% de nos parturientes taient des primipares, 27.2% 2 et 3 pares,

    18.8% plus de 4 pares.

    Ces rsultats sont proches de ceux de la srie de Rabat [1] : 43.9% taient

    primipares, 26.82% taient pauci pares (2,3 et 4 pares), 21.95% taient des

    multipares (4,5 et 6 pares), 7.31% taient des grandes multipares (sup. 6 pares).

    Ainsi, on retient que plus la parit de la femme augmente plus la

    prsentation du bregma se fait rare.

    Dans la srie de Gernez [34], 59% taient multipares et 41% taient

    primipares.

    Nanmoins, plusieurs auteurs (Dumont, Thoulon, Taurelle [40]..)

    admettent la multiparit comme facteur dterminant la prsentation du bregma.

    FrontFrontFrontFront :::: On a trouv dans notre srie 50% de primipare, 33.3% 2 et 3

    pares, 16.6% 4 et 5 pares.

  • FaceFaceFaceFace ::::

    La multiparit est retenue comme facteur tiologique dans 10 90 % des cas

    comme le montre le tableau N20.

    Dans notre srie la multiparit (plus de 4 pares) reprsente 22.2%.

    Auteurs Multiparit

    Cucco [35] 10%

    Hellman 29%

    Posner [36] 18%

    Prvdourakis [37] 10%

    Magid 17%

    Reddoch 32%

    Schmitz 21%

    Quiel 57%

    Jemmali [22] 90%

    NABBACH-CHU Rabat [38] 69.34%

    NOTRE SERIE 22.2%

    Tableau N20 : multiparit et prsentation face

    3/le bassin rtrci3/le bassin rtrci3/le bassin rtrci3/le bassin rtrci ::::

    Pour la prsentation du bregma, Gernez [39] rapporte une frquence de

    0.26% et dans la srie de Rabat [1] la frquence est de 2.43%. La frquence dans

    notre srie est 18.8%, elle reste leve par rapport ces deux rfrences, mais

  • certains auteurs comme Taurelle [40], Merger [41], insistent sur ce facteur dans la

    gense de cette prsentation.

    Pour Chennoufi [2], le bassin rtrci est retrouv chez 20% des prsentations

    du front, contre 3.33% dans notre srie, et chez 9.5% des prsentations de face.

    4444/les malformations utrines/les malformations utrines/les malformations utrines/les malformations utrines ::::

    Beaucoup dauteurs signalent limportance des anomalies utrines comme

    facteur favorisant la dflexion de la prsentation.

    Chennoufi [2] a identifi un utrus fibromateux associ la prsentation de la

    face et un utrus rtrovers associ celle du front soit une frquence de 4.88%.

    Gernez [39], quant lui, cite un taux de 0.93% pour la prsentation du

    bregma.

    Ce facteur est absent chez nous.

    5/poids foetal5/poids foetal5/poids foetal5/poids foetal ::::

    Globalement, dans notre tude, dans 86% des cas le poids ftal tait entre

    2500gr et 4000gr.

    Taurelle [40] incrimine lexcs du poids ftal dans la gense de la

    prsentation du bregma.

    Chennoufi [2], a retrouv 11.5% de faible poids la naissance pour la

    prsentation du front contre 8.8% pour le bregma.

    PrsentationPrsentationPrsentationPrsentation de facede facede facede face ::::

    Dans notre srie, le poids ftal est compris entre 2500gr et 4000gr dans

    77.7% des cas.

    Vermelin [42], Thoulon [16] et Begel [43] rapportent des taux compris entre

    13% et 17% de nouveau n pesant plus de 4000 gr, alors que dans notre srie le

  • taux est de 11.1% .Chennoufi [2] aussi a rpertori 4.7% de nouveau n pesant plus

    de 4000 gr ns en prsentation de face.

    Par contre, Friedman [33] et Nick [44] incriminent le faible poids ftal dans la

    gense de cette prsentation. Ils rapportent des chiffres compris entre 15% et 34%

    de nouveaux ns pesant moins de 2500gr.Dans notre srie le taux est de 11.1% des

    cas.

    6666/malformations ftales/malformations ftales/malformations ftales/malformations ftales ::::

    Les taux sont variables dans la littrature puisque certains auteurs liminent

    de leurs tudes les malformations non viables.

    Pour la prsentation du bregma, nous avons not 6.6% de malformations

    (dont une hydrocphalie et un cas polymalform) contre 5.5% chez Mostar [47] et

    4.87% dans la srie de Rabat [1] (un cas de myelomningocle et un cas

    dhydrocphalie). Merger [41], Taurelle [40], Morin et Engelmann [45], Lansac et

    Body [46] incriminent surtout la dolichocphalie.

    Pour la prsentation de face, Chennoufi [2], a rpertori un seul cas de

    malformation cardiaque soit une prvalence de 4.8% des prsentations de la face

    contre 0.2% dans la population gnrale. Dans notre tude on na not aucune

    malformation.

    7777/gmellit/gmellit/gmellit/gmellit ::::

    3 cas de grossesses gmellaires sont retrouvs chez nos parturientes, soit une

    frquence de 6%.

    Pour la prsentation du bregma, Gernez [39] cite un taux de 5.3%, pour la

    srie de Rabat [1] le taux est de 4.87%.

  • On a not un seul cas de grossesse gmellaire avec un deuxime jumeau qui

    sest prsent en MIDP, Thoulon [16], Barry [17] et Begel [43], eux aussi, chacun cite

    un cas de grossesse gmellaire dont le deuxime jumeau sest prsent en face.

    8888////hydramnioshydramnioshydramnioshydramnios::::

    Chennoufi [2] a trouv un seul cas dhydramnios idiopathique, soit une

    prvalence de 4.8% contre 8.5% dans la littrature, le diagnostic tiologique tait

    ngatif et lattitude en hyper extension de la tte ftale tait retenue comme facteur

    favorisant.

    Gernez [39] ne la pas trouv aussi dans ses 320 cas de bregma.

    Dans notre srie, 3 cas dhydramnios taient associs la prsentation du

    front, soit6% des cas.

    Mais ce facteur reste admis par plusieurs auteurs dans la gense de la

    mauvaise accommodation foeto pelvienne.

    9999////anomalies du cordonanomalies du cordonanomalies du cordonanomalies du cordon::::

    Ce facteur est incrimin dans la gense de la prsentation de face par

    plusieurs auteurs et les pourcentages cits sont variables : Begel [43] 24.23%,

    Picotin [48] 15%, Dumont [49] 17%, Lantry [18]1.62%, Errahmani [21] 1.04%,

    NABBACH [38] 3.5%.

    Ces anomalies sont retrouves dans notre tude surtout pour la prsentation

    du front avec un double circulaire du cordon et une bretelle du cordon.

    10101010////autres fautres fautres fautres facteursacteursacteursacteurs::::

    Dautres facteurs tiologiques sont parfois associs la prsentation de face

    [22] : prmaturit, tumeurs de lutrus, tumeurs annexielles, tumeur du cou

    ftal, hyerextension primitive des muscles du cou ftal

  • Les varits postrieures dLes varits postrieures dLes varits postrieures dLes varits postrieures du sommetu sommetu sommetu sommet ::::

    Certains facteurs sont cits comme responsables dun taux plus lev de

    varits postrieures persistantes : une petite taille [50] , un ge plus avanc

    [50] [51], une cicatrice utrine[50] , un ATCD daccouchement en OS [52], [53] , un

    terme plus avanc [54] et lanalgsie pridurale (en raison de la baisse de lactivit

    musculaire quelle induit) [54], [55].

    Dans notre srie, un ge plus de 35ans est retrouv dans 0.16% des cas et la

    cicatrice utrine dans 3.33%.

    Prsentation transversPrsentation transversPrsentation transversPrsentation transverseeee ::::

    1/1/1/1/La La La La multimultimultimultipariparipariparitttt ::::

    La multiparit est lune des grandes causes de la prsentation transverse, elle

    est pour cela cite par la plupart des auteurs. Ceci est expliqu par le relchement

    des parois utrines et de la paroi abdominale devenant incapables de maintenir le

    ftus en position longitudinale, lutrus devient vaste et le ftus peut basculer

    facilement, il soriente alors en oblique.

    Sur les 56 cas de notre tude, on a obtenu :

    10 primipares, soit17.85%.

    27 parturientes 2 et 3 pares, soit 48.2%.

    8 parturientes 4 et 5 pares, soit14.28%. 82.14%

    11 parturientes plus de 5 pares, soit19.64%.

  • Nos rsultats restent comparables ceux de la littrature :

    -HACQUIN [25] 82% (il a compt la multiparit partir de P2)

    -DWIGHT [24] 87% (il a compt la multiparit partir de P3)

    -GEMER [29] 90% (il a compt la multiparit partir de P3)

    Pour la population marocaine, le tableau N21 donne lincidence de ce facteur

    depuis 1970.

    Auteurs Annes Incidence de la multiparit

    MIKOU [30] 1970-1980 90.4%

    LASRY [31] 1979-1989 88.2%

    AZZOUZI [32] 1990-1996 86.3%

    NOTRE SERIE 2006-2007 82.14%

    Tableau N21 : Frquence de la multiparit en cas de prsentation transverse

    au Maroc depuis 1970

    2222////Malformations utrinesMalformations utrinesMalformations utrinesMalformations utrines ::::

    Nous avons not 3 cas de malformations utrines (5.35%) qui peuvent

    expliquer la prsentation transverse, il sagissait dun cas dutrus bicorne et de

    deux cas de cloisons corporelles qui ont tous t dcouvert en per opratoire. Les

    taux dans la littrature varient entre 2.94% et 8%. (Tableau N22)

  • Auteurs Pourcentage de malformation utrine

    GEMER [29] 8%

    PUSPHPA [56] 6%

    MAAREF [57] 4.16%

    HACQUIN [25] 7.9%

    MIKOU [30] 4.07%

    LAASRY [31] 3.07%

    AZZOUZI [32] 2.94%

    Notre srie 5.35%

    Tableau N22 : Frquence des malformations utrines dans prsentation

    transverse

    On a not galement 4 cas dutrus cicatriciel dans les antcdents des

    grossesses mono ftales transverses, soit une frquence de 7.14%

    3/3/3/3/Placenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praevia et tumeuret tumeuret tumeuret tumeur praeviapraeviapraeviapraevia::::

    Nous avons not 2 placentas praevia, soit 2.85%, ce taux est proche de celui

    dcrit par AZZOUZI [32] et par LASRY [31], les taux dans la littrature oscillent entre

    2.1% et 14%.(Tableau N23)

    Auteurs Placenta praevia Tumeur praevia

    GEMER [29 11% 3%

    JABBAR [26] 14% 2%

    PUSPHPA [56] 10.6% -

    MAAREF [57] 9.16% -

    DWIGHT [24] 10% -

  • HACQUIN [25] 11.5% 0.9%

    MIKOU [30] 5.78% -

    LASRY [31] 5.78% 0.5%

    AZZOUZI [32] 2.1% 2.5%

    Notre srie 2.85% Aucun cas notifi sur les dossiers

    Tableau N23 : Frquence du placenta praevia et tumeur praevia dans

    prsentation transverse

    4/Anomalies du cordon4/Anomalies du cordon4/Anomalies du cordon4/Anomalies du cordon::::

    2 anomalies du cordon sont retrouves dans notre srie, soit une frquence

    de 3.57%: un cas de brivet du cordon (40cm) et un cas de cordon en double

    circulaire et en bretelle.

    5/Grossesse et fibrome5/Grossesse et fibrome5/Grossesse et fibrome5/Grossesse et fibrome::::

    La prsence d'un obstacle devant la prsentation interdit au ftus d'adopter

    une position longitudinale, en effet ce facteur souvent dcouvert en per opratoire

    a t retrouv dans notre tude dans 5 cas soit une frquence de 8.92%.

    Deux fibromes interstitiels (5-16cm)

    Deux fibromes intra cavitaires (4-20cm)

    Un cas de deux petits fibromes sous sreux

    6/6/6/6/Bassin rtrciBassin rtrciBassin rtrciBassin rtrci ::::

    1 cas de bassin cliniquement suspect a t rencontr dans notre tude, soit

    1.78%, une frquence proche de celle retrouve par MIKOU [30] (1.07%) et par

    AZZOUZI [32] (1.68%).

  • Auteurs Bassin rtrci

    JABBAR [26] 10%

    PUSPHPA [56] 24%

    DWIGHT [24] 3.3%

    MIKOU [30] 1.07%

    LASRY [31] 3.07%

    AZZOUZI [32] 1.68%

    Notre srie 1.78%

    Tableau N24 : Frquence du bassin rtrci dans prsentation transverse

    7/Malformation foetale7/Malformation foetale7/Malformation foetale7/Malformation foetale ::::

    Un seul cas de malformation a t retrouv avec une imperforation anale et

    une hanche gauche instable (1.78%), cependant cette malformation ne peut

    expliquer la gense de cette prsentation.

    Les auteurs rapportent des malformations de type : hydrocphalie,

    anencphalie, tumeurs de cou, tumeurs de lpaule.dautres tudes ne discutent

    pas de facteur tiologique.

    8/Grossesse multiple8/Grossesse multiple8/Grossesse multiple8/Grossesse multiple::::

    Nous avons collig 9 grossesse gmellaires, avec un jumeau en prsentation

    du transverse, soit une frquence de 16.07%.

    Pour ces 9grossesses gmellaires :

    -dans 7 cas ctait le 2me jumeau en prsentation transverse,

    soit77.7%. Le premier jumeau tait en prsentation sommet dans 6 cas et en

    prsentation du sige dans un seul cas

  • -dans un seul cas ctait le 1er jumeau en prsentation transverse,

    soit11.1%.

    - et un seul cas de 2 jumeaux en transverse, 11.1%.

    HACQUIN [25] rapporte dans sa srie 12.2% de grossesses multiples, MIKOU

    [30] 14.35%, AZZOUZI [32] 8.1%, LASRY [31] 25%, et toutes ces tudes montrent la

    prdominance de cette prsentation sur le 2me jumeau.

    9/Hydramnios9/Hydramnios9/Hydramnios9/Hydramnios::::

    Cest une cause indiscutable de la prsentation du transverse en raison de la

    surdistension utrine et de la gne qui entrave le mcanisme daccommodation

    ftale, ce facteur est retrouv dans notre tude dans 3 cas, soit 4.28%, en sachant

    que 22 parturientes ont t admises avec des membranes rompues.

    Auteurs Hydramnios

    MAAREF [57] 3.3%

    JABBAR [26] 10%

    HACQUIN [25] 5.5%

    GEMER [29] 8%

    MIKOU [30] 2.35%

    LASRY [31] 0.5%

    AZZOUZI [32] 0.84%

    Notre srie 4.28%

    Tableau N25 : Frquence de lhydramnios dans prsentation transverse

  • 10/Macrosomie10/Macrosomie10/Macrosomie10/Macrosomie::::

    96.4% des nouveaux ns ont un poids entre 2000 et 4000gr, on ne

    dnombre que 2 macrosomes (si lon considre quun macrosome est tout nouveau

    n ayant un poids > 4 kg), soit une frquence de 3.57%.

    Auteurs Macrosomie

    MAAREF [57] 4.1%

    HACQUIN [25] 17%(>3.5kg)

    DWIGHT [24] 6.7%

    LASRY [31] 1.53%

    AZZOUZI [32] 10%

    Notre srie 3.57%

    Tableau N26 : Frquence de la macrosomie dans prsentation transverse

    En somme, des causes primitives (malformation utrine, tumeur praevia,

    placenta praevia, bassin rtrci, malformation ftale) ou secondaires (multiparit,

    hydramnios, grossesses multiples, macrosomie, anomalie du cordon) peuvent

    contribuer la gense de cette prsentation.

    CCCC/Diagnos/Diagnos/Diagnos/Diagnostic des prsentations dystociquestic des prsentations dystociquestic des prsentations dystociquestic des prsentations dystociques ::::

    Prsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchiesPrsentations dflchies ::::

    Pour Chennoufi [2], le diagnostic tait voqu au cours de la consultation

    prnatale du troisime trimestre dans 1.9% des cas, au cours du travail, durant la

    phase de latence de 0 4 cm de dilatation dans 55.7% des cas, au cours de la

  • phase active dans prs de 23.7% des cas et dilatation complte dans 19.3% des

    cas

    Ces chiffres montrent essentiellement quun diagnostic prcoce est assez

    rare.

    1111/Diagnostic de la prsentation du bregma/Diagnostic de la prsentation du bregma/Diagnostic de la prsentation du bregma/Diagnostic de la prsentation du bregma et du frontet du frontet du frontet du front ::::

    Dilatation en cm Bregma Front

    Moins de 3 cm 1 (9.09%) 5 (16.6%)

    Entre 3-5cm 6 (54.5%) 18 (60%)

    Plus de 5 cm 1 (9.09%) 4 (13.3%)

    Dilatation complte 3 (27.2%) 3 (10%)

    Tableau N27 : Diagnostic de la prsentation du bregma et du front en

    fonction de la dilatation

    Le diagnostic est pos entre 3 et 5 cm, dans 54.5% des cas pour la

    prsentation du bregma et dans 60% des cas pour la prsentation du front.

    Les cas o le diagnostic a t pos dilatation complte sont essentiellement

    expliqus par labsence de surveillance des grossesses et le retard de

    consultation des parturientes.

    Front Bregma

    Dbut du travail 9 0

    Pendant la dilatation 18 10

    A dilatation complte 7 9

    Nombre total 34 19

    Tableau N28 : Stade ou a t port le diagnostic selon Audra et Jacquot[13]

  • Pour Audra et Jacquot [13] , seul un cas de prsentation de front avait t

    diagnostiqu pendant la grossesse et un quart des fronts est a t diagnostiqu

    en dbut du travail, le diagnostic est souvent tardif et il nest pas exceptionnel

    quil soit pos dilatation complte.

    2222/Diagnos/Diagnos/Diagnos/Diagnostic de la prsentation de facetic de la prsentation de facetic de la prsentation de facetic de la prsentation de face::::

    Dans notre srie le diagnostic est pos le plus souvent une dilatation

    avance : 66.6% entre 3 et5cm (6cas), 11.1% plus de 5cm (1cas), 22.2%

    dilatation complte (2cas).

    Thoulon [16] pose le diagnostic dans 18.4% des cas entre 0 et 5cm, et 62.5%

    des cas entre 6cm et dilatation complte.

    Pour Jemmali [22], le diagnostic nest souvent pos quau cours de la

    deuxime phase du travail dans 66.6% des cas, cest le cas pour Magid [6]

    60.8% des cas et Posner [36] 66.6% des cas.

    Audra et Jacquot [13] ont pos le diagnostic pour la moiti des prsentations

    de face en dbut de travail : 13/27cas, 9 cas pendant la dilatation et 5 cas

    dilatation complte.

    Varit postrieure du sommetVarit postrieure du sommetVarit postrieure du sommetVarit postrieure du sommet

    Limpossibilit de reconnatre cliniquement la varit de position est

    diversement estime dans la littrature avec des taux variant entre 0 et 12%. [58]

    Selon Boog [23], le taux de concordance clinicochographique varie

    considrablement dans la littrature entre 20.5 et 74%. Pour Dupuis et Al [59],,,, ce

    taux atteint 80%, avec une marge derreur maximale de 45. (Le diagnostic tait

    influenc par lexistence ou non dune bosse srosanguine).

  • Pour Hidar et al [58], le toucher vaginal garde toute sa valeur, et pour

    prouver cela, ils ont ralis une tude longitudinale prospective sur 350 parturientes

    pour dterminer la fiabilit de lexamen clinique par rapport lchographie dans le

    diagnostic de la varit de position et pour dterminer le taux de rotation antrieure

    des varits initialement postrieures.

    La dtermination clinique de la varit de position na pas pu tre tablie dans

    3.4% des cas, elle tait postrieure dans 38%, et non postrieures dans 58.6%,

    quant la dtermination chographique, elle a t ralise dans tous les cas, elle

    tait postrieure dans 40.3% et non postrieures dans 59.7% [58]

    La varit de position Dtermination clinique Dtermination

    chographique

    OIDP 35.7% 37.4%

    OIGP 2.3% 2.9%

    OIGA 53.4% 54.9%

    OIDA 3.7% 4.1%

    OIGT 0.6% 0.5%

    OIDT 0.9% 0.9%

    Tableau N 29: Rsultat de la dtermination clinique et chographique dans

    ltude Hidar et al

    Ainsi, ils ont retenu que le diagnostic clinique concordais avec lchographie

    dans 85.7%.

    La concordance clinicochographique pour cette mme quipe tait de 85.2%

    si lexamen tait pratiqu une dilatation comprise entre 3 et5cm, elle passe

    86.8% pour une dilatation comprise entre 5 et 7cm.

    Dans notre srie aussi, le diagnostic positif tait surtout clinique, (on a eu

    recours lchographie dans 4 cas), il tait pos dans 56.6% des cas entre 3 et 5

    cm, dans 13.3% des cas plus de 5cm, et dans 26% des cas dilatation complte.

  • Dautres auteurs pensent que lchographie garde toujours sa place dans

    certaines situations:

    Pour Akmal et Al [60] et Riethmuller [61], le diagnostic clinique peut tre

    influenc par lexprience de lexaminateur : il peut tre erron dans prs de la

    moiti des cas de varits postrieures contre 83% de diagnostic exact pour les

    varits antrieures [60].

    Cest pour cela que Riethmuller [61] conseille de pratiquer une chographie

    en salle de travail avant toute extraction instrumentale d'une prsentation du

    sommet dont le diagnostic de varit pose un quelconque problme, ou lorsque le

    diagnostic est rendu difficile par une bosse srosanguine, ainsi, la visualisation

    aise d'un ou des globes oculaires affirme la varit postrieure, et en cas de non

    visualisation la varit est antrieure.

    La prsence dune bosse srosanguine ladmission constituait chez nous

    0.16% des cas.

    Pour Boog [23] aussi, lchographie reste toujours utile lorsque la

    prsentation est haute et mobile, et quand les repres osseux sont masqus par une

  • bosse srosanguine, et lorsquil convient de faire une extraction instrumentale au

    dtroit moyen.

    Prsentation transversePrsentation transversePrsentation transversePrsentation transverse

    Il est toujours intressant de poser le diagnostic suffisamment tt avant

    laccouchement, puisquil est possible de remdier cette situation en pratiquant

    une version par manuvre externe ralise par l'obsttricien sous contrle

    chographique, ceci afin de remettre l'enfant dans une position longitudinale

    (cphalique ou sige) permettant d'envisager un accouchement par les voies

    naturelles.

    La palpation bi manuelle ne trouve pas les ples ftaux au dessus du pubis et

    au fond utrin mais ils sont perus latralement.

    Au toucher vaginal, lexcavation pelvienne est vide et la prsentation est haute.

    Dans notre srie le diagnostic na jamais t pos au cours de la grossesse ou

    en dehors du travail, ceci peut reflter la qualit de surveillance des grossesses

    dans notre pays.

    Une fois les membranes rompues, on arrive reconnatre facilement par le

    toucher vaginal, le moignon de lpaule, lorigine du cou, le creux axillaire et parfois

    le gril costal ou le dos. Les BCF sont trouvs dans la rgion pri ombilicale.

    Dans notre srie, le diagnostic a t pos une dilatation moins de 3cm dans

    12.5% de cas, entre 3 et 5 cm dans 44.6% des cas, plus de 5cm dans 10.7% des cas

    et dilatation complte dans 21.4% des cas.

  • 14%

    50%

    12%

    24%

    moins 3cm entre 3et5cm plus 5cm complte

    Graphique N15 : Diagnostic de la prsentation transverse en fonction de la

    dilatation

    Ltude faite par MAAREF [57] en Tunisie a montr les valeurs suivantes :

    45.8% dilatation complte.

    11% des parturientes ont consult au dbut du travail.

    Lchographie obsttricale tait ralise dans 76.7% des cas et aucune

    radiographie du contenu utrin nest faite dans notre srie.

    DDDD////Evolution et complicationEvolution et complicationEvolution et complicationEvolution et complication ::::

    Dans la srie de Dolo et al [63], les prsentations dystociques (front,

    transverse, paule) taient responsables de 57.1% de ruptures utrines.

    Pour Vangeenderhuysen et al [64], les prsentation vicieuses (8 cas de

    transverse, 2 cas de front) donnaient 15.87% de rupture utrine.

    AHMADI et al [72] ont rapport 7 cas de rupture utrine causs par des

    prsentations dystociques, soit 25%. Le mme taux est publi par GESSESSEW [73].

    Alors que, pour EZECHI et al [74] les prsentations dystociques ont prsent

  • seulement 9%. Dans les pays dvelopps, la rupture utrine est relativement

    exceptionnelle. Cette complication est absente dans notre srie.

    Il est difficile de comparer ces frquences, du fait de la diffrence du niveau

    socioconomique de chaque pays qui retenti directement sur ltat de sant de sa

    population.

    Complications des varits postrieures du sommet :

    Dans leurs tude de 1994, Sultan Kamm et Hudson [65] ont identifi les

    prsentations occipito postrieures comme responsables de la plupart des lsions

    du troisime degr et donc de lsions sphinctriennes.

    Pour Roger et al [66], il existe une corrlation directe entre les lsions

    sphinctriennes en chographie endo-anale et la mcanique obsttricale. Cette

    corrlation est lie la varit de la prsentation lexpulsion et dautres facteurs.

    Ils [66] ont retenu que les prsentations postrieures sont un facteur de risque

    majeur de dchirure du troisime voire du quatrime degr.

    Parmi les facteurs de risques reconnus de lincontinence urinaire chez la

    femme, Meyer [62] cite : la dure du travail, la dflexion de la tte, les

    prsentations en varits postrieures, les efforts expulsifs et lextraction

    instrumentale.

    Ces complications sont de rvlation tardive par rapport laccouchement, ce

    qui explique leur absence dans notre srie.

    Complications de la prsentation transverse :

    Epaule mconnue :

  • Cest le premier stade aprs la rupture de la poche des eaux, cest une situation

    dlicate ncessitant une thrapeutique urgente, une hypertonie utrine peut

    sinstaller mais lenfant est toujours vivant,sinon lvolution spontane peut mener

    une situation hautement dystocique : lpaule nglige.

    17 parturientes ont t admises au stade dpaule mconnue, soit 30.3%, un

    taux plus important que celui dcrit par AZZOUZI [32]12.9%, et par LASRY

    [31] 7.69%, ceci est du au fait que 64.7% dentre elles sont des parturientes

    rfres dautres maternits.

    Epaule nglige :

    Dans le cas d'une paule nglige : la femme a un travail long avec des

    contractions irrgulires, douloureuses et des signes d'infection ovulaire (fivre,

    tachycardie). L'utrus se durcit et se rtracte de faon permanente. Le risque de

    rupture avec ascension de l'anneau de rtraction (BANDL-FROMMEL) est alors trs

    important aboutissant un utrus en sablier et donc la mort foetale imminente.

    Dans ce cas la csarienne simpose de toute urgence sinon des complications

    peuvent survenir : rupture utrine, mort ftale, fistules gnito urinaires, procidence

    du cordon.

    Lincidence dans notre srie est de 3 cas, soit 5.35%, ce taux reste bas par

    rapport aux autres auteurs.

  • Auteurs Anne Pourcentage

    PUSHPA [56] 1973 54.2%

    HACQUIN [25] 1979 9.5%

    MAAREF [57] 1981-1988 11.7%

    MIKOU [30] 1970-1980 56.4%

    LASRY [31] 1979-1989 12.8%

    AZZOUZI [32] 1990-1996 15.4%

    Notre srie 2006-2007 5.35%

    Tableau N30 : Incidence de lpaule nglige :

    Rupture utrine :

    Selon des publications rcentes, les prsentations dystociques peuvent

    susciter jusqu 10 20% des cas de rupture utrine [67].

    Ltude mene dans notre formation sur les ruptures utrines du 1er janvier

    2001 au 31 dcembre 2005, a re